Unge med dysreguleret type 1 diabetes

Transkript

1 Unge med dysreguleret type 1 diabetes Young adults with dysregulated type 1 diabetes Navn: Sabina Paarup Bruun Uddannelsessted: UC Syddanmark Vejleder: Helle Skovbakke Studienummer: SYE52237 Afleveringsdato: 20. maj 2014 Opgave: Bachelor opgave Hold: 11 B Modul: 14 Anslag:

2 Resume Undersøgelser viser, at antallet af unge med IDDM er stigende, og forskning tyder på, at unge er i særlig risiko for udvikling af senkomplikationer. Projektet søger således at undersøge, hvorledes sygeplejersker kan medvirke til, at unge med dysreguleret IDDM opnår compliance, og herved forebygge senkomplikationer. Jeg anvender et kvalitativt litteraturstudie, med empiri fra ph. d. studiet Diabetes en skole for livet af Bibi Hølge- Hazelton samt Angsten er der jo altid af Henning Beck-Nielsen, og der er opstillet tekstanalytiske spørgsmål til empiri og teori. Det tyder på at være af væsentlig betydning, at sygeplejersken anvender Merry Scheels tre handlemåder, idet patienten herved kan opnå frigørende handlekompetence. Herudover kan Zoffmanns jeg-du-sorterede-gensidighed resultere i en gensidig respekt og tillid mellem patient og sygeplejerske, og et forandringspotentiale kan udvikles. Herved er der mulighed for opnåelse af compliance hos den unge dysregulerede diabetiker. I alt: 991 Anslag. Abstract The number of young people diagnosed with IDDM is increasing. Research indicates that young people have a special risk of developing complications. Thus, the purpose of the project is to study how nurses can help young people with dysregulated IDDM to secure compliance and thereby prevent complications later in life. I use a qualitative literature study, based on empirical data from the ph. D. study "Diabetes - a school for life" Bibi Hølge-Hazelton and "The fear is there always" by Henning Beck-Nielsen, and set text analytical questions to empiricism and theory. The study indicates that it is of great significance whether the nurse uses Merry Sheel s three ways of acting. Through this approach the patient can achieve releasing action competence. Furthermore, Zoffmanns I-you-sorted reciprocity may result in mutual respect and trust between patient and nurse. This may foster a willingness to change. By this it will be possible to achieve compliance with the young dysregulated diabetic. Impact: 997 words.

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Søgestrategi Problembeskrivelse Patologi Samfundsmæssigt perspektiv Patientperspektivet Sygeplejefagligt perspektiv Problemafgrænsning Formål Problemformulering Begrebsafklaring Metode Videnskabsteoretisk tilgang Sygeplejefaglig referenceramme Merry E. Scheel: Frigørende handlekompetence Vibeke Zoffmann: Det relationelle forandringspotentiale Valg af empiri Diabetes - en skole for livet af Bibi Hølge-Hazelton Angsten er der jo altid af Henning Beck-Nielsen Etiske og juridiske overvejelser Metode anvendt i analyse Analyse Hvilke udfordringer unge oplever Dysregulerede unges oplevelser af mødet med sundhedsvæsnet Sygeplejerskens inddragelse af den unges livsverden Opnåelse af frigørende handlekompetence via sygeplejen Diskussion Metode diskussion Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag 1: Grundlæggende om diabetes Bilag 2: Vibeke Zoffmanns baggrund... 35

4 1.0 Indledning Baggrunden for dette bachelorprojekt udspringer af, at jeg gennem min studietid har mødt talrige patienter med en sygdom, der krævede en livsstilsændring, som patienten ikke efterlevede. Det har undret mig, hvorfor patienter lukker øjnene for de komplikationer, der kan opstå som følge af ikke at behandle sin sygdom optimalt. En af disse var en 19 årig kvinde med type 1 diabetes (herefter IDDM). Kvinden havde daglige tilfælde af hypoglykæmi, men når hun målte et lavt blodsukker, indtog hun ikke altid kulhydratholdig mad, som er behandlingen af hypoglykæmi (Thorsteinsson 2011, s ), da hun frygtede en vægtøgning. Kvinden udeblev desuden fra hendes kontroltider på diabetesambulatoriet, og hun virkede vredladen overfor diabetessygeplejersken. Jeg spekulerede længe over episoden, og hvilke problematikker der er i mødet med unge diabetikere. Hvordan kunne vi have mødt kvinden på en måde, hvor der var grundlag for compliance, og ville det være muligt at få hende til at tage ansvar for sin sygdom og handle ud fra de sundhedsfaglige anvisninger ved IDDM? Problematikken med unge med dysreguleret IDDM vil således være omdrejningspunktet for mit bachelorprojekt. 2.0 Søgestrategi For at belyse problematikken om unge dysregulerede diabetikere har jeg valgt at starte med en bred søgning på UC Syddanmarks bibliotek med søgeordet Diabetes. Herved fremkommer 1506 bøger og artikler. Ved at søge bredt opnår jeg et indblik i mange forskellige aspekter af mit problemområde, hvorved min forståelse udvides og hjælper mig til, at afgrænse hvilke emneord jeg kan benytte i min systematiske litteratursøgning (Bjerrum 2005, s ). Jeg finder herved en række artikler samt bøger, som giver forskellige vikler på problematikken med unge dysregulerede diabetikere, både fra de unges eget perspektiv og fra et fagligt perspektiv. Herefter er der foretaget en systematisk litteratur søgning, som er illustreret via nedenstående søgeprotokol. Søgeprotokollen er en måde at systematisere søgningen ved hjælp af de relevante søgeord, databaser samt den rette kombination af disse. Endvidere er det en måde, hvorpå jeg systematisk fastsætter inklusion og eksklusionskriterier. (Glasdam 2011, s ). Jeg har søgt på databasen PubMed, som er en medicinsk database, hvor man kan finde naturvidenskabelige samt sundhedsvidenskabelige artikler. (Ibid, s ) Her har jeg brugt MESH termer sammen med fritekstsøgning i forskellige kombinationer. På databasen Side 1 af 31

5 CINAHL, som er en sygeplejefaglig database, søgte jeg ligeledes med kontrollerede emneord sammen med fritekst emneord. På The Cochrane Library, som indeholder kritiske systematiske oversigte over resultater af randomiserede undersøgelser, har jeg udelukkende søgt som fritekstsøgning, da denne database er forholdsvis lille. Herefter er de fundne artiklers abstrakt læst igennem og vurderet ud fra relevansen for projektet (Ibid, s. 46). De anvendte kvalitative artikler er herefter bedømt via CASP instrumentet, (Center for Kliniske Retningslinjer 2006) mens den kvantitative litteratur er vurderet ud fra checklister fra Center for Kliniske Retningslinjer (Center for Kliniske Retningslinjer, 2014). Nedenstående er det illustreret hvilke inklusions og eksklusionskriterier der er anvendt, anvendte søgeord, databaser samt fokuserede spørgsmål, der er anvendt til søgningen for at systematisere denne. Side 2 af 35

6 Søgeord til søgninger på dansk: Diabetes, type 1, ung, compliance. Søgeord til fritekstsøgninger på Engelsk: Diabetes mellitus OR IDDM AND young AND compliance AND young* AND Nurs* NOT bulimia MESH termer på PubMed: Diabetes Mellitus, type 1 AND Patient Compliance Cinahl Headings: "Diabetes Mellitus, Type 1+" AND "Patient Compliance+". Fokuserede spørgsmål: Hvilken betydning har det at diabetes er velreguleret frem for dysreguleret? Hvilken betydning har det at unge diabetikere har compliance sammenlignet med non compliance? Hvad er diabetes og hvilke konsekvenser har hyper- og hypoglykæmi? Hvor mange diabetikere er der globalt og nationalt og er tallet stigende? Hvad oplever de unge diabetikere er svært? Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Kilder Fremsøgt litteratur Årstal: Danske søgninger: PubMed og Cinahl: Sprog: Dansk, Engelsk og Norsk Litteraturtyper: Randomiserede kliniske forsøg Metaanalyser Kvalitative studier Kliniske nøgleord: Diabetes mellitus, type 1 hos unge Mestring Compliance Type 2 diabetes. Artikler med børn <12 år og voksne >30 år. Artikler uden abstract Alle artikler fra før 2000 Artikler omhandlende spiseforstyrrelser hos patienter med IDDM Databaser: PubMed Cinahl Cochrane Internet hjemmesider: Derudover: Kædesøgning Håndsøgning fra artiklernes referencelister Total antal hits: PubMed: 9 Cinahl: 35 Sygeplejersken: 45 Cochrane: 4 Anvendelig litteratur: PubMed: 2 Cinahl: 1 Sygeplejersken: 2 Vård i Norden: 1 Diabetes.dk: 3 Bibliotek UC Syd: 2 Bibliotek.dk: 2 Cochrane: 0 Side 3 af 35

7 3.0 Problembeskrivelse Jeg vil i det følgende afsnit præsentere, dokumentere samt problematisere kompleksiteten af unge med dysreguleret IDDM ud fra et samfundsperspektiv, et sygeplejefagligt perspektiv og et patientperspektiv. 3.1 Patologi IDDM er en autoimmun sygdom, som nedbryder de insulinproducerende celler i bugspytkirtlen. IDDM diagnosticeres hyppigst ved børn og unge, men kan forekomme i alle aldre. Globalt er 3-5 % af mennesker med diabetes ramt af IDDM, mens de resterende tilfælde er type 1½ eller type 2 diabetes. IDDM kan hverken forebygges eller helbredes, og mennesker med sygdommen vil være afhængig af at tage insulin resten af deres liv for at overleve (International Diabetes Federation, 2011). Dette kan være som daglige insulininjektioner eller insulinpumpe. Patologien udfoldes yderligere i bilag 1. Undersøgelser tyder på, at et højt HbA1c-niveau resulterer i en øget risiko for senkomplikationer (Green, 2011 s ) bl. a. i form af hjerte-kar-sygdomme, neuropati, retinopati, nefropati, diabetisk gastoparese diabetisk cystopati, seksuelle problemer, depression, tandproblemer som paradentose, svampeinfektioner og nedsat spytproduktion (Sivertsen 2013, s og Borrild 2001, s ). Disse senkomplikationer kan desuden have flere senfølger. Neuropati og dårlig blodforsyning kan resultere i diabetiske fodsår, der i værste fald kan føre til amputation og retinopati i svær grad kan resultere i blindhed. Senere i livet vil den unge med dysreguleret IDDM have en øget risiko for udvikling af senkomplikationer, hvilket kan resultere i en nedsat livskvalitet (Sivertsen 2013, s & Green 2011 s ). 3.2 Samfundsmæssigt perspektiv På verdensplan lider ca. 8,3 % af verdens befolkning af diabetes (International Diabetes Federation, 2011). I Danmark lever ca mennesker med type 1 diabetes, (Diabetesforeningen, 2014) og antallet af unge med IDDM er steget fra 1832 i år 2002 til 3128 i år 2012 (Statens Serum Institut, 2014). En naturlig følge heraf er at der bliver flere unge diabetikere som er i kontakt med sundhedsvæsnet, og at der sundhedsfagligt er et behov for tertiær forebyggelse, dvs. fokus på optimal behandling af sygdommen for at hindre komplikationer og varige funktionstab (Kamper-Jørgensen, 2009 s ). Side 4 af 35

8 Rent samfundsmæssigt er diabetes et stort sundhedsproblem, dels pga. den høje prævalens og dels pga. risikoen for senkomplikationerne, som oftest er kroniske (Green, 2011 s. 39). Diabetes repræsenterer en væsentlig samfundsøkonomisk belastning, særligt relateret til pleje og produktionstab ved diabetiske følgesygdomme (Ibid s ). Undersøgelser tyder i øvrigt på, at en reduktion af antal diabetikere med følgesygdomme vil betyde at diabetespatienter bliver længere på arbejdsmarkedet, hvilket vil have en god effekt på samfundsøkonomien (Green, 2006 s ). Ud fra denne betragtning er det også væsentligt fra et samfundsmæssigt perspektiv, med en effektiv indsats til dysregulerede unge diabetespatienter, så de kan opnå en optimal behandling. 3.3 Patientperspektivet Undersøgelser viser, at ungdomskulturen i dag er præget af behovet for at passe ind i familien, skolen, arbejdet, uddannelsen, fritiden, internettet, idrætsforeninger og nattelivet. Herunder er det vigtigt for de unge, at bliver accepteret af samfundet omkring dem og de sociale relationer de indgår i. Unge er særligt sårbare og følsomme, og deres liv er i stor forandring (Nielsen 2011, s & Illeris 2009 s ). I forskningsrapporten Når det er svært at være ung i DK - unges trivsel og mistrivsel i tal, med en population på 3481 unge mellem år, oplyses at 45,4 % af de unge ofte føler sig stressede (Nielsen 2011, s ). Nutidens ungdomskultur har altså faktorer der stresser dem i hverdagen, fordi de skal forholde sig til mange store essentielle problemstillinger gennem deres ungdom. Ved stress stiger kortisol indholdet i blodet, hvilket nedsætter cellernes følsomhed for insulin, og derfor resulterer i en blodsukkerstigning (Springborg 2007 s ). Stress har altså indflydelse på den unges blodsukkerregulering, hvilken vanskeliggør diabetesreguleringen yderligere. Rapporten beskriver herudover, at 90,5 % af de unge drikker alkohol, og netop alkohol kan være problematisk hos unge med IDDM, idet det kan resultere i hypoglykæmi, forlænge varigheden af hypoglykæmi samt maskere symptomerne, fordi symptomerne på hypoglykæmi kan forveksles med symptomerne på en forhøjet promille i blodet (Larsen 2004, s & Hermansen 2011 s. 184). Hypoglykæmi skyldes en større mængde insulin i kroppen end nødvendigt i forhold til kostindtag og fysisk aktivitet (Nielsen, 2013 s. 8-13), og kan i værste fald resultere i insulinchok med kramper og bevidstløshed (Ibid s ). Side 5 af 35

9 Hvis det forholder sig som rapporten belyser, kan man forestille sig, at en kronisk lidelse som IDDM, gør det endnu sværere at passe ind, og at unge med IDDM er mere sårbare end andre unge. Dels fordi IDDM kræver megen fokus på kulhydratfattig kost, insulin injektioner, blodsukkermålinger (Guo 2011, s ) og fordi alkoholindtag kan være problematisk. Dette kan give anledning til en gisning om, at sygeplejersken i mødet med den unge med dysreguleret IDDM bør tage afsæt i den ungdomskultur patient lever i, samt patientens egne ønsker for fremtiden i forhold til sin sygdom. Risikoen for hypo- og hyperglykæmi, som ubehandlet kan føre til en livstruende tilstand af insulinchok eller ketoacidose, kan i sig selv være stressende for mennesker med IDDM (Nielsen 2013 s. 7). Forskning tyder ligeledes på at unge med IDDM har en øget risiko for dårlig glykæmisk kontrol, i form af længerevarende perioder med hyperglykæmi og deraf et højt HbA1c niveau i blodbanen (Guo 2011 s. 2298). Hyperglykæmi skyldes mangel på insulin i blodbanen, og kan udvikle sig til diabetisk ketoacidose, hvis tilstanden ikke bliver behandlet med insulin (Møller 2011, s ). Det er på ovenstående baggrund væsentligt at sygeplejersken i mødet med den unge diabetiker har afsæt i patientens eget fremtidsperspektiv, for at nedsætte risikoen for udvikling af senkomplikationer. 3.4 Sygeplejefagligt perspektiv En velreguleret diabetes nedsætter risikoen for senkomplikationer, eller sinker udviklingen af disse, hvorfor det er af stor betydning, at sygeplejersken har fokus på at fastholde diabetikeren i, at en god diabetesregulering samt en sund livsstil er vigtige elementer i hverdagen. (Weinger 2011, s & Borrild 2001, s. 1-2) Sygeplejersken har desuden en vigtig rolle i at synliggøre vigtigheden af at møde op til planlagte kontroller i diabetesambulatoriet, herunder at følge de unge for at screene for begyndende udvikling af senkomplikationer (Borrild 2001, s. 2-6). Kamper-Jørgensen beskriver to centrale forudsætninger for at sundhedsfremme og forebyggelse kan lykkedes. Den ene er at patienten har viden, og den anden at trianguleringen mellem det civile samfund, de offentlige myndigheder og det private marked er et konstruktivt samspil og samarbejde (Kamper-Jørgensen 2009b, s ). I forhold til forebyggelse af diabetiske senkomplikationer består sygeplejen altså af flere væsentlige aspekter i mødet med den unge patient med dysreguleret IDDM. Det er vigtigt at Side 6 af 35

10 sygeplejersken 1 har faglig viden, hun kan videreformidle til den unge på en måde, hvor den unge forstår vigtigheden at en velreguleret diabetes, og på en måde hvorved det er muligt at få den unge til at ændre adfærd (Bassett, 2008 s ). Forskning viser at det har stor betydning at sygeplejersker sammen med den unge diabetiker har fokus på hhv. metabolisk kontrol, depressive symptomer samt diabetes komplikationer (Rowe, 2011 & Guo 2011, s. 2306). Forskning tyder desuden på, at self-manegement 2 og adherence er vigtige komponenter til behandlingen af unge med IDDM, og er forbundet med en bedre metabolisk kontrol. Det tyder på, at det er et væsentligt aspekt i sygeplejen, at identificere hvorvidt den unge har evnen til self-manegement samt adherence, og hvis ikke, hvorledes denne kan udvikles gennem sygeplejen. (Guo s & Rowe, 2011). Det tyder derfor på at sygeplejerskens fokus på den unges evne til selvledelse, og støttende og vejledende funktioner er af væsentlig betydning for at opnå en velreguleret IDDM. Dette kan i den kliniske praksis være problematisk, hvorfor jeg i dette projekt ønsker at øge forståelse for, hvordan sygeplejersken kan hjælpe den unge til at leve med en velreguleret IDDM og samtidig leve et, for patienten, tilfredsstillende ungdomsliv. 4.0 Problemafgrænsning Antallet af unge med IDDM er stigende og er en stor samfundsbelastning. Nutidens unge har et stort behov for accept fra omverdenen, og hertil et stort behov for at passe ind i samfundet. Det betyder, at unge med IDDM er særlig sårbare, fordi de både skal finde deres plads i den ungdomskultur, der præger samfundet, samt acceptere en kronisk sygdom som en del af deres liv. Forskning har påvist en sammenhæng mellem unge og dårligt reguleret glykæmisk kontrol. Derfor er det af stor betydning, at sygeplejersken kan støtte, vejlede og motivere den unge med dysreguleret IDDM til at opnå bedre glykæmisk kontrol, og derved nedsætte risikoen for senkomplikationer. Jeg vælger i projektet at afgrænse mig til danske dysregulerede unge med IDDM, idet ungdomskulturen i Danmark ikke nødvendigvis kan sidestilles med andre lande. 1 Sygeplejersken betegnes igennem dette projekt som hun velvidende at sygeplejersken også kan være hankøn. 2 Self-manegement er et begreb som oprindelig stammer fra ledelsesteori, men her forstås det som selvledelse, dvs. at patienten skal lede sig selv i sit eget liv. Side 7 af 35

11 4.1 Formål Formålet med denne opgave er, på baggrund af problemafgrænsningen, at søge forståelse for hvilken behov unge type 1 diabetikere kan have, samt hvordan plejepersonalet kan imødekomme dette på en måde, der muliggør compliance hos unge patienter med dysreguleret IDDM. 4.2 Problemformulering Hvorledes kan sygeplejersken, gennem sin pleje medvirke til at unge med dysreguleret IDDM opnår compliance, således at senkomplikationer forebygges? 4.3 Begrebsafklaring Ung Dette projekt har udgangspunkt i unge mellem år. Dysreguleret IDDM Dysreguleret defineres i projektet som et højt HbA1c niveau, der kan inkludere tilfælde af hypoglykæmi. Da målet for HbA1c niveauet er individuelt afhængig af bl. a. tendens til hypoglykæmi (DSBD, 2013) bruge dysreguleret som et begreb på dårlig metabolisk kontrol. IDDM er en forkortelse af insulin dependent diabetes mellitus (Dictionary 2014). Compliance Compliance defineres i projektet som en patients efterlevelse af de anbefalinger vedr. medicinindtagelse, diæt eller livsstilsændringer som et foreskrevet behandlingsforløb indebærer (Den Danske Ordbog 2014a). Jeg bruger compliance-begrebet velvidende at den oprindelige betydning af begrebet henviser til den kliniske situation, hvor patienten føjer sig efter lægens anvisning (Hølge-Hazelton, 2003 s. 75), da jeg ønsker at have fokus på, hvorfor de unge ikke efterlever de sundhedsfaglige anvisninger for deres sygdomsforløb, og da compliance er et meget centralt begreb i den medicinske litteratur. 5.0 Metode Metodeafsnittet vil starte med argumentationen for mit metodevalg. Herefter vil jeg redegøre for den anvendte videnskabsteoretiske tilgang, sygeplejefaglig referenceramme samt overvejelser omkring valg af empiri. Slutteligt vil jeg beskrive mit valg af dataanalyse. Den kvalitative undersøgelsesmetode ligger under det humanvidenskabelige paradigme, og ved at benytte et kvalitativt studie kan der opnås forståelse af menneskers erfaringer og Side 8 af 35

12 oplevelser. Ved at benytte en kvalitativ forskningsmetode indsamles og bearbejdes datamateriale, med et resultat som beskriver, analyserer samt diskuterer de fænomener man studerer (Malterud, 2011 s ). Denne metode giver derved mulighed for at undersøge, hvad det indebærer for unge at leve med dysreguleret IDDM, og hvordan sygdommen påvirker den unges livsverden. Herefter vil det være muligt at fokusere på sygeplejerskens rolle, herunder hvilken betydning sygeplejerskens relation med den unge vil have, og hvorledes den unge kan opnå compliance. Jeg har på den baggrund valgt at anvende et kvalitativt litteraturstudie som udgangspunkt for mit bachelorprojekt, idet jeg ønsker overførbare resultater, og ønsker at søge forståelse for den unge med dysreguleret IDDM, og på den baggrund hvorledes sygeplejersken kan medvirke til at den unge udvikler compliance. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang Idet jeg gennem projektet ønsker at søge forståelse for den unge med dysregulerede IDDM, og hvad der er meningsbærende for den unge i dennes livsverden, for derved at belyse hvordan sygeplejersken kan medvirke til at den unge opnår compliance, vil jeg arbejde ud fra en hermeneutisk tekstanalyse. I den hermeneutiske metode skaber man ny viden via den forforståelse, som er fundamental ifølge Gadamar (Gadamar 2004, s ). Gadamar levede fra og var tysk filosof. I dag anses han for den filosofiske hermeneutiks grundlægger (Ibid, s. 1-4). Forforståelsen er ifølge Gadamar den viden eller fordom, man har forud for den nye forståelse, og enhver tolkning af en tekst sker på baggrund af denne (Birkler, 2005, s ). Forforståelsen er derfor en betingelse for at være menneske, og ofte er det forskerens forforståelse, der er med til at skabe interesse for problemstillingen. (Malterud, 2011, s ) Da jeg ønsker ny forståelse på baggrund af min forforståelse, tages udgangspunkt i den hermeneutiske cirkel, som handler om måden vi anvender forforståelsen, og at turde sætte den i spil. Ved at benytte den hermeneutiske cirkel lader jeg min helhedsforståelse påvirkes af nye delforståelser, på baggrund af min forforståelse, teori samt empiri, og kan dermed opnå en ny revurderet helhedsforståelse. Processen skal ses som en spiral, idet den revurderede helhedsforståelse igen kan påvirkes af nye delforståelser, som giver endnu en revurderet Side 9 af 35

13 helhedsforståelse. Idet vi får en revurderet helhedsforståelse, fås også en større horisont, som er grundlag for horisontsammensmeltning (Birkler, 2005, s ). Horisontsammensmeltning henviser ikke til enighed, men handler om at man begriber det teksten fortæller, og dermed får en fællesforståelse. Den hermeneutiske metode benyttes gennem projektet, da jeg er bevidst om min forforståelse, og måden den påvirker mig, når jeg læser empiri og teori. Jeg har på den måde sat min forforståelse i spil, og har stillet mig åben overfor den læste tekst, og derved opnået ny indsigt. Det er ikke muligt helt at frigøre sig fra sin forståelseshorisont, (Ibid, s ) hvorfor jeg er bevidst om, at jeg anvender min forforståelse, og dermed også den stigmatisering jeg har overfor unge med dysreguleret IDDM. Jeg har udviklet min egen forforståelse på baggrund af såvel personlige som faglige erfaringer, hvorfor min forforståelse vil være præget af disse, samt den teoretiske forståelsesproces jeg har erhvervet mig gennem min tid som sygeplejestuderende. Min forforståelse af unge med dysreguleret IDDM er, at de kan være så frustrerede over livet med IDDM, at de ikke handler efter de sundhedsfaglige anvisninger for en optimal diabetesregulering, men i stedet lukker øjnene for konsekvenserne. Min forforståelse indebærer også en opfattelse af, at de er svære at nå rent kommunikationsmæssigt. 5.2 Sygeplejefaglig referenceramme Nedenstående vil jeg kort beskrive den teoretiske referenceramme, og herunder præsentere centrale begreber i teorierne Merry E. Scheel: Frigørende handlekompetence Merry Scheel levede fra 1929 til 2007, og har udviklet sin teori via filosofiske betragtninger med et humanistisk perspektiv. Scheel ønskede, at hendes teori om interaktionel sygeplejepraksis kunne være grundlag for et fælles værdigrundlag i sygeplejen, og kunne øge fagligheden samt bevidstheden om kvalitet i plejen. Teorien er normativ og meget bred, hvilket betyder at den er præget af pluralisme. Den interaktionelle sygeplejepraksis befinder sig i spændingsfeltet mellem samfundsvidenskab, naturvidenskab og humanvidenskab, og arbejder med menneskets eksistens i samspillet mellem sygeplejerske og patienten (Scheel, M. 2005, s. 193). Scheel henter inspiration i Habermas, som skelner mellem systemet og livsverden. I dette projekt anvender jeg Scheels forståelse, da hun benytter det i en sygeplejefaglig kontekst. Side 10 af 35

14 Scheel beskriver tre grundlæggende handlemåder, sygeplejersken skal benytte, for at der kan opnås frigørende handlekompetence, hvorved patienten skal opnå frihed. Den moralskpraktiske handlemåde har en samfundsvidenskabelig tilgang, og er overordnet for alle sygeplejehandlinger. Herunder juridiske love, regler og etik (Ibid, s ). Den kognitiveinstrumentelle handlemåde beror på en naturvidenskabelig tilgang, som indebærer en aktiv indgribende, effektiv, problemløsende, resultatorienteret og målrettet sygepleje, på grundlag af forskningsbaseret viden (Ibid, s ). Ifølge Scheels tænkning vil frigørende handlekompetencer være afgørende for opnåelsen af compliance ved den unge, idet de frigørende handlekompetencer giver patienten mulighed for at ændre livsstil. Den æstetisk-ekspressive handlemåde har en humanvidenskabelig indgangsvinkel, der indeholder refleksion, selvfortolkning og forståelse. Sygeplejersken bør være åben over for patientens oplevelser, og tilstræbe horisontsammensmeltning (Ibid, s ). Ifølge Scheel vil disse tre handlemåder være grundlag for omsorg med et holistisk menneskesyn, og dermed vil patienten opnå frigørende handlekompetencer (Ibid, s ) Vibeke Zoffmann: Det relationelle forandringspotentiale Vibeke Zoffmann har udviklet en praksisteori og en praksismodel, som er baseret på empirisk forskning. Idet Zoffmanns teori er udviklet på baggrund af vanskelig diabetesomsorg (Zoffmann, 2009b s ), finder jeg den særdeles anvendelig i projektet, som netop omhandler denne problematik. Teorien er praksisnær og handlingsanvisende, hvilket betyder den har en relativ lille rækkevidde, men en stor udsagns kraft. Jeg finder det ligeledes væsentligt, at Zoffmanns teori er udviklet i Danmark, da jeg ikke mener, den danske ungdomskultur nødvendigvis er den samme som i andre lande. Yderligere om Zoffmann kan ses i bilag 2. Vibeke Zoffmann har ved at observere betydningen af relationen mellem patient og sygeplejerske i forhold til det relationelle forandringspotentiale identificeret tre relationsformer, som kort skildres herefter. Jeg-Du-Distanceret Professionel-dominans Patienten er ikke en aktiv del af problemløsning, og relationen er domineret af sygeplejersken, hvorfor problemløsningen mislykkedes. Ved denne relation er sygeplejerskens tilgang paternalistisk, og patienten er passiv i problemløsningen (Zoffmann 2009b, s. 58). Side 11 af 35

15 Jeg-Du-Sløret Sympati Sygeplejersken har fokus på relationen frem for forandringspotentialet, og overser derfor nemt patientens individuelle behov i sygdomsforløbet. Sygeplejersken har tendens til at sammenligne sine egne behov med patienten, hvilket giver en mislykket problemløsning. Jeg-Du-Sorteret Gensidighed Kaldes også samarbejdsrelationen, idet både sygeplejerske og patient tager imod uenigheder, og samledes om problemet, hvorfor der udvikles rum for forandringspotentiale. Her reflekterer både patient og sygeplejerske over hinandens perspektiver, hvilket er baggrund for en vellykket problemløsning. Jeg anvender Zoffmanns tre relations former, som analyseredskab af den valgte empiri. Formålet med dette er at opnå forståelse for den unge med dysreguleret IDDM, og hvorledes der er grundlag for compliance i forhold til at opnå en velreguleret IDDM (Jørgensen, 2012 s ). 5.3 Valg af empiri For at søge forståelse for hvilken behov unge med IDDM kan have, og hvorledes sygeplejersken kan imødekomme behovet, på en måde hvorpå den unge kan opnå compliance, har jeg valgt at anvende en skriftlig fortælling som delvis analysegrundlag, idet den kan give en væsentlig tilgang til forståelse og indsigt i den unges livsverden (Glasdam, 2011 s ). Jeg har desuden valgt at anvende Bibi Hølge-Hazeltons Ph.d. afhandling, idet den kan være med til at belyse, hvorledes sygeplejersken kan imødekomme den unges behov. Den valgte empiri er fundet via søgeprotokollen i afsnit 2.0, og er yderligere fremstillet herefter Diabetes - en skole for livet af Bibi Hølge-Hazelton Bibi Hølge Hazelton har udgivet ph.d. afhandlingen Diabetes en skole for livet (Hølge- Hazelton 2003 s ), som er opdelt i to dele. I den første del analyseres den undervisning, mennesker med IDDM tilbydes, herunder diabetesskoler. Den anden del består af en undersøgelse af hvordan unge med ny diagnosticeret IDDM lærer at leve med sygdommen, og hvilke konsekvenser sygdommen giver i den enkeltes livsverden 3. Heri er ligeledes beskrevet sundhedspersonalets holdninger samt opfattelse af de unge med IDDM. For at belyse min 3 Jeg anvender begrebet livsverden, velvidende at Bibi Hølge-Hazelton kalder det for den enkeltes hverdagsliv Side 12 af 35

16 problemformulering, har jeg valgt at benytte udvalgte dele af ph. d. afhandlingen, herunder udsagn fra sygeplejersker, som kan belyse hvad problematikken er for de sundhedsprofessionelle som skal håndtere de unge med IDDM. Derudover vælger jeg at analysere på udvalgte patientcitater, særligt fra en gruppe diabetikere som er dysregulerede, idet jeg herved kan søge forståelse for hvilke behov den unge med dysreguleret IDDM har Angsten er der jo altid af Henning Beck-Nielsen Henning Beck-Nielsen er professor, og har behandlet og forsket i diabetes i 40 år. Hans fokusområde er hvorledes man kan styrke diabetikerens egenomsorg, og derved øge livskvaliteten og reducere risikoen for senkomplikationer (Nielsen 2013, s. 170). I bogen Angsten er der jo altid diabetikere og behandlere om at leve med risikoen for lavt blodsukker er 19 patienter blevet interviewet omkring det at leve med IDDM. En af disse er Hanna Frederiksen på 22 år, som beskriver de oplevelser hun har haft som ung diabetiker. Citater fra dette interview vil analyseres ved brug af den del af Merry Scheels teori, som omhandler frigørende handlekompetence, idet det kan belyse, hvordan det opleves at leve med IDDM, og hvilke opfattelse denne unge pige har af sin sygdom og behandling af denne. Dette kan dermed give forståelse for, hvordan et ungt menneske med IDDM oplever det at leve med sygdommen. 5.4 Etiske og juridiske overvejelser I de sygeplejeetiske retningslinjer 1.2 står der Sygeplejersken skal i sit arbejde erkende og vedkende sig det etiske, faglige og personlige ansvar for egne vurderinger og handlinger. (Sygeplejeetisk råd, 2010). I dette projekt hvor jeg ønsker forståelse for unge med dysregulerede IDDM, har jeg gjort mig nogle etiske og juridiske overvejelser omkring den fundne litteratur, og hvorledes jeg kan forsvare brugen af denne ud fra et etisk perspektiv. Idet jeg udelukkende anvender eksisterende empiri til mit projekt, har jeg gjort mig overvejelser om, hvorvidt den anvendte litteratur opfylder de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003 s. 5-8) samt Helsinkideklarationen (Glasdam 2011 s ). Disse retningslinjer beskriver, at kvalitativ forskning kun bør foregå, hvis resultatet af undersøgelsen er vigtigere end de risici og belastninger, som det indebærer for informanten. Forskeren skal desuden overveje om den viden, som søges, kan indhentes på en anden måde, (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003 s. 7) og hun har pligt til at bevare privatlivets fred samt fortroligheden af personlige oplysninger, som er Side 13 af 35

17 opnået gennem forskningen (Glasdam 2011 s. 29). Zoffmann har udviklet sin teori på baggrund af praksis, og henviser bl. a. til at Helsinki-deklarationen er overholdt, og at hendes protokol er godkendt af den etiske komité i Århus Kommune (Zoffmann, 2009 s. 60). Da jeg i mit analyseafsnit vælger at bruge Bibi Hølge-Hazeltons ph.d. afhandling (Hølge- Hazelton 2003, s ) samt et interview fra Henning Beck-Nielsens bog, (Beck-Nielsen, 2011 s ) forstyrrer jeg ikke patienter eller sygeplejersker unødvendigt. Jeg vil være loyal overfor undersøgelserne, herunder forskernes egne etiske overvejelser. Henning Beck- Nielsen er selv blevet kontaktet af sine informanter, og har fået lov til at udgive deres udtalelser i hans bog, og Bibi Hølge-Hazelton beskriver flere etiske overvejelser, bl. a. omkring det at interviewe sine informanter samt de etiske dilemmaer hun har stået i under forskningsprocessen (Hølge-Hazelton 2003 s ). Da jeg benytter de fundne data i en anden sammenhæng, end de oprindelig er brugt til, er jeg meget opmærksom på at behandle dem med respekt, og er bevidst om ikke at fejlvride eller overfortolke de anvendte udsagn (Glasdam 2011, s ). 5.5 Metode anvendt i analyse Jeg benytter en abduktiv dataanalyse, idet jeg benytter empiri, hvor forskeren spiller en aktiv rolle i både interview og bearbejdning af datamateriale (Malterud 2011, s ). Abduktion er en begrundelsesform, som opstiller en hypotese på baggrund af ens forforståelse. Denne hypotese skal herefter testes empirisk, hvilket giver en ny forståelse. Hele processen kan gentages, og der opnås aldrig en endegyldig konklusion. Abduktion er ikke en stringent metode, men den er meget anvendelig i praksis, da man arbejder ud fra både erfaring, fornuft og faglig viden (Birkler 2005, s ). Igennem analysen er den abduktive tilgang anvendt, idet der både er analyseret på baggrund af teori og datamateriale, og da denne lægger op ad den hermeneutiske tilgang. 6.0 Analyse For at belyse min problemformulering benytter jeg mig af tekstanalyse, og har på den baggrund opstillet følgende spørgsmål til min empiri: (Glasdam, 2011 s & Jensen, 2011 s ) - Hvilke udfordringer oplever de unge, der er ved at leve med IDDM? Side 14 af 35

18 - Hvordan oplever unge, med dysreguleret IDDM, mødet med sundhedsvæsnet? - Hvorledes kan sygeplejersken inddrage den unges livsverden i plejen under systemverdenens domæne? - Hvorledes kan sygeplejersken i sin pleje hjælpe unge med dysreguleret IDDM til at opnå frigørende handlekompetence? 6.1 Hvilke udfordringer unge oplever For at kunne beskrive den unge diabetikers behov, har jeg fundet det relevant at se på de særlige udfordringer unge oplever. Hølge-Hazelton beskriver således også, at når et ungt menneske diagnosticeres med IDDM (..) opfattes begrænsningerne som vanskeligere netop fordi de ikke er forenelige med et ungdomsliv (Hølge Hazelton, 2003 s. 198). Der er altså en række begrænsninger i forhold til en kronisk sygdom som IDDM, som ikke stemmer overens med det gængse ungdomsliv. Jeg tolker at dette omhandler den struktur, som betyder, at den unge skal kunne forudse, hvad han vil indtage og hvor meget motion han vil dyrke, for at tage stilling til hvor stor mængde insulin han bør tage. Herudover kan faste rutiner og spisetider være det mest hensigtsmæssige når man lever med IDDM, hvilket kan være problematisk i nutidens ungdomskultur (Ibid, s ). Når de unge oplever at begrænsningerne ikke er forenelige med et ungdomsliv, er der noget der tyder på at den bevidsthed IDDM kræver, opleves særligt problematisk for unge. IDDM er en kompleks sygdom, og da mange faktorer har indflydelse på reguleringen, kræver dette et særligt fokus. Det kan betyde at en diabetesdiæt og faste spisetider, kan være af stor betydning i den unges liv, da unge, som beskrevet i afsnit 3.3 er særlig sårbare og ikke ønsker at være anderledes. Derfor må det anses som problematisk, at skulle integrere de restriktioner IDDM kræver i hverdagen. Jeg antager på den baggrund, at unge har nogle særlige udfordringer ved at acceptere og efterleve de vilkår IDDM indeholder. En ung pige med IDDM beretter Mit liv skal sættes på pause, synes jeg, hvis jeg skal vide, at jeg om præcist to timer skal måle igen. Hvor er jeg om to timer? Kan jeg komme til at måle? (Beck-Nielsen, 2011, s. 43). Denne unge pige giver udtryk for, at det har betydning for hendes hverdag at måle blodsukker på fastlagte tidspunkter. Jeg formoder dette handler om at IDDM er en usynlig sygdom, men når der skal måles blodsukker eller tages insulin, bliver sygdommen pludselig synlig for andre. Den unge skal forholde sig til, om der nu er mulighed for at gå for sig selv og måle blodsukker og tage sin insulininjektion, eller hvorvidt hun vil Side 15 af 35

19 have det godt med at måle sit blodsukker foran andre mennesker. Nogle unge med IDDM har det fint med at stikke sig offentligt, (Hølge-Hazelton 2003, s. 197) men jeg tolker denne unge piges udtalelse, som om hun har et behov for at kunne være alene når hun måler sit blodsukker. Det kan betyde, at hun oplever en indskrænket hverdag, og at hun isolerer sig selv fra nogle ting, fordi hun ikke ønsker at måle blodsukker offentligt. På den måde kan sygdommen hæmme den unge i at leve det ønskede liv. Jeg forestiller mig at nogle unge på den baggrund undlader at måle blodsukkerværdier. Herved kan problematikken sammenkædes med dysreguleret IDDM, idet jeg forestiller mig, at konsekvensen af manglende blodsukkermåling kan betyde, at den unge overser tilfælde af hypo- eller hyperglykæmi. En kvinde skriver om at forholde sig til tanken om at følgesygdomme som et resultat af hendes diabetes: Faktisk synes jeg, at det er et af de sværeste ting/forhold ved at være diabetiker. (..) Der hvor min diabetes derimod kunne gå ind og blive en besværlighed, det var netop hvis jeg skulle rammes af en følgesygdom. Jeg har planer om hus, børn og karrierer (manden har jeg fundet!) og jeg har altså meget svært ved at få indpasset amputerede ben eller blindhed. (..) Jeg ved godt at man selv kan gøre meget i form af en velreguleret diabetes, men det er altså ikke lige hver dag jeg synes jeg har overskud til det ansvar (når man nu tænker på de tusindvis af andre ansvar som også skal tages som ung i dag). (Hølge-Hazelton, 2003 s ). Dette denne unge kvinde beskriver, hvordan det kan være svært, at efterleve det store ansvar IDDM kræver, særligt fordi der er andre områder af ungdomslivet, som ligeledes kræver meget ansvarlighed og opmærksomhed. Når kvinden beskriver risikoen for følgesygdomme som et af de sværeste forhold ved at lide af IDDM, tyder det på at det er et stort ansvar at leve med IDDM, og at det sætter begrænsninger for hende. Jeg tolker ud fra kvindens udtalelse, at hendes sygdom har en stor betydning i hendes øvrige liv, og at det kan være svært at overholde de anbefalinger der er i forhold til sygdommen. Idet kvinden beskriver, at hun ikke altid har overskud til at tage det ansvar, en velreguleret diabetes indebærer, mener jeg hun skubber problemet fra sig, og at det kan være en forsvarsmekanisme. Hun føler sig ikke i stand til at fokusere på optimal diabetesbehandling hver dag, hvilket er en uhensigtsmæssig adfærd, idet kvinden ikke opnår erkendelse for at hendes handlinger har konsekvenser for hendes liv senere hen. Side 16 af 35

20 Der kan altså være forskellige problemstillinger i den enkeltes liv, som har betydning for hvordan den unge agerer i forhold til sin sygdom. Fælles for de særlige udfordringer der er ved at være ung med IDDM, er at den optimale strukturerede hverdag opleves som en begrænsning, i forhold til den ungdomskultur de lever i. Ligeledes opfattes sygdommens restriktioner som et stort ansvar at leve under, særligt fordi konsekvenser som følgesygdomme psykisk kan være en tung byrde at bære. 6.2 Dysregulerede unges oplevelser af mødet med sundhedsvæsnet En ung mand, som har været dysreguleret gennem en længere årrække, fortæller om det at komme til kontrol ved sin diabetessygeplejerske Jeg har på fornemmelsen at de kun skal regulere min insulin op og ned om jeg skal have mere eller mindre andet er de egentlig ikke interesseret i at diskutere (Hølge-Hazelton, 2003 s. 217). Jeg tolker, at denne unge mand ikke har følelsen af at udgangspunktet er hans individuelle behov, idet han ikke føler sygeplejersken har afsæt i andet end hans insulinregulering. Dette kan muligvis opleves som en løftet pegefinger, og dermed tyde på at diabetessygeplejersken anvender det Zoffmann beskriver som Jeg-Du-Distancerede-Professionel-Dominans. Ved at anvende denne relation er patientens livsverden ikke inddraget i problemløsningen, og patienten reduceres til en genstand. Derved er der ikke grundlag for forandringspotentiale (Zoffmann 2009b, s. 59). Sammenholdt med at velreguleret IDDM i særdeleshed også omhandler andre aspekter, herunder kost, motion, individuelle behov og oplevet livskvalitet, har sygeplejersken i dette tilfælde ikke formået at nuancere sine sygeplejehandlinger, således hendes patient har følt forståelse for hans individuelle behov. Denne unge mand har med sin dysregulerede IDDM en forhøjet risiko for udvikling af senkomplikationer senere i livet, og jeg finder det derfor betydeligt, at sygeplejersken møder ham på en måde, hvorved der er mulighed for opnåelse af compliance. Hans udsagn kan desuden vidne om, at sygeplejen til ham beror på den kognitive-instrumentelle handlemåde, og at den æstetisk-ekspressive handlemåde ikke er blevet anvendt, idet sygeplejersken alene har udvist interesse for hans insulinbehandling. En anden ung med IDDM udtaler om hendes møde med sundhedsvæsnet: På Børneafdelingen sagde de: Du er ikke syg, du må ikke kalde det sukkersyge. Du skal være som de andre. Det tog jeg meget bogstaveligt og gik ned på tanken med de andre og købte slik. Det tog helt overhånd. De skulle have sagt: Du har en sygdom, og den skal du integrere i dit liv (..) Jeg havde brug for Side 17 af 35

21 hjælp til at overtage et stort ansvar og brug for, at nogen turde give mig det ansvar og hjælpe mig til at magte opgaven. De skulle have haft mindre Det går godt nok ikke godt med din diabetes-attitude og mere Nå, så må vi se, hvordan vi kan gøre noget ved det, og få dig ud på den anden side-attitude (Beck Nielsen, 2011 s. 42). Denne unge kvinde udtrykker herved, at sundhedspersonalet på børneafdelingen ikke har hjulpet hende med at integrere sin sygdom i sit liv. Jeg tolker det som om, at kvinden føler sygdommen er blevet negligeret, idet hun udtrykker, at de sundhedsprofessionelle ikke tillod at diabetes blev kaldt for en sygdom. Hun udtrykker ligeledes et behov for hjælp til at overtage det store ansvar, det har været at lide af IDDM. Jeg tolker, at hun har oplevet en paternalistisk tilgang fra de sundhedsprofessionelle, idet hun beskriver attituden som fordømmende, og at hun ikke har oplevet en håndsudstrækning til at hjælpe hende med at blive velreguleret. Disse to unge mennesker angiver altså, at de ikke føler sig mødt, og at de ikke føler sundhedsvæsnet har gjort tilstrækkelig i forhold til deres dysregulerede IDDM. Det kan tyde på, at de unge ikke får oplevelsen af at de bliver set som selvstændige individer, men derimod som om de skal indordne sig under samfundets rammer, også kaldet systemverdenen. Mere om dette beskrives i det følgende afsnit. Det kan ligeledes tyde på at sygeplejerskens fokus på høje blodsukre, kan opleves som en løftet pegefinger af den unge med dysreguleret IDDM. Dette betyder at relationen opleves som den Jeg-Du-Distancerede-Professionelle dominans, hvorved compliance ikke er muligt, fordi patienten i denne relation gør modstand mod sygeplejerskens forslag til bedre regulering (Zoffmann, 2009b s ). 6.3 Sygeplejerskens inddragelse af den unges livsverden Scheel beskriver patientens livsverdenen, som den verden og kultur mennesket lever i, og på den baggrund hvilke handlinger de gør (Scheel, 2005 s ). Ifølge Scheels tænkning bør en livsstilsforandring ske med udgangspunkt i livsverdenens domæne, da interaktionen her handler om de behov der er i det enkelte menneskes liv (Ibid, s ). For unge med dysreguleret IDDM, vil det betyde at de restriktioner, der er ved at leve med IDDM kan være svære at overholde, fordi de ikke er en naturlig del af den unges livsverden. Scheel beskriver endvidere systemverdenen, som den verden der styres af økonomi, produktivitet samt regler og love (Scheel, 2005 s ). Herved forstår jeg systemverden, Side 18 af 35

22 som den del af sundhedsvæsnet der indbefatter gængse normer i forhold til tid og produktivitet, der forventes på en given afdeling. For unge med IDDM vil jeg derfor betegne systemverdenen som den tidsramme, der er til rådighed til samtaler med personalet på diabetesambulatoriet, sammen med de fastlagte procedurer og instrumentelle opgaver der ligger implicit i enhver kontakt med diabetesambulatoriet. I denne del af sundhedssystemet er relationen upersonlig, og kan sammenkobles med sygeplejerskernes opfattelse af, at der ikke er tid til at snakke med de unge og deres personlige liv. Det tyder dermed på at der er afsæt i systemverdenens domæne hos sygeplejerskerne på dette diabetesambulatorium. For at sygeplejersken kan tage udgangspunkt i den unges livsverden under systemverdenens domæne, er det ifølge Scheel betydeligt at sygeplejerskens menneskesyn nuanceres, til et holistisk menneskesyn, som kan rumme såvel fysiske som psykiske aspekter (Scheel 2005 s , ). Sammenholdt med afsnit 6.1 og 6.2 hvor unge beskriver deres oplevelser og behov, tyder dette ligeledes på, at det mest betydningsfulde i de sygeplejefaglige handlinger er, at der er taget afsæt i patientens livsverden, således at afsættet er i hvordan den enkelte unge oplever at leve med IDDM. Dette betyder, at sygeplejersken bør spørge den unge ind til, hvordan hans IDDM påvirker ham 4 i livet. Handler de høje blodsukre i virkeligheden om, at han er flov over at måle blodsukre offentligt, er det svært at overholde diabetesdiæten eller er det noget helt tredje der er problematisk. Det er vigtigt, at sygeplejersken samarbejder med den unge, om at finde løsninger som er acceptable i hans liv, og at hun ikke anvender paternalistiske tilgange, men integrerer patientens livsverden i sin sygepleje. Ifølge Zoffmann bør relationen mellem sygeplejersken og den unge dysregulerede diabetiker være den jeg-du-sorterede gensidighed, fordi denne relation giver adgang til det relationelle forandringspotentiale. (Zoffmann, 2009b s ) Det relationelle forandringspotentiale udvikles således, hvis sygeplejersken ikke er bange for at tale om vanskelige følelser og forskellige synspunkter i relationen. Det betyder også, at der vil skabes spænding i relationen, idet patient og sygeplejerske ikke nødvendigvis er enige. Patienten kan herved opnå en ny erkendelse af et problemområde, mens sygeplejersken får indsigt i patientens livsverden. Herved er der mulighed for gensidig refleksion, og herunder mulighed for et relationelt forandringspotentiale. 4 For læsevenlighedens skyld omtales den unge diabetiker i hankøn, mens sygeplejersken omtales i hunkøn i denne del af analysen. Side 19 af 35

23 Jeg tolker, at det relationelle forandringspotentiale kan være grundlag for compliance, idet udgangspunktet i problemløsningen findes i den unges livsverden på bagrund af refleksion. Dette er en del af den sundhedsfremmende tankegang jeg forstår bagved opnåelse af compliance gennem sygeplejen. Ved at anvende den jeg-du-sorterede-gensidighed i relationen opnås et bånd præget af tillid og en gensidig respekt mellem patient og sygeplejerske, og et forandringspotentiale kan følgelig udvikles (Zoffmann, 2009a & Zoffmann, 2009b). Patienten og sygeplejersken bør gå i en dialog, baseret på patientens oplevede vanskeligheder i at leve med sin diabetes. Patienten skal ifølge Zoffmann selv agere problemløser, på baggrund af sygeplejerskens guidende og støttende kvaliteter (Zoffmann, 2009b s. 59). Hermed mener jeg det er af væsentlig betydning, at sygeplejersken ikke misbruger sin magtposition i relationen, idet sundhedsfremme må have udgangspunkt i patientens præferencer. Patienten skal således selv komme med sine betragtninger over hvilke aspekter, der kan hjælpe ham til opnåelse af en mere velreguleret IDDM. Sygeplejersken skal, ud over at være støttende og guidende i forhold til patientens liv med IDDM, også kunne udfordre det patienten tilkendegiver. 6.4 Opnåelse af frigørende handlekompetence via sygeplejen For at der kan opstå interaktion mellem sygeplejerske og patient, må sygeplejersken ifølge Scheel, være åben for at bringe både den æstetisk-ekspressive, moralsk-praktiske og den kognitive-instrumentelle handlemåde i spil. Ved anvendelse af disse tre handlemåder kan sygeplejersken opnå et holistisk menneskesyn og hjælpe det igennem dets problemstillinger (Scheel, 2005 s ). Scheel beskriver vigtigheden af, at patienten føler sig som en aktiv medspiller for at opnå frigørende handlekompetence. Frigørende handlekompetence opnås gennem kommunikation og interaktion mellem sygeplejersken og patienten, og alle tre handlemåder må medinddrages i sygeplejen. (Scheel 2005, s ). Patienten må således vejledes på en måde, hvorpå han selv tager ansvar for sin sygdom. Kvinden i afsnit 6.2 oplevede, at hendes sygdom blev negligeret af sundhedspersonalet. På den måde kan frigørende handlekompetence ikke opnås, idet patienten gøres passiv og uselvstændig, og patientens livsverden ikke inddrages i sygeplejen. Herved forringes patientens evne til problemløsning, og som denne patient beskriver, blev hendes IDDM ikke integreret i hendes liv. Det tyder dermed på, at det mest betydningsfulde i de sygeplejefaglige Side 20 af 35