Bachelorprojekt januar Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund Problemformulering Metodik og søgning Søgeprofil...

Transkript

1 Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund Problemformulering Metodik og søgning Søgeprofil Spasticitet Fysiologi Teori Vores definition på spasticitet Behandling af spasticitet Evidens Neurodynamik Nervevævets anatomi Neurodynamik teori og intervention Selvmobilisering og hjemmeprogrammer Evidens for neurodynamik Empiriafsnit Projekt Projektdesign Etiske overvejelser Dataindsamlingsmetode Valg af målemetoder Målgruppen Testforberedelse Valg af neurodynamisk øvelse Data og databearbejdning Statistik P-værdi

2 7.3 Analyse af statistik Analyse af kvalitative aspekter Diskussion Diskussion af metoden Diskussion af resultater Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1 Søgeresultater Bilag 2 Abstrakts Bilag 3 Telefoninterview Bilag 4 Inddeling af brugere på Sclerosecentrene i Danmark Bilag 5 Dagbog Bilag 6 Artikel af Farrar et al. Bilag 7 Samtykkeerklæring Bilag 8 Oplysningsskema, Sclerosecentrene i Danmark Bilag 9 Dagsprogram Bilag 10 Beregning af middelværdi 2

3 1.0 Problembaggrund I Danmark er antallet af scleroseramte stigende. På nuværende tidspunkt er der omkring personer med sclerose og omkring 350 nye tilfælde pr. år. Det svarer til en prævalens på godt 1,5 pr indbyggere ( Det stigende antal skyldes primært, at flere mildere tilfælde bliver diagnosticeret på grund af nyere og bedre undersøgelsesmetoder. Sygdommen rammer signifikant flere kvinder end mænd og debuterer oftest i års alderen (Williams & Qvist,2006,s. 4). Viden omkring sclerose er endnu sparsom, idet ætiologien fortsat er ukendt, og kun dele af patologien er klarificeret. Noget tyder dog på, at både genetiske og miljømæssige faktorer spiller en rolle (Wæhrens et al.,2006,s.149). Sclerose er en kronisk sygdom, der angriber centralnervesystemet (CNS), og er karakteriseret ved en demyelinisering af nerveceller i CNS (Williams & Qvist,2006,s. 4). Sygdommen er kompleks og har et varierende sygdomsforløb. Der findes fire former for multipel sclerose; attakvis, sekundær progressiv, primær progressiv og godartet sclerose ( For 85% af patienterne starter sygdommen som attakvis sclerose (Williams & Qvist,2006,s.4). Attakvis sclerose kommer og går, og patienten kan have lange perioder med et godt helbred efterfulgt af et pludseligt attak. Det attakvise forløb afløses for 2/3 af patienterne af den sekundære progressive sclerose, hvor der sker en konstant gradvis forværring, fordi der aldrig er fuld remission efter et attak. Primær progressiv sclerose rammer omkring 15%. Denne form for sclerose har fra starten et gradvist progredierende forløb, og debuterer relativt sent i livet ( Udover de tre ovenstående former skønnes det, at cirka 20% af patienterne har godartet sclerose. Godartet sclerose starter attakvis, men efter få sygdomsepisoder forsvinder symptomerne fuldstændig og viser ingen forværring med tiden ( På trods af hver enkeltes individuelle sygdomsforløb, er mange af symptomerne de samme. Et af symptomerne ved sclerose er spasticitet, som opleves af omkring 50-90% af patienterne (Williams & Qvist,2006,s.33). Begrebet spasticitet dækker over en bred vifte af abnormal motorisk adfærd, og bruges klinisk ofte som en fællesbetegnelse for en række objektive fund, såsom 3

4 hyperaktive strækreflekser, overdreven coaktivering af antagonisten, associerede bevægelser, klonus, stereotype bevægelsesstrategier samt fleksor og ekstensor mønstre i ekstremiteterne (Wæhrens et al.,2006,s.46). Fysioterapi spiller en vigtig rolle i behandlingen af spasticitet og på baggrund af et stadigt større krav om evidensbaseret behandling, har behandlingsgrundlaget udviklet sig fra at bygge på empiri, til i højere grad at tage udgangspunkt i forskning (Aadahl & Lund,2003) På Sclerosecentret i Ry har man erfaret, at flere forskellige manuelle teknikker kan have en spasticitetsdæmpende effekt og især neurodynamik virker lovende. Sclerosecentret oplever dog, at der mangler forskning på området. Neurodynamik er en undersøgelse og behandling af nervesystemets evne til at tilpasse sig kroppens bevægelser og stillinger. Når man bruger neurodynamik som behandling, mobiliserer man nervevævet for at forlænge det, og bevare den neurale mobilitet (Nørup,2001). Sclerosecentrets hypotese er at mobilisering af nervevævet kan stimulere ledningshastigheden og dermed i nogen grad bedre signalføringen til muskler og led, så normalbevægelse fremmes og abnormal motorisk adfærd, herunder spasticitet, hæmmes. Der findes flere fysioterapeutiske teorier om behandlingen af spasticitet, som tager udgangspunkt i forskellige overbevisninger, men igennem vores søgninger har vi erfaret at ingen tidligere har beskrevet neurodynamik og spasticitet i sammenhæng. Dette skyldtes blandt andet at flere objektive målemetoder til at måle spasticitet, har vist sig dårlige, hvad angår troværdighed og reproducerbarhed. Dette gør det vanskeligt at evaluere effekten af forskellige fysioterapeutiske tiltag. I et nyt studie af Farrar et al.(2008), er det dog imidlertid valideret, at graden af spasticitet kan måles ud fra patienternes egen oplevelse. At måle spasticitet ud fra patientens egen oplevelse, understøttes af, at et testsvar aldrig kan erstatte den subjektive helhedsvurdering (Aadahl & Lund,2003). Med en hypotese om, at fysioterapi i form af neurodynamik har en effekt på oplevelsen af spasticitet, vil vi i denne opgave fokusere på effekten af neurodynamik, og på hvilken rolle dette bør have i behandlingen af spastiske patienter. Dette gør vi ud fra en overbevisning, at mere klarhed på området vil 4

5 være til gavn for såvel patienter som behandlere. I forlængelse heraf vil vi arbejde ud fra følgende problemformulering. 2.0 Problemformulering Kan man ved hjælp af neurodynamik dæmpe oplevelsen af spasticitet hos patienter med sclerose, og i hvilket omfang kan dette anbefales som fysioterapeutisk intervention? 3.0 Metodik og søgning Med udgangspunkt i problemformuleringen har vi valgt at opbygge opgaven ud fra en teoretisk synsvinkel indeholdende en gennemgang af de relevante emner. Her gennemgås spasticitet med fokus på forskellige teoretikers definitioner, samt vores egen definition i forhold til projektet. Yderligere har vi benyttet os af faglitteratur, der omhandler patologi, årsager, symptomer og behandlingstiltag. I sidste del af afsnittet gennemgås teorien omkring neurodynamik. Her beskrives, hvordan teorien er opstået og brugen af denne i praksis. Ved starten af projektet gennemgik vi vores obligatoriske litteratur for at finde information omkring emnerne i vores projekt. Den litteratur, vi manglede, har vi løbende bestilt hjem ved hjælp af sundhedsbasen på CVU-vita s hjemmeside og bibliotek.dk. Vores obligatoriske litteratur har vi suppleret med artikler, som vi har fundet ud fra vores søgeprofil (bilag 1). Den indeholder begreber, der kunne være relevante for at belyse vores problemstilling. Vi startede med at bestemme inklusionskriterierne og kom frem til følgende: Litteraturen skal enten være skrevet på dansk, svensk, norsk eller engelsk. Litteraturen skal være maximalt 20 år gammel. Artiklerne er udvalgt på baggrund af abstracts (bilag 2). Litteratursøgningen er foretaget i danske og internationale databaser, og er lavet løbende i projektet med henblik for eventuelle opdateringer, dog senest d. 9/

6 Danske databaser Internationale databaser Cinahl Pubmed Amed Følgende internetadresser er brugt til inspiration; Søgeprofilen er skematiseret for at skabe et overblik over søgeord. Ordene er kombineret på forskellig vis og der er søgt på ordene på både dansk og engelsk. 3.1 Søgeprofil Interventionsområde Intervention Målemetode Sclerose Sclerosis Spasticitet Spasticity Muscle tone Muscletone Spasm Neurodynamik Neurodynamics Neural mobilization Treatment Intervention Fysioterapi Physiotherapy Physical therapy Numeric rating scale NRS Patient Global Impression of Change PGIC Self rated Self rating Med udgangspunkt i de frembragte artikler blev der yderligere søgt på deres referencer for at finde frem til primærkilder, hvorefter de vigtigste af primærkildernes referencer blev fremskaffet. 4.0 Spasticitet 4.1 Fysiologi Spasticitet er ikke et isoleret fænomen, men en kompleks dysfunktion i den motoriske kontrol (Wæhrens et al.,2006,s.151). Spasticitet optræder ved skader i CNS og hos forskellige sygdomme såsom multipel sclerose (Wæhrens et al.,2006,s.46). 6

7 Spasticitet er et af hovedtrækkene ved 1. neuron syndrom 1 og opstår på grund af en skade i det præmotoriske cortex (Williams & Qvist,2006,s.33). Her opstår der forstyrrelser i de descenderende forbindelser, som påvirker motorisk kontrol, og kontrollerer de proprioceptive, cutane og nociceptive spinalreflekser (Barnes & Johnson,2001,s.13). Ved en skade på 1. neuron bliver disse forbindelser hyperaktive på grund af en forøgelse af den spinale strækkerefleks (Barnes & Johnson,2001,s.13). Hvad der ligger til grund for denne strækkerefleks er uklart, men man mener, at tidligere inaktive rygmarvs synapser kan blive aktive som følge af afbrydelse af de descenderende motoriske inputs, og derved øges effektiviteten af refleksbuen (Stokes,2004,s.48). Refleksbuen er betegnelsen for banen fra sansecellerne til muskelcellerne og består af fem elementer, som er: 1. Receptorer / sanseceller 2. Et sensorisk neuron / afferent nervecelle 3. Et reflekscenter, hvor reflekserne fremmes eller hæmmes af stimuli fra andre receptorer eller fra højere dele af CNS. Reflekscentret i forhold til spasticitet er placeret i medulla spinalis. 4. Et motorisk neuron / efferent nervecelle 5. En effektor som i dette tilfælde er muskelfibre. (Schibye & Klausen,2005,s.112) Strækkerefleksen skyldes en aktivering af specialiserede følelegemer, der er placeret i musklerne. Disse følelegemer kaldes muskeltene og består af modificerede muskelfibre (Wæhrens et al.,2006,s.40). Når muskeltenen strækkes, aktiveres to forskellige typer af sensoriske afferenter, gr. Ia afferenter og gr. II afferenter. Gr. Ia afferenterne har direkte forbindelse til rygmarvens motorneuroner og denne nervebane er ansvarlig for specielt den første del af strækkereflekssvaret (Wæhrens et al.,2006,s.40). En række interneuroner har forbindelse til motorneuronerne og bliver aktiveret af både gr. Ia og gr. II afferenterne og bidrager til de senere faser af reflekssvaret (Wæhrens et al.,2006,s.40). Ændres forbindelsen mellem inter- og motorneuroner kan der 1 1.neuron syndrom er skade på 1. neuron. 7

8 opstå ubalance mellem de fremmende og hæmmende baner. Bliver de hæmmende baner afbrudt eller er der forhøjet aktivitet i de fremmende baner, kan der opstå spasticitet (Wæhrens et al.,2006,s.40). 4.2 Teori Der hersker i litteraturen stor tvivl om, hvad begrebet spasticitet indeholder. Ifølge Shumway-cook og Woollacott bruges begrebet spasticitet til at dække over en bred vifte af abnormal motorisk adfærd (Shumway-cook & Woollacott,1995,s.189). Det bruges til beskrivelse af hyperaktive strækkereflekser, overdreven co-aktivering af antagonisten, associerede bevægelser, klonus, stereotype bevægestrategier samt fleksor- og ekstensormønstre i ekstremiteterne (Wæhrens et al.,2008,s.46). Stokes beskriver spasticitet som en del af begrebet hypertoni (Stokes,2006,s.239), hvorimod Carr & Sherpherd beskriver hypertoni som en del af begrebet spasticitet (Carr & Shepherd,2003,s.215). Der opstår tvivl om brugen af begrebet, da der ikke er enighed om, hvilke og hvor mange elementer begrebet indeholder. Den mest udbredte og generelt accepteret definition for spasticitet er Lances fra 1980: Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes ( muscle tone ) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neurone syndrome (Barnes & Johnson,2001,s.12; Carr & Shepherd,2003,s.215). Lances definition betegner således spasticitet som en hastighedsafhængig forøgelse af modstanden mod passiv udspænding af en muskel. Han mener, at dette opstår på grund af hyperaktiviteten i strækrefleksen. Det vil sige, ifølge Lance, at den registrerede modstand, spasticitet, er lig med hyperexcitabiliteten 2. Carr & Shepherd kritiserer denne definition, idet den kombinerer det kliniske, som er den hastighedsafhængige øgede modstand mod passiv bevægelse, med det patofysiologiske, som er hyperexcitabiliteten (Carr & Shepherd,2003,s.215). 2 reflekshyperaktivitet 8

9 Carr & Shepherd mener ikke, at det patofysiologiske skal indgå i definitionen, da man som terapeut ikke har mulighed for at vurdere årsagen til den hastighedsafhængige modstand (Carr & Shepherd,2003,s.215). En anden, der kritiserer Lances definition er Sheean. Han mener, det er svært som terapeut at skelne mellem hypertoni og andre symptomer man ser i praksis, såsom senehyperrefleksi, klonus, foldeknivsfænomenet, fleksorekstensorspasmer, babinskirefleksen og spastisk dystoni (Barnes & Johnson,2001,s.12). Sheean kritiserer Lances definition for at være begrænset, idet han kun beskriver spasticitet som én form for hypertoni, uden at omhandle andre symptomer (Barnes & Johnson,2001,s.13). Når Sheean og Carr & Shepherd skal forholde sig til begrebet spasticitet, går de lidt udover Lances definition. De mener at hypertoni oftest, i kliniske forstand, går under betegnelsen spasticitet og at man ikke, som Lance, kan sige, at spasticitet kun er én form for hypertoni (Carr & Shepherd,2007,s.215). Carr & Shepherd mener, at det er svært at udrede, om det er hyperaktiviteten af strækrefleksen eller om det er de fysiologiske og mekaniske forandringer i musklerne, såsom øget stivhed, man måler på, når man klarlægger, om en patient har spasticitet (Carr & Shepherd,2007,s.215). 4.3 Vores definition på spasticitet Spasticitet er ikke et klart defineret udtryk, og det er mere vanskeligt at beskrive, hvad der karakteriserer spasticitet, end hvordan man kan genkende det. Vi tror, man i praksis er klar over, at begrebet spasticitet er meget diffust og svært at definere, hvorfor de kliniske redskaber og empirien i undersøgelse og behandling af spasticitet benyttes. Spasticitet er let at genkende og vi mener derfor, at definitionens betydning for den daglige fysioterapeutiske behandling er begrænset. På baggrund af vores praksiserfaring har vi i mødet med sclerosepatienter fundet fem begreber, som dækker over deres oplevelse af spasticitet. Det er uro, stivhed i muskler, rystelser, muskelkramper og ufrivillige bevægelser. Ved at inddrage alle fem begreber læner vi os op ad Sheean og Carr & Sherpherd, der beskriver spasticitet som et fænomen, der dækker over mange symptomer (Carr & Shepherd,2007,s.215; Barnes & Johnson,2001,s.13). Vi mener, at Lances 9

10 definition er begrænset, idet definitionen ikke svarer til, hvad patienterne oplever. 4.4 Behandling af spasticitet Der er mange fysioterapeutiske interventionsmuligheder, og gennem disse berøres flere af de aspekter, der er i spil hos scleroseramte. Enhver person med sclerose, som har vedvarende spasticitet, skal undersøges med det formål at vurdere patientens kliniske tilstand. I de fleste tilfælde behandles spasticitet medicinsk, men det er ikke altid tilstrækkeligt (Williams & Qvist,2006,s.33). Ved spasticitet anbefales det, at patienten undersøges af en fysioterapeut, som kan give råd og vejledning til at reducere spasticitet (Williams & Qvist,2006,s.33). Den fysioterapeutiske behandling til patienter med spasticitet indeholder i dag forskellige behandlingsteknikker blandt andet Proprioceptiv Neuromuskulær Facilitering (PNF), Funktionel Elektriske Stimulering (FES) og udspænding (Stokes, 2006, s ). Spasticitet kan begrænse patientens funktionsniveau, forårsage kontraktur og bidrage til andre former for adaptive forandringer i vævet. Derfor er det ifølge Stokes vigtigt at behandle spasticitet. Stokes tager udgangspunkt i tre hovedformål som fysioterapeuten bør følge i behandlingen af spasticitet (Stokes,2006,s.432). 1. Opretholdelse af vævets længde For at opretholde fuld bevægelighed i leddene er det vigtigt, at vævets længde bevares (Stokes,2006,s.433). Hvis bevægeligheden mindskes vil perifere forandringer forårsage muskelubalance og centrale muskulære dysfunktioner kan opstå. Kontraktur er en af disse dysfunktioner og for at undgå dette, benytter man udstrækning af muskulaturen som behandlingsmetode (Stokes,2006,s.433). Evidensbaserede eksperimenter, dog på et lille antal patienter, viser at muskel hypertoni kan reduceres og at underekstremiteternes bevægeudslag kan øges ved udstrækning af muskulaturen (Stokes,2006,s.190). Når man behandler en patient skal man være opmærksom på enhver forandring i muskeltonus, da dette er en direkte respons på bevægelsen som udføres (Stokes,2006,s.433). Det er derfor vigtigt under udstrækning at være opmærksom på, om musklerne går over et eller to led. Når man behandler muskler, som går over to led, skal man 10

11 strække et led ad gangen, og man må aldrig tvinge bevægelserne igennem, da dette vil øge tonus yderligere (Stokes,2006,s.433). 2. Ændring af muskeltonus Det er især truncus, hovedet, skulderne og bækkenet, som har indflydelse på forandring af muskeltonus (Stokes,2006,s.43). Bevægelser, der udføres af terapeuten, og forsøg på at skabe symmetri af kropsdelene, kan have indirekte indflydelse på muskeltonus (Stokes,2006,s.43). Man kan eksempelvis ved mobilisering af truncus og skulderåget, mindske tonus ud i armen (Stokes,2006,s.43). Et andet tiltag for at mindske tonus er facilitering 3. De teknikker, der findes indenfor facilitering til at mindske tonus, er især kompression af led, hvor let kompression kan have en afslappende effekt (Stokes,2006,s.395). Kompression af leddene kan gøres manuelt af terapeuten, men også ved vægtbæring, da dette tillader ændringer i tonus (Stokes,2006,s.395). Ved dagligt at komme op i den stående stilling forsøger man at vedligeholde tonus, reducere antallet af spasmer samt vedligeholde leddenes bevægelighed (Stokes,2006,s.434). Langsomme strøg på hypertone muskler kan være en anden form for facilitering, som mindsker tonus (Stokes,2006,s.433). Studier med patienter med multipel sclerose, viser at langsomme strøg, har en dæmpende effekt på hyperaktiviteten af alfa-motor neuronerne, hvilket kan reducere tonus og muskelspasmer (Stokes,2006,s.400). En anden undersøgelse fra 1995 viser, at effekten holder i op til 30 minutter og at personerne føler sig mere afslappede efterfølgende (Brouwer & Sousa de Andrade,1995). Massage og aromaterapi kan ligeledes bruges til reducering af muskeltonus, men effekten af dette er endnu ikke påvist (Stokes,2006,s.239). 3. Genindlæring af bevægelse Under behandlingen skal man sørge for at balancen mellem reducering af tonus og aktiveringen af bevægelse finder sted (Stokes,2006,s.433). Reduceringen af tonus skal kun være en del af behandlingen, hvis det ikke påvirker forandringer i patientens daglige funktionsniveau (Stokes,2006,s.433). Ved genindlæring af bevægelse kan behandlingen bygge på modeller omkring motorisk kontrol. 3 facilitering er teknikker der bruges for at øge eller nedsætte aktivitet i muskulaturen (Schibye & Klausen,2005,s.85). 11

12 Modellerne kan enten være Bobath konceptet eller Carr & Shepherds Motor relearning programme (MRP) (Stokes,2006,s.433). Bobath konceptet er ofte brugt i neurologisk fysioterapi og en stor del af konceptet bygger på kontrol af muskeltonus (Stokes,2006,s.433). Bobath terapeuter bruger manuel guidning til at genindlære bevægelsesmønstrene og handler ud fra funktionelle aktiviteter (Stokes,2006,s.370). De går ud fra den overbevisning, at patienterne ikke skal træne uden terapeutens tilstedeværelse, da dette kan medvirke til abnormal tonus og bevægelsesmønstre (Stokes,2006,s.369). Et andet koncept som bygger på genindlæring er MRP som ligger vægt på læring og genlæring i specifikke motoriske opgaver, der giver mening for patienten. (Wæhrens et al.,2006,s.405). I en rapport fra 2006, udarbejdet af to praksiskonsulenter i fysioterapi, er der lavet en anbefaling om behandlingstiltagene for sclerose patienter med spasticitet. De anbefaler, at patienten får rådgivning om fysiske teknikker, som for eksempel hvilke stillinger og aktiviteter, der kan hæmme den uønskede spasticitet midlertidigt samt dynamiske øvelser eventuelt med modstand (Williams & Qvist,2006,s.33). Desuden anbefaler de, at familien og personalet omkring patienten får en instruktion i hensigtsmæssige lejringer, forflytninger og passive strækkeøvelser (Williams & Qvist,2006,s.34). Derudover mener de, at det er vigtigt at patient og fysioterapeut i samarbejde sætter sig realistiske mål i træningen med at kontrollere spasticiteten og for at undgå udviklingen af kontraktur (Williams & Qvist,2006,s.34). Dertil bør der tilbydes et individuelt øvelsesprogram til alle patienter. Programmet skal indeholde øvelser til brug i hjemmet, og det anbefales at arbejde med følgende: - Øvelser med rotationer i rygsøjlen, som virker nedsættende på tonus i musklerne - Vægtbærende øvelser/stående øvelser - Kropsbevidsthedstræning - Aktive øvelser - Udspænding 12

13 - Instruktion og vejledning i at økonomisere med sine kræfter og fordele fysiske aktiviteter på en hensigtsmæssig måde - Passive øvelser med rytmisk gentagelse, eksempelvis el-cykel. - Tilpasning af kørestole og andre hjælpemidler (Williams & Qvist,2006,s.34). Disse anbefalinger kan, set i sammenhæng med nævnte hovedformål, være med til at dæmpe spasticitet og give patienterne de bedst mulige forudsætninger for et godt funktionsniveau. 4.5 Evidens Evidensen omkring behandling af spasticitet er endnu sparsom. Ifølge Williams & Qvist foreligger der to systematiske review og 46 studier (Williams & Qvist,2006,s.33). De fleste er farmakologiske studier, som først og fremmest handler om spasticitetshæmmende midler som Baklofen. Syv RCT studier undersøger ikke farmakologi, hvoraf fire er relevante for fysioterapi. Ét RCT undersøger om blokade af interadduktornerven er bedre i forhold til blokade af obtatoriusnerven mod bilateral adduktorspasme. Der var positiv effekt. Det andet RCT studie undersøger om et rehabiliteringsprogram for indlagte patienter fører til funktionel forbedring af gangevnen i hjemmet. Her var der ingen forskel på kontrol- og behandlingsgruppe. I det tredje studie undersøges værdien af at basere sin behandling på funktionstab eller på handicap. Der var ingen forskel. Det fjerde studie undersøger vægttræning af quadriceps mod et almindeligt øvelsesprogram. Der var ingen forskel (Williams & Qvist,2008,s.33). Selvom der ikke er meget evidens for behandlingstiltag til spasticitet, har vi valgt, uden at tilsidesætte ovenstående muligheder og disses mulige effekt og relevans, at fokusere på neurodynamik som behandlingstiltag. I det følgende afsnit vil teorien omkring neurodynamik og brugen af dette i praksis blive beskrevet. 13

14 5.0 Neurodynamik 5.1 Nervevævets anatomi For at nervernes arbejdsforhold og bevægelighed skal have de bedste forudsætninger, skal nerverne kunne bevæges frit i forhold til deres mekaniske grænseflader (Shacklock,1995). Nerverne indeholder bindevæv, peri-, endo-, epi- og mesoneurium, der er med til at beskytte nerverne mod anatomiske, fysiologiske og kemiske påvirkninger (Butler,1991,s.7). Endo-, peri- og epineurium er innerveret af frie nerveender, nervi nervorum, hvilket betyder, at disse kan bidrage til ændret sensorisk input og være årsag til smerter på lige fod med muskler, led, ligamenter og fascier (Skjærbæk,1995). På trods af forskellige beskyttelsesmekanismer, kan der opstå inflammatoriske tilstande i nervevævet intra- og extraneuralt grundet kompression, traktion og friktionsbelastninger (Butler,1991,s.57;Skjærbæk,1995). De inflammatoriske tilstande opstår ofte, hvor bevægeligheden er nedsat også kaldet tensionspunkter. Årsagen til dette skyldes, at spændingsudviklingen øges disse steder (Butler,1991,s.55). Nervesystemet får ernæringsmæssig forsyning fra cerebrospinalvæsken og blodbanen. Kompromitteres nutritionen for eksempel på grund af kompression, vil ante- og retrograd transport hindres (Butler,1991,s.25). Finder dette sted over en længere periode, kan denervering blive følgen (Butler,1991,s.75;Skjærbæk,1995). Nervevævet kan ligeledes tage skade efter traumer, såsom belastningsskader eller udefrakommende påvirkninger. Her vil der opstå inflammation, der kan udvikles til adhærence/fibrose dannelser og degenerative forandringer (Skjærbæk,1995). Er der først sket en skade på nervevævet og bevægeligheden dermed er nedsat, kan der opstå en kædereaktion, kaldet double/multiple crush syndromer (Skjærbæk,1995). Dette opstår fordi nervevævet må øge friktionen et andet sted, og dermed starter en ny inflammation (Butler,1991,s.65) Neurodynamik teori og intervention Neurodynamik er udviklet og baseret på den australske fysioterapeut David Butlers teorier. Siden 1991 har fysioterapeut Gisela Rolf arbejdet med at tilpasse disse teorier til patienter med lidelser i centralnervesystemet (Nørup,2001). 14

15 Ifølge Butler skal nervesystemet forstås som et sammenhængende organ. Det vil sige, hvis der sker ændringer ét sted i systemet, påvirkes resten af systemet også (Butler,1991,s.50;Shacklock,1995). Neurodynamik er en undersøgelse og behandling af nervesystemets evne til at tilpasse sig kroppens bevægelser og stillinger (Nørup,2001). Målet er at forlænge nervevævet og bevare nervens mobilitet, forbedre cirkulationen og den koordinerende og styrende muskelaktivitet og normalisere spændingstilstanden i muskulaturen (Nørup,2001). I behandlingen med neurodynamik ønskes de biomekaniske forhold i nervevævet påvirket, det vil sige både glidningen i nerven og nervens glid i forhold til det omkringliggende væv og forlængelsen samt trykket i nerven. Fysiologiske forhold som blodforsyningen og impulstransporten i nervevævet påvirkes ligeledes. Dette sker ved en manuel mobilisering af nervevævet (Nørup,2001). Mobiliseringen foregår rytmisk og regelmæssig, så nervevævet forlænges uden at fremprovokere smerter, og ved direkte mobilisering på tværs af nerven, hvor nerven kommer mere og mere på stræk samtidig med mobiliseringen (Nørup,2001). Behandlingskonceptet har integreret biomekanikken og fysiologien (Nørup,2001). Blandt andet blander neurodynamikken Maitlands ledmobiliseringsteorier med velkendte neurofysiologiske behandlingsretninger såsom Bobath og Affolter (Nørup,2001). Logikken bag ovenstående koncepter er, at biomekanik er afhængig af neurofysiologiske reaktioner og hvis biomekanikken er god, har neurofysiologien bedre betingelser. Neurodynamik bygger på: Aktive bevægelser (Bobath) Ledmobilisering (Maitland) At holde nervevævet mobilt (Butler) Taktokinestetik (Affolter) Ved at integrere fysiologien og biomekanikken bruges både direkte og indirekte teknikker i den neurodynamiske intervention (Nørup,2001). Indirekte mobilisering: 15

16 Aktive bevægelser Udgangsstillinger - patienten arbejder for eksempel med den stående stilling. Hvilestillinger - patienten lærer at placere/ lejre sig hensigtsmæssigt, for eksempel når han ser tv Hjemmeprogrammer Direkte mobilisering: Mobilisering af både det perifere nervevæv og selve rygmarven med tilhørende bindevæv med mere ud fra forskellige test-positioner. Manuel mobilisering - terapeuten bevæger/forlænger nervevævet med massage-lignende greb. Mobiliseringen foregår rytmisk, forsigtigt og regelmæssigt, og det er vigtigt ikke at udspænde, men forlænge. Under indirekte mobilisering nævnes hjemmeprogrammer, og dette fordi neurodynamik konceptet lægger stor vægt på selvmobilisering og hjemmeprogrammer (Nørup,2001;Butler,1991,s.203). Det er en livslang opgave at bevare nervevævets naturlige længde. Hvis ikke det kontinuerligt trænes og vedligeholdes, vil det trække sig sammen igen (Nørup,2001). Derfor er det vigtigt, at patienterne selv er aktive (Nørup,2001). 5.3 Selvmobilisering og hjemmeprogrammer De bedste forudsætninger for en optimal neurodynamisk behandling er, at man som patient samarbejder med en fysioterapeut (Butler,1991,s.203). Som tidligere nævnt er det nødvendigt hele livet igennem at bevare nervevævets naturlige længde, og derfor anbefaler Rolf og Butler at man supplerer behandlingen med hjemmetræning (Butler,1991,s.203, Nørup,2001). Der er to hovedpunkter i forbindelse med selvtræning. Det første er selve mobiliseringsteknikken, enten som behandling alene eller mere sandsynlig som en progression og viderebehandling af den manuelle behandling. Det andet er postural adaption og forståelse af nervesystemet (Butler,1991,s.203). Begge hovedpunkter vil være forskellige fra patient til patient (Butler,1991,s.203). Det, der er hovedessensen i selvtræning er først og fremmest, at øvelsen skal være 16

17 tilpasset patienten (Butler,1991,s.203). Ud fra klinisk ræsonnering tilpasses mængden af træning, samt hvordan og hvornår der skal trænes, for at nå det mål terapeuten og patienten har opstillet i fællesskab. Dernæst skal både terapeuten og patienten være klar over den formodede effekt af mobilisering (Butler,1991,s.203). Hvis der kommer den ønskede respons under behandlingen, burde dette også fremkomme ved en lignende øvelse hjemme. Det er vigtigt at have med i ens overvejelser, at kun en lille del af de patienter, der får tildelt hjemmeøvelser, laver dem. Undersøgelser har vist, at helt op til 50% ikke får lavet øvelserne (Butler,1991,s.203). En anden ulempe ved hjemmetræning er, at der er risiko for at patienterne ikke udfører øvelsen som anvist af terapeuten, eller at de enten over eller underdoserer mængden af træning (Butler,1991,s.203). Det, der taler for nervemobilisering som selvtræning er, at det ikke tager lang tid og der er ofte kun én eller to øvelser, hvilket gør at patienten sjældent føler sig træt og efterfølgende føler en bedring (Butler,1991,s.203). 5.4 Evidens for neurodynamik Neurodynamik anbefales som behandling til neurologiske dysfunktioner. Indtil i dag har den primære begrundelse for brugen af neurodynamik bygget på ganske få kliniske forsøg og ikke på systematisk evidens. Ifølge et systematisk review af litteraturen, hvor man tester effekten af neural mobilisering, er 1O RCTs diskuteret i 11 studier (Ellis & Hing,2008). Størstedelen af disse studier konkluderer et positivt terapeutisk udbytte i brugen af neural mobilisering, men på baggrund af studiernes metode, kvalitet og kvalitative analyse, er der begrænset evidens til at bakke op om det (Ellis & Hing,2008). Dette ses også i et interview med Gisela Rolf, hvor hun fortæller, at der mangler dokumenteret forskning på neurodynamik og håber, at der kommer mere fokus på evidensproblemet (Nørup,2001). 6.0 Empiriafsnit For at understøtte det faktum, at der mangler forskning om neurodynamik, og i særdeleshed omkring neurodynamik og spasticitet, mener vi, at det er vigtigt at lave en empirisk del i denne opgave. Vi vil derfor i dette afsnit præsentere vores 17

18 kliniske undersøgelse samt redegøre for vores etiske overvejelser, beskrive dataindsamlingsmetode, testforberedelse og den valgte neurodynamiske øvelse, samt præsentere vores målgruppe. 6.1 Projekt Samfundet er blevet mere fokuseret på effekten af den behandling sundhedsvæsenet kan tilbyde, hvilket synliggøres ved kravet om evidensbaseret, validerede, reliable studier (Aadahl & Lund,2003). Der mangler studier og undersøgelser, der underbygger vores fysioterapeutiske praksis, hvilket også gør sig gældende i behandlingen af spasticitet. Derfor vil vi med dette projekt lave en undersøgelse, hvor vi fokuserer på neurodynamik som behandlingstilbud til sclerosepatienter med spasticitet. 6.2 Projektdesign Projektet er udviklet i samarbejde med Sclerosecentret i Ry og fysioterapeut Anders Skjerbæk. Vi havde fra projektets start fastsat en ramme på 20 testpersoner, idet tidsrammerne og ressourcerne ikke tillod en større gruppe. Ud fra vores kriterier lavede Sclerosecentret en liste til os med 72 brugere, som opfyldte kriterierne. Dog var oplevelsen af spasticitet ikke inddraget. Denne liste fik vi udleveret og kontaktede alle brugere via telefon. Ved hjælp af et telefoninterview (bilag 3) kom vi frem til de personer, som opfyldte alle kriterierne og som ønskede at deltage i projektet. Inklusionskriterier Diagnosticeret multiple sclerose Begge køn Tilknytning til Sclerosecentret i Ry: Grønne/ hvide brugere (bilag 4) Skal opleve spasticitet i UE enten som: Uro Muskelstivhed Rystelser muskelkramper Eksklusionskriterier Alder over 65 år Kognitive problemer Tilknytning til Sclerosecentret i Ry: Blå/ røde brugere (bilag 4) Må ikke være i et rehabiliteringsforløb på Sclerosecentret i Ry 18

19 Ufrivillige bevægelser Geografisk Midt- og Vestjylland Både medicinerede og ikke medicinerede Ved igangsætning af projektet skulle brugerne deltage i et informationsmøde på Sclerosecentret i Ry, hvor de blev introduceret til forløbet. Projektet tog udgangspunkt i en dagbog, som deltagerne skulle udfylde (bilag 5). Dagbogen forløb over 18 dage, hvor de første fire dage foregik uden at deltagerne skulle lave øvelsen. På dag 5 blev øvelsen påbegyndt og skulle udføres de resterende 14 dage. Baggrunden for tidsrammen på 18 dage var, at vi ville have fire dage inden øvelsen blev igangsat for at finde deltagernes baseline i forhold til deres oplevelse af spasticitet og at vi gerne ville have en periode på 14 dage, hvor deltagerne skulle lave øvelsen. Dette for at få en tilstrækkelig mængde data, som var anvendelig i forhold til tidsperspektivet, men også på baggrund af, at fysioterapeuterne på Sclerosecentret i Ry har oplevet, at spasticiteten forværres inden for de første 3-4 dage af behandling. Vi ved, at neurodynamik kan give bivirkninger såsom hovedpine og smerter, samt en forværring af de i forvejen eksisterende symptomer (Stokes,2004,s.524). Disse bivirkninger skal falde til ro, før vi kan få et retmæssigt billede af deres spasticitet. Desuden stemmer tidsrammen overens med studiet i Farrar et. al 2008 (Bilag 6). Vi mener, det er en overskuelig periode for deltagerne og for os i forhold til udarbejdelse af denne opgave. De første sider i dagbogen er et spørgeskema, som deltagerne udfyldte i samarbejde med os. Endvidere blev deltagerne introduceret til resten af dagbogen, hvorefter de blev inddelt i en behandlingsgruppe og en kontrolgruppe. Personerne, der indgik i behandlingsgruppen, fik en individuel instruktion i en neurodynamisk øvelse 4, alle af den samme person, for at en ensrettet instruktion kunne sikres. Projektet er bygget op om en randomiseret klinisk undersøgelse (RCT), hvor grupperne er fordelt tilfældigt ved lodtrækning. Denne form for undersøgelse 4 Se under valg af øvelse pkt

20 giver os mulighed for at vurdere effekten af neurodynamik ved at sammenligne udviklingen i kontrolgruppen og behandlingsgruppen (Jørgensen,2007,s.19). Ideen med RCT er, at interventionen er den eneste væsentlige forskel mellem de to grupper. Man kan bedst sikre sig at de to grupper bliver sammenlignelige, hvis man trækker lod ( 6.3 Etiske overvejelser I forbindelse med projektet har vi haft forskellige etiske overvejelser. Deltagelse i projektet var frivillig, og deltagerne kunne til hver en tid trække sig ud af undersøgelsen. For at sikre dem vores fortrolighed i forhold til anonymisering er der indhentet skriftlig samtykkeerklæring (bilag 7). Enkeltpersoner vil ikke kunne genkendes i undersøgelsens resultater, og dagbøgerne vil blive destrueret efter bearbejdningen. Alle deltagere vil fremover blive benævnt som numre, han, hun, deltager eller bruger. Deltagerne blev desuden oplyst om muligheden for at se resultatet af dette projekt til den offentlige formidling i januar 2009 og resultatet vil blive tilsendt pr. brev. Endelig blev projektet anmeldt til datatilsynet. Vi besluttede, at introduktionen til projektet skulle foregå på Sclerosecentret i Ry. Dette for at give deltagende de bedst mulige betingelser i forhold til kendte omgivelser samt af praktiske årsager i forhold til lokaler, kørsel og frokost. Vi besluttede, at igangsætningen af projektet introduktion, spørgeskema, dagbog og øvelsen ikke måtte have en varighed længere end 1 time af hensyn til deltagernes koncentration og træthed. Det er en central forsknings etisk forpligtigelse at fastslå vores egen rolle i projektet både overfor deltagerne og os selv (Malterud,2006,s.202). Ved hjælp af samtaler, billeder og skriftligt materiale har deltagerne fået de bedste forudsætninger for at forstå informationerne vedrørende spørgeskemaet og dagbogen samt baggrunden for projektet. 6.4 Dataindsamlingsmetode Udover den litteratur vi indsamlede til den teoretiske gennemgang, benyttede vi dagbogsform som indsamlingsmetode. Dagbogen indeholder, på de første to sider, et spørgeskema, som er opbygget ud fra Sclerosecentrenes 20

21 oplysningsskema (bilag 8), som deltagerne er bekendte med i forvejen. Dette gjorde vi for at sikre at skemaet var anvendeligt og forståeligt for deltagerne. Formålet med spørgeskemaet var at indsamle data om brugerne, som vi mente, kunne have en indflydelse på oplevelsen af spasticitet, som eksempel, om der modtages fysioterapi og hvor ofte. Udover spørgeskemaet, indeholder dagbogen skalaer, hvor deltagerne dagligt skulle registrere deres egen oplevelse af spasticitet. For at registrere denne oplevelse brugte vi følgende tre skalaer som målemetode; Numeric rating Scale (NRS), som måler deltagernes subjektive opfattelse af deres spasticitet. Spasm Frequency Scale (SFS), måler deltagernes antal spasmer pr. dag, hvor antallet af spasmer i løbet af en periode på 24 timer, kategoriseres ind på en 0-4 skala. Den sidste målemetode vi benytter er Patient s Global Impression of Change (PGIC). PGIC, som registrerer om deltagerne oplever ændring af deres spasticitet, benyttede vi i slutningen af undersøgelsesforløbet (Farrar et al.,2008). 6.5 Valg af målemetoder Ved udarbejdelse af projektet, har vi overvejet, hvilke målemetoder, vi finder relevante i forbindelse med oplevelse af spasticitet. Under litteratursøgningen har vi fundet frem til èt studie, hvor oplevelsen af spasticitet bliver målt med udgangspunkt i målemetoderne NRS, SFS og PGIC (Farrar et al.,2008). I studiet undersøges validiteten og reliabiliteten af de ovenstående målemetoder i forhold til måling af spasticitet i et randomiseret, dobbelt-blinded, placebokontrolleret forsøg. I dette forsøg er spasticitet defineret som den muskelstivhed, patienterne oplever. Patienterne blev inden forsøgets start kategoriseret ind i Ashworth skalaen, hvor inklusionskriteriet var lig med eller større en 2. Dette blev målt igen i en re-test. Oplevelsen af spasticitet og antallet af spasmer blev registreret i en dagbog, som patienterne selv skulle udfylde. Vi har valgt at tage udgangspunkt i ovenstående studie og i de efterfølgende afsnit, vil vi beskrive vores til- og fravalg af målemetoder. 21

22 Oplevelse som målemetode Baggrunden for dette projekt er, som tidligere nævnt, at måle på oplevelsen af spasticitet. Når man som fysioterapeut undersøger patienter for spasticitet er det som oftest målt ud fra modstanden mod passiv udspænding. Vi undersøger, hvor stor modstanden er og hvordan den passer ind i et objektivt skema. Som fysioterapeuter har vi brug for måleredskaber, for at have nogle standardiserede metoder, som er validerede og reliable. Vores målemetoder er vigtige for den videnskabelige del af faget for at vi kan dokumentere vores fysioterapeutiske intervention, og for at vi kan vælge den rette behandling til patienterne (Aadahl & Lund,2003). Spasticitet er en samling af symptomer, der er svære at måle på. På nuværende tidspunkt findes der ikke en klinisk målemetode, der er fyldestgørende (Lechner et al.,2006). Vi mener, at noget så kompleks som spasticitet, bør måles subjektivt, da symptomer på spasticitet, kan være svære at finde ved hjælp af et objektivt måleredskab. For patienterne er det af stor betydning, at den behandling, de modtager har en effekt som de kan mærke. Derfor er det vigtigt at huske på, at standardiserede målemetoder og test ikke må overskygge patientens subjektive oplevelse (Aadahl & Lund,2003). Dette er der flere undersøgelser, der støtter op om. Lechner et al. har undersøgt forholdet mellem klinisk og selvvurderet spasticitet. De har benyttet Visuel Analog Skala (VAS), som subjektiv målemetode samt Modificeret Ashworth Scale (MAS) som objektiv målemetode. Derudover er deltagerne blevet bedt om at udfylde et spørgeskema omhandlende medicin, hvordan spasticiteten påvirker deres daglige liv, hvilken kropsdel der er påvirket, samt hvilke symptomer, de oplever i forbindelse med spasticiteten. Undersøgelsen er lavet på patienter med rygmarvsskader. Undersøgelsen viser, at kliniske og selvvurderede målemetoder, måler på forskellige dimensioner af spasticitet og anbefales derfor, at de kombineres for at give terapeuten bedre muligheder for at finde den rigtige behanding (Lechner et al.,2007). I en anden undersøgelse fra 2000 lavet af Sköld, hvor VAS og MAS sammenlignes, indikerer Sköld at selvvurdering ved hjælp af VAS giver et bedre billede af de små ændringer i spasticiteten, som er vanskelige at finde ved hjælp af kliniske skalaer, herunder MAS. Sköld anbefaler at alle patienter, inden de 22

23 påbegynder en antispastisk behandling, laver en subjektiv vurdering af deres spasticitet for at bestemme deres individuelle spasticitetsmønster (Sköld,2000). Ifølge undersøgelserne og vores egne erfaringer, er der noget, der tyder på, at den subjektive vurdering har stor betydning i målingen af spasticitet. Numeric rating Scale Vi har valgt at tage udgangspunkt i NRS, der er en skala til smertemåling, men som også kan anvendes til andre vurderinger ( NRS er opbygget på baggrund af VAS, som er beregnet som et måleredskab for smerte og er i den forbindelse validitets- og reliabilitetstestet ( NRS er en 11 punkts skala, der går fra 0-10, men kan også forekomme i andre udgaver, som eksempelvis NRS er blevet vurderet som anvendelig til smertevurdering hos voksne uden kognitive forstyrrelser og anbefales til brug i såvel forskning som daglig klinisk praksis. Der er ved gennemgang af litteraturen dog ikke fundet evidens for, at NRS er bedre end VAS ( I studiet af Farrar et al. blev NRS ligeledes vurderet anvendelig, til at måle den subjektive vurdering af spasticitet, og er derfor også medtaget i vores studie. For at en målemetode er valid, er det vigtigt med en god instruktion. Det anbefales derfor, at man før første måling bruger god tid på at instruere patienten i NRS og sikrer sig, at både formål og metode er forstået. Har instruktionen været god vurderes det, at scoringen kan foregå hurtigt og let ved efterfølgende vurderinger ( Da vores målgruppe kan have problemer med blandt andet træthed og nedsat hukommelse ( vil NRS være en relevant målemetode at benytte, da den er enkel og hurtig at anvende. Som nævnt tidligere går NRS fra 0 10, hvor 0 i vores projekt indikerer ingen spasticitet og 10 indikerer den værst oplevede spasticitet. Ved at bruge NRS får vi et indblik i deltagernes intensitet af spasticitet og eventuelle ændringer i denne. Formålet med spasticitetsvurderingen er at få deltageren til at angive sit spasticitetsniveau over en periode på 18 dage. De første fire dage bruges som baseline til at danne et billede af deltagerens gennemsnitlige oplevelse af spasticiteten inden interventionen igangsættes og for at kunne måle eventuelle forandringer i oplevelsen af spasticiteten undervejs i undersøgelsesperioden. 23

24 Spasm Frequency Scale SFS, er en vurdering af antallet af spasmer som en patient oplever indenfor en bestemt periode og er et andet element i patientens oplevelse af spasticitet (Farrar et al., 2008). SFS stammer fra Penn spasm frequency scale, som er lavet med henblik på at måle effekten af baclofon hos patienter med multiple sclerose (Biering et al. 2006). SFS forekommer i to udgaver, hvor score-inddelingen er den samme, men alligevel med forskelligheder. I den ene tages højde for konstant spasticitet og vurderingen er baseret på graden af muskelspænding ifølge Ashworth og antallet af spasmer (Biering et al.,2006). Den anden variation vurderer ikke den konstante spasticitet, men kun på antallet af oplevede spasmer (Farrar et al.,2008). Med udgangspunkt i artiklen af Farrar et al. vælges den sidste variant af SFS. Vi har en formodning om at mængden af spasmer og oplevelsen af spasticitet påvirker hinanden. Derfor har vi valgt at anvende SFS til registrering af deltagernes antal spasmer, hvor uro, stivhed i muskler, rystelser, muskelkramper og ufrivillige bevægelser alle går ind under begrebet spasmer. Målemetoden bruges af deltagerne dagligt, hvor de skal registrere deres antal spasmer under hele projektforløbet. Efterfølgende inddeles deltagerne på en kategorisk 5-trins skala 5, ud fra resultaterne (Farrar et al.,2008). Det, der kan tale imod at bruge denne skala er, at kategoriseringen af scoren ikke nødvendigvis vil vise, om der har været en ændring i mængden af spasmer, da eksempelvis scoren 3 går fra fem til ni spasmer. Dette vil for mange betyde meget i oplevelsen af spasticitet, idet der er stor forskel på, om de i løbet af dagen oplever fem eller ni spasmer. Endvidere vil nogle deltagere opleve en konstant følelse af spasticitet i form af muskelstivhed, som skalaen ikke tager højde for. Vi ved, at dette vil påvirke undersøgelsesresultatet i en vis grad og vi vil derfor tage højde for dette i databearbejdningen. 5 0 = ingen spasmer, 1 = mindre end eller lig med 1, 2 = 2-4 spasmer, 3 = 5-9 spasmer, 4 = større end eller 10 (Farrar et al.,2008). 24

25 Patient s Global Impression of Change Vi har søgt i litteraturen efter studier, hvor validiteten og reliabiliteten af PGIC er undersøgt, men det har ikke været muligt at finde noget, der har relevans for vores projekt, udover tidligere omtalte studie. PGIC er ligesom NRS og VAS oftest brugt i forbindelse med måling af smerte, og er i den sammenhæng valideret (Bryce et al.,2007). Så vidt vi ved, er det i ovenstående studie, første gang, den er blevet brugt som måleredskab til spasticitet. PGIC kan forekomme i flere variationer i form af forskellige skalaer, som patienten kan registrere deres oplevede ændring på. Vi tager udgangspunkt i den oprindelige 7-trins skala (Farrar et al.,2008), som går fra rigtig meget forbedret til rigtig meget forværret. For os er det vigtigt at vide, om deltagerne har oplevet en forbedring gennem perioden med behandlingen. Vi er klar over, at det svar vi vil få, er meget individuel, idet vi undersøger på den subjektive oplevelse. Det, at kontrolgruppen ikke er blindet for, hvad interventionsgruppen får af tiltag, kan også have en påvirkning på resultatet af de omtalte målemetoder. Modificeret Ashworth Scala Den mest almindelige målemetode til spasticitet er Ashworth Skala/Modificeret Ashworth skala (MAS) ( MAS er oprindeligt beregnet til vurdering og angivelse af graden af spasticitet til patienter med sclerose, men kan bruges til alle patientgrupper med spasticitet ( På trods af at MAS er den mest anvendte skala til måling af spasticitet, er den blevet kritiseret for ikke at være standardiseret ( Skalaen mangler detaljerede retningslinjer og guidelines for udførelsen af testen. Derudover er scoreinddelingen beskedent beskrevet, hvilket risikerer uklarhed omkring, hvad graderne står for, og scoren kan derfor blive individuel fra terapeut til terapeut (Sköld,2000). Som omtalt i teoriafsnittet beskrives spasticitet som hastighedsafhængig forøgelse af modstanden mod passiv udspænding af en muskel. MAS udføres kun ved én hastighed, hvor der ikke bliver undersøgt sammenhæng mellem hastighed og øgede strækreflekser ( Flere studier udbygger 25

26 denne kritik i konklusioner om, at MAS kun måler modstand mod passiv bevægelse og derfor registrerer hypertoni frem for spasticitet ( Vi har fravalgt MAS som måleredskab, idet vi vurderer, at MAS har mangler i forhold til validitet, hvad blandt andet angår standardisering af testen. Ligeledes er den fravalgt da det er en objektiv målemetode og vi vælger at måle på det subjektive. 6.6 Målgruppen Inden starten på projektet forventede vi en deltagelse på 21 personer og da vi har bygget vores undersøgelse op som et RCT studie skulle deltagerne deles ind i en behandlings- og kontrolgruppe. Vi havde valgt, at kontrolgruppen skulle udgøre cirka 25% af hele målgruppen. Vores udgangspunkt var derfor 15 personer i behandlingsgruppen og 6 personer i kontrolgruppen. Grundet afbud, udeblivelser og ekskludering på projektdagen endte den samlede gruppe på 15 personer. Disse 15 personer blev ved lodtrækning inddelt i en behandlingsgruppe og en kontrolgruppe. Behandlingsgruppen bestod af 11 personer - otte kvinder og tre mænd med en gennemsnitsalder på 55 år. Kontrolgruppen bestod af fire personer tre kvinder og én mand med en gennemsnitsalder på 53 år. I løbet af projektet har vi haft tre dropouts, hvoraf én ikke har returneret dagbogen, og de to andre har på grund af sygdom ikke udfyldt hele eller dele af dagbogen. De to af dem var i behandlingsgruppen; den blev derfor ved databearbejdningens start reduceret til ni personer, og kontrolgruppen reduceret til tre personer. Efter det store frafald i vores målgruppe har vi valgt ikke at kommentere på kontrolgruppens resultater, da vi mener at data fra tre personer ikke giver os statistisk materiale nok til et sammenligningsgrundlag for de to grupper. Dataene fra kontrolgruppen er derfor kun vist i grafer og diagrammer og kommenteret i præsentationen af disse. 26