Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og udvidet medicinservice

Transkript

1 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og udvidet medicinservice Projekt udført på medicinske sengeafsnit M1 og M2 i Sygehus Himmerland, Hobro Sygehusapoteket Region Nordjylland farmakonom Pia Vestergaard og farmaceut Ulla Tovgaard Nielsen 2007

2 Indholdsfortegnelse 1. Resumé Begrebsafklaring Baggrund Metode... 8 Emnevalg og afgrænsning... 8 Deltagere og ressourcer... 8 Problemstillinger... 9 Dataindsamling Resultater Redskaber Problemstilling Problemstilling Problemstilling Problemstilling Problemstilling Problemstilling Problemstilling Konklusion og perspektivering Vurdering af projektet Litteraturliste Bilag Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober 2007

3 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice 1. Resumé Med baggrund i danske og udenlandske undersøgelser om klinisk farmaceutiske ydelsers positive indvirken på medicineringsikkerheden og på baggrund af iagttagelser fra medicinservice har Sygehusapoteket Region Nordjylland gennem nogen tid arbejdet med ideer om at udvide ydelsen medicinservice og at tilbyde klinisk farmaci. Dette projekt blev startet med det formål at få afklaret, om og hvordan udvidet medicinservice med øget indsats af farmakonom og en klinisk farmaceut kan bidrage til: rationelt lægemiddelforbrug øget opmærksomhed på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Projektet og dets resultater skal endvidere bruges som baggrundsmateriale til at udvikle en model for klinisk farmaci i Region Nordjylland. Den kliniske farmaceut arbejdede 1 dag ugentlig i Sygehus Himmerland, Medicinsk Afdeling i Hobro. I tæt samarbejde med afdelingens læger, sygeplejersker og med medicinservicefarmakonomen udførte farmaceuten nedenstående opgaver: reviderede afsnittenes standardsortimenter aftalte lagerhold aftalte substitutioner inden for fokusgrupper aftalte brug af patienternes medbragte medicin udarbejdede elektronisk værktøj udarbejdede kvalitetssikrede instruktioner for lægemiddelhåndtering (ordination, ophældning, administration og dokumentation) gennemgik alle indlagte patienters medicinjournaler deltog i aftalte staff-meetings underviste sygeplejersker i hygiejnen i medicinrum, lægemiddelformer og lægemiddelregning. Projektet viste, at det ved udvidet medicinservice - med fokus på rationelt lægemiddelforbrug, aftaler om lagerhold, substitution og bestilling og med kvalitetssikrede instruktioner implemeteret i afsnittene er muligt: at reducere antallet af ordinationer uden for standardsortiment at øge overskueligheden i medicinrummene at reducere antallet af bestillinger af ikke-lagerholdte præparater væsentligt at opnå fuld overensstemmelse mellem ordinerede og administrerede synonym. Projektet medførte ikke en øgning i indberetningerne af utilsigtede hændelser (UTH); men farmaceut og farmakonom forventes gennem bidrag til introduktion af nye læger og sygeplejersker, til implementering af kvalitetssikrede instruktioner og gennem analyse og opfølgning på UTH at kunne medvirke forebyggelse af UTH. Efter projektets afslutning er der indgået aftale mellem Sygehus Himmerland, Medicinsk Afdeling i Hobro og Sygehusapoteket Region Nordjylland om etablering af klinisk farmaci, idet farmaceuten fremover skal arbejde i afdelingen én dag ugentlig med aftalte opgaver.

4 2. Begrebsafklaring I denne rapport bruges en del ord og begreber, som enten er specifikke for området eller ikke er entydigt definerede. Ordlisten er i alfabetisk orden og beskriver den betydning, ordene og begreberne har, når den anvendes i dette projekt/ denne rapport. Fokusgruppe Ved fokusgruppe forstås i dette projekt en udvalgt ATC gruppe, hvor det med administrerende overlæge er aftalt et snævert sortiment, og der er truffet aftale om analog-substitution eller anvendelse af patienters egen medicin. Instruks En instruks - I - er en note (oprettet af læge, sygeplejerske, farmaceut eller farmakonom og godkendt af læge) i patientens medicinoversigt i den elektroniske lægemiddeljournal, som indeholder supplerende oplysninger om ordinationen om f. eks. behandlingsvarighed eller maksimale antal daglige doser af pn-medicin; i forbindelse med administration af synonym til ordineret lægemiddel, anvendes instruksen til at dokumentation og til lægens godkendelse af synonym. Instruktion Ved instruktion forstås en detailleret, godkendt og ajourført beskrivelse af arbejdsgangene i forbindelse med lægemiddelhåndtering, som har til formål at kvalitetssikre disse. Klinisk farmaci Klinisk farmaci er det farmaceutisk fagområde, som fokuserer på optimal brug af lægemidler. De danske sygehusapoteker vil udvikle klinisk farmaci til gavn for den enkelte patient. Indsatsområderne er: rationel farmakoterapi kvalitetssikring af lægemiddelordination og håndtering målrette information til patienter og fagpersoner. Kilde: Værktøjskasse til Patientspecfik klinisk farmaci, DSS januar 2002 Medicinservice Medicinservice betyder, at afdelingen har tilknyttet en farmakonom; farmakonomen er ansvarlig for: at bestille medicin at modtage medicin og sætte på plads i medicinrummet at hjælpe med at fremskaffe akut-medicin at returnere medicin, der ikke anvendes eller er udløbet at holde orden i medicinrummet løbende at ajourføre standardsortimentet i samarbejde med afdeling og afdelingsfarmaceut bidrage med lægemiddelinformation Standardsortiment Ved standardsortiment forstås et aftalt sortiment af lægemidler, som anvendes rutinemæssigt i afsnittene, som læger, sygeplejersker og farmakonom umiddelbart kan bestille i Sygehusapoteket, og som normalt lagerholdes i Sygehusapoteket. Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober 2007

5 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice Utilsigtet hændelse/uth Ved UTH forstås i dette projekt en begivenhed, som er følge af en behandling eller et ophold på et sygehus, som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldene eller kunne være skadevoldene, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. UTH omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. Værktøjet Ved værktøj forstås det excel-regneark, som indeholder standardsortiment, fokusgrupper, aftaler for bestilling af dyr medicin, aftaler for brug og opbevaring af patienters eget medicin. (bilag 1) Farmaceut Ulla Tovgaard Farmaceut Ulla Tovgaard arbejder med værktøjet Farmakonom Pia Vestergaard

6 3. Baggrund Det er i tidligere undersøgelser foretaget i Danmark og i udlandet vist, at ydelser i form af klinisk farmaceutisk service og klinisk farmakologisk service kan medføre en øget sikkerhed i medicineringsprocessen i form af sparring til den sundhedsprofessionelle 1. I rapporten fra Lægemiddelstyrelsen Brug medicinen bedre 2 anbefales klinisk farmaceutisk service på patient-, afdelings- og/eller ledelsesniveau. I dette projekt er der afgrænset til focusområder inden for afdelings- og ledelsesniveau. Sygehusapoteket Region Nordjylland har gennem nogen tid arbejdet med ideer om at udvide ydelsen medicinservice. I sin nuværende form består medicinservice primært af logistik; under udførelsen af den kan der i sygehusenes sengeafsnit iagttages: lagerhold af meget brede sortimenter af lægemidler herunder flere/mange analog-præparater inden for visse ATC-grupper svært overskuelige hylder i medicinrummene en del lægemiddelpakninger uden for standardsortiment bestilles til få dages brug, og nogen af dem kasseres siden ved udløbskontrol manglende kvalitetssikring af arbejdsgange i forbindelse med ordination, ophældning, medicingivning og dokumentation tvivl om bestilling af ikke-lagerholdte lægemidler uoverensstemmelse mellem ordinerede lægemidler og administrerede synonymer, uden instruks i EPJ (medicinservice-farmakonomen i medicnsk afdeling i Hobro Sygehus har på én dag observeret over 50 uoverensstemmelser mellem ordinerede og administrerede synonym) ringe indberetning af UTH og opfølgning herpå usikkerhed omkring korrekt anvendelse af visse lægemiddelformer usikkerhed omkring beregninger ifm lægemiddel-administration/-tilberedning spørgsmål til hygiejnen i medicinrum, herunder medicinrummenes størrelse og indretning, arbejdstilrettelæggelse og adfærd. På baggrund af disse observationer og anbefalingerne i Brug medicinen bedre har Sygehusapoteket et ønske om i højere grad at kunne bidrage til en bedre lægemiddelbehandling, ved at sygehusapotekspersonalets faglige kompetencer integreres i opgaverne omkring lægemiddel-behandling. Udvidet medicinservice vil i projektet rumme tiltag, som undersøges for deres medvirken til: bedre efterlevelse af afsnittenes standardsortiment og aftaler inden for fokusgrupper færre lagerholdte præparater og større overskuelighed i medicinrummene bedre overensstemmelse mellem ordinerede lægemidler og administrerede synonymer kvalitetssikrede arbejdsgange ved ordination, ophældning, medicingivning og dokumentation af lægemidler som anført i Sundhedstyrelsens vejledning 3 større fokus på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed bedre opfølgning på UTH i form af korrigerende handlinger og undervisning. Formålet med projektet er således at få afklaret, hvordan udvidet medicinservice med øget indsats af farmakonom og en klinisk farmaceut kan bidrage til rationelt lægemiddelforbrug, øget opmærksomhed på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed. Projektet og dets resultater skal endelig bruges som baggrundsmateriale til at udvikle en model for klinisk farmaci i Region Nordjylland. Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober 2007

7 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice 4. Metode Emnevalg og afgrænsning Projektet rationelt lægemiddelforbrug og udvidet medicinservice fokuserer på, hvordan et øget samarbejde mellem læger, sygeplejersker, farmakonomer og farmaceuter kan bidrage til bedre lægemiddelbehandling ved at sætte fokus på udvalgte logistiske parametre og udvalgte medicineringsprocesser. Logistiske ajourføring af standardsortiment aftaler om lagerhold og bestilling af ikke-lagerhodte lægemidler medicinrummene, deres indretning, pladsforhold osv Medicinering korrekt angivelse af/dokumentation for anvendt lægemiddel utilsigtede hændelser og patientsikkerhed afgrænset til områder inden for undervisning og opfølgning kvalitetssikring af arbejdsgange i forbindelse med ordination, ophældning, administration og dokumentation af medicingivningen øget samarbejde mellem læger, sygeplejersker, farmakonom og farmaceut Projektet er afgrænset til at omfatte bestemte lægemiddelgrupper; der er arbejdet med: PPI (A02) Kalk (A10) Jern (B03) statiner (C10) antibiotika (J) smertestillende midler (M01 og N02) sovemidler (N05C) antipsykotika og antidepressiva (N05A og N06) antihistaminer (R06) Projektet vil blev gennemført på 2 medicinske sengeafsnit i Sygehus Himmerland, Hobro. Sengeafsnittene råder tilsammen over 60 senge og modtager årligt ca patienter til indlæggelse. Deltagere og ressourcer Afdelingsledelsen, dvs. den administrerende overlæge og oversygeplejersken ved Medicinsk Afdeling, Sygehus Himmerland har været Sygehusapotekets primære kontaktpersoner i forbindelse med forberedelserne til og gennemførelsen af projektet. Herudover har farmakonomen og farmaceuten haft meget tæt kontakt til de 2 sengeafsnits afdelingssygeplejersker, og har ved præsentation af projektet og ved undervisning haft kontakt med de fleste af lægerne og mange sygeplejersker i afdelingen. Den del af projektet, som Sygehusapoteket har udført, har været omkostningsfri for Sygehus Himmerland. Således har det alene været lønudgiften til sygehusets personale i forbindelse med møder og undervisning, som er betalt af Sygehus Himmerland. Sygehusapoteket har financieret lønudgiften til Sygehusapotekets personale.

8 Problemstillinger 1) Hvordan påvirker udvidet medicinservice efterlevelsen af afsnittenes standardsortiment og aftaler for fokusgrupper? 2) Hvordan påvirker udvidet medicinservice antallet af lagerholdte lægemidler og overskueligheden i medicinrummene? 3) Hvordan påvirker udvidet medicinservice og aftaler om lagerhold antallet af bestillinger af ikke-lagerholdte præparater? 4) Hvordan påvirker udvidet medicinservice overensstemmelsen mellem ordinerede og administrerede synonym? 5) Hvordan påvirker udvidet medicinservice opfølgningen på UTH? 6) Hvor meget tid bruger henholdsvis farmakonom og farmaceut til dataindsamlingen og til projektet i øvrigt? 7) I hvilken udstrækning efterlever medicinrummene på M1 og M2 Hobro Sygehus retningslinien retningslinien Hygiejne i Medicinrum, indretning, arbejdstilrettelæggelse og adfærd fra regionens Infektionshygiejniske organisation? Denne problemstilling kom til under projektet efter ønske fra oversygeplejersken. Dataindsamling Nedenstående data blev indsamlet i perioden 29. januar 7. maj 2007 se tidsplan (bilag 2): antallet af pakninger, som fjernes fra medicinrummene ved projektets start billeder som viser overskueligheden på hylderne i medicinrummene før og efter projektstart og billeder af lægemidlerne, som blev fjernet ved oprydning opgørelse over lægemiddel-indkøb (i kr) i projektperioden for sammenligning med tilsvarende periode uden udvidet medicinservice opgørelse over lægemiddelindkøb (i pakninger) i projektperioden for sammenligning med tilsvarende periode uden udvidet medicinservice ordinationer uden for standardsortiment ønsker til bestilling af lægemidler uden for standardsortiment og aftaler samt mulig besparelse uhensigtsmæssig/forkert anvendelse af lægemiddelformer observerede utilsigtede hændelser og deltagelse i opfølgningen observationer over dokumenterede synonymskift før og under projektperioden spørgeskemaundersøgelse efter undervisning af sygeplejerskerne, som viser sygeplejerskernes vurdering af relevansen af formidlede viden, deres udbytte og deres tilfredshed med undervisningens form, indhold, materiale m.m. observation af i hvilken udstrækning efterlever medicinrummene på M1 og M2 Hobro Sygehus retningslinien Hygiejne i Medicinrum, indretning, arbejdstilrettelæggelse og adfærd beskrevet i Hygiejnemappen under Region Nordjylland 4 interviewundersøgelse med afdelingsygeplejerske Inge Vestergaard M2 for at afdække, hvordan projektet opleves og påvirker arbejdet i afsnittene tidsforbruget for farmakonom og farmaceut Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober 2007

9 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice 5. Resultater Redskaber Initialt i projektperioden og som en del af forudsætningen for udvidet medicinservice og klinisk farmaci er en række aftaler indgået, ligesom nødvendige instruktioner er udarbejdet. Det drejer sig om: ajourført fælles standardsortiment for de 2 sengeafsnit i elektronisk form skriftlige aftaler om analog substitution ved ordination inden for visse ATC-grupper skriftlige aftaler om anvendelse af patienters egen medicin skriftlige aftaler om bestilling/ikke-bestilling af meget sjældne/dyre lægemidler Alle disse samlet i regneark kaldet værktøjet, (bilag 1), som var tilgængelig på skrivebordet på alle computerne hos læger og sygeplejersker samt i medicinrummene. godkendte instruktioner for lægemiddelhåndtering, delt op i ordination, ophældning, administration og dokumentation (bilagene 3, 4, 5 og 6). Undervejs er der tillige udarbejdet materiale og afholdt: undervisning af læger og sygeplejersker i anvendelse af ovennævnte undervisning af sygeplejersker i medicin-regning, lægemiddelformer, ATC-inddeling af lægemidler, hygiejne i medicinrum. Problemstilling 1 Hvordan påvirker udvidet medicinservice efterlevelsen af afsnittenes standardsortiment og aftaler for fokusgrupper? Resultater Under projektperioden har farmakonomen og farmaceuten henvendt sig 62 gange til afsnittenes personale for at følge op på efterlevelsen af standardsortiment og fokusgrupper. Dette har medført, at der blev fundet disse løsninger: Løsning Antal Analog substitution inden for fokusgruppe 22 Anvendelse af patientens egen medicin 5 Præparatet skaffet fra ambulatorium 2 Præparatet taget fra oprydningslageret 12 Præparatet skaffet 21 Sum 62 Såfremt medicinen havde været bestilt hjem, ville det have beløbet sig til kr. Se vedlagte bilag nr. 7 Skema medicin ej bestilt. Ved farmaceutens gennemgang af indlagte patienters medicinjournaler er der i løbet af dataindsamlingsperioden konstateret en tydelig nedgang i antallet af ordinationer uden for standardsortiment Under interviewet med afdelingssygeplejerske Inge Vestergaard (bilag 8) udtaler hun følgende: Det var svært for sygeplejerskerne i starten, også fordi min fornemmelse er, at lægerne ikke kigger i det elektroniske standardsortiment. Jeg synes ikke, at lægerne har ændret tilstrækkeligt adfærd og overholder aftalerne. Det er sygeplejerskerne,der må gå tilbage til lægen og får ændret ordinationen også ved det nye medicin, som bliver ordineret her på afdelingen. 10

10 Det tog i starten meget lang tid at oprette instrukser, men nu er det blevet en stor hjælp. Når først en instruks er oprettet, skal man ikke slå op flere gange, og hvis man bruger patientens egen medicin, er det jo også angivet, og man behøver derfor ikke bruge tid på at lede. Diskussion Værktøjet i form af regneark lagt ud på alle computerne, som bruges i forbindelse med lægemiddelbehandling, viste sig at kunne anvendes og hjælpe ordinerende læger til bedre at efterleve standardsortimentet og aftalerne for fokusgrupperne. Efter godkendelse og underskrift af instruktionerne for lægemiddelhåndtering d.v.s. sent i projektperioden - blev det aftalt, at farmaceuten kunne stille spørgsmål til og kommentere konkrete ordinationer, som afveg fra standardsortiment og aftaler, samt uhensigtsmæssige ordinationer i øvrigt, som hun havde observeret ved sin gennemgang af patienterne medicinjournal; denne dialog om ordinationer kunne foregå i afsnittenes kontorer inden stuegang; men denne aftale nåede ikke at blive ført ud i praksis i projektperioden. Delkonklusion Det er ved farmakonoms og farmaceuts medvirken muligt at reducere antallet af ordinationer uden for standardsortiment. Det er endvidere muligt at spare på udgifterne på lægemiddelkontoen. Problemstilling 2 Hvordan påvirker udvidet medicinservice antallet af lagerholdte lægemidler og overskueligheden i medicinrummene? Resultater Inden projektperioden gik i gang, ryddede farmakonomen op i medicinrummene, og al medicin uden for standardsortiment blev fjernet. Der blev fjernet 274 pakninger, som i hele pakninger blev opgjort til kr. Se dataindsamlingsskema Opgørelse over fjernet medicin (bilag 9). Som det fremgår af resultater under problemstilling 3, er der i projektperioden tillige bestilt væsentligt færre pakninger uden for standardsortiment. 274 præparater blev fjernet fra de 2 medicinrum Opgjort i hele pakninger beløb det fjernede medicin sig til over kr. Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober

11 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice For at hjælpe sygeplejerskerne blev der i forbindelse med oprydningen sat små, grønne labels på hylderne ud for fokusgrupperne. Dette skulle gøre sygeplejerskerne opmærksomme på det snævre, lagerholdte sortiment. Fokusgruppe statiner inden oprydning Fokusgruppe statiner efter oprydning og med labels på hylden. Afdelingssygeplejerske Inge Vestergaard fortæller følgende om overskueligheden i medicinrummene (bilag 8) - i forbindelse med projektet: Vi er blevet meget bedre og meget mere opmærksomme på at bruge patienternes egen medicin. Og man fornemmer tydeligt, at der er blevet færre præparater i medicinrummene. Men der er stadig ikke ret meget plads til medicinen i standardsortiment. De præparater, vi har på hylden, har vi fået en bedre viden om, og vi har som sygeplejersker fået et bedre overblik over, hvad vi har på lager. Det er min fornemmelse, at standardsortiment og fokusgrupper bliver efterlevet. Især fordi medicinservicefarmakonomen følger op på de bestillinger, som er uden for standardsortiment og fokusgrupper. Diskussion Der er fjernet mange præparater fra medicinrummene, og der er bestilt væsentligt færre præparater uden for standardsortiment. Samtidig er der pga øget aktivitet bestilt mange pakninger inden for standard-sortimentet, og alligevel er overskueligheden i rummene som dokumenteret ved billeder og ved afdelingssygeplejerskens udtalelser væsentligt bedre end tidligere. Delkonklusion Ved aftaler om lagerhold, om fokusgrupper og om brug af patienternes medbragte medicin er det muligt at øge overskueligheden i medicinrummene. Samtidig har sygeplejerskerne opnået bedre overblik over lagerhold og bedre viden om lagerholdte præparater. 12

12 Problemstilling 3 Hvordan påvirker udvidet medicinservice og aftaler om lagerhold antallet af bestillinger af ikke-lagerholdte præparater? Resultater Medicinforbrug i pakninger sammenligning mellem projektperiode og foregående år: Afsnit M1 deb.nr Afsnit M2 deb.nr Medicin i standardsortimentet Medicin uden for standardsortimentet Total Medicin uden for standardsortiment i % af total 24,7 % 13,3 % 28,3 % 16,7 % Kilde: Apovision, Medicinforbrug pr. ATC-kode pr. sygehus, varepost: standardsortiment: Nej UTN Antal bestilte pakninger uden for standardsortiment Periode Antal pakninger *) Kilde: Apovision, Medicinforbrug pr. ATC-kode pr. sygehus, varepost: Standardsortiment: Nej, UTN *) : dette tal er korrigeret for returvarer, mærkevarer, hjælpemidler (aerochamber o.lign.) og skyllevæsker. Medicinforbrug i kr sammenligning mellem projektperiode og foregående år: Afsnit M1 deb.nr Afsnit M2 deb.nr Medicin i standardsortimentet kr kr kr kr. Medicin uden for standardsortimentet kr kr kr kr. Total kr kr kr kr. Kilde: Apovision, medicinforbrug pr. ATC-kode pr. sygehus, varepost: standardsortiment: Nej UTN Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober

13 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice Diskussion Da data-indsamlingsperioden startede, var lagerholdte sortiment lig med standardsortiment. Foregående år blev der lagerholdt mange præparater uden for standardsortiment. Der er bestilt 530 pakninger færre uden for standardsortiment i projektperioden i forhold til samme periode 2006 svarende til 74% færre. I perioden 01/02-30/ er der brugt for kr. medicin uden for standardsortiment, mens der i samme periode i 2007 er brugt for kr. Det vil sige, at der er brugt for kr. mindre i projektperioden. Hertil kommer, at der under projektperioden har været 3 patienter indlagt, som har været i behandling med meget dyre lægemidler. Det drejer sig om Avelox (9.718 kr.), Vancomycin (3.328 kr.), særlig statin behandling (987 kr.) Dvs. at disse 3 behandlinger tilsammen har kostet kr., hvilket er ca. 1/3 af forbruget i kr. af medicin uden for standardsortiment. Delkonklusion Med udvidet medicinservice og aftaler om lagerhold er det muligt at reducere antallet af bestillinger af ikke-lagerholdte præparater væsentligt; samtidig reduceres udgiften til lægemidler. Problemstilling 4 Hvordan påvirker udvidet medicinservice overensstemmelsen mellem ordinerede og administrerede synonym? Resultat Dato afsnit Antal medicinjournaler Manglende oprettede gennemgået I I M M M M M M M M M M M M

14 M M M M M M M M M M M udarb af farmaceut 22 M udarb af farmaceut 16 fra Bilag 10 I ugen før start på dataindsamling talte farmakonomen en dag på sit gennemkig af patienternes medicinering 53 henholdsvis 44 manglende I er i sengeafsnittene. Allerede 1-2 uger efter projektstart var antallet af oprettede I er væsentligt øget i begge sengeafsnit; men der var stadig mandage, hvor der manglede en del I er, som sygeplejerskerne pga travlheden i week-enden ikke havde nået at oprette. Manglende I er drejede sig ofte om meget hyppigt anvendte præparater som f. eks. paracetamol tabl., nitroglycerin resoribletter, cefuroxim injektions-/infusionssubstans, picolon dråber m. fl. Under interviewet med afdelingssygeplejersken (bilag 8) fortæller hun: Vi har jo efter undervisningen lavet nye arbejdsgange, som betyder, at en person er fredet til at hælde medicin op. Og der er sat tid af, til at få lavet instrukserne første gang. Selvfølgelig kan det godt være lidt besværligt, hvis der i løbet af en weekend kommer 6 nye patienter, hvor der skal oprettes en hel masse instrukser. Men det er jo kun ved første ophældning. Derefter er det meget lettere for alle, og vi har dokumenteret, hvad vi gør. Da instruktionerne for lægemiddelhåndtering her specielt instruktionens del om ophældning (bilag 4) var underskrevet af den administrerende overlæge, begyndte farmaceuten at oprette I er. Begrundelsen for, at farmaceuten ventede med at deltage i denne opgave, var, at hun først fik bemyndigelse til at udføre den ifølge aftale om uddelegering. Den mandag, hvor farmaceuten bidrog til oprettelsen af I er, var der fuldstændig overensstemmelse mellem ordinerede og administrerede synonymer. Diskussion Øgningen i antallet af oprettede I er i projektperioden viser, at med øget opmærksomhed, implementering af kvalitetssikrede instruktioner, ændrede arbejdsgange og farmaceuts og farmakonoms medvirken opnås bedre overensstemmelse mellem ordinerede og administrerede synonymer. Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober

15 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice Delkonklusion Udvidet medicinservice med fokus på rationelt lægemiddelforbrug og kvalitetssikrede arbejdsgange påvirker overensstemmelsen mellem ordinerede og administrerede synonym meget positivt, og det er muligt at opnå fuld overensstemmelse. Problemstilling 5 Hvordan påvirker udvidet medicinservice opfølgningen på UTH? Resultater Med baggrund i udarbejdede og godkendte instruktioner er der ved farmaceutens gennemgang af patienternes medicinering i projektperioden, og ved farmakonomens daglige gennemkig af medicinering på 15 uger observeret og registreret 11 afvigelser d.v.s. utilsigtede hændelser og nærved hændelser. Disse hændelser i listet i bilag 11. Under interview sagde afdelingssygeplejersken bilag 8 - om UTH: Det er et svært spørgsmål. Jeg tror desværre ikke, at der er sket nogen forbedring i forhold til UTH. Vores rum er meget små, det er ikke nemt at undgå forstyrrelser og beliggenheden af rummet kan også være et problem. Der er meget støj, telefon, snak, og det er min opfattelse at fejl undgås ved at kunne arbejde uforstyrret. Det er blevet meget nemmere at hælde medicin op, når der er lavet instrukser. Men vi kommer ikke udenom, at der bliver lavet mange fejl. Fejlene opdages af patienterne, af pårørende eller den sygeplejerske, der deler medicinen ud. Vi har talt meget om dette problem, og vil egentlig har vi planer om, at følge dette lidt nærmere op. Vi vil gerne have lavet en registrering af hvor, hvornår og hvor ofte fejlene sker. Måske skal vi have jer med i dette arbejde. Som led i at følge op på og at forebygge UTH blev der afholdt undervisning for sygeplejersker i lægemiddelformer og i lægemiddelregning. Vi foretog efterfølgende spørgeskemaundersøgelser for at undersøge relevansen af og tilfredsheden med undervisningen. Spørgeskemaer med resultater er vedlagt som bilag 12 og bilag 13. Resultaterne var i forbindelse med undervisning i emnet lægemiddelformer at samtlige sygeplejersker har været tilfredse, meget tilfredse eller yderst tilfredse med undervisningsformen, med undervisningens indhold generelt, med emnet farmakologi, med emnet lægemiddelformer og med emnet efternavne og pris at samtlige sygeplejersker har været tilfredse, meget tilfredse eller yderst tilfredse med underviserens formidlingsevne at samtlige sygeplejersker har været mindre tilfredse, tilfredse, meget tilfredse eller yderst tilfredse med undervisningsmaterialet at samtlige sygeplejersker vurderede, at vigtigheden/relevansen af undervisningen generelt, af emnet farmakologi, emnet lægemiddelformer og emnet efternavne og pris var middel til stor at sygeplejerskernes samlede vurdering af undervisningen lå mellem 3 og 5 på en skala fra 1 til 5, hvor 5 var den glade smiley 16

16 Resultaterne var i forbindelse med undervisning i emnet lægemiddelregning at samtlige sygeplejersker har været tilfredse, meget tilfredse eller yderst tilfredse med undervisningsformen, med undervisningens indhold generelt, med emnet råd og tips, med emnet styrkeangivelser og med emnet eksempler fra hverdagen (på sidste emne var der én mindre tilfreds deltager) at samtlige sygeplejersker har været meget tilfredse eller yderst tilfredse med underviserens formidlingsevne at samtlige sygeplejersker har været tilfredse, meget tilfredse eller yderst tilfredse med undervisningsmaterialet at samtlige sygeplejersker vurderede, at vigtigheden/relevansen af undervisningen generelt, af emnet råd og tips, emnet styrkeangivelser og emnet eksempler fra hverdagen var middel til stor at sygeplejerskernes samlede vurdering af undervisningen lå mellem 4 og 5 på en skala fra 1 til 5, hvor 5 var den glade smiley. Diskussion En medarbejder i Sygehusapoteket har gennemgået materialet med de i Region Nordjylland indberettede UTH, som vedrører medicin; ved denne gennemgang er fundet 3 indberetninger fra de i projektet deltagende afsnit heraf 2 utilsigtede hændelser og 1 nærved hændelse. Der var intet sammenfald mellem de hændelser, som farmakonom og farmaceut iagttog, og de hændelser, som afdelingens personale havde indberettet. Farmaceuten og farmakonomen har ikke deltaget i indberetningen af UTH; vores fokus skulle ligge på analyse og på opfølgning/undervisning. Netop iagttagelserne blev brugt i undervisnings-seancen om lægemiddelformer. Såfremt Sygehusapotekets farmaceut og farmakonom fremover kommer til at bidrage til introduktionen af nye læger og sygeplejersker i afdelingen og til analyse af og opfølgning på UTH, vil de ved undervisning og ved gennemgang af instruktionerne kunne øge viden om lægemidler og opmærksomheden på de dele af lægemiddelhåndteringen, som rummer risici for fejl, og de vil formentlig kunne medvirke til at reducere antallet af utilsigtede hændelser og nærved hændelser. Delkonklusion Gennem projektperioden har der ikke kunnet iagttages en øgning i indberetningerne af UTH. Farmaceut og farmakonom forventes gennem bidrag til introduktion af nye læger og sygeplejersker og gennem analyse og opfølgning på UTH at kunne medvirke til at drage fælles lære af observerede UTH, så forebyggelse bliver mulig. Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober

17 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice Problemstilling 6 Hvor meget tid bruger henholdsvis farmakonom og farmaceut til dataindsamlingen og til projektet i øvrigt? Resultater Farmakonomen og farmaceuten har tilsammen brugt 311 timer i forbindelse med gennemførelsen af dette projekt. Heraf er ca. 70 timer anvendt til projektet, mens ca. 240 timer er anvendt til udvidet medicinservice og klinisk farmaci bilag 14, 15 og 16. Farmakonom Farmaceut Begge Efterlevelse af standardsortiment og aftaler om fokusgrupper 3 t 24 t *) Korrekt lægemiddel-håndtering 6 t ½ t UTH 2 timer Undervisning/information om projektet læger (inkl. forberedelse) Undervisning sygeplejersker (inkl. forberedelse) Gennemgang af standardsortiment og fokusgrupper, værktøjet 10 t 23 t 20 t 21 t 2 t 41 t Udarbejdelse af instruktioner 3 t 20 t *) Farmaceuten har 12 mandage i projektperioden gennemgået alle indlagte patienters medicinjournaler noteret afvigelser fra standardsortiment og fra aftaler om fokusgrupper registreret antallet af oprettede og manglende instrukser registreret observerede UTH ved én UTH mailet til administrerende overlæge om ordinationen. Diskussion De timer (ud af ovennævnte 240 t), som ikke er gjort rede for i skemaet, er bl.a. brugt til rundvisning af farmaceuten i sengeafsnittene, farmakonomens oprydning i medicin-rummene, til interview af afdelingssygeplejerske og til kontakt med IT-afdelingen om værktøjet. Efter projektperioden er der indgået aftale mellem Sygehus Himmerland, Medicinsk afdeling og Sygehusapoteket region Nordjylland om Klinisk farmaci bilag 17.. Delkonklusion I drift vil en funktion med aftalte opgaver kræve 7,4 farmaceuttimer om ugen, mens farmakonomen skal bruge 1 time mere om ugen, altså en lille udvidelse af farmakonomens nuværende normering. 18

18 Problemstilling 7 I hvilken udstrækning efterlever medicinrummene på M1 og M2 Hobro Sygehus retningslinien Hygiejne i Medicinrum, indretning, arbejdstilrettelæggelse og adfærd fra regionens Infektionshygiejniske organisation? Resultater Observationsundersøgelsen af medicinrummene i sengeafsnittene M1 og M2 viste: om indretningen: - rummene er for små, de mangler mulighed for håndvask og -hygiejne og mulighed for ergonomisk tilpasning om arbejdstilrettelæggelse: - arbejdet kan ikke udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt om adfærd: - borde, hylder, it-udstyr, hjælpemidler og medicinbakker rengøres ikke som foreskrevet - ampuller håndteres ikke altid som foreskrevet Konklusionerne fra observationer af medicinrummene fremgår af bilag 18. Under interview sagde afdelingssygeplejersken (bilag 8) - om medicinrummene, om indretning, arbejdstilrettelse og adfærd og om undervisningen: Sygepejerskerne har været bevidste om, at rummene ikke var ok, men for mange var resultatet af undersøgelsen alligevel værre end forventet. I forbindelse med undervisningen, fik mange spl. også øjnene op for, hvor vigtig korrekt adfærd i medicinrummene er. Der har ingen brok været over de nye tiltag, vi efter undervisningen har lavet. Efter undervisningen tog vi emnet op på 2 personalemøder, og skal have det med på næste personalemøde. Vi har ændret vores arbejdsgange og har sat tid af til, at en person uforstyrret kan koncentrere sig om medicinophældning og oprettelse af i instrukser. Selvom vi har fået undervisning og har drøftet emnet på personalemøder, er der dog stadig nogen, som ikke efterlever aftaler endnu. Det kræver meget formidling og opfølgning bl.a. når der kommer nyt personale til afdelingen. Derfor ville det være en rigtig god ide, hvis apoteket deltog ved introduktion af nyt personale især spl. Jeg giver al den viden videre, jeg har, men det er slet ikke på niveau med det, I som apotekspersonale kan bidrage med. Så ligesom vi har fast undervisning i fx forflytninger, så burde der også være fast undervisning i adfærd i medicinrum. På den måde kunne man undgå, at folk laver små egne regler. Derudover ved I, hvor det går galt fx problematikken med halve tabletter osv. Overordnet set tror jeg, at sygeplejerskerne har været tilfredse med undervisningen. Undervisningen var især vigtig i forhold til vores adfærd i rummene. Det kan vi gøre noget ved. At selve rummene er alt for små, og i øvrigt ikke efterlever de fysiske indretningskrav på mange, mange områder, kræver en beslutning oppe fra og penge. Men undervisningen har ændret vores adfærd og opfattelse af vigtigheden af at handle korrekt i medicinrummene. Fx vasker vi nu medicinbakkerne hver dag, har fået aftalt rengøring af bord og edb skærm osv. Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober

19 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice Hvilke tiltag er der gjort på afdelingen M2 efter undervisningen? mht. indretning Der er blevet nedsat en arbejdsgruppe, som skal arbejde videre med at få lavet helt nye medicinrum. Oversygeplejerske Else Snerum er ansvarlig for denne gruppe og har planer om, at I som apotekspersonale skal deltage i denne gruppe. Emnet har været på dagsordenen på sygehusledelsesmødet, og det er her besluttet, at noget skal der ske. mht. arbejdstilrettelæggelse og adfærd Vi har været inde på det tidligere: - Vi har lavet en skriftlig beskrivelse af funktionen medicinophældning. - Vi har sat fast tid af til en person hver dag, som alene skal varetage ophældningen og oprettelse af i instrukser. - Vi har drøftet emnet på vores seneste 2 personalemøder, og har det med igen på næste møde. i har fået større indsigt i og forståelse for, hvor vigtig korrekt adfærd i medicinrummene er. Hylder i selve medicinrummet, som er 3,32 m 2. Hylder i IV-medicinrummet. IV-medicin opbevares i et medicinrum for sig på 2,4 m 2. Pga. pladsmangel opbevares papkasser på gulvet. Diskussion Denne problemstilling kom med i projektet efter ønske fra oversygeplejersken, idet hun gerne ville kunne bruge Sygehusapotekets observationer og konklusion som argumenter for bevilling til indretning af nye medicinrum. Konklusionerne fra observationsundersøgelsen bruges i arbejdsgruppe, som skal planlægge indretning af nye medicinrum i sengeafsnittene. Der er hos afdelingssygeplejerskerne på trods af de meget dårlige fysiske rammer meget stor vilje til at tilrettelægge arbejdet og til at motivere sygeplejerskerne, således at opgaverne i medicinrummene udføres efter retningslinien. Der er efter Sygehusapotekets undervisning af sygeplejerskerne og efter observationsundersøgelsen ændret på arbejdstilrettelæggelse og adfærd. Delkonklusion Medicinrummene opfylder ikke retningslinien; arbejdstilrettelæggelse og adfærd ændres, og der arbejdes med planer for indretning af nye rum. Sygehusapotekets deltagelse i undervisning og motivering i korrekt adfærd af nuværende og kommende sygeplejersker ønskes fortsat. 20

20 6. Konklusion og perspektivering Den overordnede konklusion for projektet er, at et øget samarbejde mellem afsnittenes læger og sygeplejersker og Sygehusapotekets personale, bringer Sygehusapotekets viden om lægemidler ud i klinikken. Dette gør, at der sættes større fokus på lægemiddelanvendelsen og arbejdsgange omkring brug af lægemidler. I dette projekt har det udvidede samarbejde medført et kvalitetsløft omkring lægemiddelanvendelsen i de 2 afsnit. Det er ved udvidet medicinservice med fokus på rationelt lægemiddelforbrug, aftaler om lagerhold, substitution og bestilling og med kvalitetssikrede instruktioner implemeteret i afsnittene muligt: at reducere antallet af ordinationer uden for standardsortiment at øge overskueligheden i medicinrummene at reducere antallet af bestillinger af ikke-lagerholdte præparater væsentligt at opnå fuld overensstemmelse mellem ordinerede og administrerede synonym. Samtidig har sygeplejerskerne og lægerne opnået bedre overblik over lagerhold og bedre viden om lagerholdte præparater. Derudover har det været muligt at reducere udgifterne til lægemidler. Projektet har ikke medført en øgning i indberetningerne af UTH; hertil kræves en anden indsats. Farmaceut og farmakonom forventes gennem bidrag til introduktion af nye læger og sygeplejersker, til implementering af kvalitetssikrede instruktioner og gennem analyse og opfølgning på UTH herunder undervisning at kunne medvirke til at drage fælles lære af observerede UTH, så forebyggelse bliver mulig. Projektet har vist, at en klinisk farmaceut på 7,4 timer om ugen vil kunne udføre aftalte opgaver, og at farmakonomen med en lille udvidelse normeringen kan medvirke til mere rationalt lægemiddelforbrug. Medicinrummene opfylder ikke retningslinien; i sengeafsnittene har man i projektperioden ændret arbejdstilrettelæggelse og adfærd, og der arbejdes på sygehusledelses- og afdelingsledelses niveau med planer for indretning af nye rum. Sygehusapotekets deltagelse i undervisning og motivering i korrekt adfærd af nuværende og kommende sygeplejersker ønskes fortsat. Sygehusapoteket Region Nordjylland vil fremover tilbyde lignende aftaler til afdelinger/sygehuse/sektorer i regionen i det omfang, ressourcer hertil kan frigøres/skaffes. De arbejdsopgaver, som aftalerne kommer til at indeholde, kan variere fra afdeling til afdeling, idet der kan være forskellige behov i forskellige afdelinger. Sygehusapotekets medarbejdere kan ved klinisk farmaceutiske ydelser og ved at bidrage med deres kompetencer medvirke til: implementering af rekommandationer fra regional lægemiddelkomité implementering af politik for medicinering og retningslinier for medicinering fra regional lægemiddelkomite medicinafstemning en af de 6 kliniske pakker i Operation Life ved kommende akkreditering af afdelinger/sygehuse/sektorer. Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober

21 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice 7. Vurdering af projektet Projektet såvel som farmakonomen og farmaceuten, som gennemførte det, er overalt modtaget meget positivt. I Sygehus Himmerland, Hobro har sygehusledelsen, afdelingsledelsen, de 2 afdelingssygeplejersker, alle overlægerne og alle sygeplejerskerne medvirket positivt til projektets gennemførelse og til de ændringer i arbejdsgange, som projektet har medført i afsnittene. Dette er vi meget taknemlige for, især på baggrund af: at der har været stor aktivitet i sengeafsnittene at der er sket ændringer i afdelings- og afsnitsledelser i projektperioden at der har været problemer med at få indlæst og få ajourført værktøjet på computerne at projektperioden netop faldt i de måneder på året, hvor der sker mange synonymskift som følge af Amgrosudbuddene. Også i Sygehusapoteket har ledelse, afdelingesleder og kolleger modtaget projektet positivt, har bakket op og har hjulpet med oplysninger, in-puts og med afløsning. 22

22 8. Litteratur liste 1. FiK Farmaceuter i Klinikken rapport over projekt udført af Caroline Pontoppidan og Hanne Fischer, Informationsafdelingen, Centralapoteket, Københavns Amt Brug medicinen bedre. Perspektiver i klinisk farmaci. Rapport fra Lægemiddelstyrelsen, juni Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler (Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering) fra 30. juni Retningslinien Hygiejnen i medicinrum, udgivet af Infektionshygiejnen Region Nordjylland Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober

23 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice 9. Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag 1: Værktøjet 2: Tidsplan for projektet 3: Instruktion for ordination og håndtering af lægemidler, del ordination 4: Instruktion for ordination og håndtering af lægemidler, del ophældning 5: Instruktion for ordination og håndtering af lægemidler, del administration 6: Instruktion for ordination og håndtering af lægemidler, del dokumentation 7: Skema medicin ej bestilt 8: Interview med afdelingssygeplejerske Inge Vestergaard, M2 9: Opgørelse over fjernet medicin Bilag 10: Dataindsamling regnearket Gennemgang UTN Bilag 11: Iagttagede utilsigtede hændelser og nærved hændelser Bilag 12: Spørgeskemaundersøgelse med resultater Lægemiddelformer Bilag 13: Spørgeskemaundersøgelse med resultater Lægemiddelregning Bilag 14: Skema tidsforbrug Bilag 15: Skema efterlevelse af standardsortiment og fokusgruppe Bilag 16: Skema korrekt lægemiddelhåndtering Bilag 17: Aftale mellem Sygehus Himmerland, Hobro, Medicinsk Afdeling og Sygehusapoteket region Nordjylland om klinisk farmaci Bilag 18: Konklusionerne fra observationer af medicinrummene 24

24 bilag 1 Værktøjet ATCkode Beskrivelse Generic Name Dispenseringsform Styrke A01AB03 Klorhexidin SAD Chlorhexidin mundskyllevæske 0,10% A02AA04 Magnesia medic Magnesiumhydroxid filmovertrukne tabl. 500 mg A02AD01 Link Kombinationer af almindelige salte A02AD01 Link Kombinationer af almindelige salte oral suspension tyggetabletter 150 mg/ml 700 mg A02AH Natriumbikarbonat Natriumhydrogenkarbonat tabletter 500 mg A02BC02 Pantoloc Pantoprazol pulv.t.inj.væske,opl 40 mg A02BC05 Nexium Esomeprazol enterotabletter 20 mg A02BX13 Gaviscon Alginsyre oral suspension A03BA01 Atropin SAD Atropin injektionsvæske 1 mg/ml A03FA01 Primperan Metoclopramid tabletter 10 mg A03FA01 Primperan Metoclopramid inj.væske, opløsning 5 mg/ml A03FA01 Primperan Metoclopramid suppositorier 20 mg A04AA01 Zofran Ondansetron smeltetabletter 8 mg A04AA01 Ondansetron Ondansetron tabletter 8 mg A04AA01 Zofran Ondansetron inj.væske, opløsning 2 mg/ml A04AA01 Zofran Ondansetron suppositorier 16 mg A06AB02 Perilax Bisacodyl suppositorier 10 mg A06AB02 Toilax Bisacodyl enterotabletter 5 mg A06AG02 Toilax Bisacodyl klysma 2 mg/ml A06AB08 Picolon Natriumpicosulfat orale dråber, opløsn 7,5 mg/ml A06AC01 Husk Ispaghula (loppefrø) pulver til opløsning A06AD10 Koloskopi oral opløsning til oral opløsning A06AD11 Laktulose Lactulose oral opløsning 667 mg/ml A06AD11 Laktulose Lactulose oral opløsning 667 mg/ml A06AD65 Movicol Macrogol, kombinationer pul.t.oral opl.endos A06AG01 Fosfat klysma A06AG06 Olie SAD Olie klysma A07AA02 Mycostatin Nystatin mikstur IE/ml A07DA03 Imodium Loperamid tabletter 2 mg/ml A07CA Revolyt Orale rehydreringssalt-formuleringer pul.t.oral opl.endos A07EA06 Budenofalk Budesonid depotkapsler 3 mg A07EC01 Salazopyrin Sulfasalazin tabl. 500 mg A07EC01 Salazopyrin Entabs Sulfasalazin enterotabl 500 mg A07EC02 Pentasa Mesalazin depottabletter 500 mg A09AA02 Creon Multienzymer (lipase, protease etc.) enterokapsler A10AB01 Actrapid Novolet 100 IE/ml A10AB05 Novorapid FlexPen Insulin aspart inj.væske, opløsning 100 IE/ml A10AC01 Insulatard FlexPen Insulin (human) inj.væske,susp. 100 IU/ml A10AD01 Mixtard 30 NovoLet Insulin (human) inj.vsk,susp,sprøjte 100 IU/ml A10AD01 Mixtard 40 NovoLet Insulin (human) inj.vsk,susp,sprøjte 100 IU/ml Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober

25 Klinisk farmaci Rationelt lægemiddelforbrug og Udvidet medicinservice A10AD05 NovoMix 30 FlexPen Insulin aspart inj.vsk,opl.,sprøjte 100 U/ml A10AE04 Lantus insulin glargin inj 100 IE/ml A10AE05 Levemir Insulin detemir inj.vsk. opl. pen 100 IE/ml A10BA02 Metformin Alpharma Metformin filmovertrukne tabl. 500 mg A10BB01 Hexaglucon Glibenclamid tabletter 3,5 mg A10BB07 Glibenese Glipizid tabletter 5 mg A10BB09 Diamicron Uno Gliclazid tabl. m modif udløsn 30 mg A10BB12 Glimepirid Winthrop Glimepirid tabletter 1 mg A10BD03 Avandamet Metformin og rosiglitazon filmovertrukne tabl mg A10BD03 Avandamet Metformin og rosiglitazon filmovertrukne tabl mg A10BG03 Actos tabl 15 mg A10BX02 NovoNorm Repaglinid tabletter 1 mg A10EA B-combin stærk tabl. A10EA B-combin stærk inj. A11CC03 Etalpha Alfacalcidol kapsler, bløde 0,25 mikg A11DA01 Tiamin SAD Thiamin (vitamin b1) tabletter 300 mg A11DA01 Tiamin SAD Thiamin (vitamin b1) injektionsvæske 100 mg/ml A12AA02 Calcium-Sandoz Calciumglubionat inj.væske, opløsning 9 mg Ca/ml A12AA07 Kalciumklorid SAD Calciumchlorid injektionsvæske 0,5 mmol/ml A12AX Calcichew-D3 Calcium komb med D-vitamin tyggetabletter 500 mg + 5 mikrogram A12AX Unikal Senior Calcium komb med D-vitamin tabl 1000 mg + 10 mikrogram A12BA01 Kaleorid Kaliumchlorid depottabletter 750 mg A12BA01 Kaliumklorid SAD Kaliumchlorid oral opløsning 1 mmol K/ml A12CA01 Natriumklorid enterotabl. 250 mg B01AA03 Marevan Warfarin tabletter 2,5 mg B01AA04 Marcoumar Phenprocoumon tabletter 3 mg B01AB01 Heparin ukonserveret SAD Heparin injektionsvæske IE/ml B01AB04 Fragmin Dalteparin inj.væske eng.spr anti-xa IE/ml B01AB04 Fragmin Dalteparin inj.væske eng.spr anti-xa IE/ml B01AB04 Fragmin Dalteparin inj.væske, opløsning anti-xa IE/ml B01AB04 Fragmin Dalteparin inj.væske eng.spr anti-xa IE/ml B01AB04 Fragmin Dalteparin inj.væske eng.spr anti-xa IE/ml B01AB04 Fragmin Dalteparin inj.væske eng.spr anti-xa IE/ml B01AC04 Plavix Clopidogrel filmovertrukne tabl. 75 mg B01AC06 Hjertedyl Acetylsalicylsyre filmovertrukne tabl ,5 mg B01AC07 Persantin Dipyridamol tabl 100 mg B01AC07 Persantin Retard Dipyridamol depotkapsler, hårde 200 mg B01AC17 Aggrastat Tirofiban inf.væske, opløsning 50 mikrogram/ ml 26

26 B01AC30 Asasantin Retard Dipyridamol + acetylsalicylsyre depotkapsler, hårde mg B02AA02 Cyklokapron Tranexamsyre tabletter 500 mg B02BA01 Konakion Novum Phytomenadion injektionsvæske 10 mg/ml B02BA01 Menadion Medic Phytomenadion tabletter 10 mg B03AA01 Glycifer Ferroglycinsulfat dråber 30 mg/ml B03AA07 Ferro Duretter Ferrosulfat depottabletter 100 mg B03BA01 Betolvex Cyanocobalamin filmovertrukne tabl. 1 mg B03BB01 Folinsyre Folsyre tabletter 5 mg B05AA01 Human Albumin ZLB 20% Albumin inf.væske, opløsning 20% B05AA07 Voluven Hydroxyethylstivelse inf.væske, opløsning 60 mg/ml B05BA03 Glukose isotonisk SAD Kulhydrater infusionsvæske 55 g/l B05BA03 Glukose isotonisk SAD Kulhydrater infusionsvæske 55 g/l B05BA03 Glukose isotonisk SAD Kulhydrater infusionsvæske 55 g/l B05BA03 Glukose isotonisk SAD Kulhydrater infusionsvæske 55 g/l B05BA03 Glukose isotonisk SAD Kulhydrater infusionsvæske 55 g/l B05BA03 Glukose isotonisk SAD Kulhydrater infusionsvæske 55 g/l B05BA10 Structokabiven perifer Kombinationer inf.væske, emulsion 830 kcal B05BA10 Structokabiven perifer Kombinationer inf.væske, emulsion 1300 kcal B05BA03 Glukose Kulhydrater injektionsvæske 200 mg/ml B05BB01 Kalium-natriumklorid SAD Elektrolytter infusionsvæske B05BB01 Kalium-natriumklorid SAD Elektrolytter infusionsvæske B05BB01 Natriumbikarbonat Elektrolytter infusionsvæske 84 g/l B05BB01 Natriumklorid Elektrolytter infusionsvæske 4,5 g/l B05BB01 Natriumklorid isotonisk SAD Elektrolytter infusionsvæske 9 g/l B05BB01 Natriumklorid isotonisk SAD Elektrolytter infusionsvæske 9 g/l B05BB01 Natriumklorid isotonisk SAD Elektrolytter infusionsvæske 9 g/l B05BB01 Natriumklorid isotonisk SAD Elektrolytter infusionsvæske 9 g/l B05BB01 Natriumklorid isotonisk SAD Elektrolytter infusionsvæske 9 g/l B05BB01 Natriumklorid isotonisk SAD Elektrolytter infusionsvæske 9 g/l B05BB01 Natriumklorid isotonisk SAD Elektrolytter infusionsvæske 9 g/l B05BB01 Natriumklorid isotonisk SAD Elektrolytter infusionsvæske 9 g/l B05BB01 Natriumklorid Baxter 9 mg/ml Elektrolytter inf.væske i viaflex. 9 mg/ml B05BB02 Kaliumklorid-glukose SAD Elektrolytter med kulhydrater infusionsvæske B05BB02 Kaliumklorid-glukose SAD Elektrolytter med kulhydrater infusionsvæske B05BB02 Kalium-natrium-glukose SAD Elektrolytter med kulhydrater infusionsvæske B05BB02 Kalium-natrium-glukose SAD Elektrolytter med kulhydrater infusionsvæske B05CB01 Natriumklorid Natriumchlorid skyllevæske 9 mg/ml B05XA01 Kaliumklorid inf.konc. 1 mmol/ml B05XA05 Magnesiumsulfat SAD Magnesiumsulfat konc.t.inf.væsk.opl. 2 mmol/ml B05XA31 Tracel Elektrolytter inf. konc. B05XC Vitalipid adult Vitaminer, fedtopløselige inf.konc. B05XC Soluvit vitaminer, vandopløselige inf.subst. C01AA05 Digoxin SAD Digoxin injektionsvæske 0,25 mg/ml C01AA05 Digoxin DAK Digoxin tabletter 62,5 mikg Sygehusapoteket Region Nordjylland Oktober