Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler"

Transkript

1 Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen

2 Overblik Eksempler på forveksling pga. navn, pakning, form eller farve Oxycodon Insulin MFR og Gardasil vacciner Eksempel på forveksling af dosering Fragmin/Innohep Diskussion af nationale problemstillinger Eksempel på problemer med dosering Pro-Epanutin Diskussion af regionale problemstillinger 2

3 Oxycodon depottabl. eller kapsel Oktober 2014: Advarsel om forveksling af depot oxycodon og kapsel 1 65 hændelser fra 1. januar 2014 frem til 18. september 2014 Region Midtjylland sager om administration 5 sager om ordination 1) OBS-meddelelse, Patientombuddet 3

4 Oxycodon - Cases Ordination: Under medicinservice opdages der, at der er ordineret oxycodonhydrochlorid depottabletter som PN. Dette er ikke den optimale behandling. Jeg tror hændelsen er opstået ved at både kapsler og depottabletter hedder det samme. Så er der valgt den forkerte, da afdelingen har begge præparater i standardsortiment. Administration Pt. beder om smertestillende. Jeg har i sinde at give pt. pn oxycodonhydroclorid (som kapsel), men kommer til at forveksle pakningen med depottablet oxycodonhydroclorid, og giver ved en fejl denne til pt. Pt. synes ikke den har nogen særlig effekt, hvorfor hun igen beder om smertestillende efter to timer, hvor det pludselig går op for mig, at jeg er kommet til at forveksle præparaterne. 4

5 Oxycodon Oxynorm bliver substitueret på privat apotek Hvad er der sket? SST har kontaktet producenten med problemet Oxycodon er flere steder skiftet i flere medicinrum i RM, således at Oxynorm er hurtigt virkende og Oxycodon er depotpræparat på hospitalet. Indkøbsaftalerne lyder på Oxycodon kapsler og Oxycodon depottabl. Opsummering Enslydende navne og næsten ens æsker giver anledning til forvekslinger 5

6 Insulin - Problemstilling December 2014: Tema: Behandling med Insulin 2 Utilsigtede hændelser i RM 10 sager med forveksling af præparat ved administration (langsomvirkende/hurtigtvirkende) 1 forveksling af navn 1 ordinationsfejl 1 forkert overlevering/administration Forveksling Får to typer insulin om morgen, Lantus 32 IE og Novorapid 6 IE. Jeg tager fejl af pennene, hvor jeg giver 32IE novorapid istedet for Lantus. ( )Tror fejlen opstod, da pennens farve havde skiftet, så før var den hurtigvirkende hvid og den langsomvirkende mørkeblå. Havde lagt begge penne klar på bordet og var ikke opmærksom nok på hvilken pen jeg tog. 2) Temarapport, Patientombuddet 6

7 Rekommendationsliste og billeder i Region Midtjylland Hurtigt virkende insulin

8 Rekommendationsliste og billeder i Region Midtjylland Intermediært virkende Kombination af hurtigt og intermediært virkende insulin

9 Rekommendationsliste og billeder i Region Midtjylland Insuling analoger som er langsomt indsættende og langtidsvirkende

10 Insulin Hvad er der sket? I temarapporten opfordres til at lave sikre arbejdsgange, f.eks. Opbevarer langsom- og hurtigtvirkende insulin forskellige steder. Opsummering Forveksling sker på grund af ensartet udseende, form og farve. Desuden sker forveksling pga. enslydende navne. 10

11 MFR og Gardasil - Problemstilling Forveksling Kommer til 12 års vaccine da pt er 12 år og 9 måneder gammel. Det viser sig at forældre ikke ønsker barnet vaccineret mod HPV men kun ønsker MFR vaccinen. Lang samtale om HPV med udlevering af pjecer. Pt vaccineres. Efterfølgende opdager sygeplejersken, at der er givet en Gardasil i stedet for en MFR vaccine, og det ønskede familien jo ikke. Det skal nævnes at pt ikke har fået Gardasil tidligere. 11

12 MFR og Gardasil - problemstilling Hvad er der sket? Problemstillingen rejst på Temagruppen for Praksissektoren, der vil rette henvendelse til Sundhedsstyrelsen med budskabet om, at patientsikkerhed skal tænkes ind i udbud Opsummering Ens pakninger udgøre en risiko for forveksling, selvom præparaterne ikke forveksles på navn eller ved ordination. 12

13 Fragmin - problemstilling Fragmin findes i to styrker enheder/ml enheder/ml Fragmin Pfizer og senest parallel importører leveres i forfyldte enkelt-dosis sprøjter Tidligere fandtes kun drugid for de to styrker Det gav anledning til UTH er omkring ordination, udlevering og administration 13. april 2015 indførte Pfizer separate drugid for de enkelte sprøjter 13

14 Fragmin problemstilling Utilsigtede hændelser før 13. april omkring forkert ordination 1 omkring administration Case: Recepten lyder på Fragmin anti-xa IE/ml 10*0,2 ml. Dette svarer til at der er IE i hver forfyldte sprøjte. Doseringen lyder på 5000IE morgen og aften. Dvs. styrke og dosering ikke passer sammen. Apoteket har ændret til IE 10*0,2 ml, så hver sprøjte rent faktisk indeholder det kunden skal have hver gang. Utilsigtede hændelser efter 13. april omkring forkert ordination pga. af overgangen 1 omkring forkert dosis i recept 3 omkring øvrige ordinationsproblemer (type, hospital) 14

15 Skift fra Fragmin til Innohep Ønske om at forbedre patientsikkerheden, med kun ét lavmolekylært heparin Formodning om, at de kendte problemstillinger mht. UTH er vender tilbage Forsøges imødegået af standordinationspakker Kultur Modstand mod skift til et nyt præparat Hvad betyder det for patientsikkerheden, hvis enkelte afdelinger/hospitaler ikke ønsker at skifte? 15

16 Standardordinationspakker i MidtEPJ 16

17 Hvordan håndteres problemstillingerne nationalt? Hvordan den regionale Lægemiddelkomité kan bidrage til, at patientsikkerhedsaspekter prioriteres i forbindelse med anbefaling og godkendelse af lægemidler på nationalt plan? 17

18 Pro-Epanutin (fosphenytoin) - problemstlling Juni 2014: Tvivl om dosering af Pro- Epanutin 3 Strategisk Kvalitet sendte OBS-meddelelsen til hospitalerne Analyse 28/ viste, at problemstillingerne var at genfinde i regionen, samt at der var rapporteret en hændelse efter udsendelsen af OBSmeddelelsen. Der er rapporteret én hændelse efter 28/ ) OBS-meddelelse, Patientombuddet 18

19 Pro-Epanutin fakta Pga. tidligere indrapporterede problemer med fosphenytoin-infusion skal der foreligge lokal skriftlig infusionsvejledning, hvoraf dosis, infusionshastighed og samlet infusionstid for akutbehandling og overgang til vedligeholdelsesbehandling er beregnet pr. kg legemsvægt. Ekg, blodtryk og respiration monitoreres løbende under indgiften og indtil 30 minutter efter afsluttet indgift. E-doc: 15 stk i Region Midt Findes i standardsortimentet i 24 medicinrum i dag Dokumenteret forbrug i MidtEPJ: Viser anvendelse på endnu flere afd. 19

20 Pro-Epanutin Opsumering Findes i afdelinger, der ikke er vant til at bruge præparatet, og ikke har mulighed for den nødvendige monitorering 20

21 Hvordan håndteres problemstillingerne regionalt? hvordan der sikres regional handling på præparater, der åbenlyst udgør en patientsikkerhedsrisiko? 21

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring Risikosituationslægemidler Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring En svær dement borger sad og tyggede på noget. Med besvær kunne vi få det ud af hendes mund,

Læs mere

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet

Læs mere

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 1. juni 2012 Mette Gram-Hansen Danmarks Apotekerforening Hvor svært kan det være? 56

Læs mere

Risikosituationslægemidler almen praksis

Risikosituationslægemidler almen praksis Risikosituationslægemidler almen praksis Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller dødelige

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?

Læs mere

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til møde i Den Regionale Lægemiddelkomité 23. september 2015 kl. 12:30 i Regionshuset Viborg, F7

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til møde i Den Regionale Lægemiddelkomité 23. september 2015 kl. 12:30 i Regionshuset Viborg, F7 Region Midtjylland Sundhed 8. oktober 2015 /ANNDJO Referat til møde i Den Regionale Lægemiddelkomité 23. september 2015 kl. 12:30 i Regionshuset Viborg, F7 Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst Side 1 Godkendelse

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle. Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket

Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle. Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket Indkøb og distribution af lægemidler Udvikling af FMK regionalt Medicinservic e Sygehusapotek

Læs mere

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Dagsorden og referat for møde for apoteksnøglepersoner september 2014

Dagsorden og referat for møde for apoteksnøglepersoner september 2014 Dato: 11.08.2014 Udarbejdet af: Marit N. J. Rüdiger Klinik: Apoteket, Sygehus Sønderjylland E-mail: marit.rudiger@rsyd.dk Telefon: 74 18 28 51 Dagsorden og referat for møde for apoteksnøglepersoner september

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 5. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00

Intern prøve farmakologi den 5. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00 Intern prøve farmakologi den 5. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 5 Case: Hr. Kristensen er 50 år gammel og har i flere år haft ledsmerter, især i fingrene. Han har fået stillet diagnosen rheumatoid

Læs mere

Bilag 7 Baggrund og scenarier

Bilag 7 Baggrund og scenarier Bilag 7 Baggrund og scenarier 1 Indledning 1.1 Baggrund og vision Det Ny Universitetshospital (DNU) i Aarhus har valgt Lægemidler klar til brug som koncept. Med henblik på at undersøge og sikre konceptets

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler

Læs mere

Region Midtjylland. Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite. Bilag. til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23

Region Midtjylland. Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite. Bilag. til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23 Region Midtjylland Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite Bilag til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23 Regionshuset Viborg Udkast til kommissorium for lægemiddelkomiteer i Region Midtjylland

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

"Solglimt" diabetikerhjem for børn og unge Solglimtvej Fårevejle Tlf.:

Solglimt diabetikerhjem for børn og unge Solglimtvej Fårevejle Tlf.: "Solglimt" diabetikerhjem for børn og unge Solglimtvej 13 4540 Fårevejle Tlf.: 59653233 E-mail: solglimt@odsherred.dk Fårevejle den 13. november 2012 Retningslinjer for medicinhåndtering: Insulin behandling

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Referat fra 7. FMK Klinikerforummøde

Referat fra 7. FMK Klinikerforummøde Referat fra 7. FMK Klinikerforummøde Møde afholdt: Onsdag d. 12. september 2012, kl. 10:00 14:30 hos National Sundheds it, Islands Brygge 39, 2300 København S Deltagere: Overlæge Lars Kristian Munck (RSJ)

Læs mere

Lokal instruks for håndtering af medicin:

Lokal instruks for håndtering af medicin: Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog

Læs mere

Injektion af insulin og GLP-1-analog til voksne med diabetes mellitus - Instruks. At sikre korrekt injektion af insulin.

Injektion af insulin og GLP-1-analog til voksne med diabetes mellitus - Instruks. At sikre korrekt injektion af insulin. Injektion af insulin og GLP-1-analog til voksne med diabetes mellitus - Instruks Formål: At sikre korrekt injektion af insulin. Gældende for: Sygeplejersker og social-og sundhedsassistenter i Struer Kommune.

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Birgitte Brock. Birgitte Brock. Årlig vækst % 12% AIP priser for primærsektoren C. Hjerte og kredsløb 25% -4%

Birgitte Brock. Birgitte Brock. Årlig vækst % 12% AIP priser for primærsektoren C. Hjerte og kredsløb 25% -4% Holdninger fra Lægemiddelkomitéen: Vægtning af kvalitet i forhold til økonomi ved valg af lægemidr til rekommandationslister mm Overlæge, ktor, ph.d. Århus Sygehus og Aarhus Universitet Hvad skal vi med

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Hold S04S Farmakologi - intern prøve. Intern prøve farmakologi den 4. januar 2006 kl. 9.00 til 11.00. Hold S04S

Hold S04S Farmakologi - intern prøve. Intern prøve farmakologi den 4. januar 2006 kl. 9.00 til 11.00. Hold S04S Intern prøve farmakologi den 4. januar 2006 kl. 9.00 til 11.00 Hold S04S 1 Case: Type 2 diabetes Anna Nielsen er 68 år gammel, 162 cm høj og vejer 122 kg. Hun har i mange år haft problemer med forhøjet

Læs mere

Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem. Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen

Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem. Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen Plejehjemstilsynet Lovbaseret systematisk tilsyn siden 2002 Embedslæge-institutionerne ~ 5 regionale enheder

Læs mere

Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering

Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering Juli 2012 Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Skovvængets lokale instruks for: Hvordan medicinhåndtering skal foregå Hvordan det skal

Læs mere

Patientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm

Patientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm Patientsikkerhed på pro.medicin.dk Christianna Marinakis, cand.pharm 10/2/2014 Beslutningsstøtte ved lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH) Lidt baggrund Patientsikkerhed i tal Risikosituationslægemidler

Læs mere

Lægemiddelregning. Repetition af formler & opgaveregning. Mia Lolk Lund Klinisk farmaceut Sygehusapotek Fyn, OUH

Lægemiddelregning. Repetition af formler & opgaveregning. Mia Lolk Lund Klinisk farmaceut Sygehusapotek Fyn, OUH Lægemiddelregning Repetition af formler & opgaveregning 1 Mia Lolk Lund Klinisk farmaceut Sygehusapotek Fyn, OUH Lægemiddelregning Agenda Enheder Styrke Dosering Infusionshastighed Fortynding 2 HUSK Vær

Læs mere

Godkendt: September 2016

Godkendt: September 2016 1 of 5 Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2016 Revideres: September

Læs mere

Enheder - opgave 1. Metronidazol suppositorier findes som 1 g Hvor mange mg metronidazol indeholder hvert suppositorie? g l mol. mg ml mmol.

Enheder - opgave 1. Metronidazol suppositorier findes som 1 g Hvor mange mg metronidazol indeholder hvert suppositorie? g l mol. mg ml mmol. Enheder - opgave 1 Metronidazol suppositorier findes som 1 g Hvor mange mg metronidazol indeholder hvert suppositorie? g l mol x 1000 mg ml mmol x 1000 / 1000 / 1000 µg µl µmol 1 1 g x 1000 1000 mg Enheder

Læs mere

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 1 Case: Bente Andersen er 35 år. Hun har reumatoid artritis og behandles derfor med Voltaren. Hun har tidligere haft ulcus ventriculi. Ved

Læs mere

Patientsikkerhed på tværs af aktører

Patientsikkerhed på tværs af aktører Patientsikkerhed på tværs af aktører Lovkrav om rapportering af utilsigtede hændelser siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte sundhedsydelser

Læs mere

Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag 2014 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og sundhedspersonale involveret i den medicinske

Læs mere

Referat Møde: Lægemiddelkomitéen (LMK) Tidspunkt: 25.august 2015, kl Sted: Mødelokale 14, 1. sal, Indgang 101

Referat Møde: Lægemiddelkomitéen (LMK) Tidspunkt: 25.august 2015, kl Sted: Mødelokale 14, 1. sal, Indgang 101 Afdeling: Kvalitet, Forskning, Innovation og Uddannelse Udarbejdet af: Helle Rexbye Sagsnr.: E-mail: helle.rexbye@rsyd.dk Dato: 27. august 2015 Telefon: 21158506 Referat Møde: Lægemiddelkomitéen (LMK)

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 6. juni 2008 kl til Hold S07V

Intern prøve farmakologi den 6. juni 2008 kl til Hold S07V den 6. juni 2008 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 6 Case: En 58-årig kvinde indlægges på mistanke om akut blindtarmsbetændelse. Hun opereres samme aften og ordineres tablet morfin 10 mg p.n. mod postoperative

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Medicinhåndtering i sektorovergange

Medicinhåndtering i sektorovergange Medicinhåndtering i sektorovergange Temaeftermiddag for personale, der håndterer medicin i Vestklyngen og Hospitalsenheden Vest www.vest.rm.dk Dagens program 13-14 Velkommen Besøg af Else 14-14.20 Kaffe

Læs mere

Indhold. Gert Sørensen Hospitalsdirektør

Indhold. Gert Sørensen Hospitalsdirektør Indhold Status på Afdeling S Hvad er egentlig SFI? Al begyndelse er svær - også MidtEPJ Cytostatika og Afd. D Trykknapsintegration til e-journal Århus Sygehus kan noget helt særligt når det kommer til

Læs mere

Patientsikkerhed i Danmark

Patientsikkerhed i Danmark Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i

Læs mere

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring Lægemiddelregning Opgaver og e-læring Regn den ud! Hospitalsapoteket har udarbejdet dette sæt opgaver i lægemiddelregning. Flere sygeplejersker har efterspurgt dette, og flere undersøgelser har vist, at

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelophældning, ver. 4

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelophældning, ver. 4 Side 1 af 5 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 9. oktober 2013 /MAJNIK Refer til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed 3. november 2015. Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Til stede Ann Lyngberg for Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Susanne Richter

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 29. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00

Intern prøve farmakologi den 29. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00 Intern prøve farmakologi den 29. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 6 Case: Christina på 30 år indlægges på det psykiatriske hospital. Her observerer psykiatrilægen, at Christina lider af kontaktproblemer

Læs mere

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering 1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer

Læs mere

UTH KLINIK FREDERIKSHAVN

UTH KLINIK FREDERIKSHAVN UTH KLINIK FREDERIKSHAVN 1 LÆRING OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER MELLEM SUNDHEDSAKTØRER I FREDERIKSHAVN KOMMUNE. APOTEKER PREBEN SMED JEPPESEN SÆBY APOTEK 2 BAGGRUND DPSD INDBERETNINGER HVORDAN KAN VI BRUGE

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Omsorgscentret Hjortespring. Adresse: Sennepshaven 4, 2730 Herlev. Kommune: Herlev. Leder: Anders Børresen. Telefon: 44 52 15 26

Tilsynsrapport 2013. Omsorgscentret Hjortespring. Adresse: Sennepshaven 4, 2730 Herlev. Kommune: Herlev. Leder: Anders Børresen. Telefon: 44 52 15 26 Tilsynsrapport 2013 Den 25. september 2013 Sagsnr. 5-2211-527/1 Omsorgscentret Hjortespring Adresse: Sennepshaven 4, 2730 Herlev Kommune: Herlev Leder: Anders Børresen Telefon: 44 52 15 26 E-post: p946@suf.kk.dk

Læs mere

Strategi på lægemiddelområdet de kommende år. Bedst og Billigst BOB

Strategi på lægemiddelområdet de kommende år. Bedst og Billigst BOB Strategi på lægemiddelområdet de kommende år Bedst og Billigst BOB Basisindsats Bedst og Billigst BOB Kvalitetsudvikling Medicin er et indsatsområde ( 12c udvalg) Øvrige områder Patientforløb Patientsikkerhed

Læs mere

Generelt om at tage medicin

Generelt om at tage medicin GRUPPEPSYKOEDUKATION Baggrundsmateriale til facilitator Medicinpædagogik og psykoedukation 1 6 Grunden til, at der er udarbejdet et generelt ark er, at svarene på disse spørgsmål stort set er de samme

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 27. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00. Hold S07S

Intern prøve farmakologi den 27. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00. Hold S07S den 27. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 6 Case: En 58-årig mand henvender sig til egen læge på grund af anstrengelsesudløste smerter i brystet samt åndenød. Lægen ordinerer, på mistanke om angina

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven

Tilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven 23. januar 2013 Tilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven Adresse: Korsløkkehaven 2-6, 5220 Odense SØ Kommune: Odense Leder: Alice Sundstrøm Telefon: 65513425 E-post: asu@odense.dk Dato

Læs mere

Tilsynsrapport 2010. J. nr.: 3-17-93/5 P nr.:1003310913. Stenstrup Plejecenter. Adresse: Hostrupvej 1, 5771 Stenstrup. Kommune: Svendborg

Tilsynsrapport 2010. J. nr.: 3-17-93/5 P nr.:1003310913. Stenstrup Plejecenter. Adresse: Hostrupvej 1, 5771 Stenstrup. Kommune: Svendborg J. nr.: 3-17-93/5 P nr.:1003310913 Tilsynsrapport 2010 Stenstrup Plejecenter Adresse: Hostrupvej 1, 5771 Stenstrup Kommune: Svendborg Leder: Rita Stuhr Dato for tilsynet: 26. marts 2010 Telefon: 6223 4176

Læs mere

meget svimmel under behandlingen, da det kan være tegn på lavt blodtryk, som kan medføre besvimelse.

meget svimmel under behandlingen, da det kan være tegn på lavt blodtryk, som kan medføre besvimelse. Indlægsseddel: Information til brugeren Flolan 0,5 mg og 1,5 mg pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning Epoprostenol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du får medicinen. - Gem indlægssedlen.

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Baggrund for medicinprojektet Fund ved medicingennemgange Nye indsatser på medicinområdet Baggrund Embedslægetilsyn

Læs mere

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppen om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 01.06.2006 Standarder: Indberetning og opfølgning på utilsigtede

Læs mere

Udlevering af medicin fra apoteker

Udlevering af medicin fra apoteker Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Udlevering af medicin fra apoteker 1999-2003 Oktober 2004 Fuldmægtig, cand. jur. Sven Erik Bukholt Fuldmægtig, BA jur. Morten

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære?

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære? IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD Hvad kan vi lære? Morten Sonne 2. oktober 2014 Dansk PatientSikkerhedsDatabase DPSD - Oprettet 2004 hospitaler - Udvidet 2010 bl.a kommuner, privathospitaler

Læs mere

Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015

Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Ældrecenter Nygårds Plads

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Medicinvejledninger - frivillige. Indholdsfortegnelse

Medicinvejledninger - frivillige. Indholdsfortegnelse Medicinvejledninger - frivillige Indholdsfortegnelse Overdragelse af medicin fra forældre og pårørende til dagtilbud...2 Opgave- og ansvarsfordeling mellem døgntilbud og dagtilbud vedr. medicinskema, transport

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle centre

Læs mere

sikkerpost@frederikshavn.dk

sikkerpost@frederikshavn.dk Jr. nr.: 5-2211-2023/1 P-nr.: 1013556683 SST-id: PHJSYN-00004261 Tilsynsførende: Henrik Bøggild Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl til Hold S06V

Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl til Hold S06V Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl. 9.00 til 11.00 Hold S06V Side 1 af 5 Case: 62-årig kvinde med kendt hypertension, der igennem mange år har været velbehandlet med thiazid og ACE-hæmmer, henvender

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side! 4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede

Læs mere

Tilsynsrapport 2011 for uanmeldt genbesøg på Tullebølle Centeret

Tilsynsrapport 2011 for uanmeldt genbesøg på Tullebølle Centeret 14. december 2011 J.nr. 5-2211-48/1 Tilsynsrapport 2011 for uanmeldt genbesøg på Tullebølle Centeret Adresse: Annexstræde 76, 5953 Tranekær Kommune: Langeland Leder: Pia Clausen Telefon: 63 51 65 90 E-post:

Læs mere

MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN

MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN Formålet med instruksen er at sikre: Den rigtige borger får den rigtige medicin, i den rigtige dosis, på det rigtige tidspunkt og på rette måde Den rehabiliterende tankegang

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral Patientinformation - om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral - Ciclosporin Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling Rev. dec. 2008 Sandimmun Neoral (Ciclosporin) Sandimmun Neoral

Læs mere

Vi har tidligere fremsendt et omfattende oplysningsmateriale til sundhedsordfører, partiformænd samt Stats og Sundhedsminister.

Vi har tidligere fremsendt et omfattende oplysningsmateriale til sundhedsordfører, partiformænd samt Stats og Sundhedsminister. Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del Bilag 100 Offentligt Til Sundhedsudvalget, Vi har tidligere fremsendt et omfattende oplysningsmateriale til sundhedsordfører, partiformænd samt Stats

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Information om forskningsprojekt: Præparatskift økonomiske og patientsikkerhedsmæssige aspekter i medicinens vej fra leverandør til patient

Information om forskningsprojekt: Præparatskift økonomiske og patientsikkerhedsmæssige aspekter i medicinens vej fra leverandør til patient Information om forskningsprojekt: Præparatskift økonomiske og patientsikkerhedsmæssige aspekter i medicinens vej fra leverandør til patient Baggrund for det overordnede projekt Præparatskift i sekundærsektoren

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig GRØNNEGÅRDSCENTRET INTEGRERET PLEJE SYD Adresse: Grønnegården 25, 4500 Nykøbing Sj Kommune: Odsherred Leder: Centerleder Bodil Jacobsen Telefon: 59665900/ 59665913

Læs mere

Høringsnotat Ekstern høring om ny vejledning om Lægemiddelstyrelsens kriterier for generisk substitution.

Høringsnotat Ekstern høring om ny vejledning om Lægemiddelstyrelsens kriterier for generisk substitution. Dato: 5. oktober 2016 Sagsnr. 2016010533 Høringsnotat Ekstern høring om ny vejledning om Lægemiddelstyrelsens kriterier for generisk substitution. Link til høringen på høringsportalen.dk: https://hoeringsportalen.dk/hearing/details/59183

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Referat Møde: Lægemiddelkomitéen (LK) Tidspunkt: 2. februar 2015, kl Sted: Lokale 17, 2. sal, Indgang 101

Referat Møde: Lægemiddelkomitéen (LK) Tidspunkt: 2. februar 2015, kl Sted: Lokale 17, 2. sal, Indgang 101 Afdeling: Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV Udarbejdet af: Jesper Risom Sagsnr.: 15/8053 E-mail: jesper.risom@rsyd.dk Dato: 11. februar 2015 Telefon: 23639410 Referat Møde: Lægemiddelkomitéen (LK)

Læs mere

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012 Samarbejdsgrupper i Regionalt Regi Sundhedskoordinationsudvalget: Sundhedskoordinationsudvalget har til formål at understøtte sammenhængende behandlingsforløb på tværs af det regionale og det kommunale

Læs mere

Vejledning. i brugen af Durogesic (fentanyl) Janssen-Cilag A/S

Vejledning. i brugen af Durogesic (fentanyl) Janssen-Cilag A/S Vejledning i brugen af Durogesic (fentanyl) Janssen-Cilag A/S 3 Udarbejdet i samarbejde med sygeplejerske Helle Gamborg Indhold 4 6 9 10 16 Introduktion Kort om Durogesic Hvor hurtigt og hvor længe virker

Læs mere

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem J.nr. 4-17-151/3 P nr. 1003253007 Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem Adresse: Helsingborggade 16, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Margit Lundager Dato for tilsynet: 9. juli 2008 Telefon:

Læs mere

Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge

Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge Til forældre og unge Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge Psykiatri og Social psykinfomidt.dk INDHOLD 03 Hvad er ADHD? 04 Hvordan behandler man ADHD? 05 Medicin mod ADHD 06 Opstart af medicin

Læs mere

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet

Læs mere