Håndbog i dokumentation Avaleo omsorg

Transkript

1 Håndbog i dokumentation Avaleo omsorg En vejledning til medarbejdere i Center for sundhed og omsorg, Guldborgsund Kommune.

2 Indholdsfortegnelse Håndbog i dokumentation... 0 Avaleo omsorg... 0 Håndbog i dokumentation... 3 Login... 3 Glemt kode:... 3 Nye medarbejdere... 3 Vikar login:... 3 Få AVALEO - Ikon på skrivebordet... 4 E-learning... 4 Demo version... 4 Borgerstatus... 5 Nyttig viden... 5 Ofte stillede spørgsmål/ FAQ... 6 Ordforklaring, definitioner og forkortelser... 6 Borgerforløb... 8 Tilknytning af skemaer til et borgerforløb... 8 Skematisk overblik over dokumentation og kommunikation i Avaleo... 8 Intern kommunikation Ekstern kommunikation Daglig dokumentation Omsorgsnotat Tags Handleplan Daglig livsførelse Livshistorie Samtykkeerklæring Afventer Medicin Medicininformation Medicinhåndtering og udlevering FMK Grundlæggende dokumentation version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 1

3 Sygeplejeanamnese & Sygeplejefaglig udredning Faldregistrering Fravalg af livsforlængende behandling Smittefare Terminalerklæring Afventer Funktionsvurdering Afventer Værdier og arbejdsmiljø Vitale værdier og andre målinger Væske og vandlandningsskema Afventer Vægt, højde, BMI Afventer APV Afventer version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 2

4 Håndbog i dokumentation Dette er en vejledning til brugere af omsorgsystemet Avaleo Omsorg. Vejledningen er målrettet personale i Sundhed og Omsorg, Guldborgsund Kommune. Formålet er, at ensrette den sundhedsfaglige dokumentation som led i kvalitetssikring, der kan sikre sammenhængende borgerforløb. Det er den enkelte medarbejders eget ansvar, at kende og anvende gældende procedurer i Kvas som knytter sig til de opgaver som udføres og dokumenteres. Login Avaleo Omsorg er et internet baseret system. For at logge på kræves internetadgang. Det er muligt, at logge på systemet fra en privat pc. Logges på, fx hjemmefra, tilrådes en skærpet opmærksomhed for at undgå at personfølsomme data kan tilgås af uvedkommende. Omsorgssystemet åbnes ved at skrive internet adressen: Du logger på ved at skrive dine AD oplysninger, dit brugernavn og adgangskode. Glemt kode: Faste medarbejdere: Kontakt Support Elever, studerende, interne vikarer: Kontakt mlau@guldborgsund.dk Nye medarbejdere Ved nyansættelse udfyldes et brugeroprettelsesskema, som sendes til systemadministratorerne mlau@guldborgsund.dk, hvorefter medarbejderens opsættes til at kunne arbejde i Avaleo. Vikar login: Udleveres af gruppeleder 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 3

5 Få AVALEO - Ikon på skrivebordet Få at få ikonet ud på skrivebordet skal du gå ned i start vælg Vælg I Software Central skriver du: Avaleo Omsorg Klik på installer Vælg Bestil forneden. Inden for nogle minutter vil der komme et ikon på dit skrivebord, der sender dig direkte ind i Avaleo Omsorg. E-learning Du kan åbne Avaleo e-learning ved at skrive internet adressen: Bruger: guldborgsund2014 Passwd: gbs2301 Demo version Avaleo har en demo version, som kan bruges til øvelse og undervisning. Når der skrives i dette system, vil det ikke fremgå i det rigtige omsorgssystem. Du åbner demo versionen ved at skrive internet adressen: 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 4

6 Borgerstatus Tekstfarven på borgerens navn angiver borgerens status Sort = Aktiv borger som er tilknyttet Sundhed og Omsorg Blå = Ægtefælle eller samlever til en aktiv borger Rød = Borgeren er død Grøn = Borgeren er feriegæst i Guldborgsund Kommune Nyttig viden Du kan ændre skærmbilledets størrelse ved at trykke F11 Du kan åbne et søgefelt ved at trykke Ctrl + F Menu pile viser, at der er flere valgmuligheder åbner menuen lukker menuen Drop-down pile viser, at der er underpunkter Udfolder underpunkter og pilen ændres til sammenfolder underpunkter og pilen ændres igen til Ved spørgsmålstegn gemmer sig en hjælpetekst. Teksten kan læses ved at placere musemarkøren på tegnet 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 5

7 Ofte stillede spørgsmål/ FAQ Medicinliste: Hvis præparatet skal ophøre d. 19/11, sidste dosis kl.18. skal slutdato så stå som d. 19 eller 20? Svar: Når man sætter slutdato i systemet er datoen til og med, derfor er svaret, at slutdatoen i ovenstående tilfælde skal sættes som d. 19/11 Hvordan kan det være at nogle af lægernes tlf. numre ikke er korrekte? Svar: Avaleo henter oplysninger i Sundhedsstyrelsens Organisations Register de oplysninger kommer direkte fra lægerne selv, så det er hos Sundhedsstyrelsen fejlen ligger og ikke i Avaleo, der ikke har rettigheder til at rette i lægernes oplysninger. Hvorfor kan modtageren ikke se, hvilken borger jeg har sendt en advis omkring? Svar: Når du skal sende en advis omkring en handling som skal udføres hos en borger, skal du sende den fra borgerens korrespondance. (Se punktet advis) Skal der altid tilknyttes et forløb i Avaleo? Og er det ALTID den placering som hedder + Forløb >Dokumentation Sundhed og Omsorg, når borgeren får hjælp fra Sundhed og Omsorg? Svar: Ja, det er altid den placering, til generel dokumentation forestil dig det som en mappe, hvor man sætter breve ind. Det eneste der IKKE skal være der, er eksempelvis; medicininformation, medicinskema m.m. altså ting der kan følge borgeren, uanset om borgeren hører til i Sundhed & Omsorg eller i fx Rehabilitering. Ordforklaring, definitioner og forkortelser Brug af forkortelser og latinske betegnelser begrænses til nedenstående. APV Arbejdspladsvurdering BMI Forkortelse for Body mass index, og er en formel til beregning af under -, normal - og overvægt CAVE Latin for vogt dig eller undgå. Et medicinsk fagudtryk for lægemidler som en borger ikke bør få, typisk pga. allergi Cirkulation Kredsløb, kroppens forsyning af ilt ud i vævet C-PAP Forkortelse for continuous positive airway pressure konstant overtryk i luftvejene, og er maske som ved hjælp af luftmodstand udvider luftvejene Diastolisk blodtryk Blodtryk angives med to tal adskilt af en skråstreg. Det sidste tal kaldes det diastoliske blodtryk, og er trykket i pulsårerne mellem hjerteslagene Dyspnøe D+R FMK FSlll Åndenød besværet vejrtrækning Forkortelse for dyrkning og resistens, og er en undersøgelse der viser om der er bakteriekulturer tilstede, samt om disse bakterier reagerer på antibiotika Fælles medicin kort Forkortelse for Fællessprog lll, som er en standard for social og sundhedsfaglig dokumentation med borgeren i 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 6

8 Fx/ F.eks. GBS GOP Hypertension Hypotension INR Intramuskulær Intravenøs/IV KL KUV Laksantia Medcom Nasalsonde Omsorgssystem Opioider Parenteral ernæring PEG sonde PEP fløjte Per os P.N. Residualurin Respiration SOR Subcutan Systolisk blodtryk SSA SSH Tabl. Tags Temporær ordination Trakealkanyle VAS centrum, udarbejdet af KL For eksempel Guldborgsund Genoptræningsplan Højt blodtryk Lavt blodtryk Forkortelse for international rationeret ratio, og er en blodprøve i en finger der angiver blodets størkningstid Latin for i muskelvævet Latin for givning direkte i en blodåre Forkortelse for Kommunernes landsforening Kommunal udskrivelses visitator Afføringsmiddel/ Medicin imod forstoppelse Sikkert IT system til brug imellem kommuner og regioner som fx sygehus advis foregår over Ernæringssonde der er lagt gennem næsen og via spiserøret ned i mavesækken Er den samlede betegnelse for en borgers optegnelser i Avaleo Medicin som gives imod stærke smerter Special ernæring som gives i en blodåre - intravenøst Forkortelse for perkutan endoskopisk gastrostomi, og er en ernæringssonde der er lagt gennem huden og ind i mavesækken Forkortelse for positive expiratory pressure positivt tryk ved udånding, og er en fløjte som hjælper med at udvide luftvejene Latin for gennem munden Forkortelse for pro necessitate, og betyder efter behov Urin der bliver tilbage i blæren efter vandladning Vejrtrækning Forkortelse for sundhedsvæsenets organisationsregister, og er et register der indeholder organisations- og adressedata. Fx indlæses praktiserende læge i systemet via SOR Latin for under huden Blodtryk angives med to tal adskilt af en skråstrag. Det første tal er det systoliske blodtryk, dvs. er trykket i pulsårerne når hjertet trækker sig sammen Social og sundhedsassistent Social og sundhedshjælper Tablet En måde at inddele information i emneområder Midlertidig ordination Et rør fra halsens forside og ind i luftrøret Forkortelse for visuel analog skala, og er en skala til vurdering af smerte intensitet 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 7

9 Borgerforløb Avaleo er opbygget således, at hvert område opretter og bruger deres eget forløb. Der skal kun oprettes ét forløb under hvert område. Forløb oprettes på: borgerforløb> sundhed og omsorg > tilføj forløb Hjemmepleje og sygepleje arbejder i forløb> dokumentation sundhed og omsorg Visitator arbejder i sag> ældreområdet Sagsbehandlende terapeuter/inkontinens arbejder i sag> hjælpemidler Madservice arbejder i sag> madservice Forebyggelseskonsulenter arbejder i forløb> forebyggende hjemmebesøg Tilknytning af skemaer til et borgerforløb Tilføj Pårørende Pårørende (Navn, telefonnummer og gerne tilhørsforhold) skrives på dette skema, og fremgår derefter af borgerens stamdata. Det er vigtigt, at ægtefæller eller samboende også skrives ind på skemaet. Ægtefæller og samboendes kontaktoplysninger bliver automatisk indlæst via cpr. registret, men vil i tilfælde af borgers mors, ikke længere kunne tilgås, og bør derfor også skrives manuelt ind i skemaet. Avaleo arbejder på en løsning. Skematisk overblik over dokumentation og kommunikation i Avaleo ANSVARLIGE Kommunikati on Borgerjournal Alle Læses i starten af hver vagt Advis Alle Læses i hver vagt Medcom Daglig livsførelse Dok um ent atio n Livshistorie Sygeplejerske SSA Kontaktperson/alle Kontaktperson/alle Der læses og handles på indkomne Medcom beskeder i hver vagt 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 8

10 Samtykkeerklæring Omsorgsnotat Gruppeleder Visitator Sygeplejerske SSA Alle Handleplan Alle Opfølgning ved behov, minimum hver 26. uge Medicininformation Medicinhåndtering og udlevering Sygeplejerske SSA Alle Udarbejdes ved opstartssamtale Privatmarkerede ordinationer på FMK Sygeplejerske SSA Sygeplejeanamnese Sygeplejefaglig udredning Sygeplejerske SSA Sygeplejerske SSA Udarbejdes ved opstartssamtale, og revideres ved ændringer Udarbejdes ved opstartssamtale, og revideres ved ændringer. Faldregistrering Alle Udarbejdes hver gang en borger falder Fravalg af livsforlængende behandling Smittefare Terminalerklæring Sygeplejerske SSA Hygiejnesygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Revurdering skal foretages ved væsentlige ændringer i borgerens helbredstilstand, eller hvis omstændighederne omkring borgeren ændres Funktionsvurdering Vitale værdier og andre målinger Væske og vandlandningsskema Vægt, højde, BMI Visitator Alle Alle Alle 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 9

11 APV Adgangsforhold til hjemmet Gruppeleder Visitator? Hvem bruger ellers dette skema? Intern kommunikation Advis bruges som intern kommunikation, når der skal handles på noget omkring en borger. Ved at klikke på accepter tilkendegives, at der handles på beskeden. Ved advis skrevet omkring en konkret borger, oprettes advis en via borgerens korrespondance> indbakke> opret advis: Ved advis som ikke vedrører en konkret borger, oprettes advis en via aktiviteter> advis> advis indbakke> opret advis: 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 10

12 Ekstern kommunikation Medcom er et system til sikker tværfaglig kommunikation imellem regioner, kommuner og praktiserende læger. Daglig dokumentation Omsorgsnotat Observationer af betydning for pleje, omsorg og behandling skrives i et omsorgsnotat. Det kan være observationer omkring en problemstilling, hvor der foreligger en handleplan, eller afvigelser generelt. Observationer beskrives så præcist som muligt. Skriv fx ikke at en borger er utilpas, men hvordan en borger er utilpas. Tags Notatet skal tagges med relevante tags. Tags er emneord. Dermed kan informationer genfindes ved at søge på de konkrete tags i borgerens journal. Dette kan med fordel bruges, når der skal laves opfølgning på en handleplan. Eksempel: En borger er undervægtig og har en handleplan i forhold til ernæring. I handleplanen er der beskrevet, hvilke handlinger der skal gøres, sådan at borgerens ernæringstilstand bedres. Observationer af betydningen for borgerens ernæringstilstand og observationer omkring de handlinger, som er beskrevet i handleplanen, skal dokumenteres i et omsorgsnotat, hvor tagget ernæring tilknyttes. Når borgeren vejes, noteres vægten under målinger, og tagget ernæring tilknyttes. Når der skal følges op på problematikken handleplanen, gøres dette overskueligt, ved at søge på tagget ernæring i borgernes journal. Derved frasorteres alle andre notater, og det er muligt på en overskuelig måde, at 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 11

13 læse om den konkrete problematik. Det vigtigt, at vi alle bruger tags, når vi dokumenterer. I nedenstående link ses de forskellige tags samt de emner, der relaterer til de konkrete tags. Linkene ligger sidst i dette dokument. Klik her for liste over Emne TAGS som de anvendes i Guldborgsund Kommune. Handleplan Oprette og afslutte en handleplan: En handleplan består af: Problem, Mål, Handling og opfølgning. Handleplaner ligger i højre kolonne i billedet 1 Daglig dokumentation Der er mange fortrykte handleplaner - som letter dokumentationen. De kan dog ofte ikke stå alene. Handleplanerne har bemærkningsfelter som folder sig ud, når man klikker på det, og her skrives det væsentlige, som ikke fremgår af det udfyldte afkrydsningssystem. Klik på. For at åbne fanen med handleplaner. Du skal vælge den handleplan der svarer til borgerens problemstilling. Du har mulighed for at bruge en handleplan uden tema. Klik på fx Tilføj handleplan: Ernæringsindsats og problem åbnes op. Alle felter markeret med en stjerne * skal udfyldes. Titlen skal udfyldes. Titlen fremstår i overblikket over borgerens handleplaner. Udfyld problemfelterne beskriv problemet på en konkret og fyldestgørende måde. Afslut med Gem og luk Mål tilføjes, ved at scrolle ned og klikke på det grønne + Mål og Opfølgningsdato udfyldes, og afsluttes med gem og luk. Der kan være flere mål eller delmål til en given problemstilling. Fx i forhold til undervægt, kan der både være mål omkring vægtøgning, mindskelse af kvalme og øget sultfølelse. Det er vigtigt, at de mål vi laver i samarbejde med borgeren er konkrete og realistiske. Handling tilføjes ved at scrolle ned og klikke på det grønne + 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 12

14 Udfyldes og afsluttes med gem og luk Her beskrives de handlinger som skal gøres, for at hjælpe borgeren. Spørg dig selv hvilke faglige handlinger som kan afhjælpe den givne problematik fysisk, psykisk, socialt og/ eller åndeligt. De handlinger som aftales og indskrives, er alle medarbejdere, som kommer hos borgeren forpligtiget til at kende og arbejde efter, ud fra eget ansvars og kompetenceniveau. I forhold til undervægt vil handlingerne kunne være, at borgeren fx får hjælp til anretning af mad, grøn recept på ernæringsdrikke, hjælp til lægekontakt så evt. underliggende sygdom afdækkes, fællesspisning med andre borgere, inddragelse af pårørende, kontakt til diætist og/eller tandlæge, udluftning i boligen, etc. Opfølgning tilføjes, ved at scrolle ned og klikke på det grønne + Udfyldes og afsluttes med gem og luk Handleplaner skal følges op, når det er relevant. Dette er en faglig vurdering med baggrund i den konkrete problemstilling. Når der er sat en opfølgningsdato, vil det fremgå i oversigten: Aktiviteter - > aktivitetsliste -> opfølgning på handleplan I opfølgningen skal det fremgå hvordan det går ift. problemstillingen. Nærmer eller fjerner borgerens problemstilling sig fra målene? Virker det vi går og gør, eller skal vi gøre noget andet? Handleplanen skal afsluttes, når problemstillingen er færdigbehandlet, og målet/ målene er nået. Handleplanen fremgår derefter ikke længere på borgerens overbliksbillede. I handling ændres status til udført I målet ændres status til opnået I problem ændres status til inaktivt Tidligere afsluttede handleplaner kan genfindes i borgerforløb > omsorg Daglig livsførelse Brug tilføj daglig livsførelse første gang du skal oprette skemaet hos borgeren. Hvis der allerede er oprettet daglig livsførelse skema hos borgeren, skal du skrive videre i dette skema. Du åbner det ved, at klikke på det eksisterende skema, som du er i stand til at tilføje, ændre og slette tidligere data i. 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 13

15 Skemaet daglig livsførelse er en døgnrytmeplan, som beskriver borgerens rytme igennem hele døgnet. Der beskrives bl.a. behov for hjælp, vaner og ønsker, fx at vågne til duften af kaffe, samt praktiske oplysninger og aftaler. Når skemaet daglig livsførelse er udfyldt kan dette læses og ændres fra alle devises. Det er afgørende, at daglig livsførelse er opdateret, således at borgeren får den bedst mulige hjælp. Livshistorie Brug tilføj livshistorie første gang du skal oprette skemaet hos borgeren. Hvis der allerede er oprettet en livshistorie hos borgeren, skal du skrive videre i dette skema. Du åbner skemaet ved, at klikke på det eksisterende skema. Her beskrives bl.a. borgerens familie, betydningsfulde hændelser gennem livet og ønsker for fremtiden. Samtykkeerklæring Afventer Medicin Medicininformation I skemaet beskrives hvem som bestiller og afhenter borgerens medicin. Medicinhåndtering og udlevering Skemaet bruges til dokumentation af skift af medicinske plastre, givning af PN medicin, tjek af dosisdispensering og dispensering af medicin. Relevante tags tilføjes. Skift af medicinske plastre: Der sættes prik i: medicin givet. I boksen hvis anden periode, beskriv her dokumenteres præparatnavnet samt dosis på ex. smerteplaster, samt hvilket sted på kroppen plastret er placeret. (Der er endnu ikke et specifikt sted til dokumentation af skift af medicinske plastre i Avaleo) Givning af PN medicin: Såfremt en borger har haft behov for PN medicin, skal det dokumenteres i dette skema under Udlevering af PN medicin I skemaet udfyldes dato, præparatnavn, dosis og årsag til udlevering. Det er vigtigt altid, at spørge ind til årsagen, således at der udleveres den korrekte medicin til borgeren. Tjek af dosisdispensering: Gælder for borgere, der bor på plejecenter og som får dosisdispenseret medicin. Den medfølgende udskrift fra apoteket om dosisrullens indhold, skal samstemmes med borgerens medicinliste i Avaleo. 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 14

16 Hvis der er fejl og mangler skal relevant samarbejdspartner kontaktes for udredning og udbedring. Hvis der er ændret handelsnavn på et præparat (Substitution), skal dette ændres tilsvarende på medicinlisten i Avaleo. Medicindispensering: I skemaet dokumenteres dato samt tidspunkt for dispensering, samt antal dage der er dispenseret medicin til. FMK For at afstemme medicinlisten med FMK, skal der bruges en digital signatur. Signaturen modtager du på din mail, og skal bestilles af en gruppeleder. Afstemning af medicinlister foretages af en sygeplejerske eller en SSA. Alle med adgang til Avaleo kan se medicinlisten. Grundlæggende dokumentation Sygeplejeanamnese & Sygeplejefaglig udredning Opstartssamtale: Gå ind under 2 grundlæggende dokumentation Under sygehistorie tilføj sygeplejeanamnese Under sygeplejefaglige problemområder, tilføjes en sygeplejefaglige udredning. Hvor der beskrives under hvert af de 12 områder Ved aktuelle eller potentielle problemstillinger udarbejdes handleplaner. Faldregistrering Hvis en borger falder, skal der udfyldes et faldregistrerings skema. Dette er placeret under: Grundlæggende dokumentation -> Faglig dokumentation -> Tilføj Faldregistrering. Skemaet skal udfyldes hver gang en borger falder og indeholder oplysninger om faldets art og konsekvenser. Skemaet indgår i journalen, og der er dermed ikke behov for yderligere notater omkring faldet i fx omsorgsnotater eller andet. Hvis en borger falder gentagne gange, skal der udarbejdes en faldhandleplan indeholdende forebyggende tiltag. 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 15

17 Fravalg af livsforlængende behandling Fravalg af Livsforlængende behandling kan KUN ske efter behandlende læges vurdering. Skemaet må derfor altid først udfyldes, når borgerens tilstand er vurderet af en læge. Sygeplejerske / SSA kontakter lægen. I skemaet står, om der er indikation for genoplivning JA NEJ. HUSK det er KUN en læge, der kan vurdere dette Behandlingsniveauet skal IKKE vurderes hver 14. dag som der står i Avaleo. Revurdering skal foretages ved væsentlige ændringer i borgerens helbredstilstand, eller hvis omstændighederne omkring borgeren ændres (f.eks. flytning) jvnf. KVAS proceduren Skemaet oprettes således: Borgerforløb> tilføj skemaer> fravalg af livsforlængende behandling Skemaet skal ikke ligge under noget forløb ellers kommer det ikke op i stamdata. 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 16

18 Smittefare Hygiejnesygeplejersken skal tagges på notater skrevet om borgere med smitsomme sygdomme eller andre hygiejnemæssige problematikker. På denne måde, gøres hygiejnesygeplejersken opmærksom på, at der er en borger med smittefare. Hygiejnesygeplejersken udarbejder skemaet Smittefare indeholdende en vejledning omkring hygiejne, samt en plan for forløbet. 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 17

19 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 18

20 Terminalerklæring Afventer Funktionsvurdering Afventer Værdier og arbejdsmiljø Vitale værdier og andre målinger Skemaet indeholder registrering for temperatur, puls, blodtryk, vejrtrækning, blodsukker, smerteintensitet og urinstix. I dette skema kan der udfyldes Næste planlagt måling hvilket angiver hvornår næste måling bør udføres. Væske og vandlandningsskema Afventer Vægt, højde, BMI Afventer APV Afventer 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 19

21 Indsats Emne - TAG Funktionsniveau / Aktivitet* ADL Påklædning Badning Toiletbesøg Forflytning Daglig livsførelse Rehabilitering Bevægeapparat* Mobilitet og bevægelse Lammelser Spasticitet/ kontrakturer Knoglebrud Kramper Fald/ faldtendens Hjælpemidler som kørestol, rollator, skinner, positionsseler, nødkald m.m. Ernæring* Under- eller overvægt Fødeindtag Væskeindtag Sondeernæring Kvalme og opkast Hud og slimhinder, personlig pleje* Hud tørhed, rødme, kløe Slimhinder Muskler Hår Negle Hud og slimhinder, sår* Hud - udslæt Sår/ tryksår Suturer/ agraffer Kommunikation* Bevidsthedsniveau Forvirring Evne til at gøre sig forståelig og forstå andre Verbalt sprog Nonverbalt sprog Tolk 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 1

22 Psykosociale forhold* Adfærd Relationer til familie Problemer ift. socialt samvær Arbejdsevne Emotionelle problemer Mentale problemer Ensomhed Misbrug Mestringsevne Økonomi Respiration* Vejrtrækning Hoste Åndenød Cirkulation* Blodtryk Puls Ødemer Kompressionsbehandling Legemstemperatur Svimmelhed Seksualitet* Samliv Gynækologiske lidelser Seksuallivsforstyrrelser Smerter og sanseindtryk* Akutte smerter Kroniske smerter Ubehag Svimmelhed Syn/ øjendrypning Hørelse Lugte Smage Søvn og hvile* Søvn Hvile Træthed Viden og udvikling* Hukommelse Aftaler vedr. behandling Vejledning af borger/ pårørende Kognitive problemer Helbredsopfattelse Sygdomsindsigt Evne til at samarbejde Pårørende kontakt Samtykke 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 2

23 Udskillelse, urinvej* Vandladningsproblemer Kateter Urinstix Urinvejsinfektion Urininkontinens Dialyse Udskillelse, tarmfunktion* TAG Hygiejnesygeplejerske ved smitterisiko Forstoppelse/ obstipation Diaré Clostridium Stomi Afføringsinkontinens Medicin* Medicinhåndtering Medicindispensering Medicinadministration herunder PN medicin og skift af depotplaster Virkning og bivirkning ved medicin Manglende indtag af medicin Demens TAG Demenskoordinator Demens Observationer i relation til demens Aftaler om pleje og behandling Diabetes Blodsukkermåling Symptomer på lavt blodsukker Symptomer på højt blodsukker Behandling af diabetes Palliation Aftaler om pleje og behandling Særlige problemstillinger Samarbejde med Palliativ team Magtanvendelse TAG Demenskoordinator Behov for magtanvendelse Brug af blød stofsele Alarm eller pejlesystem Husk, at der kan tagges flere områder samtidig 2. version, juni 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 3