Avaleo Omsorg dokumentation. Personalevejledning

Transkript

1 Avaleo Omsorg dokumentation Personalevejledning

2 Indhold Indledning... 3 Avaleo Omsorg et arbejdsredskab... 3 Personalevejledningens opbygning:... 3 Skematisk overblik over dokumentation og kommunikation i Avaleo Omsorg Praktiske informationer... 5 Personlige indstillinger... 5 Login... 5 Hvordan logger jeg på... 5 Brugernavn og adgangskode: Manuelt oprettet bruger... 6 Brugernavn og adgangskode: Autooprettet bruger Brugernavn og adgangskode: Eksterne vikarer... 7 Fanebladenes betydning... 7 Nyttige oplysninger Fif om systemets funktionalitet Definitioner og forkortelser Visninger og Overblik Indstil visninger til standard Scanne dokumenter Dokumentation i borgerforløb Hvem har ansvar for hvilke opgaver i et borgerforløb fra start til slut Borgerforløb hos Sygeplejen Borgerforløb hos Hjemmeplejen ( 83 i Serviceloven og 138 i Sundhedsloven) Borgerforløb Plejecentrene ( 83 og 138) Borgerforløb ved akutte- og midlertidige ophold (aflastning og træning) Guideline: Fælles Borgerjournal Guideline: Læsning omkring den enkelte borger Guideline: Sygeplejefaglig udredning Sygeplejerskernes tilbagemelding til visitationen Guideline: Funktionsvurdering Guideline: Døgnrytmeplan Guideline: Livshistorie Guideline: Medicinliste, medicininformation Guideline: Handleplan Guideline: Omsorgsnotat

3 Guideline: Besøgsnotat Guideline: Advis Modtage advis Afsende advis - Advisering vedrørende en borger Guideline: Medcom Modtage Medcom /korrespondancer Indlæggelsesadvis -> indlæggelsesrapport Gensende opdateret Indlæggelsesrapport Fejlmeddelelser Guideline: Tags Fravalg af Genoplivning: Risikovurdering Guideline: Opsætning af Standard Forløb.. 50 Guideline: Udskrift af Data - aktindsigt Guideline: Skema til dokumentation af Vitale Værdier Væskeskemaer...52 Guideline Nødkald.. 53 Guideline; Anmodning om Visitation. 54 Guideline: Farvekoderne på kalenderbesøg Superbrugere Helpdesk (Avaleo)

4 Indledning Avaleo Omsorg et arbejdsredskab. Avaleo Omsorg er et sagsbehandlings- og journalsystem, der understøtter Varde Kommunes opgaver i forbindelse med drift af hjemmepleje- og sygeplejeområdet. I samspil med Avaleo Myndighed hos visitatorerne og Avaleo Sundhed hos terapeuterne håndterer Avaleo Omsorg forløbet fra borgeren henvender sig om hjælp til det gennemførte forløb er afsluttet. Sammenhængen i en borgers forløb afhænger af, at alle aktører anvender Avaleo Omsorg, Avaleo Myndighed og Avaleo Sundhed. Kort sagt har det stor betydning for vores fælles udbytte og muligheder, at de data den enkelte medarbejder og leder danner, bliver oprettet og ajourført som det er besluttet. Personalevejledningen er tænkt som et opslagsværk. Dens opbygning gør det muligt at printe guidelines for hvert enkelt afsnit. Personalevejledningens opbygning: Vejledningen vil være dynamisk og således kontinuerligt udvikle sig. Overordnede oplysninger o I gang med Avaleo Omsorg - login o Praktiske og nyttige oplysninger Personalevejledning o Borgeropsætning o Dokumentation i borgerforløb o Intern kommunikation og information o Korrespondancer 3

5 Advis MED COM Borgerbog Anmodning Borgeropsætning Ydelsesnotat Sygeplejefaglig udredning 138 i sundhedslov Funktionsvurdering Døgnrytme plan Livshistorie Medicinnotat Medicinliste Handleplan Omsorgsnotat Besøgsnotat Alle Alle Alle Alle Alle ANSVARLIGE Sundhedspersoner Sygeplejen Hjemmeplejen Plejecentre Teamledere Sygeplejersker Teamledere, Sygeplejersker. Teamledere Sygeplejersker Sygeplejersker og SSA på plejecentre Myndighed og Kontaktpersoner i Plejecentre/Hj.pl. SSH og SSA Sundhedspersoner Sundhedspersoner BETYDNING Lukket, internt adviseringssystem. Lukket eksternt kommunikationssystem. (Sambo / elektroniske korrespondancer) Dok Information til borgerne. Vejledning til medarbejderne. Adgang til Team Visitation vedr. behov for ændring i bevilling med baggrund i borgers ændrede behov. Korrekt opsætning medvirker til sikre borgerforløb internt og eksternt. Understøtter anmodning til Team Visitation. Heri henvises til dokumentationskilden. Skaber sammenhængende forløb og er dokumentation for vurdering af sundhedslovs indsatser. Dokumenterer ændringer i funktionsevne (til Team visitation). Medsendes til sygehus v. indlæggelse. Dokumenterer borgerens aktiviteter i løbet af dagen ud fra indsatserne. Dokumenterer baggrunden for planlægning og levering af indsatserne. Udfyldes efter en faglig vurdering. Dokumenterer observationer i forbindelse med medicinhåndtering. Dokumenterer borgerens medicinske behandling. Dokumenterer: Sygeplejeindsatser hvor der er krav om en handleplan. Videredelegerede indsatser udover rammen. Retningsgivende mål med et udviklende sigte. Dokumenterer observationer der har betydning for pleje og behandling af borgeren. Dokumenterer praktiske oplysninger vedr. besøgets planlægning og afvikling. Skematisk overblik over dokumentation og kommunikation i Avaleo Omsorg. Dokumentation i borgerforløb (vises i Fælles borgerjournal) Kommunikation / information 4

6 Praktiske informationer Før medarbejdere og ledere kan benytte Avaleo Omsorg, skal de oprettes som brugere i systemet. Det er ledernes ansvar at oprette brugere og tage hånd om en tilstrækkelig undervisning i aftalerne og brugen af Avaleo Omsorg. Det er lederens ansvar at inaktivere, når ansættelsesforhold ophører eller pauseres. Personlige indstillinger. Du foretager dine personlige indstillinger ved at klikke på dit navn i øverste højre hjørne. Alle felter mærket med * og feltet Primær organisation skal udfyldes. Login Avaleo Omsorg er et on-line omsorgssystem, det er muligt at logge på alle steder fra, når blot der er internetadgang. Avaleo Omsorg findes i to udgaver, der begge kan åbnes fra en ekstern computer eller tablet: Den gældende version: Demo version: Fra en intern computer eller Mobil Omsorg logger du på via ikonerne: Avaleo Omsorg - har en blå farvemarkering på login billedet Avaleo Omsorg Demo har en grøn farvemarkering på login billedet Avaleo opdaterer funktionerne i begge versioner løbende. I demoversionen opdateres borgerdata højst to gange årligt og kan derfor afvige fra den gældende version. Den lette adgang til fortrolige borgeroplysninger er et opmærksomhedspunkt, der fordrer skærpet fokus omkring vedligeholdelse af systemet. Alene aktive brugere må have en åben adgang. Hvordan logger jeg på Tast Brugernavn og adgangskode -> Log på. 5

7 Brugernavn og adgangskode: Manuelt oprettet bruger Hvis du er manuelt oprettet, får du oplyst brugernavn og adgangskode af din teamleder. Adgangskoden skal ændres ved første login: Klik på dit navn i øverste højre hjørne. Scrol helt ned i bunden af billedet, klik på dit brugernavn og ret adgangskoden. Åbne låst adgangskode, Manuelt oprettet bruger. Når systemet beder om det, er det vigtigt du ændrer adgangskoden så du undgår at blive låst. Bliver du låst, kan superbrugere og teamledere låse din adgang op igen. Brugernavn og adgangskode: Autooprettet bruger. Hvis du er autooprettet svarer dit brugernavn til medarbejdernummer eller medarbejderinitialer. Via dette brugernavn og din adgangskode kan du også logge på out-look mail og på Varde Kommunes server. Som autooprettet bruger er du ansvarlig for at tildele dig selv en ny adgangskode og forny den. Systemet accepterer ikke at du anvender en tidligere anvendt adgangskode (altså ikke skifte imellem to adgangskoder). Alle vil modtage en mail fra FastPass 7 dage før adgangskoden udløber. Det er derfor vigtigt du ofte logger på Outlook eller webmail ( Åbne låst adgangskode, autooprettet Hvis din adgangskode er blevet låst, skal du som autooprettet bruger selv tildele dig et nyt. Først skal du oprettes i Varde Kommunes Password Service. Når du åbner computeren, finder du i nederste højre hjørne en drop-downpil. Klik på det røde ikon: Password Klik på tilmeld nu Dernæst skal du oprette nogle sikkerhedsspørgsmål som er unikke for dig og som du altid skal kunne besvare fremadrettet. Vælg den øverste bjælke Oprettelse i Varde Kommunes Password Service og følg vejledningen. 6

8 Når sikkerhedsspørgsmålene er oprettet, kan du åbne din adgang ved at tildele dig selv en ny adgangskode. På computerens startside (før du er logget ind), finder du i øverste højre hjørne et sort felt med det røde Fastpass ikon Vælg den midterste bjælke, svar på sikkerhedsspørgsmålene og tast din nye adgangskode. Brugernavn og adgangskode: Eksterne vikarer Eksterne vikarer og timelønnede afløsere med sporadisk afløsning tildeles et midlertidigt brugernavn + adgangskode, der åbner Avaleo Omsorg svarende til arbejdsdagens /-periodens længde. Der oprettes et passende antal kuverter med brugeradgange til hver faggruppe (SSH, SSA, sygeplejerske). Brugernavn og adgangskode lægges i kuverter, som udleveres til vikaren (SSH, SSA, sygeplejerske). Vikaren returnerer efter endt vagt kuverten med sit navn, stilling og arbejdssted til teamlederen. Teamlederen registrerer de korrekte data på brugeradgangen og inaktiverer den. Derved sikres at uvedkommende ikke har adgang til personfølsomme data og at vi har kendskab til hvem der dokumenterer hvad. Det er ikke tilladt at have faste afløserkoder, da det øger risikoen for misbrug når koder er kendt af mange. Dette set i relation til at login fra enhver internetadgang giver adgang til personfølsomme oplysninger. Alternativt er det fortsat en mulighed for fastansatte at dokumentere en vikars observationer. I den forbindelse bemærkes vikarens navn, stilling og arbejdssted på notatet. Fanebladenes betydning Den individuelle brugeropsætning har betydning for, hvilke adgange og rettigheder du som medarbejder har i Avaleo omsorg. Opsætningen er derfor forskellig for Social- og sundhedshjælpere, Social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker, terapeuter, teamledere, ledere og superbrugere. Ledere og superbrugere har ud over faneblad for Aktiviteter og Borgere også faneblade for Rapporter og Administration. Du får vist indholdet i fanebladet ved at holde musemarkøren (mouse-over) på teksten. Fanebladet Aktiviteter er et styringsredskab der indeholder aktivitetsliste med valgte Visninger, Kalendere, Adviser og Data ( herunder også Fælles Borgerjournal). 7

9 Fanebladet Borgere indeholder borgeroplysninger. I det øjeblik du har søgt en borger -> skriv dele af borgerens navn, cpr.nr. eller adresse i det hvide søgeflet og klik på Søg dannes endnu et faneblad med borgerens navn. Når du peger med musetasten på borgerens navn vises overskrifter med adgang til alle eksisterende oplysninger omkring denne borger. Borgerstatus Tekstfarven på borgerens navn angiver borgerens status Sort = aktiv Blå = Indlagt Rød = Død Violet = Feriegæst Borgere der er registreret som ægtefælle til en aktiv borger vil have en blå farve og status Inaktiv Status kan ændres til aktiv ved at klikke på Borgerens navn og ændre Borgerstatus 8

10 Nyttige oplysninger Fif om systemets funktionalitet. Ændring af skærmbilledets størrelse: F11 tasten fjerner eller tilføjer menulinjen, så dit skærmbillede bliver hhv. større eller mindre. Søgefelt: Når du trykker Ctrl.+ F åbner du et browsersøgefelt. Det er anvendeligt hvis du skal søge et ord, navn eller lignende på en længere liste. Menupile: Menupile åbner for flere valgmuligheder. Åbner menuen Lukker menuen Drop-down-pile: Drop-down-pile udfolder underpunkter eller sammenfolder dem igen. Af hensyn til overskueligheden, f.eks. på en lang forløbsoversigt eller en lang bestillingsliste fra visitationen, kan det være en fordel at minimere oversigterne og alene udfolde den del der aktivt arbejdes i. Udfolder underpunkter og pilen ændres til Sammenfolder underpunkterne til overskriftslinjen og pilen ændres igen til Hjælpetekst: Bag ikonet med det blå spørgsmålstegn gemmer sig en hjælpetekst. Hjælpeteksten fremkommer når du placerer musemarkøren på ikonet. Logge på: Nogen oplever at skulle taste brugernavn og adgangskode 2 gange for at logge på. Det kan afhjælpes ved at trykke F5 før man logger på. 9

11 Definitioner og forkortelser Forkortelser Brugen af forkortelser begrænses. Anvendte forkortelser skal med sikkerhed kunne forstås af alle. APV (Funktionsvurdering) GSB Journal Medcom P.N. (S) Sam:bo S/R SOR Arbejdspladsvurdering GSB står for God Sagsbehandling og er en metode til vurdering af borgerens ressourcer og behov for hjælp. I princippet er borgerens journal et udtryk for alle delelementer og optegnelser i Avaleo Omsorg. Det danske Sundhedsdatanet, som sygehusadvis og korrespondancer foregår over. Et lukket og sikkert datanet. P.N. er en forkortelse for pro necessitate, og betyder efter behov Et (s) betyder at visningen er oprettet af systemadministratoren. Er en Samarbejdsaftale om patientforløb indgået imellem Sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark. Den indeholder bl.a. aftalerne om elektronisk kommunikation i forbindelse med indlæggelse/udskrivelse Systemadministrator registreringer Sundhedsvæsenets organisationsregister f. eks. læger, sygehuse, fysioterapeuter, apoteker. Der er adgang til SOR når der tilføjes kontakter til borgeren. 10

12 Visninger og Overblik Visninger er et filter, der sorterer oplysninger. Er der oplysninger du har behov for, men ikke kan søge i Avaleo Omsorg skyldes det med stor sandsynlighed at du skal: Vælge en anden visning Få oprettet en visning, svarende til dit behov for oplysninger. Visninger, der er defineret af en superbruger, kan ses af de medarbejdere visningerne er delt med. Fællesborgerjournal er udtryk for en visning på tværs af skemaer, f.eks. omsorgsnotater, besøgsnotater, handleplaner, ydelsesnotater m.v. Visninger der er defineret af brugeren selv, kan alene ses af brugeren. Der kan oprettes visninger på følgende niveauer: Visninger Forløbsoversigten Visninger Overblik. Fordrer grundlæggende visninger o Visninger Borgerdata o Visninger Borgerens kalender o Visninger Aktivitetsliste (To-do-liste: Advis, aftaler, indsatser, besøg, bestillinger, handlinger, skemaer) o Visninger Teamkalender (planlægning) o Visninger Fælles data Indstil visninger til standard Du kan selv indstille dit startbillede ved at gøre en visning til standard. Derved vil Avaleo Omsorg hver gang du logger på, starte op på din valgte standardvisning. Som startside for borger anbefales overbliksbilledet for Hjemmepleje, Plejecenter eller sygepleje. Først vælges Overblik under personlige indstillinger for Min startside for Borger. 11

13 Dernæst åbner du borgeroverblikket for at indstille denne visning som standard. Klik på teksten Rediger visning -> sæt flueben i Standard Scanne dokumenter. Det er muligt at scanne dokumenter, som ønskes arkiveret på en borger. F.eks. APV, forflytningsvejledninger, breve, klager, risikovurderinger, billeder eller andet. Afhængigt af indholdet skal det placeres under det forløb, hvor det giver bedst mening. Dokumentet du ønsker at scanne, gemmes på computerens skrivebord. Søg borgeren frem, klik på borgerens navn og peg med musen på fanen med borgerens navn. I kolonnen Borgerforløb klikker du på Borgerforløb social og Sundhed (s). Klik på menupilen udfor forløb hvor det scannede dokument ønskes placeret. Vælg Tilføj dokument I boksen for tilføjelse af dokument klikkes på Vælg fil 12

14 Marker den ønskede fil og klik Åbn Udfyld øvrige informationer vedrørende det scannede dokument. Afslut med Gem og Luk og dokumentet uploades. Herefter vises borgerens forløbsoversigt. Find dokumentet på det valgte forløb. Klik på dokumentets navn for at åbne det. Ønskes informationer vedrørende dokumentet redigeret -> tryk på menupilen udfor dokumentet og vælg Rediger. Foretag ændringer i navnet og afslut med Gem og Luk. Dokumentation i borgerforløb Hvem har ansvar for hvilke opgaver i et borgerforløb fra start til slut Overordnet er vi på tværs af organisationer afhængige af hinandens opgaveløsning. Herunder er udarbejdet Flow-skemaer til Sygeplejen, Hjemmeplejen og Plejecentre, ligesom der er udarbejdet et Flow-skema til Midlertidige ophold, hvor der er behov for at koordinere ansvar og opgaver på tværs. Flow-skemaet definerer de opgaver der skal varetages på forskellige tidspunkter i et borgerforløb og hvem der er ansvarlig: Ved opstart, under selve forløbet og ved dets afslutning. 13

15 Borgerforløb hos Sygeplejen Flow fra start til slut. Hvad skal gøres? (Tjek) Hvem er ansvarlig Myndighed Ny borger der ikke er kendt i Avaleo Omsorg. Borger oprettes. Fra borgeroversigten Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske klik på Opret borger med CPR tast CPR og næste. Modtaget korrespondance på ukendt borger - (navnet står med kursiv) Borgerstamkort åbnes Nederste felt status ændres til Eksisterende Gem og luk og borgeren er oprettet Ny borger der er kendt i Avaleo Omsorg. (= søges i borgeroversigt) Tilføj på borgerens stamkort Telefon Evt. supplerende adresse. Borger med status : Inaktiv - Automatisk importeret fra folkeregistret Status ændres til Aktiv Der skal være ét grundforløb: Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre (G). Tilføj herunder ét sygeplejeforløb (Der må også gerne være et plejecenter - eller hjemmepleje forløb under grundforløbet) Myndighed primært ansvarlig. Mangler det, tilføjes det af sygeplejerske. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske 14

16 Placering under borgerens navn : Skemaer som tilføjes når det er relevant: Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Vigtige oplysninger Supplerende stamdata Medicininformation og medicinskema Se stamdata på borger i Uniq Omsorg Kontakter: Praktiserende læge og speciallæge Apotek Eventuelle ambulatorier Pårørende: Navn, telefon og adresse. Organisationsenhed: Tilføj gruppe Registrer/rediger primærgruppe Skal vælges Der må gerne være flere Primær grupper f.eks en sygepleje og en hjemmeplejegruppe. (det er dem og kun dem der vises i indlæggelsesrapporter) Kendt borger med lukket forløb, som igen skal modtage indsatser. Placering under sygeplejeforløbet : Sygeplejefaglig udredning Henvisningskilde og diagnose Skemaer til måling af værdier Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Åbn Grundforløbet. Tilføj nyt sygeplejeforløb (se ovenstående) Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Disponer indsats i kalender hos borger der er kendt i Varde Kommune. Visiterede indsatser: Se notat fra Myndighed til leverandør Se Samlet faglig vurdering fra Myndighed (hvis den forefindes) Disponer i kalenderen o Sæt evt. bemærkning på i forhold til formål og levering Registrer indsatsen planlagt Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske 15

17 Akut, ikke visiteret indsats Disponer i kalenderen Anmod om en visitation o I ydelsesnotatet henvises til hvor borgerens behov er dokumenteret. Indsatsen registreres planlagt, når den er blevet visiteret Pauser indsats Pauser alene indsatser som er planlagt i egen organisation. Disponer besøg i kalender hos borger der er ukendt i Varde Kommune. Indsatser disponeres via indsatskatalogets nederste niveau (N2, N 4). Indsatser registreres planlagt Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Ændring i behov for indsatser. Begrundelsen dokumenteres i Sygeplejefaglig udredning / handleplan / omsorgsnotat. Send anmodning til Team Visitation og henvis i ydelsesnotatet, hvor ændringen i behovet er dokumenteret. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Bestilling af 138 indsats hos anden organisatorisk enhed, efter vurderingsperiode. (Videredelegering) Sygeplejen har ikke mulighed for at sende en bestilling (som Myndigheden). Ajourfør relevant dokumentation/skemaer. Send en Advis til den organisatoriske gruppe borgeren skal have leveret indsatsen fra. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Dokumentation og Korrespondance NÅET HERTIL. Sygeplejefaglig udredning: Alle nye borgere der har behov for indsatser efter Sundhedslovens 138. Når større ændringer i en borgers sundhedssituation medfører ændret behov for indsatser. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske 16

18 Handleplaner Sygeplejeindsatser hvor der er krav om en handleplan. Hvis det retningsgivende mål er Udviklende, skal der oprettes en Handleplan. Hvis en sundhedsindsats skal videredelegeres (undtaget opgaver der overdrages indenfor den fastsatte ramme), skal der oprettes en Handleplan. Se doknr /13 Delegation og faglige kompetenceprofiler Hvis der er visiteret Sygeplejeindsatser med krav om handleplaner (7.2.2, 7.2.3).skal der oprettes en handleplan Når der identificeres et problem, der skal arbejdes målrettet med, skal der oprettes en handleplan. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Omsorgsnotater Observationer af betydning for pleje og behandling af borgeren. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Besøgsnotater Praktiske oplysninger vedrørende besøgets planlægning og afvikling. Forflytningsplan. Beskriver forflytninger dag/aften/nat og hvilke hjælpemidler der skal anvendes Inddrag evt. Forflytningsvejleder Borgeradvis. Alle organisatoriske enheder / -grupper læser i Fælles Borgerjournal om de borgere der er tilknyttet organisationen. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Advis sendes i de tilfælde hvor borger ikke er aktiv i den organisatoriske gruppe, der skal modtage beskeden. Adviser vises ikke i Fælles Borgerjournal. 17

19 Medcom /Læge/apotek/sygehus: I forhold til ansvar og arbejdsgange vedr. Sam:Bo og elektroniske korrespondancer henvises til doknr (Det gule ark) Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Afslut sundhedsindsatser Dokumenteres i Omsorgsnotat eller i Handleplan. Visitationen anmodes om at stoppe visitationen til indsatsen. I ydelsesnotatet henvises til, hvor det ændrede behov er dokumenteret. Når anmodningen er imødekommet, markeres indsatsen planlagt Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Afslut borger I Kalenderdisponering: Stop besøg I borgens forløbsoversigt: Luk forløbet Sæt slutdato på gruppetilknytningen. Luk medicinkortet hvis borgerens medicin ikke længere håndteres af personale. OBS: Hvis anden organisatorisk enhed varetager 138 indsatser, skal der ikke sættes slutdato på forløbet. I forhold til Myndighed: Send anmodning om at stoppe indsatser til Sag Team Visitation og hjælpemidler. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Borger mors Afslut borger som ovenfor, Ændre status på borger og Luk forløb. Send advis til Team visitation om at afslutte visitationer og til madleverandør om stop af leveringer. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske 18

20 Borgerforløb hos Hjemmeplejen ( 83 i Serviceloven og 138 i Sundhedsloven) Flow fra start til slut Hvad skal gøres? (Tjek) Hvem er ansvarlig Ny borger der er kendt i Avaleo Omsorg. (= søges i borgeroversigt) Tilføj på borgerens Stamkort Telefon Evt. supplerende adresse Der skal være 1 grundforløb Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre (G) Tilføj herunder relevante forløb, hvis de mangler: Et Sygeplejeforløb ( 138) Et Hjemmeplejeforløb ( 83) Myndighed primært ansvarlig. Mangler det tilføjes det af Kontaktperson. Teamleder Placering ud for borgerens navn : Skemaer som tilføjes når det er relevant: Vigtige oplysninger Supplerende stamdata Medicininformation og medicinliste Se stamdata på borger i Uniq Omsorg. Teamleder Kontakter: Læger - praktiserende og speciallæger Apotek. Eventuelle ambulatorier Kontaktperson / SSA Pårørende Navn, Telefon og adresse. Kontaktperson Organisationsenhed Tilføj gruppe Registrer/rediger primærgruppe Skal vælges Der må gerne være flere Primær grupper f.eks en hjemmepleje- og en sygeplejegruppe og en Privat leverandør. (det er dem og kun dem der vises i Indlæggelsesrapporter) Teamleder 19

21 Placering ud for Sygeplejeforløbet : Relevante skemaer til måling af værdier. SSA Kendt borger med lukket forløb, som igen skal modtage indsatser. Hjemmeplejeforløbet : Tilknyt kontaktperson på forløbet (brugere). SSA / SSH Åben grundforløbet Tilføj nyt Hjemmepleje/sygepleje forløb Tilpas som ovenfor Teamleder Disponer indsats i Borgerkalender Visiterede indsatser: Se Notat fra Myndighed til leverandør og Samlet faglig vurdering Disponer i kalenderen. Sæt evt. bemærkninger på i forhold til formål og levering. Registrer indsatsen planlagt. Teamleder Akut, ikke visiteret indsats der forventes afsluttet inden 7 dage: Indsatsen disponeres fra indsatskatalogets nederste niveau (N2, N4) Vælg Fjern fra oversigten over ikke visiterede indsatser. Teamleder Akut, ikke visiteret indsats der forventes at blive permanent: Disponeres som ovenfor. Anmod om en visitation. Indsatsen registreres planlagt når den er blevet visiteret. Pausere indsatser Pauser kun indsatser som er planlagt i egen virksomhed Teamleder Teamleder 20

22 Ændring i behov for indsatser. Dokumentation og Korrespondance NÅET HERTIL. Information og Vidensdeling Sundhedsindsatser Dokumenter begrundelsen i handleplan / omsorgsnotat. Sygeplejen orienteres via Fælles Borgerjournal om borgere der har gruppetilknytning til sygeplejen. Sygeplejen orienteres via advis om Borgere som ikke har en aktiv gruppetilknytning til sygeplejen. Servicelovsindsatser Dokumenter i funktionsvurdering hvis der er ændringer i Funktionsniveauet Omsorgsnotat ved andre ændringer Send advis til Teamleder Send anmodning til Team Visitation og henvis til hvor ændringen i behovet er dokumenteret Funktionsvurdering Udfyldes og ajourføres så den svarer til borgerens aktuelle funktionsniveau. Handleplaner Hvis det retningsgivende mål er udviklende, skal der oprettes en Handleplan Hvis sundhedsindsatser er videre delegeret skal der være oprettet en Handleplan. (udover rammedelegering) SSH/SSA fortsætter arbejdet i allerede etablerede handleplaner. Når der identificeres et problem, der skal arbejdes målrettet med, skal der oprettes en handleplan. Forflytningsplan. Beskriver forflytninger dag/aften/nat og hvilke hjælpemidler der skal anvendes Inddrag evt. Forflytningsvejleder Besøgsnotater: Praktiske oplysninger vedrørende besøgets planlægning og afvikling. SSA SSA/SSH Teamleder Kontaktperson / SSA SSH / SSA / eksterne samarbejdspartnere. SSH/SSA SSA / SSH 21

23 Borgeradvis. Alle grupper læser i Fælles Borgerjournal om de borgere der er tilknyttet egen organisation. Kontaktperson / SSA / SSH Advis sendes i tilfælde, hvor borger ikke er aktiv i den organisatoriske gruppe, der skal modtage informationen. Adviser vises ikke i Fælles borgerjournal. Afslut Sundhedslovs- /servicelovsindsatser. Medcom /Læge/apotek/sygehus. I forhold til ansvar og arbejdsgange vedr. Sam:Bo og elektroniske korrespondancer: Doknr (Det gule ark). Fælles Borgerjournal Er borger ikke tilknyttet gruppen der skal modtage journalen, skal der sendes en advis. Servicelovs- og Sundhedslovs indsatser dokumenteres i et Omsorgsnotat eller i Handleplanen. Send advis til teamleder. Team Visitation anmodes om at stoppe visitationen. Der henvises til hvor det ændrede behov er dokumenteret. Når anmodningen er imødekommet markeres Indsatsen Planlagt SSA SSA / SSH SSH /SSA Teamleder 22

24 Afslut borger I Kalenderdisponering: Stop besøg I borgens forløbsoversigt: Luk forløbet Sæt slutdato på gruppe-tilknytningen. Luk medicinkortet hvis borgerens medicin ikke længere håndteres af personale. Teamleder OBS når der er flere leverandører: Forløbet lukkes først når alle indsatser er afsluttet. I forhold til Myndighed: Send anmodning om at stoppe visitationen til indsatserne til Sag Team visitation og hjælpemidler. Borger mors Afslut borger som ovenfor, Ændr status på borger. Luk forløb send advis til madleverandør. Teamleder 23

25 Borgerforløb Plejecentrene ( 83 og 138) Flow fra start til slut. Hvad skal gøres? (Tjek) Hvem er ansvarlig Ny borger der er kendt i Avaleo Omsorg. (= søges i borgeroversigt) Tilføj på borgerens stamkort: Evt. supplerende adresse (træning og midlertidige pladser) Teamleder Der skal være ét grundforløb: Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre (G) Tilføj herunder relevante forløb, hvis de mangler: Sygeplejeforløb (sundhedslovsindsatser) Plejecenterforløb (beboere visiteret til permanent plejebolig) Hjemmeplejeforløb Servicelov 83 (inkl. Borgere på Træning- og midlertidige ophold). Dette med baggrund i borgerens folkeregister-adresse. Teamleder 24

26 Placering under borgerens navn : Teamleder Skema Vigtige oplysninger Supplerende stamoplysninger Medicininformation og medicinliste Se stamdata på borger i Uniq. Kontakter Praktiserende læge og speciallæger Apotek Eventuelle ambulatorier Pårørende Navn, telefon og adresse. Organisationsenhed Tilføj gruppe Registrer/rediger primærgruppe skal vælges. Der må gerne være flere Primær grupper f.eks. en sygepleje- og en plejecentergruppe. (det er dem og kun dem der vises i indlæggelsesrapporter) Disponer indsats i kalender hos borger der er kendt i Varde Kommune. Placering af relevante skemaer under Plejecenterforløbet : Evt. skemaer til måling af værdier. Døgnrytmeplan Evt. livshistorie (Sygeplejefaglig udredning udfyldes på plejecentre også af SSA. Den placeres på Sygeplejeforløbet.) Tilknyt kontaktperson på forløbet Visiterede indsatser/kategorier: Se Notat fra Myndighed til leverandør Se Samlet faglig vurdering fra Myndighed Disponer i kalenderen (Sundhedsindsatser SKAL disponeres) Registrer indsatsen planlagt. SSA. SSH/SSA Teamleder 25

27 Pausere indsatser Pauser kun indsatser som er planlagt i egen organisatoriske enhed. Teamleder Ændring i Borgerens behov Sundhedsindsatser Plejekategorier Sundhedsindsatser Dokumenter i Handleplan / omsorgsnotat. Sygeplejen orienteres via Fælles Borgerjournal om borgere der har gruppetilknytning til sygeplejen. Orienter via advis, hvis der er behov for at inddrage Sygeplejen om Borgere, som ikke har en aktiv gruppetilknytning til sygeplejen. Plejekategorier Dokumenter i: funktionsvurdering hvis der er ændringer i Funktionsniveauet Omsorgsnotat/Døgnrytmeplan ved andre ændringer. Send advis til Teamleder Send anmodning til Team Visitation og henvis i ydelsesnotatet til hvor ændringen i behovet er dokumenteret. SSH/SSA SSH/SSA Teamleder Dokumentation og Korrespondance NÅET HERTIL. Døgnrytmeplan. Udfyldes og ajourføres så den beskriver hvordan de visiterede indsatser leveres i løbet af døgnet. Kontaktperson Funktionsvurdering Udfyldes og ajourføres så den svarer til borgerens aktuelle funktionsniveau. Kontaktperson / SSA Livshistorie Udfyldes hvor det giver mening Kontaktperson Sygeplejefaglig udredning udfyldes og ajourføres løbende. SSA 26

28 Handleplaner Hvis det retningsgivende mål er udviklende, skal der oprettes en Handleplan Hvis sundhedsindsatser er videre delegeret skal der være oprettet en Handleplan. (udover rammedelegering) SSH/SSA fortsætter arbejdet i allerede etablerede handleplaner. Når der identificeres et problem, der skal arbejdes målrettet med, skal der oprettes en handleplan. SSH / SSA Omsorgsnotater. Observationer af betydning for pleje og behandling af borgeren. SSH/SSA Forflytningsplan. Beskriver forflytninger dag/aften/nat og hvilke hjælpemidler der skal anvendes Inddrag evt. Forflytningsvejleder SSH/SSA Borgeradvis. Alle grupper læser i Fælles Borgerjournal om de borgere der er tilknyttet organisationen. Kontaktperson / SSA / SSH. Advis sendes i tilfælde, hvor borger ikke er aktiv i den organisatoriske grupper af medarbejdere, der skal modtage beskeden. Adviser vises ikke i Fælles Borgerjournal. Medcom /Læge/apotek/sygehus. SSA I forhold til ansvar og arbejdsgange vedr. Sam:Bo og elektroniske korrespondancer: Doknr (Det gule ark). 27

29 Kommunikation/ information/vidensdeling Fælles Borgerjournal. (Alle aktive organisationsgrupper). Er borger ikke tilknyttet gruppen som skal modtage journalen, skal der sendes en advis. SSH/SSA Afslut sundhedsindsatser Sundhedslovs indsatser dokumenteres i et Omsorgsnotat eller i Handleplanen Send advis til teamleder Team Visitation anmodes om at stoppe visitationen til indsatsen. Der henvises til hvor det ændrede behov er dokumenteret. Når anmodningen er imødekommet markeres Indsatsen Planlagt SSA Teamleder Afslut borger I borgens forløbsoversigt: Luk forløbet. Sæt slutdato på gruppe-tilknytningen. Luk medicinkortet hvis borgerens medicin ikke længere håndteres af personale. (dette er meget vigtigt da medicinlisten ikke længere vil blive vedligeholdt) OBS når der er flere leverandører: Forløbet lukkes først når alle indsatser er afsluttet. Teamleder I forhold til Myndighed: Send anmodning om at stoppe indsatser til Team Visitation. Teamleder Borger mors Afslut borger som ovenfor. Ændr status på borger og Luk forløb. Send advis til Team visitation og Madleverandør. Teamleder 28

30 Borgerforløb ved akutte- og midlertidige ophold (aflastning og træning) Flow fra start til slut. Hvad skal gøres? (Tjek) Hvem er ansvarlig Visitering til akutte ophold. Før borger flytter på akut ophold Der henvises til: Procedure vedr. akutte ophold på plejecentre, dokumentnr og Bilag, Dokumentnr Sikre det gode borgerforløb: Dokumentationen og handleplaner ajourføres. Vurder om der er behov for yderligere kontakt til det midlertidige opholdssted. Ajourfør gruppetilknytning til de gældende organisatoriske enheder o Opret supplerende adresse. o Opret ny primær gruppe. Hjemmesygeplejerske Akutsygeplejerske Alle Teamleder/SSA Teamleder/SSA der modtager borgeren. Under det akutte ophold Der dokumenteres under Hjemmepleje- og sygepleje forløbet. SSH / SSA Overgang til midlertidigt ophold / eget hjem Adviser så tidligt som muligt enhederne som skal modtage borgeren. Dokumentationen og handleplaner ajourføres. Vurder om der er behov for yderligere kontakt til Hjemmeplejen / Sygeplejen. Ajourfør gruppetilknytning til de gældende organisatoriske enheder o Registrer folkeregisteradresse som gældende ved overgang til eget hjem. Teamleder Alle Teamleder/SSA Teamleder der modtager borgeren / Hjemmesygeplejerske. 29

31 Visitering til midlertidige ophold. Der henvises til: Procedure vedr. midlertidige boliger på plejecentrene : Dokument: og Bilag, Dokument: Team Visitation Før borger flytter på midlertidigt ophold Sikre det gode borgerforløb: Dokumentationen og handleplaner ajourføres. Vurder om der er behov for yderligere kontakt til det midlertidige opholdssted. Ajourføre gruppetilknytning til de gældende organisatoriske enheder o Opret supplerende adresse. SSH / SSA / spl. Teamleder Teamleder der modtager borgeren. Under det midlertidige ophold Der dokumenteres under Hjemmepleje- og sygepleje forløbet. SSH / SSA Overgang til eget hjem Adviser så tidligt som muligt Hjemmeplejen og Sygeplejen. Dokumentationen og handleplaner ajourføres. Vurder om der er behov for kontakt til Hjemmeplejen / Sygeplejen. Ajourføre gruppetilknytning til de gældende organisatoriske enheder o Registrer folkeregisteradresse som gældende. Teamleder SSH/SSA Teamleder Teamleder der modtager borgeren / Hjemmesygeplejerske. 30

32 Guideline: Fælles Borgerjournal I Varde Kommune er Fælles Borgerjournal det forum, hvor alle medarbejdere dagligt orienterer sig om den dokumentation kolleger har foretaget hos den organisatoriske gruppes enkelte borgere, siden man sidst har besøgt borgeren / orienteret sig i borgerens journal. Fælles Borgerjournal læses ved vagtens begyndelse. For Dagvagters vedkommende også ved eftermiddagsvagtens begyndelse (Særligt OBS for udekørende: At sikre læsning om borgere der ikke er på en medarbejders rute den aktuelle dag). 1. Placer musemarkøren på fanen Aktiviteter Fælles Borgerjournal er: Den samlede dokumentation omkring Gruppens borgere: Bl.a. Notater fra Handleplaner, døgnrytmeplaner, omsorgsnotater, besøgsnotater, medicinnotater og ydelsesnotater. 2. Rul musemarkøren til højre til kolonnen med overskrift Data 3. Klik på Fælles Borgerjournal Kan vælges udfoldet eller sammenfoldet 4. Tidsafgrænsningen ændres ved at klikke på datofelterne: Fra og Til. Afslut med Vis. 5. Ønskes journalnotaterne vist inden for et bestemt tidsrum, angives klokkeslæt. 6. vælg den organisatoriske gruppe du ønsker at orientere dig om Særlig opmærksomhed på: Du skal sikre dig, at den organisatoriske gruppe der skal modtage dit notat er en aktiv gruppe på borgeren. Er den ikke det, kommer borgeren ikke frem på Fælles Borgerjournal og du skal i stedet sende en ADVIS med henvisning til, hvor du har dokumenteret. Med pilene i venstre side, kan du udfolde eller sammenfolde data og skabe dig et større overblik. Med et klik på borgerens navn kan du gå direkte til borgerens journal. Når en borger midlertidigt flytter til en anden enhed, anbefales at stoppe gruppetilhøret i perioden. Derved indeholder Fælles Borgerjournal alene journaler på aktive borgere, som gruppen skal forholde sig til. Værd at vide: I Fælles Borgerjournal kan du orientere dig om borgerdata i alle de organisatoriske grupper du er tilknyttet. I Fælles Borgerjournal vises borgere som er tilknyttet de enkelte organisationsgrupper. Brug muligheden for dato og tidspunkt siden du sidst var på arbejde det skærper overblikket. Adviser og Medcom beskeder vises ikke i Fælles Borgerjournal. 31

33 Guideline: Læsning omkring den enkelte borger I Borgerens journal er der mulighed for at få vist et specifikt område eller et samlet overblik. Visningerne opsættes, så de svarer til behovet hos den organisatoriske gruppe / medarbejderen. 1. Søg borger frem 2. Placer musemarkøren på fanen med borgerens navn 3. Rul musemarkøren til højre til kolonnen med overskrift Data og vælg de data der ønskes vist. 4. Et Klik på visningen Alle data åbner et samlet overblik over alle borgeres notater. Borgerjournalen er: Den samlede dokumentation omkring borgeren. Bl.a. Notater fra Handleplaner, døgnrytmeplaner, omsorgsnotater, besøgsnotater, medicinnotater, ydelsesnotater og korrespondancemeddelelser. Hvem er ansvarlig Alle er ansvarlige for at tilegne sig nødvendig viden om borgeren. Værd at vide Superbrugerne og systemadministrator kan oprette visninger med data, der skal være tilgængelig for alle i den enkelte organisatoriske gruppe. Alle medarbejdere kan oprette og redigere individuelle visninger. Er der oplysninger du har behov for, men ikke kan finde adgang til, skyldes det med stor sandsynlighed at du skal: Vælge en anden visning Få oprettet en visning svarende til dit behov for oplysninger. 32

34 Guideline: Sygeplejefaglig udredning Sygeplejefaglig udredning udarbejdes hos:er har behov for indsatser ifølge Sundhedslovens!38. Alle borgere med bopæl på plejecentre. Alle nye hjemmeboende borgere der har behov for indsatser efter Sundhedslovens 138.nt behov for i Når større ændringer i en borgers sundhedssituation medfører ændret behov for indsatser. Sygeplejefaglig udredning kan udelades i følgende situationer: Enkelt/få-dages indsatser, hvor der ikke er andre indsatser der startes op samtidig, som: o BT x 3 i 2 dage o Innohep - post og præoperativt hvor der ikke er andre indsatser der startes op samtidig o Feriegæster o Indsatser der varetages for egen læge på deres lukkedage o Ved indflytning på plejecenter flytter 138-indsatserne med. Det kræver ikke en fornyet sygeplejefaglig udredning fra Sygeplejen. 1. Søg borgeren frem, klik på borgerens navn og peg med musen på fanen med borgerens navn. 2. I kolonnen overblik klikker du på sygeplejeoverblik (s). 3. På overblikket finder du feltet Sygeplejefaglig udredning (S/O) og klikker på Tilføj Sygeplejefaglig udredning Den sygeplejefaglige udredning er en beskrivelse af: Patientens situation med henblik på de problemer og behov, som i den aktuelle situation skal behandles med en sygeplejeindsats. Hvilken betydning: 4. Vælg placering: Sygeplejen og/eller Plejecenterforløb 5. Sæt flueben ud for alle dataområder og udfyld skemaet. 6. Det anbefales at trykke Gem undervejs, når du arbejder med et stort skema, for at sikre data er gemt ved evt. afbrydelse i arbejdet. 7. Bag hvert findes en hjælpetekst som kommer frem, når du placerer musemarkøren på ikonet. Indgår i visitationens vurdering af borgerens behov for indsatser ifølge Sundhedslovens 138. Sikrer sammenhæng og kvalitet i udredningen af borgeren på tværs af problemområder. Sikrer at dokumentationskravene er opfyldte. Hvem er ansvarlig: Rutesygeplejersker og Akutsygeplejersker SSA på plejecentre 33

35 8. Når skemaet er udfyldt skal det Gemmes og låses. Låst kan ændres til Kladde eller udfyldt hvis man ikke er færdig med at redigere skemaet. a. Låst betyder at data i Den sygeplejefaglige udredning logges. Skemaet kan efterfølgende åbnes, men der kan ikke registreres flere oplysninger i skemaet. b. Udfyldt betyder at data i Den sygeplejefaglige udredning logges og skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger i skemaet. c. Kladde betyder at data i Den sygeplejefaglige udredning logges. Der vil på borgerens forløbsoversigt stå at skemaet ikke er færdigt. Skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger. 9. Gem og luk Sygeplejerskernes tilbagemelding til visitationen Send advis til Team Visitation Advisen skal indeholde en kopi af konklusionen eller der skal henvises til den sygeplejefaglige udredning. 34

36 Guideline: Funktionsvurdering Myndighed opretter borger og udarbejder en funktionsvurdering i forbindelse med visitationen. Borgerens kontaktperson i hjemmeplejen / plejecentrene udarbejder herefter nye funktionsvurderinger, når borgerens funktionsevne ændres. Funktionsvurderingen vil dermed altid være i overensstemmelse med borgerens aktuelle funktionsevne. Ajourføring af funktionsvurdering via kopi af forrige skema: Tag en kopi af den forrige funktionsvurdering og tilret den. 1. Søg borgeren frem, klik på borgerens navn og peg med musen på fanen med borgerens navn. 2. I kolonnen overblik klikker du på dit arbejdssteds overblik. (Hjemmeplejeoverblik eller Plejecenteroverblik). 3. På overblikket finder du feltet Funktionsvurdering(s). 4. Udfor den nyeste Funktionsvurdering (GSB), Funktionsvurdering udfyldt af: Udfører eller myndighed, klikker du på menu pilen. 5. Klik på Kopier og åbn skema. 6. Når du har tjekket og evt. tilrettet felterne placering og skema udfyldt af, kan du via fold ud pilene åbne felterne som indeholder en kopi af den seneste funktionsvurdering. a. Funktionsniveau tilrettes ved at vælge en værdi med udgangspunkt i beskrivelse til funktionsvurdering (dok ) b. Borgerens ressourcer skal tilrettes kort og præcist med de væsentligste faktorer. c. Oplysning fra borger og oplysning fra andre udfyldes alene, hvis det har betydning for helheden. Funktionsvurderingen er udtryk for borgerens aktuelle funktionsevne og skal derfor altid være ajourført. Hvilken betydning har Funktionsvurderingen? Indgår i visitationens vurdering af borgerens behov for indsatser Er dokumentation for ændringer i funktionsevnen som medfører behov for revisitation. Indgår i indlæggelses-rapporter og sygehusenes vurdering af borgeren i forhold til den habituelle tilstand. Hvem er ansvarlig: Kontaktpersonen har ansvaret for at oprette og kontinuerligt ajourføre funktionsvurderingen. Værd at vide: Hvilke felter i funktionsvurderingen medsendes indlæggelsesrapporten? borgerens score fra Fælles sprog. Feltet borgerens ressourcer. 7. Når skemaet er udfyldt skal det låses. Gå i Kladde for at finde låsemuligheden. 35

37 a. Låst betyder at data i funktionsvurderingen logges. Skemaet kan efterfølgende åbnes, men der kan ikke registreres flere oplysninger i skemaet. b. Udfyldt betyder at data i funktionsvurderingen logges og skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger i skemaet. c. Kladde betyder at data i funktionsvurderingen logges. Der vil på borgerens forløbsoversigt stå at skemaet ikke er færdigt. Skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger. 8. Gem og luk. 36

38 Guideline: Døgnrytmeplan Døgnrytmeplanen oprettes af SSA / SSH i dag-, aften- og nattevagt hos: Borgere på Plejecentre Borgere i Hjemmeplejen, hvor det giver mening Opret og ajourfør Døgnrytmeplan: 1. Søg borgeren frem, klik på borgerens navn og peg med musen på fanen med borgerens navn. 2. I kolonnen overblik klikker du på dit arbejdssteds overblik. (Hjemmeplejeoverblik eller Plejecenteroverblik). Hvilken betydning: Døgnrytmeplanen beskriver hvordan hjælpen udføres døgnet igennem hos borgeren. Døgnrytmeplan hele døgnet: 3. På overblikket finder du feltet Døgnrytmeplan (s) og klikker på Tilføj Døgnrytmeplan første gang du skal oprette en døgnrytmeplan hos beboeren/borgeren. Drop-down-pilen -> Kopier og åbn skema - når du efterfølgende skal tilføje en ny døgnrytmeplan Dagvagter udfylder døgnrytmen for tidsrummet Aftenvagter udfylder døgnrytmen for tidsrummet Nattevagter udfylder døgnrytmen for tidsrummet Døgnrytmeplanen er oprettet via overblikket og er dermed på forhånd tilknyttet forløbet. 5. Udfyld felterne hvor det giver mening i beboerens døgnrytme i forhold til den angivne tid. 6. Når Døgnrytmeplanen er færdig, skal den have status Udfyldt. Gå i Kladde for at finde valgmuligheden. 7. Gem og luk. 37

39 Guideline: Livshistorie Livshistorien oprettes hos borgere, hvor det giver mening. Opret og ajourfør Livshistorie: 1. Søg borgeren frem, klik på borgerens navn og peg med musen på fanen med borgerens navn. 2. I kolonnen overblik klikker du på dit arbejdssteds overblik. (Hjemmeplejeoverblik eller Plejecenteroverblik). 3. På overblikket finder du feltet Livshistorie (s/o) og klikker på a. Tilføj Livshistorie første gang du skal oprette en Livshistorie hos beboeren/borgeren. b. Drop-down-pilen -> Kopier og åbn skema - når du efterfølgende skal udarbejde tilføjelser til Livshistorien 4. Livshistorien er oprettet via overblikket og er dermed på forhånd tilknyttet din organisations forløb. 9. Udfyld felterne. Bag hvert findes en hjælpetekst som kommer frem når du placerer musemarkøren på ikonet.. 5. Når Livshistorien er færdig skal den have status Udfyldt. Gå i Kladde for at finde valgmuligheden. 38

40 6. Låst betyder at data i Livshistorien logges. Skemaet kan efterfølgende åbnes, men der kan ikke registreres flere oplysninger. 7. Udfyldt betyder at data i Livshistorien logges. Skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger. 8. Kladde betyder at data i Livshistorien logges. Der vil på borgerens forløbsoversigt stå, at skemaet ikke er færdigt. Skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger. 9. Gem og luk 39

41 Guideline: Medicinliste, medicininformation. Retningslinjer vedr. håndtering af borgernes medicin er beskrevet i Medicininstruksen, dok /12. Der arbejdes på at tilrette Medicininstruksen (25/4 2014) Benyt Avaleos Manual Medicin i forhold til hvordan medicinlisten oprettes (Superbrugere kan printe en ajourført manual fra Avaleos servicedesk) 1. Søg borger frem 2. Tilføj Apotek. Ud for borgerens navn -> vælg Tilføj kontakter og vælg det relevante apotek. Der kan kun tilføjes ét apotek. 3. Tilføj skema med medicinoplysninger. Før du fortsætter, skal du sikre dig at borgeren har tilknyttet egen læge. Ud for borgerens navn -> vælg Tilføj skemaer a. Vælg skemaet Medicininformation klik Gem med status udfyldt. b. Alle felter mærket med * skal udfyldes Klik Gem og luk med status Udfyldt. c. Der må kun være ét skema Medicininformation Værd at vide: Medicinlisten medsendes automatisk ved indlæggelser. Medicinlister skal lukkes, når borgeren ikke længere modtager indsatsen. Før du opretter medicinlister skal der tilføjes Apotek, læge og medicininformation skema. Vær OBS på at ovenstående skal placeres under borgerens navn. Fra medicinlisten er der et link til medicininformation. Avaleo anvender begrebet Temporær om ordinationer der er midlertidige. 4. Tilføj medicinliste. Åben Sygeplejeoverblikket og klik på Se Avaleos Manual-Medicin for vejledning i oprettelse af medicinliste, receptfornyelser og tilføjelse af medicinnotater. OBS Medicininstruksen som har doknr /14 OBS: For at øge opmærksomheden og undgå fejl gøres følgende: o Præparater med ugentlig/flere gange ugentlig ordination o I Doseringsfeltet vælges Dosering fritekst: o Doseringen og hyppighed skrives med STORE BOGSTAVER 40

42 Ændring i allerede oprettet medicin. Åben borgerens medicinliste fra Sygeplejeoverblikket Klik på præparatet hvor ordinationen skal ændres. Lkjl Scroll til nederst på siden Administrationstidspunkter -> klik på datokalenderen og klik på slutdatoen. Tilføj ny række til administrationstidspunkter ved at klikke på det grønne plus og opret herefter den nye ordination. Print af medicinlister Det foretrukne print er Dagsprint uden tidsperiode: Når det er muligt vælges uden tidsperiode Det kræver at der ikke er ændringer fra uge til uge. Når det ikke er muligt vælges Dagsprint med tidsperiode. 41

43 Guideline: Handleplan Anvendelsen af Handleplaner forventes gradvist øget til at omfatte flere områder. For nuværende dokumenteres i handleplaner når: -det retningsgivende mål fra visitationen har et udviklende sigte. -indsatser er videredelegeret (ud over rammedelegeringer). -der er visiteret Sygeplejeindsatser med krav om handleplaner (7.2.2, 7.2.3). - Når der identificeres et problem, der skal arbejdes målrettet med Benyt vejledning i Avaleos manual omkring Handleplaner. (Superbrugere kan printe en ajourført manual fra Avaleos servicedesk) Standardhandleplanerne er udarbejdet med baggrund i de sygeplejefaglige problemområder: Hvilken betydning: Handleplaner målretter indsatserne hos borgeren, f.eks. i forbindelse med. Er der behov for at tilføje Handleplan: Uden tema er det væsentligt at vælge en titel der er konkret og dækkende for handleplanens indhold. Handleplaner består af en sammenkædning af 4-5 skemaer: Problem Mål (delmål) Handling Opfølgning /evaluering Handleplanen starter ud med ét overordnet problem, hvortil der knyttes et eller flere mål, evt. med tilhørende delmål. Fra hvert mål /delmål udspringer et eller flere handlinger, der løbende skal evalueres på, for at følge udviklingen mod målet. Handleplanen kommer derfor hurtigt til at bestå af adskillige skemaer. Overskueligheden optimeres ved at åbne og sammenfolde paneler. Tidlig opsporing Hverdagsrehabilitering Sygeplejefaglige problemområder Handleplanen anvendes på tværs (relationelt) i hele ældreområdet og sikrer sammenhæng i arbejdet med fælles mål omkring borgeren. Handleplanen inspirerer til refleksion og faglighed og skal sikrer systematisk opfølgning. Værd at vide: Der kan redigeres/tilføjes i tidligere oprettede Notater. Det nye/tilføjede vises ikke i Fælles Borgerjournal. Det anbefales i stedet at oprette et nyt. 42

44 Guideline: Omsorgsnotat Omsorgsnotater dokumenterer observationer og handlinger der har betydning for pleje og behandling af borgeren. Opret omsorgsnotat fra overbliksvisning: 1. Søg borgeren frem, klik på borgerens navn og peg med musen på fanen med borgerens navn. 2. I kolonnen overblik klikker du på dit arbejdssteds overblik. (Hjemmeplejeoverblik eller Plejecenteroverblik). Værd at vide: Alle er ansvarlige for at dokumentere relevante observationer via omsorgsnotater. Omsorgsnotater læses i Fælles borgerjournal Borgerens overbliksbillede Borgerens data 3. På overblikket finder du feltet Omsorgsnotat (s) og klikker på Tilføj Omsorgsnotat. 4. Skemaet omsorgsnotat åbnes. 5. Da omsorgsnotatet oprettes via overblikket, er det på forhånd tilknyttet forløbet. (Det forudsættes af de relevante forløb - Hjemmeplejen, Sygeplejen eller Plejecentre er tilføjet ) 6. Vælg en overskrift ved at sætte en vinge ud for det relevante problemområde. OBS: ALLE FORLØB SOM SLUTTER MED MYNDIGHED ER VISITATIONSFORLØB OG DER MÅ IKKE PLACERES OMSORGSNOTATER PÅ DISSE Dette er især vigtigt for personale som opretter Omsorgsnotater på mobilomsorg. Vælg altid kun forløbene med 1 + foran Sygeplejen eller hjemmeplejen + = drifts/udfører forløb ++ = Myndigheds/visitationsforløb 7. Tilføj en Titel så dækkende og præcist som muligt. 8. Under overskriften Beskrivelse finder du notatfeltet. 10. Skriv omsorgsnotatet så kort og præcist som muligt. 11. Klik Gem og Luk med status Låst. 43

45 Guideline: Besøgsnotat Besøgsnotater dokumenterer praktiske oplysninger vedrørende besøgets planlægning og afvikling. Det har betydning i organisationer, der anvender kalenderen til planlægning af indsatser. Opret besøgsnotat via borgerens Kalender: 1. Søg borgeren frem, klik på borgerens navn og peg med musen på fanen med borgerens navn. 2. Under overskriften Kalender klikker du på Borgerkalender (s/o) Værd at vide: Alle er ansvarlige for at dokumentere praktiske oplysninger med betydning for besøgets planlægning og afvikling via besøgsnotater. Besøgsnotater læses i 3. Dobbeltklik på det besøg du ønsker at tilføje et notat på. 4. Under feltet Historik skriver du notatet og klikker Tilføj notat. Fælles borgerjournal Borgerens overbliksbillede Borgerens data 5. Gem og luk. 44

46 Guideline: Advis Advis er et lukket internt borgerrettet adviseringssystem. Adviser benyttes til at advisere organisationer, der ikke er tilknyttet med en gruppe på borgerens journal. Modtage advis Adviser vises i: Gruppens advis indbakke. Medarbejderens egen advis indbakke. Borgerens advis indbakke. Gruppens advis indbakke. Medarbejderens egen advis indbakke. Værd at vide: Når adviser er accepteret, forsvinder de fra gruppens advis indbakke. Adviser i medarbejderens egen indbakke forbliver indtil ejeren selv arkiverer dem Adviser i borgerens indbakke forbliver en del af dokumentationen. Borgerens advis indbakke. Bestilling af nødkald Send advis med nummeret på nødkaldsgruppen til advis gruppen Hjælpemidler, GPS, Nødkald og Virtuel Adviser i gruppens advis indbakke skal accepteres. Medarbejderen som accepterer advisen, skal sikre sig: Der tages handling på hele indholdet i advisen = færdigbehandlet. Der tages handling på den del af indholdet man selv løser og der videresendes til gruppen som skal varetage resten: Klik på besvar -> vælg videresend til gruppen. Tilføj med fritekst hvilken del der er løst. 45

47 Afsende advis - Advisering vedrørende en borger. 1. Søg borgeren frem, klik på borgerens navn og peg med musen på fanen med borgerens navn. 2. Under overskriften Korrespondance -> klik på Indbakke. 3. Klik på Opret advis 4. Vælg modtagere. Når du har skrevet de 3 første bogstaver i modtagerens navn fremkommer en liste du kan vælge fra. 5. Udfyld emne. 6. Skriv besked. 7. Marker evt. dato for opgavefrist Klik på Afsend Tekst fra notater som skal medsendes en advis kan kopieres (ctrl+c) og sættes ind i advisen (ctrl+v) eller der kan henvises til, hvor og på hvilken dato dokumentationen er foretaget. 46

48 Guideline: Medcom Ansvar og arbejdsgange vedrørende Sam:Bo og elektroniske korrespondancer er beskrevet i Dokumentnr Arbejdsgange og opgaver i Avaleo Omsorg er beskrevet i denne personalevejledning under de forskellige borgerforløb flow fra start til slut. Benyt Avaleos Manual Medcom (Superbrugere kan printe en ajourført manual fra Avaleos servicedesk). Modtage Medcom /korrespondancer Korrespondancer vises i: Områdets /virksomhedens MEDCOM-visninger. Borgerens korrespondancer. Under fanebladet Aktiviteter finder du visninger til Medcom og elektroniske korrespondancer. Vælg MEDCOM med status Venter og behandl områdets Medcom og elektroniske korrespondancer. Alle korrespondancer skal markeres med Accepter, så det er let at se i oversigten, hvilke der mangler at blive behandlet. Korrespondancer der er Accepteret forsvinder fra visningen MEDCOM med status Venter og kan fortsat læses i borgerens korrespondancer. Værd at vide omkring Medcom med status Venter : Når du klikker på titlen, åbnes korrespondancemeddelelsen. Via mouse-over på navnet vises borgerens adresse. Via klik på borgerens navn åbnes borgerens journal (f.eks. overblik eller forløb). Her skal du, før du klikker Accepter orientere du dig om, hvorvidt alle som meddelelsen er relevant for, er tilknyttet med en organisationsgruppe på borgeren. Medarbejderen som accepterer korrespondancen, skal sikre sig: Der tages handling på hele indholdet i korrespondancen = færdigbehandlet. Der tages handling på den del af indholdet man selv løser og der videresendes til gruppen som skal varetage resten: Klik på videresend som advis. Tilføj med fritekst hvilken del der resterer. Indlæggelsesadvis -> indlæggelsesrapport Når en borger indlægges overføres dele af borgerens journal automatisk. Der vil oftest være behov for manuelt at ajourføre/opdatere data og gensende dem til sygehuset. Før indlæggelsesrapporten gensendes opdateres følgende: Funktionsvurdering svarende til borgerens habituelle tilstand. Medicinkort Visiterede indsatser. Såfremt borgeren op til indlæggelsen har modtaget flere indsatser / akutte besøg, 47

49 end de der er visiteret, er det vigtigt at beskrive hvilke i kommentarfeltet. Undlades det, kan sygehuset (ifølge Sam:Bo-aftalen) hjemsende borgere, som de i god tro vurderer, bliver udskrevet til vanlig hjælp. Tjek på borgerens kalender om der besøg som er skrevet med kursivskrift = planlagte, men ikke visiterede besøg, eller akutte besøg som har en rød markering. Gensende opdateret Indlæggelsesrapport 1. Vælg Borgerens Korrespondance /Sendt 2. Den automatisk afsendte indlæggelsesrapport fremgår af listen med overskriften SV: Indlæggelsesadvis. 3. Åben rapporten 4. Klik på Gensend 5. Der er nu åbnet for at skrive i Kommentarfelter og udfylde felterne Beskrivelse af helbredstilstand og Årsag til aktuel indlæggelse. 6. Når data er ajourført klikker du på Gem og afsend Fejlmeddelelser Negative vans meddelelser = fejl og tegn på at meddelelsen, f.eks. receptfornyelser ikke er blevet sendt som forventet. Man får meddelelsen vist ved at klikke på det blå tal 48

50 Guideline: Tags Tags er en ny type Overskrifter vi kan oprette, som gør det muligt at lave Visninger så data kan vises samlet eller f.eks på en Overbliksvisning. Det gør det muligt at fremhæve vigtig information. Fravalg af Genoplivning: Forudgående fravalg af genoplivning er en lægelig beslutning. Lægens beslutning vil vi modtage i en korrespondance. For at beslutningen kan være lettilgængelig og blive vist på Overbliksvisningerne kopieres teksten ind i et Omsorgsnotat og der vælges Tag Fravalg af genoplivning Værd at vide Kommunens retningslinjer vedr. genoplivning findes i doknr /14 1. Opret et Omsorgsnotat 2. Klik på Tags og vælg Fravalg af genoplivning eller skriv starten af sætningen i skrivefeltet og vælg det. Notater skrevet indenfor det sidste år vil blive vist på Overbliksvisningerne markeret med rød overskrift. Risikovurdering: På tilsvarende måde kan der oprettes Omsorgsnotater med vigtig information om sikkerhed De oplysninger, som det er vigtigt at give til kolleger der skal i kontakt med borgeren. F. eks hvis 2 personer er nødvendigt af hensyn til personalets sikkerhed, eller der er en hund som skal lukkes ind før besøg. Notatet erstatter ikke risikovurderingsskemaer, men er kun til at fremhæve vigtige beslutninger. 49

51 Guideline: Opsætning af standard Forløb For mange personer i plejepersonalet vil forløbet Borgerforløb Social og Sundhed (S) være det der hyppigst giver det bedste overblik. Det viser Driftsforløbene Hjemmeplejen, Sygeplejen og Plejecentre, Demensudredning og Medcom. 1. Åbn et borgerforløb 2. Hold pilen på borgerens navn og vælg under Borgerforløb Borgerforløb Social og Sundhed (S) Værd at vide: Forløb kan opsættes som Standard. Det betyder at det er det foretrukne Forløb. Man kan altid vælge et af de øvrige tilgængelige forløb når det er relevant. 3. Klik på rediger visning 4. Sæt flueben i Standard og tryk Gem og Luk 5. Et klik på overskriften Borgerforløb vil nu åbne det opsatte Standardforløb. 50

52 Guideline: Udskrift af data Fra Borgeren s forløbsoversigt er det muligt at udvælge og udskrive dele af journalen. Metoden kan anvendes til udskrift af borgerens dokumenter, skemaer og handleplaner og f. eks i forbindelse med aktindsigt. På menupilen ved Udskriv knappen vælges Aktiviteter Der kommer en liste over dokumenter, Handleplaner og skemaer Der markeres alle eller udvalgte, som ønskes udskrevet Klik på Generér PDF Systemet generer et samlet dokument som kan udskrives Aktindsigt : Udskriften gemmes på et forløb som dokumentation Sæt flueben i feltet Gem på Forløb Felter til valg af forløb og beskrivelse kommer frem og udfyldes Klik på Generer PDF Print dokumentet En borger kan begære aktindsigt i sin journal (Sundhedsloven 36) og ønsket skal behandles indenfor 10 dage. En henvendelse om Aktindsigt noteres i journalen og viderebringes til nærmeste leder. Journalen skal indeholde oplysninger om, at der er givet aktindsigt i journalen noteres hvilke oplysninger, der er udleveret og til hvem det er sket, herunder om eventuel fuldmagt. 51