KABS Årsmagasin KABS Bakken Glostrup. Tlf KABS@glostrup.dk.

Transkript

1 Årsmagasin 2016

2 Årsmagasin 2016

3 KABS Årsmagasin 2016 KABS Bakken Glostrup Tlf KABS@glostrup.dk Udgivet juni stk. Elektronisk udgave på kabs.dk Redaktion Kathrine Bro Ludvigsen Rasmus Axelsson Christian Scharbau Thomas Fuglsang (ansv.) Tekst og korrektur Rebecca Marie Little Ida Routhe Louise Skotte Møller Foto Christian Liliendahl, Claus Boesen (s. 2) Nanna W. Gotfredsen (s. 45) Grafisk design og illustration Aro Mekker Trykkeri og bogbinding Trykportalen Omslag og indhold Omslag: Silk, 300 g. Indhold: Silk, 150 g. KABS Citater er tilladt med angivelse af kilde Fra heroinklinikken i KABS Hvidovre afdeling

4 Indholdsfortegnelse 6 KAPITEL 1 Årsmagasin tema om psykiatri og rusmidler Af Thomas Fuglsang 10 KAPITEL 2 Om hashpsykoser og det der måske er værre Af Danny Reving 14 KAPITEL 3 Tværfaglig udredning af unge med dobbeltdiagnose Af Jonas Geleff 18 KAPITEL 4 Forbindelsen mellem rus og vold Af Ida Routhe 22 KAPITEL 5 Stress og PTSD hos stofbrugende kvinder Af Anne Bovbjerg 26 KAPITEL 6 Etniske minoriteter uden for behandlings systemet Af Rebecca Marie Little 30 KAPITEL 7 Forsigtig optimisme omkring de koordinerende indsatsplaner Af Sidsel Busch og Katrine Schepelern Johansen 34 KAPITEL 8 Udredningsinstrumentet MATE hvorfor nu det? Af Anette Søgaard Nielsen 38 KAPITEL 9 Renæssance for psykedelika? Af David Erritzøe 42 KAPITEL 10 UNGASS 2016 ups and downs i international narkotikapolitik Af Rebecca Marie Little 46 KAPITEL 11 Websites på narkotikaområdet Af Liese Recke 50 KAPITEL 12 Registreringsbyrden på stofmisbrugsområdet Af Rasmus Axelsson 56 KAPITEL 13 Retskrav på frit valg af medicinsk behandling Af Peter Sindal Lundsberg 60 KAPITEL 14 De pårørendes skæbne Af Kathrine Bro Ludvigsen 64 KAPITEL 15 Metoder i gruppebehandling Af Anne Albinus 70 KAPITEL 16 Fremskudt behandling af hepatitis C Af Marianne Linnet 74 KAPITEL 17 Heroinbehandling kan det betale sig? Af Peter Ege 78 KAPITEL 18 Rekruttering til behandling via GOOGLE Af Mads Rokkedal og Rasmus Axelsson 84 KAPITEL 19 Behandling i KABS 2015 statistik og tendenser Af Karl-Emil Rasmussen og Rasmus Axelsson 96 KAPITEL 20 KABS organisation og økonomi 2015 Af Christian Scharbau

5 KAPITEL 1 Årsmagasin tema om psykiatri og rusmidler Af Thomas Fuglsang, overlæge og centerchef i KABS Med publikationen Årsmagasin 2016 har KABS skiftet redaktionel linje for den årlige rapport til sine samarbejdspartnere. Fremfor blot at fortælle om os selv og behandlingen i KABS, ønsker vi med årsmagasinet at hæve os lidt op i fugleperspektiv. Det gør vi ved at sætte spot på narkotikarelaterede temaer i såvel national som international kontekst. Og som konsekvens heraf er der både interne ansatte som eksterne bidragydere bag de 20 artikler, som udgør dette års magasin. Bortset fra det stemnings- mættede foto på side 2 fra heroinklinikken i KABS Hvidovre afdeling, må læseren kigge forgæves efter billeder med interiører fra behandlingen. Vi vil hellere vise snapshots fra vores homeland det vil sige gadestrøg og udendørs motiver fra kommunerne i Københavns området. Billeder fra de steder, hvor vi lever og arbejder, og som gen - kendes af vores mange samarbejdspartnere borgere som professionelle. Omkring 95 % af behandlingen i KABS omfatter borgere uden for vores egen Glostrup kommune. Og som en markering heraf har vi valgt at lade omslaget til Årsmagasin 2016 pryde af et stykke ikonisk arkitektur fra en større nabokommune. Problemet dobbelt diagnose KABS har en lang tradition for behandling af men nesker med dobbeltdiagnose, og oplever en stigende kommunal interesse for vores tilbud. I 2004 åbnede det misbrugs psykiatriske dagtilbud KASA, hvor målgruppen er brugere med skizofreni i kombination med tungt misbrug og socialt kaos. I 2011 åbnede ambulatoriet Stjernevang med tilbud til primært ikke-psykotiske brugere, der har misbrug af cannabis og stimulerende rusmidler. Diagnostisk 6 KABS Årsmagasin

6 set omfatter målgruppen ADHD, personlighedsforstyrrelser og autismeforstyrrelser/begyndende skizofreni. Begge afdelinger har gennem årene haft tilknyttet speciallæger psykiatri, og i 2015 er det tilmed lykkedes at ansætte en fuldtids overlæge i psykiatri på Stjernevang. Hensigten med temaet om psykiatri og rusmidler er at skabe fortjent opmærksomhed på den store udbredelse af psykiatrisk komorbiditet, som dansk misbrugsbehandling må erkende som et vilkår endda et meget vanskeligt vilkår. Problemet er jo, at der trods årtiers snak om patienter, der falder mellem to stole reelt ikke ser sket nogen udvikling på dobbeltdiagnoseområdet. Hvor man tidligere reserverede dobbelt diagnose til blot at omfatte 8 10 % af stofbrugerne dvs. de skizofrene er det efterhånden blevet tydeligt, at en lang række andre psykiatriske sygdomme spiller ind og invaliderer i kombination med misbrug. Det opleves bl.a. som frafald i uddannelsessektoren, som tilsanding i de kommu - nale jobcentre og som udstødning fra samfundet. Sagen er, at Danmark mangler speciallæger i psykiatri. Alene i Region Hovedstadens Psykiatri mangler har 50 ubesatte stillinger som afdelingslæge eller overlæge. Og var der ikke tidligere plads, viden og interesse for psykiatrisk behandling af patienter med stofmisbrug så er der det slet ikke nu. Psykiatrien kæmper i forvejen med overhovedet at behandle de patienter, som ikke har misbrug. Det kan være overmåde svært at få indlagt forpinte (eller farlige) patienter, som også misbrug. Og ser vi på visitationskriterier til de ambulante pakkeforløb, så vil de fleste misbrugere kunne vinke farvel til behandling for depression, ADHD, OCD og andre bogstavdiagnoser. Med denne tingenes tilsand vil forventningen om den bedste af alle verdener være henvist til fantasien, nemlig der hvor behandlingen af dobbelt diagnose foregår integreret dvs. under samme tag, og ikke parallelt eller sekventielt, således som systemerne er indrettet i dag. Regionerne er kørt fast, og kommunerne ved ikke hvad de skal stille op. KL udviklede for et par år siden, nærmest demonstrativt, et screeningsredskab for psykisk sygdom til brug i misbrugsbehandlingen. Det er forståeligt nok ikke blevet en succes, formentlig fordi der ikke venter behandling i den anden ende. I stedet får vi valne formuleringer via Sundhedsaftalerne, hvor regioner og kommuner forsøget at skrive sig ud af sektorgrænse-problemerne. Et velment forsøg herpå er fænomenet Koordinerende Indsatsplaner, som er søsat af Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen i fælleskab, og hvor parterne fortsat lurepasser. Fremskudt behandling af hepatitis Så er der lidt mere forslag i nogle af de tiltag, som har set dagens lys i somatikken. Igennem de senere år er der blevet ansat socialsygelejersker på alle store sygehuse i Københavnsområdet. Her bygger de bro mellem ansatte og socialt udsatte patienter, og sikrer den nødvendige koordination til de kommunale hjælpetilbud (misbrugscentre, botilbud, SKP). I 2014 startede et treårigt udviklingsprojekt op i samarbejde mellem Københavns kommunes rusmiddelbehandling og Infektionsmedicinsk Klinik på Rigshospitalet. Målgruppen er de mange stofbrugere, som har kronisk infektion med hepatitis C en livsstilssygdom blandt injektionsmisbrugere, som kan udvikle sig til skrumpe lever, leverkræft og død. Siden hepatitis C-virus blev identificeret i 80 erne er der sket en vældig udvikling af den medicinske behandling, hvor man efterhånden kan helbrede langt de fleste, og uden nævneværdige bivirkninger. Men der er en vigtig forudsætning, nemlig at man møder til blodprøver og kontroller kort sagt passer behandlingen. Og det kan det knibe med for mange, som derfor bliver diskvalificeret og unddraget behandling. SACC-projektet (Shared Addiction Care Copenhagen) har med afsæt i de gode erfaringer med behandling af stofbrugere med HIV, som er oparbejdet gennem de sidste 20 år på de infektionsmedicinske afdelinger, fået udviklet en moderne model for hepatitisbehandlingen. Den bliver kort fortalt givet der, hvor patienterne er, nemlig på selve misbrugscentret. SACC-modellen omfatter det hele: screening, blodprøver, fibro scanning, medicin og efterkontrol. Lægerne på specialafdelingen træffer beslutning om behandling og ordinerer (på afstand), regionen finansierer medicinen, og personalet på misbrugscentret sørger for resten. Læs mere om dette smukke eksempel på system-komplians i Kapitel 16. Behandling ved en skillevej Sådan lød undertitlen til KABS VIDENs Munkebjerg-konference i marts måned. 300 deltagere fra hele landet mødtes til to dage spækket med foredrag og parallelsessioner. Det med skillevejen refererer naturligvis til den store udfordring, som kommunerne står over for i de kommende år. Omprioriteringsbidraget hugger ind behandlingstilbuddene, skarpt sekunderet af et reduceret kontanthjælpsloft, integrationsydelser og andre ubehageligheder, som vil sende tusinder ud i fattigdom og måske mere misbrug. Highlights fra konferencen er refereret over fire sider i det netop udkomne nummer af tidsskriftet STOF. Vi er glade for at være værter for en kvalitetsbetonet national misbrugskonference, som har en prægnant tværfaglig deltagerprofil, der spænder over både social- og sundhedsfaglige behandlere, ledere, beslutningstagere og forskere. Vi lægger vægt på en kritisk tilgang til vedtagne dogmer og har som ambition at udfordre de hellige køer og at bringe brugernes stemme ind i debatten hvordan det så ellers lader sig gøre, når så mange professionelle er samlet. Inden for det sidste år har vi skabt et nyt og velbesøgt mødeforum, i form af rusmiddel-forelæsninger i Rigshospitalets store auditorium, som har plads til 370 tilhørere. To velbesøgte arrangementer har forløbig rundet hhv. cannabis og psykedelika. Næste forelæsning om centralstimulantia afholdes 7. dec. Arrangementet er gratis, og man kan tilmelde sig via Projekt Del med mig! KABS har modtaget 12 mio kr. fra satspuljen vedrørende behandling til børn og voksne, der er opvokset i familier med misbrug af stoffer eller alkohol. Projekt Del med mig! løber over de næste fire år og er allerede bemandet med projektleder og medarbejdere, der har solid ekspertise i netværksarbejde omkring børn og familier. Del med mig! har fire målgrupper, nemlig førskolebørn (og deres forældre), de 6-12 årige, teenagere samt yngre voksne. Tilbuddene vil variere som følge heraf og spænde lige fra baby-bad og legestue (så de voksne kan snakke imens), over tilbud til større børn samt mentor-ordninger, som etableres sammen med projektets partner Ungdommens Røde Kors, der har særlig erfaring på området. Projektet er forankret direkte under centerledelsen, og vil have tæt berøring med socialrådgiverne i KABS FamilieVinklen, der opererer på tværs af vores behandlingsafdelinger. Som antydet vil projektet tage udgangspunkt i de omkring 300 børn, der er tilknyttet voksne, som aktuelt modtager behandling i KABS. Men målgruppen er også at finde uden for stofbehandlingen. Og kun fantasien sætter grænser for den geografiske spredning af projektets aktiviteter. Valby Maskinfabrik Det lyder måske ikke så eksotisk, men det er faktisk slet ikke så tosset. Stjernevang har længe været forberedt på at skulle flytte, når lejekontrakten med Regionen udløber. Det har været svært at finde noget, der lever til de fysiske rammer i det tidligere afd. M65, der helt tilbage i 70 erne husede tidens hotteste psykoterapeutiske afsnit for unge misbrugere. Om alt går vel og kontrakten falder på plads, bliver det til en ny og hot adresse i F.L. Schmidts tidligere bygninger i Valby. Et helt domicil med 1500 kvm fordelt på tre etager, som giver plads til ikke blot Stjernevang men også City afdeling, som derved kan drage nytte af smidigere henvisning af brugere, bekvem adgang til psykiatrisk vurdering og deling af faciliteter omkring krop og krea-aktiviteter, musikrum etc. kun 5 min. fra Valby Station. 8 KABS Årsmagasin

7 TEMA: PSYKIATRI OG RUSMIDLER KAPITEL 2 Om hashpsykoser og det der måske er værre Af overlæge i psykiatri Danny Reving, KABS Stjernevang På lukkede psykiatriske afdelinger fylder psykoserne meget i hverdagen og er en åbenlyst pinefuld tilstand for mange af patienterne. Nogle er kendt med skizofreni og er måske holdt op med deres antipsykotiske medicin, hvorefter de har oplevet genopblussen i den underliggende sygdom. Andre er indlagt med debuterende psykoser og udredningsarbejdet består her i at forsøge at opspore eventuel begyndende alvorlig psykisk sygdom, her under medinddragelse af patienternes misbrug forud for gennembruddet af sygdommen. tid, og uden yderligere påvirkning af cannabis, bliver den psykotiske tilstand fastholdt, og forløbet afslører således skizofrenien. Dette er helt i tråd med den konsensus, der findes blandt psykiatere, om, at der synes at skulle være en medfødt disposition tilstede, før udviklingen til skizofreni kan begynde men at misbrugsstoffer hverken er nødvendige for udviklingen af dette eller ensbetydende med sygdomsudvikling. Man kan groft sagt sige, at hos den robuste person kan selv kraftig udsættelse for misbrugsstoffer ikke udløse psykoser, men at hos den sårbare med de forkerte gener kan misbrugsstofferne være lige præcis dét, der skubber en sygdoms proces i gang. Problemet er så bare, at man ikke på forhånd ved hvem, der er robust og hvem, der er sårbar. Familiehistorik med skizofreni kan pege i retning af sårbarhed, men det er ikke noget sikkert parameter, hvis vi ønsker at vide noget om sårbarhed og prognose for et eventuelt sygdomsforløb. Som psykiater er psykosen under alle omstændigheder et meget alvorligt sygdomstegn, som fortæller, at man som udgangspunkt er skrøbelig overfor påvirkninger som f.eks. cannabis, og en sådan tilstand bør følges tæt i årene derefter for at opspore eventuel overgang til mere kronisk psykiatrisk tilstand. Cannabis-udløste psykoser Men hvor stort er dette problem egentlig? Data fra Statens Seruminstitut peger på, at tallet er stigende fra 58 registrerede tilfælde af cannabis-udløste psykoser i 2007 til 167 tilfælde i Det er en markant stigning, og under disse tal er der formentlig mørketal fra alle de tilfælde, der aldrig finder vej til en læge samt underregistrering af tilfælde, der kategoriseres som noget andet. Men set i lyset af tusindvis af kontakter i det psykiatriske behandlingssystem om året synes dette tal ganske lille. Selv om det fylder meget i den enkeltes bevidsthed efter bedring og tager meget plads på de psykiatriske afdelinger, er der næppe tale om et massivt problem. Man mener, at man kan tilskrive 10 % af de nydiagnosticerede skizofreni-tilfælde cannabis, og man estimerer med omkring 1000 nye tilfælde årligt. Dette er naturligvis bekymrende og bestyrker vigtigheden af det opfølgende arbejde efter stofudløste psykoser. Men med tanke på de tusindvis af daglige brugere af cannabis, må man formode, at der trods alt er tale om en lille del af brugerne, der på et tidspunkt oplever psykoser. Ikke sjældent kan man konstatere at patienter ikke har vist væsentlige tegn på sygdom tidligere, men relativt pludseligt har udviklet en svær psykose og ved gennemgang af misbrugshistorikken, bliver det klart at udløsende årsag mest sandsynligt er misbrugsstoffer. Ofte er psykosen udløst af centralstimulerende stoffer, såsom kokain eller amfetamin, som har en velkendt virkningsmekanisme, der let forklarer udviklingen af psykose. Kort sagt virker denne type misbrugsstoffer som direkte modpol til antipsykotisk medicin og kan udløse en psykose hos nogle. Den sårbares disposition Visse af de stofudløste psykoser synes dog at være på baggrund af primært cannabismisbrug, og her er virkningsmekanismen mere uklar. Som ved andre af denne type psykoser, klinger de ofte af over tid. Ofte, men ikke altid. I visse sygdomsforløb bliver det tydeligt, at den primært cannabis-udløste psykose synes at være startskuddet til mere alvorlige og længerevarende psykotiske lidelser som skizofreni. Over 10 KABS Årsmagasin

8 Det, der er værre Men hvis de cannabisudløste psykoser er få, kan man så sige, at cannabis er harmløst og frikendt for skadevirkninger? Dette ville være en forhastet konklusion, for som modsætning til de mere farverige og pludseligt indsættende, voldsomme psykoser, der tiltrækker sig opmærksomhed fra venner, familie og nogle gange politiet, står de langsigtede konsekvenser. Disse konsekvenser er langt mere diskrete og langsomt udviklende hos de faste brugere. Fokus har derfor flyttet sig, og forskningsresultater peger på, at man i virkeligheden bør være mere bekymret for de faste cannabisbrugeres kognitive evner. Denne forskning er langt mere kompliceret, og det er i sagens natur mere tidskrævende at gennemføre studier, der ser på konsekvenser, der strækker sig over år, såfremt man vil følge god forskningspraksis og følge mennesker fra store børn til voksne. Pseudo-depression og apati Noget af det som både behandlere på misbrugscentrene og familiemedlemmer til faste cannabis-brugere vil kunne nikke genkendende til, er den apati og den manglende fremdrift, man kan se i misbrugernes liv. Indenfor psykiatrien taler man om et amotivationssyndrom, som kan minde meget om en depression, men som primært er udløst og fastholdt af cannabis. Efter en årrække udvikler der sig hos nogle en række symptomer, som ikke sjældent bringer den unge til læge eller misbrugscenter. Der kan være tale om initiativløshed, apati, social isolation, nedsat appetit, manglende engagement og en generel glædesløshed i tilværelsen. Samme symptomer vil man kunne genfinde hos mange depressive patienter, men ved den cannabis-udløste pseudo-depression er der ikke gavn af antidepressiv behandling. Den oplevede manglende fremdrift og de manglende milepæle i visse cannabis-brugeres liv har man analyseret, og forskningen viser, at i forhold til ikke-faste brugere af cannabis har brugerne lavere uddannelsesniveau, lavere livstidsindtægt, flere overførselsindkomster, lavere livskvalitet, højere arbejdsløshed, lavere funktionsniveau, højere forekomst af sidemisbrug, højere ulykkesrate og højere selvmordsrate. Mange af disse falder godt i tråd med den opfattelse, behandlere og brugerne selv har om, at livet ikke rigtig synes at flytte sig, og at ikke-brugende venner så at sige rykker fra og opnår de milepæle i tilværelsen som cannabis-brugere må se langt efter. Som bindeled til den pseudodepressive tilstand, der synes at indfinde sig, har forskere set på, om der kan være tale om en egentlige neuropsykologiske udfald som forklaring på den manglende fremdrift og opnåelse af milepæle. Man har i såkaldt prospektive studier undersøgt om intelligens, hukommelse og eksekutivfunktion bliver påvirket af fast forbrug af cannabis. De prospektive studier er designet således, at de følger en gruppe mennesker fra før misbrugsdebut og fortløbende i 25 år og ser på misbrugsmønster samt måler på bl.a. IQ og eksekutiv-funktionen, altså evnen til at udtænke og gennemføre komplekse opgaver. Cannabis og teenagehjernen I et sådant studie testede man 1037 personer som 13- og 38-årige samt undersøgte deres misbrugsmønster løbende igennem ungdom og voksenliv. Studiet viste, at intelligenskvotienten var faldet 6 point hos de faste brugere af cannabis, som var startet før 18 års-alderen. Dette fald i IQ kunne man ikke genfinde hos de brugere af cannabis, der var startet sent. Man fandt ligeledes, at både eksekutivfunktion og hastigheden i forbindelse hermed var påvirket negativt hos de faste brugere. Man kunne også konstatere, at faldet i IQ ikke kunne hentes ved at ophøre misbruget i voksenlivet. Skaden så ud til at være blivende. Dette peger på en særlig sårbarhed i hjernens modningsproces i puberteten, hvor der foregår såkaldt neuronal modning og ændring. En omstrukturering, som er under påvirkning af hjernens egne såkaldte endo-cannabinoider: Signalstoffer i kroppen, som den udefra- kommende cannabis minder om rent kemisk. Man mistænker, at den cannabis, der tilføres udefra, påvirker denne modningsproces negativt, og der er særlig fokus på hippocampus, et område i hjernen, der fungerer som hukommelsescenter, og som har mange receptorer for endo-cannabinoiderne. Ved at påvirke disse receptorer kraftigt i en skrøbelig fase har man ved dyreforsøg påvist langvarige ændringer i disse hjerneområder. I et forsøg på at overføre dyrestudier til den mere komplekse menneskelige hjerne har man gennemført MR-skanningsundersøgelser, der har kigget på nervecellernes ledningsbaner i netop hippocampus hos både langvarige brugere af cannabis og kontrolpersoner uden misbrug. Dette studie viste, at forbindelsesstyrken mellem neuronerne i hippocampus var reduceret hos cannabis-brugere, og at faldet var korreleret til debutalderen. Jo lavere debutalder, jo dårligere forbindelse mellem neuronerne. Dette forsøg kan tolkes som et udtryk for, at visse områder i hjernen er særligt udsatte, og at årsagen sandsynligvis er høj koncentration af endo-cannabinoid-receptorer i disse områder, særligt i puberteten. Disse områder af hjernen er således særligt følsomme over for påvirkninger udefra i puberteten. Tidlig debutalder kognitive skader Samlet taler disse forsøg ind i, at særlig puberteten er en skrøbelig fase i hjernens udvikling, og at specifikke områder er mere udsatte end andre, herunder hippocampus med vigtig funktion hvad angår hukommelse. Studierne peger på, at brugen af cannabis, særligt i puberteten, kan medføre strukturelle defekter, som ikke sikkert kan bedres. Disse fund kan tolkes i retning af, at de af cannabis påførte skader på hjernen kan være årsagen til de kognitive mangler, der synes at ligge til grund for den manglende fremdrift og de manglende resultater og milepæle, som findes hos de faste brugere af cannabis. I særdeleshed synes den tidlige debutalder at være udslagsgivende for udviklingen, også i voksenlivet. Disse langsigtede konsekvenser er formentlig langt mere omfattende og skadelige, end de før omtalte psykoser, som dog er bekymrende i sig selv på grund af risiko for udvikling af alvorlig psykisk sygdom. Derudover må man konkludere, at hvor psykoserne er relativt få, er de langsigtede kognitive konsekvenser formentlig markant mere udbredt og har voldsomme følgevirkninger på mange menneskers liv. Den snigende udvikling og det formodede begrænsede kendskab til de kognitive skader betyder, at der er et stort behov for oplysning. Man bør fremadrettet oplyse om, at det mest bekymrende ved fast cannabismisbrug er alle de ting, der IKKE sker i den unges liv, herunder uddannelse og arbejde. 12 KABS Årsmagasin

9 TEMA: PSYKIATRI OG RUSMIDLER KAPITEL 3 Tværfaglig udredning af unge med dobbeltdiagnose Af pædagog Jonas Geleff, behandlingskoordinator i KABS Stjernevang KABS Stjernevangs målgruppe består af borgere med en dobbeltdiagnose-problematik. Dette betyder blandingsmisbrug (hash, centralstimulerende stoffer, GHB, ketamin og til tider benzodiazepiner), kombineret med psykisk(e) lidelse(r) (ADHD, personlighedsforstyrrelse, psykotiske tilstande, angst og depression). En del af målgruppen har flere indlæggelser i psykiatrien bag sig og er derfor psykiatrisk velbeskrevne. Ligeledes har flere borgere ressourceforløb og lignende bag sig, hvor relevant socialfaglig information kan hentes fra. I udredningen forsøger KABS Stjernevang at få indhentet relevante informationer fra eksterne samarbejdspartnere, så denne information kan benyttes aktivt i udredningen. Aldersmæssigt er borgerne, der henvender sig på KABS Stjernevang, mellem 15-50, dog ses både yngre og ældre borgere. gerens liv, og hvordan dette påvirker borgerens misbrug. Der undersøges ligeledes, hvilke relevante samarbejdspartnere, der er knyttet til borgeren, og der undersøges, hvordan og om disse kan inddrages i behandlingen. Ydermere informeres borgeren om afdelingen, behandlingen og de retsmæssige forpligtelser, afdelingen har. Psykiatrisk udredning Formålet med den psykiatriske behandling er at ud - rede, diagnosticere, forebygge og behandle soma - tiske og psykiske problemer i forbindelse med stofmisbrug og risikoadfærd i forbindelse hermed samt at kunne tilbyde den nødvendige psykiatriske behandling på et højt specialiseret niveau. Lægeydelserne skal indeholde diagnostik og behandling af misbrug og psykiatri og indhentning af samtykke til relevante samarbejdspartnere med henblik på at sikre relevant kommunikation vedrørende anden medicinsk behandling. Psykologisk screening Den psykologiske udredningssamtale består af halvanden times samtale med fokus på en udredning af borgerens livsforløb og aktuelle psykologiske udfordringer med henblik på en anamnestisk perspektivering af stofmisbrugets psykologiske funktioner hos den pågældende borger. Livsforløbet afdækkes i dimensionerne psykosociale og relationelle belastningsfaktorer og ressourcer, mulige genetiske dispositioner samt psykologiske reaktioner (især tankeog handlemønstre), herunder misbrugsmønstre. Der tages i forbindelse med samtalen stilling til, om det er fagligt relevant at tilbyde borgeren Sundhedssamtale Formålet med sundhedssamtaler er at motivere og støtte borgerne til at tage størst muligt ansvar for styrkelse af egen sundhed, fysisk, psykisk og socialt. Målet med sundhedssamtalen er, at borgerne får kendskab til de forskellige stoffers indvirkning på deres fysiske og psykiske helbred, at minimere borgernes risikoadfærd i forhold til rusmidler, seksuelt overførte sygdomme, hepatitis og HIV samt i forhold til graviditet. Ydermere søges det, at borgerne bliver bekendt med, hvordan deres egen psykiske skrøbelighed indvirker på deres liv både fysisk, psykisk og socialt, at borgerne bliver opmærksomme på egne fysiske og psykiske problemer og bliver støttet i, hvordan de skal håndtere dem, samt at flest muligt bliver vaccineret for hepatitis. ASI-interview I dette interview besvarer borgeren Addiction Severity Index-spørgeskemaet, og scorerne for de forskellige områder udregnes. For målet med dette er at få sikret, at alle områder af borgerens liv er belyst, og at der ikke er skjulte problematikker, der kan agere som barrierer for behandlingen.ydermere giver ASI-interviewet et billede af borgerens belastningsgrad og hvor stort et behandlingsbehov, borgeren har. Opstart af udredning Når borgeren henvender sig, afholdes initialt to samtaler, én med en socialrådgiver og en med en speciallæge i psykiatri. Formålet med disse to samtaler er at få indhentet socialfaglig og lægefaglig anamnese med henblik på at vurdere, om der er et behov for misbrugsbehandling, og om yderligere udredning er nødvendig. Begge samtaler tager udgangspunkt i et helhedssyn, hvor misbruget tænkes ind som katalysator for og/eller løsning på de problematikker, borgeren beskriver. Herpå begyndes fire ugers udredning, bestående af: Socialfaglig udredning Formålet med den socialfaglige udredning er at få belyst de ressourcer og barrierer, der er i bor- Undersøgelse og diagnostik tilpasses og opdateres svarende til gældende retningslinjer for de psykiatriske lægelige specialer. Behandlingen skal psykofarmakologisk og psyko terapeutisk være i overensstemmende med god national og international standard og i størst mulig udstrækning evidensbaseres. psykoterapeutisk behandling ved psykolog, og hvad de psykoterapeutiske mål kunne være. Tilsvarende får borgeren mulighed for at tage stilling til pågældendes motivation for psykoterapeutisk behandling hos teamets psykolog. I den psykologiske udredning tages der udgangspunkt i ACT og kognitiv adfærdsterapi. Motiverende samtale I det motiverende forløb udredes borgerens bevæggrunde for at ville skabe forandring i sit liv. Disse bevæggrunde bliver herpå aktiveret i henhold til at støtte op om behandlingen. Ydermere klargøres ambivalensen, der ofte er katalysator for modstand. Målet med de individuelle motiverende samtaler er at styrke borgerens motivation for behandlingen og for at skabe en forandring. Dette indvirker på, at borgerens risiko for at afbryde behandlingen før tid minimeres. Arbejdet i de motiverende samtaler giver ligeledes udbytte i resten af behandlingen, da det skaber en god relation til afdelingen. Metodisk tages der udgangspunkt i Motivational Interviewing i forløbet. 14 KABS Årsmagasin

10 Tidlig familieudredning Jf. bekendtgørelse om kvalitetsstandard for social behandling for stofmisbrug efter 101 i lov om social service nr. 430 af 30. april 2014, tilbydes borgere med børn under 18 år, som man bor eller har kontakt med, en samtale med familiesocialrådgiveren inden for den første måned af behandlingen i KABS. Udredningen skal medvirke til at danne et samlet indtryk af familiens eventuelle behov for supplerende støtte. Psykologisk testning I enkelte tilfælde vurderes det, at der er behov for yderligere psykologisk testning, hvilket kan tilkøbes. Det overordnede sigte med psykologisk testning er at give borgerne en systematiseret, standardiseret og evidensbaseret observations- og undersøgelsesmetode for at opnå oplysninger om begavelsesforhold og personlighed, der er svære at tilvejebringe på anden vis. Hensigten er dels at gavne den diagnostiske afklaring, dels at vurdere mulighederne for behandling og rehabilitering i den enkelte sag. Altså tilbydes et redskab, der kan være vejledende for videre planlægning i forbindelse med uddannelse, arbejde, behandling og eventuelle støtteforanstaltninger. Centrale tests vil være WAIS IV, Sætningsfuldendelse, Rorschach (Exner) og MCMI. Man vil i praksis veksle mellem disse tests, afhængig af problemstillingen, ligesom der kan blive tale om supplerende special prøver. Samtale om behandlingsplan I behandlingsplanssamtalen tages der udgangspunkt i udredningssamtalerne, borgeren har været til, og der tales derpå om mål for behandlingen. Da behandlingen i KABS er frivillig, er det vigtigt, at der arbejdes med de problematikker, borgeren ønsker og anser som relevante, overkommelige og attraktive at få fjernet, for at bevare motivationen for og meningen med behandlingen. Tværfaglig konference om tilrettelæggelse af behandlingsforløb På baggrund af udredningen og behandlingsplanssamtalen drøftes sagen tværfagligt på en behandlingskonference med henblik på at få tilrettelagt en individuel, tværfaglig behandlingsindsats, der tager udgangspunkt i borgerens mål og problematikker. Her får de forskellige fagligheder mulighed for at diskutere de problematikker, der er belyst i udredningen, og der diskuteres, hvilke metoder og ydelser, der vil være nødvendige og relevante for at opnå de mål, borgeren har. Forløbet munder her ud i en grundig udredning af borgeren, både misbrugsmæssigt, socialt, somatisk og psykisk, og giver derved et kvalificeret input til den tværfaglige behandlingsplan, således at borgeren kan tilbydes relevant evidensbaseret misbrugsbehandling på højt fagligt niveau. Væk fra pakketænkning og pølsefabrikker interview med Danny Reving, overlæge ved KABS Stjernevang Af journalist Ida Routhe Hvorfor er det vigtigt med tværfaglig udredning? Al forskning viser, at man skal koble misbrugsbehandling og psykiatrisk behandling. For folk med dobbeltdiagnose hænger misbruget og den psykiatriske lidelse sammen; hvis man har forværret psykisk sygdom, så vil misbruget sandsynligvis også stige, og hvis misbruget intensiveres, så kan den psykiatriske sygdom blive forværret. Disse ting hænger uløseligt sammen, og det giver ikke mening at forsøge at skille det ad. I Stjernevang er vi trådt ud af den dér pakkeog kassetænkning, som man bokser med i psykiatrien. Den her pølsefabrikstænkning, som handler om, hvor mange enheder der kan gå igennem pt. tidsenhed. Her kigger vi på, hvem der kommer ind ad døren, og hvilket tilbud vi skal forme til vedkommende ikke hvilken kasse, vedkommende passer i. Nogle af vores patienter har allerede en diagnose, når de kommer til os, hos andre er der blot mistanke om noget. Så går jeg i gang med at undersøge, om der er hold i de mistanker og at finde ud af, om det mest er misbrugsproblem eller et psykiatriproblem. Mange af stofferne er jo gode til at imitere psykiatrisk sygdom; alle kan få angst af at ryge nok hash eller psykotiske af at tage nok kokain. Nogle gange må man være tålmodig. Det nytter ikke at prøve at stille diagnose på én, der tager tre gram kokain om dagen, for så ligner det både ADHD, skizofreni og bipolar der er vi nødt til at få misbruget under kontrol, før vi beslutter os for noget. Og så går misbrugsbehandlingen i gang, og sideløbende med det kan jeg så vurdere, om tingene ændrer sig. Nogle gange sker det, at patienterne bliver raske at man finder ud af, at hvad der på dag 1 lignede skizofreni, på dag 100 viser sig at være kokain. Og omvendt er der dem, hvis symptomer fortsætter, og så kan man stille en diagnose og starte behandling på et sikkert grundlag. Er tværfaglig udredning en mangelvare? Ja, det vil jeg påstå. Jeg tror, at den tværfaglige udredning i Stjernevang, hvor vi får screenet så mange psykiatrisk, er ret unik. Adgangen til en psykiater er virkelig god, og bedre end den er i mange distriktscentre, hvor der er for meget tryk på og for få speciallæger. Jeg synes, vores arbejde her fungerer, som da distriktspsykiatrien var bedst, inden den blev smadret af målstyring og effektivisering. Vi tager det bedste fra alle fagligheder: sygeplejersker, pædagoger, socialrådgivere, psykiatere etc. Der er gudskelov ikke så meget pladder omkring måltal; man formoder, at folk rent faktisk godt ved, hvad de laver, når nu de er uddannet. Hvad betyder det for misbrugsbehandlingen, at man har en diagnose? Man må forvente, at der til trods for den bedst tænkelige behandling vil være nogle rest symptomer hos mennesker med dobbelt diagnose, og det skal man have med i regne stykket. For skizofrene kan det f.eks. være negative symptomer som apati og initiativløshed. Det bli ver så en ekstra udfordring i behandlingsarbejdet. Det betyder meget for misbrugsbehandlingen at vide, hvilken patient man også psykiatrisk set har med at gøre, så man kan vurdere, hvad patientens forskellige symptomer kommer af. Det giver nogle ekstra udfordringer i behandlingen, når der er psykiatri indover, og det er vigtigt, at behandlerne er fortrolige med det, og ikke lader sig skræmme. Hvad er effekten af Jeres arbejde? Vi vil rigtig gerne begynde at måle om det virker, for lige nu er det mere fornemmelser, og det kan vi jo ikke rigtig bruge til noget. Vi er ved at indkredse hvilke indikatorer, vi kan bruge for at vise, at det virker. Psykiatri er jo rigtig svær at måle på; hvor forpint er man, hvor psykotisk?, hvor koncentreret? det er meget omstændeligt, så det bliver nok nogle indikatorer, der peger på, om man er bedre til at mestre og fungere i dagliglivet. Det vil vi arbejde på at synliggøre. 16 KABS Årsmagasin

11 TEMA: PSYKIATRI OG RUSMIDLER KAPITEL 4 Forbindelsen mellem rus og vold Af journalist Ida Routhe De er som soldater, der efter flere år kommer hjem fra en krig med masser af voldserfaring og med omfattende PTSD. Sådan beskriver norske Per Isdal, psykolog i og leder af kompetence- og behandlingscenteret Alternativ til Vold, mange stofbrugeres tilstand, når de starter i misbrugsbehandling. Ifølge ham er vold et væsentligt tema, som desværre alt for ofte bliver overset i behandlingssystemet: Vold er centralt i mange stofbrugeres liv. Mange har voldstraumer fra barndommen, som er vigtige at få bearbejdet, hvis man skal klare et liv uden rus. Samtidig fylder vold meget i dele af misbrugsmiljøet. Alligevel har vold i Norge, som jeg kender mest til altid været et groft overset tema i misbrugsbehandlingen. Vold har været et tabu, som behandlerne har prøvet at undgå. En væsentlig årsag til misbrug Vold er især vigtigt at have øje for i misbrugsbehandling, da erfaringer med vold det være sig fysisk, psykisk eller anden slags er en afgørende årsag til, at mange udvikler et misbrug, forklarer Per Isdal: Vold, overgreb og omsorgssvigt er formentlig de vigtigste grunde til, at man udvikler et misbrug. Forskningen af sammenhængen mellem rus og vold viser ganske klart, at hovedparten af de stofbrugere, som bliver aggressive og bruger vold, har erfaringer med vold i familien, mobning i skolen eller andet vold kan jo have mange former. Hovedmønsteret i forskningen er, at voldelig adfærd hos misbrugere som regel stammer fra, hvad de har med sig fra deres tidlige opvækst. For at få bugt med rusproblemerne er det derfor nødvendigt at behandle de krigstraumer, 18 KABS Årsmagasin

12 som, ifølge Per Isdal, præger de fleste stof brugere. Dels er det nødvendigt for at forebygge, at voldelige erfaringer igen forårsager et misbrug, da den angst og uro, som hører med til den PTSD, mange stofbrugere lider af, må tænkes at være en væsentlig drivkraft bag at fortsætte med et misbrug, mener Per Isdal. Derudover er det vigtigt for stofbrugere at få bearbejdet den vold, de selv har udøvet: Hvis ikke vold er et tema i misbrugsbehandlingen, må stofbrugerne gå alene med mange af deres traumer samt med den skam, de har, over ting de har gjort. Den skam forsvinder jo ikke, hvis bare rusen forsvinder, siger Per Isdal og fortsætter: Hvis vi helt undgår vold som tema, synes jeg, vi svigter en del af vores klienter især dem, hvor vold er hovedårsagen til, at de bruger stoffer. Voldserfaringer i opvækst og voksenliv Per Isdals synspunkt, at vold bør stå som et centralt tema i misbrugsbehandlingen, underbygges af en undersøgelse (Tyrilistiftelsen og Stiftelsen Alternativ til Vold, 2011), som Alternativ til Vold har foretaget i samarbejde med den store norske misbrugsinstitution Tyrili. Undersøgelsens første del bestod af en kortlægning af voldserfaringer hos i alt 87 rusklienter, der var i behandling på Tyrili. Af undersøgelsen fremgår det blandt andet, at 70 % af rusklienterne har udøvet vold som voksne, herunder især mod andre personer i rusmiljøet, og at næsten alle de kvindelige rusklienter (25 ud af 26) og hovedparten af de mandlige (49 ud af 61) har været udsat for vold i deres voksenliv. Når det kommer til tidligere voldserfaringer, tegner der sig ligeledes et billede af, at vold (fysisk, psykisk, seksuel m.v.) har præget både de mandlige og kvindelige rusklienters opvækst. Eksempelvis svarede 60 % af de kvindelige rusklienter og 71 % af de mandlige ja til at være blevet udsat for fysisk vold i deres opvækst. Brug for et kompetenceløft At vold er en overset tematik i misbrugsbehandlingen, skyldes ifølge Per Isdal flere forhold: Dels har man været bange for, hvordan stofbrugerne ville reagere, hvis man begyndte at arbejde med volden om de f.eks. ville droppe ud af behandlingen eller bryde sammen og få øget behov for ruspåvirkning. Samtidig skyldes det, at man historisk set altid i Norge har set på selve rusen som det centrale; at hvis bare misbruget forsvandt, ville alle de ubehagelige symptomer og problemer også forsvinde. Den tankegang, tror jeg, er forkert. Ifølge Per Isdal er det nødvendigt at løfte mis - brugs behandleres kompetencer, som mange gange ikke er tilstrækkelige: Det er jo meget menneskeligt at være bange for vold og prøve at undgå den. Det gælder også for misbrugsbehandlere, som mange gange mangler kompetencer i forhold til at arbejde med vold som et terapeutisk tema. Hans pointe understøttes af afdelingsleder Karen Ervolder og psykolog Johannes Knigge fra KABS Gentofte, som i forbindelse med Per Isdals oplæg på KABS misbrugskonference 2016 sagde i et interview (KABS, 2016) at der i behandlingssystemet er en tendens til berøringsangst i forhold til vrede og vold. Ifølge dem bliver aggressiv adfærd hos stofbrugerne sjældent mødt med accept, forståelse og nysgerrighed, til trods for, at en sådan tilgang virker bedst. Karen Ervolder lagde i interviewet vægt på, at en tillidsfuld relation mellem behandler og stofbruger er afgørende for, om en afvæbnende tilgang til aggressiv adfærd kan lykkes. Når man i tilspidsede situationer forholder sig roligt, sker der ofte det, at folk selv falder ned. Men det kræver selvfølgelig, at man som behandler er tryg ved situationen mange af vores borgere går rundt med genstande, der kan bruges som våben, så det kræver tillid, forklarede hun i interviewet. Danmark sakker bagud Selvom vold, ifølge Per Isdal, fortsat er en overset problematik hos misbrugsbehandlere i Norge, er der i stigende grad ved at komme fokus på vold og traumer i det norske behandlingssystem: Der er en bevægelse i gang, en bevægelse som nok skyldes de seneste ti års fokus på både vold og traumer. Rusfeltet er ved at bevæge sig væk fra socialt arbejde (med fokus på livs mestring) og over i helsearbejde (med fokus på psykiske variabler med videre). Adspurgt om, hvorvidt det danske behandlingssystem adskiller sig fra det norske, vurderer Per Isdal, at Danmark sakker bagud. Mit indtryk er, at dansk rusbehandling er konservativ kombineret med en stærk inspiration fra såkaldt løsningsfokuserede og evidensbaserede metoder importeret fra USA. Fælles for mange af disse effektive metoder er, at de i mindre grad fokuserer på vigtige baggrundsfaktorer som traumer, vold, tilknytning, fattigdom og omsorgssvigt, afslutter han. Referencer Vold er en præmis, behandlingssystemet bør gå meget mere ind i (KABS, 2016) Sluttrapport til Helsedirektoratet, prosjekt Rus & Vold et samarbeid mellom Tyrilistiftelsen og Stiftelsen Alternativ til Vold (ATV) (Tyrilistiftelsen og Stiftelsen Alternativ til Vold, 2011) 20 KABS Årsmagasin

13 TEMA: PSYKIATRI OG RUSMIDLER KAPITEL 5 Stress og PTSD hos stofbrugende kvinder Af psykolog Anne Bovbjerg, KABS Hvidovre afd. I KABS Hvidovre lider langt størstedelen af de kvindelige brugere (91 %) af enten alvorlige traumer eller mere generelle angst- og stresslidelser, der gør det meget eller moderat svært for dem at fungere i hverdagen. Dette gælder til trods for, at mange af dem føler sig medicinsk godt dækket. Det kan vi konstatere på baggrund af screeninger foretaget på 29 kvindelige brugere ud af i alt 71 screenede personer over de sidste knap tre år. Brugerne bliver screenet i forbindelse med ny indskrivning eller genindskrivning til behandling her. Derudover har en del af de kvindelige brugere fået tilbudt, og i mange tilfælde taget imod, en behandlingspakke på 8-12 gange individuel psykoterapi. Desuden har mange deltaget i eksempelvis angstgrupper, som undertegnede i samarbejde med afdelingslæge Gitte Plæhn og sygeplejerske Jannigje van der Veen har kørt på ugentlig basis. tid, og udgør dermed det somatiske modstykke til de psykiske eftervirkninger af et konstant forhøjet psykisk beredskab (fight and flight modus). Resultatet viser for alle de 71 screenede personer, at 59 % af disse brugere har symptomer svarende til posttraumatisk stresssyndrom (PTSD). Heraf har 28 % så alvorlig somatisering, at der er tale om et symptombillede svarende til komplekse traumer. Derudover har 34 % alvorlig stress. De symptomer, der går igen her, er angst, dårlig natte søvn og en oplevelse af at være stresset hele tiden. De kropslige symptomer er imidlertid markant mindre for denne gruppe. Når det gælder kvinderne, er billedet mere dystert: 70 % har symptomer svarende til PTSD, og heraf har 44 % alvorlig somatiseringsgrad og dermed symptomer på et komplekst traume, der meget ofte relaterer til rapporteret alvorlig vold og seksuelle overgreb i barn- og ungdom. 21 % har herudover alvorlige stresssymptomer. Meget ofte med en score lige under de kritiske værdier. Der er altså tale om dobbeltdiagnoseproblematikker i svær grad. Men misbruget er for de fleste dét, de identificerer sig med som deres individuelle reaktionsform og symptom. De andre symptomer ses ofte som sekundære, selv om de rent ontologisk var de første, der kom til udtryk. Mange udvikler desuden alvorlig dissociation som reaktion på alvorlig vold og incest. Dette er en kerneproblematik i psykotiske tilstande. Spørgsmålet er nu, om brugere, der er blevet indskrevet de sidste tre år på KABS Hvidovre, adskiller sig markant fra de yderligere cirka 200 brugere, der er indskrevet her. Det er der desværre ikke noget, der taler for. Ved en gennemgang af journaler på yderligere 20 tilfældige kvinder finder man de samme typer symptomer, ligesom det kommer til udtryk i terapisamtaler med yderligere 15 kvinder. På kanten af samfundet Flere kvinder fortæller, at de til trods for disse resultater fungerer bedre end nogensinde før af den årsag, at de ikke mere er på gaden. De er ude af prostitution og kriminalitet det meste af tiden eller fuldstændigt. Nogle har lidt arbejde. Screeningen betyder, udover et interviewskema, at brugerne er undersøgt med følgende instrumenter: HTQ (Harvard Trauma Questionnaire), der undersøger de vigtigste markører: søvn, stress, genoplevelse (flashback), undgåelse (avoidance) og fysiske symptomer som følelsesløshed, rysten etc. samt endelig uspecificeret angst og ekstreme følelser uden relevant foranledning. SCL 90 (Symptom Checklist), der undersøger forekomst af fysiske symptomer som konstant hovedpine, svimmelhed, kvalme og så videre. Disse er, jf. den seneste forskning (Allen, 2009), ofte kroppens måde at opsamle traumets effekt over 22 KABS Årsmagasin

14 Mange har fået kontakt til børn og børnebørn, hvis de har sådanne. Langt de fleste fortæller imidlertid om et liv i gråzonen og på kanten af samfundet. De føler sig stigmatiserede og uden for det liv, andre har. Mange er ensomme og kender ikke rigtig andre end andre misbrugere. Prostitution fungerer for langt hovedparten som en gentraumatisering. At komme ud af denne situation er en lettelse, men fører også til et tomrum for mange. For gaden er et overlevelsesrum, hvor alle de oparbejdede overlevelsesstrategier fungerer, pulsen er høj, og livet er stærkt. Hverdagen uden kan virke lidt som om, den mister farver. Forudsigelighed kan virke kedeligt med denne baggrund. Det er noget, man skal vænne sig til at værdsætte. Adrenalin fixet er også noget, man kan opleve som et tab. Det samme gælder kriminalitet. Den robusthed, disse kvinder har oparbejdet på gaden, skal omsættes i en anden form for valuta. Her er et nyt fællesskab helt afgørende for, at det kan lykkes, og livet igen kan give mening. Håbet som motivator Overordnet set har mange af kvinderne ikke den store tiltro til, at de kan hjælpes. De møder ofte til første samtale og giver udtryk for, at de ikke stoler på psykologer og ikke ved, hvad det skulle hjælpe at snakke med sådan én for. Alligevel kommer de tøvende. For som en af brugerne skrev på min opslagstavle: Mister du håbet, mister du alt. Håbet handler om at få en fornemmelse af, hvorfor og hvordan livet blev sådan. Dernæst at få nogle redskaber til at tackle de værste symptomer, for eksempel angst og panik i en række situationer, der betyder, at de ikke kan fungere i hverdagen eller i familien. Endelig håber langt de fleste at komme til at få et funktionsniveau, der gør, at de føler sig mindre marginaliserede. Allerhelst ønsker de at blive nedtrappet til et mere acceptabelt niveau af medicin og gerne kunne tage et deltidsarbejde eller varetage frivilligt arbejde eller lignende. Gruppebehandlingstilbud Gruppebehandling kan hjælpe kvinderne til dette. Kvindegruppen her i Hvidovre er et sådant forum sammen med angstgruppen og kropsbevidsthedsgruppen, der blandt andet arbejder med metoder hentet fra SE-metoden (Somantic Experience), udviklet af Peter Levine m.fl. Det er desuden vigtigt for mange at arbejde med fysioterapi og motion. Som noget nyt har vi startet en narrativ gruppe med udgangspunkt i at arbejde med identiteten og de rigtige historier, der ofte skjuler sig bag brugerens oplevelse af sig selv som blot misbruger. Vi tager på kulturelle oplevelser hver anden gang for at eksponere disse anderledes fortællinger om den enkelte. I den individuelle behandling er der desuden mange nye og lovende behandlingsmuligheder, såsom: SE (Somatic Experience) EMDR (Eye Movement Desensitizatin and Reprocessing), som er en metode, der forsøger at aktivere processering af traumemateriale gennem det limbiske system. ACT (Acceptance and Commitment Therapy), som er en kognitiv metode, der arbejder med at øge fleksibiliteten og fremme et nyt og anderledes repertoire af handlings- og tankemønstre. Case-historier fra behandlingen En del af de kvinder, der har fået behandling, er lykkedes med at føle sig mindre marginaliserede. Én har for eksempel gennem behandling opdaget, at baggrunden for hendes mange problemer og meget voldsomme selvskadende adfærd blandt andet kan findes i et overgreb, hun aldrig har turdet tale om og desuden delvist havde fortrængt. Dette kombineret med et behandlingsophold har betydet, at hun nu fungerer mirakuløst bedre, end hun har gjort de sidste 30 år. Det betyder, at hendes familie er ekstremt lettede og glade. Men det betyder også, at hun opdager, at hun er gået i stå rent modenhedsmæssigt og menneskeligt på mange måder og nu skal opfinde og udvikle relationer, der svarer til hendes alder. Dette er ikke let for nogen af de involverede. En anden kvinde kan efter lang tids behandling nu sige, at hun ikke mere lider af angst. Ikke sådan at symptomerne ikke kommer. Men hun lider ikke mere af angst for angsten. Dette har på mange måder revolutioneret hendes liv. I gruppen oplever hun sig som den stærke og kan give andre råd om, hvordan de kan konfrontere netop denne meget invaliderende følelse. En tredje kvinde har fået den ro, der gør, at hun kan koncentrere sig om at få hverdagen, og ikke mindst sit arbejde med kunst som udtryksmiddel, til at fungere. Hun ønsker ikke mere at komme ret meget i afdelingen, da hun slet ikke kan forene sig med den tidligere stofmisbrugeridentitet: Jeg kigger tilbage på mit liv og ser en person, som jeg ved var mig, gøre alle mulige mærkelige ting, som jeg nu slet ikke forstår eller kan mærke er mig. Der er naturligvis mange historier. Fælles for dem er imidlertid, hvordan tidlig udviklingsmæssig og psykisk misvækst har sat sig i kroppen og systemet som personlighedsforandringer over tid. Det vil sige et mønster af reaktioner og manglende afstemning med afgørende andre (Stern, 2002 og 2009), der er blevet til et adfærdsmæssigt og kognitivt mindset samt en emotionel overeksponering, der hele tiden betyder, at disse kvinder handler og orienterer sig på en måde, andre opfatter som ekstrem, truende eller markant anderledes. Hermed afvises de af alle vigtige grupper under opvæksten eller kan kun trives i grupper af beslægtede individer. Det tager lang tid at finde vej ud af denne labyrint i det biografiske materiale og opdage og træne mere tilpasset adfærd. Men den pinefulde udelukkelse fra gode relationer og grupper er så stærk en motivator, at håbet heldigvis nok aldrig slukker. Vi er biologisk præget til at kunne accepteres i flokken, og vi ved, at det er yderst farligt at stå udenfor. Fra harm reduction til recovery Hvis vi skal gå fra harm reduction til noget, der mere har recovery som perspektiv, er der brug for masser af udvikling og forskning på feltet. I en ph.d.-afhandling af den norske psykolog og tidligere psykiatriske patient Arnhild Lauveng fremhæves det, at traditionel psykiatrisk behandling har betydeligt dårligere effekt end for eksempel daghøjskoletilbud til psykisk syge. (Lauveng, 2015) Det kunne være spændende at arbejde langt mere målrettet med arbejdsprøvning og daghøjskoletilbud til mange af vores kvindelige brugere. Mange vil være interesserede. Men om de kan fastholdes er et andet spørgsmål, som samtidig kræver fokus på behandlingstilbud som de ovenfor beskrevne. Referencer Jon G. Allen Mentaliseringsbaseret behandling i teori og praksis (Reitzel 2009) Daniel Stern Spædbarnets interpersonelle verden (Reitzel, 2002) og Affektreguleing i udvikling og psykoterapi (2009) Arnhild Lauveng Ph.d.-afhandling (2015) 24 KABS Årsmagasin

15 TEMA: PSYKIATRI OG RUSMIDLER KAPITEL 6 Etniske minoriteter uden for behandlingssystemet Af journalist Rebecca Marie Little Siden 2005 har der været en stigning af brugere med etnisk minoritetsbaggrund på Mændenes Hjem på Istedgade i København, og i dag tilhører procent af brugerne denne gruppe. Det er en broget gruppe, der bl.a. både dækker over flygtninge fra Mellem østen, østeuropæiske tilflyttere og øvrige indvandrere af både første, anden og tredje generation. Ivan Christensen, forstander for Mændenes Hjem, vurderer, at omkring 95 procent af disse mennesker har et stofmisbrug. Men meget få er dem er i stofbehandling. 1 Manglende kendskab til hjælpesystemet Når man ikke er opvokset i det danske velfærdssamfund, kan det i nogle situationer være sværere at opsøge hjælp. Ivan Christensen oplever i sit arbejde, at brugere med etnisk minoritetsbaggrund ikke har tilstrækkelig forståelse for og kendskab til hjælpesystemet i Danmark og derfor har svært ved at navigere i det. Der kan være en udfordring for vores brugere med etnisk minoritetsbaggrund i at forstå, hvordan systemet fungerer. Man har nogle andre forudsætninger, hvis man er opvokset på institution og har brugt hele sit liv i det danske velfærdssystem eller hjælpesystem, end hvis du f.eks. stifter bekendtskab med det første gang som 30-årig. 1 Der er mennesker, som har svært ved at forstå, hvad det betyder, hvis en sagsbehandler siger, at man ikke opfylder 1 Artiklen tager udgangspunkt i et interview med Ivan Christensen, forstander for Mændenes Hjem 26 KABS Årsmagasin

16 kriterierne for at komme i behandling. Altså, det er et eksempel på systemlogik, som man i nogle tilfælde kan have lidt nemmere ved at forstå, hvis man er opvokset med det, siger Ivan Christensen. Derudover er der nogle kulturelle forskelle, der gør, at stofbrugere med etnisk minoritetsbaggrund kan have sværere ved at opsøge hjælp: Jeg tror, at en vigtig grund til, at folk ikke opsøger hjælp, er, at afhængighed af stoffer betragtes som et tabu i etniske minoritetsmiljøer, ligesom psykisk sygdom også er tabuiseret. Afhængighed og psykisk sygdom kan også være tabu i danske familier, men det er mere udpræget i etniske minoritetsfamilier, især i forhold til primærpårørende. Det betyder også, at man reagerer senere i forhold til at få hjælp, og at man holder det skjult. Der kan være skam forbundet med det, siger Ivan Christensen. Denne gruppe mennesker har altså en anderledes håndteringsstrategi for deres problemer, hvilket i sidste ende resulterer i, at de ikke opsøger hjælp og derfor ofte ikke får det. I stedet overlever de på må og få bl.a. i stofmiljøet på Vesterbro. Og det bliver man jo også dygtig til, hvis man er der længe nok, forklarer forstanderen for Mændenes Hjem. Man lærer at overleve. Behandlingssteder skal gøre det bedre Hvis denne gruppe mennesker skal få hjælp, må behandlingsstederne blive bedre på en række områder. Ivan Christensen peger på, at der ligger en stor oplysningsopgave i at forklare dem, hvilke muligheder de har for behandling, og hvordan de bedst kan hjælpes, da de ikke nødvendigvis selv rækker ud og opsøger sådanne informationer. Arbejdet, som Mændenes Hjem laver, er netop fokuseret på at skabe kontakt og relationer med mennesker, som ikke får hjælp fra det etablerede system, eller som helt står uden for det. De forsøger at finde ud af, hvad personen skal have hjælp til og hvem, der kan hjælpe, for så at bygge bro imellem de to parter. Men det er ikke nok. Ivan Christensen mener, at der er nogle grundlæggende problemer med bl.a. stofbehandlingen: Der er helt generelt en barriere i behandlingssystemet, sådan som jeg ser det, som går ud over alle vores brugere, herunder også dem med etnisk minoritetsbaggrund. Hvis man skal starte med metadonbehandling, er der krav om dagligt fremmøde og overvåget indtag. [ ] Og det gør det rigtig svært for vores brugere, bl.a. fordi det at skaffe penge og det at skaffe stoffer er 24/7 beskæftigelse. At skulle komme til KABS eller et andet behandlingstilbud, og være der en eller to timer hver dag, kan være en kæmpe udfordring, siger Ivan Christensen. Derudover peger han på, at det foretrukne stof blandt stofbrugere med minoritetsbaggrund hovedsageligt er kokain: 80 procent af indtagene vi har i vores stofindtagelses rum, er med kokain, så det er en tematik, der fylder meget hos os. Her mangler vi et system alternativ til at skaffe kokain på gaden. Vi har det for heroins vedkommende, men ikke for kokain. Så det er bestemt en del af udfordringen. Psykiatrien og stofbehandlingen Et bedre samarbejde mellem psykiatrien og stofbehandlingen ville også være en kæmpe styrke i hjælpen af stofbrugere med etnisk minoritetsbaggrund, mener Ivan Christensen. En del af de etniske minoritetsbrugere, særligt flygtningene, har sindslidelser som PTSD og angst på grund af traumer fra krige og forfølgelse. Det bliver dobbelt så svært at opsøge hjælp og navigere i tilbuddene, når der også er psykiatriske problemer ud over afhængigheden: Vi ser brugere, som anerkender, at de har et psykisk problem og tager til en læge, for blot at få at vide, at de ikke kan få hjælp, før de er i behandling for deres afhængighed. Det kan være meget uoverskueligt for den enkelte, fortæller Ivan Christensen. Da disse mennesker i forvejen har svært ved at tale om deres problemer på grund af tabuisering, både hvad angår psykisk sårbarhed og stofafhængighed, kan den usammenhængende psykiatri og behandling af afhængighed fordoble problemerne for den i forvejen meget udsatte gruppe mennesker. Et udtryk for strukturel ulighed Tilstedeværelsen og stigningen af brugere på Mændenes Hjem med etnisk minoritetsbaggrund viser, at stofscenen er seismografisk i forhold til større strukturelle bevægelser i vores omverden, siger Ivan Christensen. Han peger på, at indvandrergruppen, som kommer på Mændenes Hjem, afspejler en mislykket integration, hvilket har påvirket deres livssituation i allerhøjeste grad. På samme måde er gruppen af flygtninge et udtryk for de kriser og krige rundt omkring i verden, som resulterer i, at der kommer mennesker til Danmark, der er traumatiserede og f.eks. lider af PTSD, mener han. Man [flygtninge, red.] får ikke den hjælp, der er behov for, fra institutionerne. Man er traumatiseret på grund af nogle meget voldsomme situationer, man har været ude for, og man er enten helt ubehandlet eller meget dårligt behandlet. Her bruges stofferne som en form for selvmedicinering. Og der bliver stof scenen en mulighed og en måde at overleve på, siger Ivan Christensen. Til dette kan man overveje, om ikke der er behov for en grundig psykiatrisk indsats rettet mod mennesker i asyllejrene, så de ikke begynder at selvmedicinere og muligvis ender i stofscenen. Derudover vil bedre integration og indføring i det danske samfund og dets hjælpesystem give den nødvendige viden om samt forudsætninger for at komme ud af et misbrug og aktivt søge hjælp. For mere information om stofbrugere med etnisk minoritetsbaggrund, læs endvidere: At bygge bro med relation en evaluering af brobyggerprojektet fra 2006 til 2013 af Ane Kirk (2013). 28 KABS Årsmagasin

17 TEMA: PSYKIATRI OG RUSMIDLER KAPITEL 7 Forsigtig optimisme omkring de koordinerende indsatsplaner Af ph.d og projektleder Sidsel Busch og ph.d og leder Katrine Schepelern Johansen, Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser, Region Hovedstadens Psykiatri Mennesker, der både har en psykisk lidelse og et misbrug (i psykiatrien kaldet dobbeltdiagnose), er en belastet gruppe. De har typisk sværere symptomer og dårligere forløb end mennesker kun med psykisk sygdom eller kun med misbrug. De har også en øget dødelighed i forhold til mennesker, der kun lider af en psykisk sygdom. Samtidig har vi et behandlingssystem, der ikke er organiseret særligt hensigtsmæssigt i forhold til netop denne gruppe. Sundhedsstyrelsen anslog i 2014, at ca. 75 % af de mennesker, der har et stofmisbrug, også har en psykisk sygdom, og at 50 % af de , der har alkoholafhængighed, tilsvarende har en psykisk sygdom. I forhold til mennesker med en psykisk sygdom finder et nyt dansk studie en livstidsprævalens for misbrug på 30 % for psykiatriske patienter (Toftdahl et al.: 2016) I efteråret 2014 udgav Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen Retningslinjer for udarbejdelse af Koordinerende Indsatsplaner. 1 Formålet med de Koordinerende Indsatsplaner er at sikre den koordination, som der er behov for mellem de forskellige instanser, og dermed kompensere for, at der ikke kan tilbydes integreret behandling til hele målgruppen. Retningslinjerne beskriver, hvordan de forskellige aktører rundt omkring en borger mødes til et indsatsplansmøde, hvordan der på mødet gives en kort status, og hvordan man udvælger de vigtigste områder og prioriterer indsatserne. Sundhedsaftaler og forskellig implementering Det er blevet skrevet ind i de fem sundhedsaftaler, 2 at arbejdet omkring mennesker med en dobbeltdiagnose skal foregå efter principperne be skrevet i retningslinjerne om de Koor dine rende Indsatsplaner. 1 Men herefter er det overladt til de enkelte regioner og kommuner at finde ud af, hvordan man vil arbejde med dem. 2 Det har betydet, at det ser ret forskelligt ud i de forskellige regioner og nogle steder er der også be tydelige variationer inden for den enkelte region. I Region Hovedstaden arbejder man lige nu med et projekt mellem Region Hovedstadens Psykiatri og Københavns og Frederiksberg Kommune. Også Ballerup, Gladsaxe, Herlev, Lyngby-Tårbæk, Gentofte, 1 Se retningslinjerne her: da/udgivelser/2014/~/media/2659fa01d99643f3b42c BB6B96A9928C.ashx 2 Sundhedsaftalerne indgås mellem region og kommuner. Formålet med aftalen er at sikre sammenhæng og koordination i forb. med patientforløb, der går på tværs af region, kommune og almen praksis. Med sundhedsaftalerne for er der indgået en aftale for hver region og de kommuner, der ligger i regionen dvs. at der eksisterer fem sundhedsaftaler. Tidligere blev der indgået en aftale mellem hver kommune og den relevante region dvs. 98 aftaler. Den bedste behandlingstilgang til denne gruppe er det, som man kalder integreret behandling, hvor man behandler psykisk sygdom og misbrug samtidigt. Der findes nogle få behandlingssteder, hvor man tilbyder den slags behandling; i regionalt regi findes bl.a. specialambulatoriet og afdeling M på Psykiatrisk Center Sct. Hans, og i misbrugsbehandlingen findes bl.a. KASA og Stjernevang, der begge er en del af KABS. Men langt de fleste mennesker, der har både en psykisk lidelse og et misbrug, vil skulle have behandling for deres misbrug i en kommunal behandlingsinstitution, og behandling for deres psykiske lidelse hos psykiatrien (de alvorlige psykiske lidelser) eller i praksissektoren (de mindre alvorlige psykiske sygdomme). Det betyder, at der for de fleste mennesker i denne gruppe vil være behov for en betydelig koordination mellem de forskellige behandlingsinstanser for at sikre, at de forskellige indsatser er afstemte og prioriterede i forhold til hinanden. 30 KABS Årsmagasin

18 Furesø og Egedal Kommuner samt Psykiatrisk Center Ballerup er i gang med et samarbejdsprojekt omkring de koordinerende indsatsplaner. Samarbejdsprojektet mellem Københavns Kommune, Frede riksberg Kommune og regionen er forankret hos Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser 3, og det er det projekt, som vi vil uddybe i resten af artiklen. Den koordinerende indsatsplan i Region Hovedstaden I Region Hovedstadens model er der defineret en overordnet koordinatorfunktion, der har ansvaret for at understøtte implemente ringen, rådgive i forhold til det konkrete arbejde samt monitorere. Der er også mulighed for, at koor dinatorfunktionen kan overtage noget af det praktiske arbejde med den koordinerende indsatsplan fra de konkrete fagpersoner, der ellers har opgaven. F.eks. hvis der opstår uklarhed om arbejdsfordelingen. Dertil kommer kontaktperson/tovholder, som er den fagperson, der har den tætteste kontakt til personen med en dobbeltdiagnose. Det vil typisk være en kontaktperson i psykiatrien eller i misbrugsbehandlingen. Denne fagperson indkalder til indsatsplansmødet med borgeren, evt. pårørende og andre relevante fagpersoner og udarbejder indsatsplanen. Denne model er blevet afprøvet i efteråret 2015/vinteren 2016, inden modellen fra maj 2016 udrulles til hele København og Frederiksberg Kommune og tilhørende psykiatriske centre. 3 Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser er en lille forsknings- og udviklingsafdeling i Region Hovedstadens Psykiatri og er fysisk placeret på Psykiatrisk Center Sct. Hans. Centeret arbejder med at styrke indsatserne for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Det sker bl.a. gennem igangsættelse af forskningsprojekter, forskellige udviklingsprojekter inden for området, samt en række forskellige formidlingsaktiviteter. Et af de udviklingsprojekter, som kompetencecenteret arbejder med pt. handler om de Koordinerende Indsatsplaner. Der er pt. fem ansatte i kompetencecenteret. Disse har faglig baggrund som psykolog, kandidat i folkesundhedsvidenskab og antropolog. Du kan læse mere om kompetencecenteret på: En af de udfordringer, der fra starten trådte tydeligt frem, handler om usikkerhed i forhold til målgruppen. De koordinerende indsats planer har som beskrevet til formål at skabe sammenhæng og sikre koordination. Perso nalet i begge systemer fremhæver imidlertid, at der, hvor der opleves behov for koordination, foregår denne allerede i en del sager også uden en koordinerende indsatsplan. Men koordinationen foregår selvfølgelig kun der, hvor der er nogen at koordinere med. Det vil sige i forhold til de borgere, der har en tilknytning til både misbrugsbehandlingen og psykiatrien. Personalet påpeger, at en stor del af de borgere, som de vurderer, ville have gavn af en koordinerende indsatsplan, kun har en tilknytning til enten psykiatrien eller til misbrugsbehandlingen og her er personalet usikre på, hvordan de bruger den koordinerende indsatsplan. En anden udfordring i arbejdet med dobbeltdiagnosegruppen omhandler manglende kendskab til systemerne både egne og andres. Denne usikkerhed viser sig f.eks. i forhold til henvisningsveje, relevante behandlingstilbud, indholdet i behandlingen og de lovgivningsmæssige rammer. Den tredje udfordring, der kendetegnede afprøvningen af indsatsplanerne, angår borgernes samtykke. Udarbejdelse af en indsatsplan forudsætter, at borgeren har givet samtykke til, at de involverede parter må udveksle oplysninger og udarbejde indsatsplanen. I afprøvningsperioden var der en håndfuld borgere, der ikke ønskede at give samtykke, og fra arbejdet med indsatsplanerne i de øvrige regioner kan vi ligeledes høre, at det kan være en udfordring af få borgeres samtykke til arbejdet med indsatsplanerne. Når det er sagt, er det vigtigt også at sige, at størstedelen af vores koordinatorer, kontaktpersoner på afprøvningssteder, fagpersoner, der har prøvet kræfter med at udarbejde en koordinerende indsatsplan, og andre rele- vante parter ser potentialer i indsatsplanerne, ud fordringerne til trods. De ser et behov for koordination i forhold til mennesker med en dobbeltdiagnose og mener, at indsatsplanerne kan spille en rolle i forhold til at skabe strukturer for kommunikation og koordination omkring fælles borgere. De fagpersoner, der selv har prøvet at deltage i et indsatsplansmøde, fremhæver ofte, at det at kigge hinanden i øjnene og lære hinanden at kende på et fælles møde giver dem et tiltrængt indblik i hinandens måde at arbejde på. Er de koordinerende indsatsplaner løsningen? Det arbejde, der gøres i forbindelse med de koordinerende indsatsplaner, er grundlæggende ikke meget anderledes, end hvad nogle fagpersoner allerede gør. Et indsatsplansmøde minder f.eks. meget om det, som man i andre sammenhænge kalder et netværksmøde. Og en indsatsplan kan minde om det, der i psykiatrien kaldes en udskrivningsaftale, og store dele af indholdet vil kunne være dækket af en social handleplan. Når de koordinerende indsatsplaner alligevel bringer forhåbning om noget nyt, skyldes det flere forhold. For det første, at der er tale om et fælles arbejdsredskab på tværs af region og kommune, som begge parter kan tage initiativ til det ejes således ikke af den ene part, som det er tilfældet med de fleste andre planer. For det andet, så er der tale om en indsats, der er målrettet dobbeltdiagnoseområdet, og en gennemført implementering af de koordinerende indsatsplaner kan derfor blive en løftestang i forhold til nogle af de andre udfordringer, som området er plaget af. F.eks. påpeges det i retningslinjerne, at man i psykiatrien ikke må afvise mennesker med dobbeltdiagnose alene med henvisning til deres misbrug. De koordinerende indsats planer kan dermed give anledning til at få ryddet op i denne praksis i psykiatrien og kan samtidig være med til at kaste lys over, om der eksi sterer de rigtige behandlingstilbud til gruppen. Som nævnt er manglende kendskab til hinandens systemer en betydelig barriere for arbejdet med målgruppen. De koordinerende indsatsplaner giver en anledning til at udveksle basal information om, hvordan behandlingen er organiseret i henholdsvis region og kommune. Retningslinjerne om de koordinerende indsatsplaner kom uden ekstra tilførsel af midler. Det betyder, at de koordinerende indsatsplaner skal implementeres i den regionale psykiatri og den kommunale misbrugsbehandling, der i forvejen er ressourcemæssigt trængte. Det er på mange måder ærgerligt, da dobbeltdiagnosticerede ofte har brug for en ekstra indsats og ikke kan nøjes med de standardtilbud, som systemerne leverer. På den anden side er der heller ikke nogen tvivl om, at de koordinerende indsatsplaner kommer på et tidspunkt, hvor der er en større politisk opmærksomhed på området, og hvor systemerne i langt højere grad end tidligere er modne til et samarbejde omkring mennesker med en dobbeltdiagnose. Vi tillader os derfor på denne baggrund at være forsigtigt optimistiske på den koordinerende indsatsplans vegne. Referencer Toftdahl et al. Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients. Soc Pschiatry Psychiatry Epidemiol, 51(1): KABS Årsmagasin

19 TEMA: PSYKIATRI OG RUSMIDLER KAPITEL 8 Udredningsinstrumentet MATE hvorfor nu det? Af projektdirektør Anette Søgaard Nielsen, Enheden for klinisk alkoholforskning, Syddansk Universitet Mange borgere, der søger behandling for afhængighed, har psykiske lidelser, og mange har sociale problemer. Manglen på fælles instrumenter og fælles sprog vanskeliggør imidlertid samarbejdet mellem de sektorer, der har ekspertiserne på de forskellige om - råder. Man mangler i dag en fælles plat form og et fælles sprog for bedre at kunne effektivisere samarbejdet på tværs af regioner, kommuner og misbrugsbehandlings institutioner. Er det et stort problem? Det anslås, at over halvdelen af behandlingssøgende alkoholafhængige har en psykisk li - delse (Weaver et al, 2003), at psykiske lidelser snarere er reglen end undtagelsen blandt behandlingssøgende patienter med et stofmisbrug (Ege, 2010), samt at mindst 50 % af patienter indlagt i behandlingspsykiatrien har et misbrug (Hansen et al, 2000) parallelt med den psykiske lidelse, som de får behandling for. På det sociale område i kommunerne er gruppen af borgere med misbrug og psykiske symptomer en af de grupper, som det opleves som vanskeligt at støtte effektivt. Samarbejdet mellem sektorer Barriererne mellem misbrugsområdet og behandlingspsykiatrien har været genstand for stor debat gennem tiderne. Der er enighed om, at borgere, der både døjer med afhængighed og døjer med en psykiatrisk lidelse, falder mellem to stole: Psykiatrien vil nødigt udrede og behandle den psykiske lidelse før misbruget er i det mindste midlertidigt ophørt; misbrugsinstitutionerne har vanskeligt ved at behandle afhængigheden, så længe borgeren har psyki a- triske symptomer. Forsøgsprojekter med hen blik på at bedre samarbejdet, har ikke været succesrige (Buch, Thygesen og Johansen, 2015). Erfaringerne herfra viser, hvor vigtigt det er at skabe fælles sprog og fodslag, før man igangsætter forsøg med egentlige behandlingstiltag. Kravet om etablering af koordinerede indsatsplaner (Sundhedsstyrelsen, 2014) er fortsat i sin spæde vorden i regionerne og kommunerne. Samarbejdet mellem sektorer er ikke blot vanske ligt på grund af organisatoriske barrierer, men også på grund af kulturelle og konceptuelle barrierer. Man har kun sjældent et fælles sprog og en fælles forståelse for behandlingsopgaven. Redskaber til udredning Når man på misbrugsområdet skal have sig et overblik over, hvilke problemer, borgeren døjer med, anvender man typisk Addiction Severity Index (ASI) (McLellan et al, 1992) som udredningsinstrument. ASI er unikt for misbrugsområdet og matcher hverken de redskaber, der anvendes på det sociale område i kommunerne eller de, der anvendes i behandlingspsykiatrien. Samtidig er ASI desværre ikke det mest velegnede redskab til at lægge behandlingsplaner ud fra, selv ikke i misbrugsinstitutionerne. I nogle institutioner anvender man desuden den såkaldte KL-screener (Guldager & Hesse, 2012) til vurdering af psykiske symptomer. Behandlingspsykiatrien har i dag tradition for anvendelsen af en stribe validerede screeningsog udredningsinstrumenter til vurdering af de psykiatriske symptomer. Instrumenterne er typisk validerede på en ikke-misbrugende population. Diagnoser stilles i henhold til International Classification of Diseases (ICD 10). På det sociale område anvender mange kommuner voksenudredningsmetoden (Socialstyrelsen, 2013), som baserer sig på International Classification of Functioning (ICF) (WHO 2001). Denne store forskellighed i, hvordan man udreder borgeren på de forskellige områder, skaber barrierer mellem sektorerne. Hvis en sektor sender en screening eller udredning af en borger til en anden sektor, indeholder materialet kun sjældent det, som den modtagende sektor forstår og oplever at have brug for. Resultatet er f.eks., at misbrugspatienter gennemgår serier af screeninger og udredninger, når de henvises fra sektor til sektor, eller når samarbejdet mel lem sektorer skal etableres. Udredningerne starter så at sige forfra, 34 KABS Årsmagasin

20 hver gang borgeren overgår til en ny sektor. Samarbejdet mellem sektorer vanskeliggøres. Det er en forudsætning for behandlingsplaner, det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde, at alle parter får den information, som man har brug for, for at kunne vurdere, hvilken indsats man skal bidrage med til behandlingsforløbet. Det vil også gøre sig gældende, hvis arbejdet med koordinerede indsatsplaner skal blive vellykket. Et fælles sprog og enighed om, på tværs af sektorer, hvad der er behov for at udrede ved behandlingsstart og undervejs i forløbet, er derfor en nødvendighed. Der er altså behov for at undersøge, om det er muligt at finde et nyt udredningsinstrument, der er fleksibelt og som er accepteret og nyttigt på tværs af sektorerne. Forskergruppen bag afprøvningen af MATE Professor Kjeld Andersen, cand.med, phd, psykiatrisk afdeling & Syddansk Universitet, videnskabelig assistent Morten Hell, cand.psych, og lektor Anette Søgaard Nielsen (ansvarlig), cand.phil, phd. psykiatrisk afdeling & Syddansk Universitet, og professor Bent Nielsen, cand.med, phd, psykiatrisk afdeling & Syddansk Universitet. Forskergruppen samarbejder med professor Gerard Schippers, cand.psych, phd, Amsterdam Institute for Addiction Research om afprøvningen af MATE i Danmark. For at følge udviklingen af MATE i Danmark, kan man se her: Man kan endvidere tilmelde sig nyhedsbrev fra forskningsenheden ved at maile Anette Søgaard Nielsen: ansnielsen@health.sdu.dk For mere om MATE, se endvidere: MATE hvad er det? Udredningsinstrumentet Measurement in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE) (Schippers, Broekman & Buchholz, 2011) er udviklet i Holland med henblik på at: 1) Vurdere borgernes behandlingsbehov 2) Fungere som grundlag for at lægge en behandlingsplan 3) Evaluere om der er fremdrift i behandlingsplanerne og overvinde barriererne mellem sektorer, når behandlingsplanerne indebærer samarbejde på tværs MATE består af instrumenter fra WHO-familien (International Classification of Functioning), som anvendes på det sociale område, i psykiatriske screeningsinstrumenter og kun til beskrivelse af selve misbruget anvendes særlige misbrugs-tests. MATE kan således måske levere den platform på tværs af sektorerne, som man i dag savner, fordi MATE er sammensat af elementer fra alle områderne. MATE dækker desuden samlet set alle områder, der skal belyses ved udarbejdelse af koordinerede indsatsplaner (Sundhedsstyrelsen, 2014), og skønnes at være særligt velegnet til netop koordination (Sweetman et al, 2013). MATE er desuden modulopbygget, så de forskellige sektorer kan vælge de moduler, der er relevante for sektorens indsats. I fællesskab kan sektorerne således udbygge udredningen uden at skulle lave dobbeltarbejde. I forbindelse med de koordinerede indsatsplaner, vil forløbskoordinatorerne måske endog kunne være de nøglepersoner, der samler og formidler modulerne og forebygger dobbeltarbejde. Modulet, baseret på International Classification of Functioning, vil samtidig på en enkel måde kunne bidrage til etablering af et fælles behandlingsmål på tværs af sektorerne med udgangspunkt i borgerens samlede funktionsniveau, snarere end som nu, hvor hver enkelt sektor arbejder med isolerede delmål, f.eks. lindring af psykiske symptomer eller sænkning af misbruget. Dur MATE i en dansk kontekst? Hvis udredning af borgeren skal være meningsfuld, skal den: Fungere i daglig praksis Være accepteret af brugeren (både personale og borger) og data skal vise både borgerens styrker og svagheder, og identificere faktorer, der kan kompensere for mangler Være baseret på et klart konceptuelt rammesæt Understøtte udveksling af information på tværs af sektorer og inkludere de bedste tests og subtests Samlet set dække de områder, der skal belyses i de koordinerede indsatsplaner på en måde, der er accepteret af alle parter i samarbejdet Måske kan MATE levere alt dette. Enheden for Klinisk Alkoholforskning har derfor oversat MATE til dansk og er netop nu i gang med den allerførste spæde afprøvning af MATE herhjemme. Formålet er at afprøve MATE på alkoholområdet, stofmisbrugsområdet, det sociale område og i behandlingspsykiatrien med henblik på at undersøge, hvorvidt MATE kan danne en fælles grundstruktur i udredningen af patienter i en dansk kontekst, herunder om MATE kan danne datagrundlag for de koordinerede indsatsplaner. Afprøvningen sker i samarbejde med forskellige misbrugsbehandlingsinstitutioner, socialcentre og psykiatriske udredningsteams og afdelinger. Hvad kommer der ud af afprøvningen? Vi forventer at vide, hvordan MATE fungerer i de forskellige sektorer senere i år. Hvis MATE virker lovende, vil Enheden for Klinisk Alkoholforskning drøfte med Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen, om man kan sikre overensstemmelse mellem de data, der samles ind til de nationale registre og de data, som samles ind til brug for behandlingsplanlægning ved hjælp af MATE. For hvis MATE skal afprøves i større skala, er det vigtigt, at man ikke samler overflødige data ind, blot fordi de skal sendes til en database. Perspektiverne på længere sigt Fordi MATE ikke er udviklet indenfor et af områderne, men sat sammen af moduler fra både psykiatrien, misbrugsbehandlingen og det sociale område, er det håbet, at der med MATE ikke vil være behov for at starte forfra med udredningen, hver gang borgeren henvises til en anden sektor. Håbet er også, at man gennem brugen af MATE kan etablere fælles mål for behandlingen på tværs af sektorer, baseret på patientens samlede funktionsniveau, snarere end som nu blot formulere isolerede del mål for hver sektor. Afprøvningen af MATE er dermed første trin i udviklingen af evidens baserede samarbejdsmodeller mellem sektorerne. Referencer Buch MS, Thygesen P, Johansen KS Tværsektorielt samarbejde omkring mennesker med ikke-psykotisk sindslidelse og misbrug (Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning, 2015) Guldager S, Hesse M Basisscreening for psykiske lidelser i misbrugsbehandlingen (Kommunernes Landsforening, 2012) Hansen SS, Jørgensen-Munk P et al Psychoactive substance use diagnoses among psychiatric in-patients (Acta Psychiatrica Scand, 2000; 102: ) McLellan AT, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom G et al The Fifth Edition of the Addiction Severity Index (Journal of Substance Abuse Treatment, 1992; 9: ) Schippers G, Broekman TG & Buchholz A. MATE 2.1. Manual and Protocol (beta.nl, 2011) Socialstyrelsen Voksenudredningsmetoden. En metodehåndbog, 3. Udgave (2013) Sundhedsstyrelsen Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerede indsatsplaner (2014) Sweetman J, Raistrick D,. Mdege ND, Crosby H A systematic review of substance misuse assessment packages (Drug and Alcohol Review, July 2013; 32, ) Weaver T, Madden P, Charles V et al Comorbidity of substance misuse and mental illeness in community mental health and substance misuse services (British Journal of Psychiatry, 2003; 183: ) Ege P. Stofmisbrug In: Erik Simonsen & Bo Møhl. Grundbog i Psykiatri (Hans Reitzels forlag, 2010) World Health Organization (WHO) International Classification of Diseases Version 10 Revised (ICD-10R). Diagnostic Criteriafor Research (Geneva: WHO; 1993) WHO. International classification of functioning, disability and health: ICF (Geneva, 2001) 36 KABS Årsmagasin