Evidens og MTV. Hvad er den bedste evidens?

Transkript

1 Evidens og MTV Ulrik Becker Overlæge, dr. med. Gastroenheden, Hvidovre Hospital Adjungeret professor, Statens Institut for Folkesundhed mobil Lederkursus, Middelfart 25. april 2012 Hvad er den bedste evidens? En ven fortalte mig engang Gruppe af gamle professorer (GOBSAT good old boys sitting around a table) Sygehistorier Case control trial RCT Systematisk Review 1

2 Placebo effekt Undersøgelse af effekt på hudkløe Ingen behandling Cyproheptadine HCL Trimeprazine tartrate Placebo Medicinsk teknologivurdering (MTV) Alkoholbehandling? Stor variation i alkoholbehandling Behandlingstyper Organisation Teoretisk tilgang Faggrupper Ressourcer Kvalitetssikring/-standard 2

3 Succeskriterier Alkoholbehandling Livslang afholdenhed? Reduktion af alkoholforbrug? Forlængelse af levetid? Forhindre somatiske skader? Bedre socialt funktionsniveau? Forbedre økonomi? Arbejde? Familie? Alkoholbehandling Mål for symptomdæmpende/ palliativ behandling (Kronisk sygdomme) Inducere remission Komplet Partiel Begrænse recidiver Begrænse og behandle komplikationer Somatiske Psykiatriske Sociale Uddanne og støtte patient og pårørende Lindre lidelse 3

4 Hvad er medicinsk teknologivurdering (MTV)? En alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi. Teknologien Patienten Organisationen Økonomien Opdrag Indenrigs- og Sundhedsministeriet til Sundhedsstyrelsen at få foretaget en litteraturgennemgang af de eksisterende forskningsresultater om effekten af forskellige typer alkoholbehandling. En sådan gennemgang skal gøre det muligt at udvikle kvalitetsstandarder til brug for behandlingsinstitutionerne. 4

5 MTV alkoholbehandling metode Systematisk litteratursøgning Medline (PubMed) Cochrane database of systematic reviews DARE (database of abstracts of reviews) CMR (Cochrane Methodology Register) HTA (Health Technology Database) National Guideline Clearinghouse Cochrane RCT-database Embase, PsycINFO, med flere.. Systematisk kvalitetsvurdering Systematisk sammenfatning af metaanalyser/reviews Vurdering af evidensniveau Eksternt peer review MTV alkoholbehandling evidensniveauer 5

6 MTV alkoholbehandling Hvordan gik det? Overraskende stor opgave 220 tryk-sider 368 referencer Litteratursøgning: Farmakologi: 466 reviews/meta-analyser (80 udvalgt) 226 RCT ( ) Abstinensbehandling: 29 individuelle stoffer Afhængighed: 22 individuelle stoffer Storforbrug Alkohol-behandling Vi ved rigtig meget! Forebyggelse (pris, tilgængelighed, kampagner) Råd og vejledning Grad af indgriben Skadeligt forbrug Kort intervention (> 60 RCT) Farmakologi Afhængighed Struktureret behandling (kognitiv terapi) Farmakologisk behandling Psykiatrisk behandling Døgn Omsorgsophold 6

7 Forebyggelse - Vi ved hvad der virker? Pris (> 130 studier) Reduktion af forbrug og skader Tilgængelighed Høj Aldersgrænser (> 130 studier) Høj Udskænkningssteder Middel Begrænsning af reklamer (13 studier) Høj Kort intervention (> 60 RCT) Det gør vi ikke!!!!!!!!!! Evidensgrad Høj Bl. a.: Anderson P et al. Lancet 2009; 373: Og hvad der ikke virker! Evidensgrad Kampagner Oplysning / Undervisning skoler (> 50 studier) Reklame-selvjustits Lav Høj Lav Det gør vi i stor udstrækning! Bl. a.: Anderson P et al. Lancet 2009; 373:

8 Evidensen Kort intervention Mere end 50 lodtrækningsstudier 25 systematiske oversigter siden 2006 God dokumentation i sundhedsvæsenet Almen praksis lavere selvrapporteret alkoholforbrug ved opfølgning efter 6 og 12 måneder, (gennemsnitlig forskel 41 g pr. uge) SBIRT Screening Brief Intervention Referral to Treatment MTV konklusion Effekt Alkohol afhængighed Abstinensbehandling Psyko-social - Kognitiv behandling - Familiebehandling - Støtte Farmakologisk - Acamprosat - Naltrexon - Disulfiram - SSRI Matching Psykiatrisk co-morbiditet Sværhedsgrad

9 Medicinsk alkoholbehandling Akut behandling Benzodiazepin er drug of choice! Klordiazepoxid Medicinsk behandling af alkoholafhængighed Disulfiram (Antabus ) Acamprosat (Campral ) Naltrexon (Adepend ) Anden behandling Psykiatrisk co-morbiditet Søvn-problemer Akut behandling - evidensen Evidensbaserede konklusioner akut behandling Sammenlignet med placebo har Benzodiazepiner effekt på: Abstinenssymptomer Kramper Delir Langtidsvirkende Benzodiazepin er mest effektivt Under indlæggelse er symptomstyret bedre end fixeret dosis Evidensniveau Benzodiazepiner er særdeles velundersøgt Benzodiazepiner er førstevalgspræparat alene på grund af bedre risikoprofil i forhold til barbiturat Barbiturater er uegnede til ambulant behandling Alkoholbehandling en Medicinsk teknologivurdering. CEMTV, Sundhedsstyrelsen

10 Alkohol omsætning Ethanol NAD ADH Antabus NADH Acetaldehyd ALDH NAD NADH Acetat ADH = Alcohol Dehydrogenase ALDH = Aldehyde Dehydrogenase Evidensbaserede konklusioner Antabus (13 RCT; deltagere) Usuperviseret Antabus behandling er uden dokumenteret effekt sammenlignet med placebo Superviseret Antabus er signifikant bedre end placebo Antal ædru dage Evidensniveau Superviseret Antabus er signifikant bedre end placebo Total afholdenhed Antal dage med alkoholindtagelse Depotadministration er uden dokumenteret effekt Antabus har fortsat en plads i alkoholbehandling Alkoholbehandling en Medicinsk teknologivurdering. CEMTV, Sundhedsstyrelsen

11 NNT number needed to treat Antallet af patienter der skal behandles for at undgå for eksempel ét tilbagefald NNT = 1 / ARR (absolut risiko-reduktion) Ex. alkoholafhængige 100 patienter sædvanlig beh.: 55 tilbagefald/6 md. = 55% 100 patienter sædvanlig beh. + medicin: 43 tilbagefald/6 md. = 43% ARR = 0,55 0,43 = 0,12; NNT = 1 / 0,12 = 8,3 8 patienter skal behandles i 6 måneder for at undgå ét tilbagefald! Acamprosat (Campral ) Glutamat (NMDA) antagonist/gaba agonist) Absorberes dårligt bioavailabilitet ~ 10% Udskilles umetaboliseret: ingen hepatotoksisitet Forsigtighed ved nyrefunktionnedslttelse Få bivirkninger Diaré, Allergi udslet, hudkløe, kvalme, opkastninger, mavesmerter 43 g uden senfølger Tabletter 333 mg > 60 kg: 2 tabl x 3 dagligt < 60 kg: tabl dagligt Behandlingsvarighed 6-12 måneder?? 11

12 Evidensbaserede konklusioner Acamprosat (> 20 RCT; > deltagere) Acamprosat er mere effektivt end placebo Acamprosat har dokumenteret effekt på: Total afholdenhed (NNT 6 måneder: 8-10) Antal afholdende dage Varighed af afholdenhed Fastholdelse i behandling Evidensniveau Prædiktive faktorer for positivt behandlingsresultat: Stor grad af craving Angstsymptomer Ønske om afholdenhed Acamprosat har effekt i langtidsstudier Acamprosat har få bivirkninger og kontraindikationer Alkoholbehandling en Medicinsk teknologivurdering. CEMTV, Sundhedsstyrelsen Information från Läkemedelsverket 1: Naltrexon (Adepend ) Opioid receptor antagonist µ-receptorer (smerter og eufori) Absorberes næsten fuldstændigt Bioavailabilitet 5-40% pga first pass met. Metaboliseres I leveren: + hepatotoksisitet OBS opioidmisbrug! Forværring af abstinenser/kramper Fjerner kicket 10-15% bivirkninger hepatotoksicitet ses Kvalme, hovedpine, svimmelhed, træthed, søvnforstyrrelser, depressive symptomer Tabletter 50 mg Dosis 50 mg x 1 dagligt Behandlingsvarighed 3-6 måneder?? 12

13 Evidensbaserede konklusioner Naltrexon (> 25 RCT; > deltagere) Evidensniveau Naltrexon er bedre end placebo i korttidsstudier (12 uger) Naltrexon har dokumenteret effekt på: Recidivrate Antal dage med stor alkoholindtagelse (binge) Andel med recidiver (NNT 12 uger: 7-9) Fastholdelse i behandling Craving Prædiktive faktorer for positivt behandlingsresultat: Tidlig debut + familiær disposition Craving Ønske om kontrol mere end afholdenhed Naltrexon synes ligeværdigt med Acamprosat 10% får bivirkninger, men få kontraindikationer Alkoholbehandling en Medicinsk teknologivurdering. CEMTV, Sundhedsstyrelsen Information från Läkemedelsverket 1: ; mm Nalmefen/Selincro Opioid antagonist µ-receptorer (smerter og eufori) κ-receptorer (motivations aspekter/selvadministration) Længere halveringstid end Naltrexon Effekt?? 4 studier; 2 mindre positive; 2 multicenter studier (1 negativt og 1 positivt) 3 store fase-3 undersøgelser netop publiceret - delvist Langtids sikkerhed af Nalmefen p.n. vs. placebo (N=677 alkoholafhængige) 2 efficacy-studier Nalmefen p.n. (N=600 alkoholafhængige) Mangler pragmatiske effectiveness studier Ingen sml. med Naltrexon eller anden behandling 13

14 Nalmefen/Selincro Esense 1 + 2; Sense Multicenter Alkoholafhængighed RCT 18 mg p.n. 1-2 timer før risikosituationer + motivationsøgende råd (BRENDA) Afholdenhed ikke målet End points Heavy drinking days (60 g/dag for mænd og 40 g/dag for kvinder) Total alkoholforbrug sidste måned (g/dag) EPA/Lundbeck 2012 Nalmefene/Selincro Esense 1 og 2 Esense 1 N= 604 Esense 2 N=718 Heavy drinking days Dage/måned Total alkoholforbrug g/dag Heavy drinking days Dage/måned Total alkoholforbrug g/dag 0 md 6 md 0 md 6 md 0 md 6 md 0 md 6 md Selincro Placebo P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 NS EPA/Lundbeck

15 Nalmefene/Selincro Sense Sense N= 675 Heavy drinking days Dage/måned Total alkoholforbrug g/dag 0 md 6 md 0 md 6 md Selincro Placebo NS NS EPA/Lundbeck 2012 Evidensbaserede konklusioner SSRI (> 15 RCT; > 750 deltagere) SSRI-præparater har ikke effekt på alkoholafhængighed SSRI har effekt på angst og depression hos alkoholafhængige Evidensniveau SSRI kan uden bivirkninger anvendes hos alkoholafhængige Alkoholbehandling en Medicinsk teknologivurdering. CEMTV, Sundhedsstyrelsen

16 Forbrug Lægemiddel Forbrug i definerede døgndoser (DDD) Disulfiram Acamprosat Naltrexon i antabusbehandling i almen praksis Lægemiddelstyrelsen Svarende til Forudsætning 6 måneders behandling: Disulfiram patienter Acamprosat 800 patienter Naltrexon 100 patienter OBS: I alt patienter med afhængighed! Antabus superviseret/usuperviseret?? 16