Behandling af psykoser hvad kan vi og hvor skal vi hen. Merete Nordentoft Professor i psykiatri Københavns Universitet mn@dadlnet.

Transkript

1 Behandling af psykoser hvad kan vi og hvor skal vi hen Merete Nordentoft Professor i psykiatri Københavns Universitet mn@dadlnet.dk

2 Skizofreni er ikke hvad det har været Skizofreni er for nogen en livslang invaliderende sygdom men langt fra for alle

3 Forløb af skizofreni Sværhedsgrad af symptomer Forløbet er meget variabelt Fødsel Alder

4 10 års forløb af psykotiske symptomer blandt patienter inkluderet i OPUS Non- Responders 16 % Response/Relapse 18 % Delayed Response 19 % Responders 47 %

5 Thought and perception Dysregula tion 思 覺 失 調 服 務 計 劃

6 Take home message 1 En lille gruppe har vedvarende alvorlige symptomer De fleste har udsigt til bedring af symptomer

7 Centrale elementer i behandlingen Assertiv tilgang Medicinsk behandling Familie inddragelse Social færdigheds træning Kognitiv adfærdsterapi Misbrugsbehandling Træning af kognitiv funktion Støtte til arbejde og uddannelse Kost vejledning og støtte Fysisk aktivitet Rygestop

8 Centrale elementer Assertiv tilgang Medicinsk behandling Familie inddragelse Social færdigheds træning Kognitiv adfærdsterapi Misbrugsbehandling Træning af kognitiv funktion Støtte til arbejde og uddannelse Kost vejledning og støtte Fysisk aktivitet Rygestop

9 Nu skal mennesker med psykiske lidelser søge hjælp i fragmenterede systemer ligesom andre mennesker

10 Kære MERETE NORDENTOFT Det er et stykke tid siden vi har set hinanden. Ring venligst og aftal tid på tlf Seneste behandlingsdato Med venlig hilsen Tandlæge Henrik Løchte Peter Bangsvej Frederiksberg * h.loechte@c.dk Nylig fra min tandlæge

11 Kan vi etablere kontakt?

12 Kære Patient R Jeg håber du har det godt. Jeg var her for at besøge dig i dag, som vi aftalte i sidste uge, men du lukkede mig ikke ind. Jeg kommer igen på tirsdag og i mellemtiden vil jeg ringe til din mobiltelefon. Din mor ringede til mig, og vi blev enige om at hun kunne komme med på tirsdag. Du er velkommen til at ringe eller lægge en besked på min telefon ( ) Mange hilsner, kontaktperson J

13 Hvordan besvarer man et ubehageligt officielt brev

14 Hvad gør man når naboerne klager over gammelt skrammel på trappeafsatsen

15 Take home message 2 Der er brug for opsøgende behandling og hjælp til løsning af dagligdagens komplicerede problemer Krav om øget produktion må ikke kvæle de gode initiativer, der er for at hjælpe patienterne med at få hverdagen til at hænge sammen

16 Centrale elementer Assertiv tilgang Medicinsk behandling Familie inddragelse Social færdigheds træning Kognitiv adfærdsterapi Misbrugsbehandling Træning af kognitiv funktion Støtte til arbejde og uddannelse Kost vejledning og støtte Fysisk aktivitet Rygestop

17 Antipsykotisk behandling versus placebo Leucht et al, Lancet, 2012

18 20 Underestimation of antipsychotic inducedweight gain First Episode Psychosis Established Psychosis RCT Established Psychosis RCT 15 4 kg 3 kg kg kg Months Alvarez-Jimenez et al; CNS Drugs, 2008

19 Debuterende vs senere i forløb Remmitteret vs ikke remitteret Abrupt versus gradvis nedtrapning Antal mdrs stabilitet før udtrapning Depot versus tablet Blindet versus ublindet

20 Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: A systematic review Zipursky et al, Schizophrenia Research 2014 Seks studier af patienter med debuterende psykose med stabil remission af psykose. Fordelt ved lodtrækning: ophør med antipsykotisk medicinering versus fortsættelse med antipsykotisk medicinering Efter et år havde 77% i gruppen der ophørte med medicin igen fået psykotiske symptomer og efter to år var det steget til 90%. I fortsat medicineringsgruppen var det efter et år kun 3% som oplevede psykotiske symptomer.

21 Dorph-Petersen, 2005, Neuropsychopharmacology Vægten af hjernen hos aber behandlet med sham, haloperidol eller olanzapin S : Sham H: Haloperidol O: Olanzapin

22 Bivirkninger Neurologiske reversible og irreversible Vægtøgning Diabetes Blod-lipider Sedation Prolaktin Sexuelle bivirkninger Svimmelhed Rytmeforstyrrelser

23 Relationship Between Psychotropic Agents and Overall Mortality Risk Compared With Overall Mortality Risk With Placebo Arif Khan et al, JAMA Psychiatry 2013

24 Take home message 3 Lodtrækningsundersøgelser tyder på, at afbrydelse af antipsykotisk medicinering kan være farligt Lodtrækningsundersøgelser viser, at antipsykotisk medicinering har bivirkninger, som kan være sundhedsskadelige og i visse tilfælde irreversible Dyreforsøg viser at antipsykotika kan medføre svind af hjerneceller Pest eller kolera? kolera er mindre farligt

25 AESOP- study: - 52 % af patienter med debuterende skizofreni have godt forløb efter 10 år - Halvdelen af disse var ikke medicinerede Morgan et al, Psychological Medicine, 2014

26 Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy: Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial Wunderink et al, JAMA Psychiatry 2013

27 Kognitiv terapi versus standardbehandling for mennesker med psykose, som ikke tager antipsykotisk medicin Det første lodtrækningsforsøg med 74 mennesker med skizofreni, som ikke tog antipsykotisk medicin: Kognitiv terapi mindskede sværhedsgraden af psykiatriske symptomer nedbragte visse typer af vrangforestillinger nedbragte visse hørelseshallucinationer bedrede det generelle funktionsniveau. Morrison et al, Lancet, 2014

28 Kognitiv terapi ved kommanderende stemmer kan hjælpe flere til ikke at rette sig efter stemmerne Max Birchwood, Emmanuelle Peters, Nicholas Tarrier, Graham Dunn, Shon Lewis, Til Wykes, Linda Davies, Helen Lester and Maria Michail The COMMAND trial Lovende er også AVATAR treatment (Julian Leff et al) hvor man arbejder med at snakke med computeranimerede stemmer

29 Effekt af kognitiv adfærdsterapi på psykotiske symptomer

30 Take home message 4 Langtidsundersøgelser tyder på, at der er nogle som afbryder antipsykotisk medicinering og klarer sig godt En mindre lodtrækningsundersøgelse har vist at den gruppe som får mindre eller ingen medicin får et højere funktionsniveau Vi må finde dem, der kan klare sig uden antipsykotisk medicin Psykoterapeutiske metoder afprøves som erstatning eller i kombination med medicin

31 Centrale elementer i behandlingen Assertiv tilgang Medicinsk behandling Familie inddragelse Social færdigheds træning Kognitiv adfærdsterapi Misbrugsbehandling Træning af kognitiv funktion Støtte til arbejde og uddannelse Kost vejledning og støtte Fysisk aktivitet Rygestop

32 The Danish OPUS Trial: Et multicenter randomiseret klinisk forsøg med intensiv behandling i to år Debuterende psykose Et, to, fem og ti års opfølgning

33 Navnet OPUS er taget fra musikkens verden Det betyder værk Vi ville tydeliggøre nødvendigheden af at forskellige instrumenter skulle spille sammen Vi ville bygge et instrument der kunne spille mange melodier og tonearter

34 En længe ventet gæst En længe ventet gæst, som man er glad for at få besøg af og prøver at lokke til at blive længe. En samarbejdspartner, hvis indsigt og indstilling er en afgørende faktor for forløbets udfald. En person med selvstændige præferencer, som behandling i videst muligt omfang skal tilpasses.

35 Behandlingselementer i OPUS Assertive community treatment Familieinddragelse Social færdighedstræning

36 The OPUS team Psykiater Psykiatrisk sygeplejerske Psykolog Social rådgiver Ergoterapeut Arbejds og uddannelseskonsulent Ingen låsesmed

37 Holdningen til de pårørende: De nærmeste samarbejdspartnere En uvurderlig hjælp, De som har det stærkeste engagement i patienten og derfor: En ressource, hvis lige ikke findes.

38 Familie behandling Underviser familien og patienten om psykisk sygdom. Undervisningsdag for pårørende. Møder med den enkelte familie med eller uden patienten. McFarlanes model for psychoeducational multifamily groups. Møder hver anden uge i 1½ år. Problem løsning.

39 Almindelige problemer Bivirkninger Vågne om morgenen Komme i skole Flytte hjemmefra Bevare relationer Social snak i pauser Forældres ferie Misbrug

40 Den vigtigste sætning Tak for engagementet Supervisor Anne Fjell, Oslo

41 547 patients inkluderet og randomiseret 275 patienter allokeret til OPUS team behandling og behandlet i to år. 272 patienter allokeret til standard behandling Alle patienter blev tilbudt standard behandling i yderligere tre år 301 interviewet efter fem år (56%) 347 interviewet efter ti år (69%)

42 Ambulante kontakter og familie intervention OPUS Standard Ambulante kontakter i 2 år Familiegrupper i 2 år 46 % 2 %

43 Tilfredshed med behandlingen Ville du anbefale denne behandling til andre? OPUS team Standard helt bestemt det tror jeg det tror jeg ikke helt bestemt ikke Petersen et al, BMJ 2005

44 Procent Drop-out Ingen ambulant behandlingskontakt OPUS Standard år 2 år Petersen et al, BMJ 2005

45 3 2,5 Psykose symptomer Mean values OPUS Standard 2 1,5 P=0.02 P=0.02 P= 0.31 P= ,5 0 Baseline 1y 2y 5y 10y Bertelsen et al, Arch Gen Psych 2008

46 2,5 Negative symptomer Mean values 2 P<0.001 P<0.001 P=0.7 P=0.6 1,5 1 OPUS Standard 0,5 0 Baseline 1y 2y 5y 10y Bertelsen et al, Arch Gen Psych 2008

47 Misbrug Misbrug som bidiagnose (%) OPUS team Standard P = 0.03 P=0.04 P= Baseline 1 år 2 år 5 år Bertelsen et al, Arch Gen Psych 2008)

48 Forbrug af sengedage 0-2 år og 2-5 år OPUS Standard First two years Next three years Bertelsen et al, Arch Gen Psych 2008)

49 Brug af dage i bocenter eller bofællesskab ( 107 og 108) dage vs 280 dage i den tiårige opfølgningsperiode OPUS Standard st year 2nd year 3rd year 4th year 5th year 6th year 7th year 8th year 9th year 10th year

50 Metaanalysis af Early Intervention Services Vi fandt 4 trials ved litteratursøgning LEO Craig, UK OPUS Nordentoft, Denmark COAST, Cuipers - UK OTP - Graawe, Norway

51 Risiko for genindlæggelse fire forsøg Nordentoft, Rasmussen, Thorup, Hjorthøj. Current Opinion in Psychiatry, 2014

52 Sengedagsforbrug første år efter inklusion to forsøg Nordentoft, Rasmussen, Thorup, Hjorthøj. Current Opinion in Psychiatry, 2014

53 OPUS: Billigere og bedre? Figure 1. Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of OPUS over 5 years (based on 1000 replicates). Hastrup et al, Br J Psych 2013

54 Gennemsnitlige totalomkostninger per patient i løbet af 5 år, 2009-priser Hastrup, Br J Psych 2013 Supported housing facilities Medical specialists Prescription drugs Out-patient and emergency room visits Somatic hospital Emergency rooms (psychiatric) Out-patient visits (psychiatric) 0 OPUS group Control group Psychiatric hospital

55 OPUS, en evighedsmaskine, der kan finansiere resten af psykiatrien?

56 Den nødvendige undersøgelse OPUS II 400 patienter behandlet i OPUS i to år randomiseres 200 patienter fortsætter i OPUS i yderligere tre år 200 patienter overgår til behandling i distriktspsykiatri, opsøgende psykoseteam eller primærsektor Bevilliget fra Region Hovedstaden, Region Midt, Trygfonden og Forskningsrådet for Sundhed og Sygdom. Startede juni 2009, opfølgning afsluttes forår 2015

57 Meget stor andel accepterede at deltage i OPUS II

58 Effekt efter et år De pårørende

59 Pårørendes stress-score Social Behaviour Assessment Schedule 2,5 2, ,5 1,0,5 OPUS vs ST: P= ,0 N = Intervention 87 OPUS IT 56 ST Jeppesen, Br J Psych, 2005, Vol 87,Suppl 48

60 Viden om skizofreni Pårørendes et års opfølgning OPUS vs ST: P= N = 83 OPUS IT 52 ST Intervention

61 Tilfredshed med behandling Pårørende, et års opfølgning N = Intervention 84 OPUS IT ST T-test mean diff = 4.26 ( ) p<0.001

62 Percent Hjalp behandlingen dig til en bedre forståelse af din psykisk syge pårørende? Intervention OPUS IT 0 Not at all 1 Not very much To some degree Much better ST csq8

63 Take home message 5 Opsøgende, specialiseret, intensiv behandling med involvering af familier er mere effektiv end standardbehandling Både patienter og pårørende er mere tilfredse Den specialiserede intervention OPUS er dyrere men alt i alt er OPUS både billigere og bedre!

64 Centrale elementer i behandlingen Assertiv tilgang Medicinsk behandling Familie inddragelse Social færdigheds træning Kognitiv adfærdsterapi Misbrugsbehandling Træning af kognitiv funktion Støtte til arbejde og uddannelse Kost vejledning og støtte Fysisk aktivitet Rygestop

65

66

67

68 Observeret/forventet dødelighed, Danmark. Mænd O/E Circulatory system O/E Cancer O/E Infections O/E Diabetes O/E Other diseases Substance abuse Schizophrenia Affecti

69 Observeret/forventet dødelighed, 8 Danmark. Kvinder O/E Circulatory system O/E Cancer O/E Infections O/E Diabetes O/E Other diseases Substance abuse Schizophrenia Affective disorder

70 Udvikling i hjertedødelighed, mænd Skizofreni Befolkning Laursen og Nordentoft, Psych Research 2011

71 Dobbelt så usund, men ligeså motiveret Vedvarende psykisk sygdom Ikke psykisk syg Dagligrygere Storrygere (15 + dagligt) Usundt kostmønster Er primært stillesiddende BMI 30 Dagligrygere der gerne vil holde op med at ryge Andel, der gerne vil spise mere sundt Andel, der gerne vil være mere fysisk aktiv

72 Intervention Fysisk aktivitet Monitorering af fysisk helbred Livsstilscoach Kostvejled ning Rygestop kursus

73 There is a crack, a crack in everything - that s how the light gets in Anthem, L. Cohen

74 Små skridt er bedre end ingen skridt

75 Take home message 6 Vi skal have indsatser, der understøtter mennesker med psykose i at komme tilbage til uddannelse eller arbejde Vi skal have indsatser, der understøtter mennesker med psykose i at få sundere livsstil og at blive behandlet for fysiske sygdomme

76 Fremtiden Kan genetikken hjælpe os? Kan vi vaccinere mod visse typer skizofreni? Kan vi behandle visse typer skizofreni med antibiotika eller immundæmpende behandling? Kan vi blive meget dygtigere til psykoterapi? Kan vi intervenere tidligt og præcist?

77 Manhattan Plot, 2009, 5000 patienter, 6 gener Almindelige genetiske varianter; SNPer X-akse: Position på kromosomerne Y-akse: Risiko

78 daner_pgc_scz30_mds6.gz.p5_gwa log10 (p) Chromosome SLC45A1 (+3) intergenic intergenic MIR137 (+1) VPS45 (+50) FAM5B (+1) SDCCAG8 (+3) VRK2 (+2) SPR (+3) SLC4A10 (+2) ZNF804A SF3B1 (+9) SPATS2L (+7) NGEF (+5) TRANK1 (+4) ITIH3 (+35) THOC7 (+6) TMEM22 (+6) FXR1 (+1) ZSWIM6 (+6) TMEM161B (+3) SLCO4C1 (+1) NMUR2 MHC (369) ZNF318 (+18) RIMS1 SNAP91 (+5) MAD1L1 (+5) KIAA1324L (+1) SRPK2 (+5) LRRN3 (+2) ZDHHC2 (+4) MMP16 intergenic TSNARE1 (+1) NEURL (+30) ZNF408 (+45) TTC12 (+3) VSIG2 (+10) SNX19 SPATA19 (+4) LOC CACNA1C TMEM194A (+17) VPS29 (+22) NOS1 (+2) VPS37B (+15) RGS6 ZFYVE21 (+15) PLCB2 (+9) intergenic ZSCAN2 (+15) UNC45A (+7) ZNF785 (+50) ZDHHC1 (+61) TOM1L2 (+11) WNT3 (+16) TCF4 (+1) TCF4 ZNF14 (+23) SRMS (+7) TAB1 (+7) ZC3H7B (+42) Manhattan Plot, 2013, patienter, 128 gener

79 Genetikken har lært os Skizofreni er omtrent ligeså arveligt som højde Der er gener der er forbundet med skizofreni. De kan indtil nu forklare knap 10 procent af skizofreniforekomsten De har betydning for udviklingen af hjernen og for kognitive funktioner Der er et vist overlap på tværs af forskellige psykiske lidelser Der er betydelig aktivitet i samme genetiske områder som spiller rolle for immunologiske sygdomme

80 Miljø Psykoser - årsagsforhold Virus under graviditeten Ernæring under graviditeten Inflammatoriske (betændelseslignende) mekanismer Giftpåvirkning- hash, amfetamin, kokain og feber Ekstrem stress Fysisk og seksuelt misbrug i barndommen

81 Hjerneforandring er tilstede før psykose Sun et al, 2009, Schizophrenia Research

82 Take home message 7 Vi skal vide mere om genetiske og miljømæssige årsager til psykose Derigennem kan vi skaffe os grundlag for at forebygge udvikling af psykose Vi skal finde ud af hvordan vi kan intervenere før psykosen bliver manifest

83 Afstigmatiserende og oplysende kampagne Fordomme og tabuer om psykiatrien og psykisk sygdom aflives Alliance mellem brugere og professionelle for at forbedre behandlingen