Introduktion bilag 1-5

Transkript

1 1

2 2

3 Introduktion Glostrup Kommune deltager i et tværkommunalt og tværsektorielt pilotprojekt i 2009 om udvikling og organisering af tilbud til kronikere på Vestegnen. I år har fokus været på inddragelse af almen praksis. Det fremtidige fokus i samarbejdsprojektet er udviklingen af en samarbejdsmodel, hvis fokus er implementeringen af forløbsprogrammer i vestegnskommunerne, herunder fokus på de sårbare patienter. I samarbejdet indgår Albertslund, Brøndby, Glostrup, Høje-Taastrup, Ishøj og Vallensbæk kommuner, ca. 100 praktiserende læger fra de seks kommuner, samt Glostrup Hospital. Fra 2010 forventes det at udvide samarbejdet til også at omfatte Hvidovre Hospital og Hvidovre kommune. Det fremtidige samarbejdsprojekt har titlen PULS på Vestegnen Patient Uddannelse Læring Sundhedsfremme. Gennem PULS på Vestegnen planlægges et samarbejde omkring implementering af forløbsprogrammer for kronisk syge borgere i de seks kommuner og to hospitaler, i første omgang for borgere med KOL og type 2 diabetes, herunder sårbare borgere med kronisk sygdom. De erfaringer, der indsamles gennem projektsamarbejdet, skal anvendes til at målrette og optimere indsatsen for de efterfølgende forløbsprogrammer, som forventes implementeret i samarbejdsprojektet i takt med at de foreligger færdige i regionen. De planlagte indsatser tager udgangspunkt i Forløbsprogrammer for KOL og diabetes for Region Hovedstaden, og hermed også de 6 overordnede mål, der er udmeldt af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Fra regionens side har Glostrup Hospital ansøgt om økonomisk tilskud til projektet Puls på Vestegnen. Da regionen sender én samlet ansøgning, vedlægges den oprindelige ansøgning for Vestegnsprojektet Puls på Vestegnen denne ansøgning som bilag 1-5, og der vil blive refereret til denne oprindelige ansøgning under de efterfølgende punkter. Det tværinstitutionelle samarbejdsprojekt forventes at udgøre en stor del af den enkelte kommunes fremtidige implementering af forløbsprogrammerne for KOL og diabetes. Glostrup Kommune ansøger om midler til dækning af de afledte aktiviteter i forbindelse med samarbejdsprojektet omkring udviklingen og implementeringen forløbsprogrammerne. 3

4 1. Titel PULS på Vestegnen Patient Uddannelse Læring Sundhedsfremme 2. Baggrund Kroniske sygdomme på Vestegnen Sundhedsprofilen for Region Hovedstaden viser, at der blandt borgerne i Vestegnens kommuner findes særligt store grupper af kronisk syge 1. Andelen af borgere med type 2 diabetes er den næststørste i Region Hovedstaden, og andelen af borgere med rygsygdomme er højere på Vestegnen end regionsgennemsnittet. Når der taget højde for alderssammensætningen i kommunerne i regionen, findes der også en højere forekomst af osteoporose blandt borgere på Vestegnen end regionsgennemsnittet. Endvidere er andelen af borgere med psykiske lidelser højere på Vestegnen end gennemsnittet i Region Hovedstaden, hvorimod andelen af Vestegnsborgere med kræftsygdomme er lavere end regionsgennemsnittet. For hjerte-karsygdomme er forekomsten på Vestegnen omtrent som gennemsnittet i regionen. Andelen af borgere, der lider af kroniske lungesygdomme, herunder KOL, er den højeste i regionen. Desuden er en stor del af borgerne på Vestegnen sårbare både sygdomsmæssigt og af socioøkonomiske årsager. I 2008 etablerede vestegnskommunerne repræsenteret i Vestegnens Sundhedsforum et samarbejde sammen med Glostrup Hospital omkring den generelle patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom. I 2009 blev samarbejdet mellem Glostrup Kommune og de andre kommuner under Glostrup klyngens samordningsudvalg udvidet. Der blev opnået støtte fra Forebyggelsespuljen i Region Hovedstaden til et pilotprojekt, der har forberedt og kvalificeret det fremtidige samarbejdsprojekt om udvikling og implementering af forløbsprogrammerne. Samarbejdet er unikt, idet parterne gennem projektet vedrørende udvikling og implementering af forløbsprogrammerne søger at opbygge modeller for hvordan kommuner, alment praktiserende læger og hospitaler kan samarbejde om at skabe et sammenhængende forløb for kronisk syge patienter, og samtidig sikre rekruttering og fastholdelse af borgere med kroniske sygdomme. Ifølge sundhedsprofilen er der i Glostrup Kommune 700 borgere med type 2 diabetes og 2400 borgere med KOL. Der er i Glostrup kommune samtidigt flere overvægtige, rygere og borgere med et markant højere alkohol forbrug end anbefalet, sammenlignet med regionsgennemsnittet. Der er derfor en stor gruppe der har en højere risiko for at udvikle en eller flere livsstilssygdomme i fremtiden. 1 Forskningscenter for forebyggelse og sundhed: Sundhedsprofil for region og kommuner

5 Borgere samt patienter med kronisk sygdom, der ikke lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger i Glostrup (Sundhedsprofilen, Region Hovedstaden, 2008) Borgere Rygning % Fysisk inaktivitet % Kost % Alkohol % Alle (n=965) type 2 DM KOL Glostrup Kommune ansøger om økonomisk tilskud fra puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i til udvikling samt organisering, og herved fremme kronikerindsatsen for borgerne gennem egne tiltag og gennem samarbejdet i projekt PULS på Vestegnen. 3. Formål og delmål Det overordnede formål med det tværkommunale og tværsektorielle samarbejde er: (se bilag 1) Gennem udvikling, afprøvning og etablering af en samarbejdsmodel mellem almen praksis, hospital og kommune at styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom på Vestegnen De 7 delmål er udtryk for nye initiativer i samarbejdsprojektet PULS på Vestegnen og de ligger indenfor alle de seks af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte mål i kronikerpuljen til støtte af implementering af forløbsprogrammer. Mål Projektet PULS på Vestegnen har 7 fælles (del)mål 1. At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom, i første omgang for KOL og type 2 diabetes, hvor der foreligger forløbsprogrammer på hospitalerne og i kommunerne. 2. At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og de to hospitaler med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes, og på længere sigt de øvrige programmer for kronisk syge. 3. At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulentordning, der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. 5

6 4. At udvikle tilbud om fælles kompetenceudvikling for ledere og medarbejdere i projektets tre sektorer, samt udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder (se bilag 2 og 3: særskilt ansøgning delprojekt 4 og 4 a). 5. At udvikle sundhedsfaglige indsatser og samarbejder, der i højere grad inddrager de sårbare borgere (se bilag 4: særskilt ansøgning delprojekt 5). 6. At udvikle elektronisk kommunikation mellem kommuner, almen praksis og hospitaler ved at deltage i afprøvningen af fælles IT løsninger i forbindelse med henvisning til sundhedsfaglige indsatser. 7. At udvikle en samlet evalueringsmodel for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes ved at foretage evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser (Se bilag 5: særskilt ansøgning til delprojekt 7). 4. Afledte opgaver for kommunerne ved implementering af forløbsprogrammer De 6 deltagende kommuner i Vestegnsprojektet har inden igangsat forskellige patientrettede tilbud, som indgår som dele af forløbsprogrammerne. Opmærksomheden skal derfor henledes på, at den enkelte kommune alene søger dækning for de indsatser, der endnu ikke er iværksat i den pågældende kommune. Kompetenceudvikling Udvikling og implementering af sundhedstilbud i forløbsprogrammerne Kommunal kontaktperson Forløbskoordination for sårbare borgere. IT udvikling og implementering. Kommunal evaluering Projektledelse 5. Metoder og indsatser I det følgende udbygges de afledte kommunale opgaver i forhold til Glostrup Kommunes indsatsområder vedr. udvikling og implementering af forløbsprogrammerne. Der redegøres endvidere for udgifterne til gennemførsel af de afledte opgaver, samt det beløb der gennem Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje til kronikerindsats søges til den enkelte opgave. Flere af de deltagende Vestegnskommuner må efter kommunalreformen betragtes som relativt små kommuner. For at sikre tilstrækkelig fleksibilitet og optimal udnyttelse af fælles ressourcer, udbydes der aktiviteter efter forskellige modeller. 5.1 Kompetenceudvikling (se bilag 2 og 3) Kompetenceudvikling og fælles viden på tværs af aktører og faggrupper er fundamentet i den fremtidige ensartethed i implementeringen af forløbsprogrammer for kronisk syge. I PULS på Vestegnen kan kompetenceudvikling opdeles i - Fælles skolebænk der sker i samarbejde med Region Hovedstaden, samt - Den kommunale kompetenceudvikling, der ses som en kommunal opgave i egen organisation, sådan at kommunerne på længere sigt selv har medarbejdere med 6

7 sygdomsspecifik viden indenfor KOL, diabetes, muskel-skelet-, hjerte-kar sygdomme m.fl. Regionen er ansvarlig for udvikling og gennemførsel af undervisningsprogrammer i projektet Fælles skolebænk. Udviklingen af undervisningsprogrammerne sker i et samarbejde med kommunerne på Vestegnen og almen praksis. Det forventes at Region Hovedstaden afholder udgifterne til undervisningen i Fælles skolebænk, hvorimod kommunerne afholder de afledte udgifter, herunder udgiften til vikardækning. I 2010 og 2011 forventes der afholdt kurser i KOL og type 2 diabetes suppleret med de nye forløbsprogrammer, f.eks. i hjerte-kar- og muskel-skeletsygdomme, når forløbsprogrammerne foreligger. Der er i kommunerne brug for både sygdomsspecifik og pædagogisk kompetenceudvikling af nøglepersoner, således at de får en specialviden inden for det enkelte sygdomsområde. Det giver mulighed for at følge borgeren tættere og eventuelt støtte i forhold til andre tilbud. Kommunal kompetenceudvikling kan også være formidling af viden om forløbsprogrammer til de kommunale medarbejdere og samarbejdspartnere mfl., der ikke deltager i Fælles skolebænk men har en vigtig rolle i forhold til at skabe sammenhæng for borgere, der tilbydes forløbsprogrammer. Formidlingen kan være personlig eller ske gennem annoncer, trykt materiale og AV-materiale mv. Afledte udgifter til videreuddannelse af kommunalt personale i Glostrup Kommune, forventes at være en del af en kommende kompetenceudvikling af personale til forventede specialistfunktionerne for KOL og diabetes. Der er anslået et beløb på kr. i 2010 til vikardækning og udgifter til videreuddannelse. Såfremt de kommende forløbsprogrammer for muskel-skelet-, hjerte-kar sygdomme m.fl., skal implementeres i Glostrup Kommune vil der formentlig også være behov for tilsvarende kompetenceniveau indenfor disse kommende områder. 5.2 Udvikling og implementering af sundhedstilbud i forløbsprogrammerne De kommunale sundhedsfaglige indsatser i forløbsprogrammerne omfatter, i samarbejde med de deltagende hospitaler, følgende forebyggende og sundhedsfremmende indsatser: Sygdomsspecifik patientuddannelse i KOL Sygdomsspecifik patientuddannelse i type 2 diabetes Rygestopkursus Lær at leve med kronisk sygdom (generel patientuddannelse) Kommunalt planlagt træningsindsats Diætistvejledning. Desuden kan den sundhedsfaglige indsats i kommunerne omfatte: Individuelt planlagt træningsindsats Psykosocial støtte. I Glostrup Kommune udbydes allerede gratis rygestopkurser og lær at leve med kronisk sygdom, der søges derfor ikke midler til disse aktiviteter. De kommunalt planlagte træningstilbud og den sygdomsspecifikke patientundervisning er nye initiativer som kræver etablering og øget lønsum i Kommunal kontaktperson 7

8 Der ansættes én kommunal kontaktperson i hver kommune, som skal sikre én adgang til kommunens forløbsprogrammer. Det skal sikre let kommunikation med hospital og praktiserende læger, samt med borgere. Kontaktpersonen er ansvarlig for kontakten til almen praksis i forhold til de kommunale tilbud, samt at koordinere tilbud med hospital og almen praksis. Kontaktpersonen modtager henvisninger og tager direkte kontakt til de borgere, der henvises til forløbsprogrammer og sikrer effektive, individuelle forløb for den enkelte. Endvidere samarbejder kontaktpersonen tæt med en evt. forløbskoordinator, og er dermed med til at sikre tilbuddet til den sårbare borger. Udgiften til en kommunal kontaktperson anslås at være 8 timer pr. uge pr borgere (svarende til fordelingsnøglen for kommunale kontaktpersoner i pilotprojektet i 2009). 5.4 Forløbskoordination for sårbare borgere (se bilag 4:) Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sårbare patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførsel og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator... Der er endnu kun få erfaringer med forløbskoordination, og der er derfor behov for at høste erfaringer samtidig med at der sættes fokus på læringsperspektivet gennem systematisk evaluering af indsatserne. 2 Forløbskoordination er en ny opgave og skal udvikles i takt med implementeringen af forløbsprogrammerne i den enkelte kommune og med udgangspunkt i den enkelte kommunes organisering. Forløbskoordinatorens rolle er bl.a. at støtte, motivere og følge den sårbare borger i gennemførsel af rehabiliteringsforløb, samt i mødet med f.eks. almen praksis og hospital. Forløbskoordinatoren planlægger og koordinerer individuelle forløb for den enkelte, sårbare borger, samt sikrer, at der etableres særlige tilbud til sårbare borgere. Sårbare borgere er i denne sammenhæng borgere, som er ude af stand til at udøve den egenomsorg, der normalt forventes. Hospital eller privatpraktiserende læge skønner, om den enkelte borger opfylder sårbarhedskriterier, og derved har brug for en forløbskoordinator. De deltagende kommuner i PULS på Vestegnen forventer at afprøve forskellige modeller for forløbskoordination. I Glostrup kommune forventes det at forløbskoordinator funktionen varetages af kommunens kontaktperson, som også er kommunens projektleder til at implementere forløbsprogrammer. Fra forventes det, at der afsættes 30 timer ugentligt til denne samlede funktion. Såfremt der skal implementeres flere forløbsprogrammer I Glostrup Kommune forventes det at der skal anvendes flere timer til den beskrevne samlede funktion (forløbskoordinator / kontaktperson / projektleder). 5.5 IT-udvikling og implementering Det er en målsætning, at kommunikationen mellem hospital, kommune og alment praktiserende læger hurtigst muligt og i videst muligt omfang skal være elektronisk og baseret på fælles standarder. Den elektroniske kommunikation omfatter alle patientgrupper, men vil blive af afgørende betydning i forbindelse med forløbsprogrammer vedrørende kroniske patienter og en sammenhængende indsats for ældre medicinske patienter. Der er på nuværende tidspunkt problemer med at etablere en elektronisk henvisningsprocedure som alle tre sektorer kan benytte sig af. Dette problem skal løses på nationalt niveau og i MedCom regi. Det forventes at der i vil være Forberedelse og 2 Region Hovedstadens forløbsprogram for KOL 3 Kommunerne er nået langt i forhold til at kunne modtage elektroniske henvisninger, men venter på udvikling af et modul til forebyggelse. Den tværgående udviklingsgruppe vedr. IT- og informationsudvikling under Region Hovedstaden er tovholder i 8

9 opstart på henvisning til kommunale forebyggelsestilbud. Kommunerne i PULS på Vestegnen har en forventning om at deltage i afprøvningen af de elektroniske henvisningssystemer. For kommunerne er de afledte udgifter i forbindelse med elektronisk kommunikation imellem hospital/ privat praktiserende læge/ kommuner på forebyggelsesområdet: indkøb af IT, implementering og uddannelse af medarbejdere. Glostrup Kommune bruger CSC omsorg (Vitae). I fremtiden vil den elektronisk kommunikation med hospital og områdets læger foregå via MedCom-standard. Det forventes at der vil være udgifter forbundet med at implementere forløbsprogrammerne heri. Skal Glostrup kommune indkøbe IT-system til forebyggelsesområdet vil dette medføre en betydelig udgift. Denne er p.t. ikke indregnet i budgettet, da der er for megen usikkerhed i denne del. 5.6 Kommunal evaluering PULS på Vestegnen skal evalueres både i forhold til den samarbejdsmodel, der udvikles samt for effekten af indsatsen overfor de kroniske syge borgere i kommunen (for uddybning: se bilag 5). Der vil som følge af den fælles evaluering af PULS på Vestegnen være afledte udgifter, kommunerne ansøger om dækning for. Glostrup Kommune vil således være ansvarlig for indsamling af data, som genereres på lokalt niveau. Det kan være det enkelte kommunale tilbud, det samlede forløb for den enkelte borger samt kommunens organisering af implementeringen af forløbsprogrammerne. I forbindelse med den formative evaluering må der med udgangspunkt i de indhøstede erfaringer beregnes ressourceforbrug til udviklingsarbejde i forhold til løbende at evaluere og tilpasse forløbsprogrammerne, herunder en model for tilbagemelding til praktiserende læge efter endt patientforløb. 5.7 Projektledelse Der er aftalt i projekt PULS på Vestegnen at regionens andel udgør 80 % og de deltagende kommuner bidrager med 20 % til den fælles projektledelse, svarende til maximalt kr. De 20 % fordeles i kommunerne efter en fordelingsnøgle, der tager udgangspunkt i kommunernes indbyggertal. Kommunerne skal endvidere bidrage til den overordnede projektledelse i form af deltagelse i projektstyring, samarbejde med praktiserende læger, samt udviklingsarbejde og koordinering samtidig med implementeringen af forløbsprogrammer i kommunerne. 6. Budget Glostrup kommunes samlede udgifter i den 3-årige periode til udvikling og implementering m.v. af forløbsprogrammerne (KOL og type 2 diabetes) udgør kr. pr år i 2009 priser. dette arbejde i Regionen. KL og leverandørerne af omsorgssystemerne er i kontakt for udvikling af et forebyggelsesmodul (Sundhedscenter) samt understøttende MedCom standard. 9

10 Kommunens maksimale ansøgningsbeløb udgør samlet kr. for perioden , hvorfor der søges om maksimumsbeløbet Anslået BUDGET - forløbsprogrammer Patientskole - DM hold af 15 borgere Træning - DM hold af 15 borgere Diætist borgere Patientskole - KOL hold af 15 borgere Træning - KOL hold af 15 borgere Patient uddannelse borgere Rygestop Max. 75 borgere Forløbskoordinator / projektledelse Kommunal medfinansiering til projekt PULS på Vestegnen Kompetenceudvikling IT, se punkt I alt forløbsprogrammer timer pr. uge. Foreløbig 2 årig stilling med henblik på revurdering af indhold og timer. Der forventes ikke mindre timetal i 2012 Projektledelse og evaluering Bilagsoversigt Bilag 1: Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen er udarbejdet af samarbejdspartneren Glostrup Hospital, og giver den overordnede ramme for Glostrup kommunes ansøgning. Her redegøres for projektets målgrupper, en samlet evalueringsplan for PULS på Vestegnen, den forventede effekt af forløbsprogrammerne i projektet, tidsplan og milepæle mv., hvorfor der henvises hertil. I bilag 2, 3 og 4 uddyber samarbejdspartneren Glostrup Hospital Fælles skolebænk/ kompetenceudvikling, Udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder i relation til forløbsprogrammer samt Inddragelse af sårbare borgere med KOL og type 2 diabetes. I bilag 5 uddyber samarbejdspartneren Glostrup Hospital Udvikling af en samlet evalueringsmodel for implementering af forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes ved at foretage evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser. 10

11 ANSØGNINGSSKEMA Bilag 1 Projektbeskrivelse 1 Projektets titel Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen 2 Projektets baggrund Sundhedsprofilen for Region Hovedstaden viser, at der blandt borgerne i Vestegnens kommuner findes en særlig stor gruppe kronisk syge 1. Andelen af borgere med Type 2 diabetes (T2D)er den næststørste i Region Hovedstaden (5 %), mens andelen af borgere, der lider af kroniske lungesygdomme, herunder KOL, er det højeste i Regionen (16 %). Desuden er en stor del af borgerne på Vestegnen sårbare både sygdomsmæssigt og socialt. Herudover har ca. 20 % af borgerne på Vestegnen en anden etnisk baggrund end dansk, og undersøgelser viser, at disse borgere i langt højere grad end etnisk danske borgere lider af disse kroniske sygdomme 2. Denne ansøgning inddrager alle parterne i Vestegnsklyngen: Seks kommuner, Glostrup og Hvidovre Hospital samt almen praksis i optageområdet. Forebyggelsespuljen har i 2009 støttet et pilotprojekt, der har forberedt og kvalificeret indeværende ansøgning. Parterne har derfor på nuværende tidspunkt erfaringer fra et tæt samarbejde om patienter med kronisk sygdom bl.a. om genoptræning og generel patientuddannelse. Samarbejdet mellem de tre sektorer er unikt og vil gennem dette projekt opbygge modeller for, hvordan kommuner, alment praktiserende læger og hospital samarbejder om kronisk syge patienter. I forbindelse med de forberedende aktiviteter i pilotfasen har projektgruppen primært koncentreret sig om udviklingen af en samarbejdsmodel og inddragelse af almen praksis, og der er nu behov for at udbygge projektet med tre ekstra indsatser. De ekstra indsatser er kompetenceudvikling af personale i de tre sektorer, en indsats i forhold til inddragelse af sårbare borgere og behovet for nye IT løsninger. Endvidere er projektet udvidet med Hvidovre Hospital. På baggrund af ovenstående, samt et ønske om at få erfaringer med at implementere Region Hovedstadens Forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes vil Glostrup og Hvidovre Hospital i samarbejde med Albertslund, Brøndby, Glostrup, Høje-Taastrup, Ishøj og Vallensbæk kommuner samt områdets ca. 100 praktiserende læger indgå i udviklingsprojektet Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen Patient Uddannelse Læring Sundhedsfremme I den regionale ansøgning søges midler til: Projektledelse (80%), evaluering (80%), almen praksis, kompetenceudvikling, patientuddannelse, sårbare borgere, kommunal kontaktperson, forløbskoordinator og IT løsninger. Kommunerne sender separate ansøgninger og søger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om midler til: Projektledelse (20%), evaluering (20%), kompetenceudvikling og forløbskoordinator. 3 Projektets mål 1 Forskningscenter for forebyggelse og sundhed: Sundhedsprofil for region og kommuner Center for folkesundhed Midtjylland: Etniske minoriteters sundhed

12 Projektet forholder sig til følgende formål vedr. forløbsprogrammerne pkt. 1,3,4 og 5 samt pkt. 1 i formål vedr. patientundervisning og egenomsorg 4 Projektets formål og delmål Formålet med dette udviklingsprojekt er gennem udvikling, afprøvning og etablering af en samarbejdsmodel mellem de tre aktører at styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom på Vestegnen. Mål Projektet har syv delmål: 1. At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom i første omgang for KOL og type 2 diabetes, hvor der foreligger forløbsprogrammer på hospitalerne og i kommunerne. 2. At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og de to hospitaler med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2D, men på sigt de øvrige programmer for kronisk syge. 3. At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulentordning, der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. 4. At udvikle tilbud om fælles kompetenceudvikling for ledere og medarbejdere i projektets tre sektorer samt udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder (se særskilt ansøgning delprojekt 4 og 4 a). 5. At udvikle sundhedsfaglige indsatser og samarbejde der i højere grad inddrager de sårbare borgere(se særskilt ansøgning delprojekt 5). 6. At udvikle elektronisk kommunikation mellem kommuner, almen praksis og hospitaler ved at deltage i afprøvningen af fælles IT løsninger i forbindelse med henvisning til sundhedsfaglige indsatser. 7. At udvikle en samlet evalueringsmodel for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2D ved at foretage evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser (Se særskilt ansøgning til delprojekt 7). 5 Projektets metode og indsatser 2

13 Vestegnsprojektet PULS på vestegnen, har 7 delmål, som samtidig er projektets indsatsområder. Ad. 1: At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom KOL og type 2 diabetes. De enkelte aktiviteter, som beskrives i det følgende, skal diskuteres og koordineres i samordningsudvalget samt behandles i de enkelte kommuner. Som en del af projektet vil der blive udbudt en række forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter. De sundhedsfaglige indsatser omfatter: Sygdomsspecifik patientuddannelse KOL: Herunder undervisning i diætist/kostvejledning og/eller undervisning i fysisk træning Sygdomsspecifik patientuddannelse T2D: Herunder undervisning i diætist/kostvejledning og/eller undervisning i fysisk træning Rygestopkursus Lær at leve med kronisk sygdom (generel patientuddannelse) Desuden kan den sundhedsfaglige indsats i kommunerne omfatte: Kommunalt planlagt træningsindsats Diætist Psykosocial støtte De enkelte kommuners udbud af sundhedsfaglige indsatser varierer, ligesom indholdet af disse aktiviteter også vil være forskellig, dog med afsæt i gældende sundhedsfaglige retningslinjer. Der sker en løbende udvikling af de sundhedsfaglige sygdomsspecifikke tilbud på hospitalerne og i kommunerne. Ad. 2: At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og Glostrup og Hvidovre hospital med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne i første omgang for KOL og T2D Det indgår som del af projektet at udvikle og udarbejde henvisningsprocedure og henvisningsblanket til brug på tværs af sektorerne. I hver kommune, oprettes en kontaktpersonsfunktion, der på baggrund af henvisninger fra almen praksis, Glostrup og Hvidovre Hospital visiterer borgere og patienter til de rette sundhedsfaglige indsatser. Den kommunale kontaktperson fungerer således som bindeled mellem almen praksis/hospital, patienten/borgeren og de fagpersoner, der varetager sundhedstilbuddene i kommunerne. Aktørerne i de tre sektorer er desuden enige om en fælles projektledelse af projektet. Ad. 3: At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulent ordning der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. Projektet har som delmål at udvikle og støtte samarbejdet med de alment praktiserende læger i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer. Der ansættes Praksisudviklingskonsulenter(PUK). Praksisudviklingskonsulenterne skal arbejde med formidling af viden om kommunale tilbud til kronikere, implementering af forløbsprogrammer, herunder implementering af og læring af datafangst i almen praksis, samt tilbud om støtte til organisationsudvikling i almen praksis. Opgaver for en praksisudviklingskonsulent vil være: Medvirken til Roadshow til alle kommunernes lægeselskaber inkl. praksispersonale og tilbud om besøg i hver enkelt praksis med henblik på orientering om forløbsprogrammer og projektet, introduktion til datafangst, praksisudvikling, proaktiv lægerolle for sårbare patienter mv. Ad. 4: At udvikle tilbud om fælles kompetenceudvikling for ledere og medarbejdere i projektets tre sektorer samt udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder i relation til forløbsprogrammer(se særskilt ansøgning delprojekt 4 og 4a) Der udarbejdes et kompetenceudviklingsforløb for ledere og medarbejdere som arbejder med forløbsprogrammer inden for de 3 sektorer. Visionen for udviklingsprojekt 4 a er at styrke sundhedsfremme og handlekompetence hos patienter med kroniske sygdomme gennem øget fokus på interprofessionelt 3

14 6 7 Projektets materiale (målgruppe) Kroniske patienter i de 6 kommuner og på de 2 hospitaler, i første omgang med fokus på KOL og T2D for hvilke der foreligger et forløbsprogram Sårbare borgere med KOL og diabetes Sundhedsfagligt personale i alle 3 sektorer, som arbejder med kronisk syge borgere og patienter. Evalueringsdesign og dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne: Vestegnsprojektet indgår i en grundig formativ evaluering, som munder ud i et udviklingsprojekt for sundhedsfaglige indsatser i kommunerne og på hospitalerne, der forventes at tilvejebringe generel viden om en fremtidig samarbejdsmodel mellem almen praksis, kommuner og hospitaler. Hvert af de 6 delmål skal evalueres, da de tilsammen udgør projektets overordnede formål. Der skal som udgangspunkt evalueres på følgende måde: 1. Samarbejdsmodel og organisering (Det er indgået samarbejde med Thorkil Thorsen og Forskningscenter for forebyggelse og sundhed) 2. Ændringer af sundhedsadfærd og biologiske mål(der er indgået samarbejde med Thorkil Thorsen og Forskningscenter for Forebyggelse og sundhed) 3. Patientoplevet kvalitet (Det forventes, at der indgås et samarbejde med Enheden for Brugerundersøgelse i Regionen) 4. Sundhedsøkonomi (Der etableres kontakt til DSI mhp på konsulentbistand/samarbejde) Se yderligere særskilt ansøgning til delprojekt 7. 8 Projektets forventede resultater Det forventes at: - Der udvikles en samarbejdsmodel for, hvordan almen praksis, kommuner og hospitaler kan samarbejde om kroniske patienter for efterfølgende forløbsprogrammerne, bl.a. muskel/skelet sygdomme, demens og hjerteområdet - Der opnås erfaring med interprofessionel læring og fælles skolebænk på tværs af sektorer - Projektets ambition om at ca borgere får gavn af de sundhedsfaglige indsatser i løbet af projektperioden opnås. - Patienterne får sundhedsmæssig gavn af de sundhedsfaglige tilbud (sandsynliggørelse af sundhedsmæssig effekt). - Vestegnsprojektet giver et overblik over de KOL og type 2 diabetes patienter, der deltager i projektet samt de patienter, der ikke henvises. - Der udvikles en strategi for inddragelse af sårbare borgere. - Der udarbejdes pædagogiske mål for patientuddannelse samt input til indikatorer for relevante kvalitetsstandarder. - Patienterne oplever en bedre sammenhæng mellem sektorerne i forhold til patienternes eget sygdomsforløb, der opstilles kvantitative mål, se evaluering 9 Tidsplan (milepæle) 4

15 Projektet har syv delmål: 1. At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom KOL og type 2 diabetes. 2009: Forberedelse og pilotafprøvning af de sundhedsfaglige indsatser forventes gennemført. 2010: De sundhedsfaglige indsatser går i gang i kommuner og på hospital. 2011: De sundhedsfaglige indsatser går i gang i kommuner og på hospital med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. 2012: De sundhedsfaglige indsatser går i gang i kommuner og på hospital med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. Planlægning af overgang til drift. 2013: Drift 2. At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og Glostrup og Hvidovre Hospital med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammer 2009: Forberedelse, planlægning og pilotafprøvning af henvisningsprocedure, henvisningsblanket, kontaktpersonfunktion og samarbejdsmodel. 2010: Aktiviteterne iværksættes med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. 2011: Aktiviteterne iværksættes med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. 2012: Aktiviteterne iværksættes med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. Planlægning af overgang til drift. 2013: Drift 3. At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulent ordning der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. 2009: Udviklingsarbejde og pilotafprøvning af roadshows og besøg af praksisudviklingskonsulent i almen praksis. 2010: Praksisudviklingskonsulentordningen udvikles fortsat og starter.der afholdes roadshows med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. 2011: Praksisudviklingskonsulent ordningen udvikles fortsat og der afholdes roadshows med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil 2012: Praksisudviklingskonsulent ordningen udvikles fortsat og der afholdes roadshows med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. Planlægning af overgang til drift. 2013: Drift 4. Se særskilt ansøgning 4 og 4 a. 5. Se særskilt ansøgning Endnu ikke fastlagt. 7. At planlægge en samlet evalueringsmodel for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2D ved at foretage formativ evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser. 2009: Forberedelse og evalueringsdesign udarbejdes med relevante samarbejdspartnere. Den formative evaluering begynder. 2010: Indsamling af data. Løbende evaluering af projektets indsatser. 2011: Indsamling af data. Løbende evaluering af projektets indsatser. 2012: Indsamling af data. Løbende evaluering af projektets indsatser. 2013: En samlet evalueringsrapport udgives. 5

16 10 Perspektivering af projektet Projektet er et udviklingsprojekt, hvor de erfaringer, der høstes med tværsektoriel samarbejde, rekruttering og aktivering af borgere samt kompetenceudvikling i forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne for KOL og T2D bliver model for, hvorledes de følgende forløbsprogrammer bliver implementeret på Vestegnen og i resten af landet. Derudover vil samarbejdet og videndelingen mellem hospitalerne, kommunerne og de almenpraktiserende læger i dette projekt give et godt afsæt for et tættere samarbejde sektorerne imellem ved fremtidige fælles opgaver. Projektet genererer viden om, hvordan man kan yde en ekstra indsats for de borgere, som ikke på eget initiativ deltager i aktivitetsmulighederne ved at fokusere på hele populationen af borgere, som er registrerede med KOL eller T2D. Erfaringen med indsatsen over for de sårbare borgere danner model for, hvorledes man laver en styrket indsats overfor sårbare borgere generelt til brug for andre sundhedsmæssige områder i sektorerne. 11 Formidling af projektets resultater fx artikel, konference etc. Artikler om projektets delresultater og det samlede resultat vil blive offentliggjort i relevante tidsskrifter for sektorerne, samt på projektets kommende hjemmeside. Derudover vil der blive afholdt foredrag og workshops efter behov. Der afholdelse endvidere midtvejskonference og afslutningskonference og repræsentanter fra projektet vil deltage i en eller flere internationale konferencer med posterpræsentation Projektets ledelse og organisation: Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen er organiseret på følgende måde: Samordningsudvalgene - er det øverste besluttende organ for projektet. Projektgruppe skal sørge for, at projektet bevæger sig i den rigtige retning og består af medlemmer fra alle tre sektorer, patientforeninger og Rådet for Socialt Udsatte. Forretningsudvalg består af én repræsentant fra hver sektor og varetager de daglige beslutninger. Arbejdsgrupper (alle tre sektorer er repræsenterede i hver arbejdsgruppe og der inddrages faglig ekspertise ad hoc): - Evaluering - Det kommunale perspektiv - Almen praksis - Kommunikation og information - Sårbare borgere - Der nedsættes en arbejdsgruppe for Kompetenceudvikling og patientuddannelse, se bilag 4 - IT - Der nedsættes en arbejdsgruppe Referencer Se bilag Specificeret budgetforslag (vedlægges i en Excel-fil) herunder budgetomkostninger til evaluering kr. - se bilag 1 budget Vestegnsprojektet PULS på Vestegen. 6

17 ANSØGNINGSSKEMA Bilag 2 Projektbeskrivelse 1 2 Projektets titel Delprojekt 4: Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen - Udvikling, afprøvning og gennemførelse af fælles skolebænk/kompetenceudvikling Projektets baggrund Kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere, der indgår i opgaven med at implementere forløbsprogrammer, herunder patientuddannelse, tilrettelægges, så personale på tværs af region og kommune samles. I England, USA og Canada har man i en årrække arbejdet med interprofessionel læring inden for de sundhedsfaglige uddannelser. Man har ligeledes arbejdet med interprofessionelt samarbejde i klinisk praksis, hvor det indgår i forbindelse med træning af personale i forhold til konkrete patientforløb. Det gælder både på hospitaler og i primærsektor. Interprofessionel læring og samarbejde handler om, at det sundhedsfaglige personale lærer med, om og af hinanden med fokus på sammenhæng i det enkelte patientforløb. Sundhedsstyrelsen påpeger i rapporten Patientskoler og gruppebaseret patientundervisning, at der er behov for undervisning af patientundervisere i pædagogiske metoder 1. Der er moderat evidens for, at viden om forskellige metoder sikrer effektiv patientuddannelse. Dog viser flere studier, at patientundervisere ofte ikke har de fornødne kompetencer til at anvende forskellige pædagogiske metoder. Som led i den fælles kompetenceudvikling sættes fokus på at inddrage tankegangen bag interprofessionel læring og samarbejde, på ledelsesudvikling samt udvikling af sundhedspædagogiske kompetencer. 3 Projektets mål Projektet forholder sig til formål for forløbsprogrammer pkt. 1, 2 og 4 samt pkt. 1 i pulje vedr. patientundervisning. 4 Projektets formål og delmål 1 Patientskoler og gruppebaseret patientundervisning. Sundhedsstyrelsen

18 Fælles kompetenceudvikling kan tjene flere formål. For det første kan det udfordre og identificere muligheder og barrierer for det fremtidige samarbejde. For det andet kan det sikre en fælles kultur blandt personale på tværs af fag og sektorer og dermed støtte udvikling af ét fælles sundhedsvæsen i forhold til det enkelte patientforløb. For det tredje kan personalet i forskellige faggrupper og sektorer lære med, af og om hinanden og dermed øge det faglige grundlag for at sikre sammenhængende patientforløb. Programmet kan ses som et led i at styrke interprofessionel læring og samarbejde og forhåbentlig styrke arbejdsglæde og rekruttering af velkvalificerede medarbejdere. Endelig kan fælles kompetenceudvikling samle flere deltagere og i højere grad sikre indhold af en høj faglig kvalitet. Kompetenceudvikling understøtter altså personalets opgave med at sammentænke patientuddannelsesforløb på tværs af sektorer og bliver dermed en del af en organisatorisk udvikling. Kompetenceudviklingsprogrammet inddrager forslag fra forløbsprogrammerne og udvikles på baggrund af en fælles behovsafdækning. Det vil bl.a. omfatte følgende: 1. Interprofessionelt samarbejde og læring 2. Tværsektoriel ledelse 3. Orientering om forløbsprogrammer introduktionsmøder i alle relevante kliniske afdelinger, almen praksis, hjemmepleje m.v. 4. Kurser/temadage om sundhedsfaglige emner i relation til kronisk sygdom, herunder KOL og Diabetes 5. Sundhedspædagogisk kompetenceudvikling 6. Kompetenceudvikling i forhold til at arbejde med sårbare borgere/patienter 5 Projektets metode 2

19 ad 1 Interprofessionelt samarbejde og læring Glostrup Hospital har interprofessionelt samarbejde og læring som indsatsområde og har derfor fået nogen erfaring i denne tilgang. Introduktion til tankegangen bag interprofessionalitet kan støtte implementering af forløbsprogrammer på tværs af sektorer. Der udbydes et uddannelesforløb som bl.a. sætter på fokus på: Hvad betyder interprofessionel læring og samarbejde og hvorfor er det nødvendigt? Den professionelle rolle - antagelser, myter og kultur? Hvordan skabes det optimale teamsamarbejde mellem forskellige professioner og sektorer? Professioner møder med en vigtig og helt uundværlig monofaglig viden og erfaring, der er en betingelse for god diagnostik, behandling og pleje, men det interprofessionelle samarbejde kan medvirke til at støtte effektive patientforløb, hvor de enkelte professioner, afdelinger og sektorer bidrager ud fra forskellige perspektiver. Interprofessionel læring er udvikling af et samarbejde, der bygger på fælles værdier, visioner, synlige mål og inddragelse af patienternes ressourcer og viden. Interprofessionelt samarbejde er patientcentreret, hvilket betyder, at der skal skabes en balance mellem de professionelles viden og den viden og værdier, som patient og pårørende har i forhold til egen sygdom. Patienten inddrages som del af det samlede team, i det omfang patienten kan og ønsker at deltage. Der tilknyttes derfor et patientkorps, der indgår som ressourcepersoner i forbindelse med uddannelsesforløbet, se også ansøgning til delprojekt 4a. Endvidere indgår arbejdet med Dialogmøder som del af et forløb i interprofessionel læring, idet disse kan give viden og indsigt i, hvordan patienterne oplever sundhedsvæsenets behandling og interne samarbejde. Fremgangsmåden varierer, men f.eks. kan 4-6 patienter blive inviteret til et dialogmøde, hvor de fortæller, hvordan det er at have en sygdom og blive behandlet i sundhedsvæsenet, mens en gruppe personale lytter og reflekterer. Dialogmødet giver mulighed for at høre og udforske patienternes konkrete erfaringer, ønsker og nuancerede holdninger på en anerkendende måde uden at placere skyld. Patienternes personlige fortællinger gør det vedkommende og lærerigt for personalet at reflektere over egen praksis og diskutere muligheder for at udvikle sammenhængende patientforløb af høj kvalitet. Målgruppen er ledere og medarbejdere, som arbejder med implementering af forløbsprogrammer. Det gælder især de kommunale kontaktpersoner, forløbskoordinatorer i kommuner/hospitaler samt undervisere på sygdomsspecifik patientuddannelse. Varighed: 1 dag ad 2. Tværsektoriel ledelse Implementeringen af forløbsprogrammerne fordrer en tværsektoriel ledelse, som kan understøtte udviklingen af en ny samarbejdspraksis mellem primær- og sekundærsektor. En sådan ledelse findes kun delvist i dag. Samordningsudvalgene skal drøfte og træffe beslutninger om samarbejdet på et overordnet niveau, men der er behov for at etablere en operationel ledelsesstruktur, som går på tværs af sektorer i den daglige opgaveløsning. Koblingen mellem samordningsudvalgene og den operationelle ledelsesstruktur er selvsagt meget vigtig, idet disse har et stort ansvar for at sikre forløbsprogrammernes succes. Projektet vil fremme udviklingen af tværsektoriel ledelse gennem to initiativer: Et 2-dages kick-off seminar med deltagelse af repræsentanter fra samordningsudvalgene og operationelle ledere fra almen praksis, hospitaler og kommuner. De operationelle ledere kan have personaleansvar, men de kan også være opgaveledere eller have et fagligt ledelsesansvar. På seminaret sættes der fokus på: - Projektets mål, organisering, ansvars- og opgavefordeling, kvalitetsmonitorering. - Sammenhængende patientforløb af høj faglig kvalitet hvad indebærer det i praksis? Hvilke kompetencer kræver det? Hvordan påvirker det arbejdsgange for 3

20 Projektets materiale (målgruppe) Ledere og medarbejdere, som arbejder med implementering af forløbsprogrammer. Evalueringsdesign: Indgår som del af den samlede evaluering af Vestegnsprojektet PULS på Vestegen. Dette delprojekt gennemfører: Fokusgruppeinterviews med ledere/medarbejdere fra almen praksis, kommuner og hospitaler. Endvidere evalueres borgere/patienters udbytte af patientuddannelse på baggrund af spørgeskema/fokusgruppeinterview. Projektets forventede resultater Se projektbeskrivelse Vestegnsprojektet PULS på Vestegen. Tidsplan (milepæle) 2010: Planlægning af kompetenceudviklingsforløb. Afholdelse af 3 forløb med 1 kursusdag i IPL samt et Kick-off seminar i tværsektoriel ledelse, introduktionsmøder om forløbsprogrammer samt temadage om sundhedsfaglige emner 2011: Afholdelse af kurser i IPL samt sundhedspædagogisk kompetenceudvikling. Afprøvning af e-learningsprogram som introducerer til forløbsprogrammer 2012: Konferencer, temadage som især sætter fokus på evaluering, opfølgning og drift Perspektivering af projektet Der opnås erfaringer med at bruge kompetenceudvikling som led i en tværsektoriel organisatorisk udvikling Formidling af projektets resultater fx artikel, konference etc. Projektet præsenteres med en poster på All together better health, WHO konference 2012, se i øvrigt ansøgning om Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen. Projektets ledelse og organisation: 13 Samordningsudvalgene på Glostrup hospital, Hvidovre Hospital og projektgruppen. Udviklingsafdelingen på Glostrup hospital har det pædagogiske og administrative ansvar. Referencer Se bilag Specificeret budgetforslag (vedlægges i en Excel-fil) herunder budgetomkostninger til evaluering, se fælles projektbeskrivelse kr. fordelt over projektperioden. 4

21 ANSØGNINGSSKEMA Bilag 3 Projektbeskrivelse 1 Projektets titel Delprojekt 4 a: Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen - Udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder i relation til forløbsprogrammer Projektets baggrund 1

22 Flere studier viser, at der er behov for undervisning af patientundervisere i pædagogiske metoder 1. Der er moderat evidens for, at viden om forskellige metoder sikrer effektiv patientuddannelse. Region Hovedstadens forløbsprogram for type 2 diabetes beskriver ligeledes, at patientuddannelsen ofte finder sted uden at der er tænkt over de pædagogiske metoder, og anbefalingen lyder derfor, at patientuddannelsen bør tilrettelægges på baggrund af overvejelser om pædagogiske metoder, samt at nye tiltag og projekter med patientuddannelse skal have høj faglig og pædagogisk standard 2. Det tyder ifølge en ikke afsluttet MTV rapport på, at effekt af patientuddannelse i højere grad er afhængig af undervisernes pædagogiske kompetencer frem for faglige baggrund eller hvorvidt undervisningen foregår på hospital eller i primær sektor. Der er svag evidens for, at generel patientuddannelse i lidt højere grad udvikler patienternes handlekompetencer. I Projekt Sundhedskoordinering mellem praktiserende læger, Albertslund kommune og Glostrup hospital var det imidlertid vanskeligt, at rekruttere til Generel Patientuddannelse 3. Flere Internationale studier viser, det er en udfordring at udbrede kendskab til konceptet i de sundhedsprofessionelle miljøer. Forløbsprogrammerne for KOL og Diabetes anbefaler, at alle patienterne tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse (obligatorisk) samt generel patientuddannelse, som et frivilligt supplement. De regionale forløbsprogrammer beskriver imidlertid ikke, hvorledes tilbud om henholdsvis sygdomsspecifik og generel patientuddannelse skal supplere eller støtte hinanden. Det er vores tese i Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen at man gennem et tættere samspil mellem generel og sygdomsspecifik patientuddannelse kan styrke de pædagogiske mål og øge patienternes handlekompetence self-efficacy. Self-efficacy kan oversættes til handlekompetence og betegner troen på eller overbevisning om, at man kan gennemføre det, man har sat sig for. Jo større man oplever sin self-efficacy, jo højere mål kan man sætte for sig selv og opnå, Self-efficacy bygger på Banduras teori. 4 For at patientuddannelsen kan bidrage til at styrke patientens self-efficacy, er det nødvendigt at udvikle forståelsen og dermed samarbejdet mellem patient og den professionelle patientuddanner. Glostrup hospital har en regional opgave i forhold til generel patientuddannelse. Som led i dette indgår: at afholde et årligt netværksmøde for masterinstruktører, instruktører og sundhedsfaglige koordinatorer. Endvidere deltager hospitalet i netværk for generel patientuddannelse under Vestegnens sundhedsforum. Netværket koordinerer udbud af undervisningshold og afholdt i 2007 et Instruktørkursus i samarbejde med Komiteen for Sundhedsoplysning. Hospitalet deltager tillige i et nationalt netværk under Komiteen for Sundhedsoplysning. Dette projekt handler om at styrke patienternes self-efficacy gennem den patientuddannelse, der indgår i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer. 3 Projektets mål Pulje vedr. patientundervisning og egenomsorg pkt. 1 og 2 samt Pulje vedr. forløbsprogrammer, navnlig pkt Projektets formål og delmål 1 Patientskoler og gruppebaseret patientundervisning. Sundhedsstyrelsen Region Hovedstadens forløbsprogram for type 2 diabetes. 3 Projekt sundhedskoordinering, Evalueringsrapport 4 Albert Banrdura s. 7 i endnu ikke offentliggjort MTV rapport 2

23 Visionen for projektet er at styrke sundhedsfremme, handlekompetence og self-efficacy hos patienter med kroniske sygdomme gennem øget fokus på interprofessionelt samarbejde om sundhedspædagogiske metoder og mål for patientuddannelse i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer. Projektet har til formål at styrke self-efficacy gennem nye læringsmetoder og patientcentreret uddannelse. Projektet handler om: a) Afprøvning af model til at skabe øget sammenhæng mellem sundhedstilbud, herunder patientuddannelse, på tværs af sektorer, se generel beskrivelse af Vestegnsprojektet b) Pædagogiske mål for patientuddannelse c) Udvikling og afprøvning af pædagogiske metoder d) Mål for pædagogisk kompetenceudvikling af personale e) Sundhedspædagogisk kompetenceudviklingsforløb 5 Projektets metode og indsatser 3

24 I det følgende beskrives metoder i relation til punkter nævnt i afsnit 4. ad b) Pædagogiske mål for patientuddannelse Regionens politikker og strategier for patientundervisning samt de internationale og danske kvalitetsstandarder tegner en overordnet ramme for, hvordan den sygdomsspecifikke patientuddannelse skal udmøntes. Det sundhedsfaglige indhold udarbejdes af De sundhedsfaglige råd. Ifølge ovenstående retningslinjer skal formidlingen af sundhedsfaglig viden i patientuddannelsen tage udgangspunkt i følgende pædagogiske målsætninger: styrke patientens evne til at udøve egenomsorg 5 samt patientens handlekompetence, autonomi og livskvalitet 6 7, tage udgangspunkt i den enkeltes situation og forudsætninger 8, værdier og præferencer 9 hvile på en vurdering af patienten og de pårørendes evne og vilje til at modtage vejledning 10 foregå i et samspil mellem patienten, de pårørende og personalet 11 understøtte patientens vedvarende behov for sundhedsfremme 12 Det handler om at udvikle self efficacy hos patienter og borgere. I projektet indgår at udvikle, afprøve og evaluere ovenstående mål. ad c) Afprøvning af pædagogiske metoder Med inspiration fra Norge, England og Stanford, Californien uddannes et patientkorps med egne patient og eller pårørende erfaringer inden for Diabetes, KOL, muskel/skeletlidelser og apopleksi. Patientkorpset skal gennemgå kurset Lær at leve med kronisk sygdom og indgå som ressourcepersoner i en arbejdsgruppe, som skal udvikle et pædagogiske kompetenceudviklingsforløb for personale, der varetager den sygdomsspecifikke patientuddannelse. I denne arbejdsgruppe indgår endvidere et antal Masterinstruktører fra Lær at leve med kronisk sygdom samt professionelle med sundhedsfaglig og eller pædagogisk baggrund. De professionelle patienter og pårørende rådgiver om rekruttering til patientuddannelse samt planlægning af indhold og metodeudvikling af sygdomsspecifik patientuddannelse. Korpset indgår også som ressourcepersoner i forbindelse med hospitalets uddannelsesforløb i Interprofessionel læring og samarbejde. Kvalitetsstandarder har mest fokus på mål og dokumentation af den individuelle patientsamtale og vejledning. Hertil kommer, at kompetenceudvikling på hospitaler og i primær sektor oftest træner den individuelle patientsamtale og tit i monofaglige kursusforløb inden for almen praksis, kommuner og hospital. Det gælder f.eks. kurser i god patientkommunikation, Den motiverende samtale, Guided Egen Beslutning, der i første omgang blev udviklet til undervisning på individniveau, men som nu også afprøves i grupper. GEB er imidlertid mere end en kommunikationsmetode. Det er også en pædagogisk tilgang til samarbejdet mellem patient og underviser. Der er derfor behov for at opstille mål for kompetenceudviklingsforløb for personalet, der handler om undervisning af grupper, idet en stor del af den sygdomsspecifikke patientuddannelse foregår i grupper og tilrettelægge forløbet interprofessionelt. 5 Strategi for Kronisk sygdom ibid. 7 DDKM: Bruger-, patient- og pårørendepolitik JCI: VE.5 10 JCI: VE JCI: VE JCI: VE.3 På instruktør kurset til den generelle patientuddannelse, der følger et koncept, som er udviklet på Stanford University, arbejder man med undervisning af grupper. I den generelle patientuddannelse er der retningslinjer for den pædagogiske tilrettelæggelse, og underviserne får derfor også uddannelse i de pædagogiske metoder gennem en fastlagt instruktøruddannelse. Projektet vil undersøge, hvorvidt teorier bag generel patientuddannelse kan inspirere den pædagogiske tilgang til sygdomsspecifik patientuddannelse. Det vil formentlig på sigt betyde øget rekruttering til de kommunale tilbud og det vil måske være ét bud på, hvordan man pædagogisk kan støtte metoder og indhold i den sygdomsspecifikke patientuddannelse. ad d) Mål for pædagogisk kompetenceudvikling af personale Forskning i sundhedspædagogik tyder på, at personale, der underviser patienter, har behov for at udvikle kompetencer, så de bedst muligt er i stand til at: tage udgangspunkt i patienternes opfattelser, mål og værdier og samarbejde med 4