Ansøgning om økonomisk tilskud vedr. en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Transkript

1 & Omsorg Ministeriet for og Forebyggelse Kontoret for Regional Att. Lone Vicki Petersen Torvegade Esbjerg Dato 30. september 2009 Telefon direkte Ansøgning om økonomisk tilskud vedr. en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Projektbeskrivelse Flere og flere danskere lever et liv med en kronisk sygdom. Hver tredje dansker er i dag kronisk syg og tallet er stigende. Kroniske sygdomme lægger derfor beslag på en væsentlig del af ressourcerne i det kommunale og regionale sundhedsvæsen, selvom mange med kroniske sygdomme endnu ikke er diagnosticeret. At antallet af kroniske syge er stigende skyldes primært en kombination af usund livsstil og en større andel af ældre borgere i befolkningen. Kronisk syge er en blandet gruppe med hensyn til sygdommenes kompleksitet og patienternes evne til at håndtere deres sygdom. Fælles for alle kronisk syge er dog, at de skal leve med deres sygdom resten af livet, og at de ofte har brug for et livslangt behandlingsforløb. Derfor er borgernes mestringsevne, egenomsorg og handlekompetance nøglefaktorer i forhold til at kunne leve med kronisk sygdom. Det er et skridt på vejen til at give relationel, kulturel eller symbolsk mening til et liv med kronisk sygdom - og gøre det ubærlige bærligt igen. Ofte er det også vigtige skridt på vejen til at komme sig. Udgangspunktet og rammen for arbejdet med indsatsen for patienter med kronisk sygdom i Esbjerg Kommune er spolitikken , Kroniker strategien for Esbjerg Kommune (er pt. under udarbejdelse) samt sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark og Esbjerg Kommune. Strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark er en del af sundhedsaftalen. Strategien er udarbejdet i et tværsektorielt regi og skal medvirke til at styrke sammenhæng i forløbene på tværs af sektorerne. Målsætningen for strategien er, at kronisk syge borgere gennem forebyggelse, bedre behandling, rehabilitering, bedre mestringsevne, pleje mv. opnår større livskvalitet. Endvidere er målsætningen at sikrer koordinering på tværs af sektorerne med henblik på at bidrage til sammenhængende og effektive forløb. På baggrund af den kommunale/ regionale strategi er der 4 forløbsprogrammer under udarbejdelse, herunder Hjerte/Kar, KOL, Type 2- Diabetes og Muskel/skelet. Forløbene er endnu ikke godkendt, men forventes at blive det ultimo Initiativerne vil blive igangsat på baggrund af disse forløbsbeskrivelser. Udover disse 4 forløbsprogrammer ønsker Esbjerg Kommune at arbejde med udvikling af et forløbsprogram for depression. Årsagen, er at analyse af sygefraværet i Esbjerg og Fanø Kommune (udarbejdet af COWI) viser, at psykiske symptomer nævnes af hver tredje som værende årsag til sygemeldingen. Dette forløb skal først igennem en udviklingsfase, idet der skal udvikles et forløbsprogram, hvorefter det skal implementeres. Esbjerg Kommune Telefon Telefax s-o@esbjergkommune.dk

2 & Omsorg har aftalt med Region Syddanmark, at udarbejdelsen af forløbet igangsættes. Esbjerg Kommune vil ansøge om midler til dette projekt fra den eventuelle restpulje. Med denne ansøgning søges om midler til modning og implementering af forløbsprogrammer for de 4 områder Hjerte/Kar, KOL, Type 2- Diabetes og Muskel/skelet. Implementeringen af forløbsprogrammerne sker i tæt samarbejde med regionen og de almen praktiserende læger. Baggrund Hjertesygdom Esbjerg Kommunes indsats på hjerteområdet har hidtil været koncentreret om selve rehabiliteringsforløbet (træningsfokus samt patientuddannelse med udgangspunkt i Stanford modellen) og knap så meget på tidlig opsporing, mestringsevne samt forankring i lokalområdet. I implementeringen af forløbsprogrammet skal disse indsatser integreres i et samlet forløb. Dimensionering af rehabiliteringstilbud til borgere i Esbjerg Kommune med en hjertesygdom estimeres ud fra følgende parametre: 1. Befolkningsundersøgelser antager, at der i en kommune af Esbjerg Kommunes størrelse er ca borgere med en kronisk hjertesygdom. Desuden er der ca. 414 nye tilfælde årligt. 2. Data fra Esbjerg Kommunes Sygdoms og sprofil - hvori der både indgår data fra spørgeskema interviews samt data fra Danmarks Statistik og sstyrelsen. Sygdoms og sprofilen kan endvidere være med til at udpege de geografiske områder, KOL Ligesom for hjertesygdomme gælder det også på KOL området, at fokus primært har været på rehabiliteringsforløbet (træningsfokus) og knap så meget på tidlig opsporting, mestringsevne samt forankring i lokalområdet. I implementeringen af forløbsprogrammet skal disse indsatser integreres i et samlet forløb. Dimensionering af rehabiliteringstilbud til borgere i Esbjerg Kommune med KOL estimeres ud fra de fra følgende parametre: 1. Det vurderes, at der for en kommune af Esbjerg Kommunes størrelse er ca borgere med KOL. 2. Data fra Esbjerg Kommunes Sygdoms- og sprofil - hvori der både indgår data fra spørgeskema interview samt data fra Danmarks Statistik og sstyrelsen. Sygdoms og sprofilen kan endvidere være med til at udpege de geografiske områder, Del I Implementering For så vidt angår forløbene for Hjerte/Kar og KOL er de klar til implementeringsfasen. Det skal forstås på den måde, at der allerede er nogle tiltag i gang på området, mens selve forløbsprogrammet endnu ikke er implementeret. For disse to forløb gælder, at der er behov for: Evaluering af afprøvede tiltag samt anbefalinger for den endelige implementering Mere klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersonalet især med henblik på fremme af effektive forløb Struktureret koordinering mellem de forskellige aktører (almen praktiserende læger, regionen og kommunen), på tværs af sektorer samt internt i kommunen Struktur og opbygning af videnscenter til opsamling og deling af best practice og evidens

3 & Omsorg Til disse to forløbsprogrammer for Hjerte/Kar og KOL, søges der alene midler til frikøb af medarbejdere til kompetenceudvikling samt til udvikling af struktureret koordinering samt deling af viden. Baggrund Type 2-diabetes Der har ikke tidligere været konkrete tilbud til rehabilitering af Type 2-diabetes. Implementeringen af forløbsprogrammet skal indeholde alle 4 områder: Træning, tidlig opsporing, mestringsevne samt forankring i lokalområdet. Dimensionering af rehabiliteringstilbud til borgere i Esbjerg Kommune med Type 2- Diabetes estimeres ud fra følgende parametre: 1. Befolkningsundersøgelser antager, at der i en kommune af Esbjerg Kommunes størrelse er ca borgere med Type 2-Diabetes. Desuden er der ca. 400 nye tilfælde årligt. 2. Data fra Esbjerg Kommunes Sygdoms og sprofil - hvori der både indgår data fra spørgeskema interview samt data fra Danmarks Statistik og sstyrelsen. Sygdoms og sprofilen kan endvidere være med til at udpege de geografiske områder, Muskel/ Skelet lidelser Der har ikke tidligere været konkrete tilbud til rehabilitering af Muskel/ Skelet lidelser. Implementeringen af forløbsprogrammet skal indeholde alle 4 områder: Træning, tidlig opsporing, mestringsevne samt forankring i lokalområdet. Dimensionering af rehabiliteringstilbud til borgere i Esbjerg Kommune med Muskel/ Skelet lidelser estimeres ud fra følgende parametre: 1. Befolkningsundersøgelser antager, at der i en kommune af Esbjerg Kommunes størrelse er ca borgere med Muskel/ Skelet lidelser. Desuden er der ca. 300 nye tilfælde årligt. 2. Data fra Esbjerg Kommunes Sygdoms og sprofil - hvori der både indgår data fra spørgeskema interview samt data fra Danmarks Statistik og sstyrelsen. Sygdoms og sprofilen kan endvidere være med til at udpege de geografiske områder, Baggrunden for at sætte særligt fokus på Muskel/Skelet forløbet er, at analysen af sygefraværet i Esbjerg og Fanø Kommune viser, at bevægeapparats problemer optræder hos næsten 2/3 af alle sygemeldinger. Del II Modning For forløbene Type 2-diabetes og Muskel/Skelet gælder det, at de befinder sig i modningsfasen, forstået på den måde, at forløbene skal omsættes til lokale forhold (herunder tilbud). For disse to forløb gælder, at der er behov for: Omsætning af de regionale forløbsprogrammer til konkrete tilbud i Esbjerg Kommune i tæt dialog med almen praksis og det lokale sygehus Afprøvning og evaluering af tiltag Sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles, kroniske syge patienter Fremme af relevant adgang til hurtig klinisk vejledning og vidensdeling mellem sygehus, almen praksis og den kommunale sygepleje om fælles konkrete patienter og fælles patientgrupper især med henblik på effektive forløb - 3 -

4 & Omsorg Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersonalet især med henblik på fremme af effektive forløb Struktur og opbygning af videnscenter til opsamling og deling af best practice og evidens. Til disse to forløbsprogrammer for Type 2-diabetes og Muskel/Skelet, søges der midler til frikøb af medarbejdere til projektledelse, kompetenceudvikling, konsulentbistand samt til udvikling af struktureret koordinering og etablering af videnscentre. Etablering af videnscentre sker på baggrund af den i organisationen anvendte vandfaldsmodel. Modellen består i, at der først udvikles eksperter i videnscenteret. Eksperterne udvikler dernæst udvalgte medarbejdere typisk f.eks. vidensansvarlige til at have kompetencer på specialistniveau. Dernæst kan forskellige teams efter behov udvikle kompetencer på basisniveau ved at blive lært op af specialisterne. Kompetenceudviklingen sker i samarbejde med Region Syddanmark i forbindelse med Regionens ansøgning fra puljen til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Ud over vandfaldsmodellen anvendes principperne fra den i organisationen implementerede vidensdelingsmodel. Med henblik på at sikre, at viden deles bredest muligt i optageområdet omkring SVS, afholdes der med jævne mellemrum i regi af Det lokale Samordningsforum møde, hvor viden deles på tværs af kommunerne. Dette sker med henblik på at sikre, at de erfaringer, der er blevet gjort i de forskellige kommuner og i sygehus regi, deles. Endvidere deles evalueringer mv. på tværs af kommuner og regionen med henblik på at skabe mest mulig viden på baggrund af de igangsatte initiativer. Dermed skabes der synergi mellem forløbene og best practice opsamles. Del III IT understøttelse: For alle forløb gælder, at der fra starten skal tænkes IT understøttelse af arbejdsgange, med henblik på at sikre effektive forløb på tværs af sektorer og enheder i sundhedsvæsenet. For at nå det, skal der indledningsvis ske en kortlægning af eksisterende løsninger og arbejdsgange med henblik på sikring af sammenhæng til nationale strategier og handleplaner. Herefter skal der udarbejdes et fremtidsscenarie, herunder udvikling af patientens plan, som beskrevet i Kronikerstrategien i Region Syddanmark samt en implementeringsplan. For så vidt angår denne opgave søges der midler til udarbejdelse af IT-strategi (konsulentbistand) samt til frikøb af medarbejdere til projektledelse og implementering. Alle ovenstående aktiviteter koordineres mellem sektorerne for at opnå en sammenhængende og effektive forløb. De ovenstående aktiviteter for de forskellige områder understøtter sammen med samarbejdet med regionen, at der på Hjerte/Kar, KOL, Type 2-diabetes og Muskel/Skelet inden udgangen af 2012 er implementeret forløbsprogrammer for de ovennævnte sygdomme

5 & Omsorg Formål: Formålet med projektet er at sikre effektive og sammenhængende patientforløb for at imødekomme behandlingen af et stigende antal kronisk syge. Dette sikres ved udarbejdelse, videre udvikling samt implementering af forløbsprogrammer for de 4 kroniske sygdomme: Hjerte-kar-sygdomme, KOL, Type 2-Diabetes samt Muskel-/skeletlidelser. Formålet er bl.a at udvikle borgernes mestringsevne, egenomsorg og handlekompetence i forhold til det at leve med en kronisk sygdom. Dette udspringer af troen på, at jo mere borgeren selv kan gøre, jo mindre er afhængigheden af ydelser fra sundhedsvæsenet, og jo større er livskvaliteten. Formålet er desuden at sikre en høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet på en sådan måde, at ressourcer i sundhedsvæsenet anvendes på den mest hensigtsmæssige og effektive måde og dermed lever op til LEON princippet. Formålet er ligeledes at skabe en struktureret indsats for videreførelsen af rehabiliteringen i lokalområdet, herunder idræts- og patientforeninger. Formålet er endvidere at sikre at arbejdsgangene understøttes af IT værktøjer, så der ved implementeringen er grundlag for såvel løbende opfølgning som monitorering. Formålet er også at opbygge videnscentre der skal sikre, at vi til enhver tid anvender best pratice samt opsamler og spreder viden i organisationen. Formålet er endeligt at kunne danne grundlag for at implementere forløbsprogrammerne inden udgangen af 2012 for de 4 omtalte sygdomme, i samarbejde med regionen. Mål Succeskriterier Målemetode At implementere forløbsprogrammer for Hjerte-karsygdomme og KOL (Del I) Nuværende indsatser for Hjerte og KOL er evalueret, og anbefalinger for den endelige implementering er klar Ultimo jan. 10 At udvikle og implementere forløbsprogrammer for Type 2-Diabetes og Muskel- og skeletlidelser (Del II) At skabe effektive forløb for borgerne med klare målsætninger, således at livskvaliteten øges. At indarbejde eksisterende tilbud vedr. patientuddannelse (mestringsevne) i forløbsprogrammerne Forløbsprogrammerne er implementeret med udgangen af 2010 Forløbsprogram for diabetes bearbejdet og klar til implementering ultimo 3. Kvartal 2010 Forløbsprogram for muskel/skelet er bearbejdet og klar til implementering ultimo 2. Kvartal 2010 Begge programmer er implementeret primo 2012 Forløbsprogrammerne indeholder alle 4 temaer: Træning, tidlig opsporing, mestringsevne samt forankring i lokalområdet. Min. 50% af de opstillede målsætninger opfyldes. Patientuddannelsen indgår som en del af handlingsplanen for rehabiliteringsforløbet for temaet mestring Min. 20 % af deltagerne på patientuddannelsen henvises gennem forløbsprogrammerne Programmerne er synlige på såvel EK s hjemmeside og VisinfoSyd. Relevante samarbejdspartnere benytter tilbuddet. Programmerne er synlige på såvel EK s hjemmeside og VisinfoSyd. Relevante samarbejdspartnere benytter tilbuddet. I borgerens handleplaner er der taget stilling til behovet inden for de 4 temaer Evaluering af målsætning efter endt forløb Handlingsplanens indhold. Deltagernes indgangsvinkel til patientuddannelsen - 5 -

6 & Omsorg At sikre at behandling varetages på det fagligt rigtige og fuldt forsvarlige niveau At sikre tilbud for målgrupperne i lokalområderne At udarbejde strategi for IT understøttelse af forløbsprogrammerne (Del III) At skabe grundlag for monitorering til opsamling af nøgledata for at følge kvaliteten af indsatsen At beskrive og opbygge struktur for vidensdeling At øge borgernes kompetencer til at leve med en kronisk sygdom Deltage i regionens kompetenceudviklingsprojekt af sundhedspersonale til at forstærke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Specialiseringsniveau er defineret inden endelige implementering. Kompetencekrav til medarbejderne er defineret, og evt. manglende kompetencer er planlagt i form af efteruddannelse eller lign. inden endelige implementering De lokale træningstilbud har en bredde der kan rumme de 4 omtalte sygdomme Strategi er udarbejdet jun Min. 3 indikatorer pr. sygdom er udpeget til monitorering ved implementeringstidspunktet Struktur er beskrevet i jun.2010 Min. 75% af borgerne gennemfører forløbet Min. 50% af de opstillede målsætninger opfyldes Deltage med min. 50 deltagere 95% af de pladser der tildeles til Esbjerg Kommune skal gennemføres Niveau er defineret og kommunikeret til de relevante afdelinger Evt. er plan er udarbejdet Træningstilbuddene er tilgængelige Strategi er godkendt af ledelsen Udpegede indikatorer Struktur er godkendt af ledelsen og evt. økonomitilpasning er synligt i budgetterne Optælling Evaluering af målsætning efter endt forløb herunder specifikt den sundhedsmæssige effekt Optælling Proces/metode: Projektprogrammet omfatter i alt 3 spor. Der arbejdes med 2 forskellige spor vedr. implementering af forløbsprogrammerne afhængig af nuværende viden/erfaring/materiale om den pågældende kroniske sygdom. Det 3. spor omhandler udarbejdelse af IT-strategien. For hvert spor/ sygdom udpeges der en ansvarlig projektleder, der udvikler sine kompetencer til specialistniveau eller ekspertniveau indenfor det pågældende område. Kompetencerne udvikles videre ud i organisationen gennem Esbjerg Kommunes vandfaldsmodel. Evaluering: Evalueringen foretages på 2 niveauer Niveau 1: Niveau 2: Overordnet evaluering af det samlede projekt. Evalueringen foretages både midtvejs i projektet og som afslutning på projektet. Evalueringen foretages op i mod de mål, succeskriterier og tidsplan, som er anført i denne ansøgning. Evalueringen på niveau 1 fremsendes til Ministeriet og Forebyggelse som anført i ansøgningsvilkårene. Evaluering af de enkelte spor/sygdomme, hvor der udpeges nogle indikatorer til løbende monitorering af, hvorvidt borgeren oplever forløbene som koordineret både internt i kommunen og på tværs af sektorer. Endvidere evalueres på kommunale medarbejderes oplevelse af forløbene, ligesom der evalueres på almen praksis og sygehusenes oplevelse af forløbene. Dette gøres enten ved hjælp af spørgeskemaer eller fokusgruppe interviews

7 Slutevaluering Midtvejsevaluering & Omsorg Ressourcer: Ansøgning Egen financering TOTAL Ansøgning Egen financering TOTAL Ansøgning Egen financering TOTAL Projektledelse Frikøb af medarbejder til udmøntning af forløbsprogrammer Frikøb til kompetenceudvikling sammen med Region syd DK Evaluering Konsulent IT IALT Vi ansøger om i alt kr til den samlede projektperiode fordelt som anført ovenfor. Tidsplan: FASE 2: Planlægning FASE 3: Afprøvning og evaluering FASE 4: Overdragelse FASE 5: Drift og slutevaluering Implementering KOL Hjerte kv 2.kv 3.kv 4.kv 1.kv 2.kv 3.kv 4.kv 1.kv 2.kv 3.kv 4.kv Modning Diabetes Muskel/ skelet IT-strategi Såfremt der er ønske om det, fremsendes gerne: den regionale/kommunale kronikerstrategi, udkast til regionale/kommunale forløbsprogrammer, & Omsorgs videndelingsmodel, & Omsorgs Kompetencestrategi mv. Ligesom jeg naturligvis står til rådighed for yderligere uddybning af ansøgningen. Med venlig hilsen Arne Nikolajsen Direktør & Omsorg - 7 -