3.15 Hjertesygdom, iskæmisk

Transkript

1 3.15 Hjertesygdom, iskæmisk Baggrund Ved iskæmisk hjertesygdom forstås en patofysiologisk tilstand med nedsat blodforsyning til hjertemusklen i et sådant omfang, at der opstår iskæmi, dvs. iltmangel. Den hyppigste årsag er aterosklerotiske forsnævringer i koronararterierne, men myokardieiskæmi kan også optræde hos patienter med hjerteklapsygdomme, hypertrofisk kardiomyopati, svær hypertension og abnorm spasmetendens i koronararterierne (1). Fysisk aktivitetsniveau og kardiorespiratorisk fitness er korreleret til kardiovaskulære endepunkter blandt såvel raske personer som patienter med iskæmisk hjertesygdom (2). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er god evidens for effekten af fysisk træning af patienter med iskæmisk hjertesygdom. Fysisk træning forbedrer overlevelsen og antages at have direkte effekt på sygdomspatogenesen. Denne konklusion baseres bl.a. på et holdningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab (3) og en medicinsk teknologivurdering (4). En metaanalyse fra 2004 (5) opdaterer et tidligere review (6). Metaanalysen er baseret på 48 randomiserede, kontrollerede studier (7-54). De 48 studier omfattede i alt 8940 patienter randomiseret til fysisk træning alene (19 studier) eller integreret rehabilitering, hvori fysisk træning var et centralt element (29 studier), versus kontrol. Interventionen medførte en signifikant reduktion i totalmortalitet (OR 0,80, 95 % CI 0,68-0,93) og kardiovaskulær mortalitet (OR 0,74, 95 % CI 0,61-0,96), samt en ikke-signifikant effekt på non-fatal akut myokardieinfarkt (AMI) og behov for revaskularisering. Svagheden ved evidensen for effekt af fysisk træning er, at de enkelte studier er små med store forskelle i metodologi, at hovedparten af studierne er udført, før de senere års intensive invasive og medicinske behandling blev implementeret, og at de hovedsagelig er baseret på midaldrende mænd, mens ældre og kvinder udgør en ganske lille del af patientpopulationen. Styrken er derimod, at resultaterne er homogene og ikke påvirkes ved at begrænse metaanalysen f.eks. til studier med høj kvalitet eller til de nyeste studier. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 363

2 Andre parametre Fysisk træning reducerede totalkolesterol og triglyceridniveau samt systolisk blodtryk. Der var flere i træningsgruppen, der ophørte med cigaretrygning (OR 0,64, 95 % CI 0,50-0,83). Mulige mekanismer Mekanismen bag den prognostiske gevinst ved fysisk træning er utvivlsomt multifaktorielt betinget og omfatter træningsinduceret øget fibrinolyse, nedsat trombocytaggregation, bedre reguleret blodtryk, optimeret lipidprofil, forbedret endotelmedieret koronar vasodilatation, øget hjertefrekvensvariabilitet og autonom tonus samt gunstig effekt på en række psykosociale faktorer og generel øget overvågning af patienterne. Fysisk træning menes at have gavnlig effekt blandt andet ved at øge den kardiorespiratoriske fitness, reducere myokardiets iltbehov ved en given arbejdsbelastning, at have gunstig effekt på autonom og koronar endothel funktion og ved at forbedre den kardiovaskulære risikoprofil, herunder blodtryk, high-density lipoprotein (HDL)-kolesterol/ low-density lipoprotein (LDL)- kolesterol-ratio, vægt, glykæmisk kontrol og psykisk velbefindende (55;56). Træningstype Træningsanbefalingerne følger holdningspapir udarbejdet af Dansk Cardiologisk Selskab (3). Baseret på ovenstående anbefales det, at tilbyde hjerterehabilitering til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hvori fysisk træning bør udgøre en væsentlig komponent. Træningen bør forudgås af en vurdering af arbejdskapacitet for at tilrettelægge et individuelt træningsforløb. Den anbefalede metode til vurdering af arbejdskapacitet er symptomlimiteret arbejdstest. Denne kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, laborant) under supervision af læge. Præcise anbefalinger vedrørende træningens udformning i form af varighed, hyppighed og intensitet vanskeliggøres af manglen på sammenlignende studier. Hidtidige studier, der har vist effekt, har været baseret på minutters aerob træning eller kombineret aerob og styrketræning to-tre gange ugentlig med en træningsintensitet, som generelt ikke defineres præcist. AHA/ACC s (American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)) guidelines (57) har i perioden anbefalet minutters aerob træning, tre-fem gange pr. uge med en intensitet på % af patientens maksimum (defineret som VO 2max, maksimale hjertefrekvens eller maksimale symptomlimiterede arbejdskapacitet). Træningen kan være kontinuert eller i intervaller, f.eks. i form af gang, løb, stepmaskine, cykling, roning eller trappegang. Den aerobe træning 364 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

3 bør formentlig suppleres med styrketræning, og træningsintensiteten bør øges, efterhånden som patientens arbejdskapacitet stiger. Fysisk træning kan også anbefales til patienter med angina pectoris, som ikke er tilgængelige for revaskularisering (58). Hvor langt et forløb den superviserede træning bør strækkes over, er ikke afklaret. Hovedparten af studierne, der indgik i ovenstående metaanalyse, havde en varighed på 6-24 uger med et vægtet gennemsnit på omkring 11 uger. Effekten blev ikke opgjort på varighed, men på den samlede træningsdosis, og man fandt ikke forskel i mortalitet efter træningsprogrammer med en samlet stor dosis versus mindre dosis (5). Længere træningsforløb har til formål dels at sikre, at patienten opnår en træningseffekt, dels at fremme indarbejdelsen af nye motionsvaner. Det er arbejdsgruppens vurdering, at træningen bør udstrækkes over ca.12 uger. For udvalgte patientgrupper kan forløbet afkortes eller forlænges efter individuel vurdering. I områder, hvor de kommunale træningstilbud ikke er udbyggede, tilrådes træningsforløbet færdiggjort i hospitalsregi. Baseret på ovenstående anbefales: Træning til alle patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom. Ved akut koronart syndrom (AKS) kan træning opstartes en uge efter revaskulariseret STEMI/NSTEMI og fire til seks uger efter coronary artery by-pass grafting (CABG) Alle patienter, der har været indlagt med AKS og/eller ikke er fuldt revaskulariserede, bør vurderes af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram For at tilrettelægge et individuelt træningsprogram bør træningen forudgås af en vurdering af arbejdskapacitet. Den anbefalede metode til dette er symptomlimiteret arbejdstest. Denne kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, laborant) under supervision af læge Superviseret træning med individuelt tilrettelagt træningsprogram efter initial arbejdstest: 2-5 gange/uge af min med intensitet % af maksimal arbejdskapacitet. 12 uger tilrettelagt som aerob træning evt. interval træning og kombineret med styrketræning specielt til ældre og muskelsvage Daglig egen lavintensitettræning (gang) på 30 min med øgning efter aftale med rehabiliteringsteam. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 365

4 Kontraindikationer Kontraindikationer er fastsat af Dansk Cardiologisk Selskab i forbindelse med udarbejdelsen af denne håndbog som en modifikation af retningslinjer fremsat af en europæisk arbejdsgruppe (59). 1) Akut iskæmisk hjertesygdom (AMI eller ustabil angina pectoris), indtil tilstanden har været stabil i mindst fem dage 2) Hviledyspnø 3) Pericarditis, myocarditis, endocarditis 4) Symptomgivende aortastenose 5) Svær hypertension. Der er ingen etableret, veldokumenteret grænseværdi over hvilken, forhøjet blodtryk skulle indebære øget risiko. Almindeligvis anbefales det at undlade hård fysisk belastning ved systolisk blodtryk >180 eller diastolisk blodtryk >105 mmhg 6) Febrilia 7) Svær ikke-kardial sygdom. 366 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

5 Referenceliste (1) Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for ustabil angina pectoris (UAP) og akut myocardieinfakt uden ST-elevation (NSTEMI). København: Sundhedsstyrelsen, (2) Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002 Mar 14;346(11): (3) Dansk Cardiologisk Selskab. Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens et holdningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab. Dansk Cardiologisk Selskab user_graphics/dokumenter/rapporter_pdf/fysisk%2520tr%25e6ning%2520ved%252 0isk%25E6misk%2520hjertesygdom%2520og.pdf (4) Zwisler, A-D, Nissen NK, Madsen M, DANREHAB-gruppen. Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering. Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget. København: Sundhedsstyrelsen, (5) Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004 May 15;116(10): (6) Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2000;4 - CD001800(CD ). (7) Marchionni N, Fattirolli F, Fumagalli S, Oldridge N, Del Lungo F, Morosi L, et al. Improved exercise tolerance and quality of life with cardiac rehabilitation of older patients after myocardial infarction: results of a randomized, controlled trial. Circulation 2003 May 6;107(17): (8) Agren B, Olin C, Castenfors J, Nilsson-Ehle P. Improvements of the lipoprotein profile after coronary bypass surgery: additional effects of an exercise training program. Eur Heart J 1989 May;10(5): (9) Andersen GS, Christiansen P, Madsen S, Schmidt G. [Value of regular supervised physical training after acute myocardial infarction]. Ugeskr Laeger 1981 Nov 2;143(45): (10) Ballantyne FC, Clarke RS, Simpson HS, Ballantyne D. The effect of moderate physical exercise on the plasma lipoprotein subfractions of male survivors of myocardial infarction. Circulation 1982;65(5): (11) Taylor CB, Miller NH, Smith PM, DeBusk RF. The effect of a home-based, case-managed, multifactorial risk-reduction program on reducing psychological distress in patients with cardiovascular disease. J Cardiopulm Rehabil 1997 May;17(3): (12) Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, Piva R, Georgiou D, Purcaro A. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001 Jun 1;37(7): (13) Bell J. A comparison of a multi-disciplinary home based cardiac rehabilitation programme with comprehensive conventional rehabilitation in post-myocardial infarction patients. University of London; (14) Bengtsson K. Rehabilitation after myocardial infarction. Scand J Rehab Med 1983;15:1-9. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 367

6 (15) Bethell HJ, Mullee MA. A controlled trial of community based coronary rehabilitation. Br Heart J 1990 Dec;64(6): (16) Bertie J, King A, Reed N, Marshall AJ, Ricketts C. Benefits and weaknesses of a cardiac rehabilitation programme. J R Coll Physicians Lond 1992;26: (17) Carlsson R, Lindberg G, Westin L, Israelsson B. Influence of coronary nursing management follow up on lifestyle after acute myocardial infarction. Heart 1997 Mar;77(3): (18) Carlsson R. Serum cholesterol, lifestyle, working capacity and quality of life in patients with coronary artery disease. Experiences from a hospital-based secondary prevention programme. Scand Card J 1998;S 50:1-20. (19) Carson P, Phillips R, Lloyd M, Tucker H, Neophytou M, Buch NJ, et al. Exercise after myocardial infarction: a controlled trial. J R Coll Physicians Lond 1982 Jul;16(3): (20) Dugmore LD, Tipson RJ, Phillips MH, Flint EJ, Stentiford NH, Bone MF, et al. Changes in cardiorespiratory fitness, psychological wellbeing, quality of life, and vocational status following a 12 month cardiac exercise rehabilitation programme. Heart 1999 Apr;81(4): (21) Engblom E, Ronnemaa T, Hamalainen H, Kallio V, Vanttinen E, Knuts LR. Coronary heart disease risk factors before and after bypass surgery: results of a controlled trial on multifactorial rehabilitation. Eur Heart J 1992 Feb;13(2): (22) Erdman RA, Duivenvoorden HJ, Verhage F, Kazmier M, Hugenholtz PG. Predictability of beneficial effects in cardiac rehabilitation: A randomized clinical trial of psychosocial variables. J Cardiopulm Rehabil 1986;6(6): (23) Fletcher BJ, Dunbar SB, Felner JM, Jensen BE, Almon L, Cotsonis G, et al. Exercise testing and training in physically disabled men with clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol 1994 Jan 15;73(2): (24) Fridlund B, Hogstedt B, Lidell E, Larsson PA. Recovery after myocardial infarction. Effects of a caring rehabilitation programme. Scand J Caring Sci 1991;5(1): (25) Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR, et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease. The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994 Mar;89(3): (26) Heldal M, Sire S, Dale J. Randomised training after myocardial infarction: short and long-term effects of exercise training after myocardial infarction in patients on betablocker treatment. A randomized, controlled study. Scand Cardiovasc J 2000;34(1): (27) Heller RF, Knapp JC, Valenti LA, Dobson AJ. Secondary prevention after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1993 Oct 1;72(11): (28) Higgins HC, Hayes RL, McKenna KT. Rehabilitation outcomes following percutaneous coronary interventions (PCI). Patient Educ Couns 2001 Jun;43(3): (29) Holmback AM, Sawe U, Fagher B. Training after myocardial infarction: lack of longterm effects on physical capacity and psychological variables. Arch Phys Med Rehabil 1994 May;75(5): Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

7 (30) Kallio V, Hamalainen H, Hakkila J, Luurila OJ. Reduction in sudden deaths by a multifactorial intervention programme after acute myocardial infarction. Lancet 1979 Nov 24;2(8152): (31) Kentala E. Physical fitness and feasibility of physical rehabilitation after myocardial infarction in men of working age. Ann Clin Res 1972;Suppl 9:1-84. (32) Krachler M, Lindschinger M, Eber B, Watzinger N, Wallner S. Trace elements in coronary heart disease: Impact of intensified lifestyle modification. Biol Trace Elem Res 1997 Dec;60(3): (33) Lewin B, Robertson IH, Cay EL, Irving JB, Campbell M. Effects of self-help post-myocardial-infarction rehabilitation on psychological adjustment and use of health services. Lancet 1992 Apr 25;339(8800): (34) Lisspers J, Sundin O, Hofman-Bang C, Nordlander R, Nygren A, Ryden L, et al. Behavioral effects of a comprehensive, multifactorial program for lifestyle change after percutaneous transluminal coronary angioplasty: a prospective, randomized controlled study. J Psychosom Res 1999 Feb;46(2): (35) Manchanda SC, Narang R, Reddy KS, Sachdeva U, Prabhakaran D, Dharmanand S, et al. Retardation of coronary atherosclerosis with yoga lifestyle intervention. J Assoc Physicians India 2000 Jul;48(7): (36) Miller NH, Haskell WL, Berra K, DeBusk RF. Home versus group exercise training for increasing functional capacity after myocardial infarction. Circulation 1984 Oct;70(4): (37) Oldridge N, Guyatt G, Jones N, Crowe J, Singer J, Feeny D, et al. Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1991 May 15;67(13): (38) Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, Billings JH, Armstrong WT, Ports TA, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet 1990 Jul 21;336(8708): (39) The P.R.E.COR group. Comparison of a rehabilitation programme, a counselling programme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term randomized trial. Eur Heart J 1991;12: (40) Roviaro S, Holmes DS, Holmsten RD. Influence of a cardiac rehabilitation program on the cardiovascular, psychological, and social functioning of cardiac patients. J Behav Med 1984 Mar;7(1): (41) Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, Niebauer J, Hauer K, Neumann J, et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992 Jul;86(1):1-11. (42) Seki E, Watanabe Y, Sunayama S, Iwama Y, Shimada K, Kawakami K, et al. Effects of phase III cardiac rehabilitation programs on health-related quality of life in elderly patients with coronary artery disease: Juntendo Cardiac Rehabilitation Program (J-CARP). Circ J 2003 Jan;67(1):73-7. (43) Shaw LW. Effects of a prescribed supervised exercise program on mortality and cardiovascular morbidity in patients after myocardial infarction. The National Exercise and Heart Disease Project. Am J Cardiol 1981 Jul;48(1): Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 369

8 (44) Sivarajan ES, Bruce RA, Lindskog BD, Almes MJ, Belanger L, Green B. Treadmill test responses to an early exercise program after myocardial infarction: a randomized study. Circulation 1982 Jun;65(7): (45) Specchia G, De Servi S, Scire A, Assandri J, Berzuini C, Angoli L, et al. Interaction between exercise training and ejection fraction in predicting prognosis after a first myocardial infarction. Circulation 1996 Sep 1;94(5): (46) Stahle A, Lindquist I, Mattsson E. Important factors for physical activity among elderly patients one year after an acute myocardial infarction. Scand J Rehabil Med 2000 Sep;32(3): (47) Stern MJ, Gorman PA, Kaslow L. The group counseling v exercise therapy study. A controlled intervention with subjects following myocardial infarction. Arch Intern Med 1983 Sep;143(9): (48) Toobert DJ, Glasgow RE, Radcliffe JL. Physiologic and related behavioral outcomes from the Women's Lifestyle Heart Trial. Ann Behav Med 2000;22(1):1-9. (49) Vecchio C, Cobelli F, Opasich C, Assandri J, Poggi G, Griffo R. [Early functional evaluation and physical rehabilitation in patients with wide myocardial infarction (author's transl)]. G Ital Cardiol 1981;11(4): (50) Vermeulen A, Lie KI, Durrer D. Effects of cardiac rehabilitation after myocardial infarction: changes in coronary risk factors and long-term prognosis. Am Heart J 1983 May;105(5): (51) Wilhelmsen L, Sanne H, Elmfeldt D, Grimby G, Tibblin G, Wedel H. A controlled trial of physical training after myocardial infarction. Effects on risk factors, nonfatal reinfarction, and death. Prev Med 1975 Dec;4(4): (52) World Health Oganizaion. Rehabilitation and comprehensive secondary prevention after acute myocardial ifarction Report No.: EURO Rep Stud. (53) Wosornu D, Bedford D, Ballantyne D. A comparison of the effects of strength and aerobic exercise training on exercise capacity and lipids after coronary artery bypass surgery. Eur Heart J 1996 Jun;17(6): (54) Yu CM, Li LS, Ho HH, Lau CP. Long-term changes in exercise capacity, quality of life, body anthropometry, and lipid profiles after a cardiac rehabilitation program in obese patients with coronary heart disease. Am J Cardiol 2003 Feb 1;91(3): (55) Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 2001 Sep;20;345(12): (56) Giannuzzi P, Mezzani A, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, et al. Physical activity for primary and secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 Oct;10(5): (57) Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Cerqueira MD, Dracup K et al. AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update: A Statement for Healthcare Professionals From the American heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 2001 Sep 25; 104(13): Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

9 (58) Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003 Jun 24;107(24): (59) Working Group Report. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001 Jan;22(2): Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 371