Diagnostik og klassifikation af Medicinsk Uforklarede Symptomer i almen praksis

Transkript

1 Marianne Rosendal, Frede Olesen & Per Fink ICPC 403 Diagnostik og klassifikation af Medicinsk Uforklarede Symptomer i almen praksis Det mest anvendte klassifikationssystem i dansk almen praksis er i øjeblikket ICPC. Selv i dette diagnosesystem er det vanskeligt at klassificere uforklarede symptomer, som er langt de hyppigste i almen medicin. Medicinsk Uforklarede Symptomer (MUS) er overordentlig hyppige i almen praksis. Til trods herfor stilles diagnosen sjældent, og de eksisterende diagnosesystemer (f.eks. ICPC) gør det vanskeligt at klassificere uforklarede symptomer samlet. I stedet anvendes ofte forskellige symptomdiagnoser fra de organkapitler, det handler om i hver enkelt konsultation, og vi får et kaotisk billede af patientens sygdomsforløb. Vi vil i denne artikel diskutere, hvordan det nuværende diagnosesystem ser ud i forhold til patienter med MUS og dernæst præsentere et nyt forslag til klassifikation af MUS. biografi: Marianne Rosendal og Frede Olesen er praktiserende læger ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Århus, ph.d. hhv. dr.med., og Per Fink er psykiatrisk overlæge på Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser i Århus, dr.med. og ph.d. marianne rosendals adresse: Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, 8000 Århus C. m.rosendal@dadlnet.dk Definition af MUS Igennem tiden har man brugt mange forskellige navne for det fænomen, at en pa tient har fysiske symptomer, som vi som læger ikke kan finde en legemlig forklaring på. Nogle eksempler er: Hysteri, hypokondri, neurose, neurasteni, psykosomatik, somatoform lidelse, somatisering, funktionelle somatiske symptomer og som det seneste medicinsk uforklarede symptomer eller MUS. Selv om disse betegnelser ikke dækker over præcis det samme, er der store overlap. Vi vil her udelukkende beskæftige os med begrebet MUS, som er en bred og deskriptiv betegnelse, der ikke a priori forudsætter en psykologisk eller anden forklaring på symptomerne. MUS kan meget bredt defineres som: Fysiske symptomer som mangler et organisk grundlag (1). Denne definition rum-

2 404 Normale reaktioner: Hjertebanken ved stress som f.eks. ved eksamen Lette tilfælde: Kortvarige mavesmerter opstået i forbindelse med problemer på en arbejdsplads, som svinder efter undersøgelse og et eller få besøg hos den praktiserende læge Svære tilfælde: Mangeårig hovedpine af en sværhedsgrad, som har ført til udstødelse fra arbejdsmarkedet og pensionssag. Der vil ofte være fore - taget talrige udredninger og mange forskellige behandlingsforsøg, uden at dette har mindsket patientens symptomer Tabel 1. Eksempler på MUS, når en bred definition anvendes. mer et spektrum af symptomer fra normale reaktioner, over lette lidelser til kroniske tilstande, som er langvarige og invaliderende (se Tabel 1). De normale reaktioner er noget, som alle mennesker oplever, når de møder livets almindelige udfordringer og trakasserier, og kun få søger i den forbindelse deres praktiserende læge. For at skelne mellem normale reaktioner og sygdom anvendes derfor ofte en mere snæver definition, der beskriver MUS som: Tilstande, hvor en person klager over fysiske symptomer, der volder individet besvær, bekymringer eller får personen til at gå til behandler; men hvor der ikke kan findes et adækvat organisk eller patofysiologisk grundlag for symptomerne (2). Begge disse definitioner er som anført rent deskriptive og rummer intet om psykisk eller social årsag til symptomerne, hvilket adskiller dem fra en række andre definitioner på området. Klassifikation af legemlige symptomer Hvordan arbejder vi så med det i praksis? Der kommer en patient ind ad døren, som klager over legemlige symptomer. I første omgang foretager vi en udredning af symptomet, alt imens vi har to veje åbne: det kan dreje sig om en (forklaret) somatisk sygdom, eller symptomet kan være medicinsk uforklaret. I nogle tilfælde kan man ende op med et både-og, nemlig når vi har en patient med en veldefineret kronisk somatisk lidelse, men hvor symptomerne har et større omfang end sygdommen kan forklare (det vi tidligere har kaldt somatisk sygdom med psykisk overbygning). Det kan f.eks. være en kræftpatient, som er kureret for sin kræftsygdom, men fortsat er meget smerteplaget og har et uændret stort forbrug af smertestillende medicin. Når vores udredning af patientens symptomer er afsluttet, kunne resultatet være MUS, som så igen kan inddeles i lette tilfælde og kroniske tilfælde (Fig. 1). Man må desuden være opmærksom på, at en række psykiatriske lidelser som f.eks. angst og depression ofte debuterer med fysiske symptomer. Hvor hyppigt er MUS i almen praksis? Forekomsten kan anskues på flere måder. Nogle vil alene tænke på de få meget svære tilfælde, som findes i alle lægepraksis. Andre vil gå mere konsekvent til værks og spørge, hvor ofte vi egentlig har en strin-

3 405 Legemligt symptom Under udredning MUS Legemlig sygdom Akutte/subakutte funktionelle somatiske symptomer Kroniske funktionelle tilstande og syndromer Anden psykiatrisk lidelse Fig. 1. Klassifikation af legemlige symptomer. gent forklaring på de mange symptomer, vi møder i almen praksis. En klassisk undersøgelse fra USA er i den forbindelse interessant. I undersøgelsen så man på, hvor hyppigt man kunne finde en sikker organisk forklaring på de 14 hyppigste symptomer i almen praksis (brystsmerter, træthed, svimmelhed, hovedpine, rygsmerter osv.). Det kunne man kun i 16% af tilfældene. Yderligere 10% af symptomerne kunne forklares af en psykisk lidelse, men for 74% af symptomerne var årsagen uafklaret (3). Sagt på en anden måde var det mere undtagelsen end reglen, at man fandt et organisk grundlag for et legemligt symptom i almen praksis. Hvis man på den anden side indsnævrer kriterierne for diagnosen MUS til de patienter, der opfylder den psykiatriske diagnose for somatoform lidelse ifølge ICD- 10-klassifikationen, hvor symptomerne skal have stået på i mindst 6 måneder, falder forekomsten til 20 30% af de patienter, der henvender sig med et nyt problem i almen praksis (4, 5). Imidlertid vil yderligere 30% have somatoforme symptomer, der har stået på i mindre end de 6 mdr., ICD-10- diagnosen kræver. Kun en lille del nemlig 6 10% af patienterne i almen praksis har såkaldt somatiseringstilstand, hvor symptomerne har varet i mere end 2 år. Det er, som beskrevet, typisk denne gruppe af patienter, vi som læger tænker på, når talen falder på MUS eller somatisering, fordi de er de mest ressourcekrævende patienter. Hvad er problemet? Selv om patienter med MUS er meget hyppige, anvender læger ofte en isoleret biomedicinsk tilgang til diagnostik af legemlige symptomer, hvor det primære fokus er på udelukkelse af organiske sygdomme. Det kan måske umiddelbart synes naturligt nok at fokusere på det fysiske, når patienten nu henvender sig med legemlige symptomer, men da lægen kun sjældent finder en organisk forklaring, kan der opstå problemer på forskellige fronter. Først og fremmest kan den biomedicinske tilgang til problemstillingen have

4 406 negative konsekvenser for patienten. Der gennemføres utallige udredninger og behandlinger, som ikke hjælper patienten ud af sine symptomer, men måske tværtimod fastholder ham/hende i en sygerolle. Samtidig risikerer patienten at pådrage sig iatrogene skader. Vi ved, at patienter med somatoform lidelse har dårligere fysisk og psykisk helbred end tilsvarende patienter med en kronisk somatisk lidelse (6). Vi ved også, at somatiserende patienter ofte oplever afvisning, når de søger lægehjælp. På trods af, at de kan opleve invaliderende symptomer, får de typisk den besked, at de ikke fejler noget (7). For lægens vedkommende giver patienter med MUS ofte anledning til frustration. Lægerne gør selvfølgelig det, de er bedst uddannet til, og det vil som hovedregel sige biomedicinsk diagnostik og behandling. En sådan tilgang virker imidlertid ikke over for patienter med MUS, og lægen oplever derfor patienterne og deres problemstillinger som vanskelige (8 10). Endelig har flere undersøgelser vist, at der bruges overordentlig mange ressourcer på at udelukke legemlig lidelse hos patienter med MUS. I en amerikansk undersøgelse fandt man, at udgifterne til kronisk somatiserende patienter var ni gange større end udgifterne til andre patienter (6, 11). Den nuværende håndtering af patienter med MUS er således meget omkostningsfuld for sundhedsvæsenet, tilsyneladende uden at det gavner patienterne. Hvorfor vi har brug for en diagnose En diagnose eller en klassifikation af symptomer vil aldrig kunne give et fuldstændigt billede af patienten og hans eller hendes problemstilling. Men diagnosen er en konstruktion, der bringer en vis grad af orden i de lidelser, vi ser, og dermed muliggør et fælles sprog og udforskning af området. Vi ser mange patienter med MUS i almen praksis, og disse patienter har ret til en professionel behandling på lige fod med alle andre patienter. Det fordrer, at vi kan identificere dem, synliggøre patientgruppen for dem der planlægger uddannelsen og aktiviteten i sundhedsvæsnet, udforske deres lidelse og kommunikere relevant om lidelsens karakter i uddannelsen af læger og i samarbejdet i sundhedsvæsnet og dette er diagnosens formål. Når vi samtidig kender til de problemer, denne gruppe af pa tienter rummer på flere niveauer i sundhedsvæsenet, kan man undre sig over, at patientgruppen ikke bliver taget mere alvorligt, og at patientgruppen ikke er i fokus for en massiv udforskning. I forhold til vores kliniske arbejde må man sige, at uden diagnose er det vanskeligt at udtale sig om prognose, ligesom det er umuligt at vælge den optimale behandling. For at kunne gøre det, må vi vide, hvad vi taler om. Konsensus om diagnostik og klassifikation vil muliggøre forsk ning i symptomer, prognose og behandlingsmuligheder og sikre en mere systematisk og kvalificeret tilgang til den komplekse

5 407 Somatoform lidelse (F45.0) Defineres som gentagne henvendelser med legemlige symptomer og vedvarende krav om udredning trods gentagne negative fund og lægens forsikringer om, at symptomerne ikke skyldes legemlig sygdom. Diagnosen forudsætter symptomer af mindst 6 måneders varighed. Symptomerne må ikke skyldes depression, angst, psykose, bivirkninger eller misbrug. Lidelsen kan inddeles i: F45.0 Somatiseringstilstand F45.1 Udifferentieret somatoform lidelse F45.2 Hypokonder tilstand F45.3 Somatoform autonom dysfunktion F45.4 Vedvarende somatoform smertetilstand F Andre og uspecificerede somatoforme tilstande Dissociativ lidelse (F44.0) Neurastheni (F48.0) Psykisk udbygning af somatiske symptomer (F68.0) herunder Factitious Disorder (F68.1) Tabel 2. Somatoforme tilstande i WHO s internationale sygdomsklassifikation ICD-10. problemstilling, der ofte er forbundet med patienter med MUS. De nuværende diagnosesystemer Det mest anvendte klassifikationssystem i dansk almen praksis er i øjeblikket ICPC- 2 (International Classification of Primary Care) (12). Her findes diagnosen»somatiseringstilstand«som nummer P75. For at få denne diagnose, skal man have haft flere forskellige fysiske symptomer i mindst et år og vedvarende insistere på udredning trods tidligere negative fund. Det er således kun relativt få kroniske patienter, der opfylder denne diagnose. I stedet anvendes ofte diagnoser som»frygt for...«under de forskellige organkapitler i ICPC. Mange anvender også symptomdiagnoserne i organkapitlerne. Denne lidt tilfældige og upræcise klassifikation gør det vanskeligt at få et overblik over MUS både hos den enkelte patient og samlet i almen praksis. I specialistsammenhænge og til forskningsbrug anvendes i stedet ICD-10, som er mere specifik i sine kriterier (13). Også her støder man imidlertid på problemer. Dels er der store overlap mellem forskellige diagnoser (som f.eks. somatoform lidelse og kronisk smertesyndrom), dels skal patienten have haft symptomer i mindst 6 måneder for at opfylde kriterierne for somatoform lidelse (se Tabel 2). Mange af de patienter, vi ser i almen praksis, har betydelig kortere symptomvarighed. Det største problem med de nuværende diagnoser er dog, at de alle er udelukkelsesdiagnoser. Man skal altså i princippet have undersøgt patienten for samtlige organiske sygdomme, før diagnosen kan stilles. Det er både umuligt og uhensigtsmæssigt. Der arbejdes derfor i øjeblikket på at lave positive diagnostiske kriterier i stedet, og vi giver nedenfor et eksempel på en klassifikation af fysiske symptomer, som bør overvejes på lige fod med klassifikationen af somatisk sygdom og psykiatrisk lidelse.

6 408 Legemligt symptom Rådgivning Naturlig stressreaktion Udifferentieret tilpasningsreaktion Differentierede lidelser med MUS Funktionel lidelse Hypokondri Fig. 2. Klassifikation af legemlige symptomer. I Tabel 3 findes en oversigt over de enkelte diagnoser fra rådgivning til differentierede lidelser med MUS. Anden psykiatrisk lidelse refererer til affektive lidelser, angstlidelser og psykoser med legemlige symptomer. Organisk lidelse refererer til lidelser med sikker organisk eller patofysiologisk forklaring. Andre Anden psykiatrisk lidelse Organisk lidelse En ny klassifikation af MUS i almen praksis Lad os vende tilbage til den almindelige problemstilling, at vi ser en patient med legemlige symptomer. Hvilke diagnoser skal overvejes? Vi har udbygget Fig. 1, så de forskellige årsager til legemlige symptomer vurderes jævnbyrdigt (se Fig. 2). Denne nye klassifikation af legemlige symptomer er baseret på den viden og de erfaringer, der foreligger fra de seneste års forskning på området. Klassifikationen er desuden lavet, så den hænger sammen med de eksisterende diagnoser i ICD-10 og overordnet består af et enstrenget system, svarende til de nuværende europæiske diagnosesystemer. En supplerende oversigt over klassifikationen af MUS findes i Tabel 3. De enkelte diagnoser beskrives nærmere i de følgende afsnit. a. rådgivning om helbredsspørgsmål Denne diagnose inkluderer patienter, som kommer til helbredstjek for trivielle symptomer uden tegn på sygdom og uden væsentlig indflydelse på funktionsniveau eller velbefindende. Patienten anmoder ikke om behandling men kommer for at blive forsikret om, at han/hun ikke fejler noget alvorligt. Disse patienter er meget almindelige i almen praksis, og man kan diskutere, om de skulle rubriceres som en let grad af helbredsangst eller som normal adfærd. Adfærden kan være hensigtsmæssig set fra et medicinsk synspunkt, idet patienterne ofte bliver opfordret til at opdage forskellige sygdomme tidligt via kampagner (f.eks. hudkræft og forhøjet blodtryk). Man kan derfor ikke betragte adfærden som patologisk. Til klinisk brug kan det være hensigtsmæssigt at angive, hvilket symptom der primært fokuseres på i konsultationen

7 409 Sværhedsgrad Kategori Klinisk billede A* Mild Rådgivning om Ingen eller ubetydelig indflydelse på funktionsniveau helbredsspørgsmål eller velbefindende Ingen indikation for behandling Ingen indikation for yderligere undersøgelser Inkluderer patienter, som kommer til helbredstjek uden symptomer B* Forbigående Naturlig stress reaktion»naturlige«reaktioner på traumatiske begivenheder som skilsmisse, tab af job, dødsfald o.l. Besværet overstiger ikke, hvad der er forventeligt ud fra den påvirkning, som personen har været udsat for Patienten kan klage over et bredt spektrum af uspecifikke fysiske, kognitive og emotionelle symptomer C* Moderat Udifferentieret Patienten præsenterer uspecifikke fysiske, kognitive, tilpasningsreaktion emotionelle eller adfærdsmæssige symptomer Der er udtalt besvær eller betydelig forringet social funktion, arbejdsevne eller trivsel Reaktionen overstiger det, man normalt ville forvente, efter den givne hændelse Besværet har ikke et omfang, der henfører symptomerne til en af de differentierede lidelser nævnt nedenfor eller en anden specifik psykiatrisk lidelse (pga. varighed, symptombillede, sværhedsgrad mv.) Differentierede lidelser D Moderat Funktionel somatisk Patienten har multiple MUS, som kan samle sig i til svær lidelse eller legemlig grupper fra forskellige organsystemer. Symptomerne belastningsreaktion er svære og vedvarende og har betydelig indvirkning på patientens funktionsniveau og trivsel Inkluderer somatoform lidelse, kronisk smertesyndrom, kronisk træthedssyndrom og andre funktionelle somatiske syndromer E Moderat Hypokondri eller Overdreven og uhensigtsmæssig bekymring og til svær helbredsangst optagethed af frygt for at have eller udvikle en alvorlig legemlig lidelse F Moderat Dissociativ lidelse Pseudo-neurologiske symptomer. Dvs. fysiske symtil svær ptomer eller udfald, der ligner en neurologisk lidelse såsom lammelse, blindhed eller konfusion Symptomdebut er pludselig og i relation til identificerbart emotionelt traume, uløselige og uudholdelige problemer eller forstyrrede forhold Symptomerne kan ikke forklares ved en legemlig sygdom eller en anden psykiatrisk lidelse G Svær Factitious disorder Tilsigtet fremkaldelse af eller foregivelse af legemlige og Münchausen s syndrom symptomer uden åbenbar ydre foranledning for adfærden (som f.eks. økonomisk vinding, undgåelse af retsligt ansvar) *) For A, B og C kan man angive: 1) overvejende legemlige symptomer, 2) overvejende emotionelle symptomer, 3) blandet legemlig og emotionelle symptomer, 4) uspecificeret. Tabellen er oversat fra en originalartikel på engelsk (14). Tabel 3. Ny klassifikation af MUS i almen praksis.

8 410 (f.eks. hoste, hovedpine, modermærke). En stor gruppe patienter vil have symptomer, som af lægen vurderes til at være forårsaget af en fysisk sygdom (f.eks. virusinfektioner), men da diagnosen ikke kan bekræftes sikkert ved den almin delige kliniske undersøgelse, forbliver den præcise årsag ukendt. Symptomerne er imidlertid lette og ikke alarmerende, og lægen kan vælge at se an og afvente, om yderligere undersøgelser eller behandling bliver nødvendig. Det kan derfor være hensigtsmæssigt at kategorisere patienter med lette eller banale symptomer i subgrupper af patienter med sandsynlig legemlig sygdom og patienter med sandsynlige funktionelle symptomer. Det kunne f.eks. dreje sig om en patient, der gerne vil have kigget på et modermærke for at udelukke hudkræft, eller en patient med let svimmelhed, hvor den almindelige objektive undersøgelse ikke afslører noget patologisk, og patienten er tilfreds med denne afklaring. b. naturlig stressreaktion En reaktion på et psykologisk traume eller belastning som f.eks. skilsmisse, tab af job, dødsfald og lign. Reaktionen og symptomerne overstiger ikke, hvad man ville forvente efter det givne traume. Hvis symptomerne er persisterende, bør man overveje en anden diagnose. Det kunne f.eks. dreje sig om en patient, der har fået generende mavesmerter og er bekymret for mavesår eller anden sygdom. Det viser sig, at smerterne er opstået efter en fyring fra arbejdspladsen, og efter få samtaler hos den praktiserende læge er symptomerne i aftagende. c. udifferentieret tilpasningsreaktion Patienten med udtalte, uspecifikke, legemlige, emotionelle eller kognitive symptomer. Symptomerne er ikke så svære eller persisterende, at patienten opfylder kriterierne for affektiv lidelse, angstlidelse, somatoform lidelse eller en anden specifik psykiatrisk lidelse. Almindelige legemlige symptomer er arousal-symptomer fra hjerte, lunger, mave-tarm-system eller bevægeapparatet (inklusive smerter). Patienten klager som regel over mange forskellige legemlige symptomer. Almindelige kognitive symptomer er koncentrationsbesvær, svækket hukommelse, søvnforstyrrelser, irritabilitet osv. Dominerende emotionelle symptomer er påvirket stemningsleje og angstsymptomer. Ofte forekommer symptomer fra forskellige domæner, men et domæne kan være dominerende, og man kan inddele patienterne i undergrupper alt efter, om det primært drejer sig om forsænket stemningsleje, angst eller legemlige symptomer. Det væsentlige her er, at diagnosen stilles på baggrund af symptompræsentationen frem for, at den baseres på en psy kologisk ætiologi, selv om denne ofte vil være til stede. Det kunne f.eks. være en midaldrende

9 411 kvinde, der blev skilt for et halvt år siden og flyttede i sin egen lejlighed. I begyndelsen var hun lettere deprimeret og havde søvnbesvær, men det fortog sig, og hun sover fint nu og er i bedre humør. Men hun har fortsat problemer med at koncentrere sig, og hun har nu fået voldsomme smerter i nakken og den ene arm. Hun kan pludselig ikke længere klare husholdningen og må trække på naboernes hjælp. Almin delig undersøgelse afslører ingen organisk forklaring på symptomerne. d. funktionel lidelse eller legemlig belastningsreaktion Patienten har multiple funktionelle somatiske symptomer. Symptomerne er svære og persisterende og har betydelig indvirkning på patientens funktionsniveau og velbefindende. Det legemlige symptommønster, der er beskrevet under C, er også karakteristisk for disse patienter. Det er endnu uvist, om man kan identificere subgrupper af patienter med overvejende symptomer fra et domæne (f.eks. gastrointestinal type, kardiovaskulær type og en type med symptomer fra bevægeapparatet). Gruppen inkluderer somatoform lidelse, kronisk smertesyndrom, neurasteni, kronisk træthedssyndrom og andre funktionelle somatiske syndromer. Et eksempel kunne være en patient, som efter et mindre trafikuheld fik diagnosen whiplash. Det er nu tre år siden, men patienten er blevet fuldstændig invalideret af smerter i nakke, ryg, arme og hoved. Hun har desuden søvnforstyrrelser og koncentrationsbesvær. Hun har opgivet alle sine fritidsaktiviteter, kan ikke selv køre bil og må transporteres af andre. Hun har fået forskellige hjælpemidler fra kommunens ergoterapeut for at kunne klare hverdagen derhjemme. Hun har ikke været i stand til at varetage sit arbejde siden ulykken, og hun føler sig ude af stand til at deltage i nogen form for genoptræning. e. hypokondri eller helbredsangst Hypokondri karakteriseres ved en overdreven og uhensigtsmæssig bekymring og optagethed af angsten for at have eller udvikle en alvorlig legemlig lidelse. For nylig har Fink et al foreslået nye kriterier for en diagnostisk enhed for helbredsangst (15): 1. Tvangsmæssig rumination (grublen) med påtrængende tanker, ideer eller frygt for sygdom. Tankerne kan ikke eller kun vanskeligt stoppes. 2. Et af følgende 5 symptomer: a. Bekymring eller optagethed af angsten for at have en alvorlig legemlig lidelse eller en intens opmærksomhed på legemlige funktioner, fysiske sensationer, fysiologiske reaktioner eller mindre legemlige problemer som fejltolkes som alvorlig sygdom. b. Suggestibilitet og auto-suggestibilitet. Dvs. at patienten let påvirkes til at blive bange for sygdom, når han/hun læser eller hører om en given lidelse.

10 412 c. Udtalt fascination af medicinsk information d. En urealistisk frygt for at blive inficeret eller kontamineret af noget, man har rørt, spist eller fra en person man har mødt. e. Angst for at tage ordineret medicin. Det kunne f.eks. være en patient, der hyppigt kommer på grund af forskellige symptomer såsom hovedpine, hjertebanken og mavepine. Symptomerne er ikke særlig generende i sig selv, men hver gang tror patienten, at der er noget alvorligt galt. Det kunne være en hjernetumor, en alvorlig rytmeforstyrrelse, en nyresten, der havde sat sig fast osv. Lægens undersøgelse, der afkræfter alvorlig lidelse, beroliger patienten kortvarigt, men så dukker der igen et symptom op, som gør patienten angst. f. dissociativ lidelse Patienten har fysiske symptomer, der simulerer en neurologisk lidelse som f.eks. paralyse, blindhed eller konfusion. Symptomdebut er pludselig og i tæt relation til identificerbart emotionelt traume, uløselige og uudholdelige problemer eller forstyrrede forhold. Lettere tilfælde er formentlig ret almindelige, og selv psykisk stabile og tidligere raske individer kan reagere med dissociative symptomer, når de udsættes for katastrofer. Tilstanden er da ofte midlertidig og med pludselig spontan remission. Den svære tilstand, som der refereres til her, ses kun sjældent i almen praksis. Det kunne f.eks. være en 40-årig kvinde, der flygtede til Danmark for 6 år siden på grund af krig i hendes hjemland. Da hun sad klar i lastbilen for at forlade sin by, var hendes mand og et af hendes børn gået tilbage til huset for at hente noget. Pludselig kom militæret rullende ind i byen, og lastbilen satte i gang. Hun havde ingen mulighed for at stoppe den, og hun kom til Danmark uden at vide, hvad der var sket med hendes mand og barn. Hun blev umiddelbart apatisk og fik epilepsilignende anfald. Hun er siden blevet sammenført med sin familie, som kom til Danmark på anden måde, men hendes psykiske tilstand er uændret, og hun har fortsat krampelignende anfald og neurologiske udfaldssymptomer. Omfattende neurologiske og kardiologiske undersøgelser har ikke kunnet påvise en somatisk lidelse. g. factitious disorder Patienten fingerer en lidelse eller tilføjer sig selv skade bevidst. Til forskel fra simulanter er der ingen åbenbar ydre foranledning for adfærden, og motivet er ubevidst og kan kun forstås i en psykopatologisk sammenhæng. Patienter med factitious disorder har ofte svære personlighedsforstyrrelser og kan ligge på grænsen til at få et psykotisk gennembrud. Lidelsen er sjælden men får megen opmærksomhed og bliver ofte forvekslet med simulering.

11 413 Konklusion og perspektiv Patienter med MUS er hyppige i almen praksis, og vi har brug for en klassifikation af disse patienter for at forbedre den kliniske behandling og for at muliggøre uddannelse og forskning på området. De eksisterende klassifikationer er mangelfulde, og der er behov for en udvikling af mere anvendelige og præcise diagnoser og klassifikationer. I denne artikel har vi givet et forslag til, hvordan en klassifikation kan se ud. Denne klassifikation er som nævnt lavet på baggrund af vores nuværende viden og erfaringer på området, og der er endnu ikke lavet undersøgelser af, hvordan den fungerer klinisk eller forskningsmæssigt. Det er derfor vores håb, at artiklen må blive et oplæg til diskussion af den fremtidige klassifikation af MUS i almen praksis. Hvis det lykkes at udvikle mere anvendelige diagnoser for MUS i almen praksis, vil det kunne forbedre vores kommunikation om disse patienter betydeligt, hvilket vil have stor betydning for både den kliniske håndtering, forskning i forekomst og behandling af MUS samt den fremtidige uddannelse af praktiserende læger. Interessekonflikter: ingen angivet. litteratur 1. Mayou R. Medically unexplained physical symptoms. BMJ 1991; 303: Fink P, Rosendal M, Toft T. Assessment and treatment of functional disorders in general practice: the extended reattribution and management model an advanced educational program for nonpsychiatric doctors. Psychosomatics 2002; 43: Kroenke K, Mangelsdorff AD. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med 1989; 86: Fink P, Sorensen L, Engberg M, Holm M, Munk-Jorgensen P. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition. Psychosomatics 1999; 40: Toft T, Fink P, Oernboel E, Christensen K, Frostholm L, Olesen F. Mental disorders in primary care: prevalence and co-morbidity among disorders. Results from the functional illness in primary care (FIP) study. Psychol Med 2005; 35: Smith GR, Jr., Monson RA, Ray DC. Patients with multiple unexplained symptoms. Their characteristics, functional health, and health care utilization. Arch Intern Med 1986; 146: Salmon P, Peters S, Stanley I. Patients perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative analysis. BMJ 1999; 318: Salmon P. Patients who present physical symptoms in the absence of physical pathology: a challenge to existing models of doctor-patient interaction. Patient Educ Couns 2000; 39: Hahn SR, Thompson KS, Wills TA, Stern V, Budner NS. The difficult doctor-patient relationship: somatization, personality and psychopathology. J Clin Epidemiol 1994; 47: Barsky AJ, Wyshak G, Latham KS, Klerman GL. Hypochondriacal patients, their phys-

12 414 KOMMENTAR icians, and their medical care. J Gen Intern Med 1991; 6: Barsky AJ, Ettner SL, Horsky J, Bates DW. Resource utilization of patients with hypochondriacal health anxiety and somatization. Med Care 2001; 39: ICPC-2. International Klassifikation for den Primære Sundhedstjeneste. 2. udg. Århus: WHO-Wonca, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization, Fink P, Rosendal M, Olesen F. The classification of somatisation and functional somatic symptoms in primary care. Aust N Z J Psychiatry Fink P, Ornbol E, Toft T, Sparle KC, Frostholm L, Olesen F. A new, empirically established hypochondriasis diagnosis. Am J Psychiatry 2004; 161: