Medicinsk uforklarede symptomer og somatoforme tilstande

Transkript

1 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 947 Medicinsk uforklarede symptomer og somatoforme tilstande Marianne Rosendal, Henriette Schou Hansen, Andreas Schröder & Per Fink Denne artikel definerer og underinddeler begrebet medicinsk uforklarede symptomer. Der gives en oversigt over den herskende terminologi, tilstandens diagnostik og hyppighed og de mulige behandlinger. Det understreges, at den praktiserende læges beherskelse af den medicinske biopsykosociale sygdomsmodel er essentiel, og for de alvorligste tilfælde er samarbejde og præcis opgavefordeling mellem almen praksis og det specialiserede sundhedsvæsen afgørende for et godt forløb. BIOGRAFI: Marianne Rosendal er speciallæge i almen medicin. Har skrevet ph.d.-afhandling om praktiserende læger og somatiserende patienter. Har deltaget i udvikling og evaluering af et kort efteruddannelsesprogram i udredning og behandling af funktionelle lidelser. Nu seniorforsker på Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus. Henriette Schou Hansen er læge i Desuden suppleringsfag i medicinsk antropologi. Arbejder nu på ph.d.-projektet»prædiktorer for forløbet af funktionelle lidelser i almen praksis«. Andreas Schröder har medicinsk embedseksamen i Tyskland 2001, er under speciallægeuddannelse i psykiatri. Arbejder nu på ph.d.-projektet»behandling af patienter med kroniske funktionelle lidelser«, og Per Fink er psykiater, dr.med. og leder af Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser, Århus. MARIANNE ROSENDALS ADRESSE: Forskningsenheden for Almen Praksis, Århus. Vennelyst Boulevard 6, 8000 Århus C. m.rosendal@alm.au.dk Begrebet medicinsk uforklarede symptomer Legemlige sensationer er et helt almindeligt fænomen, og vi kender det alle for eksempel fra situationer, hvor vi oplever nervøsitet eller stress og får hjertebanken, ondt i maven eller lignende. Først når vi tænker på disse sensationer som mulige tegn på sygdom, begynder vi at tale om symptomer. Hvis symptomerne ydermere har en anden karakter eller sværhedsgrad, end vi kender fra tidligere, kan de give anledning til usikkerhed og bekymring og til, at vi henvender os til den praktiserende læge. I almen praksis forholder det sig imidlertid sådan, at han eller hun kun sjældent finder en sikker organisk forklaring på de legemlige symptomer (1, 2), og symptomerne benævnes da medicinsk uforklarede symptomer (MUS), funktionelle somatiske symptomer eller idiopatiske fysiske symptomer (3). Der har igennem tiden været mange navne og definitioner på fænomenet MUS, men aktuelt er der mest fokus på deskriptive definitioner, mens de ætiologiske definitioner er trådt i baggrunden. I denne artikel vil vi anvende følgende definition, der blev introduceret i 2003:»Tilstande, hvor en person klager over fysiske symptomer, der volder individet besvær, bekymringer eller får personen til

2 948 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS Kroniske tilstande 6 10% har kronisk somatiseringstilstand Fig. 1. Hyppigheden af MUS hos patienter, der henvender sig i almen praksis. Moderate tilstande 20 30% opfylder ICD-10-kriterier for somatoform lidelse Lette/akutte tilfælde Op mod 60 74% af almindelige legemlige symptomer har ingen sikker organisk forklaring at gå til behandler, men hvor der ikke kan findes et adækvat organisk eller patofysiologisk grundlag for symptomerne«(4). Den deskriptive definition rummer et spektrum af lidelser gående fra lette tilstande, der formentlig er selvlimiterende, til kroniske somatiseringstilstande (Fig. 1). I psykiatrien har man traditionelt mest beskæftiget sig med de kroniske lidelser, og vores klassifikationssystemer som f.eks. ICD-10 (International Classification of Disease) og ICPC-2 (International Classification of Primary Care) indeholder derfor kun specifikke diagnoser for de længerevarende tilstande (Tabel 1). Diagnosen somatoform tilstand i ICD-10, også benævnt funktionel lidelse, forudsætter således symptomvarighed på minimum 6 måneder. De mest kendte og anvendte diagnoser i denne kategori er somatiseringstilstand (en langvarig lidelse med multiple symptomer) og hypokondri (hvor bekymringen over sygdom er mere dominerende end symptomerne, lidelsen benævnes i dag helbreds- eller sygdomsangst). Der findes desuden i alle systemer en række såkaldte syndromdiagnoser (f.eks. irritabel tyktarm), som ligeledes hører til gruppen af MUS, men har selvstændige specifikke diagnoser i de somatiske klassifikationskapitler. Systemet, der anvendes i almen praksis (ICPC), indeholder desuden et stort antal symptomdiagnoser. Disse symptomdiagnoser anvendes formentlig i vid udstrækning til patienter med lettere grader af MUS, men samtidig til patienter med somatiske eller psykiske lidelser og symptomer, som endnu er uafklarede eller måske selvlimiterende. Symptomdiagnoser inkluderer således en meget heterogen gruppe af patienter. Vores diagnose af MUS og vores klassifikationssystemer bygger primært på en udelukkelse af organisk lidelse. Det giver i sig selv en vedvarende diagnostisk usikkerhed, idet det er umuligt for lægen med

3 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 949 ICD-10 DSM-IV ICPC-2 Somatoform lidelse = F 45 Gentagne henvendelser med legemlige symptomer og vedvarende krav om udredning trods gentagne negative fund og lægens forsikringer om, at symptomerne ikke skyldes legemlig sygdom Symptomvarighed min. 6 måneder Symptomerne må ikke skyldes depression, angst, psykose, bivirkninger eller misbrug F45.0 Somatiseringstilstand (varighed min. 2 år) F45.1 Udifferentieret somatoform lidelse F45.2 Hypokonder tilstand F45.3 Somatoform autonom dysfunktion F45.4 Vedvarende somatoform smertetilstand F45.8 Andre somatoforme tilstande F45.9 Somatoforme lidelse, uspecificeret F44 Dissociativ lidelse Relaterede diagnoser F 22.8 Persist. delusional disorders F 48.0 Neurasteni F 68.1 Factitious disorder Syndromdiagnoser, f.eks. K58 Colon irritabile 100% sikkerhed at udelukke alle former for legemlig sygdom. Sikkert er det imidlertid, at mange af de patienter, der kommer i almen praksis med fysiske symptomer, ikke har nogen påviselig eller behandlingskrævende legemlig sygdom (1, 2), og der arbejdes for tiden på at beskrive positive kriterier for MUS. Somatoform lidelse = 300 Fysiske symptomer, som ikke fuldt ud kan forklares ved en diagnosticerbar medicinsk sygdom Symptomerne forårsager betydende besvær og funktionsnedsættelse Somatiseringstilstand (mindst 8 uforklarede symptomer og varighed min. 2 år) Udifferentieret somatoform lidelse Hypokondri Smertetilstand Body dysmorphic disorder Somatoform lidelse, uspecificeret Konversionstilstand Relaterede diagnoser Factitious disorder Somatiseringstilstand = P75 Vedvarende og multiple fysiske symptomer og krav om undersøgelser trods negative resultater og lægens beroligelse Symptomvarighed min. 12 måneder Relaterede diagnoser P02: Akut belastningsreaktion P29: Andet psykologisk symptom P78: Neurasteni P99: Anden psykisk lidelse Specifikke syndromdiagnoser, f.eks. D93: Irritabel tyktarm Symptomdiagnoser (1-29) fra alle organkapitler A Y Tabel 1. Klassifikation af MUS i de nyeste versioner af ICD (International Classification of Disease), DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) og ICPC (International Classification of Primary Care). En positiv tilgang til diagnosen findes i allerede eksisterende standardiserede spørgeskemaer til brug i almen praksis. På dansk foreligger»diagnostisk hjælp«eller CMDQ (Common Mental Disorder Questionnaire), som blandt andet indeholder screeningsspørgsmål for det at have mange symptomer og for sygdomsbe-

4 950 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS Fysiske symptomer Udredning Selvlimiterende symptomer MUS Psykisk lidelse præsenterende somatisering Somatisk sygdom Mild moderat Kronisk Angstlidelser Depressioner Andre Fig. 2. Klassifikation af legemlige symptomer. kymring. Disse skemaer beskrives i en særskilt artikel. Forekomst Hyppigheden afhænger af, hvilken del af sygdomsspektret man ser på. I 1989 gennemførte man i USA en undersøgelse af ti almindeligt forekommende symptomer (træthed, svimmelhed, hovedpine osv.). Man fulgte patienterne i 3 år og gennemgik derefter deres journaler for at finde organiske forklaringer på de oprindelige symptomer (1). Kun hos 16% af patienterne fandt man en sikker organisk forklaring. Hos yderligere 10% var årsagen psykologisk, men hos 74% af patienterne fandt man ingen forklaring på deres symptom. Tilsvarende fandt Toft et al i en dansk undersøgelse af årige, at 60% af de patienter, der henvendte sig med et nyt problem i almen praksis, havde et eller flere MUS (2). Ser man derimod på, hvor mange der opfylder kriterierne for somatoform lidelse, falder prævalensen til 20 30%, og endelig forekommer somatiseringstilstand kun hos 6 10% (2) (Fig. 1). Samlet kan man sige, at det mere er undtagelsen end reglen, at vi i almen praksis finder en sikker organisk forklaring på patienternes symptomer især når disse symptomer er uspecifikke. Det er derfor vigtigt, at vi i vores tilgang til patienter holder os for øje, at legemlige symptomer ikke nødvendigvis skal klassificeres som somatisk sygdom (Fig. 2). Man bør desuden være opmærksom på, at der er en stor komorbiditet imellem psykiske lidelser (f.eks. angst og depression) og MUS og imellem somatisk sygdom og MUS (elaboration af somatiske symptomer eller psykisk overbygning på kendt somatisk lidelse). Er MUS hyppigere i en særlig gruppe af patienter? Læger beskriver ofte den somatiserende patient som en kvinde med lav uddannelse. Ifølge litteraturen er der imidlertid ikke nogen generel sammen-

5 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 951 hæng mellem somatoforme tilstande på den ene side og køn, alder og uddannelse på den anden (5). Ætiologi Den grundlæggende årsag til MUS, somatoforme lidelser og funktionelle syndromer er ukendt, men er formodentlig multifaktoriel, og vi kender i dag til en række forhold, som har betydning for disse tilstande (3). Faktorerne kan overordnet inddeles i prædisponerende, udløsende og vedligeholdende. De prædisponerende faktorer rummer genetiske forhold, barndomstraumer og familiære rollemodeller. De udstyrer individet med en sårbarhed i form af biologisk hypersensitivitet, belastende sygdomsopfattelse og evt. manglende coping-strategier. De udløsende faktorer kan være fysiske traumer (f.eks. ved whiplash), somatisk sygdom, sociale belastninger og/eller emotionelle konflikter. Endelig bidrager vedligeholdende faktorer i form af individets sygdomsopfattelse, iatrogene faktorer (herunder konsultationsprocessen og den praktiserende læges håndtering) og eventuelle neurofysiologiske forandringer (4). Vi vil her kort omtale de forhold, der har relation til terapeutiske muligheder: 1) biologiske mekanismer, 2) patientens sygdomsopfattelse og 3) sundhedssystemets eller iatrogene faktorer: BIOLOGISKE FAKTORER Der er en vis dokumentation for, at der er biologiske mekanismer involveret ved somatoforme lidelser. Det, at patienter med somatiseringstilstand har multiple symptomer, kan skyldes, at kropslige sensationer generelt forstærkes hos disse patienter, eller at afferente stimuli til hjernen ikke hæmmes. Dette resulterer i, at en større del af de sensationer/symptomer, der kontinuerligt evalueres på det ubevidste plan, hos disse patienter når bevidstheden. Undersøgelser har indiceret en dysfunktion i opmærksomheden og i det sekundære somatosensoriske område i hjernen samt en hypersensitivitet af det limbiske system over for kropslige stimuli hos patienter med somatoforme lidelser. Hypersensibiliteten kan også være på cellulært plan. Endeligt er det hormonelle system med stresshormonerne kortisol, noradrenalin og andre, dvs. den såkaldte HPA-akse, formodentligt af betydning. PATIENTENS SYMPTOMPERCEPTION OG SYGDOMSOPFATTELSE Mennesker reagerer forskelligt på legemlige sensationer og symptomer med hensyn til, hvornår man søger behandling, og vi har derfor forskellig sygdomsadfærd. Sygdomsadfærden er bestemmende for forbruget af sundhedsydelser, hvorimod sværhedsgraden og karakteren af et symptom ofte er af mindre betydning. Sygdomsadfærden er bestemt af den måde, hvorpå vi perciperer, evaluerer og tolker symptomer. Det er således kognitive (tænkningsmæssige) og emotionelle faktorer, der motiverer til en given adfærd, og sygdomsadfærden er derfor påvirket af kulturelle, sociale og andre indlærte påvirkninger herunder opdragelse. Somatiseringsprocessen kan betragtes som en tendens til at tolke eller forstærke normale kropslige sensationer eller symptomer på en måde, så de opleves som sygdom. Der kan opstilles mindst fem hoveddimensioner i patientens opfattelse af sin

6 952 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS sygdom. Ved at spørge til disse dimensioner, får man et godt billede af patientens sygdomsmodel: Identiteten: Den betegnelse patienten bruger (fx spændingshovedpine), og de symptomer som patienter tilskriver en sygdom. Årsagen: Mener patienten f.eks., at tilstanden udelukkende skyldes organisk lidelse, har psykosociale faktorer betydning, eller spiller andre årsager ind? Tidshorisonten: Mener patienten, at det er en kortvarig sygdom, eller er der frygt for en kronisk lidelse? Konsekvenserne: Mener patienten eksempelvis, at han vil komme til at arbejde igen, får han mange gener, sygemeldinger mv.? Helbredelse og kontrol: Dvs. tror patienten, at han vil blive rask, og at en behandling vil hjælpe, og føler patienten, at han eller hun i større eller mindre grad kan kontrollere symptomerne, eller føler patienten sig helt hjælpeløs? SUNDHEDSSYSTEMETS INDVIRKNING Ud over de patient- eller sygdomsrelaterede faktorer er iatrogene faktorer, dvs. lægernes og sundhedssystemets måde at håndtere patienterne på, af stor betydning for sygdommens udvikling og for udvikling af kroniske tilstande. Læger er tilbøjelige til at fokusere på biomedicinske forhold, hvilket kan medføre talrige undersøgelser og behandlingsforsøg og dermed forstærke sygdomsadfærden (4). Med andre ord: Ikke kun patienter er»somatiserende«det er læger eller sundhedssystemet også, og det er konsultationen, der enten bidrager til udvikling og kronificering af somatiseringstilstande eller åbner en dør mod en egentlig behandling og dermed forebygger kroniske forløb (6). Forløb og prædiktorer Forløbet for patienter med funktionelle lidelser er kun ringe belyst. I enkelte longitudinelle undersøgelser af somatoforme lidelser, finder man, at op mod 30 50% af patienterne vil have symptomer i mere end 2 år og dermed have et kronisk forløb. Det ligger dog i diagnosen somatoform lidelse, at symptomerne skal have været længerevarende. Der er således tale om patienter, der set med den praktiserende læges øjne, allerede er kroniske fra undersøgelsens start. En undersøgelse af patienter, der var hyppige brugere af det sekundære sundhedsvæsen og havde MUS, viste også, at patienterne gennem en treårig periode vedblev at have væsentligt dårligere selvvurderet helbred end den almindelige befolkning (7). Hvordan forløbet er for de patienter i almen praksis, der har lette tilfælde af MUS, vides ikke, ligesom der ikke foreligger viden om, hvilke patienter der er i særlig risiko for at ende i et kronisk forløb. Vi ved nemlig heller ikke meget om prædiktorer for forløbet (8). Prædiktorer er faktorer, der kan spå om eller forudsige forløbet. En prædiktor vil således kunne hjælpe den praktiserende læge med at finde de patienter, der er i risiko for at klare sig dårligt. En enkelt undersøgelse har vist, at dårligt socialt netværk, kroniske problemer (f.eks. arbejdsløshed og familiemæssige problemer) og højt antal af konsultationer hos egen læge er associeret med et dårligt forløb, når man måler forløbet på selvvurderet helbred, me-

7 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 953 dicinforbrug og antal sygedage efter 1 år. Endelig betyder også antallet af uforklarede symptomer noget for forløbet. Hovedparten af undersøgelserne vedrørende forløb og prædiktorer er baseret på psykiatriske diagnoser. Dvs. at vores viden i dag primært gælder gruppen af patienter, der har haft symptomer i længere tid. Vi mangler i høj grad undersøgelser af, hvordan forløbet er for patienter i almen praksis med lette til moderate MUS. Endelig har flere undersøgelser dokumenteret, at kun hos 2 5% af patienter med MUS finder man senere en organisk lidelse som forklaring på de legemlige symptomer (8). Behandling i almen praksis Patienter med MUS er hyppige i almen praksis, og vi ser alle dele af spektret men hvordan behandles patienterne? Som allerede nævnt har vi en tendens til at fokusere på det biomedicinske aspekt af problemstillingen, når en patient præsenterer legemlige symptomer. To almindelige tilgange til patienter med MUS er: 1) at vi normaliserer patientens symptomer (»du fejler ikke noget«), eller 2) at vi fastholder en biomedicinsk tilgang (»så længe, der er symptomer, må vi lede efter årsagen eller søge at lindre med biomedicinsk behandling«). Almindelig beroligelse virker dårligt hos patienter med psykiatrisk komorbiditet og i særdeleshed hos patienter med sygdomsangst. Faktisk kan beroligelse i form af udelukkelse af organisk sygdom i nogle tilfælde virke stik imod hensigten og forstærke symptomerne. En reaktion man også har set hos patienter med længerevarende rygsmerter. I en engelsk undersøgelse blev rygpatienter i almen praksis randomiseret til +/ røntgenundersøgelse af ryggen. De patienter, der havde fået foretaget en røntgenundersøgelse, var godt nok mere tilfredse med behandlingen, men flere havde smerter, og forbruget af egen læge var større, når de blev sammenlignet med dem, der ikke fik foretaget røntgenundersøgelse (9). Den biomedicinske tilgang hører naturligvis med i den lægelige vurdering af patienter med fysiske symptomer, og en passende somatisk udredning kan da også i mange tilfælde give patienten tilstrækkelig sikkerhed for, at symptomerne er uden helbredsmæssig betydning. Problemer opstår i de tilfælde, hvor man trods manglende fund fortsætter denne tilgang og det sker i både den primære og den sekundære sundhedssektor. Da vi har med et spektrum af lidelser at gøre, vil behandlingstilgangen afhænge af sværhedsgraden. Vi har valgt at inddele MUS i 3 grupper svarende til forekomsten i Fig. 1: lette, moderate og svære tilfælde. I Fig. 3. ses en oversigt over den anbefalede behandling for hver gruppe. Denne figur giver et overblik over behandlingsmulighederne, men der er naturligvis et vist overlap mellem grupperne, ligesom behandlingstiltagene rummer en række elementer fra hinanden. NORMALISERING OG EMPOWERMENT Patienter opsøger deres læge med (nye) fysiske symptomer, hvis disse symptomer medfører besvær i dagligdagen eller giver anledning til bekymring. Patienten vil vide, hvilken betydning symptomerne har, og hvordan de kan forstås. Er symptomerne efter lægens vurdering ufarlige og forbigående, f.eks. ved en banal virus-

8 954 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS Kroniske tilstande Principper for håndtering Specifikke behandlingsmetoder f.eks. kognitiv adfærdsterapi Fig. 3. Behandling af MUS afhængig af sværhedsgrad. Liaison-modeller Moderate tilstande TERM-modellen Lette/akutte tilfælde Beroligelse/normalisering Bio-psyko-social tilgang infektion eller et nakkehold, vil de fleste patienter acceptere denne tilbagemelding og prøve at hjælpe sig selv, indtil generne er forsvundet. Nogle patienter er dog mere sygdomsbekymrede eller frygter specifikke sygdomme (f.eks. diskusprolaps), eller de føler sig meget plaget af deres symptomer, måske fordi de i forvejen er under pres på arbejde eller i familien. I disse tilfælde vil patienten typisk ikke stille sig tilfreds med en ren lægefaglig tilbagemelding om, at»der er ikke noget galt«. Patienten vil måske ytre sin bekymring ved at spørge, om ikke der kan tages et røntgenbillede af nakken eller en skanning, eller gøre graden af generne tydeligt ved at sige:»jeg kan nu ikke forstå at jeg skulle være så træt og have så ondt. Er der ikke noget du kan gøre?«der efterspørges en nærmere forklaring, eller der ønskes emotionel støtte fra lægen. Her er det afgørende, hvordan lægen reagerer (10). I almen praksis beskæftiger vi os i høj grad med normale fænomener, og normalisering bliver derfor en almindelig behandlingsform. Begrebet normalisering blev introduceret af Dowrick et al i 2004 (11), hvor de beskrev det som»lægelige udsagn, der tilkendegiver, at der ikke foreligger alvorlig sygdom, at symptomerne er inden for det almindelige og acceptable spektrum af, hvad mennesker kan opleve, at symptomerne formentlig er godartede eller selvlimiterende, og at der derfor ikke er behov for sundhedsfaglig intervention«. Effektiv normalisering er sværere end man umiddelbart skulle tro. Især somatiserende patienter føler sig tit afvist eller fornemmer, at lægen er ligeglad (10). Dette skyldes formentlig 2 faktorer: Dels ved vi, at patienter med somatiseringstilstand i højere grad end raske eller depressive patienter er opmærksomme på vendinger eller forklaringer, der kunne indikere alvorlig fysisk sygdom og dermed forvrænge den information, de får af

9 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 955 deres læge. Dels er praktiserende lægers kommunikationsstil mindre patientcentreret, når patienten præsenterer fysiske symptomer, som ikke»passer«i lægens måde at tænke sygdomme på. På denne baggrund er to interventioner meget centrale i konsultationsprocessen: For det første at lægen sikrer sig, at patienten tror på normaliseringen altså har forstået informationen korrekt og føler, at lægen har taget symptomet alvorligt. Og for det andet at lægen ikke kun siger»du fejler ikke noget«, men herudover giver en kvalificerende forklaring dvs. hjælper patienten med at forstå, hvordan man kan have så ondt/være så træt/have hjertebanken, selvom man ikke har en sygdom. Man bruger begrebet empowerment for denne form for normalisering her bliver patienten klogere, mindre bekymret, føler sig taget alvorligt og bliver i bedste fald sat i stand til at bruge egne ressourcer (10). Normalisering som teknik har sin plads ved forholdsvis nye uforklarede symptomer uanset om patienten debuterer med en funktionel lidelse, eller om der er tale om en kronisk somatiseringstilstand. Man kan f.eks. ikke»normalisere«kroniske svære rygsmerter patienten vil føle sig afvist og ikke troet på (fordi det ikke er»normalt«at have ondt hele tiden). Til gengæld er normalisering meget effektiv ved kronisk somatisering, når patienten er plaget af et nyt symptom. Her er det forkert udelukkende at henvise til patientens diagnose (»vi ved jo at du er mere fintfølende end andre«) eller umiddelbart at lede efter en»psykisk årsag«. Risikoen er, at lægen fuldstændig ændrer stil, når diagnosen somatiseringstilstand er stillet.»siden jeg har fået diagnosen somatisering, vil lægen kun snakke om, hvordan jeg har det med konen«, som en patient udtrykte det. I værste fald belastes læge-patient-relationen, fordi patienten føler, at lægen svigter sit lægelige ansvar og bliver en slags»terapeut«, der kun giver emotionel støtte, men ingen kvalificerende forklaringer. Patienten vil gerne forstå, hvorfor han pludselig får hjertebanken, når dette aldrig har plaget ham tidligere. Men hvis lægen også lytter på hjertet, måske tager et EKG og forsøger at give et kvalificeret bud på, hvordan disse symptomer kan forstås ud fra en samlet lægefaglig vurdering (bio-psykosocial), vil patienten i højere grad være åben for at tale om de mulige familiære konflikter og den sygdomsbekymring, der udløser og vedligeholder de nytilkomne symptomer. Der er i øvrigt lavet en informationsfolder til patienterne i 2006 om sammenhæng mellem fysiske symptomer og psykiske belastninger (12). BEHANDLING AF LETTE TILFÆLDE En mere balanceret tilgang til patientens legemlige symptomer med basis i den bio-psyko-sociale sygdomsmodel vil synliggøre kompleksiteten i patientens problemstilling og vil dermed kunne pege på flere forskellige behandlingsretninger. Kunsten er at kunne rumme flere af disse retninger på en gang. Samtidig er det vigtigt at udforske patientens egen sygdomsforståelse og forventninger. Kun ved at kende patientens opfattelse af de legemlige symptomer og den ofte komplekse problemstilling, de indgår i, kan vi hjælpe patienten videre. Normalisering og beroligelse kan således med fordel anvendes i disse tilfælde, men med fokus

10 956 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS på kvalificerende forklaringer i relation til patientens forståelsesramme, anerkendelse af, at patientens symptomer er reelle og fritagelse af patienten for skyld (4, 10, 11). Med andre ord en for patienten meningsfuld og vedkommende normalisering. MODERATE TILFÆLDE Der findes flere forskellige psykosociale og kognitivt orienterede behandlingsmodeller til brug i almen praksis. I Danmark har man bl.a. implementeret TERM-modellen (The Extended Reattribution and Management Model) i en række praksis. Denne model er kognitivt orienteret og bygger på interviewteknikker fra den kognitive adfærdsterapi, men er samtidig tilpasset almen praksis. Modellen er beskrevet i detaljer i et særtryk fra Månedsskrift for Praktisk Lægegerning (4). Den vil desuden blive kort omtalt i en artikel om kognitiv terapi af somatiseringstilstande i Månedsskriftets serie»kognitiv adfærdsterapi i almen praksis«. SVÆRE TILFÆLDE Der er i dag evidens for, at kognitiv adfærdsterapi har en gunstig effekt på patienter med MUS (13). Et enkelt studie af patienter med irritabel tyktarm har desuden vist effekt også af psykodynamisk psykoterapi. Evidensen gælder imidlertid kun, når behandleren har gennemgået en særlig træning i den givne behandling (f.eks. uddannet kognitiv terapeut). Selvom mange praktiserende læger i dag har stor interesse for kognitiv terapi, er det kun få, der gennemfører terapeutuddannelsen. Vi er som praktiserende læger generalister, men vi kan formentlig med fordel indbygge elementer fra den kognitive terapi til gavn for patienterne. Det er bl.a. det, man har gjort med TERM-modellen, som beskrevet ovenfor. Et stigende antal psykiatere og psykologer uddanner sig nu i kognitiv adfærdsterapi, og vi må derfor overveje, hvordan deres viden og kunnen kan anvendes i relation til de svære tilfælde af MUS. Der findes i dag kun enkelte klinikker i Danmark (f.eks. Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser, Århus Universitetshospital, og Liaisonpsykiatrisk Enhed, Bispebjerg Hospital), der direkte tilbyder behandling af patienter med kronisk somatisering/funktionelle lidelser, og henvisning til privatpraktiserende psykologer forudsætter egenbetaling. For andre kroniske sygdomstilstande har almen praksis som regel mulighed for at henvise til et specialiseret behandlingstilbud, og man må undre sig over, hvorfor dette tilbud nærmest ikke eksisterer for gruppen af kronisk syge patienter med MUS. En anden mulighed er de såkaldte»liaison-modeller«(samarbejdsmodeller), hvor man sikrer et løbende samarbejde mellem almen praksis og de specialuddannede behandlere f.eks. psykiatere. Der har flere steder i landet været tilløb til disse ordninger, og der, hvor de har fungeret, er de generelt blevet positivt modtaget i almen praksis. Ideen er, at psykiateren fungerer som vejleder eller supervisor for den praktiserende læges behandling. Dette kan foregå som fælles konference, telefonkonsultation eller ved fælles klinisk vurdering af patienterne i almen praksis. Samtidig styrkes samarbejdet generelt mellem de 2 specialer. Med hensyn til patienter med MUS gennemførte man en sådan model i USA. Patienterne blev henvist til en enkelt vurdering

11 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 957 af en psykiater, som stillede diagnosen somatoform lidelse og derefter sendte vejledning for fortsat behandling til patientens egen læge. Et år efter fandt man, at patienterne havde et bedre fysisk helbred, og at udgifterne til sundhedsvæsenet var faldet markant sammenlignet med kontrolgruppen, som fik sædvanlig behandling hos egen læge (14). Liaison-modeller kunne tænkes implementeret også i Danmark for patienter med moderate til svære tilfælde af MUS. Moderate tilfælde kan formentlig behandles i almen praksis af den praktiserende læge under vejledning, mens de svære tilfælde måske kræver en enkelt vurdering hos psykiateren (gerne i almen praksis) og derefter vejledning af den praktiserende læge i almindelige principper for håndtering af kroniske tilfælde. Principperne for håndtering af kronisk syge patienter med MUS er beskrevet i detaljer i TERM-modellen. Tilbage resterer kun en lille gruppe af patienter med MUS, som vil have brug for behandling i specialistregi. MEDICINSK BEHANDLING Der findes kun få undersøgelser over virkningen af psykoaktiv medicin ved MUS. Der er dog meget, der tyder på, at antidepressiva kan være effektive også hos patienter, der ikke er deprimerede eller angste hvorfor disse bør være første valg (15). Som ved depressioner er effekten bedst ved de tricykliske antidepressiva, men da disse præparater typisk har mange bivirkninger, anvendes de først, når nyere præparater, som f.eks. SNRIeller SSRI-præparaterne, har været forsøgt. Behandling med psykoaktiv medicin kan være vanskelig at gennemføre pga. patientens modvillighed, og fordi patienten er meget følsom over for bivirkninger. Derfor bør man starte med mindst mulig dosis og kun øge langsomt. Medicintyper, der kan serummonitoreres, bør foretrækkes af hensyn til vurdering af compliance og den høje risiko for subjektive bivirkninger. Idet patientens motivation og symptomintensitet kan være meget svingende, bør man være stoisk med hensyn til ændringer og med hensyn til at henregne symptomer til medicinbivirkninger. Konklusion og perspektiver Medicinsk uforklarede symptomer ligger på en gang i grænselandet mellem somatik og psykiatri og mellem normalitet og sygdom. Det er derfor ikke overraskende, at det er praktiserende læger, der varetager behandlingen af hovedparten af patienter med MUS. Der har i de senere år været en stigende interesse for området fra såvel lægelig som sundhedsøkonomisk side, og der foreligger i dag en del evidens på området. Vi ved, at MUS er almindelige og ses hyppigt i almen praksis. Årsagen er fortsat dårligt belyst, men der er stigende fokus på den behandlingsmæssige indsats, og afhængig af tilstandens sværhedsgrad findes der allerede forskellige tilgange til MUS, som potentielt kan forbedre patienternes helbredstilstand. Alt peger på, at det overdrevne fokus på biomedicinske tiltag ikke hjælper patienterne men tværtimod kan medvirke til sygeliggørelse og forværring af tilstandene, og der er et stort behov for bedre præ- og postgraduat uddannelse af såvel læger generelt som praktiserende læger i særdeleshed. Manglende viden og kunnen er i dag medvirkende årsag til, at

12 958 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS mange læger oplever frustration og afmagt i forhold til patienter med MUS, og dermed også medvirkende til, at patientgruppen stigmatiseres f.eks. ved anvendelsen af betegnelser som»umulige patienter«. Passer patienten ikke ind i lægens sygdomsmodel, og responderer han/hun ikke som forventet, er det ikke lægens sygdomsmodel, der er noget galt med; men problemet tilskrives patienten. Patienter med MUS bør tilbydes den samme professionelle udredning og behandling som alle andre patienter i sundhedsvæsenet. Det kan vi opnå ved at: 1) sikre formidling af den eksisterende viden i den præ- og postgraduate uddannelse, 2) formidle viden og færdigheder i behandlingen af lette og moderate tilfælde til praktiserende læger, 3) sikre behandlingstilbud til svære tilfælde med inddragelse af det specialiserede sundhedsvæsen evt. via liaison-modeller, 4) sikre en fortsat forskningsmæssig indsats i hele det spektrum af MUS, der ses i almen praksis, og 5) sikre den deraf afledte udvikling og forbedring af den behandlingsmæssige indsats i almen praksis. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Kroenke K, Mangelsdorff AD. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med 1989; 86: Toft T, Fink P, Oernboel E, Christensen KS, Frostholm L, Olesen F. Mental disorders in primary care: prevalence and co-morbidity among disorders. Results from the Functional Illness in Primary care (FIP) study. Psychol Med 2005; 35: Fink P. Funktionelle lidelser fysiske symptomer og sygdomme uden kendt kropslig årsag. København: PsykiatriFonden, Fink P, Rosendal M, Toft T. Udredning og behandling af funktonelle lidelser i almen praksis. København: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res 2004; 56: Mayou R, Bass C, Sharpe M. Treatment of functional somatic symptoms. Oxford: Oxford University Press, Reid S, Crayford T, Patel A, Wessely S, Hotopf M. Frequent attenders in secondary care: 3-year follow-up study of patients with medically unexplained symptoms. Psychol Med 2003; 33: Carson AJ, Best S, Postma K, Stone J, Warlow C, Sharpe M. The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001; 322: Salmon P. The potentially somatizing effect of clinical consultation. CNS Spectr 2006; 11: Dowrick CF, Ring A, Humphris GM, Salmon P. Normalisation of unexplained symptoms by general practitioners: a functional typology. Br J Gen Pract 2004; 54: Christensen KS. Forstå dine symptomer. Komiteen for Sundhedsoplysning, Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000; 69: Smith GR, Jr., Rost K, Kashner TM. A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiatry : O Malley PG, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999; 48: