NOTAT vedrørende arbejdet med den ældre medicinske patient

Transkript

1 Sagsnr G Cpr. Nr. Dato Navn Sagsbehandler Inge Selch Notat vedr. arbejdet med den ældre medicinske patient i CAE NOTAT vedrørende arbejdet med den ældre medicinske patient i Center for Ældre. 2. udgave Revideret den tilføjelser er skrevet med lilla. Side 1 af 23

2 Indledning Dette notat tager udgangspunkt i den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient og indeholder en beskrivelse af handlingsplanens 11 konkrete initiativer samt beskrivelser af, hvordan vi i Center for Ældre fagligt arbejder med området. Baggrund Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse offentliggjorde i 2011 en national handlingsplan for den ældre medicinske patient, som blev udmøntet i en 4-årige handlingsplan, der afsluttes med udgangen af Den nationale handlingsplan består af 11 konkrete initiativer, hvis formål er: At reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. At styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet. Mange af de ældre medicinske patienter har kontakt til både almen praksis, den kommunale sektor og regionernes sygehuse. For et godt og sammenhængende forløb er det derfor centralt, at samarbejdet på tværs af sektorerne fungerer. Dette samarbejde ønsker regeringen og satspuljepartierne at understøtte med den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Udmøntningsplanen er udarbejdet i samarbejde med Danske Regioner, KL og National Sundheds-it (NSI). Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient bygger bl.a. på Sundhedsstyrelsens oplæg Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan. Hvem er den ældre medicinske patient? Over de næste årtier ændres befolkningssammensætningen med stadigt flere ældre mennesker og relativt færre personer i den erhvervsdygtige alder. Andelen af befolkningen i aldersgruppen over 65 år forventes således at stige fra 16 pct. i 2008 til godt 24 pct. i 2050.

3 At være så rask og selvhjulpen som muligt så lang tid som muligt betyder livskvalitet for den enkelte og har værdi for samfundet. Aktiv aldring handler derfor bl.a. om at fremme mulighederne for, at ældre, som har fået konstateret kronisk sygdom eller anden sygdom, bliver i stand til at håndtere og leve med deres sygdom, herunder undgå, udskyde og begrænse følgerne og komplikationerne af sygdommen. Den ældre medicinske patient er karakteriseret ved høj alder og typisk flere af nedenstående faktorer: Svær sygdom Flere samtidige sygdomme Nedsat funktionsniveau fysisk og/ eller kognitivt Begrænset egenomsorgskapacitet Multimedicinering og Behov for kommunale støtteforanstaltninger eller sygehusindlæggelser Ovennævnte karakteristik skal differentiere den ældre medicinske patient fra de ældre borgere, som har et højt funktionsniveau, velbehandlet kronisk sygdom, god egenomsorgskapacitet og et stort socialt netværk. En del af disse ældre patienter har kroniske sygdomme og er derfor også målgruppe for de forløbsprogrammer, som regioner og kommuner er i fuld gang med at udvikle og implementere. Jo flere faktorer, der er i spil hos den enkelte patient, og jo sværere den enkelte faktor er påvirket, jo større er sandsynligheden for, at der er behov for en differentieret, tværfaglig og sammenhængende indsats fra hele sundhedsvæsenet. Målsætningen er, at de nære sundhedstilbud kan håndtere de mange sygdomstilfælde og skader, hvor det ikke er nødvendigt at tage til et specialiseret sygehus med fælles akutmodtagelse. Den ældre medicinske patient har ofte behov for tilbud på tværs af sektorer og lægefaglige specialer. Der er derfor behov for initiativer, der kan bidrage til at sikre en bedre sammenhæng i patientforløbene. Telemedicin er et vigtigt redskab i tilrettelæggelsen af fremtidens patientbehandling, særligt for patienter med en kronisk sygdom, herunder mange ældre medicinske patienter. Fordelene ved telemedicinsk behandling er, at patienten berøres mindst muligt af sin sygdom ved, at han eller hun så vidt muligt er derhjemme og slipper for turen til sygehuset. Ved at patienten i højere grad inddrages, så han eller hun er i stand til at tage bedre vare på sin sygdom, reduceres samtidig risikoen for komplikationer og indlæggelser.

4 Sundheds-it (NSI) er i færd med at udarbejde en national strategi for telemedicin. Formålet med strategien er bl.a. at sætte rammerne for en øget national udbredelse af tværsektoriel telemedicin. De 11 konkrete initiativer er følgende: 1. Styrkelse af rationel farmakoterapi i regionerne (lægemiddelenhed) 2. Supplerende elektronisk beslutningsstøtte til det fælles medicinkort 3. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivning 4. Lægers overblik over lokale subakutte/akutte kommunale tilbud 5. Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud 6. Idekatalog om subakutte/akutte tilbud 7. Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis 8. Forebyggelse af tryksår 9. Fællesregionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 10. Afklaring af individuelle forløbsplaner 11. Analyse af de medicinske afdelinger I det følgende beskrives, hvad de konkrete initiativer indeholder og hvordan der arbejdes med disse i Center for Ældre. 1. Styrkelse af rationel farmakoterapi Fokus på multimedicinering Der er i den ældre del af befolkningen en stor gruppe af patienter, der er karakteriseret ved at have en eller flere samtidige kroniske sygdomme. Det er veldokumenteret, at problemer i medicineringen kan være årsag til øget sygelighed, indlæggelse og død. Disse problemer vurderes i vid udstrækning at kunne forebygges ved et øget fokus på rationel farmakoterapi. Mange samtidige sygdomme hos den enkelte patient fører ofte til brug af megen forskellig medicin. Medicin til denne patientgruppe udskrives i vid udstrækning både i regi af almen praksis og på sygehus. Mange borgere som er tilknyttet Center for Ældre får mere end seks lægemidler om dagen, disse kaldes for polyfarmacipatienter. I Center for Ældre har vi valgt at de borgere, som er flyttet ind på plejecentrene får tilbudt et årligt forebyggende besøg af praksislægen, med henblik på medicinstatus, hvor der tages stilling til om medicinen kan stoppes eller eventuelt udtrappes. Der er ligeledes fokus på bivirkninger eller interaktioner mellem medicinen.

5 I et distrikt har der været ansat en farmakonom i en periode, som gennemgik alle borgerne i plejeboligernes medicin. Dette samarbejde fungerede godt. I andre distrikter udarbejder innovationssygeplejersken/risikomanager/tværgående sygeplejerske nyhedsbrev om medicin og nyeste viden herom. Apotekerne tilbyder også deres assistance eksempelvis tjek af inhalationsmedicin. Der har været afholdt samarbejdsmøder med apotekerne i Center for Ældre regi. I 2014 havde Dansk Sygeplejeråd, Region Sjælland og apotekerne i vores område arrangeret et fyraftensmøde med deltagelse fra Center for Ældre. I perioden har flere af vores social og sundhedsassistenter fået tilbudt et suppleringskursus i medicinhåndtering. Alle medarbejdere er blevet introduceret til Center for Ældres interne retningslinje for medicinadministration: RETNINGSLINJE FOR MEDICIMADMINISTRATON. Denne retningslinje er udarbejdet på baggrund af Sundhedsstyrelsens pjece: KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN Et værktøj for plejehjem, hjemmeplejen og bosteder udarbejdet i Retningslinjerne gennemgås regelmæssigt og er sidst redigeret i Supplerende elektronisk beslutningsstøtte til det fælles medicinkort Det Fælles Medicinkort Med indførelse af Det Fælles Medicinkort (FMK) får læger og andre fagprofessionelle, der har adgang til FMK, mulighed for at danne sig et hurtigt overblik over patientens aktuelle medicin og sikre en korrekt og sikker medicineringsproces. Udover de sundhedsprofessionelle vil patienten også få adgang til sit eget elektroniske medicinkort via internettet. FMK giver overblik på en nem og sikker måde og er med til at sikre en korrekt medicin til patienten, fx i forbindelse med indlæggelse eller udskrivning fra sygehuset og i situationer, hvor flere læger udskriver medicin til den samme patient. Center for Ældre startede op med FMK medio april 2015 og forventes færdige ved udgangen af MedCom MedCom er et kommunikationssystem, der benyttes på tværs af de sundhedsfaglige sektorer. MedCom benyttes fx i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser af borgere fra sygehusene og der er i samarbejdet med Region Sjælland udarbejdet flowdiagrammer, som beskriver opgaven.

6 Epikrisen til egen læge kan være forsinket og det kan give nogle udfordringer i forhold til medicinændringer i FMK, hvis sygehuset ikke har afstemt FMK inden udskrivelse. For borgere som modtager dosisdispenseret medicin giver dette ofte store udfordringer og nødvendiggør opfølgende sygeplejebesøg og dermed ekstra forbrug af sygeplejetimer. 3. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Opfølgende hjemmebesøg Ældre medicinske patienter med fx mange kontakter i sundhedsvæsenet, polyfarmaci og/eller dårlige sociale netværk kan have behov for, at der ydes en ekstra indsats med opfølgning kort tid efter udskrivelse fra sygehus med henblik på at forebygge genindlæggelser, sikre sammenhæng i patientforløbet og en systematisk medicinafstemning. Undersøgelser har vist, at opfølgende hjemmebesøg fra almen praksis og hjemmesygeplejerske til ældre medicinske patienter kan være en gevinst for både den enkelte patient og for samfundet. Den ældre borger vinder også ved initiativet, da ældre borgere, som modtager opfølgende hjemmebesøg ikke genindlægges i det efterfølgende halve år i samme udstrækning som patienter, der ikke modtager et opfølgende besøg. Derudover kan de opfølgende hjemmebesøg også bidrage til at sikre en øget inddragelse af den enkelte borger. De opfølgende hjemmebesøg skal bidrage til bedre overdragelse, så borgerne og pårørende oplever en tryg overgang mellem sektorerne i forbindelse med udskrivelse fra sygehuset. Det overordnede formålet med følge-op ordningen til sårbare, ældre patienter er at skabe betingelserne for et velkoordineret patientforløb samt forebygge genindlæggelser og utilsigtede hændelser som f.eks. medicineringsfejl. Følge-op ordningen skal sikre, at der er et tættere forløb mellem sygehus, kommune og almen praktiserende læge, i forhold til de sårbare patienter, samt sikre en bedre overdragelse mellem primær og sekundær sektor, således at borger og pårørende oplever sammenhæng mellem sektorerne. Målgruppen er primært ældre borgere, der har været indlagt på medicinsk og ortopædkirurgisk afdelinger i hele landet. Det er den udskrivende sygehusafdeling, der efter en screening, henviser til opfølgende hjemmebesøg. Målgruppen er borgere, der har meget kontakt med behandlingssystemet, som har behov for mange forskellige behandlinger, har sociale problemstillinger og et stort plejebehov. Disse borgere har ofte et øget behov for opfølgning efter udskrivningen, for at sikre en koordinering af behandling og undgå genindlæggelse. Borgere, der henvises til opfølgende hjemmebesøg, kan efter udskrivelsen få op til 3 opfølgende kontakter. Henvisningerne kommer til visitationen og den kommunale sygeplejerske koordinerer

7 besøgene. Ved første kontakt skal primærsygeplejerske og egen læge møde op i patientens hjem. 2. og 3. kontakt kan foregå i patientens hjem, lægens konsultation eller evt. kommunal sygeplejeklinik efter vurdering. Første opfølgende besøg finder sted i patientens eget hjem ca. 1 uge efter udskrivelse. Anden kontakt ligger ca. 3 uger efter udskrivelse. Tredje kontakt ca. 8 uger efter udskrivelse. Ved første opfølgende hjemmebesøg gennemgås: funktion før indlæggelse, helbredsvurdering, epikrise/behandlingsplan, medicinering, sammenhæng i borgerens hverdag (i forhold til sygepleje, genoptræning, hjælpemidler mv.) og fremadrettet plan. Anden samt tredje opfølgende kontakt kan foregå på følgende måder: Læge og primærsygeplejerske aflægger fælles besøg Primærsygeplejerske aflægger hjemmebesøg alene Patienten møder op i lægens konsultation Det er endnu ikke undersøgt, hvilken effekt ordningen har haft. I forbindelse med projektet er borgere, pårørende og praktiserende læger interviewet. Borgere og pårørende udtrykker tilfredshed med besøget. De praktiserende læger har givet udtryk for, at de ofte har fundet det nødvendigt at lave om på den ordinerede medicin. Følge-op ordningen har været præget af, at sygehuset ikke har fået videregivet alle screenede patienter til kommunen, og at kommunen ikke har fået aflagt besøg hos alle de borgere, der er blevet screenet. Dette har bevirket, at ikke alle borgere har fået et eller flere opfølgende hjemmebesøg, selvom de har været i målgruppen. Indtrykket er, at der hvor besøgende gennemføres fungerer det godt og tilfredsstillende for alle parter. Det er ofte vanskeligt at planlægge, når der er flere aktører, der skal involveres, i dette tilfælde drejer det sig om borgers egen læge og en primærsygeplejerske. Vi har dog fået skabt en god systematik, hvor driftplanlæggeren ved modtagelse af den bevilgede ydelse kontakter borgerens egen læge og laver en aftale for sygeplejerske og læge omkring besøg i borgerens hjem. Under dette besøg planlægges de øvrige besøg. 4. Lægers overblik over lokale subakutte/akutte kommunale tilbud Subakutte/akutte tilbud til den ældre medicinske patient Flere kommuner har etableret subakutte/akutte kommunale tilbud for særligt ældre med behov for observation og pleje, men som ikke kræver sygehusets muligheder for udredning og behandling - og flere kommuner er i gang med at etablere sådanne subakutte/akutte tilbud.

8 På de midlertidige pladser i Næstved Kommune er formålet at yde de henviste borgere pleje og behandling alt efter deres situation og behov. Der samarbejdes med borgerens egen praksislæge og dette fungerer fint. Tilbuddet på Marskgården retter sig især mod borgere med behov for rehabilitering og genoptræning efter et sygehusophold. De midlertidige pladser fungerer af og til også for borgere, som har brug for en midlertidig bolig, mens de venter på en ledig plejebolig eller som har brug for særlig tæt pleje, behandling og omsorg. Via hjemmesiden Sundhed.dk kan alle nemt skaffe sig et overblik over de subakutte tilbud, der findes i Næstved Kommune. Midlertidige Pladser, Marskvej 20B Røjleparken, Røjlevej 100 Symfonien, Enggårdsvej 5 - pladserne er forbeholdt demente borger eller borger med demensproblematikker Fugleparken, Nattergalevej 1 5. Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud Der er på nuværende tidspunkt begrænset viden om, hvilke initiativer der har den bedste effekt. Der er derfor behov for at afprøve forskellige projekter og opsamle og sprede den viden, projekterne giver. I Center for Ældre arbejdede vi i 2014 med en projektbeskrivelse med henblik på oprettelse af et akutteam. Dette havde som mål at forebygge indlæggelser og genindlæggelser, samt sikre sammenhæng og kvalitet på tværs af sektorerne. Projektmålene var at højne den kvalitative indsats således, at indlæggelser og genindlæggelser mindskes for følgende borgergrupper: Geriatriske problemstillinger Kroniske lidelser Borgere tilknyttet handicapområdet og har somatiske problemstillinger med risiko for indlæggelse Dette skulle via forskellige aktiviteter effektueres i tæt samarbejde med den praktiserende læge tilknyttet den enkelte borger. Projektet blev skrinlagt på baggrund af besparelser, og nogle af de planlagte aktiviteter blev kanaliseret over i Center for Ældre for eksempel i form af triagering og styrkelse af sygeplejefaglige indsatser. Flere steder i landet fungerer ordningen og de pågældende steder vurderes den at være meningsfuld. I sensommeren 2016 arbejdes nuværende i Center for Ældre med en beskrivelse af etablering af en akutfunktion. Formålet er håndtering af den akutte sygepleje og behandling, således at borgeren kan forblive i eget hjem ved en akut forværret tilstand og hermed forebygge indlæggelser og

9 genindlæggelser. Desuden at opgradere Center for Ældre til, at kunne hjemtage borgere, der efter at være afsluttet på sygehus fortsat har meget komplekse pleje og behandlingsbehov. 6. Fast tilknyttede læger på plejecentre I Center for Ældre pågår i øjeblikket den indledende fase til et udbygget samarbejde med mellem praksislæger og plejepersonale. Der er mellem PLO, Staten, Danske Regioner og KL indgået aftale om implementering af tilknytning af faste læger på plejecentre i Danmark med det formål at forbedre den samlede sundhedsfaglige indsat for beboere på plejecentre gennem udvikling af en ny samarbejdsmodel. Baggrunden er ønsket om at skabe en forbedret kvalitet i pleje og behandlingsmæssige forløb for den enkelte beboer på plejecentre og omsorgsboliger via tættere samarbejde mellem læge og plejepersonale. Sundheds- og ældreminister Sophie Løhde har i den nye satspuljeaftale 2015, sat midler af til ordningen omkring fast tilknyttede læger på plejecentre. Formålet er at forbedre den sundhedsfaglige behandling af beboere og hermed forebygge sygehusindlæggelser. Ordningen løber i perioden I efteråret 2016 vil pågå et pilotprojekt med deltagelse af 3 plejecentre. I flere kommuner har der været afprøvet at have en fast læge tilknyttet et plejecenter. I projektperioden har det fungeret godt. 7. Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis Tidlig opsporing Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser af ældre og svage medicinske patienter vil være til gavn for patienterne, der slipper for akutte og stressende indlæggelser på sygehuset. Det er derfor vigtigt, at de fagpersoner i hjemmeplejen og i almen praksis, der møder den ældre i hverdagen, har de rette værktøjer til at identificere ændringer i den ældres fysiske funktionsniveau, ernæringstilstand m.v., så de nødvendige tiltag kan tages i tide. Det vil være med til at sikre patientens livskvalitet og forebygge akutte indlæggelser m.v. Sundhedsstyrelsen udkom i 2013 med følgende anbefalinger i forhold til tidlig opsporing af begyndende sygdom hos den ældre medicinske patient: A. Tidlig opsporing af sygdomstegn hos ældre medicinske patienter - værktøjer til hverdagsobservationer

10 B. Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau hos ældre borgere C. Værktøjer til systematisk identifikation af ernæringstilstand I nedenstående beskrives de værktøjer, der anvendes i Center for Ældre. TOBS Tidlig opsporing af begyndende sygdom kaldes i daglig tale TOBS og er indført i alle 4 distrikter. Der er indkøbt sygeplejetasker, som anvendes af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Taskerne indeholder blandt andet blodtryksapparat, målebånd, urinstix og forskellige former for sårplejeprodukter. Formålet er at opspore tidlige sygdomstegn hos borgeren og forebygge indlæggelse og genindlæggelse. Indlæggelse kan ofte forebygges gennem en tidlig og proaktiv indsats. Det er vigtigt, at alt personale observerer borger optimalt og opfanger de små ændringer i dennes tilstand i hverdagen og handler på disse. Der anvendes forskellige værktøjer og skemaer til hverdagsobservationer i forbindelse med tidlig opsporing. Hver måned Borger vejes 1 x hver måned Der laves Rejse Sætte Sig RSS test 1 x hver måned Lyt, observer og reflekter over borgers tilstand og værdier Dokumenter værdier i skema i Avaleo, dokumenter også hvorfor nogle borgere ikke kan medvirke til RSS test Ved tilstandsændring Når Borgers tilstand ændrer sig eller Borger har en vægtændring på +/- 2 kg eller borger udfører 2 færre antal oprejsninger ved RSS testen Handling ved ændringer hos inde borgere Alle observerede ændringer noteres i omsorgsnotat Månedlig vejning og RSS test noteres i skemaer under TOBS - tidlig opsporing af begyndende sygdom Giv besked om, at der skal udføres TOBS Sygeplejerske & SSA TOBS og triager Opdater sygeplejefaglig udredning og evt. sundhedsfaglig anamnese

11 Opret relevant handleplan/er Handling ved ændringer hos ude borgere Alle observerede ændringer noteres i skema hjulet Månedlig vejning og RSS test noteres i skemaer under TOBS tidlig opsporing af begyndende sygdom Giv besked om, at der skal udføres TOBS Sygeplejerske & SSA TOBS og triager Evt. opdater sygeplejefaglig udredning og evt. sundhedsfaglig anamnese Opret relevant handleplan/er Sygeplejerske/assistent udfører TOBS Måling af vitale værdier: Puls, BT, Respiration, Temperatur, Bevidsthed, Undersøg urin (blodsukker, hvis borger er kendt diabetiker) Alle værdier noteres i relevante skemaer Indhent data på borger: Hjulet, sygeplejefaglig udredning, sundhedsfaglig anamnese, i borgerjournal (laboratorieprøver? væske- og ernæringsplan? Funktionsvurdering? m.m.) Hvis muligt indhent oplysninger hos pårørende? Foretag medicinstatus: Vurder om borgeren har fået sin medicin? evt. ny medicin? reaktion på medicin? under- og over medicinering? Lyt, Observer, Reflekter og Reager på alle indhentede data Vurdér om og hvornår, der skal tages kontakt til egen læge/vagtlæge (anvend ISBAR) Opdater borgers habituelle tilstand i sygeplejefaglig udredning og evt. sundhedsfaglige anamnese Opret relevant handleplan-/er i forhold til tilstandsændring Triage - aktuel tilstand Vurder om borger er grøn: Borgers tilstand er habituel, og besøg forsætter som hidtil planlagt Vurdér om borger er gul: Borgers tilstand er ændret men vurderes ikke at være akut. Der vurderes at være behov for besøg og observation af borger ca. 1 x i døgnet

12 Vurdér om borger er rød: Borgers tilstand har ændret sig til at være akut, der vurderes behov for besøg og observation af borger ca. 1 x i hver vagt og evt. behov for indlæggelse Beskriv altid i handleplan, hvilke observationer, der skal foretages og hvor ofte? Bestil evt. ekstra besøg Lav opfølgning på indsatserne i handleplan/er - virker indsatserne? Ellers planlægges nye indsatser, Triager borger igen. Nedenstående er vejledning til, hvordan Rejse Sætte Sig - RSS testen udføres, hvordan hverdagshjulet og ISBAR ser ud

13 Rejse Sætte Sig RSS testen udføres hver måned Måler styrken i underkroppen ved at undersøge, hvor mange gange borgeren kan rejse sig og sætte sig på 30 sekunder. Kræver en stol med nomal side højde og et stopur (er på telefonen) Antal oprejsninger noteres i skema Sammenlign antal oprejsninger fra sidste måned Ved 2 oprejsninger mindre REFLEKTER OG REAGER Borger skal vejes en gang om måneden Samme tidspunkt på døgnet Samme påklædning hver gang ved vægt ændringer kg Reflekter og reager RSS testen Vægt Hjulet RSS-testen RSS står for at rejse og sætte sig og testen afdækker, hvor mange gange en borger kan rejse sig fra en stol på 30 sekunder. Testen viser personens styrke i underkroppen. Dette har også indflydelse på personens balance. Hjulet Næstved hjulet er udviklet på baggrund af et projekt i Roskilde. Hjulet er tænkt som et screeningsværktøj i forhold til at afdække fysiske klager, psykisk og socialt, medicinindtagelse, hverdagsaktiviteter, hjemme samt spise og drikke. Formålet er at skabe refleksion hos medarbejderen og dermed mulighed for at reagere på ændringer i borgerens tilstand. Ernæring Alle plejecentrene har siden 2011 systematisk tilbudt borgerne vejning en gang om måneden. De borgere som ikke har kunnet samarbejdet eksempelvis på grund af svær demens er ikke vejet, ligesom terminale borgere af etiske grunde heller ikke indgår i de månedlige vejninger. Formålet med de månedlige vejninger er at opspore utilsigtet vægtændringer i tide, og eventuelt involvere egen læge i en udredning af begyndende sygdom. Ligeledes involveres det kostfaglige personale

14 med udgangspunkt i borgerens vægthistorik, så den rette kost kan tilbydes og tilpasses borgerens individuelle behov. Specialist i ernæring udarbejder hver måned en vægtoversigt (vægtskema) til hvert team for at hjælpe personalet med refleksion og opsporing af utilsigtede vægttab/-ændringer. Fokus er på refleksion og handling ud fra borgerens vægthistorik og ønske til vægt frem for BMI-grænser. Dette udgør sammen med den sygeplejefaglige udredning Center for Ældres ernæringsscreening. Center for Ældre har valgt ikke at anvende og implementere EVS (ernæringsvurderingsskemaet), da det blev vurderet at den implementerede indsats Center for Ældre allerede havde iværksat var mindst lige så god og brugbar. Der er lagt vejledninger til personalet på Center for Ældres elektroniske håndbog i forhold til ernæringsvurdering. På de 24 midlertidige pladser på Marskvej tilbydes der vejning én gang om ugen, og specialist i ernæring gennemgår ligeledes disse borgere via vægtoversigt én gang om ugen, og anvendes ad hoc af personalet. I forbindelse med indførsel af triagering og TOBS er udekørende team også begyndt at tilbyde borgere i eget hjem vejning en gang hver måned. Dette er dog stadig under sin spæde start og ikke lige så godt implementeret som på centrene endnu. Alle distrikter arbejder med Næstved Kommunes Mad- og Måltidsstrategi og har fokus på det gode måltid og stemningen omkring dette. Distrikterne involverer medarbejdere og borgere i processen på forskellig vis, og sætter sig nye mål/indatssområder hvert år. Det samme gælder samarbejdet med Næstved Madservice, som leverer maden til en stor del af borgerne. På plejecentrene med leve/bo-miljø produceres kosten direkte i bo-enhederne af kostfagligt personale, dette giver mulighed for at involvere beboerne og ikke mindst, at sanserne pirres igennem dagen af nylavet mad og bagværk. Specialist i ernæring udvælger hvert år et fokusområde for hele Center for Ældre. I 2011 var fokus implementering af månedlige vejninger på centrene, i 2012 var fokus på energitæt kost / kost til småtspisende, i 2014 fokus på ernæring i forbindelse med træning i samarbejdet med Center for Ældres fysioterapeuter og i 2015 har fokusområdet været tygge-/synkebesvær (dysfagi), et tværfagligt samarbejdet med Næstved Madservice og Center for Hjerneskade. En indsats mod dysfagi kan hindre borgerne i at udvikle lungebetændelse pga. fejlsynkning. I skrivende stund implementeres systematisk screening for dysfagi på Midlertidige pladser. Specialisten i ernæring har et godt samarbejde med sygehuset, sundhedscenteret, forebyggende hjemmebesøg, Næstved Madservice og det nye Center for Hjerneskade. Kvalitetssikring

15 I alle distrikter er ansat minimum en medarbejder med sygeplejefaglig baggrund til at kvalitetssikre den sygeplejefaglige dokumentation samt diverse andre sygeplejefaglige opgaver. Det har været en stor udfordring at overføre data fra det gamle Avaleo til det nye Avaleo. Alle sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter anvender cromebook eller IPad, som et dagligt dokumentationsredskab. I skrivende stund opleves fortsat problemer med at få disse til at fungere optimalt. Udfordringen i det nye Avaleo kan være, at systemet rummer mulighed for mange oplysninger og dermed mulighed for at miste overblikket. ISBAR ISBAR er en standardiseret måde at kommunikere på. Formålet er at sikre klar, præcis og struktureret kommunikation omkring patientbehandling. Metoden er udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som et redskab til at sikre en god og faglig dialog mellem sundhedsfaglige samarbejdspartnere. I et distrikt avendes ISBAR dagligt ved Triage-møderne. Skriv ned og læs op Denne blok er ligeledes udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Bruges ikke på nuværende tidspunkt systematisk da det meste af korrespondancen foregår via MedCom. I sikre hænder - et projekt som løber frem til Projektet er udarbejdet i et samarbejde mellem Dansk selskab for patientsikkerhed, ministeriet for sundhed og forebyggelse og KL. Næstved Kommune har ikke deltaget i projektet, men har arbejdet med de anbefalinger, som er udkommet gennem Dansk Patientsikkerhed med fokusområderne i forhold til de utilsigtede hændelser, som er blevet indberettet. Projekt skal reducere tryksår, medicinfejl, fald og infektioner på plejecentre og i hjemmeplejen samt mindske medicinfejl på botilbud. Det sker ved, at de sundhedsprofessionelle systematiserer deres arbejdsgange. Medicin Medicinpakken har til formål at reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver lægekontakt samt øge patientsikkerheden. Alle distrikter gennemfører egenkontroller i forhold til, hvorvidt plejecentrene lever op til de retningslinjer for medicinadministration for Center for Ældre, og sundhedsstyrelsens vejledning.

16 Alle medarbejderne er undervist i at indberette medicinfejl som utilsigtet hændelse og det fungere godt. Hændelsesanalyse benyttes som metode i et lærings- og forebyggelsesmæssigt perspektiv samt som redskab til analyse af udvalgte utilsigtede hændelser. Fald Faldpakken har til formål at reducere risikofaktorer for fald. Den koordinerende forflytningsvejleder har i en periode haft fokus på at forhindre faldepisoder gennem APV i hjemmet og set på om der ligger løse tæpper. Der udarbejdes APV hos borgerne en gang årligt eller hvis borgerens tilstand ændrer sig. Center for Ældre har gennem længere tid arbejdet med en systematisk screening af risikofaktorer. Efterår 2016 etableres en projektgruppe med blandt andet Centrets risikomanagere, med det formål, at arbejde systematisk med faldudredning registrering, risikovurdering og faldforebyggelse med afsæt i projekt I sikre hænder. Sundhedsstyrelsen anbefaler tilskud af D-vitamin og kalk til alle borger over 70 år med henblik på at styrke knoglerne. Gennem samarbejde med de praktiserende læger tilbydes borgene dette. Vi har gennem årene modtaget pjecer fra faldklinikken, men det er meget få borgere som henvises til faldklinikken. Henvisningen sker via egen læge. Vi har ikke noget formaliseret samarbejde med faldklinikken. Alle fald skal som udgangspunkt indberettes som UTH og alle distrikter har valgt, at det er et fokusområde. Infektioner Infektionspakken har til formål at reducere antallet af infektioner eksempelvis urinvejsinfektioner, tandkødsbetændelse og lungebetændelse. I Center for Ældre har der været arbejdet med nedenstående tiltag. Indsats i forhold til håndhygiejne, hvor der er udarbejdet instruks for håndhygiejne i 2010 og samtidig indførte man forklæder til udførelsen af personlig pleje. I alle distrikterne har der i 2016 været et særligt fokus på korrekt håndhygiejne. Sure-wash maskinen har været anvendt som træningsredskab til at tillære/holde fokus på korrekt håndhygiejne. Specialisterne i inkontinens har gennem årene undervist i forebyggelse af urinvejsinfektioner. Ved indførelsen af sygeplejetaskerne har sygeplejerske og social- og sundhedsassistenter mulighed for at undersøge urinen, for om der er infektioner inden lægen involveres.

17 I alle distrikter har man et godt og velfungerende samarbejde med omsorgstandplejen, der har været rundt og undervise medarbejderne i korrekt tandhygiejne. I forhold til forebyggelse af lungebetændelse er et af fokusområder i år dysfagi, som tidligere er beskrevet under ernæring. Sundhedsstyrelsen anbefaler influenzavaccination og dette tilbydes alle borger i Næstved Kommune, som er i målgruppen. Det vil sige borgere, der er over 65 år, kroniske syge eller som har et BMI over 40. Tryksår Beskrives under initiativ 8: Forebyggelse af tryksår. Mundhygiejne Foråret 2017 implementeres der i Center for Ældre, forskellige tiltag omhandlende mundhygiejne med fokus på højere faglig kvalitet i borgerforløbene samt en ændring af praksis med det formål, at optimere den forebyggende indsats. Projektgruppe bestående af risikomanager, ledere, sundhedspersonale og personale fra Omsorgstandplejen vil arbejde på en fremtidig opkvalificering af den forebyggende indsats. PPS I 2016 har Center for Ældre implementeret PPS, som står for Praktiske Procedurer i Sygeplejen. PPS er en digital og evidensbaseret klinisk database, som indeholder procedure for hele Sundheds-, Omsorgs og Socialsektoren på tværs af medicinske diagnoser. Formålet er at sikre en ensartet og høj kvalitet af den service kommunen leverer til borgere, der har brug for sygepleje. PPS indeholder relevante illustrationer, beskrivelser af praktiske procedurer og referencelister, som løbende opdateres. Sektorovergange I Center for Ældre har vi valgt at have et fokusområde mere, nemlig sektorovergang. Tidligere blev der oplevet en del udfordringer med udskrivelser af borgerne fra sygehuset til eget hjem. Nu er der få tilfælde med problemer. MedCom sikrer en god og hurtig kommunikation mellem sektorovergangene. Borgerne med komplekse behov har ofte brug for et ophold på de midlertidige pladser inden de hjemsendes helt. Dette gør tit en stor forskel for borgeren og sikrer en god overgang til eget hjem. 8. Forebyggelse af tryksår Forebyggelse af tryksår

18 Tryksår, populært kaldet liggesår, er et hyppigt problem i sygehusvæsenet og i kommunale plejetilbud. Tryksår er et område hvor huden er beskadiget på grund af langvarigt tryk. Skaden kan opstå hvis borger ligger eller sidder for længe ad gangen i samme stilling. Det første tegn på tryksår er en let rødme på huden kaldet trykspor, og herefter inddeles skaden i grader efter alvorlighed. Udover de store menneskelige, sociale og sundhedsmæssige konsekvenser udgør tryksår tillige en betydelig økonomisk belastning. Patientsikkert Sygehus er et eksempel på et forbedringsprojekt, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed har udarbejdet og i øjeblikket gennemfører. Her arbejder fem sygehuse med at implementere en række evidensbaserede pakker bl.a. en pakke om forebyggelse af tryksår. Tryksårspakken er udviklet for at undgå trykskader og skåne borgeren for unødige gener. Den nuværende tryksårspakke i Patientsikkert Sygehus er fokuseret på indsatsen på sygehuse. Der er behov for en tilpasning af den eksisterende tryksårspakke i Patientsikkert Sygehus, så den også målrettes den kommunale sektor. 5 kommuner deltager p.t. i projektet (Næstved er IKKE udvalgt til at deltage). Projekt I sikre hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening, Ministeriet for Sundhed og forebyggelse og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Den samlede tryksårspakke er en del af forbedringsprojektet I sikre hænder. Projektet skal øge patientsikkerheden i kommunerne markant. Målet er at reducere antallet af skader ved at sikre, at borgerne i ældreplejen får en mere sikker pleje og behandling. Sårspecialisterne i Næstved kommune har på eget initiativ arbejdet med projektet I sikre hænder og har deltaget i forskellige relevante fora vedr. tryksårsforebyggelse. I Næstved Kommune anvendes Bradenscore screening til risikovurdering af borgere for at sikre korrekt trykaflastende indsats. Den blev indført i 2010 og er evidens baseret. Siden opstart af I sikre hænder har sårspecialisterne været rundt og undervise alle medarbejderne. I 2014 opstartedes et projekt i to distrikter, hvor personalet blev uddannet til at se tidlige tegn på tryk. I projektperioden oplevedes en tydelig forbedring. Efter projektets afslutning har man i nogle distrikter indført Dyne løft hvor sårspecialisterne screener borgerne for tryktegn og efterfølgende tager en samtale med medarbejderne for at skabe refleksion og læring. I 2013 indføres HUSK - en systematiseret metode til at observere borger og borgers risiko for at udvikle trykskader. HUSK er en del af tryksårspakken. Alle sygeplejersker, social- og sundhedshjælpere, samt assistenter er undervist i denne.

19 Alle medarbejdere er ligeledes undervist i, at tryksår skal indberettes som UTH. Telesår blev opstartet maj 2015 og alle distrikterne har uddannet nøglepersoner i forhold til dette. Borgere med sår, der ikke er ophelet inden for 6 uger bør vurderes med henblik på henvisning til telemedicinsk sårbehandling / vurdering af sårspecialisterne. 9. Fælles regionale - kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter STYRKELSE AF SAMMENHÆNG i OG KOORDINATION AF PATIENTFORLØBET Der har gennem flere år været fokus på omlægning af indlæggelser til ambulant aktivitet i sygehusvæsenet. En stor del af de ældre medicinske patienter, der indlægges akut, bliver udskrevet dagen efter, og generelt har udviklingen bevæget sig mod hurtigere udredning og behandling i forbindelse med indlæggelse. Således er der akutmodtagelser, som udskriver omkring 50 % af de indlagte patienter direkte til hjemmet. En indlæggelse kan for nogle af disse patienter være udtryk for, at de kortvarigt har brug for sygehusets muligheder for behandling, fx en patient med kraftig opblussen i en kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Det er allerede i dag et krav, at regioner og kommuner i sundhedsaftalerne beskriver, hvordan de vil medvirke til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. I samarbejde med Region Sjælland er der udarbejdet flere forløbsprogrammer. Formålet med forløbsprogrammer er en standardiseret beskrivelse af den tværfaglige, tværsektorielle, koordinerede og evidensbaserede sundhedsfaglige indsats samt opgavefordeling, samarbejde og koordinering mellem involverede aktører med udgangspunkt i en given patientgruppe. De seks forløbsprogrammer fremgår i nedenstående. Demens Alle distrikter har en demensspecialist, der varetager opgaven omkring implementering af forløbsprogrammet i demens og tegn til tidlig opsporing i eget distrikt. Næstved Kommune har et formaliseret samarbejde med Region Sjælland om forløbsprogrammet. Demensspecialisterne sidder med i flere tværsektorielle fora. I 2015 deltager Næstved Kommune i et nyt projekt Demensrummet sammen med 5 andre kommuner. Formålet er at gøre kommunerne mere demensvenlige.

20 Diabetes Alle distrikter har et godt samarbejde med diabetesambulatoriet. Der har været afholdt forskellige teamdage rundt om i distrikterne gennem de seneste par år. Men der er ikke noget formaliseret samarbejde mellem diabetesambulatoriet og specialisterne i sår, kost og diabetes. KOL KOL står for kronisk obstruktiv lungesygdom. Alle distrikter har nøglepersoner som indgår i et formaliseret samarbejde med regionen og KOLkompetencecentret. Næstved Kommune har deltaget i flere større projekter blandt andet pulsoximeterprojektet og kortlægningen af KOL-patienter i Region Sjælland. Pulsoximeterprojektets formål var: At skabe bedre arbejdsvilkår for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter ved at give medarbejderne bedre handlemuligheder i situationen, hvor borger med KOL oplever akut forværring. At skabe tryghed og serviceforbedringer for borgeren At skabe besparelser for kommunen gennem reduktion i uhensigtsmæssige genindlæggelser. Et distrikt har deltaget i mindre projekter omhandlende KOL i samarbejde med UCSJ Sjælland. Dette har givet medarbejderne større handlekompetencer. Vi skal forsat tænke over hvordan det implementeres i daglig dagen. Skizofreni Alle distrikter oplever at have et godt samarbejde med distriktspsykiatrien. Borgere som var i behandling med psykofarmaka var i fokus ved sidste års embedslægetilsyn på plejecentrene. Området skal forsat have et særligt fokus. Ryglidelser - det område ligger i regi af Sundhedscenteret og Center for Handicap og Psykiatri. Hjertesygdom - det ligger i Sundhedscenterets regi. Sundhedscenteret tilbyder forskellige forløb til borgere med: Forhøjet blodtryk Forhøjet kolesterol BMI 35

21 Hjertekarsygdom KOL Diabetes 2 Insulinresistens / Prædiabetes Kroniske rygsygdomme > 12 ugers varighed Slidgigt Ryglidelser Disse kursus lever op til forløbsprogrammerne. 10. Afklaring af individuelle forløbsplaner Individuelle forløbsplaner Individuelle forløbsplaner kan være et værktøj til tværsektoriel planlægning og koordinering. En individuel forløbsplan har til formål at sikre, at patienten får et sammenhængende og koordineret forløb, tilpasset den enkeltes behov og mål. Via forløbsplanen skal der endvidere sikres en klar ansvars- og rollefordeling, således at der altid er en aktør, som har hovedansvaret for at koordinere og følge op på indsatsen til patienten. Udarbejdelse af den individuelle forløbsplan sker i dialog mellem de fagprofessionelle, patienten og eventuelt pårørende. Individuelle forløbsplaner i forbindelse med patientforløbet ved de ældre medicinske patienter, herunder med henblik på sammenspil med øvrige tiltag, der har fokus på at skabe sammenhængende og koordinerede forløb med fokus på den enkeltes behov og mål, skal afklares. I Center for Ældre er ansat en koordinator som sikrer samarbejdet mellem sektorerne. Når en borger med komplekse behov udskrives fra sygehuset sker dette i et formaliseret samarbejde mellem kommune og sygehus. Ved tilgang af nye borgere enten til hjemmeplejen eller på plejecentrene tager teamlederen en forventningssamtale med borgeren. Samtalen afdækker også, hvorvidt borgeren vil have glæde af at opstarte et rehabiliteringsforløb. I indsatskataloget er det muligt at få visiteret følgende ydelser: sygeplejefaglig udredning, opfølgning og koordinering. I 2011 blev der i alle team ansat tværfaglige koordinatorer. Formålet med dette tiltag var at sikre, at indsatsen til borgerne er en styret proces mod de udviklingsmål, der ligger til grund for de visiterede ydelser og med fokus på rehabilitering. Kort efter fulgte hele ØGM- projektet og en kompetenceudvikling af medarbejderne. I første omgang i forhold til de udekørende team og efterfølgende i forhold til medarbejderne på plejecentrene og omsorgsboligerne.

22 META- modellen blev introduceret i forbindelse med ØGMs udrulning på plejecentrene. META står for medicin, ernæring, træning og aktiviteter. Projekt udløber i udgangen af Fra 2016 er det rehabiliterende afsæt arbejdsmetoden i Center for Ældre. Næstved Kommune har deltaget i pulsoximeterprojektet i Målgruppen for dette var borgere med KOL. 11. Analyse af de medicinske patienter Analyse af de medicinske afdelinger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse gennemførte i efteråret 2009 en analyse af ældre medicinske patienters forløb på tværs af kommuner og regioner, der viste, at der er betydelige variationer kommunerne og regionerne imellem på korte indlæggelser, genindlæggelser, gennemsnitlige liggetider m.v. I 2014 har Næstved Kommune i samarbejde med KOL- kompetencecenteret udarbejdet en analyse af KOL-patienters forløb, som både viser en kortlægning af KOL-borgerens profil samt udgifter relateret til forløbene. Næstved Kommune har flere kvalitetsparametre eksempelvis brugertilfredshedsundersøgelser. Flere distrikter er i gang med egne tilfredshedsundersøgelser eksempelvis smiley-ordning og udviklingsspot. Husmøder på plejecentrene afholdes flere gange årligt med forskellige intervaller i alle distrikter. Her inviteres alle beboerne og deres pårørende. Repræsentanter fra ældrerådet har ligeledes mulighed for at deltage. Der afholdes en gang årligt dialogmøde med deltagelse af omsorgsudvalget, ældrerådet, ældrechefen, myndighedschefen, distrikts ledelse og medarbejdere fra hvert distrikt. Mødet sikrer den direkte kontakt til borger og pårørende gennem dialog. Udarbejdelsen af notatet Notatet er udarbejdet på baggrund af en dataindsamling fortaget af innovationssygeplejerske Tina Marie Knudsen. Der har været foretaget interview af specialist i demens- og psykiatri Bettina Lassen, specialist i sår, kost og diabetes Jeanette Nielsen, distriktschef Birgitte Ettrup samt vicedistriktscheferne Gitte Køtter, Dorthe Flint og Annette Geertsen.

23 Notatet er sammenskrevet og redigeret af distriktschef Anne Engel med redaktionel hjælp til udvalgte initiativer fra Elisabeth Kjær, Karen Lennert, Annette Geertsen, Louise Weis Nielsen, Jeanette Nielsen, Tove Krøjgaard og Helle Petersen.