Spørgsmål 1. Spørgsmål 2. Spørgsmål 3. Intro:

Transkript

1 Spørgsmål 1 Du sidder på lægevagtens visitation og modtager opkald fra en 70 årig mand, der efter at have klippet hæk hele eftermiddagen har fået smerter i brystet. Han er tidligere rask. Smerterne har fortaget sig lidt efter at han har hvilet sig, men han føler stadig at det strammer lidt. Han har selv tænkt på om det kan være overanstrengelse af brystmusklerne. Hvad gør du? Svar A: Du bestiller en ambulance kørsel 1 til patientens adresse på mistanke om akut myokardieinfarkt Svar B: Du beder den kørende lægevagt i området om et hastebesøg til patienten (indenfor 1 time) Svar C: Du råder patienten til at tage 1000 mg paracetamol og hvile sig og ringe igen senere hvis han stadigvæk har smerter Spørgsmål 2 75 årig mand med tidligere AMI og kendt EF på 26%. Patienten følges ambulant i hjertesvigtsklinik og er under optitrering i hjertesvigtsmedicin. Patienten kontakter ambulatoriet mhp. fremskyndet kontrol, idet han har fået mere åndenød og taget 3 kg på i vægt gennem den sidste uge. Objektivt: Let polypnøisk, respirationsfrekvens 20/min, BT 100/60, puls 112/min. Ingen halsvenestase i 30 grader. St c: Ingen mislyde. St p krepitation bilateralt på basale 1/3 af lungebagfladen. Abdomen uden leverforstørrelse, ingen mistanke om ascites. Underekstremiteter: Ingen ødemer. Medicin: Ramipril 5 mg x 2, Carvedilol 12,5 mg x 2, Furix 40 mg x 1, Magnyl 75 mg dagligt, Atorvastatin 40 mg dagligt. Hvilken medicin ændring vil du foretage (hvis der kun foretages én ændring)? Svar A: Øge loop diuretika dosis Svar B: Øge ACE hæmmer dosis Svar C: Øge betablokker dosis Spørgsmål 3 53 årig mand indlægges efter tilfælde med hurtig hjertebanken og nærbesvimelse. Har ikke tidligere haft episoder med palpitationer. Aktuelle episode af 2 1/2 times varighed og ledsaget af sveden, åndenød og trykken i brystet. Patienten oplyser at han for 4 år siden var indlagt på et andet hospital med en blodprop i hjertet. I øvrigt tidligere rask. Medicinsk behandling: magnyl 75 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1, Ramipril 5 mg x 1 og Metoprolol 50 mg x 1. Ved ankomsten findes patienten akut påvirket, uklar, svedende og kølig perifert. Påskyndet respiration. BT 75 mmhg systolisk, puls 250/min. Krepitation over begge bagflader. Patientens EKG ved ankomsten ses her:

2 Hvad er diagnosen, og hvordan skal patienten behandles? Svar A: Ventrikulær takykardi efter tidligere AMI. Patienten skal DC kardioverteres akut. Svar B: Ventrikulær takykardi efter tidligere AMI. Patienten behandles med intravenøs indgift af Furix og Cordarone. Svar C: Atrieflimren hos patient med tidligere AMI. Der gives Furix og Digoxin intravenøst. Spørgsmål 4 En 72 årig mand med occlusiv, atherosklerotisk sygdom i underekstremiteterne og uden diabetes mellitus har svære iskæmiske hvilesmerter i hele højre fod. Der er ingen sår, men foden er noget bleg. Han ligger helt fladt på ryggen på et undersøgelsesleje med fødderne i hjerteniveau. Patientens højre ben føres nu passivt ud over lejekanten, så det hænger slapt ned. Hvad sker der med hudens gennemblødning i højre fod under nedhængning i forhold til lejringen i hjerteniveau? Svar A: Gennemblødningen stiger Svar B: Gennemblødningen falder Svar C: Gennemblødningen er uændret Spørgsmål 5 En 27 årig mand henvender sig til skadestuen pga. pludselig opstået kraftig åndenød og respirationssynkrone smerter i brystkassen, mest i højre side. Det gør også ondt når han skifter stilling. Patienten har haft hoste med gulligt ekspektorat i nogle dage. Patienten ryger 10 cigaretter dagligt. Han er smertepåvirket, takypnøisk (RF: 28/min), BT 160/95; Puls: 116/min; Saturation 93% uden ilt. St.c.: Ingen mislyde. St.p.: svage respirationslyde, normalt expirium Rtg af thoraks:

3 Hvad er diagnosen? Svar A: spontan pneumothorax Svar B: central højresidig lungetumor Svar C: højresidig lobær pneumoni Spørgsmål 6 26 årig mand henvises med tør hoste, og åndenød igennem nogle uger. Egen læge har foretaget røntgen af thoraks som viser forstørrede hili på begge sider. Ikke nogen infiltrater i lungerne. Der har været og er nogle ømme 5 krone store røde knuder på det ene underben. Egen læge har målt leukocytter som er normale, CRP marginalt forhøjet 16( normal < 8). Der er forhøjet serum ACE. Væsketal og Hb. er normale. EKG normalt, St.c. uden mislyde, St.p: ingen bilyde. Hvilken diagnose er mest sandsynlig? Svar A: Sarkoidose Svar B: Tuberkulose Svar C: Lymfom Spørgsmål 7 En 52 årig mand udredes for progredierende åndenød, NYHA klasse II. Ved ekkokardiografi påvises en svær aortaklap stenose (topgradient 92 mm Hg, klapareal= 0.7 cm 2 ) på baggrund af forkalkninger i en oprindeligt bikuspid aortaklap. Der er normal venstre ventrikelfunktion. Den maksimale tværdiameter af aortaroden (sinus valsalva) udmåles til 59 mm. Hvilken behandling vil patienten sandsynligvis tilbydes? Svar A: Aortaklap substitution med indsættelse af Composite graft(mekanisk hjerteklapprotese integreret i rørprotese, og reimplantation af koronararterier i

4 rørprotesen) Svar B: Aortaklap substitution med indsættelse af mekanisk hjerteklapprotese Svar C: Aortaklap substitution med indsættelse af mekanisk hjerteklapprotese og rørprotese i aorta ascendens Spørgsmål 8 Du modtager en mand på 68 år i FAM enheden. Årsagen til indlæggelsen er synkebesvær samt et ikke intenderet vægttab på 10 kg over de sidste 3 4 mdr. Han har svært ved at synke sin mad. Han er tidligere rask, fraset en let KOL (FEV 1, 65 % af forventet) røget ca. 36 pakkeår, oplyser at han drikker omkring 25 genstande per uge. EKG som er normalt, Rtg. af thorax: let emfysem normal hjerte og kar skygge. Rutine indlæggelses blodprøver viser let anæmi med en Hgb. på 7.1 mmol/l, ellers i.a. Hvad er det næste, som du vil gøre i diagnostiske øjemed? Svar A: CT af thorax og øvre abdomen Svar B: Ekkokardiografi Svar C: Gastroskopi Spørgsmål 9 En 46 årig mand, som er ny patient i praksis, henvender sig fordi han har haft nogle tilfælde med trykken i brystet og åndenød i forbindelse med tungt løftearbejde. For 1 uge siden oplevede han trykken henover brystet da han sad i sin bil på vej til Legoland med børnene. I dagene op til havde han følt sig lidt sløj med hoste og feberfornemmelse. Han måtte blive i bilen og sov hele tiden mens børnene var i Legoland med resten af familien. Han har røget siden 16 års alderen, aktuelt ca. 30 cigaretter om dagen. Arbejder som lastbilchauffør og er bekymret for at han skal få de samme smerter igen når han sidder i sin lastbil. Obj.: patienten ser noget ældre ud end sv.t. alderen, lugter stærkt af røg. Ikke akut, men lettere kronisk medtaget. BT: 123/79 P: 80 St. c et p: i.a. EKG er normalt uden ST segment forandringer. Hvordan vil du håndtere denne patient? Svar A: Jeg henviser patienten via hjertepakke til hurtig udredning for mistænkt iskæmisk hjertesygdom. Jeg ordinerer hjertemagnyl 75 mg samt nitroglycerin 0,5 mg som han skal tage hvis han får smerter eller åndenød. Han informeres om at ringe 112 hvis smerterne ikke svinder for nitroglycerin. Svar B: Jeg forklarer patienten at hans blodtryk og hjertekardiogram er helt normalt og at tilfældet nok skyldtes en luftvejsinfektion som nu er overstået. Han tilrådes rygestop, evt. hos praksissygeplejersken. Desuden tilbydes han en spirometri til vurdering af om han har KOL. Svar C: Jeg forklarer patienten at hans symptomer både kan stamme fra hjerte og lunger og at det bør undersøges nærmere. Jeg henviser ham derfor til en ekkokardiografi samt et røntgen af thorax og beder ham om at bestille tid til en spirometri. Spørgsmål årig mand der for et år siden gennemgik klap operation og CABG og efterfølgende havde EF 28%. Patienten er i NYHA klasse III. Du ser ham i hjertesvigtsklinikken. Han fremtræder ved objektiv undersøgelse velkompenseret. BT 120/80, puls 65/min. Han får følgende medicin: ACE hæmmer (fuldt optitreret til måldosis = Ramipril 5 mg *2) Betablokker (fuldt optitreret til måldosis = Carvedilol 25 mg * 2) Magnyl 75 mg Atorvastatin 40 mg Hvilken medicin ændring vil du prioritere højest (hvis der kun foretages én ændring)?

5 Svar A: Spironolacton Svar B: Digoxin Svar C: Angiotensin 2 receptor blokker Spørgsmål 11 Patienten er en 63 årig mand med tidligere anteriort AMI og EF på 35%. Han er i NYHA klasse 2. Du ser ham til klinisk kontrol i ambulatoriet. Han er under optitrering i medicin. Han fremtræder velkompenseret. BT 130/80. Puls 85/min. S Creatinin er normal, S Kalium = 3,5 mmol/l (N: 3,5 4,5) Han får følgende medicin: Ramipril 5 mg x 2 Diural 40 mg x 1 Kaleorid 750 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Hjertemagnyl 75 mg x 1 Hvilken medicinændring vil du prioritere højest? Svar A: Opstarte betablokker behandling med Carvedilol 3,125 mg x 2 Svar B: Opstarte betablokker behandling med Carvedilol 25 mg x 2 Svar C: Opstarte Spiron 25 mg x 1 Spørgsmål 12 Operativ behandling af symptomgivende, betydende aterosklerotiske stenoser ( > 70 % lumenreduktion) i arteria carotis interna, suppleret med relevant postoperativ medicin, mindsker risikoen for forekomst af efterfølgende apopleksi. Hvad er risikoen for at pådrage sig apopleksi indenfor det kommende år, hos en patient som har fået påvist en symptomgivende (neurologiske udfaldssymptomer) carotisstenose (> 70 %) svarende til carotisbifurkaturen? Svar A: % Svar B: % Svar C: 5 10 % Spørgsmål 13 En 47 årig kvinde indlægges pga. vedvarende produktiv hoste, træthed, subfebrilia og et vægttab på omkring 11 kg over 3 måneder. Hun er ryger, cigaretter/dag (30 pakkeår); hun har et let til moderat alkoholoverforbrug (30 genstande per uge). Indtil for 4 måneder siden ellers rask. Røntgen af thorax viser:

6 Hvad er de to mest relevante differentialdiagnoser? Svar A: Lungecancer/tuberkulose Svar B: Lungecancer/kronisk obstruktiv lungesygdom Svar C: Lobær pneumoni/kronisk obstruktiv lungesygdom Spørgsmål årig grønlandsk mand indlægges med tiltagende hoste og ekspektoration. Det har stået på i nogle uger. Der tages et røntgen af thorax, som viser et apikalt infiltrat. Patienten har et betydeligt alkoholoverforbrug.

7 Hvilke undersøgelser er bedst med til at bestyrke mistanken om tuberkulose? Svar A: Ekspektoratundersøgelse og interferon gamma release assay Svar B: Mantouxtest og CT af thorax Svar C: Blodprøver med infektionstal og sedimentationsratio Spørgsmål 15 Hvilket af nedenstående udsagn om hjerteklap proteser er ikke korrekt? Svar A: Mekaniske hjerteklapproteser medfører øget risiko for proteseklap endokarditis i forhold til biologiske hjerteklap proteser Svar B: Mekaniske hjerteklap proteser anbefales generelt til yngre patienter(< 65 år) Svar C: Mekaniske hjerteklap proteser kræver livslang antikoagulations behandling Spørgsmål 16 Hvor stor en del af alle de patienter med lungekræft, som opereres for dette, vil være i live 5 år efter operationen? Svar A: cirka 45% Svar B: cirka 10% Svar C: cirka 80% Spørgsmål årig kvinde kommer i akuttiden sammen med sin mand. Hun har et par dage haft mere hoste end vanligt og følt sig febril. Vågnede til morgen med kvalme og almen utilpashed samt en strammende fornemmelse over brystet. Kendt med ukompliceret hypertension. I behandling med Ramipril 10 mg x 1 og Amlodipin 5 mg dagligt. Storryger gennem 35 år, daglig hoste, lidt mere de sidste par dage. Mener ikke at have haft feber, men har ikke målt temperaturen. Obj.: Lettere akut medtaget, lidt bleg, huden varm og fugtig. Upåfaldende vejrtrækning. BT: 152/92. St. c: hurtig, regelm. hjerteaktion, ingen mislyde. St. p.: let spredt krepitation på begge sider, ingen sikker dæmpning. EKG: Sinus rytme, frekvens 96, i øvrigt upåfaldende. Hvordan håndterer du denne patient? Svar A: Jeg informerer patienten om at vi skal have udelukket at hun har en blodprop i hjertet og ringer derfor efter en ambulance kørsel 1 og melder hende til den akutte visitation på nærmeste sygehus. Svar B: Jeg informerer patienten om at vi skal have udelukket at hun har en blodprop i hjertet. Jeg melder hende til den akutte visitation og beder parret selv køre direkte til den akutte modtagelse på nærmeste sygehus (40 km). Svar C: Jeg informerer patienten om at hun har lungebetændelse som skal behandles med antibiotika. Hun sættes i behandling med Primcillin 800 mg x 3 i 10 dg. Patienten informeres om at drikke rigeligt med væske og søge læge hvis ikke hun er blevet feberfri indenfor 3 døgn eller hvis hun oplever forværring. Spørgsmål årig mand, der er tidligere rask. Patienten har arbejdet på et stålvalseværk og ryger 20 cigaretter dagligt. Hans far fik en CABG da han var 65 år. Han henvises til vurdering af egen læge idet han gennem de sidste måneder er blevet tiltagende generet af forpustelse ved gang ud af flad vej. Der kan være ledsagende hoste. Ved objektiv undersøgelse intet påfaldende. Thoraxrøntgen: Let emfysematiske lunger. Lungefunktionsundersøgelse: FEV1 = 1.8 l (65%), FVC = 2.8 l (100%), FEV1/FVC = 65% EKG:

8 Hvad er sandsynligvis patients største helbredsmæssige problem nu? Svar A: Hjertesygdom Svar B: Kronisk obstruktiv lungesygdom Svar C: Restriktiv lungefunktionsnedsættelse Spørgsmål årig mand indbringes af Falck til MVA, henvist af egen læge fra hjemmet. Patienten er ryger, har daglig hoste med ekspectoration, og har kendt hypertension, Tidligere udredt for palpitationer, hvor der fandtes ventrikulære ekstrasystoler, normal ekkokardiografi. De sidste 1 2 uger følt sig lidt mere træt, hostet lidt mere, haft smerter i brystet, ikke følt sig febril, men dog ikke målt temperaturen. Nu til aften svære smerter i brystet, en trykkende smerte. Objektivt: Bange, smertepåvirket, hoster, takypnoe(rf: 24) BT: 180/100, Tp: Sat: 93% Der er taget EKG: Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Svar A: AMI anteriort Svar B: Perimyokardit Svar C: Pneumoni / Bronchitis acuta in chronica Spørgsmål 20

9 54 årig overvægtig(bmi 30) kvinde møder op i Akut Modtage Afdeling med svær hævelse og let rødme og ømhed af det højre underben, tydende på dyb venøs trombose(dvt). Hvad er den primære behandling af ovennævnte patient? Svar A: Påbegynd antikoagulationsbehandling (AK, med højdosis lav molekylært heparin, LMWH), kompressionsbehandling og mobilisering. Når diagnosen er verificeret, påbegyndes behandling med K vitamin antagonister Evt. kan man fra starten anvende et af de nye perorale antikoagulantia. Svar B: Påbegynd antikoagulationsbehandling (AK, med højdosis lav molekylært heparin, LMWH), immobilisering, indtil hævelsen har fortaget sig, og når diagnosen er verificeret, påbegyndes behandling med K vitamin antagonister Evt. kan man fra starten anvende et af de nye perorale antikoagulantia. Svar C: Afvente endelig diagnosticering af, om det drejer sig om DVT. Hvis det er tilfældet, herefter påbegynde antikoagulationsbehandling (AK, med højdosis lavmolekylært heparin, LMWH), kompressionsbehandling og mobilisering. Spørgsmål årig mand, har aldrig røget, henvises pga. tiltagende funktionsdyspnø og tør hoste over de sidste 18 mdr. Ved objektiv undersøgelse er der trommestikfingre, urglasnegle og ved lungestetoskopi er der krepitation på begge bagflader. St.c. er uden mislyde. Der er ingen ankelødemer. EKG er normalt, der er sinusrytme. Pro BNP er 290 ng/l( N < 300). Hvilken diagnose er den mest sandsynlige? Svar A: idiopatisk pulmonal fibrose Svar B: hjerteinsufficiens Svar C: astma bronchiale Spørgsmål 22 En 32 årig kvinde henvender sig med ovenstående hud forandringer, smerter i ankler og knæ samt tør hoste. Røntgen af thorax viser bilateral hilusadenitis. For at stille diagnosen skal du: Svar A: Man behøver ikke flere undersøgelser, da pt. har Løfgrens Syndrom, dvs. sarkoidose Svar B: Der skal bestilles en bronkoskopi med bronkoalveolar lavage og bronkiale mucosabiopsier Svar C: Der skal foretages bronkomediastinoskopi for at udelukke lymfom Spørgsmål 23

10 En 65 årig mand indlægges på Horsens sygehus med pludselig opståede smerter mellem skulderbladene. EKG er normalt, BT 185 / 105 mm Hg. Er tidligere rask får ingen medicinsk behandling. Røntgen af Thoraks viser let breddeforøget mediastinum,. Får derfor foretaget CT scanning af thoraks. Denne viser en B dissektion, ingen blødning i pleurae. Patienten skal Svar A: Konservativt behandles, med sænkning af blodtrykket Svar B: Opereres, når smerterne er svundet og BT bragt ned Svar C: Opereres akut Spørgsmål 24 Der er mange cancerformer, som metastaserer til lungerne. Du er ansat på onkologisk afdeling og ser patienter med sarkom, som har lunge metastaser. Hvem kan (skal) du henvise til thoraks kirurgisk afdeling til vurdering med henblik på eventuel operation? Svar A: Patienter med solitære lungemetastaser Svar B: Patienter med dissemineret sygdom Svar C: Unge patienter(< 40 år ) Spørgsmål årig tidligere rask mand udvikler kl pludseligt kraftige, trykkende brystsmerter. Patienten tager 1 g paracetamol og et glas mælk. Smerterne klinger af efter ½ time. Kl recidiverer smerterne og patienter tager på skadestuen. Du ser patienten kl. 23. Smerterne er på ny klinget af. Patienten ryger 10 cigaretter dagligt og kan godt lide øl og vin og angiver at drikke 3 4 genstande dagligt. Arbejder som free lance journalist, lidt stressende arbejdsvilkår aktuelt. Objektivt: Upåvirket. BT 135/80. Puls 84, regelmæssig. BMI 26. Temperatur 37,5 C (rektalt). Normal hjerte og lungestetoskopi. Let ømhed svarende til musculus pectoralis på venstre side. EKG viser sinusrytme, frekvens 80. Venstresidigt grenblok. Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Svar A: akut koronart syndrom Svar B: gastritis Svar C: perikarditis Spørgsmål 26 Patienten er en 65 årig mand der fik diagnosticeret dilateret kardiomyopati for 4 år siden. Ekkokardiografi har tidligere vist EF på 20 30%. Patienten var initialt igennem et medicin optitrerings forløb i hjertesvigtsklinikken. Patienten indlægges nu efter 2 ugers tiltagende åndenød og natlig hoste. Medicin: Ramipril 2,5 mg x 2, SeloZok (metoprolol) 50 mg x 1. Spiron 25 mg. Objektiv undersøgelse: Takypnoe i hvile: RF 23/min, SAT 92%, BT 105/60, Puls ca. 130/min. St. c. Systolisk mislyd over apex cordis styrke 2. St.p. Krepitation på basale ½ del af begge lungebagflader.

11 EKG: Hvad er det vigtigste fund i patientens EKG? Svar A: Atrieflimren Svar B: Iskæmi, evt. non STEMI Svar C: Sinustakykardi Spørgsmål 27 En 41 årig kvinde er henvist til karkirurgisk udredning som følge af få ugers varende sårdannelse lokaliseret til pulpa på I. IV. fingre på højre hånd. Hun har haft et dagligt tobaksforbrug på cigaretter i de seneste ca. 10 år. Der er ingen informationer om hjertekarsygdom i patientens familie. BT er normalt. Patienten har siden 20 års alderen haft tendens til hvide fingre. Angiv den mest sandsynlige diagnose hos patienten. Svar A: Morbus Raynaud Svar B: Perifer atherosclerose Svar C: TOS (Thoracic Outlet Syndrom) Spørgsmål årig mand. Han har røget 20 cigaretter daglig siden han var 16 år. Siden 50 års alderen har han haft hoste og opspyt hver morgen. Han går nu til læge, og klager over åndenød ved anstrengelse samt perioder, hvor hosten bliver mere udtalt og opspyttet grønt. Han får stillet diagnosen KOL. Hvad er vigtigste behandling for at undgå et yderligere progressivt lungefunktionstab?

12 Svar A: Rygestop Svar B: Bronkodilaterende inhalationsbehandling Svar C: Glucocorticoid inhalationsbehandling Spørgsmål 29 En 70 årig ex ryger med svær iskæmisk hjertesygdom, tidligere AMI, EF 20% og diabetisk nefropati. Har netop fået konstateret lungekræft i form af planocellulært karcinom i Stadie IA.Vurderes i Performance Status 2. Hvilken behandling vil du tilråde patienten? Svar A: Stråleterapi Svar B: Operation Svar C: Kemoterapi Spørgsmål årig mand, 32 pakkeår. Hæmopthyse og vægttab. Temperatur Rtg. af thorax viser højresidig tumor proces. Hvad er næste billeddiagnostiske træk? Svar A: CT skanning af thorax og øvre abdomen Svar B: Ultralyd skanning af thorax Svar C: MR skanning af thorax Spørgsmål 31 Du er reservelæge på akut modtagelsen. Du modtager en traumepatient, som er blevet ramt af en bil. Han er ved ankomsten intuberet, der er lavt BT(80/60) samt takykardi(hf 130 s.p.m.) Der bliver taget en akut rtg. af thorax på lejet:

13 Hvad gør du nu? Svar A: Får aflastet højre thoraks akut ved at indføre en stor kanyle/venflon og herefter få anlagt et pleuradræn på højre side Svar B: Bestiller en akut CT skanning af thorax Svar C: Får aflastet venstre thorax ved akut at indføre en stor kanyle/venflon og herefter få anlagt et pleuradræn på venstre side Spørgsmål 32 Du arbejder i almen praksis og din patient, som er en dreng på 12 år har sine forældre med til konsultationen. Han har et udtalt pectus excavatum, og de vil gerne diskutere en eventuel operation med dig. Formålet med en operation for pectus excavatum er primært: Svar A: Kosmetisk at forbedre udseendet af brystkassen Svar B: At bedre stabiliteten af brystkassen Svar C: At nedsætte risikoen for pneumothorax Spørgsmål årig tidligere rask kvinde med familiær disposition til iskæmisk hjerte sygdom indlægges akut med nyopståede trykkende brystsmerter. EKG viser ST depression i V4, V5 og V6. Er blevet smertefri på nasalt ilttilskud og nitroglycerin under tungen. Første Troponin T er let forhøjet. Hvilken medicinsk behandling vil du initiere? Svar A: acetylsalicylsyre og ticagrelor peroralt samt fondaparinux subcutant Svar B: acetylsalicylsyre og lavmolekylært heparin(dalteparin 120 IE /kg legemsvægt * 2 s.c.) Svar C: streptokinase efterfulgt af Heparin infusion(18 IE per time, APPT 1,5 2,5 * udgangsværdi) Spørgsmål 34 Patienten er en 74 årig kvinde der fik diagnosticeret dilateret kardiomyopati for 5 år siden. Ekkokardiografi har tidligere vist EF på 20 25%. Patienten var for 4 år

14 siden igennem et medicin optitrerings forløb i hjertesvigtsklinikken. Patienten indlægges nu efter nogle uger med tiltagende forpustelse og ortopnoe. Medicin: Ramipril 2,5 mg x 2, SeloZok (metoprolol) 50 mg x 1. Objektiv undersøgelse: I hvile synligt dyspnoisk, RF 26/min, SAT 92%, BT 95/60, Puls ca. 130/min. St. c. Systolisk mislyd over apex cordis styrke 1 2. St.p. Krepitation på basale 1/3 del af begge lungebagflader. Blodprøver: CRP 26 mg/l(normal < 8) ; P creatinin 122 umol/l(n ); P Hgb 8,1 mmol/l(n 8,3 10,5); Leukocyttal 9,5 x 10 9 /l(n 3,5 10); P Na 133 mmol/l(n ); P K 3,6 mmol/l(n 3,5 4,6) EKG: Hvad er behandlingen i den akutte fase? Svar A: Loopdiuretika i.v. og lavmolekylært heparin subcutant Svar B: Øge SeloZok dosis og opstarte acetylsalicylsyre Svar C: Digitalisere og øge ACE hæmmer dosis Spørgsmål 35 En 60 årig tidligere rask mand får under en cykeltur pludselig synsforstyrrelser svarende til højre øje. Han holder en kort pause i et par minutter og føler sig umiddelbart herefter igen frisk med normalt syn og fortsætter turen uden yderligere tilfælde. Hvad bør der ske med patienten? Svar A: Det kan dreje sig om et amarosis fugax tilfælde. Pt. skal derfor have en akut neurovaskulær vurdering.

15 Svar B: Ved eventuelle nye tilfælde bør pt. have foretaget en synsprøve hos en øjenlæge Svar C: Bør henvises til Holter Monitorering Spørgsmål 36 En patient indlægges med KOL exacerbation. Du sætter ham i afdelingens standardbehandling for exacerbation (bronkodilaterende inhalationsbehandling, prednisolon, antibiotika og ilt). Du kaldes til afdelingen 4 timer senere, da patienten er tiltagende sløv. Hvad er vigtigst for dig at konstatere? Svar A: Om han har tiltagende CO2 ophobning Svar B: Om han har fået beroligende medicin (benzodiazepiner) på grund af angst i forbindelse med dyspnø Svar C: Om han har fået en apoplexi pga. iltmangel Spørgsmål 37 En 68 årig ex ryger med normal lungefunktion og ingen væsentlig tidligere sygdom får lavet CT af thorax og øvre abdomen. Herpå ses malignt udseende tumor på 5,5 cm midt i højre overlap. Der ses ingen forstørrede lymfeknuder. PET skanning finder tumor med kraftigt øget FDG optagelse, men ikke andre PET positive foci. Transthorakal finnålsbiopsi af tumor viser planocellulært karcinom. Hvilken undersøgelse er obligatorisk før behandlingstilbud? Svar A: Bioptisk undersøgelse af mediastinale lymfeknuder Svar B: Ekkokardiografi Svar C: Regional lungefunktionsundersøgelse Spørgsmål årig mand faldet 2 meter ned fra stige. Derefter smerter højre thorax halvdel og tiltagende dyspnoe. Rtg af thorax ses her:

16 Hvad er det umiddelbart næste skridt? Svar A: anlæggelse af højresidigt pleuradræn Svar B: kontrol røntgen af thorax om 4 timer Svar C: traume CT skanning for at udelukke cerebrale og abdominale skader Spørgsmål 39 En 75 årig kvinde, som i 2005 fik foretaget CABG x 3 med anvendelse af LIMA til LAD og vene til CX og RCA, indlægges nu pga. recidiv angina. Patienten får foretaget fornyet KAG mhp. at undersøge, om grafterne fortsat er åbne. Hvad er sandsynligheden for, at LIMA graften er åbentstående med et pænt flow? Svar A: 90% Svar B: 40% Svar C: 60% Spørgsmål 40 Du går stuegang på en ortopædkirurgisk afdeling, hvor en ellers rask mand på 37 år er indlagt med fire stk. costafrakturer på venstre side efter et fald fra en stige igår. Han har ikke pådraget sig andre skader. Han ligger i sengen, og klager over smerter svarende til venstre thoraxregion. Det gør ondt når han bevæger sig. Han er ikke forpustet. St.c. og st.p. er normale. Tp 37.8.

17 Hvad gør du? Svar A: Smertedækker ham og får ham mobiliseret Svar B: Bestiller nyt rtg af thoraks og opfordrer ham til at komme ud af sengen Svar C: Bestiller en akut CT scanning af thoraks Spørgsmål årig mand med KOL udvikler pludselige retrosternale brystsmerter. EKG viser inferolateleral ST elevation og der foretages akut KAG. Første obtususgren er okkluderet. Man foretager vellykkert primær PCI med stent implantation. Fint resultat med TIMI 3 flow. Øvrige koronar kar er normale. Patienten bliver smertefri og er velbefindende. Ekkokardiografi den efterfølgende dag viser ejection fraktion på 55%, let hypokinesi lateralt. Patienten mobiliseres dag 2 og dag 3 planlægges udskrivelse, men forinden bliver patienten tiltagende svært dyspnoeisk. Der er fortsat sinus rytme men frekvensen stiger fra 68 til 98. Patienten har svært ved at ligge ned. BT 105/80. Respirations frekvens 20/minut. Temperatur 37.9, let læbecyanose. Hjerte stetoskopi: holostolisk mellemfrekvent styrke 4/6 mislyd over hele præcordiet, maximum over apex med udstråling til venstre axil. Lungestetoskopi: krepitation bilateralt nedad til på begge lungebagflader. Let forlænget expirium. Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Svar A: mitralinsufficiens på grund af papillærmuskel ruptur Svar B: reinfarkt, på grund af stenttrombose Svar C: pneumoni Spørgsmål 42 En 87 årig mand der tidligere i det væsentligste har været rask indlægges med tiltagende åndenød gennem de seneste 2 måneder. Patienten er kendt med hypertension, i 2 stofs medicinsk behandling, og har herpå, via egen læge, angivelig et velreguleret BT. Patienten har ingen klager over brystsmerter eller hjertebanken og der har ikke været synkoper. Ved hjertestetoskopi høres en ru systolisk mislyd styrke 4/6 over hele prækordiet, maximum over basis cordis, og 2. hjertelyd er svækket. Lungestetoskopi er med svækkede respirationslyde, ingen sikker krepitation. Røntgen thorax viser hjerteektasi, øget lungekartegning og med afrundet venstre pleura, tydende på mindre pleuraansamling. BT: 150 / 90 mm Hg. EKG viser tegn til venstresidig hypertrofi og belastning. Hvad er den mest sandsynlige årsag til patientens symptomer? Svar A: Valvulær aortastenose Svar B: Akut myokardieinfarkt Svar C: Hypertension Spørgsmål 43 En 24 årig mand kommer under en bytur i slagsmål og pådrager sig en knivstikslæsion midt på højre femur. Patienten bliver primært behandlet på den lokale skadestue med suturering af huden. Pt. er iøvrigt velbefindende har normal neurovaskulær funktion af benet og er afebril. På 10. dagen henvender pt. sig rutinemæssigt til egen læge med henblik på fjernelse af suturer. Egen læge bemærker i relation til arret en pulserende udfyldning. Hvad drejer det sig mest sandsynligt om? Svar A: Pt. har udviklet et pseudoaneurisme

18 Svar B: Pt. har udviklet en absces Svar C: Pt. har udviklet et ægte aneurisme svarende til arteria femoralis superficialis Spørgsmål 44 En 55 årig mand med KOL (FEV1 2.2 l (64 % af forventet)). Han har åndenød ved anstrengelse og scorer sin dyspnø på MRC skalaen til 3. Han har ikke tendens til hyppige exacerbationer. Han er ophørt med rygning for 3 år siden. Hvad er vigtigste behandlingsstrategi? Svar A: Behandle dyspnø med bronkodilaterende inhalationsbehandling samt tilbyde rehabilitering med fysisk træning Svar B: Forebygge, at der kommer tendens til exacerbationer med glucocorticoidinhalationer samt tilbyde rehabilitering med fysisk træning Svar C: Tilbyde lungefysioterapi med PEP fløjte samt tilbyde rehabilitering med fysisk træning. Spørgsmål 45 Mange patienter med primær allergi har også krydsallergi, som hos de fleste er det klinisk mest betydende. Hvilken primær allergi skal man mistænke hvis man udvikler kløe i munden efter indtagelse af selleri? Svar A: Bynkeallergi Svar B: Husstøvmideallergi Svar C: Katteallergi Spørgsmål årig mand, hoste, tiltagende dyspnoe igennem et par døgn, temp Der tages røntgen af thorax Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Svar A: bilateral pneumoni Svar B: lungeembolier Svar C: lungeødem

19 Spørgsmål 47 En 85 årig mand får konstateret en svær aortastenose med en topgradient på 84 mm Hg, et estimeret klapareal på 0,5 cm 2 og en moderat nedsat venstre ventrikelfunktion med EF 30%. Patienten har udviklet symptomer i form af funktionsdyspnoe og angina pectoris igennem det sidste år. KAG viser let aterosklerose, men ingen stenoser. Patienten har haft COLD i mange år og lungefunktionen viser en FEV1 på 58% af forventet. Patienten har moderat nyreinsufficiens med en S creatinin på 180, angiveligt pga. at patienten har haft type II diabetes igennem 25 år. Patienten går med rollator, vejer 110 kg og er 172 cm høj. Patienten er cerebralt velbevaret, vil gerne være så aktiv som muligt, og har derfor et stort behandlingsønske. Hvilken af de nedennævnte behandlinger er det mest sandsynligt, at patienten får tilbudt? Svar A: Stentklapimplantation (TAVI) Svar B: Konventionel aortaklapsubstitution med mekanisk klap Svar C: Konventionel aortaklapsubstitution med biologisk klap Spørgsmål 48 En 71 årig mand med kendt hypertension og angina pectoris. Ved KAG påvist 2 karssygdom. Der skulle være normal pumpefunktion. Nu CABG opereret med mammaria til LAD og venegrafter til bagvæggen. På 3. dagen efter operationen bliver du som vagthavende tilkaldt fordi han pludselig er blevet skidt tilpas med hjertebanken, svimmelhed, kvalme, og føler sig helt svag i knæene og må lægge sig. På vejen til afdelingen gør du dig dine overvejelser. Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Svar A: Postoperativ atrieflimren Svar B: Dyb venetrombose med lunge emboli Svar C: Pneumothoraks Spørgsmål årig tidligere rask kvinde får foretaget hysterektomi på grund uterus fibromer, det største på 22 cm, og endvidere på grund af intermitterende underlivs blødninger. Operationen forløber glat men på dag 5 bliver patienten under toilet besøg dårlig, er kortvarigt besvimet på toilettet. Efterfølgende klagende over åndenød, svært ved at få luft, og let trykken i brystet. BT 118/ 86 mm Hg, EKG viser sinustakykardi = 112 s.p.m. og let ST depression i V1 og V2. Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Svar A: lungeemboli Svar B: akut koronar syndrom Svar C: pneumoni Spørgsmål 50 En 44 årig mand kommer til planlagt kontrol i dit ambulatorium. Han har været fulgt gennem nogle år(sidst for et år siden) for aortainsufficiens og aorta ascendens dilatation på baggrund af bikuspid aortaklap. På det seneste har patienten oplevet tilfælde med oppressionsfornemmelse i brystet i forbindelse med løbeture og fornemmelse af hjertebanken. Synes at der skal lidt mindre til at han bliver forpustet, men det kan også være fordi at han har taget lidt på i vægt, mener patienten. Ekkokardiografi viser betydende aortainsufficiens på baggrund af bikuspid aortaklap og tiltagende dilatation af venstre ventrikel som nu måler 7 cm(sidste gang 6,3 cm) i diastole. Normal EF på 75%. Der er lavet en hjerte CT som viser normale kranspulsårer og ingen karanomalier. Aorta ascendens er dilateret med maksimal diameter på 4,2 cm.

20 Hvad er den bedste strategi for patientens videre behandling? Svar A: Indstille til operation med indsættelse af klapprotese i aortaostiet Svar B: Medicinsk behandling med diuretika, og ny ekkokontrol om 6 måneder Svar C: Medicinsk behandling med ACE hæmmer samt evt. β blokker og ny ekko kontrol om 6 måneder Spørgsmål 51 En 39 årig kvinde med stort cigaretforbrug igennem mange år er henvist til karkirurgisk ambulatorium til undersøgelse og behandling pga. flere års ukarakteristiske smerter i begge fødder og nu i løbet af få uger udvikling af perifer sår, som det fremgår af det kliniske foto. Der blev udført en angiografisk undersøgelse med påvisning af perifere forandringer, som vist på billedet til højre. Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Svar A: Morbus Buerger Svar B: Perifere atherosclerose Svar C: Diabetes mellitus med perifer angiopathi Spørgsmål årig kvinde med hoste i 3 mdr efter influenza. Hun har både tør hoste og hoste med opspyt. Hendes hoste er hovedsagelig ved og efter anstrengelse, men den kan også komme i andre situationer, også natligt. Hun har nyseture og kløen i øjnene hvert år i slutningen af april starten af maj, samt i juni og juli måned. Hvad er den mest sandsynlige årsag til hosten? Svar A: Astma bronchiale Svar B: Kronisk sinuitis

21 Svar C: Langvarig hoste efter infektion Spørgsmål 53 Visse allergier er potentielt livstruende, som f.eks. allergi overfor bi og hvepsestik.. En 51 årig biavler henvises efter at have udviklet almen utilpashed, abdominalsmerter og nældefeber efter et bistik. Hvilket beredskab skal patienten have udleveret? Svar A: Prednisolon, antihistamin og epipen Svar B: Epipen og panodil Svar C: Prednisolon og antihistamin Spørgsmål årig ryger henvises på grund af tiltagende åndenød. Der tages røntgen af thorax. Hvad viser røntgen billedet? Svar A: venstresidig overlapsatelektase Svar B: venstresidig pneumoni Svar C: venstresidig hjerteinkompensation Spørgsmål 55 En 49 årig mand indlægges pga. svær aortastenose(peak gradient 100 mm Hg) medførende åndenød svarende til NYHA klasse III. Der er fundet operationsindikation og man planlægger at udskifte hans klap med en artificiel klap, en såkaldt mekanisk klap. Man vælger ikke en biologisk klap (grise eller kalveperikardieklap), da klappen kan risikere at Svar A: degenerer i løbet af 5 10 år? Svar B: at blive afstødt? Svar C: tromboserer på grund af stor trombogenecitet? Spørgsmål 56

22 En 80 årig dame opereres for aortastenose og koronarsygdom med indsættelse af en biologisk aortaklap og en a. mammaria graft til LAD. Hun kommer sig hurtigt ovenpå operationen og på 3. dag går hun rundt i afdelingen. På 4. dag har hun problemer med vandladningen og føler sig mere væskefyldt og forpustet. Hun bliver sendt til røntgenafdelingen. Det oplyses telefonisk at røntgen af thoraks er uden tegn tegn til infiltrater eller lungestase. Lidt bred hjerteskygge. På vej tilbage fra røntgen afdelingen bliver hun svag og alment dårlig. Portøren føler en meget svag puls og kalder hjertestop hold. Da du og hjertestop holdet ankommer, har patienten mistet bevidstheden og er uden palpabel puls og uden målbart BT. På EKG monitor som tilkobles er der let uregelmæssig smal takykardi = 136 s.p.m. Hvad er den korrekte umiddelbare behandling? Svar A: Akut åbning af thorax på mistanke om tamponade Svar B: Akut anlæggelse af pleuradræn på mistanke om blødning i pleura Svar C: Defibrillering på mistanke om atrieflimmer Spørgsmål 57 Hvad er den vigtigste faktor for prognosen ved akut lungeemboli? Svar A: Graden af højre ventrikel dysfunktion Svar B: Mængden af trombemateriale i pulmonal arterierne Svar C: Patientens alder Spørgsmål 58 En 72 årig mand indlægges grundet feber med temperatur op til 38,3 C gennem 4 5 uger og træthed. Patienten har ringe appetit og har tabt sig 7 kg i denne periode. Har desuden springende ledsmerter og ledhævelse. For 5 uger siden fik patienten fjernet en kolorektal polyp som var et tubulært adenom med low grade neoplasi. Blodprøver viser forhøjede værdier af CRP og SR. Ved bloddyrkning er der vækst af enterococcus faecalis i 3/4 kolber. Ved hjertestetoskopi er der hørt en systolisk mislyd over præcordiet. Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Svar A: Infektiøs endokardit Svar B: Malign sygdom Svar C: Bindevævssygdom Spørgsmål 59 En 61 årig mand, tidligere i det væsentlige rask, har ved et par konsultationer hos egen læge fået målt et BT, der var marginalt forhøjet. Man fandt ikke indikation for antihypertensiv behandling, men manden blev tilsagt fortsat BT kontrol. Som fører af bil får han pludselig synsforstyrrelser svarende til venstre øje med synsfeltsudfald. Han holder ind på rasteplads og hviler sig i nogle minutter, hvorefter han atter føler sig frisk med normal synsfunktion. Han genoptager sin bilkørsel og kommer til sit hjem uden yderligere forstyrrelser. Hvilken billeddannende undersøgelse bør være den umiddelbare test, som skal udføres med henblik på at klarlægge en mulig årsag til patientens synsfeltsudfald? Svar A: Farve doppler ultralyds undersøgelse af carotiderne Svar B: CT (computertomografi) angiografi af halskarrene og de intracerebrale kar Svar C: Ophthalmoskopi Spørgsmål 60

23 Hvordan vil du som første skridt i udredningen undersøge om hoste skyldes astma bronchiale? Svar A: Spirometri med reversibilitetstest Svar B: Provokation med kendt allergen Svar C: Anstrengelsestest Spørgsmål 61 Dyspnø er et begreb bestående af mange komponenter. Peter Jensen er KOL patient, og har åndenød ved anstrengelse. Der er forskellige måder at kvantitere åndenød på. Hvilke komponenter indgår i vurderingen af sværhedsgraden af KOL? Svar A: MRC score, lungefunktion, antal exacerbationer/år Svar B: Lungefunktion, røntgen af thoraks, 6 minutters gangtest Svar C: Antal pakkeår, BMI, lungefunktion Spørgsmål 62 Ved screening for lungecancer hos risiko patienter (+ 50 år, aktiv eller eksryger) med CT finder man infiltrater i lungeparenchymet. Hvor ofte ses sådanne oftest små infiltrater? Svar A: ca. 50 % Svar B: ca. 1 % Svar C: ca. 10 % Spørgsmål 63 En 75 årig mand, med KOL igennem mange år, har perifer arteriosklerose og har tidligere gennemgået en femoropopliteal bypass operation på højre side. Han har nu udviklet svær claudicatio intermittens på venstre underekstremitet. Ud over dette kommer det ved de karkirurgiske undersøgelser frem at patienten også har moderat svær angina pectoris. Forud for den planlagt karkirurgisk operation i venstre underekstremitet foretages derfor en KAG. Denne viser svær hovedstammestenose og såkaldt kompleks 3 karssygdom. Ved KAG ses også kalk i aorta ascendens. En efterfølgende CT skanning bekræfter mistanken om porcelænsaorta. Karkirurgerne ønsker patienten revaskulariseret i hjertet, inden det karkirurgiske indgreb. Hvilket indgreb er det mest sandsynlige, at patienten skal have foretaget, inden det karkirurgiske indgreb? Svar A: OPCAB Svar B: Konventionel CABG Svar C: PCI Spørgsmål 64 En 68 årig mand er ukompliceret blevet opereret med koronar bypass. Pumpefunktionen var præoperativt normal. Hvilken medicinsk behandling bør patienten være i ved udskrivelsen?

24 Svar A: Aspirin, statin, betablokker Svar B: Acehæmmer, nitroglycerin, aspirin Svar C: AK behandling, aspirin, statin Spørgsmål 65 En 51 årig kvinde indlægges akut efter 5 dage med hoste, åndenød og feber fornemmelse. Objektivt: Takypnøisk, BT=145/90 mmhg, puls 102/min, SAT 92%, Tp o C St. p.: Dæmpning og let krepitation over nederste halvdel af højre lunge St. c: Påskyndet aktion uden mislyde Biokemi: Leukocytose: 15,3 *10 9 /l (N 3,5 10) ; D dimer forhøjet x3 over øverste referenceværdi Hvad er den sandsynligste diagnose? Svar A: Pneumoni Svar B: Akut lungeemboli Svar C: Pneumothorax Spørgsmål årig mand indbringes til MVA efter besvimelses tilfælde i hjemmet. Det er første gang han er faldet. Besvimelsen opstod uden forudgående symptomer, mener ikke at være snublet, men husker ikke så godt mere. Patienten har pådraget sig fraktur af venstre underarm samt skramme i panden. Frakturen er behandlet med gipsskinne. Patienten er kendt med hypertension. Behandlet med ramipril 10 mg x 1, Centyl m KCl 1 dgl og metoprololsuccinat 100 mg x 1. Ved ankomsten findes BT 155/100 mmhg, puls 32/min, temperatur 37,7 o C. Patienten er vågen, klar og orienteret, varm og tør. Ved hjertestetoskopi ingen mislyde. Patientens EKG vises her: Angiv diagnose og behandlingstiltag

25 Svar A: AV blok. Akut indlæggelse til monitorering og akut pacemaker behandling Svar B: AV blok. Seponering af betablokker og opfølgning med ambulant Holter monitorering med henblik på stillingtagen til behov for pacemakerbehandling Svar C: Akut koronar syndrom. Indlæggelse til monitorering samt opstart af magnyl, clopidogrel og ufraktioneret heparin med henblik på akut/subakut KAG Spørgsmål 67 En 50 årig kvinde får ved det årlige helbredscheck målt sit blodtryk på begge overarme med vanlig sphygmomanometri a. m. Riva Rocchi ved sin egen læge. Hun er tidligere helt rask, ingen symptomer, normal af vægt, ryger ikke og får ingen medicin. BT højre arm: 130/73 BT venstre arm: 88/55 Puls: regelmæssig, 70 slag per minut. Hvad bør lægen gøre? Svar A: Der skal ikke foretages yderligere Svar B: Patienten henvises til karkirurgisk afdeling med henblik på yderligere diagnostik og behandling Svar C: Patienten henvises til røntgen af thorax og ultralyddoppler undersøgelse (duplexskanning) af arterierne Spørgsmål 68 En 51 årig mand henvender sig pga. 2 ugers hoste. Han hoster med lysegult ekspektorat. Han har følt sig lidt træt i de 2 uger og haft enkelte svedeture om natten. Har ikke målt temperatur. Patienten er eks ryger, 25 pakkeår, med rygestop for 2 ½ år siden. Hvad er den mest sandsynlige årsag til patientens hoste? Svar A: Luftvejsinfektion Svar B: Lungetumor Svar C: Kronisk obstruktiv lungesygdom Spørgsmål årig kvinde med kendt allergisk astma indlægges på grund af tiltagende åndenød og hoste i 3 dage og faldende peakflow. Ved ankomsten er hun takypnøisk: RF 35, hendes peakflow måles til 120 l/min og saturationen er 92% Du tager en arteriepunktur og finder PaO2 8,0 kpa og PaCO2 7,1 kpa. Patienten er urolig og opkørt. Hvad vil du gøre? Svar A: Tilkalde anæstesiologisk assistance, give prednisolonkur og beta 2 agonist Svar B: Give benzodiazepin intravenøst, prednisolonkur og beta 2 agonist Svar C: Give antihistamin, prednisolonkur og beta 2 agonist Spørgsmål årig ryger, 32 pakkeår, med langsomt progredierende funktions dyspnoe. Ikke brystsmerter, men disponeret til iskæmisk hjertesygdom. Ved lungefunktions undersøgelse er der obstruktiv nedsættelse. Patienten CT skannes.

26 Bedømt ud fra CT snittet hvad er så den mest sandsynlige årsag til patientens symptomer? Svar A: Emfysem Svar B: Venstresidig hjerteinsufficiens Svar C: Pneumoni Spørgsmål 71 En 81 årig kvinde, som gennemgik aortaklapoperation og fik en LIMA graft, for tre dage siden, får nu tidligt om morgenen atrieflimmer med hurtig puls. Det har hun angiveligt ikke haft før. Der er symptomer i form af dyspnoe og lidt ubehag. Præoperativt havde patienten en EF på 35% og svær hypertrofi af venstre ventrikel. Efter nasal ilt, kører patienten på scopet med en hjertefrekvens omkring 160 s.p.m.. Patienten er i behandling med Furix mg dagligt. Der gives derfor en bolus Cordarone i.v.. og der påbegyndes tabletbehandling med Cordarone(400 mg x 3). Patientens hjertefrekvens falder på denne behandling til ca. 140 efter en times tid, men patienten føler sig stadigvæk "skidt tilpas" og patientens blodtryk måles til 95/60 mm Hg. Hvad bør næste trin i behandlingen være? Svar A: DC konvertere patienten til sinusrytme Svar B: Supplere behandlingen med Nitroglycerin infusion Svar C: Supplere behandlingen med frekvensdæmpende Verapamil i.v. Spørgsmål 72 Hvilken operation bør efterfølges af AK behandling livslangt i INR niveau mellem 2.5 og 3.5.? Svar A: Mekanisk mitralklap Svar B: Biologisk mitralklap Svar C: Biologisk aortaklap og samtidig biologisk mitralklap Spørgsmål 73

27 En 23 årig kvinde indbringes til skadestuen med pludselig udviklet svær åndenød. Hun er 6 uger tidligere begyndt at tage P piller. I ambulancen er hun kortvarigt ukontaktbar. Objektivt: Takypnøisk, BT=90/50 mmhg, puls 112/min, SAT 88%, Tp o C St. p.: Ingen sikre bilyde, normalt expirium. St. c: Ingen mislyde EKG: Sinustakykardi med højresidig aksedeviation og ST segment depression i V 1 V 3 Akut ekkokardiografi: Dilateret højre ventrikel med triduspidal returgradient 45 mmhg CT skanning: Centrale embolier i begge lunger Hvilken behandling vil du vælge? Svar A: Ufraktioneret Heparin og trombolyse Svar B: Lavmolekylært Heparin og antikoagulationsbehandling med Warfarin Svar C: Akut kirurgisk pulmonal embolektomi Spørgsmål årig kvinde indlægges efter tilfælde med hurtig hjertebanken og nærbesvimelse. Har haft adskillige episoder med hurtig hjertebanken igennem de seneste 10 år, men tidligere altid kun af kort varighed, få minutter. Aktuelle episode af 3 timers varighed og ledsaget af sveden, kraftig utilpashed, sortnen for øjnene og nærbesvimelse. Patienten er tidligere rask og får ingen medicin. Læser økonomi og spiller håndbold i fritiden. Patientens episode med hjertebanken stoppede i ambulancen på vej til hospital. Ved ankomsten til hospitalet er patienten fuldstændigt velbefindende. Objektivt: St.c. et st.p. i.a.; BT 112/ 65, puls 68 slag per minut. Patientens EKG ses her: Hvad er diagnosen, og hvordan skal patienten behandles? Svar A: WPW (Wolf Parkinson White) syndrom. Patienten indlægges og konfereres med kardiologisk center med henblik på ablationsbehandling Svar B: WPW (Wolf Parkinson White) syndrom. Patienten sendes hjem og tilrådes at kontakte egen læge ved nye længerevarende episoder Svar C: Atrio ventrikulær reentry takykardi (AVNRT). Patienten sendes hjem og henvises til elektiv ablationsbehandling Spørgsmål 75

28 En fuldstændig rask ikke rygende kvinde på 52 år, der ikke får medicin af nogen art, opsøger efter to dages symptomer egen læge pga. pludselig opstået intensiv, smerte i pulpa på 2. højre tå, som hindrer hende i at sove. Objektivt ses der en svær cyanotisk misfarving. Huden er intakt, og der er god puls i hø. arteria femoralis communis, hø. arteria tibialis posterior og hø. arteria dorsalis pedis. Hvad kan patienten fejle, og hvad bør den praktiserende læge gøre? Svar A: Akut emboli i en digitalarterie er en mulighed. Hun skal henvises akut til karkirurgisk afdeling med henblik på panarteriografi, thrombose og koagulationsudredning samt AK behandling Svar B: Akut tilfælde af Mb. Raynaud med begyndende vævstab. Hun bør sættes i behandling med clopidogrel elller lignende og observeres tæt med henblik på henvisning til ortopædkirurg, hvis der udvikler sig en amputationskrævende situation Svar C: Patienten har en akut indsættende non specifik arteritis med risiko for amputation, hvorfor hun skal henvises akut til udredning på rheumatologisk ambulatorium med henblik på behandling Spørgsmål 76 En 62 årig kvinde ringer til vagtlæge, fordi hun vågner en nat og ikke kan trække vejret. Hun har svært ved at tale tydeligt, men fortæller, at hendes ansigt er hævet, især læberne og at hendes tunge føles meget stor. Patientens ægtefælle kan supplere med, at de er kommet hjem fra en ferierejse aftenen før, hvor der blev serveret peanuts under flyrejsen. Hun har arteriel hypertension og er i behandling med en Amlodipin 5 mg x 1, Centyl 2,5 mg x 1 og Ramipril 5 mg x 2. Denne behandling har hun fået i mange år. Hvad er den mest sandsynlige årsag til patientens symptomer? Svar A: angioødem pga. ACE hæmmer behandling Svar B: peanut allergi Svar C: hereditært angioødem Spørgsmål årig mand med kendt KOL indlægges med tiltagende grønligt ekspektorat, dyspnø og temperatur 38.0 o C. Røntgen af thorax er uden infiltrat, men CRP er forhøjet til 50 mmol/l. Hvilken antibiotisk behandling skal patienten have? Svar A: Cefuroxim iv Svar B: Penicillin iv Svar C: Tazocin iv Spørgsmål årig studerende, aldrig ryger, indlægges akut grundet hurtigt indsættende dyspnoe over nogle dage. Patienten er svært træt af situationen, idet hun har travlt med at indrette sin nyerhvervede kælderlejlighed, der er noget forfalden. EKG, hjertestetoskopi og røntgen af thorax er normalt. Patienten henvises til HRCT.

29 Ud fra sygehistorie og HRCT billede hvad er den mest sandsynlige diagnose? Svar A: allergisk alveolit Svar B: stafylokok infektion med multiple mikroabcesser Svar C: multiple lungeembolier Spørgsmål 79 En 53 årig mand indlægges akut på Regionshospitalet Herning med pludselig opståede svære prækordial smerter. EKG viser ingen specifikke ST segment forandringer og der er intet koronarenzym udslip. Der foretages TTE og man får mistanke om en intimaflap i aorta ascendens. CT skanning bekræfter, at det drejer sig om en A dissektion. Patienten er smertepåvirket og ligger med et blodtryk på 95/60. Hvad vil du stille op med patienten? Svar A: Smertedække patienten og transportere patienten til Thoraxkirurgisk Afdeling mhp. akut kirurgi Svar B: Smertedække patienten og køre patienten op på kardiologisk afdeling til observation Svar C: Smertedække patienten og transporterer patienten til nærmeste Karkirurgiske Afdeling til operation Spørgsmål 80 En 63 årig asymptomatisk kvinde får ved kontrol CT skanning af aorta 12 måneder efter operation for type A dissektion, påvist et aneurisme i aorta descendens med tværdiameter på 69 mm. Hvad vil du stille op med patienten? Svar A: Henvise patienten til ambulant vurdering ved Hjerte lunge karkirurgisk afdeling mhp. kirurgi Svar B: Overflytte patienten akut til Hjerte lunge karkirurgisk afdeling mhp. kirurgi Svar C: Henvise patienten til fornyet CT skanning om 6 måneder mhp. vækst af aneurismet