Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

Transkript

1 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune Jakob Schierup Bovin (projektleder) Anders Ludvig Sevelsted Malene Christina Bolding Andreassen Mette Rose

2 Om Ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune Udgivet af Professionshøjskolen UCC, Borger og Sundhed Oplag: 100 Tryk og dtp: Bording A/S 2 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

3 Indhold Resumé...5 Abstract... 8 Specialiseringens dilemma og den professionelles ansvar for koordination Fremgangsmåde og empirisk grundlag...14 Projektstyring, agile og modus Casestudiemetode og valg af empiri...15 Konkret fremgangsmåde...18 Analytisk generalisérbarhed...19 Etiske overvejelser Teoretiske begreber samt fund i dokumentstudie...21 Generelle tendenser i offentlig forvaltning...21 Styringsrammer for sundhedsområdet i Hillerød Kommune; dokumentstudie Ansvarshavning og ansvarstagning Legalitet og legitimitet...27 Koordinationstypologi Overordnede kvantitative fund i interviewanalyse...31 Funktionstyper og deres sammenhænge; kvalitative fund Ansvarshavning og ansvarstagning for udførerfunktion, kontaktpersonfunktion og forløbskoordination Grader af kompleksitet i kontaktpersonfunktioner og forløbskoordinationsvaretagelse...37 Formel visitation og (med)bevilling Visitation og etik Forandringer i møder mellem struktur og kultur Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 3

4 Ansvarshavning og ansvarstagning for koordination af samarbejde...52 Sammenhænge i organisationen som grundlag for sammenhænge i patientforløb? Professionsansvar på nye præmisser? Generelt om koordination og sammenhæng i et højspecialiseret sundhedsvæsen Konkrete anbefalinger og fokuspunkter Referencer Bilag Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

5 Resumé Afgrænsning og formål Vores mål har været at undersøge en tanke om, at det I høj grad er den enkelte sundhedsprofessionelles indsats i form af det lille ekstra, der giver sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Fokus har været på forholdet mellem generelle organisatoriske rammer og sundhedsprofessionelles konkrete beslutninger I specifikke kontekster. En central referenceramme har derfor været et skel mellem at være formelt ansvarshavende og konkret ansvarstagende. Studiet har yderligere været afgrænset til kommunal kontekst, idet det kommunale sundhedsområde er forskningsmæssigt underbelyst. Endelig er der i løbet af projektperioden afgrænset til spørgsmål om koordination, fordi dette fremhæves af kommunale interviewpersoner, og fordi koordination er et både praksis- og lovgivningsmæssigt vigtigt område, uden at der foreligger tilstrækkelig evidens angående betydningen af organiseringen af koordinerende ydelser. Metode Undersøgelsen er tilrettelagt efter en agil modus 2-tilgang, hvilket betyder, at der er lagt vægt på (1) kontinuerlig metodisk og emnemæssig tilpasningsdygtighed, (2) netværksinvolvering og bred sparring samt (3) aktualitet og relevans. Undersøgelsen er et casestudie med fokus på sundhedsområdet i Hillerød Kommune, og generalisering er derfor kun mulig analytisk. Der er anvendt multiple datakilder og lagt vægt på, hvordan disse datakilder belyser hinanden. De vigtigste kilder er fokusgruppeinterviews og individuelle interviews med sundhedsprofessionelle samt dokumenter, der er formelt rammesættende for kommunal sundhedspraksis. Fund Rammer for praksis: Rammerne for kommunal sundhedspraksis præges af bl.a. tre spændingsfelter mellem (1) diagnostisk patienttilgang og bred borgertilgang, (2) standardisering og individualitet og (3) centralisering og decentralisering. Dette er Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 5

6 af væsentlig betydning for, hvad der præger de beslutninger som den sundhedsprofessionelle må træffe. Kvantitative konklusioner om praksis: Den sundhedsprofessionelles udførende funktioner hænger tæt sammen med forskellige former for koordination. De forskellige typer af koordination hænger også tæt sammen. Begge dele var forventeligt i en kommune, hvor ansvaret for koordination er placeret decentralt. Kvalitative konklusioner om praksis: De funktioner som varetages i tættest samspil med borgere er den sundhedsprofessionelle ansvarshavende for. Dette gælder i særdeleshed sundhedsfagligt udførende funktioner. Jo tættere forskellige koordinerende funktioner kommer på at være organisatoriske funktioner, jo mere er den sundhedsprofessionelle derimod ansvarstagende (vs. ansvarshavende). Megen koordination består i oversættelse mellem organisatoriske logikker og det som giver mening for enkeltborgere. Forhandlinger står ofte om at skabe kvalitet i spændingsfelter mellem formel legalitet og professionsetisk begrundet legitimitet. De konkrete former for opgavevaretagelse, og betingelserne for dem, peger på en række punkter, som man i den kommunale organisering og i det sundhedsprofessionelle arbejde må være opmærksom på, hvis man vil understøtte koordination af forløb: Fokuspunkter og anbefalinger 1. I et højt specialiseret sundhedsvæsen skal der arbejdes systematisk med forhold mellem helhed og del. Med henblik på at gøre forløb i sundhedsvæsenet sammenhængende kan én strategi være, at enkeltmedarbejdere til en vis grad kan repræsentere organisationen og at organisationen er responsiv over for enkeltmedarbejderes borgernært indhøstede erfaringer. 2. I kommuner med en central placering af koordinationsansvar hos specialiserede koordinatorer skal der sættes fokus 6 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

7 på, hvordan viden om enkeltborgere tilgår koordinatorer. I kommuner med decentral placering af koordinationsansvar hos udførere, skal der sættes fokus på, hvordan ansvar for særligt koordinationskomplekse forløb tilgår personer med tilsvarende koordinationskompetence. 3. Fokus på struktur: (a) der kan med fordel udvikles en koordinationsstratificering som supplement til den klinisk orienterede stratificering i forløbsprogrammerne, (b) den sundhedsprofessionelles ansvarstagning for koordination skal understøttes via samarbejdsaftaler på ledelsesniveau herunder aftaler om tværgående organiseringer. 4. Fokus på kompetenceudvikling: Koordination forudsætter specifikke organisatoriske, pædagogiske, personlige og kliniske kompetencer. Disse kan med fordel udvikles på baggrund af en samlet og strategisk vurdering af specifikke behov for koordinationskompetence med udgangspunkt i en koordinationsstratificering. 5. Fokus på kultur: Der kan arbejdes med forståelser af egne og andres professionelle og organisatoriske roller. Dette skal ske i forståelse for, at kulturel rodfæstelse af strukturelle ændringer kan være en langvarig proces. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 7

8 Abstract Scope and objectives Our aim was to explore an idea of the individual health practitioner as the main provider of a coherent experience for the patient in an otherwise fragmented health care system. The research focus has been on the relationship between general organizational regulation and specific decision making by health care practitioners and therefore on a distinction between being formally responsible and taking informal responsibility. Furthermore, the scope of the study has been limited to a municipal context, since this part of the health care system is underrepresented in research on shared care in Denmark. Finally, the scope has been limited to decisions regarding efforts on coordination, as this is seen by practitioners as central to the provision of a coherent experience and because the various practiced forms of coordination have not yet been studied thoroughly in a Danish context. Methods The study has been conducted in concordance with an agile modus 2-approach. Therefore the following has been stressed: (1) continuous adaptive approach to methodology and research scope, (2) involvement of representatives from the field of research in the research process, and (3) topicality and relevance. The study is a single case study of the health area of the municipality of Hillerød, Denmark, and generalization is therefore only possible in an analytic sense. Several different data types have been compared, and relevant forms of triangulation have been stressed. The most important sources of information are focus group- and individual interviews with health care professionals, and documents describing the regulation of their clinical tasks. Findings Regulation of municipal health care: The regulative trends are characterized by three dichotomies between: (1) diagnostic approach to patients and holistic approach to citizens, (2) standardization and individuality and (3) centralization and de- 8 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

9 centralization. This is of central importance for the understanding of the field of responsibility underlying decision making by health care professionals in the municipality. Quantitative conclusions on health care: The clinical tasks of the health care professional are closely related to different kinds of coordination. Furthermore, the different types of coordination are closely connected. These findings were to be expected in a municipality with emphasis on decentralization of responsibility. Qualitative conclusions: The professional expresses a sense of being formally responsible for her functions carried out in closest collaboration with patients. This goes in particular for her clinical functions. Some coordinating functions can be seen as organizational functions more than single-patient related functions, and here the professional expresses a sense of informal self-initiated responsibility. Much coordination consists of translation between organizational logic and patient-centred logic. Negotiations are centered on ensuring quality in a schism between formal legality and a non-formal legitimacy founded in professional ethics. These results point towards a number of possible recommendations regarding the support of a coherent patient experience: Recommendations 1. In a highly specialized health care system attention must be paid to the relationship between part and whole. In order to promote coherent patient pathways, the individual professional must, to some degree, embody organizational logics, and the organization must likewise be responsive towards the discernment of the professional. 2. In municipalities with a decentralized placement of coordination responsibility, focus must be on how the responsibility for coordination of individual patient pathways can be taken by adequately qualified personnel. In municipalities with a Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 9

10 centralized placement of responsibility with specialized coordinators, focus must be on how knowledge on individual citizens is transferred from the many professionals and to the coordinator. 3. Structure: (a) a need-of-coordination stratification model can be developed as a supplement to the existing stratifications in the current, clinically oriented, models and flow charts and (b) the responsibility of the professional must be supported by formal commitment on a managerial level, including commitment for mandates concerning network organization. 4. Development of competences: Coordination requires organizational, pedagogical, personal and clinical competences. These can be continuously, strategically and systematically developed. 5. Culture: Structural changes must be followed by work focused on cultural embedding. This goes in particular for understanding of a person s own role in an organization governed through self-initiated responsibility. 10 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

11 Specialiseringens dilemma og den professionelles ansvar for koordination Hovedspørgsmålet i nærværende undersøgelse er, hvordan sammenhænge i forløb for borgere med kroniske lidelser påvirkes af de måder, som kommunalt ansatte sundhedsprofessionelle henholdsvis haver og tager ansvar på tæt på borgeren. Sundhedsvæsenet er højt specialiseret, det er præget af forskellige professioner, roller, lokale målsætninger og divergerende syn på, hvad sundhed og sygdom egentlig er. Når der i det hele taget er brug for patientguides, patientkontorer, patientklagenævn, patientvejleder-, kontaktperson- og koordinatorfunktioner, er det måske fordi sundhedsvæsenet ikke i sig selv er sammenhængende. Alle ved mere og mere om mindre og mindre. Specialisering er dermed både en vej til kvalitet, og samtidig en udfordring i bestræbelserne på at sikre en samlet indsats af høj kvalitet. Sundhedsydelser bygger på evidens af høj kvalitet sammenlignet med andre offentlige ydelser, men denne evidens er primært af rent klinisk art. Evidensgrundlaget for de organisatoriske tiltag og sundhedspædagogiske tiltag der iværksættes, er ikke på nær samme niveau. Dette kan måske ses som et af grundlagene for, at den mest gennemgående kritik af sundhedsaftalerne à 2007 var, at diverse koordinerende funktioner ikke var tilstrækkeligt beskrevne. Da kommunerne fik helt nye opgaver i og med strukturreformen, og da det kommunale sundhedsområde er forskningsmæssigt underbelyst, har dette været valgt som hovedfokus i nærværende projekt. Formålet er således at bidrage med viden om behov for og konsekvenser af organiseringen af koordinerende funktionsområder på det kommunale sundhedsområde. For at sikre sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet kan man ansætte særligt specialiserede koordinatorer, hvilket mange kommuner har gjort. I andre kommuner har man placeret Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 11

12 større dele af ansvaret for koordination hos den udførende sundhedsprofessionelle. Forskningsprojektet er designet som et casestudie med fokus på afdelingen Ældre og sundhed i Hillerød Kommune. Kommunens overordnede styringsrationale, udtrykt i alle væsentlige generelle skriftlige hensigtserklæringer er, at der satses på selvorganisering og bredest mulige placering af ansvar. På sundhedsområdet og herunder Ældre og sundhed kan denne forvaltningsmæssige værdi bl.a. genfindes i en beslutning om at placere koordinationsansvaret hos udførende sundhedsprofessionelle frem for hos ledere eller specialiserede koordinatorer. Ansvaret for koordination er altså i høj grad decentralt placeret. I et referat af et tværsektionelt styregruppemøde for sektionsledere formuleres og begrundes tanken som følger: Det giver mest mening for borgerne, at kontaktpersonfunktionen varetages af de sundhedsfaglige personer, der samtidig er primære aktører i borgerens forløb (Hillerød Kommune 2010b) I projektet tages der ikke stilling til, hvorvidt det er bedst at placere ansvaret for koordination bredt eller at centralisere det. Der fokuseres derimod på at beskrive, hvordan udførere kan varetage koordination, hvad koordination i det hele taget kan bestå i, og hvordan sammenhængen mellem koordinerende og udførende funktioner opleves og forstås af sundhedsprofessionelle i casekommunen. Desuden undersøges det, hvilke forudsætninger der bør være til stede når man, som i Hillerød Kommune, giver ansvaret tilbage til professionsudøveren. Fokus er på afdelingen Ældre og Sundhed som helhed og ikke på forskelle i praktiserede styringsrationaler i enkelte sektioner under afdelingen. Fokus er samtidig primært på aktiviteter og ydelser i relation til Sundhedsloven hvilket betyder, at nogle 12 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

13 ydelser og aktiviteter er fremhævet mere end andre, herunder de som falder under Lov om Social Service. I det følgende beskrives: Fremgangsmåde og empirisk grundlag Referencerammer for analyse, herunder (1) generelle tendenser i offentlig forvaltning, (2) fund i dokumentanalyse, (3) et skel mellem at være ansvarshavende og ansvarstagende samt (4) et skel mellem legalitet og legitimitet, En typologi over koordination hvad kan koordination være? Kvantitative konklusioner om sammenhæng mellem typer af koordination og mellem koordinations- og udførerfunktioner Kvalitative konklusioner om koordinationsindsatser: Hvad kendetegner de forskellige former for koordination i praksis? Hvordan begrundes indsatserne? Hvilke kompetencer forudsættes for at varetage funktionerne? En overordnet hypotese om styrker og svagheder ved central og decentral placering af koordinationsansvar. Generel italesættelse af specialiseringens dilemma. Konkrete anbefalinger og fokuspunkter angående organisering af koordination. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 13

14 Fremgangsmåde og empirisk grundlag Projektstyring, agile og modus 2 Med en agil eller adræt projektstyring planlægges fra start systematisk tilrettelagte forstyrrelser og input. Herved kan de tidsmæssige omkostninger ved justering, ajorføring, forenkling og forbedring undervejs i et projektforløb få mindre tidsmæssige omkostninger en ellers. De primære forstyrrelser og ajourføringer har i dette projekt været forankret i (1) en netværksgruppe med repræsentation fra både forskellige kommuner og forskellige forskningsfelter, (2) at personer fra casekommunen har været inddraget undervejs i mødeaktivitet og læsning af dele af midlertidige skriftliggørelser af metode og fund, (3) afholdelse af et kick off-møde ved projektstart med fokus på emneafgrænsning, (4) et kick in-arrangement i tilknytning til arbejdet med overgang fra empiriske fund til formulering af handlingsorienterede anbefalinger og fokuspunkter og endelig (5) i en fremgangsmåde, hvor teoretiske stilladseringer af empirien har været introduceret efter de gennemførte analyser, og primært med henblik på at skabe klarhed i formidlingen af fund. Formålet med disse fem tiltag har været, at projektets retning hele tiden skulle have sammenhæng med og opdateret forankring i den praksis, der har været undersøgt (Austin og Darsø 2001). Med det agile fokus indskriver projektet sig i en modus 2-tankegang, hvor vægten lægges på aktualitet og relevans og til tider mindre på mere klassiske validitetsformer som f.eks. generalisérbarhed. En væsentlig kvalitetsparameter er, at viden skabes i en kontekst, hvor relevante interessenter på tværs af f.eks. praksis og forskningsfelt har grundlæggende fælles forståelse af, hvilke krav der er til relevans og typen af resultat (Kristiansson 2006). Dette overordnede valg er truffet ud fra betragtninger om, (1) at det kommunale sundhedsområde til stadighed er i stor forandring ud fra både nationale, regionale og egne kommunale initiativer, og at der derfor må arbejdes såvel hypoteseafprøvende som hypotesegenererende, (2) at feltet er forholdsvist uudforsket men samtidig præget af en høj grad af handletvang 14 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

15 her-og-nu, (3) at projektgruppen er forankret i UCC, en professionshøjskole, og at der derfor er krav om, at produceret viden skal kunne understøtte velfærdspraksis direkte og, ideelt set, uden formidlende mellemled og endelig (4) at den producerede viden skal understøtte uddannelsesaktiviteter i eget professionshøjskoleregi med udgangspunkt i, at der er tale om professions- og praksisrettede uddannelser. Casestudiemetode og valg af empiri Forvaltning af intentionerne i sundhedsloven inklusive fokus på koordination mhp. sammenhænge i patientforløb kan forstås som komplekse systemer af handlinger i nutidig kontekst. Desuden har nærværende projekt haft et delvist forklaringsorienteret sigte. Den overordnede videnskabelige metode til strukturering af den adaptive grundtanke har derfor været casestudiemetode, som hævdes at være den eneste anerkendte metode, der netop forener forklaringsoutput med kompleksitet i nutidige handlinger (Yin 2009). Den bærende tanke i casestudiemetodikken i relation til at sikre validitet er triangulering. Der har derfor været fokus på righoldighed og variation i valget af datakilder frem for tilbundsgående studier af én udvalgt type og form. Vi har derfor benyttet os af en kombination af dokumentstudier, arkivstudier, fokusgruppeinterviews, individuelle interviews og observationsstudie. Validiteten af studiet beror i væsentlig grad på intermetodisk kontrol imellem fund i disse delundersøgelser på baggrund af flg. empiri: skriftlige dokumenter der er legalitetsgivende på hhv. nationalt, regionalt og kommunalt niveau mhp. opridsning af rammer for kommunal sundhedspraksis 1, 2. tre fokusgruppeinterviews à 1½ - 2 timers varighed med tværsektionel og tværprofessionel repræsentation fra sund- 1 Jf. bilag 2 Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 15

16 hedsområdet i Hillerød Kommune 2 mhp. input om generel praksis, samspilsdimensioner og italesættelser, 3. fire individuelle interviews à 1 times varighed mhp. at følge enkeltargumentationer i større dybde end i gruppeinterviews, sonderende telefoninterviews med praktikere, ledere og udviklingsansvarlige fra stat, Region H, kommuner og forskningsinstitutioner, 5. cafedrøftelser med 47 praktikere, ledere, nøglepersoner og forskere ved projektstart mhp. validering af problemfeltets aktualitet, 6. sparring i netværksgruppe med praksisrepræsentation mhp. løbende validering af fund og kvalificering af forskningsproces, 7. gruppedrøftelser med 42 repræsentanter for kommunal sundhedspraksis m.m. mhp., hvilke handlingsorienterede perspektiver de i egen praksis så på projektets empiriske fund 8. interview med patientforeningsformand og 9. møder og samtaler med nøglepersoner samt observation af dagligliv på sundhedsområdet i Hillerød Kommune. De datakilder som har været tildelt størst vægt er (1) kvalitative induktive fokusgruppeinterviews, (2) individuelle interviews samt (3) et dokumentstudie af regulerende dokumenter for det kommunale sundhedsområde. Data fra hvert delstudie har været analyseret ved induktiv tematisk åben kondensering for at operationalisere det adaptive adrætte ideal. I enkelte faser har kondenseringen efterfølgende 2 Interviewpersoner udvalgt ud fra kriterier om bred repræsentation fra området Ældre og Sundhed, men med vægt på personer, der agerer ift. opgaver under Sundhedsloven og kun sekundært Lov om Social Service. Valget er foretaget mhp. primært fokus på deciderede patientforløb, men i kraft af feltets egenart også på borgeres sundhedsrelaterede forløb i kommunalt regi i bredere forstand. Konkret repræsentation: Fællessektionen (strategisk sektion, 1 person), Træningssektionen (3 trænende terapeuter, 2 forebyggelseskonsulenter, 1 fra sygeplejeklinik), Visitation og Hjælpemidler (1 visitator, 1 bevilgende ergoterapeut), Rehabiliteringssektionen (2), Dagcenter (2), Hjemmepleje (hjemmesygeplejerske 1), Plejecenter (1). 16 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

17 været suppleret med en mere deduktivt styret kategorisering (Kvaale og Brinkmann 2009). Dette gælder særligt den afsluttende analyse af interviewdata i forskellige koordinationskategorier, idet denne skulle kunne sige noget om de udfordringer, der er i at realisere sundhedsaftalerne og disses krav om konkret beskrivelse af koordinationsydelserne Koordinator- og kontaktpersonordninger samt visitationsfunktioner (Region H 2007, s. 2). Også her har den induktive tilgang dog været den dominerende og således bl.a. været det vigtigste udgangspunkt for valg af de kategorier, der siden er blevet læst ned over empirien i en mere deduktiv kategorisering. De varierede datakilder og undersøgelsesmetoder som udgør grundlaget for casestudierne af nedslagsområder, har været analyseret med vægt på metaanalyse for at understøtte triangulering. Ved at delstudier har været forholdsvist færdige, før nye blev begyndt, har der allerede i dataindsamlingsfasen været mulighed for trianguleringseffekter: Foreløbige konklusioner og tematiseringer fra de tidlige delstudier har således (filtreret igennem en validering og revision i kraft af sparring med praksisnetværk) har således været lagt til grund for design af de efterfølgende delstudier, mhp. kontinuerlig udvikling og afprøvning af delhypoteser. Dette gælder i særdeleshed ved en overgang fra dokumentstudie til interviewstudie, hvor de vigtigste spændingsfelter i den dokumentbeskrevne ramme for praksis har været med til at styre de efterfølgende kvalitative interviews til beskrivelse af praksis. Dette blev valgt ud fra en forventning om, at de steder, hvor der er modstridende, supplerende eller manglende formel regulering af praksis, også ville være de områder, hvor den sundhedsprofessionelle i særlig grad ville være nødt til at træffe selvstændige beslutninger. Opsummerende kan studiets konklusioner rubriceres i følgende typer: Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 17

18 1. En karakteristik af de formelle rammer for kommunal sundhedspraksis; primært baseret på dokumentstudie. 2. Kvantitative konklusioner om praksis; primært baseret på kvalitative interviews. 3. Kvalitative konklusioner om praksis; primært baseret på samme interviews. Konkret fremgangsmåde Dokumentstudie Dokumentstudiet var designet mhp. at skitsere nationale, regionale, generelt kommunale og specifikt sundhedskommunale rammer for praksis. Studiet bygger på induktiv læsning af 78 dokumenter ud fra en interesse i overensstemmende/uoverensstemmende og centrale/manglende beskrivelser af den sundhedsprofessionelles handlerum. Udvælgelsen af dokumenter bygger på (1) sparring med Hillerød Kommune samt (2) eftersporing af yderligere dokumenter ud fra referencer i de eksisterende. Fokusgruppeinterviews De gennemførte fokusgruppeinterviews blev indledt med præsentation af konkrete patienthistorier for at sætte fokus på reel praksis frem for idealer og evt. dekoblede begrebsliggørelser. Samtidig har de konkrete patienthistorier eller vignetter været valgt mhp. at give mulighed for diskussion. De er således konstrueret til at kunne varieres i retning af at kunne ligge på forskellige sider af grænser for en mere standardiseret praksis (Barter and Renold 2000). Formålet med dette har været at undersøge, hvornår en beslutning evt. tipper over, dvs. ændres fra f.eks. at en ydelse ikke gives til at den gives eller til at den gives ud fra normale rammer og til at den gives selv om det er uden for/på kanten af rammerne. De spørgsmål som efterfulgte præsentationerne af konkrete patienthistorier har været praksisrettede og åbne i stil med: Hvem af jer kunne møde en kvinde som Marie? og Hvad gør du, når 18 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

19 du møder Marie?. Først i afslutningen af tematikker i interviewet har der været spurgt mere styret og begrebsligt til de spændingsfelter som er trådt frem på baggrund af dokumentstudiet. I de fleste tilfælde blev de samme spændingsfelter introduceret af interviewpersonerne selv i deres refleksioner ud fra de handlingsorienterede spørgsmål til vignetterne. Individuelle interviews Tre af fire individuelle interviews var med personer, der allerede havde deltaget i fokusgruppeinterviews. Formålet med at supplere med individuelle interviews var at gå mere i dybden med forklaringer og argumenter end der er plads til i et fokusgruppeinterview. Der er således tendens til at holdninger og meninger fylder mere i en fælles drøftelse end argumenter der ofte kræver længere individuel taletid (f.eks. Morgan 1998). Analytisk generalisérbarhed De lokale forhold i casekommunen spiller ind på de sundhedsprofessionelles konkrete praksis og ansvarshavning/ansvarstagning og deres formidling af den i interviewsammenhæng. Beskrivelsen af konkret ansvarsfordeling i kommunen er således primært rettet imod en forståelse af feltet i dets kontekst og mindre imod en overordnet og generalisérbar beskrivelse af kommunal sundhedspraksis som sådan. Sparring i netværk i tilknytning til projektet tyder dog på, at de grundlæggende dynamikker, der udtrykkes i de sundhedsprofessionelles argumentation, repræsenterer mere typiske, og også på kvalitativ vis, mere alment interessante, forhold om koordination og sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Med baggrund i drøftelser i netværk og på kick off-møde samt kick in-arrangement, er dette på udvalgte steder forsøgt sandsynliggjort i forbindelse med den konkrete analyse af kvantitative og kvalitative resultater i det efterfølgende. Hvad angår generalisérbarhed forbliver denne dog analytisk. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 19

20 Den konkrete analyse sker på baggrund af en præsentation af fund fra dokumentanalysen samt de teoretiske referencerammer og begreber, der har været inddraget som grundlag for formidling af resultater: Etiske overvejelser De anvendte dokumenter er stort set alle offentligt tilgængelige på hjemmesider m.v.. Etiske overvejelser i studiet knytter sig derfor primært til indsamling, bearbejdning og formidling af interviewdata. Alle informanter er anonymiserede, hvad angår navns nævnelse. Samtidig er de ved interviewstart oplyste om, at de i kraft af beskrivelser af opgaver o.a. muligvis vil kunne genkendes af kolleger i egen kommune. Med mindre det er afgørende vigtigt, nævnes interviewpersoners funktion og uddannelse ikke. Da det forskningsmæssige fokus primært er på afdelingen Ældre og Sundhed som helhed og ikke på forskelle imellem delsektioner under afdelingen, kompromitterer den funktions- og uddannelsesmæssige anonymitet ikke i væsentlig grad den forskningsmæssige interesse. 20 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

21 Teoretiske begreber samt fund i dokumentstudie Generelle tendenser i offentlig forvaltning Spændingsfeltet mellem, hvad der i professionen bliver anset for god kvalitet i ydelser, og hvad der i det offentlige bureaukrati bliver anset for god kvalitet er en kamp, der har pågået, siden professionerne blev en del af de europæiske velfærdsstater (Jespersen 2005). Denne udvikling blev fra et professionssynspunkt oprindeligt set som en afprofessionalisering, hvor professionerne mistede autonomi ift. den ideologiske kontrol over eget arbejde, over principper og mål for professionen, og udelukkende kunne beholde den tekniske kontrol over metoder (Sehested 2002:1515). En proces der i daglig tale i sundhedsvæsenet omtales som djøfisering. Imidlertid har udviklingen vist, at professionerne i kraft af deres ekspertise har beholdt en udstrakt grad af autonomi, og at de to størrelser har udviklet et gensidigt afhængighedsforhold, hvor der pågår en stadig dialog og kamp om, hvordan velfærdsydelser bør leveres. Den sundhedsprofessionelle i Hillerød kommune forholder sig aktivt og til tider fortolkende til den skriftligt formulerede rammesætning af praksis. Konteksten for sådanne fortolkninger er med kommunalreformen blevet ændret, idet en række nye styringsværktøjer er blevet introduceret. Den pragmatiske version af New Public Management (herefter NPM), der er blevet indført i den offentlige sektor i Danmark gennem de seneste år (Ejersbo & Greve 2008:246-49) er fortsat med kommunalreformen, der på den ene side lægger op til decentralt ansvar for budgetter og på den anden side prioriterer central udstikning af mål, samtidig med en satsning på f.eks. markedsliggørelse særligt på hjemmeplejeområdet (Klausen 2006:7). Et væsentligt eksempel på den centrale-decentrale styring er sundhedsaftalerne: De indgås således decentralt mellem region og kommuner og delvist forskelligt for hver kommune, men efter central statslig lovbunden skabelon og med statslig godkendelse. (BEK nr. 778 af 13/08/2009). Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 21