Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

Transkript

1 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune Jakob Schierup Bovin (projektleder) Anders Ludvig Sevelsted Malene Christina Bolding Andreassen Mette Rose

2 Om Ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune Udgivet af Professionshøjskolen UCC, Borger og Sundhed Oplag: 100 Tryk og dtp: Bording A/S 2 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

3 Indhold Resumé...5 Abstract... 8 Specialiseringens dilemma og den professionelles ansvar for koordination Fremgangsmåde og empirisk grundlag...14 Projektstyring, agile og modus Casestudiemetode og valg af empiri...15 Konkret fremgangsmåde...18 Analytisk generalisérbarhed...19 Etiske overvejelser Teoretiske begreber samt fund i dokumentstudie...21 Generelle tendenser i offentlig forvaltning...21 Styringsrammer for sundhedsområdet i Hillerød Kommune; dokumentstudie Ansvarshavning og ansvarstagning Legalitet og legitimitet...27 Koordinationstypologi Overordnede kvantitative fund i interviewanalyse...31 Funktionstyper og deres sammenhænge; kvalitative fund Ansvarshavning og ansvarstagning for udførerfunktion, kontaktpersonfunktion og forløbskoordination Grader af kompleksitet i kontaktpersonfunktioner og forløbskoordinationsvaretagelse...37 Formel visitation og (med)bevilling Visitation og etik Forandringer i møder mellem struktur og kultur Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 3

4 Ansvarshavning og ansvarstagning for koordination af samarbejde...52 Sammenhænge i organisationen som grundlag for sammenhænge i patientforløb? Professionsansvar på nye præmisser? Generelt om koordination og sammenhæng i et højspecialiseret sundhedsvæsen Konkrete anbefalinger og fokuspunkter Referencer Bilag Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

5 Resumé Afgrænsning og formål Vores mål har været at undersøge en tanke om, at det I høj grad er den enkelte sundhedsprofessionelles indsats i form af det lille ekstra, der giver sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Fokus har været på forholdet mellem generelle organisatoriske rammer og sundhedsprofessionelles konkrete beslutninger I specifikke kontekster. En central referenceramme har derfor været et skel mellem at være formelt ansvarshavende og konkret ansvarstagende. Studiet har yderligere været afgrænset til kommunal kontekst, idet det kommunale sundhedsområde er forskningsmæssigt underbelyst. Endelig er der i løbet af projektperioden afgrænset til spørgsmål om koordination, fordi dette fremhæves af kommunale interviewpersoner, og fordi koordination er et både praksis- og lovgivningsmæssigt vigtigt område, uden at der foreligger tilstrækkelig evidens angående betydningen af organiseringen af koordinerende ydelser. Metode Undersøgelsen er tilrettelagt efter en agil modus 2-tilgang, hvilket betyder, at der er lagt vægt på (1) kontinuerlig metodisk og emnemæssig tilpasningsdygtighed, (2) netværksinvolvering og bred sparring samt (3) aktualitet og relevans. Undersøgelsen er et casestudie med fokus på sundhedsområdet i Hillerød Kommune, og generalisering er derfor kun mulig analytisk. Der er anvendt multiple datakilder og lagt vægt på, hvordan disse datakilder belyser hinanden. De vigtigste kilder er fokusgruppeinterviews og individuelle interviews med sundhedsprofessionelle samt dokumenter, der er formelt rammesættende for kommunal sundhedspraksis. Fund Rammer for praksis: Rammerne for kommunal sundhedspraksis præges af bl.a. tre spændingsfelter mellem (1) diagnostisk patienttilgang og bred borgertilgang, (2) standardisering og individualitet og (3) centralisering og decentralisering. Dette er Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 5

6 af væsentlig betydning for, hvad der præger de beslutninger som den sundhedsprofessionelle må træffe. Kvantitative konklusioner om praksis: Den sundhedsprofessionelles udførende funktioner hænger tæt sammen med forskellige former for koordination. De forskellige typer af koordination hænger også tæt sammen. Begge dele var forventeligt i en kommune, hvor ansvaret for koordination er placeret decentralt. Kvalitative konklusioner om praksis: De funktioner som varetages i tættest samspil med borgere er den sundhedsprofessionelle ansvarshavende for. Dette gælder i særdeleshed sundhedsfagligt udførende funktioner. Jo tættere forskellige koordinerende funktioner kommer på at være organisatoriske funktioner, jo mere er den sundhedsprofessionelle derimod ansvarstagende (vs. ansvarshavende). Megen koordination består i oversættelse mellem organisatoriske logikker og det som giver mening for enkeltborgere. Forhandlinger står ofte om at skabe kvalitet i spændingsfelter mellem formel legalitet og professionsetisk begrundet legitimitet. De konkrete former for opgavevaretagelse, og betingelserne for dem, peger på en række punkter, som man i den kommunale organisering og i det sundhedsprofessionelle arbejde må være opmærksom på, hvis man vil understøtte koordination af forløb: Fokuspunkter og anbefalinger 1. I et højt specialiseret sundhedsvæsen skal der arbejdes systematisk med forhold mellem helhed og del. Med henblik på at gøre forløb i sundhedsvæsenet sammenhængende kan én strategi være, at enkeltmedarbejdere til en vis grad kan repræsentere organisationen og at organisationen er responsiv over for enkeltmedarbejderes borgernært indhøstede erfaringer. 2. I kommuner med en central placering af koordinationsansvar hos specialiserede koordinatorer skal der sættes fokus 6 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

7 på, hvordan viden om enkeltborgere tilgår koordinatorer. I kommuner med decentral placering af koordinationsansvar hos udførere, skal der sættes fokus på, hvordan ansvar for særligt koordinationskomplekse forløb tilgår personer med tilsvarende koordinationskompetence. 3. Fokus på struktur: (a) der kan med fordel udvikles en koordinationsstratificering som supplement til den klinisk orienterede stratificering i forløbsprogrammerne, (b) den sundhedsprofessionelles ansvarstagning for koordination skal understøttes via samarbejdsaftaler på ledelsesniveau herunder aftaler om tværgående organiseringer. 4. Fokus på kompetenceudvikling: Koordination forudsætter specifikke organisatoriske, pædagogiske, personlige og kliniske kompetencer. Disse kan med fordel udvikles på baggrund af en samlet og strategisk vurdering af specifikke behov for koordinationskompetence med udgangspunkt i en koordinationsstratificering. 5. Fokus på kultur: Der kan arbejdes med forståelser af egne og andres professionelle og organisatoriske roller. Dette skal ske i forståelse for, at kulturel rodfæstelse af strukturelle ændringer kan være en langvarig proces. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 7

8 Abstract Scope and objectives Our aim was to explore an idea of the individual health practitioner as the main provider of a coherent experience for the patient in an otherwise fragmented health care system. The research focus has been on the relationship between general organizational regulation and specific decision making by health care practitioners and therefore on a distinction between being formally responsible and taking informal responsibility. Furthermore, the scope of the study has been limited to a municipal context, since this part of the health care system is underrepresented in research on shared care in Denmark. Finally, the scope has been limited to decisions regarding efforts on coordination, as this is seen by practitioners as central to the provision of a coherent experience and because the various practiced forms of coordination have not yet been studied thoroughly in a Danish context. Methods The study has been conducted in concordance with an agile modus 2-approach. Therefore the following has been stressed: (1) continuous adaptive approach to methodology and research scope, (2) involvement of representatives from the field of research in the research process, and (3) topicality and relevance. The study is a single case study of the health area of the municipality of Hillerød, Denmark, and generalization is therefore only possible in an analytic sense. Several different data types have been compared, and relevant forms of triangulation have been stressed. The most important sources of information are focus group- and individual interviews with health care professionals, and documents describing the regulation of their clinical tasks. Findings Regulation of municipal health care: The regulative trends are characterized by three dichotomies between: (1) diagnostic approach to patients and holistic approach to citizens, (2) standardization and individuality and (3) centralization and de- 8 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

9 centralization. This is of central importance for the understanding of the field of responsibility underlying decision making by health care professionals in the municipality. Quantitative conclusions on health care: The clinical tasks of the health care professional are closely related to different kinds of coordination. Furthermore, the different types of coordination are closely connected. These findings were to be expected in a municipality with emphasis on decentralization of responsibility. Qualitative conclusions: The professional expresses a sense of being formally responsible for her functions carried out in closest collaboration with patients. This goes in particular for her clinical functions. Some coordinating functions can be seen as organizational functions more than single-patient related functions, and here the professional expresses a sense of informal self-initiated responsibility. Much coordination consists of translation between organizational logic and patient-centred logic. Negotiations are centered on ensuring quality in a schism between formal legality and a non-formal legitimacy founded in professional ethics. These results point towards a number of possible recommendations regarding the support of a coherent patient experience: Recommendations 1. In a highly specialized health care system attention must be paid to the relationship between part and whole. In order to promote coherent patient pathways, the individual professional must, to some degree, embody organizational logics, and the organization must likewise be responsive towards the discernment of the professional. 2. In municipalities with a decentralized placement of coordination responsibility, focus must be on how the responsibility for coordination of individual patient pathways can be taken by adequately qualified personnel. In municipalities with a Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 9

10 centralized placement of responsibility with specialized coordinators, focus must be on how knowledge on individual citizens is transferred from the many professionals and to the coordinator. 3. Structure: (a) a need-of-coordination stratification model can be developed as a supplement to the existing stratifications in the current, clinically oriented, models and flow charts and (b) the responsibility of the professional must be supported by formal commitment on a managerial level, including commitment for mandates concerning network organization. 4. Development of competences: Coordination requires organizational, pedagogical, personal and clinical competences. These can be continuously, strategically and systematically developed. 5. Culture: Structural changes must be followed by work focused on cultural embedding. This goes in particular for understanding of a person s own role in an organization governed through self-initiated responsibility. 10 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

11 Specialiseringens dilemma og den professionelles ansvar for koordination Hovedspørgsmålet i nærværende undersøgelse er, hvordan sammenhænge i forløb for borgere med kroniske lidelser påvirkes af de måder, som kommunalt ansatte sundhedsprofessionelle henholdsvis haver og tager ansvar på tæt på borgeren. Sundhedsvæsenet er højt specialiseret, det er præget af forskellige professioner, roller, lokale målsætninger og divergerende syn på, hvad sundhed og sygdom egentlig er. Når der i det hele taget er brug for patientguides, patientkontorer, patientklagenævn, patientvejleder-, kontaktperson- og koordinatorfunktioner, er det måske fordi sundhedsvæsenet ikke i sig selv er sammenhængende. Alle ved mere og mere om mindre og mindre. Specialisering er dermed både en vej til kvalitet, og samtidig en udfordring i bestræbelserne på at sikre en samlet indsats af høj kvalitet. Sundhedsydelser bygger på evidens af høj kvalitet sammenlignet med andre offentlige ydelser, men denne evidens er primært af rent klinisk art. Evidensgrundlaget for de organisatoriske tiltag og sundhedspædagogiske tiltag der iværksættes, er ikke på nær samme niveau. Dette kan måske ses som et af grundlagene for, at den mest gennemgående kritik af sundhedsaftalerne à 2007 var, at diverse koordinerende funktioner ikke var tilstrækkeligt beskrevne. Da kommunerne fik helt nye opgaver i og med strukturreformen, og da det kommunale sundhedsområde er forskningsmæssigt underbelyst, har dette været valgt som hovedfokus i nærværende projekt. Formålet er således at bidrage med viden om behov for og konsekvenser af organiseringen af koordinerende funktionsområder på det kommunale sundhedsområde. For at sikre sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet kan man ansætte særligt specialiserede koordinatorer, hvilket mange kommuner har gjort. I andre kommuner har man placeret Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 11

12 større dele af ansvaret for koordination hos den udførende sundhedsprofessionelle. Forskningsprojektet er designet som et casestudie med fokus på afdelingen Ældre og sundhed i Hillerød Kommune. Kommunens overordnede styringsrationale, udtrykt i alle væsentlige generelle skriftlige hensigtserklæringer er, at der satses på selvorganisering og bredest mulige placering af ansvar. På sundhedsområdet og herunder Ældre og sundhed kan denne forvaltningsmæssige værdi bl.a. genfindes i en beslutning om at placere koordinationsansvaret hos udførende sundhedsprofessionelle frem for hos ledere eller specialiserede koordinatorer. Ansvaret for koordination er altså i høj grad decentralt placeret. I et referat af et tværsektionelt styregruppemøde for sektionsledere formuleres og begrundes tanken som følger: Det giver mest mening for borgerne, at kontaktpersonfunktionen varetages af de sundhedsfaglige personer, der samtidig er primære aktører i borgerens forløb (Hillerød Kommune 2010b) I projektet tages der ikke stilling til, hvorvidt det er bedst at placere ansvaret for koordination bredt eller at centralisere det. Der fokuseres derimod på at beskrive, hvordan udførere kan varetage koordination, hvad koordination i det hele taget kan bestå i, og hvordan sammenhængen mellem koordinerende og udførende funktioner opleves og forstås af sundhedsprofessionelle i casekommunen. Desuden undersøges det, hvilke forudsætninger der bør være til stede når man, som i Hillerød Kommune, giver ansvaret tilbage til professionsudøveren. Fokus er på afdelingen Ældre og Sundhed som helhed og ikke på forskelle i praktiserede styringsrationaler i enkelte sektioner under afdelingen. Fokus er samtidig primært på aktiviteter og ydelser i relation til Sundhedsloven hvilket betyder, at nogle 12 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

13 ydelser og aktiviteter er fremhævet mere end andre, herunder de som falder under Lov om Social Service. I det følgende beskrives: Fremgangsmåde og empirisk grundlag Referencerammer for analyse, herunder (1) generelle tendenser i offentlig forvaltning, (2) fund i dokumentanalyse, (3) et skel mellem at være ansvarshavende og ansvarstagende samt (4) et skel mellem legalitet og legitimitet, En typologi over koordination hvad kan koordination være? Kvantitative konklusioner om sammenhæng mellem typer af koordination og mellem koordinations- og udførerfunktioner Kvalitative konklusioner om koordinationsindsatser: Hvad kendetegner de forskellige former for koordination i praksis? Hvordan begrundes indsatserne? Hvilke kompetencer forudsættes for at varetage funktionerne? En overordnet hypotese om styrker og svagheder ved central og decentral placering af koordinationsansvar. Generel italesættelse af specialiseringens dilemma. Konkrete anbefalinger og fokuspunkter angående organisering af koordination. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 13

14 Fremgangsmåde og empirisk grundlag Projektstyring, agile og modus 2 Med en agil eller adræt projektstyring planlægges fra start systematisk tilrettelagte forstyrrelser og input. Herved kan de tidsmæssige omkostninger ved justering, ajorføring, forenkling og forbedring undervejs i et projektforløb få mindre tidsmæssige omkostninger en ellers. De primære forstyrrelser og ajourføringer har i dette projekt været forankret i (1) en netværksgruppe med repræsentation fra både forskellige kommuner og forskellige forskningsfelter, (2) at personer fra casekommunen har været inddraget undervejs i mødeaktivitet og læsning af dele af midlertidige skriftliggørelser af metode og fund, (3) afholdelse af et kick off-møde ved projektstart med fokus på emneafgrænsning, (4) et kick in-arrangement i tilknytning til arbejdet med overgang fra empiriske fund til formulering af handlingsorienterede anbefalinger og fokuspunkter og endelig (5) i en fremgangsmåde, hvor teoretiske stilladseringer af empirien har været introduceret efter de gennemførte analyser, og primært med henblik på at skabe klarhed i formidlingen af fund. Formålet med disse fem tiltag har været, at projektets retning hele tiden skulle have sammenhæng med og opdateret forankring i den praksis, der har været undersøgt (Austin og Darsø 2001). Med det agile fokus indskriver projektet sig i en modus 2-tankegang, hvor vægten lægges på aktualitet og relevans og til tider mindre på mere klassiske validitetsformer som f.eks. generalisérbarhed. En væsentlig kvalitetsparameter er, at viden skabes i en kontekst, hvor relevante interessenter på tværs af f.eks. praksis og forskningsfelt har grundlæggende fælles forståelse af, hvilke krav der er til relevans og typen af resultat (Kristiansson 2006). Dette overordnede valg er truffet ud fra betragtninger om, (1) at det kommunale sundhedsområde til stadighed er i stor forandring ud fra både nationale, regionale og egne kommunale initiativer, og at der derfor må arbejdes såvel hypoteseafprøvende som hypotesegenererende, (2) at feltet er forholdsvist uudforsket men samtidig præget af en høj grad af handletvang 14 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

15 her-og-nu, (3) at projektgruppen er forankret i UCC, en professionshøjskole, og at der derfor er krav om, at produceret viden skal kunne understøtte velfærdspraksis direkte og, ideelt set, uden formidlende mellemled og endelig (4) at den producerede viden skal understøtte uddannelsesaktiviteter i eget professionshøjskoleregi med udgangspunkt i, at der er tale om professions- og praksisrettede uddannelser. Casestudiemetode og valg af empiri Forvaltning af intentionerne i sundhedsloven inklusive fokus på koordination mhp. sammenhænge i patientforløb kan forstås som komplekse systemer af handlinger i nutidig kontekst. Desuden har nærværende projekt haft et delvist forklaringsorienteret sigte. Den overordnede videnskabelige metode til strukturering af den adaptive grundtanke har derfor været casestudiemetode, som hævdes at være den eneste anerkendte metode, der netop forener forklaringsoutput med kompleksitet i nutidige handlinger (Yin 2009). Den bærende tanke i casestudiemetodikken i relation til at sikre validitet er triangulering. Der har derfor været fokus på righoldighed og variation i valget af datakilder frem for tilbundsgående studier af én udvalgt type og form. Vi har derfor benyttet os af en kombination af dokumentstudier, arkivstudier, fokusgruppeinterviews, individuelle interviews og observationsstudie. Validiteten af studiet beror i væsentlig grad på intermetodisk kontrol imellem fund i disse delundersøgelser på baggrund af flg. empiri: skriftlige dokumenter der er legalitetsgivende på hhv. nationalt, regionalt og kommunalt niveau mhp. opridsning af rammer for kommunal sundhedspraksis 1, 2. tre fokusgruppeinterviews à 1½ - 2 timers varighed med tværsektionel og tværprofessionel repræsentation fra sund- 1 Jf. bilag 2 Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 15

16 hedsområdet i Hillerød Kommune 2 mhp. input om generel praksis, samspilsdimensioner og italesættelser, 3. fire individuelle interviews à 1 times varighed mhp. at følge enkeltargumentationer i større dybde end i gruppeinterviews, sonderende telefoninterviews med praktikere, ledere og udviklingsansvarlige fra stat, Region H, kommuner og forskningsinstitutioner, 5. cafedrøftelser med 47 praktikere, ledere, nøglepersoner og forskere ved projektstart mhp. validering af problemfeltets aktualitet, 6. sparring i netværksgruppe med praksisrepræsentation mhp. løbende validering af fund og kvalificering af forskningsproces, 7. gruppedrøftelser med 42 repræsentanter for kommunal sundhedspraksis m.m. mhp., hvilke handlingsorienterede perspektiver de i egen praksis så på projektets empiriske fund 8. interview med patientforeningsformand og 9. møder og samtaler med nøglepersoner samt observation af dagligliv på sundhedsområdet i Hillerød Kommune. De datakilder som har været tildelt størst vægt er (1) kvalitative induktive fokusgruppeinterviews, (2) individuelle interviews samt (3) et dokumentstudie af regulerende dokumenter for det kommunale sundhedsområde. Data fra hvert delstudie har været analyseret ved induktiv tematisk åben kondensering for at operationalisere det adaptive adrætte ideal. I enkelte faser har kondenseringen efterfølgende 2 Interviewpersoner udvalgt ud fra kriterier om bred repræsentation fra området Ældre og Sundhed, men med vægt på personer, der agerer ift. opgaver under Sundhedsloven og kun sekundært Lov om Social Service. Valget er foretaget mhp. primært fokus på deciderede patientforløb, men i kraft af feltets egenart også på borgeres sundhedsrelaterede forløb i kommunalt regi i bredere forstand. Konkret repræsentation: Fællessektionen (strategisk sektion, 1 person), Træningssektionen (3 trænende terapeuter, 2 forebyggelseskonsulenter, 1 fra sygeplejeklinik), Visitation og Hjælpemidler (1 visitator, 1 bevilgende ergoterapeut), Rehabiliteringssektionen (2), Dagcenter (2), Hjemmepleje (hjemmesygeplejerske 1), Plejecenter (1). 16 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

17 været suppleret med en mere deduktivt styret kategorisering (Kvaale og Brinkmann 2009). Dette gælder særligt den afsluttende analyse af interviewdata i forskellige koordinationskategorier, idet denne skulle kunne sige noget om de udfordringer, der er i at realisere sundhedsaftalerne og disses krav om konkret beskrivelse af koordinationsydelserne Koordinator- og kontaktpersonordninger samt visitationsfunktioner (Region H 2007, s. 2). Også her har den induktive tilgang dog været den dominerende og således bl.a. været det vigtigste udgangspunkt for valg af de kategorier, der siden er blevet læst ned over empirien i en mere deduktiv kategorisering. De varierede datakilder og undersøgelsesmetoder som udgør grundlaget for casestudierne af nedslagsområder, har været analyseret med vægt på metaanalyse for at understøtte triangulering. Ved at delstudier har været forholdsvist færdige, før nye blev begyndt, har der allerede i dataindsamlingsfasen været mulighed for trianguleringseffekter: Foreløbige konklusioner og tematiseringer fra de tidlige delstudier har således (filtreret igennem en validering og revision i kraft af sparring med praksisnetværk) har således været lagt til grund for design af de efterfølgende delstudier, mhp. kontinuerlig udvikling og afprøvning af delhypoteser. Dette gælder i særdeleshed ved en overgang fra dokumentstudie til interviewstudie, hvor de vigtigste spændingsfelter i den dokumentbeskrevne ramme for praksis har været med til at styre de efterfølgende kvalitative interviews til beskrivelse af praksis. Dette blev valgt ud fra en forventning om, at de steder, hvor der er modstridende, supplerende eller manglende formel regulering af praksis, også ville være de områder, hvor den sundhedsprofessionelle i særlig grad ville være nødt til at træffe selvstændige beslutninger. Opsummerende kan studiets konklusioner rubriceres i følgende typer: Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 17

18 1. En karakteristik af de formelle rammer for kommunal sundhedspraksis; primært baseret på dokumentstudie. 2. Kvantitative konklusioner om praksis; primært baseret på kvalitative interviews. 3. Kvalitative konklusioner om praksis; primært baseret på samme interviews. Konkret fremgangsmåde Dokumentstudie Dokumentstudiet var designet mhp. at skitsere nationale, regionale, generelt kommunale og specifikt sundhedskommunale rammer for praksis. Studiet bygger på induktiv læsning af 78 dokumenter ud fra en interesse i overensstemmende/uoverensstemmende og centrale/manglende beskrivelser af den sundhedsprofessionelles handlerum. Udvælgelsen af dokumenter bygger på (1) sparring med Hillerød Kommune samt (2) eftersporing af yderligere dokumenter ud fra referencer i de eksisterende. Fokusgruppeinterviews De gennemførte fokusgruppeinterviews blev indledt med præsentation af konkrete patienthistorier for at sætte fokus på reel praksis frem for idealer og evt. dekoblede begrebsliggørelser. Samtidig har de konkrete patienthistorier eller vignetter været valgt mhp. at give mulighed for diskussion. De er således konstrueret til at kunne varieres i retning af at kunne ligge på forskellige sider af grænser for en mere standardiseret praksis (Barter and Renold 2000). Formålet med dette har været at undersøge, hvornår en beslutning evt. tipper over, dvs. ændres fra f.eks. at en ydelse ikke gives til at den gives eller til at den gives ud fra normale rammer og til at den gives selv om det er uden for/på kanten af rammerne. De spørgsmål som efterfulgte præsentationerne af konkrete patienthistorier har været praksisrettede og åbne i stil med: Hvem af jer kunne møde en kvinde som Marie? og Hvad gør du, når 18 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

19 du møder Marie?. Først i afslutningen af tematikker i interviewet har der været spurgt mere styret og begrebsligt til de spændingsfelter som er trådt frem på baggrund af dokumentstudiet. I de fleste tilfælde blev de samme spændingsfelter introduceret af interviewpersonerne selv i deres refleksioner ud fra de handlingsorienterede spørgsmål til vignetterne. Individuelle interviews Tre af fire individuelle interviews var med personer, der allerede havde deltaget i fokusgruppeinterviews. Formålet med at supplere med individuelle interviews var at gå mere i dybden med forklaringer og argumenter end der er plads til i et fokusgruppeinterview. Der er således tendens til at holdninger og meninger fylder mere i en fælles drøftelse end argumenter der ofte kræver længere individuel taletid (f.eks. Morgan 1998). Analytisk generalisérbarhed De lokale forhold i casekommunen spiller ind på de sundhedsprofessionelles konkrete praksis og ansvarshavning/ansvarstagning og deres formidling af den i interviewsammenhæng. Beskrivelsen af konkret ansvarsfordeling i kommunen er således primært rettet imod en forståelse af feltet i dets kontekst og mindre imod en overordnet og generalisérbar beskrivelse af kommunal sundhedspraksis som sådan. Sparring i netværk i tilknytning til projektet tyder dog på, at de grundlæggende dynamikker, der udtrykkes i de sundhedsprofessionelles argumentation, repræsenterer mere typiske, og også på kvalitativ vis, mere alment interessante, forhold om koordination og sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Med baggrund i drøftelser i netværk og på kick off-møde samt kick in-arrangement, er dette på udvalgte steder forsøgt sandsynliggjort i forbindelse med den konkrete analyse af kvantitative og kvalitative resultater i det efterfølgende. Hvad angår generalisérbarhed forbliver denne dog analytisk. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 19

20 Den konkrete analyse sker på baggrund af en præsentation af fund fra dokumentanalysen samt de teoretiske referencerammer og begreber, der har været inddraget som grundlag for formidling af resultater: Etiske overvejelser De anvendte dokumenter er stort set alle offentligt tilgængelige på hjemmesider m.v.. Etiske overvejelser i studiet knytter sig derfor primært til indsamling, bearbejdning og formidling af interviewdata. Alle informanter er anonymiserede, hvad angår navns nævnelse. Samtidig er de ved interviewstart oplyste om, at de i kraft af beskrivelser af opgaver o.a. muligvis vil kunne genkendes af kolleger i egen kommune. Med mindre det er afgørende vigtigt, nævnes interviewpersoners funktion og uddannelse ikke. Da det forskningsmæssige fokus primært er på afdelingen Ældre og Sundhed som helhed og ikke på forskelle imellem delsektioner under afdelingen, kompromitterer den funktions- og uddannelsesmæssige anonymitet ikke i væsentlig grad den forskningsmæssige interesse. 20 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

21 Teoretiske begreber samt fund i dokumentstudie Generelle tendenser i offentlig forvaltning Spændingsfeltet mellem, hvad der i professionen bliver anset for god kvalitet i ydelser, og hvad der i det offentlige bureaukrati bliver anset for god kvalitet er en kamp, der har pågået, siden professionerne blev en del af de europæiske velfærdsstater (Jespersen 2005). Denne udvikling blev fra et professionssynspunkt oprindeligt set som en afprofessionalisering, hvor professionerne mistede autonomi ift. den ideologiske kontrol over eget arbejde, over principper og mål for professionen, og udelukkende kunne beholde den tekniske kontrol over metoder (Sehested 2002:1515). En proces der i daglig tale i sundhedsvæsenet omtales som djøfisering. Imidlertid har udviklingen vist, at professionerne i kraft af deres ekspertise har beholdt en udstrakt grad af autonomi, og at de to størrelser har udviklet et gensidigt afhængighedsforhold, hvor der pågår en stadig dialog og kamp om, hvordan velfærdsydelser bør leveres. Den sundhedsprofessionelle i Hillerød kommune forholder sig aktivt og til tider fortolkende til den skriftligt formulerede rammesætning af praksis. Konteksten for sådanne fortolkninger er med kommunalreformen blevet ændret, idet en række nye styringsværktøjer er blevet introduceret. Den pragmatiske version af New Public Management (herefter NPM), der er blevet indført i den offentlige sektor i Danmark gennem de seneste år (Ejersbo & Greve 2008:246-49) er fortsat med kommunalreformen, der på den ene side lægger op til decentralt ansvar for budgetter og på den anden side prioriterer central udstikning af mål, samtidig med en satsning på f.eks. markedsliggørelse særligt på hjemmeplejeområdet (Klausen 2006:7). Et væsentligt eksempel på den centrale-decentrale styring er sundhedsaftalerne: De indgås således decentralt mellem region og kommuner og delvist forskelligt for hver kommune, men efter central statslig lovbunden skabelon og med statslig godkendelse. (BEK nr. 778 af 13/08/2009). Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 21

22 Klausen (2006) tegner tre mulige fremtidsscenarier for kommunerne efter kommunalreformen, der lægger sig op ad hvert sit ben i NPM-tankegangen med hhv. fokus på øget markedsstyring eller flere organisatoriske styringsmekanismer og så en blandingsmodel. Det første ben lægger op til, hvad Klausen kalder den funktionstømte kommune, der blot fungerer som koordinator og administrator mellem forskellige udbydere. I BUM-modellens terminologi er kommunen i dette scenarie udelukkende bestillerled (BUM-modellen står for opdeling mellem Bestiller, Udfører og Modtager af ydelser). Det andet ben, den professionelle kommune, kan ses som en reprofessionalisering, hvor der er mindre marked og mere politisk styring, men hvor der til gengæld tages mange kvalitets- og økonomistyringsredskaber i brug, og hvor der evalueres og skabes løbende læreprocesser. Siden introduktionen af BUM-modellen er udviklingen i de fleste kommuner gået mod mere modificerede versioner. Dette er i overensstemmelse med de generelle tidstypiske bevægelser i offentlig forvaltning fra hierarki, drift og formel magt til netværk, værdiledelse og relationel magt (jf. f.eks. Bogason 2009). Med den kommunale målsætning om ansvarsplacering hos frontmedarbejderen m.v. har Hillerød Kommune generelt lagt sig tæt op ad ben 2, den organisatoriske NPM. Der ønskes således primært styret gennem værdibaseret ledelse, som også generelt er det mest udbredte styringsværktøj i kommunerne (Klausen m.fl. 2011, 23). Konkret er der samtidig store forskelle internt i Hillerød Kommune på graden af konkret uddelegeret ansvar. Dette eksemplificeres under det senere punkt om visitation og etik. Nogle af de her beskrevne generelle tendenser afspejler sig i de dokumenter, der regulerer kommunal sundhedspraksis. Her ses dog også nogle forhold der mere er betinget af særligt sundhedsvidenskabelige logikker end tidstypiske forvaltningsmæssige logikker. De flg. beskrivelser af de spændingsfelter, der præger den formelle rammesætning af praksis på sund- 22 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

23 hedsområdet i Hillerød Kommune, kan således ses som en kombination af generelle forvaltningsmæssige- og specifikke sundhedsvæsenslogikker: Styringsrammer for sundhedsområdet i Hillerød Kommune Den kommunalt ansatte sundhedsprofessionelles praksis reguleres af både nationale, regionale, generelt kommunale og specifikt sundhedskommunale rammer. Rammerne kan både opleves som en støtte og som en forhindring set fra et professionsperspektiv. Rammerne er også til tider i tilsyneladende intern modstrid. En umiddelbar modstrid kan ses som udtryk for modstridende logikker og/eller interesser og/eller, med en kritisk vinkel, som udtryk for manglende koordination/overblik/bevidsthed. Modstrid kan også ses som udtryk for (1) at et felt simpelthen bare er komplekst og derfor må/skal være præget af modsatrettede og derfor supplerende intentioner eller (2) at et felt er i bevægelse og at eksisterende tilsyneladende modsatrettede forsøg på at regulere praksis blot afspejler, at de er formuleret på forskellige tidpunkter i en igangværende proces. Uanset fortolkninger af, hvad modstrid bunder i, betyder det, at den sundhedsprofessionelle og/eller dennes ledere i særlig grad må træffe selvstændige beslutninger på disse områder. Modstrid er derfor vigtigt at lokalisere som grundlag for studier af beslutninger. Styring på nationalt niveau I kraft af kontraktstyring à la NPM, er kommunernes grundlæggende opgaveportefølje og økonomiske ramme stort set statsligt, dvs. centralt fastlagte. Dette gælder også på sundhedsområdet, hvor Strukturreformen, Sundhedsloven, Lov om Social service, den økonomiske grundstruktur og den overordnede kvalitetsmonitorering er primære styringsteknologier. De lægger generelt op til standardisering og til styring via to adskilte love; social- og Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 23

24 sundhedsloven. Begge disse forhold er udfordringer man må forholde sig til mhp. en målsætning om fleksibel individuel løsning af kommunernes serviceforpligtelser i et helhedsperspektiv (jf. bilag 2). Styring på regionalt niveau Kommunernes forhold til regionerne kan på sundhedsområdet primært ses reguleret via sundhedsaftalerne og forløbsprogrammer. I kraft af stærkt fokus på klinisk evidens i forløbsprogrammerne kan de overordnet siges at lægge op til hhv. standardisering og et sygdomsorienteret blik på patienter. Samtidig med den diagnostisk kliniske logik præges disse samarbejdsaftaler også stærkt af økonomiske ansvarsfordelingslogikker. Styring på generelt kommunalt niveau I Hillerød Kommunes overordnede mission indgår, at de praktiserer uddelegering af ansvar og kompetence (Hillerød Kommune 2010c). Dette er et overordnet ønske og/eller krav om decentralisering af ansvaret, der forplanter sig organisatorisk til andre generelt kommunale styringsdokumenter. I planstrategi, værdigrundlag og HR-/ledelsesgrundlag er centrale nøgleord således effektiv, fleksibel, ubureaukratisk, faglig udvikling, innovation og dialog. Styring på specifikt sundhedskommunalt niveau På sundhedsområdet kan trenden i retning af både professionsansvarlighed, frontlinjekompetence og dialog mellem kommune og borger f.eks. ses i et valg af borgernær placering af ansvar for kontaktpersonfunktioner og tilhørende ad hoc-koordination hos de udførende sundhedsprofessionelle og dermed ikke som en selvstændig specialistfunktion. Spændingsfelter der præger reguleringen af praksis på sundhedsområdet i Hillerød Kommune Ved studier af regulerende dokumenter på nationalt, regionalt 24 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

25 og kommunalt niveau kan man vælge at fremhæve flg. tre spændingsfelter, som den sundhedsprofessionelle må forholde sig til. Til tider alene og til tider i samarbejde med kolleger og ledere: (1) Diagnostisk orienteret patientfokus vs. bredere borgerfokus, (2) standardisering vs. individualitet og (3) centralisering vs. decentralisering. Ved undersøgelse af praksis via interviews har der været stor genklang ift. disse spændingsfelter, hvilket formidles i redegørelsen for kvantitative og kvalitative fund i interviewanalysen. Som grundlag for denne formidling uddybes her først de vigtigste begrebslige skel: Et skel mellem ansvarshavning og ansvarstagning samt et skel mellem legalitet og legitimitet : Ansvarshavning og ansvarstagning Ansvarshavning kan ses som rækkevidden af et formelt og tildelt ansvar. Det er udtryk for en delvist udefra givet fastsættelse af en ramme for ansvar. Ansvarstagning derimod udspringer i højere grad fra individet selv og kunne også omtales ansvarlighed. Her er det i højere grad den enkelte der (med)definerer rammen for et ansvar. Den frisættelse af medarbejderen der ligger i prioritering af ansvarstagning igennem f.eks. værdibaseret ledelse, italesættes gerne som den bedste grobund for at medarbejderen kan bidrage med innovative løsninger særligt på komplekse problemstillinger (f.eks. Bason 2007). Begrundelsen er, at det ofte er på hierarkisk lave niveauer i en organisation, at den meste viden om konkrete opgaver ligger. I nærværende rapport tages ikke stilling i dette spørgsmål. Spørgsmålet er en variant af et gammelt spørgsmål om rækkevidden af menneskets selvansvarlighed i en social kontekst, og er i vestlig kontekst diskuteret siden antikken i forbindelse med f.eks. demokratispørgsmål (jf. Aristoteles). Her skal dog udelukkende redegøres for nyere udviklinger i diskursen. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 25

26 I en diskursanalyse fra 2004 lokaliseres fremkomsten (emergensen) af idealet om den ansvarstagende medarbejder til 1987 i dansk kontekst. Hvor tidligere tiders idealmedarbejder i det offentlige sås som f.eks. pligtopfyldende eller senere empatisk eller specialiseret generalist, er kodeordene for medarbejderen her i de seneste godt 20 år f.eks. omstillingsevne, engagement, initiativ, selv-ansvarlig, kompetenceudvikling, ansvarstagende og et helt menneske (Åkerstrøm 2007). Disse honnørord (do.) udtrykker grundlæggende, hvad f.eks. Rennison (2008) ser som liberale og/eller empowermentbaserede værdier. Idealet afspejler den centrale-decentrale NPMstyring, hvor ansvaret for at opstillede mål nås, er placeret decentralt hos den (forventet) ansvarstagende medarbejder, men hvor kvalitetsmål er fastlagt mere eller mindre centralt via kommunalpolitiske prioriteringer samt via kvalitetsstandarder, retningslinjer, forløbsprogrammer, sundhedsaftaler og lovgivning. Den ansvarstagende medarbejder forventes langt hen ad vejen at overtage organisationens værdier og mål, men kan også forventes at bidrage til udviklingen af disse mål. I begge tilfælde er den grundlæggende præmis således en større eller mindre identifikation mellem organisation og medarbejder på det værdimæssige område. Tendensen til decentral ansvarsplacering ud fra mere eller mindre centralt fastlagte målsætninger på sundhedsområdet rækker længere ud fra centrum (staten) end til den sundhedsprofessionelle, nemlig også ud til borgeren. I kraft af de senere sundhedskampagnetiltag lægges netop vægt på borgerens selvansvarlighed, - men samtidig ud fra centralt fastlagte (og målbare) målsætninger, f.eks. faktorerne kost, rygning, alkohol og motion. I nærværende rapport fokuseres på relationer mellem sundhedsprofessionel og organisation, og borgerperspektivet er således kun sekundært tilstede i og med den sundhedsprofessionelles reference til sine borgernært indhøstede erfaringer. 26 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

27 Legalitet og legitimitet Legalitet kan forstås som formel gyldighed i kraft af en organisatorisk position eller eksplicitte og vedtagne lov- eller regelsæt. Legitimitet derimod, kan forstås som gyldighed i kraft af et socialt fællesskabs anerkendelse af noget som gyldigt. Rent historisk kan adskillelsen mellem legalitet og legitimitet f.eks. placeres til oplysningstiden (jvf. f.eks. Rousseaus Du Contrat Social 1762), men skellet har også været diskuteret både tidligere hos naturretsfilosoffer og senere af f.eks. Max Weber (f.eks. Wirtschaft und Gesellschaft 1922) og Jürgen Habermas (f.eks. Faktizität und Geltung 1992). I Ældre og Sundhed i Hillerød Kommune viser det sig, at den papirnedfældede legalitet i f.eks. Sundhedslov, sundhedsaftale, forløbsprogrammer og kliniske standarder jævnligt udfordres. Den udfordres af en legitimitet, konstitueret ved et socialt fællesskab baseret på (mere eller mindre) fælles træk ved sundhedsprofessionelles holdninger, værdier, professionsforståelser og herunder sundhedsbegreber. Konteksten for denne forhandling om kvalitet kan ses som de ovenfor beskrevne bevægelser fra professionsautonomi, over bureaukratisk styring og til praksisser der (måske) er mere prægede af samspil mellem professionslogik og organisatorisk logik. Udfordringen af den papirnedfældede legalitet kan dog paradoksalt nok samtidig ses som overvejende legal eller nærmest påkrævet fra en intrakommunal position; for det beskrives i udstrakt grad i kommunens regulerende dokumenter, f.eks. ledelsesgrundlaget, at det er legalt at vægte faglig legitimitet højest og at man måske endda bør (og dermed skal?) vægte legitimitet frem for legalitet. I en organisation som casekommunen, med moderne og involverende ledelsesprincipper, er der med andre ord ikke tale om skarpe grænser for, hvor legalitetens sfære stopper og legitimitetens begynder. Måske kan en praksis bygget på andet end faglig legitimitet endda til tider konstrueres som illegal. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 27

28 Med Sørensen og Jæger 2003 kan man pege på, at Hillerød Kommunes måde at organisere ansvaret på åbner for en mere flydende rolle for den professionelle og dermed mulige situationer, som kan beskrives som handlerum, hvor de nye opgaver ikke skaber dilemmaer, men snarere åbner for at kunne knytte an til forskellige dimensioner af sin rolle i forskellige situationer. Omvendt kan man også ende på byggepladsen, hvor ens rolle skal konstrueres fra bunden. Også risikoen for modsatrettede forventninger til, hvordan rollen skal udfyldes er en risiko (Sørensen og Jæger 2003:32ff). De ovenfor berørte bevægelser i offentlig forvaltning samt begrebsparrene ansvarshavende/ansvarstagende og legalitet/ legitimitet har budt sig til som værktøjer til analyse af både de dokumenter, interviews og observationer, der udgør det empiriske grundlag for nærværende projekt. Det samme har den her følgende typologi over former for koordination. Efter fremstillingen af denne typologi anvendes både teori og koordinationstypologi i analysen af, hvordan den sundhedsprofessionelle kan være henholdsvis ansvarshavende og ansvarstagende for koordination af forløb. 28 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

29 Koordinationstypologi Koordination er mange forskellige ting og hænger sammen med udførende sundhedsfaglige funktioner. I dette projekt er der fokuseret på en beskrivelse af følgende funktioner og deres sammenhænge: Udførerfunktioner Kontaktpersonfunktioner Forløbskoordination Bevilling og Samarbejdskoordination Udførerfunktioner forstås som konkrete sundhedsfaglige tiltag i mødet med borgere. Selv om udførerfunktioner sandsynligvis altid indebærer elementer som kunne kaldes koordination sættes det her i modsætning til koordination. De fire næste funktioner forstås som forskellige former for koordination: En kontaktperson forstås som en der er forpligtet på at besidde viden og at formidle den. Kontaktpersonen er således et adgangspunkt til (en del af) sundhedsvæsenet for borgere og pårørende samt for andre organisatoriske udsnit af sundhedsvæsenet. Forløbskoordination forstås som egentlige handlinger, dvs. som mere end viden og vidensformidling (hvor der bortses fra, at alle former for tale i princippet også kan ses som handlinger). Forløbskoordination forstås endvidere som rettet mod skabelse af sammenhæng i enkeltforløb. Bevilling forstås som beslutninger om tildeling af ydelser, herunder formel visitation. Samarbejdskoordination forstås som (med)ansvar for at sikre samarbejdet mellem fagpersoner i sundhedsvæsenet, men ikke nødvendigvis i relation til enkeltforløb. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 29

30 Kategoriseringen er som nævnt valgt mhp. udfoldelse af de koordinationsfunktioner der omtales i bl.a. sundhedsaftalerne. Et empirisk argument for kategoriseringen er, at 2/3 af interviewmaterialet lod sig kategorisere efter denne form. Kategoriseringens endelige form er med andre ord udtryk for et (typisk) kontaktpunkt mellem deduktiv orientering ift. forskningsspørgsmålet og induktiv orientering ift. det empiriske materiales egenlogik. Gennemgående viser det sig, at forskellige former for koordination hænger sammen i Hillerød Kommune. Desuden viser det sig, at man har ansvar for nogle former for koordination og at man tager ansvar for andre. Med udgangspunkt i at man har ansvar for en kontaktpersonfunktion tager man f.eks. ansvar også for bevilling af ydelser, selv om man ikke i udgangspunktet har dette ansvar. De overordnede sammenhænge mellem funktionstyper og det ansvar man hhv. haver og tager, skal her beskrives kvantitativt og derefter foldes ud kvalitativt. De kvantitative sammenhænge illustreres ved figur, s. 20. De kvalitative sammenhænge ved figur, s Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

31 Overordnede kvantitative fund i interviewanalyse Der blev kvantitativt set talt mest om udførerfunktioner og forløbskoordination, men interviewene var ikke strukturerede herefter og man kunne derfor argumentere for, at det som i de deltagende sundhedsprofessionelles bevidsthed har typisk relevans for sammenhænge i patientforløb er disse to opgavetyper. En overordnet kvantitativ konklusion om interviewmaterialet kunne derfor være, at: Udførerfunktioner og forløbskoordination fylder mest Størstedelen af de kategoriserede interviewreferencer lod sig placere i mere end én kategori, hvilket kan ses som et overordnet udtryk for, at varetagelsen af de fem typer opgaver hænger sammen for den sundhedsprofessionelle. Der er indbyrdes overlap mellem alle kategorier. Den kategori som optræder mest isoleret er varetagelse af udførerfunktioner. Når udførerfunktioner omtales sker det dog alligevel 2/3 af gangene, at der samtidig omtales forskellige koordinerende funktioner. De koordinerende funktioner omtales stort set altid samtidig med andre funktioner; koordinerende og/eller udførende. En anden overordnet kvantitativ konklusion kunne derfor være, at: Alle funktioner hænger sammen forstået også som at Udførerfunktioner hænger sammen med koordination og Alle koordinationsformer hænger sammen Flg. figur kan give et overblik over det totale antal citater i de resp. kategorier samt antallet af disse citater, der samtidig også hører hjemme i andre kategorier: Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 31

32 Totalt antal referencer kategori Sammenfald med andre kategorier 0 Udfører Kontaktperson Forløbskoord. Bevilging Samarb.koord. Den første overordnede kvantitative konklusion kan evt. fortolkes som udtryk for, at den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune primært orienterer sig efter borgernære sammenhænge: For udførerfunktioner og forløbskoordination er de funktioner, som knytter sig mest konkret til handlinger i relation til enkeltborgere. Den anden overordnede konklusion om funktioners sammenhæng var forventelig i en kommune, hvor koordinationsansvaret er decentralt placeret. Af figuren kan aflæses, hvor mange kategorioverlappende referencer der samlet er fundet for hver kategori. Hvilke kategorier der præcis overlapper, hvor meget med hvilke andre enkelte kategorier fremgår af 2. og 3. skema i bilag 1. Dette kan evt. være anvendelig viden ift. beslutninger om konkrete grænseflader mellem funktioner beskrevet i funktionsbeskrivelser m.v.. I det følgende er sådanne beskrivelser af de forskellige enkeltstående kvantitative grader af sammenhæng mellem konkrete kategorier dog udeladt. 32 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

33 I stedet lægges vægt på en formidling via kvalitativ eksemplificering og diskussion af, hvorfor de forskellige funktioner hænger sammen for interviewpersonerne. Der fokuseres således på sammenhænge mellem funktionstyper ud fra (1) de kvalitative argumenter for beslutninger angående koordination som de sundhedsprofessionelle benytter og (2) de spændingsfelter der konstituerer konteksten for beslutningerne. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 33

34 Funktionstyper og deres sammenhænge En kvalitativ udfoldning med fokus på sammenhænge, argumenter og spændingsfelter Der skal her formidles et billede af en organisatorisk sammenhæng på tværs af de fem forskellige funktionstyper. Denne sammenhæng postuleres på baggrund af kondensering og efterfølgende kategorisering af interviewpersonernes beskrivelse af deres praksis. I interviewsammenhæng er spurgt til, (1) hvad interviewpersonerne gør i konkret praksis ved møde med de fiktive personer i de anvendte interviewvignetter og (2) hvad man tænker om denne praksis. Der er således ikke fokuseret på, hvilke (abstrakte) former for opgaver interviewpersonerne varetager eller på hvilke niveauer. Kategoriseringen i de fem beskrevne kategorier er således en senere tilkommen meningsstruktur. Det samme gælder de to begrebslige skel, der ligger til grund for formidling af karakteristika ved de fundne sammenhænge mellem kategorier: 1. Visse af funktionerne er den sundhedsprofessionelle formelt ansvarshavende for, mens man for andre funktioner er mere selvstændigt ansvarstagende. 2. Der foregår både oversættelse og forhandling i et spændingsfelt mellem organisatorisk formel legalitet og fagetisk begrundet legitimitet. Ansvarshavning og ansvarstagning for udførerfunktion, kontaktpersonfunktion og forløbskoordination Sammenhængen mellem de fem funktionstyper skal her først tegnes fra udførerfunktion, over kontaktpersonfunktion og til forløbskoordination. I efterfølgende punkter tegnes der videre til hhv. bevilling og samarbejdskoordination. Forbindelsen beskrives i denne rækkefølge, idet funktionstyperne da empirisk 34 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

35 fremstår som mere og mere prægede af ansvarstagning vs. ansvarshavning. I Hillerød Kommune opfatter den sundhedsprofessionelle sig som ansvarshavende for sine udførende funktioner. Koordination, f.eks. forløbskoordination, er man derimod mere ansvarstagende for. Ansvarstagningen begrundes fagligt, herunder etisk, og gennemgående med udgangspunkt i varetagelse af udførerfunktionen. Herunder falder både en vurdering af egen formelle ansvarshavning og en vurdering af egenomsorgskapaciteten hos borgeren: hvis han selv kan kontakte lægen, hvis det er det der skal til, så skal man selvfølgelig ikke gøre det for ham, men man skal nok hjælpe ham med, hvilke veje, der er mulige at gå Der er tilsyneladende en forbindelse mellem forskellige funktionstyper: Fra den konkrete borgerkontakt, som man er klart ansvarshavende for over nogle koordinerende funktioner, hvor ansvaret er både havet og taget og til koordinationsfunktioner, hvor man tydeligt tager ansvar og ikke i udstrakt grad har det. Starten af forbindelsen kan i ovenstående eksempel siges at gå fra (1) ansvarshavning for allerede definerede og afgrænsede udførerfunktioner over (2) ansvarshavning for en kontaktpersonfunktion, hvor man informerer borgeren om yderligere og/ eller alternative muligheder i systemet til (3) ansvarstagning for forløbskoordination, hvor man på borgerens vegne direkte tager kontakten videre i systemet for borgeren. At man ser sig som primært ansvarshavende for udførerfunktioner og mere ansvarstagende for koordination, herunder såvel kontaktpersonfunktioner som forløbskoordination, ses også af, at man tilsyneladende vægter den faglige dokumentation højere end den koordinationsrelevante. Samtidig er der enighed Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 35

36 om, at det er både tidskrævende, frustrerende og et kvalitetsproblem når den dokumentation der er relevant for koordination mangler, som det fremgår af flg. ordveksling: Person 1: jeg tror altid at man vil tage det faglige først og så er det lige meget om der står et navn eller en måned, eller hvad det nu er Person 2: ja, den faglige dokumentation. Person 1: Det vil jeg da også sige. Men det er bare irriterende at det ikke står der [ ] fordi alle render rundt: Hvem har den borger, hvem har den? Man dekobler sig på denne måde mere eller mindre bevidst fra den organisatoriske legalitet, der kræver, at man dokumenterer mhp. koordination. Dekobling er en slags forsvarsmekanisme, som ledere og ansatte tager i brug i organisationer for at beskytte kerneydelsen mod forandringer udefra og går i hovedsagen ud på, at man på et formelt sprogligt plan accepterer nye tiltag og reformer, men uformelt og i praksis fortsætter som man plejer (Andersen 2000:115ff). I tilfældet dokumentation ser det ud som om man egentlig accepterer kravet om dokumentation, og endda efterlyser en systematisk dokumentation, men at dette ikke afspejler sig i praksis, hvor der stadig opretholdes et skel mellem klinisk kerne- og perifer faglighed, og hvor dokumentationen betragtes som perifer. Dekoblingen fra dokumentation sker ofte i opposition til krav om vertikal dokumentation af kvalitet i f.eks. en akkrediteringssammenhæng. Dekobling kan være en sund forsvarsmekanisme mod hyppige organisatoriske forandringer (jf. f.eks. Andersen 2000:115ff) samt imod organisatoriske krav der er ufølsomme overfor faglige forståelser. Den dokumentation der er tale om i citatet er (også) et eksempel på en interkollegial og horisontalt 36 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

37 relevant dokumentation, og er dermed også direkte relevant for kollegers professionsudøvelse. Sammenholdt med udviklingen i retning af specialiseringsbetinget kompleksitet i sundhedsvæsenet, og deraf følgende nødvendighed af øget fokus på samarbejde, kan dekoblingen fra denne type dokumentation være problematisk og pege på relevansen ved fortsat udvikling af organisatoriske elementer i professionsudøvelsen og måske også professionsuddannelserne. Dette inkluderer fortsatte refleksioner over, hvorvidt organisatorisk kompetence er et supplement til eller en del af den sundhedsprofessionelles såkaldt rene faglighed. Måske er specialiseringens dilemma rodfæstet i en professionsforståelse der lukker sig om den rene (kliniske) faglighed. Måske er udvalgte ikke-kliniske (og snavsede?) kompetencer et nødvendigt satsningsområde, hvis udfordringerne omkring forløbssammenhæng og tværfagligt/-sektorielt samarbejde skal imødekommes. Grader af kompleksitet i kontaktpersonfunktioner og forløbskoordinationsvaretagelse Kompleksiteten i nogle koordinationsopgaver kan siges at være en særlig udfordring for en kommune som Hillerød, der ønsker en bred fordeling af ansvar for koordination: For der er måske grænser for, hvor mange der kan have koordinationskompetencer på højt niveau. Her beskrives derfor nogle grader af kompleksitet i varetagelsen af hhv. kontaktpersonfunktioner og fire forskellige undertyper af forløbskoordination. Beskrivelsen tjener bl.a. som oplæg til overvejelser over, hvilke grader af koordination der kan placeres på hvilke niveauer i organisationen, hvilket foldes ud sidst under anbefalinger og fokuspunkter. Kontaktpersonfunktionen og grader af kompleksitet At samle og at formidle viden om en borger til kolleger i og uden for eget organisationsudsnit samt til borgere og pårø- Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 37

38 rende er to ting der kan siges at ligge i en kontaktpersonfunktion. Dette forventes de fleste sundhedsprofessionelle at kunne i et omfang svarende til almindelig kommunikation som del af udførergerningen. Samtidig kan kontaktpersonfunktionen forudsætte at man kan forstå samt forholde sig samlet til viden fra mange andre sektioner i og uden for sundhedsområdet i kommunen og/eller andre sektorer og/eller angående aktiviteter knyttet til andre fagligheder end ens egen og/eller mange forskellige kliniske specialer og diagnosetyper. I modsætning til kontaktpersonfunktioner i (de fleste) konkrete hospitalssammenhænge, er en kommunal kontaktpersonfunktion ofte en langvarigt forpligtende rolle. Hertil kommer at viden i kraft af idealet om den ansvarstagende medarbejder forpligter, også til handling: Man kan enten selv handle eller man kan tage initiativ til at give sin viden videre mhp. at andre handler. Handlingen kan bestå i andre koordinerende opgaver, typisk forløbskoordination og/eller (med)bevilling, men også samarbejdskoordination. At forholde sig kvalificeret og samlet til viden ud over den knyttet til ens egen udførergerning og at handle på dette ligger til tider ud over den sundhedsprofessionelles uddannelsesmæssige kvalifikationer og kan antage grader som afhængig af hvem den konkrete udførende medarbejder er, også ligger ud over dennes kompetencer. Dette kan ses som en af grundene til at man f.eks. på pleje-/omsorgsområdet placerer koordinationsansvar hos sygeplejersker og ikke assistenter, når forløb er komplekse. Dette sker med generaliseret udgangspunkt i rent formelle uddannelsesmæssige kvalifikationer, hvilket ikke nødvendigvis er målestok for alle de kompetencer, som det kræver at koordinere. I det uddrag nævnes nogle af de faktorer som kan karakterisere et komplekst forløb i hjemmeplejen, og hvor en sygeplejerske derfor varetager kontaktpersonfunktionen: 38 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

39 Det kan være et hjem, hvor der er en alvorlig syg borger, som vi kommer hos, og hvor der også er nogle pårørende, der skal medinddrages, og hvor vi også skal tage os af de pårørende. Det kunne være et hjem, hvor der måske også var nogle dårlige muligheder for at udføre vores arbejde f.eks.. Det kunne være en person, der havde mange forskellige sygdomme, og det kunne også være et hjem, hvor personen var svær at samarbejde med eller havde en ringe forståelse for sin situation. I det følgende beskrives forløbskoordination yderligere. Der beskrives nogle forskellige former for forløbskoordination og de forudsætninger/kvalifikationer, som kræves for at kunne løfte dem: Forløbskoordination i forskellige former og kompleksitetsgrader samt funktionens forudsætninger Forløbskoordination er den koordinationstype, som fylder mest i interviewmaterialet. For at fremhæve nuancerne i forløbskoordination, kan de forskellige forløbskoordinerende opgaver f.eks. rubriceres i flg. fire underkategorier: Vejvisning Oprydning Henvisning Forhandling Grundlæggende vejvisning, forstået som basal information om, hvilke grundlæggende ydelser der eksisterer intra- og ekstrakommunalt, er en form for forløbskoordination der ligner kontaktpersonfunktionen. Vejvisning kan, med basal viden om kommunen, principielt løftes af alle. Det samme gælder oprydning forstået som hjælp til små hverdagsting der ligger ud over det område, man er ansvarshavende for. Det sidste forudsætter mere en særlig indstilling end en særlig viden eller faglighed. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 39

40 Betydningen og forståelsen af forløbskoordination som oprydning fylder meget i interviewmaterialet og kan opsummeres ved flg. skraldemetafor : [Sammenhæng] er vel også, at man gør de der små ting, fordi ellers vokser de sig store. [ ] Hvis bare man tager avisbunken med ud hver gang man går ud med skraldet, i stedet for, at man lige pludselig har hele huset fuld med aviser. Citatet skal ikke forstås bogstaveligt, men mere som en oprydning i en sag på baggrund af, at enkeltborgere kan komme i retning af nogle sidespor, hvis ikke man som ansat udviser rettidig omhu. Det kan både være enkeltborgerens manglende egenomsorgskapacitet der er årsag til den skæve retning, og det kan være organisationen med dens (naturlige) tendens til strukturer som gør, at man altid må anstrenge sig for så vidt muligt at tage hensyn til, eller udgangspunkt i, enkeltsituationer. Forløbskoordination som henvisning i betydningen at foreslå en anden fagperson og kommunikere at borgeren har ret til en ydelse ved denne fagperson forudsætter (et større eller mindre) organisatorisk kendskab kombineret med kendskab til egne faglige eller organisatoriske begrænsninger. Den kan være enkel og løftes af de fleste, men kan tilsyneladende blive særligt krævende når der er tale om (1) henvisning i form af overordnet planlægning af forløb med involvering af flere fagpersoner og/ eller organisatoriske enheder eller (2) forhandling om tildeling af ydelser. Ad 1) Forløb som sammensættes ud fra den enkeltes behov og i et langtidsperspektiv bliver særligt komplekse, når de forudsætter tværsektoriel koordination eller koordination på tværs af kommunale forvaltninger eller afdelinger, typisk mellem sundhedsog socialafdelingerne. 40 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

41 F.eks. opleves det som en udfordring, at socialrådgivere ikke altid har sundhedsfaglig forståelse og at den sundhedsprofessionelle omvendt ikke altid har bredt kendskab til lovgivning på socialområdet. Da man opererer med ad hoc-koordination på sundhedsområdet (som en blandt flere betingende faktorer) bliver det iflg. de sundhedsprofessionelle ofte en herfra som bliver ansvarstagende for koordination på tværs af forvaltninger: Jeg oplever at det er mange forskellige afdelinger vi skal have fat i og jeg oplever i de komplekse sager, at vi mangler det der tovholderfunktion. Og tit bliver det nogen inden for sundhedsområdet som påtager sig den der opgave med at holde tråd i sagen. Den usikkerhed (og manglende systematik) ang. ansvarsfordeling som ligger bag den her beskrevne praksis, kan måske også ses som grund til at en af sektionerne under sundhedsområdet (Rehabiliteringssektionen) har indgået aftale om, at koordination med socialområdet foregår via en leder på socialområdet også ang. enkeltforløb. En ordning der ellers kan siges at være mere linjehierarkisk og dermed mindre fleksibel og borgernær, end den generelle forventning til ansvarstagning og opgaveløsning i kommunen lægger op til. Den manglende systematik ift. (et idealt) samarbejde, hvor kommunen fungerer som et samlet system er også baggrunden for et ønsket udviklingsprojekt i Hillerød Kommune vedr. samarbejde mellem træningssektion og jobcenter. Endelig er det værd at huske, at beskrivelsen af sundhedsmedarbejderen som ansvartagende også ind over socialområdet er en fortælling set fra netop sundhedsmedarbejderside. Det ville i et videre studie af samarbejdet være interessant også at høre en stemme fra medarbejderen på socialområdet. Opdelingen mellem social- og sundhedsområderne står tilsyneladende nogle gange stærkere end grænserne mellem kommune og f.eks. region. I en optik, hvor man skelner mellem os Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 41

42 og dem, kan hele sundhedsvæsenet således nogle gange være os og medarbejdere fra socialområdet i egen kommune således være dem, hvilket i flg. udsagn måske er det der ligger bag konstruktionen af betegnelsen kommunal person som noget der ikke inkluderer interviewpersonen selv, på trods af at hun faktisk er kommunalt ansat blot på sundhedsområdet: Og så ringer jeg op og snakker med den her socialrådgiver, som har lavet afslaget, og hun finder ud af, at det er jo en kæmpe fejl, og det er jo helt forfærdeligt, og selvfølgelig skal hun [borgeren] have et tilskud. Og det er simpelthen fordi, at denne her sagsbehandler, hun ved ikke noget om type to diabetes. Så lige dér, der var der en ret stor forskel på at tale med en sundhedsfaglig person og en kommunal person (tilføjet understregning) Med placering af udvalgte sundhedsopgaver i kommunerne efter strukturreformen var en del af intentionen netop at udvikle sammenhænge mellem disse sundhedsindsatser på den ene side og så de sociale indsatser på den anden med henblik på en samlet borgernær indsats. Den hospitalitære sundhedslogik beriger ganske vist kommunerne med evidenskultur og meget andet, men man kan måske også hævde, at den kolonialiserer kommunerne, hvad angår et diagnostisk- og sygdomsorienteret sundhedsbegreb og at der skal være opmærksomhed på både styrker og svagheder ved den dertil knyttede behandlingsorienterede professionsfaglighed og professionsidentitet. Endelig skal kompleksiteten i sammensætning af overordnede henvisningstilbud i det hele taget bl.a. også ses i lyset af, at man i Hillerød primært kombinerer enkeltydelser og ikke opererer med standardiserede pakkeforløb. Dette i princippet for at leve op til idealer om at indsatser baseres på at tage udgangspunkt i den enkelte borger samt målsætninger om rum til faglig udvikling og ansvarstagning. 42 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

43 Ad 2) Et andet krævende element i forløbskoordination er at den kan implicere megen forhandling. Dette er særligt tilfældet, når forløbskoordination bliver til eller implicerer bevilling. Selvom forhandling samt forudsætningerne for at indgå i forhandling er en komponent i alle former for koordination, skal det derfor i det følgende beskrives med fokus på bevilling: Formel visitation og (med)bevilling Forhandling kan dreje sig om legitimitet i grænselandet for det legale; det kan være mhp. at undgå suboptimering og kassetænkning eller det kan være ift. konkret sundhedsfaglig viden. Forhandling kan både foregå som (1) åben faglig dialog og som (2) selektiv præsentation af en borgers sag. I begge tilfælde er det som supplement eller i opposition til en mere organisatorisk, og evt. standardiserende, logik. Ad 1) Forhandling som faglig dialog kan på nogle niveauer forudsætte særlig klinisk specialistviden, både intrakommunalt og tværsektorielt. Ikke mindst tværsektorielt betragtes diagnostisk klinisk begrundet legitimitet som det mest vægtige i udfordringen af rutiner, her i følgende eksempel ift. fremskyndelse af en indlæggelse: Så kan det godt være, at så bliver jeg stillet om til overlægen på gerontopsyk. og så snakker jeg med overlægen og giver en [diagnostisk] beskrivelse af denne her borger, og så kan det godt være at systemet det kan mingeleres Her tages ansvaret for koordinering i den professionelles klassiske rolle som advokat, der forsvarer sin klient mod systemet på baggrund af sin ekspertviden og professionelle etiske standarder i hvad man kunne kalde en tilnærmet herredømmefri faglig dialog (jf. f.eks. Parsons 1939 og Habermas 1992). En af udfordringerne er dog, at den sundhedsprofessionelle som har påtaget sig en koordinatorrolle (i eksemplet en tværsektoriel koordina- Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 43

44 torrolle), ønsker at koordinere for eller på et andet organisatorisk udsnit, hvis medarbejdere ofte vil mene at de varetager koordinationen udmærket selv. En udfordring som ser ud til at fylde meget personligt for de som i andre kommuner er ansat som specifikke og specialiserede fuldtidskoordinatorer (udtrykt i supplerende empiri: Sonderingsinterviews, netværksgruppe og på kick off-møde). Ad 2) Forhandling som selektiv præsentation kommer bl.a. i spil, når forhandlingsparterne ikke har samme opfattelse af legitimitet. (I ovenstående mere åbne dialog, kunne den fælles opfattelse af legitimitet bl.a. findes i, at en klinisk logik var overordnet ift. en organisatorisk). Forhandling som selektiv præsentation forudsætter kendskab til andre faglige og organisatoriske logikker end ens egen, og kan siges at bestå i strategisk italesættelse ud fra denne forståelse af modparten. Det viser sig, med Goffmans scenemetafor, at et og det samme organisatoriske udsnit af sundhedsvæsenet i ét tilfælde kan være allieret bag scenen og i andre tilfælde kan være dem som der italesættes for på scenen (jf. f.eks. Goffman 1992:74f). Således kan en og den samme udfører i forhandlingssammenhæng i én sag spille for visitationen og i en anden sag spille sammen med visitationen. I flg. samtale spiller Rehabiliteringssektionen sammen med Visitationen og for det politiske niveau: Visitation: [ ] vi har ikke noget der hedder tryghedsbesøg. Det er ikke en ydelse vi kan komme med. Men det er ikke politisk godkendt endnu, så det er ikke noget vi kan gøre [principielt, visitator smiler og blinker og fortsætter med denne nonverbale kommunikation under rehabiliteringsmedarbejderens følgende indlæg]. Rehabiliteringssektion: vi gør også det i starten, at når nogen bliver udskrevet [fra hospital], at de lige får et ekstra besøg. Og det er jo sådan set et ekstra besøg, men 44 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

45 bliver kaldt noget andet. [ ] et toiletbesøg, kan det godt hedde. Ansvarstagning for forhandling vil ofte være om bevilling eller inkludere bevilling, men have udgangspunkt i en ansvarshavning for udførerfunktion og kontaktpersonfunktion samt en mere eller mindre ad hoc-ansvarstagning for forløbskoordination. Disse fire funktioner er dermed forholdsvis forbundne set fra den sundhedsprofessionelles side. Der er i alt 35 eksempler i interviewempirien på udsagn der går på tværs mellem bevilling og andre funktioner. Nogle beskriver konkrete handlinger på tværs af kategorier, mens andre mere beskriver refleksion på tværs af kategorier. Det følgende kan ses som et eksempel til illustration af (en trænende terapeuts) refleksion på tværs af hhv. udførerfunktion (markeret med grøn), forløbskoordination (markeret med lilla) og bevilling (markeret med rød): Os som sagsbehandlere, - der ligger ligesom i det, at vi skal prøve at guide dem til at komme de rigtige steder hen ikke? Og hvis de har brug for ekstra hjælp. Vi ville også i sådan et tilfælde, hvis vi var ude hos de her, at måske skulle der noget mere træning og noget mere til ift. at komme omkring med amputeret fod. Jeg ved ikke om hun har protese eller men i det hele taget til at ændre sin hverdag. I kommuner med stærk BUM-styring kan den enkelte, i sagens natur, kun i begrænset omfang handle på tværs af skellet mellem udfører- og bevillingsfunktion. Det kan man derimod principielt set altid i sine refleksioner og et dertil knyttet samarbejde på tværs af skellet. Samtidig kan det, ud fra f.eks. en konstruktivistisk position, hævdes, at rummet for refleksion på tværs af bestiller-udførerskellet faktisk i høj grad afgøres af det konkret Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 45

46 valgte styringsværktøj; at valget af styringsværktøj altså ikke blot hjælper til med at holde en kurs, men i stedet i sig selv sætter kursen, og at dette påvirker såvel handling som refleksion. I Hillerød Kommune både reflekteres og handles der på tværs af skellet, og dette af repræsentanter fra alle sektioner under Ældre og Sundhed, selv om nogle sektioner er mere BUM-styrede end andre. I det følgende skal der gives eksempler på både handlinger og refleksioner der går på tværs af bestiller-udførerskellet. Som baggrund for analyse af eksemplerne, indledes med en diskussion af typiske politiske argumenter der gives for forskellige udmøntninger af BUM-modellen. Der fokuseres på de værdier der ligger til grund for diskussionerne: Visitation og etik Enhver styringsteknologi har konsekvenser for den praksis der ønskes styret og BUM-modellen med dens adskillelse mellem bestillende og udførende (og modtagende) led lægger op til en styring, hvor kvalitet simpelthen defineres som overensstemmelse mellem det bestilte og det udførte (Åkerstrøm og Thygesen 2007). Afhængig af hvor rendyrket modellen praktiseres, kan den derfor også kritiseres for at være regelfokuseret og bureaukratisk i modsætning til fleksibel, borgercentreret og fagligt funderet. Forcerne ved modellen er bl.a., at den kan give grundlag for systematisk prioritering og for transparens for både politikere og borgere. Rent etisk kan spændingsfeltet beskrives ved (mod)polerne nytteetik og nærhedsetik. Hvor man for en nytteetisk betragtning prioriterer den samlede overordnede sum af livskvalitet, og således ikke er bekymret over at prioritere (og herunder at vælge et individ fra), så er der for en nærhedsetisk betragtning vægt på nuancer i en kontekst og typisk på en forpligtende (omsorgs) relation til det enkelte (med)menneske. Den generelle udviklingstendens har bestået i en overgang fra mere rene til mere 46 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

47 modificerede versioner af BUM-modellen, hvor KL beskriver den klare adskillelse mellem bestiller- og udførerled som en vigtig læringsproces men samtidig allerede i 2006 pegede på behov for (øget) samarbejde mellem bestilleren og udførerdelen bl.a. pga. manglende udnyttelse af specialviden hos udføreren. (KL 2006, s. 6). I Hillerød Kommune omtales BUM-modellen primært i kvalitetsstandarder på pleje-/omsorgsområdet (hvor der også varetages udførende opgaver af private aktører), i diverse udvalgsbehandlinger samt i kommunens effektiviseringsstrategi. I effektiviseringsstrategien konkluderes, at BUM-modellen kræver en mere tilbundsgående vurdering af modellens fordele og ulemper. (Hillerød Kommune 2010a), hvilket også kan siges at være tilfældet på generelt nationalt niveau. Særligt på de områder der hidrører under Sundhedsloven er der i kommunen forskellige former for og grader af selvbevilling eller medbevilling. F.eks. kan der være tale om medbevilling fra udførerside i form af konkret faglig udmøntning af en overordnet visitationsramme: Jamen, vi får kun visiteringen til træning og så er det os selv der afgør hvad type træning det skal være. Det bestemmer vi suverænt selv. Selvfølgelig altid på baggrund af rettidig omhu. Ment på den måde, at vi skal ikke bare give i flæng, der skal foreligge en faglig begrundelse for, hvad vi gør. Der kan også søges om tilgivelse i stedet for tilladelse når man selvvisiterer en ydelse ud fra faglige og herunder etiske begrundelser. F.eks. kan tidsaspektet drages ind i argumentationen, og indsatsen kaldes akut eller den kan begrundes i borgerens herog-nu-motivation eller et grundlæggende tillidsforhold med en borger som i de to flg. eksempler: Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 47

48 Eks. 1, ordveksling: Person 1: Du kan vel ikke lave samtalen, hvis den ikke er visiteret? Person 2: Nej, men jeg kan jo godt vurdere, at der er et akut behov, og så kan jeg søge bagefter. Eks. 2: Du spurgte hvad jeg gør, og der vil jeg sige, at jeg tilbyder tit et besøg inden for halvanden måned det er noget uden for loven, men hvis jeg kan se, at jeg tror der er mening med det, så gør jeg det. Et fællestræk ved alle forhandlinger om bevilling er tilsyneladende elementer af strategisk italesættelse. Den strategiske italesættelse forudsætter forståelse for med- og modspillerens perspektiver og evt. tillige særlige personlige egenskaber. I den grad beslutninger træffes med nærhedsetisk udgangspunkt, bliver det en særligt svær udfordring at kunne prioritere. En decideret selvvisiterende myndighed hos udføreren kalder derfor på kompetencer, der gør frontlinjemedarbejderen i stand til at navigere selvstændigt i forhold til både faglig og organisatorisk, herunder ressourcemæssig, bæredygtighed. Med Goodsell kan man sige, at den professionelle hele tiden står i et dilemma mellem forskellige umiddelbart inkongruente værdier, hvor det er nødvendigt at træffe et valg mellem f.eks. organisationens økonomiske bæredygtighed, respekten for borgerens frie valg på kvasimarkedet og det at være advokat for den svage borger (Goodsell 1989). Det sidste noget som i denne kontekst legitimeres via en henvisning til sundhedsfaglig kompetence. Det skal i den forbindelse nævnes, at træningssektionen i Hillerød efter indsamling af empiri i dette projekt er blevet formelt selvvisiterende, hvilket gør det særligt vigtigt her at sætte fokus på udvikling af sådanne kompetencer til at finde 48 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

49 balancer eller synteser mellem faglig- og økonomisk bæredygtighed. Et eksempel på at selvansvarlighed vinder frem i en afbureaukratiseringsproces. Tilsvarende har borgeren, midt i projektforløbet, fået mulighed for henvendelse ved en kvikkasse: Samtidig med at (billige) hjælpemidler her godt nok tildeles ud fra visitation, så sker det uden ventetid og ved borgerens selvhenvendelse. Også dette kan derfor ses som tegn på afbureaukratisering og her i form af en kvasimarkedsorienteret kundeorienteret tilgang. Særligt hvad angår områderne tidlig opsporing og opfølgning, er der mange tilkendegivelser af en fagligt og herunder etisk begrundet ansvarlighed og et ønske om at gøre mere, end man for nuværende kan finde legal, lokalpolitisk og/eller økonomisk hjemmel for. Nogle gange påtager den sundhedsprofessionelle sig ikke disse opgaver, men opfatter det da som fagligt og herunder etisk problematisk: jeg tænker meget på én ting. Vi snakker meget om, hvordan vi hjælper borgere nu lige i den her situation. Men jeg tænker at vi mangler den her del, hvordan hjælper vi borgeren også videre. Andre gange påtager man sig opgaverne selv om det er i modstrid med rammerne, og italesætter dér sig selv som en der er ansvarlig, tænker i helheder, prioriterer faglighed højest eller er fræk og rager til sig. Af interviewempiriens 341 udvalgte citater er der 17 eksempler på formuleringer om ansvarstagning, som går ud over rammerne i en grad, hvor man kan diskutere om de er legale ift. lokale organisatoriske rammer eller kommunalpolitiske prioriteringer. Dette på trods af at skellet mellem legalitet og legitimitet i en værdibaseret organisation er flydende. Man kan dog ikke entydigt konkludere at citaterne udtrykker eksempler på decideret illegale beslutninger. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 49

50 I alle eksempler er der tale om et oversættelsesforhold, hvor rammen tilpasses til, eller erstattes med, det, man som professionel skønner at være den mest hensigtsmæssige måde at handle på (jf. f.eks. Czarniawska 2008; Albæk 2009). På områderne opsporing og opfølgning må man dog også sige, at der tilsyneladende eksisterer et egentligt modsætningsforhold mellem (økonomisk betinget) styringsramme og professionsværdier. Afhængig af synet på forholdet mellem politisk og professionel magt kan et sådant modsætningsforhold ses som problematisk eller konstruktivt. Forandringer i møder mellem struktur og kultur Spændingsfelter på kryds og tværs mellem både formelle styringsrammer og forskellige sundhedsprofessionelles udtrykte meninger kan man vælge at se som udtryk for en organisation med selvmodsigende intentioner og praksisser. Man kan også vælge at se det som udtryk for, at organisationen er i bevægelse. En af de dynamikker som kan ses som grundlag for bevægelserne i Hillerød Kommune er forhold mellem organisatorisk struktur og kultur. Bl.a. er der principielt sket en også strukturel og legal modifikation af BUM-princippet, særligt på sundhedsområdet, men i interviewsammenhæng viser sig mange tegn på, at disse strukturer ikke modsvares af en tilsvarende kultur på området. F.eks. kan en visitator skiftevis lægge op til dialog og til ensidigt ikke-modificeret hierarki mellem bestiller og udfører. Også udførende medarbejdere udtrykker forskelligartede opfattelser af forholdet mellem bestiller- og udførerled. Endelig kan den samme konkrete udfører i relation til samme opgavetype udtrykke sig tæt på selvmodsigende og f.eks. sige: Vi træffer jo som sådan ikke nogen beslutninger selv, fordi alt bliver visiteret til os. Man kan jo komme fra gaden af uden at være visiteret. 50 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

51 Disse forskelligartede opfattelser af, hvordan BUM-princippet skal gælde, kan måske tolkes som at de strukturelle modifikationer af BUM-princippet ikke endnu har rodfældet sig kulturelt i kommunen. Dette svarer til det generelle billede af reformer i organisationer som noget der sjældent implementeres fuldt og helt, men i stedet i brudstykker, hvor de lever et liv sammen med den eksisterende kultur (Andersen 2000:119). Den kulturelle træghed ift. de strukturelle forandringer kan også anskues som en bevidst eller ubevidst dekobling. Et yderligere eksempel på, at strukturer ikke slår igennem, fordi der er slået strukturelle streger på et papir kan ses i nogle semantiske forskydninger (Åkerstrøm Andersen 1999) omkring selve ordet koordination/koordinator: Nogle gange tales der i interviewsammenhæng om koordinatorer og andre gange om koordination uden særlige koordinatorer. Som nævnt er den principielle udmelding i casekommunen, at man ikke har særlige koordinatorer, men bevidstheden og herunder den sproglige bevidsthed- omkring, hvorvidt dette er en nutidsbeskrivelse eller mere en fremtidsvision er til stede i forskellig grad afhængig af interviewpersonernes organisatoriske rolle. Det følgende er et eksempel på en udtalelse, hvor der udtrykkes en tydeligt eksplicit forståelse af, at der er tale om en bevægelse: [ ] fremadrettet, så tror vi måske ikke på, at jeg er en koordinator for kronisk sygdom, men med viden ud i organisationen, så ved man, hvem man skal kontakte, for at finde vejen eller lave en kontakt til f.eks. xxx [hjemmesygeplejerske] eller en anden, der har kompetencerne til at koordinere eller guide personen videre. At denne udtalelse udtrykker bevidst forståelse af, at der er tale om en proces mellem ønsket struktur og aktuel kultur, skyldes sandsynligvis, at interviewpersonen, i kraft af en udviklings- og nøglepersonfunktion i implementering af et forløbsprogram, Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 51

52 ikke blot er ansvarstagende, men også formelt ansvarshavende for udvikling af organisationen, dvs. for samarbejdskoordination. I det følgende beskrives hhv. ansvarshavning og ansvarstagning for samarbejdskoordination: Ansvarshavning og ansvarstagning for koordination af samarbejde Betegnelserne nøgleperson, tovholder o.l. refererer ofte til en position som ansvarshavende, når den ikke akkompagneres af formel linjehierarkisk personaleansvar. Den formelle ansvarshavning for samarbejdskoordination bæres ofte i fællesskab af (1) nøglepersoner, (2) linjehierarkisk ansvarlige ledere og (3) et politisk niveau. Den udførende sundhedsprofessionelle oplever som regel det formelt ansvarshavende niveau som støttende ift. daglig praksis. Dette gælder både den lokale ledelse og overordnede styringsværktøjer, herunder kliniske standarder og evidens samt jura, sundhedsaftale og forløbsprogrammer i den grad man har kendskab til det: jeg er rigtig glad for, at jeg har en leder der sikrer sig, at jeg altid overholder lovgivningen. Hun oplyser os altid, når der sker nogle nye tiltag Samtidig kan styringen også til tider opleves som forstyrrelse set ud fra professionsfaglige logikker. Denne sidste form for oplevelse af forstyrrelse kan ses som den anstødssten der gør, at den udførende part gør sig (med)ansvarstagende for samarbejdskoordination, ofte via ansvarshavning eller ansvarstagning for forløbskoordination eller bevilling. I refleksion over vores dagligdag. Hvis vi kan se, at der er nogle ting, der giver mere mening, så prøver vi at 52 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

53 skubbe på dem ved at ændre kvalitetsstandarder eller få strikket vores tilbud sammen, så det matcher det vi har og ikke kun tænke vores lille hjørne Den organisatoriske forbindelse eller sammenhæng mellem de valgte kategoriserede funktionstyper kan dermed også trækkes til den femte og sidste kategori; samarbejdskoordination. I det følgende beskrives karakteren af den overordnede sammenhæng mellem alle de fem kategorier, der er valgt mhp. undersøgelse af koordination inkl. koordinationens sammenhæng med udførerfunktioner: Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 53

54 Sammenhænge i organisationen som grundlag for sammenhænge i patientforløb? Både kvalitativt og kvantitativt kan der tegnes en overordnet forbindelse fra udførerfunktioner over de fire koordinationsfunktioner. Ansvaret kan siges at være gradueret fra klar ansvarshavning over kombinationer af ansvarshavning/ansvarstagning til mere ren ansvarstagning. De overordnede sammenhænge kan illustreres ved flg. figur: 54 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

55 SAMMENHÆNGE MELLEM FUNKTIONER OVERORDNEDE ANSVARSFORMER Fra udførerfunktioner til kontaktperson-funktioner til forløbskoordination Flertallet af de sundhedsprofessionelle ser udførergerningen som primær og grundlæggende. Samtidig implicerer forståelsen af egen professionsrolle også ansvarlighed for de rammer som man udfører under og dermed delvist for koordination. Kontaktpersonfunktioner er ift. borgerkontakt forankret hos udførere. Ift. organisatorisk kontakt kan funktionen være lederforankret. Viden forbundet med udførerfunktioner og kontaktpersonfunktioner forpligter, herunder til forløbskoordinerende handlinger som f.eks. vejvisning, oprydning, henvisning og forhandling. Understreges af, at der principielt ikke er særlige koordinatorer i casekommunen. Haves for egne professions- eller sektionsområder. Haves formelt. Tages i praksis i varierende grad. Tages i de konkrete enkelttilfælde. Haves med udgangspunkt i skriftligt formulerede generelle forventninger til medarbejderen om ad hoc-koordination. til bevilling og/eller til samarbejdskoordination. Bevilling foregår med udgangspunkt i ovenstående funktioner og kan være formel visitation eller informel (med)bevilling på baggrund af dialog med og/ eller iscenesættelse for en tredjepart. På baggrund af borgernært indhøstede erfaringer, tager den udførende sundhedsprofessionelle i forskellig grad ansvar også for udvikling af organisationen. Tages alene eller i samarbejde eller forhandling med formelt visiterende myndigheder. Haves i varierende omfang af visse udførere. Haves af ledere og nøglepersoner, hvor nogle af de sidste også er udførere. Tages i begrænset omfang af enkelte udførere som medansvar. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 55

56 Der går altså en organisatorisk forbindelse eller sammenhæng fra udførerfunktioner over kontaktpersonfunktioner og forløbskoordination til bevilling og samarbejdskoordination. Man kan sige, at denne sammenhæng går: fra borger til organisation, fra udførsel til styring og fra kontekstuelt til generelt I den grad styring er strukturel styring og da mange sundhedsydelser er direkte kropsrelaterede, kan man også se sammenhænge: fra krop til ide eller fra stof til form Det er denne forbindelse, som den sundhedsprofessionelle navigerer i, kæmper med eller selv skaber i sine bestræbelser på at fremme sammenhæng i forløb. Forbindelsen kan være enkel, når udføreren selv har og/eller tager ansvar for hele spektret af funktioner eller når samarbejdet mellem udfører på den ene side og hhv. visitator og/eller leder og/eller skriftliggjorte styringsrammer opleves frugtbart fra begge sider. Forbindelsen kan på den anden side også opleves meget kroget, når den bugter sig ind og ud af (1) oversættelser samt fortolkning af eller brud på regler, (2) forhandlinger mellem borgere, professionsudøvere og intra-/ekstrakommunale organisatoriske udsnit, (3) usikkerhed om rækkevidden af egen ansvarshavning vs. ansvarstagning samt (4) iscenesættelser i spændingsfelter mellem legalitet og legitimitet. Sammenhængen mellem alle fem funktionstyper er en konstruktion på baggrund af et mønster af flere delsammenhænge, da interviewudsagn i de fleste tilfælde kun dækker over to-tre 56 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

57 af funktionstyperne ad gangen. Sammenhængen dækker også over mange konkrete nuancer i placering af ansvar afhængig af uddannelse, funktion, organisatorisk placering og konkrete borgeres forløb. Dette ligger uden for studiets fokus, som er et fokus på Ældre og sundhed som samlet hele. Påstanden om at der kan ses den illustrerede overordnede forbindelse imellem funktionstyperne baserer sig på to belæg: (1) De kvantitative opgørelser af fordelinger på kategorier og overlap mellem kategorier. (2) De kvalitative diskussioner af og eksempler på hvordan sammenhænge mellem kategorier kan vise sig. Forbindelsen fra udførende sundhedsprofessionelles borgernært indhøstede erfaringer til forskellige former for, og grader af, (med)koordination kan næppe i nogen udstrakt grad være lige i kraft af bl.a. kompleksiteten og den kroniske karakter, som koordinationsbestræbelserne tilsyneladende har (Seeman 2010). Måske skal de heller ikke være lige, idet fortolkninger og forhandlinger også kan ses som produktive i spændingsfeltet mellem store organisatoriske fortællinger og de små fortællinger, der repræsenterer mening og sammenhæng for enkeltborgere. At der foregår en stadig forhandling om sundhedstiltag er ikke nødvendigvis dårligt, men i lige så høj grad udtryk for, at sundhedsvæsenet og sundhedsbegreberne er i bevægelse. Samtidig kan det dog også være værd at overveje, på hvilke punkter forbindelsernes krogede (og deres lige!) karakter kan pege på relevansen af fortsat organisatorisk udviklingsarbejde. Der gives her således først et bud på en generel organisationsmæssig filosofi på området og dernæst en række mere specifikke anbefalinger og fokuspunkter ift. organisering af koordination på det kommunale sundhedsområde: Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 57

58 Professionsansvar på nye præmisser? Både sundhedsfaglige og styringsmæssige teknologier forandrer sig. Den sundhedsprofessionelle må modsvare eller svare igen på dette. Et af mange mål med dette er, at understøtte sammenhænge i borgeres forløb i sundhedsvæsenet. Som inspiration til dette arbejde med at organisere og selvorganisere den sundhedsprofessionelles rolle gives her først en generel italesættelse af udfordringerne og herefter en række konkrete anbefalinger og fokuspunkter: Generelt om koordination og sammenhæng i et højspecialiseret sundhedsvæsen Spændingsfelter i sundhedsvæsenet i relation til koordination Renæssancen kan forstås som en genfødsel af antikkens tro på mennesket og herunder menneskets mulighed for at forstå verden rationelt. Den er derfor på en gang grundlag for den (natur) videnskabelige kortlægning af verden og for et syn på mennesket som vigtigt i al sin individualitet. Mennesket er nu på en gang blevet grundigt naturvidenskabeligt kortlagt som objekt med vægt på generalisérbare træk og samtidig paradoksalt nok placeret som individ og subjekt i en grad som ikke er set før. Dette kan ses som helt overordnet forklaring på, hvorfor der (også) i sundhedsvæsenet kan spores følgende spændingsfelter, som beskrevet i dokumentanalysen: 1. Patienttilgang (diagnosen som styrende) og borgertilgang (det hele menneske) og 2. Standardisering og individualitet Som yderligere konsekvens af den videnskabelige udvikling ses bl.a. et sundhedsvæsenet præget af en høj grad af specialisering. Udviklingen har således bl.a. bestået i, at den sundhedsprofessionelle er kommet til at vide mere og mere, men om mindre og mindre. Når der er fokus på koordination og på sammenhæn- 58 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

59 gende patientforløb som overordnet fænomen, kan det derfor ses som et problem om forholdet mellem sundhedsindsatsen som helhed og den enkelte professionelles indsats. Problemet kan siges at bestå i, at del og helhed ikke afspejler hinanden: Delindsatsen sker ikke altid i overensstemmelse med helheden og den hele og systematiske indsats planlægges uden viden indhøstet i de nære møder mellem borger og professionel. Ansvaret for koordination kan derfor siges at være et ansvar for at samle to perspektiver, nemlig det specialiserede delperspektiv og det overordnede helhedsperspektiv. Der er godt at hente i både helhedsperspektivet og nærheds perspek tivet, og ansvar og magt i sundhedsvæsenet kan derfor både ønskes placeret tæt på borgeren/enkeltsituationen og fjernere fra borgeren på en position præget af overblik frem for nærhed. Dette kan evt. ses som generel baggrund for, hvorfor det tredje overordnede spændingsfelt i dokumentempirien har vist sig at være: 3. Centralisering og decentralisering Centralisering og decentralisering af koordination i sundhedskommunal kontekst Med henvisning til den øgede specialisering kan man hævde, at sammenhænge i patientforløb ikke længere kan eller skal være et etisk ansvar for den enkelte professionelle, men i stedet må ses som en systemmæssig udfordring (Juul Jensen f.eks. 2010). Med en sådan tanke ses den enkelte professionelle (delen) og sundhedsvæsenet (helheden) som modsætninger. Hvis organisationens store fortælling om sammenhæng skal mødes på kloge måder med borgernes mange små fortællinger, kan man også hævde, at (nogle af) de sundhedsprofessionelle må være ansvarshavende for det fortolkningsarbejde der ligger i mødet mellem stor fortælling og små fortællinger. En sådan syntese mellem enkeltmedarbejder (del) og sundhedsvæsen (helhed) forudsæt- Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 59

60 ter at system og individ afspejler hinanden. Dette vil dels sige, at den sundhedsprofessionelle medarbejder er organisatorisk kompetent og så at sige kan legemliggøre organisationen. Dels vil det også sige, at organisationen er responsiv i forhold til medarbejderens kompetencer. En sådan responsivitet kan både bestå i, at den professionelles borgernært indhøstede erfaringer systematisk indarbejdes i organisatoriske strukturer og kulturarbejde samt at organisationen understøtter udfoldelsen af den enkeltes kompetencer og herunder den enkeltes ansvarstagning. I det følgende skal der på denne baggrund beskrives en række mere konkrete anbefalinger og fokuspunkter, som man kan forholde sig til i organisering af koordinerende indsatser på det kommunale sundhedsområde: Konkrete anbefalinger og fokuspunkter Ved en anbefaling forstås i det følgende noget handleanvisende i forhold til koordination med henblik på at skabe sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Et fokuspunkt forstås som noget, som det kan være vigtigt at forholde sig til i organisering af koordinerende tiltag. Særligt anbefalinger er til dels normative vurderinger og skal derfor ses i forhold til den position som de er set fra. I dette tilfælde er anskuelsespositionen et casestudie med fokus på en kommune med vægt på decentral placering af koordinationsansvar suppleret med analytiske generaliseringer samt input fra sundhedsprofessionelle og ledere som deltog i et kick in-arrangement med formidling af projektresultater i april 2011, to måneder før publicering af nærværende projektrapport. Ved kick in var fokus netop på handleanvisende perspektiver ved empiriske fund i projektet. Både anbefalinger og fokuspunkter skal ses som inspiration til videre arbejde med at tænke over organisering i konkrete kommuner og kontekster. De konkrete anbefalinger og fokuspunkter der kan udledes skal rubriceres under flg. punkter: 60 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

61 1. Central og decentral placering af koordinationsansvar 2. Strukturer til understøttelse af koordinerende medarbejdere, 3. Kompetenceudvikling i forhold til organisatorisk forståelse samt 4. Kulturarbejde Central og decentral placering af koordinationsansvar Med henblik på minimering af transaktionsomkostninger kan koordinationsansvaret forsøges placeret hos den udførende sundhedsprofessionelle, men da må man vide, hvornår det eventuelt andrager så høj kompleksitet, at det måske fordrer koordinationsfaglig specialistkompetence. Man kan også placere koordinationsansvaret mere centralt hos ledere og/eller specialiserede koordinatorer, men da må man vide, hvordan koordinationsspecialisten inddrager den viden som høstes af udførende sundhedsprofessionelle i det borgernære arbejde. Ansvaret for koordination handler om at bringe del og helhed sammen og prioriteringen mellem helheds- og delperspektiv modsvares bl.a. af en hhv. central og decentral placering af koordinationsansvar. Der er tale om to yderpoler på et kontinuum, og placeringen af ansvarstynge kan ske med et utal af vægtninger mellem disse to perspektiver. Et generelt fokuspunkt kan være: Jo mere decentralt koordinationsansvaret placeres, jo mere må man være opmærksom på overdragelse af opgaver. Jo mere centralt det placeres, jo mere må man være opmærksom på overdragelse af viden. De følgende anbefalinger deles op i struktur, kompetenceudvikling og kultur. Det er samtidig afgørende, at de ses som gensidigt supplerende aspekter ved organisationsudvikling, dvs. at de ikke kan stå alene men er forudsætninger for hinanden: Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 61

62 Strukturer til understøttelse af koordinerende medarbejdere Der viser sig i Hillerød Kommune nogle mønstre angående varetagelse af forskellige typer koordination. Den sundhedsprofessionelle agerer generelt som ansvarstagende (vs. ansvarshavende) for sine koordinationsopgaver, og denne ansvarstagning er understøttet af både ledelser og af aftaler, standarder og eksisterende viden. Den sundhedsprofessionelles handlefrihed skal være en frihed grundlagt i flest tænkelige reelle muligheder for kvalificerede valg og ikke blot bestå i organisatorisk og ledelsesmæssig ansvarsforflygtigelse. I forlængelse heraf skal der peges på flg. områder for organisatorisk understøttelse af frontlinjemedarbejderens ansvarstagning: 1. Formaliserede aftaler om intrakommunalt samarbejde på tværs af sektioner og afdelinger i kommunen 3 og til dels det samme ang. ekstrakommunalt samarbejde. Særligt peges der på relevansen af støtte ift. intrakommunalt samarbejde mellem sundheds- og socialområderne (samt ekstrakommunalt mellem kommune og praktiserende læge men det ligger uden for projektets rammer). Kontakten mellem sundheds- og socialafdelingerne kan være i form af faste kontaktpunkter, f.eks. lederforankret, men også i form af mindre hierarkiske samarbejdsstrukturer, hvilket ville ligge bedst i forlængelse af kommunens målsætning om horisontalt samarbejde og placering af ansvar på så lavt organisatorisk niveau som muligt. En understøttelse af frontlinjemedarbejderen kunne derfor også være mere bundet til aftaler end (ledende) personer og f.eks. bestå i vejledninger og retningslinjer samt økonomiske modeller der understøtter disse aftaler. 2. Koordinationsstratificering i form af vejledning eller ret- 3 Ingen udsagn peger på behov for yderligere understøttelse på tværs af forvaltninger, f.eks. til børneområdet (eller teknikområdet for den sags skyld). Dette kan skyldes udformningen af de vignetter der var udgangspunkt for de gennemførte fokusgruppeinterviews, da disse omhandlede borgere fra 57 år og ældre. 62 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

63 ningslinjer angående faktorer som typisk peger på særlige koordinationsbehov. En sådan kunne supplere den kliniske stratificering, der er styrende i forløbsprogrammerne. I interviewsammenhæng sås semantiske forskydninger mellem ordene patient og borger samt i, hvorvidt den kommunalt ansatte sundhedsprofessionelle ser sin identitet i sammenhæng med resten af sundhedsvæsenet eller i relation til resten af kommunen. De vigtigste regulerende dokumenter hvad angår konkret udløsning af ydelser på sundhedsområdet er sundhedsaftalerne og forløbsprogrammerne, som netop er diagnostisk orienterede. Den form for indsats som kommunerne kunne forventes at være bedst til i kraft af bl.a. den ønskede sammenhæng mellem sundheds- og socialindsatser, kan bl.a. derfor pt. siges at ligge under for et evidensvakuum. Et vakuum set ift. det høje niveau af evidens som præger det kliniske område i f.eks. forløbsprogrammerne. Med et lignende evidensbaseret værktøj, hvad angår koordination som organisatorisk fænomen (og sundhedspædagogisk indsats for den sags skyld), vil den sundhedsprofessionelle have muligheder for at indlede sit arbejde med konkrete borgere på et niveau, som hun/han nu i højere grad selv skal arbejde sig op til. Populært sagt kan man sige, at den sundhedsprofessionelle har rigelig klinisk evidens at støtte sig til, men måske i unødig grad selv må opfinde dybe tallerkener undervejs hvad angår organisatorisk- og pædagogisk funderede sammenhængsskabende tiltag. 3. Eksemplariske casebeskrivelser til udvikling af dømmekraft. Hvis vejledningen udgøres af, eller suppleres med eksemplariske casebeskrivelser, kan et sådant arbejdsredskab tillige understøtte udvikling af dømmekraft hos den professionelle. Her forstås dømmekraft som evne til at træffe beslutninger i komplekse kontekster, hvilket kan ses som modsætning til en mere abstrakt kontekstløs viden. Understøttelse og videre udvikling af professionel dømmekraft kan generelt ses som et frugtbart indsatsområde, når man, som i Hillerød Kommune, Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 63

64 har valgt at lægge sig op ad det organisatoriske ben i NPM med fokus på frontlinjekompetence, og når de største koordinationsudfordringer netop opstår i meget konkrete og forskelligartede kontekster. I casekommunen har man da også et (hvilende) projekt om tværsektionelt casebaseret udvikling. 4. Revision af vejledning som bidrag til organisationsudvikling. Hvis vejledningen jævnligt revideres, og optimalt set i refleksionssamarbejde mellem medarbejdere og ledere, kan den tillige være et udgangspunkt for systematisk organisatorisk læring; for samarbejdskoordination og anden organisationsudvikling kan da bygge på forholdsvist systematisk indsamlede borgernært indhøstede erfaringer. Der kan i den forbindelse satses på (ledelses)ansvar for at erfaringer med koordination systematisk bidrager til udvikling af organisationen, dvs. at den enkeltes læring også forsøges transformeret til organisationens læring. Videnstransporten fra enkeltforløbsrettede former for koordination og til koordination af samarbejdet er sandsynligvis en større udfordring, når megen koordination varetages decentralt af udførere, end når det varetages mere centralt af specialiserede koordinatorer som typisk er formelt ansvarshavende for også netop organisationsudvikling. 5. Vejledning som grundlag for systematisk kompetenceudvikling. Se overskrift om kompetenceudvikling. 6. Opmærksomhed på økonomiske rammebetingelser for koordination. Hvis koordinationsansvar er placeret decentralt, kan ydelsen f.eks. synliggøres ved at blive indarbejdet som kvalitetsstandard eller lignende så der bliver afsat konkret og budgetteret tid til koordinationsarbejde. Samtidig må økonomiske forståelser af motivation/incitament ikke fortrænge de professionskultur og -identitetsmæssige incitamenter til ansvarstagning. I en kommune med specialiserede koordinatorer kan de økonomiske rammebetingelser for smidig koordination bestå i økonomiske modeller som fungerer på tværs af linjehierarkisk bestemte budgetter. Sådanne modeller er 64 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

65 organisatorisk udfordrende, men praktiseres f.eks. på ét område i Gladsaxe Kommune, hvor hjerneskadekoordinatoren har bevillingskompetence på tværs af afdelinger og dermed en vis økonomisk råderet over mange forskellige afdelingers budgetter. 7. Ensartet brug af IT som grundlag for samarbejde vil altid i særlig grad lette varetagelsen af de opgaver som går på tværs af sektorer, forvaltninger, afdelinger og sektioner. I et helhedsperspektiv er det svært at se de store lokale forskelle i brug af it som rationelle. Dette gælder både på de områder, hvor specialiseringens dilemma kan løses via standardisering og entydig kommunikation derfor er mulig og det gælder på de områder hvor dilemmaet ikke kan løses via standardisering, og en effektiv kommunikation derfor er nødvendig. 8. Bevidstgørelse ang. hvilke grader af, og former for, koordination som kan varetages af hvem. Herunder tydelig formidling af grænserne for forventet ansvarstagning mhp. sikring af koordinationens kvalitet og mhp. reduktion af usikkerhed ang. omfanget af forventet ansvarstagning. Dette kan være én måde at løse den beskrevne udfordring for kommuner med decentral placering af koordinationsansvar, nemlig udfordringen med at beslutte, hvornår en konkret sag evt. overdrages til en koordinator eller leder med højere konkret koordinationskompetence, eller hvornår en sundhedsprofessionel evt. beholder ansvaret for sagen, men løfter det i sparring med kolleger, specialist eller leder. Denne bevidstgørelse ville også blive lettere ud fra en vejledning med stratificering af koordinationsbehov. 9. Tydelig kommunikation. På to områder kan der spores en særlig usikkerhed blandt de sundhedsprofessionelle ang. ansvar for sammenhæng i forløb, nemlig (a) angående opsporing og opfølgning og (b) grader af forventet ansvarstagning. a. Den sundhedsprofessionelle vil generelt gå længere ang. opsporing og opfølgning, end man kan finde organisatorisk hjemmel til. Hvad enten dette beror på et be- Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 65

66 slutningsvakuum eller en decideret uoverensstemmelse mellem en professionsfaglig og en politisk-økonomisk logik, kan man mindske den sundhedsprofessionelles usikkerhed på disse områder med enten (a) ensartede udmeldinger på alle ledelsesniveauer eller (b) tydeligt lokalt udmeldte tilpassede fortolkninger af overordnede niveauers prioriteringer. b. Hvis ansvaret for at sætte grænser for ansvarstagningen overlades til den sundhedsprofessionelle selv, kan det resultere i unødig personlig internalisering af et (naturligt) spændingsfelt mellem faglige idealer og økonomiske ressourcer 4. Kompetenceudvikling i forhold til organisatorisk forståelse Nogle sammenhængsskabende opgaver kan løftes af enhver sundhedsprofessionel. Hertil hører bl.a. (1) de enkle formidlingsopgaver i kontaktpersonfunktionen; (2) en række forløbskoordinerende opgaver rubriceret som hhv. oprydning, vejvisning og (de mere enkle former for) henvisning samt (3) bevilling i form af konkret faglig udmøntning af en visiteret ramme. Andre opgaver fordrer særlige kompetencer, og til disse hører (1) de overblikskrævende fortolkende opgaver i kontaktpersonfunktionen; (2) forløbskoordination som avanceret henvisning og som ikkestandardiseret oversættelse/forhandling på kant med det legale, (3) inkl. de bevilgende aspekter heri samt (4) samarbejdskoordination. De kompetencer der fordres ift. varetagelse af mere krævende koordination er både organisatoriske, pædagogiske, personlige og kliniske. 1. Strategisk kompetenceudvikling i organisationen. På baggrund af en vejledning eller koordinationsstratificering 4 Der er ikke fundet tegn på, at denne moralske internalisering af konflikten mellem styring og (fag)etik har sat sig spor i form af stress og/eller sygefravær eller at den har haft andre kritisk alvorlige virkninger. 66 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

67 kan en stikprøve af borgere med kroniske lidelser (evt. i kombination med en ekstrapolering fra sundhedsprofilen) lægges til grund for en samlet plan for koordinationsrelevant kompetenceudvikling. Man har på en sådan baggrund mulighed for at målrette kompetenceudviklingen mod de konkrete behov for koordination i en kommune som helhed. Koordinationsstratificeringsværktøjet kunne bruges til oversættelse fra de fundne borgerprofiler til kompetencebehov. Ifølge en gabsanalyse for implementering af forløbsprogrammer, var Hillerød Kommune allerede i 2009 godt med angående de (kliniske) kompetencer som efterspørges i henhold til eksisterende forløbsprogrammer (Region H 2009). 2. Konkret organisatorisk viden om bl.a. jura samt intra- og ekstrakommunale aftaler og ydelser 3. Dømmekraft i forhold til oversættelse mellem borgernære, sundhedsprofessionelle og organisatoriske logikker. 4. Evne og vilje til at forene faglig og økonomisk bæredygtighed. En placering af ansvar for koordination på udførerniveau og her særligt bevillingsansvar- skal være forsvarlig fra en politisk og økonomisk synsvinkel, hvis den skal være langtidsholdbar. 5. Klinisk specialistviden som grundlag for faglig åben dialog med f.eks. ekstrakommunale parter i sundhedsvæsenet 6. Organisatorisk strategisk forståelse for med- og modspillere både når der er tale om åben dialog og når der er tale om strategisk forhandling om enkeltsager samt om generelle arbejdsgange og ansvarsfordelinger 7. Personlige kompetencer ift. den udfordring, det kan være at forhandle i spændingsfelter mellem legalitet og legitimitet og/eller på tværs mellem linjehierarkisk adskilte afdelinger. F.eks. er det en kontinuerlig og personlig udfordring for den specialiserede og dermed ansvarshavende koordinator at have til opgave at koordinere på andre, som typisk mener selv at skulle og kunne koordinere og prioritere ang. de ydelser de leverer. Hvad angår den decentralt ansvarstagende Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 67

68 koordinerende medarbejder, har det i dette studie vist sig, at personlighedstræk er væsentligt afgørende for, hvor meget og hvordan man tager ansvar for bl.a. forhandling. 8. Pædagogiske- og andre formidlingskompetencer angående (a) oversættelser til og forhandlinger med borgere samt (b) eksplicitte bidrag til kollegers læring og anden organisationsudvikling. Kulturarbejde Der er tilsyneladende uoverensstemmelser mellem forskellige afdelingers og sektioners forståelser af, hvem der både må og skal tage ansvar for hvilke opgaver. Tilsyneladende er der også den samme usikkerhed hos flere enkeltindivider om hvad man selv hhv. må og skal. Sådanne uoverensstemmelser og usikkerheder er uundgåelige og til tider endda produktive. Nogle uoverensstemmelser kræver dog tilsyneladende en del energi og nogle usikkerhedspunkter virker ikke befordrende for handlekraften. Dette kunne pege på relevansen af: 1. Processer med henblik på afklaring af roller både egne og forståelse af andres. 2. Fokus på proces i spændingsfelter mellem struktur og kultur. Der er stor forskel på såvel de konkrete ydelser som på organiseringen af dem og dette skal tages i betragtning ved planlægning af disse processer. Kommuner er organisationer der, særligt på et forholdsvist nyt område som sundhedsområdet, er i stadig bevægelse, hvilket også skal tages i betragtning. Ledelse af processer og kultur skal altid være på dagsordenen som supplement til ledelse med fokus på struktur. 3. Kulturarbejde som kompetenceudvikling. Et kulturarbejde vil samtidig også være en kompetenceudviklingsproces, som evt. kan bidrage til udvikling af både klinisk og organisatorisk dømmekraft. 4. Arbejde med værdier i et helhedsperspektiv. I fortællingen om den engagerede frontlinjemedarbejder må man 68 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

69 være opmærksom på, at dennes organisatoriske tilhørsforhold kan påvirke det fokus der lægges på koordination. Resultatet af dette kan være en form for faglig suboptimering. Organisatorisk kompetenceudvikling i form af erhvervelse af viden kan måske ikke alene gøre, at frontlinjemedarbejderen koordinerer ud fra et ønsket helhedsperspektiv. Det kan også fordre et kontinuerligt kultur- og værdiarbejde. Netop dette arbejde kan ses som et særligt fokuspunkt ved decentral placering af koordinationsansvar. Selv om de intentioner der følger med ansvarstagning er gode, er konsekvenserne det ikke nødvendigvis. Det fordrer, at ansvarstagningen faktisk foregår på et solidt grundlag og herunder ud fra helhedsværdier på tværs af lovgivning mv. og på tværs af organisatorisk udgangspunkt Kultur for samarbejde mellem koordinerende og udførende medarbejdere. Ved central placering af koordinationsansvar kan et mere relevant kulturarbejde omkring forholdet mellem del og helhed bestå i arbejde med gensidig respekt mellem udøver og koordinator. Herunder er det vigtigt, at koordinatorer viser ydmyghed og interesse i forhold til udførerens praksisnærhed og udføreren tilsvarende overfor koordinatorens erfaring med og kompetencer til koordination i et helhedsperspektiv. 1) Kulturarbejde ift. strukturændringer og kompetenceudvikling. kan også omhandle flere af de områder som er nævnt under hhv. struktur og kompetenceudvikling bla. (a) forening af faglig og økonomisk bæredygtighed, (b) transformation af individuelle erfaringer til mere fælles organisatoriske erfaringer, (c) refleksioner over former for oversættelse og forhandling og endelig (d) bevidstgørelse om forventninger til, og grænser for, ansvarstagning. 5 Der har ikke vist sig tegn på, at professionsskel kunne skabe barrierer i kommunal kontekst. Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 69

70 Referencer Albæk, Jens (2009): Forestillinger om kvalitet og tværfaglighed på sygehuse, København, CBS Andersen, Vibeke Normann (2000): Reformer i folkeskolen. Relationer mellem aktører i det lokale skolefelt, Odense Universitetsforlag Austin, Robert D. & Darsø, Lotte (2001): Innovation Processes and Closure, I: Innovation in the making. KBH. Samfundslitteratur Barter, Christine and Renold, Emma (2000): I wanna tell you a story: exploring the application of vignettes in qualitative research with children and young people, I: INT. J. SOCIAL RESEARCH METHODOLOGY, 2000, VOL. 3, NO. 4, Bason, Christian (2007): Velfærdsinnovation, ledelse af nytænkning i den offentlige sektor, Børsen Bogason, Peter (2009) Udviklingen i styreformer i den offentlige sektor, I: FTF Dokumentation, nr Czarniawska, Barbara (2008): A Theory of Organizing, Cheltenham, Edward Elgar Ejersbo, Niels & Greve, Carsten (2008): Moderniseringen af den offentlige sektor, 2. udgave, København: Børsen Goffmann, Erving (1992): Vårt rollespill til daglig : en studie i hverdagslivets dramatikk, Oslo, Dreyer Goodsell, Charles T. (1989): Balancing Competing Values I: J.L.Perry (ed): Handbook of Public Administration. San Francisco: Jossey-Bass 70 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

71 Habermas, Jürgen (1992): Faktizität und Geltung, Frankfurt am Main, Suhrkamp Verlag Hillerød Kommune (2010a): Effektiviseringsstrategi 2010, Hillerød Kommune (2010b): Indgang til- og koordinering af forløbsprogrammer, upubliceret referat fra tværsektionelt styregruppemøde Hillerød Kommune (2010c): Mission, værdier og overordnet styring, Jespersen, Peter Kragh (2005): Mellem profession og management, Handelshøjskolens Forlag Juul Jensen, Uffe (2010): Striden om sammenhæng i behandling, sundhedspraksis og sundhedsvæsen, I: Sammenhængende forløb i sundhedsvæsenet, Professionshøjskolen Metropol KL (2006): Den modificerede BUM-model. Nye udfordringer på social- og sundhedsområdet, København Klausen, Kurt Klaudi (2006): Kommunernes fremtidige styring, I: Samfundsøkonomen nr Klausen, Kurt Klaudi m.fl., (2011): Den decentrale leder, Lederne Kristiansson, Michael René (2006): Modus 2 videnproduktion I: DF Revy 2, februar 2006, s Kvale, S. og Brinkmann, S. (2009): Interview: Introduktion til et håndværk, (2. udg.), København: Hans Reitzels Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 71

72 Morgan, David L. (1998): The Focus Group Guidebook, Sage Publications Parsons, Talcott (1939). The Professions and Social Structure. I: Parsons, Talcott: Essays in sociological theory. New York: The Free Press Region H (2007): Sundhedsaftale for Hillerød Kommune Region H (2009): Kortlægning af eksisterende tilbud indenfor KOL og type 2 diabetes i tre sektorer Rennison, Betina Wolfgang (2008): Mangfoldighedens mangfoldighed: Diskurs & ledelse i arbejdsmarkedsintegration af etniske minoriteter, Personalestyrelsen Rousseau, J. J. (1762): Du Contrat Social, Marc Michel Rey, Amsterdam Seeman, Janne (2010): Kronisk koordinationsbesvær I det danske sundhedsvæsen, I: Sammenhængende forløb i sundhedsvæsenet, Professionshøjskolen Metropol Sehested, Karina (2002): How New Public Management Reforms Challenge the Role of Professionals, I: INTERNATIONAL JOURNAL OF PUBLIC ADMINISTRATION, Vol. 25, No. 12, pp , 2002 Sørensen, Eva & Jæger, Birgit (2003): Roller der rykker, København, DJØF Forlag Weber, Max (1922): Wirtschaft und Gesellschaft: die Wirtschaft und die gesellschaftlichen Ordnungen und Mächte, Nachlass, Gesamtausgabe,, del 1, bind 22, J.C.B. Mohr, Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

73 Yin, Robert K. (2009): Case Study Research, Design and Methods, Fourth Edition, SAGE Publications, California Åkerstrøm Andersen, Niels (1999): Diskursive Analysestrategier, København, Nyt fra Samfundsvidenskaberne Åkerstrøm Andersen, Niels (2007): Ledelse af personlighed - om medarbejdernes pædagogisering, I: Pedersen, Dorthe (red.), Offentlig ledelse i managementstaten, Samfundslitteratur Åkerstrøm Andersen, Niels og Thygesen, Niels Thyge (2007): Styring af styringsværktøjer, I: Offentlig ledelse og styring, DJØF Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 73

74 Bilag Bilag 1: opgørelse over interviewreferencer Bilag 2: Dokumenter til grund for dokumentstudie 74 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

75 Bilag 1: Opgørelse over antal interviewreferencer fordelt på kategorier, s. 1 af 2 Kategorier hver for sig Udfører Samarb. koord. Bevilging samlet Antal ref. Cov. Antal ref. Cov. Antal ref. Cov. Antal ref. Cov. Antal ref. Cov. antal ref. Cov Fokus ,47% 4 6,52% 24 23,76% 3 1,29% 17 8,60% 86 71,64% Fokus ,16% 1 0,15% 20 17,12% 10 7,28% 10 6,61% 70 61,32% Fokus ,38% 1 0,13% 11 10,46% 1 1,45% 20 17,02% 52 42,44% Spl.-klinik 13 27,49% 1 3,23% 6 12,39% 2 1,44% 22 44,55% Hj.-spl ,41% 16 24,07% 13 25,64% 48 80,12% Kontaktperson Forløbskoord. Rehabilitering 17 43,60% 5 20,73% 13 39,16% 1 1,32% 3 4,27% ,08% Træning 9 36,97% 2 7,28% 9 30,03% 3 6,82% 1 1,59% 24 82,69% antal ref i proc. 45, , , , , ,25397 Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 75

76 Bilag 1: Opgørelse over antal interviewreferencer med fordeling på mere end en kategori, s. 2 af 2 Kategoriers relationer udf. OG kontaktp. udf. OG forløbsko. udf. OG samarb.ko. udf. OG bevilger kont.p. OG forl.ko. kont.p. OG sam.ko. Ant.ref. cover. Ant.ref. cover. Ant.ref. cover. Ant.ref. cover. Ant.ref. cover. Ant.ref. cover. Fokus 1 1 5,91% 11 9,57% 7 3,20% 1 0,36% 1 0,36% Fokus ,66% 5 3,52% 5 3,26% 1 0,15% Fokus 3 3 2,47% 5 4,59% Spl.-klinik 1 3,23% 3 7,08% 1 0,58% Hj.-spl ,35% 7 19,08% Rehabilitering 2 12,01% 8 29,89% 1 1,14% 3 15,74% Træning 5 23,73% 1 4,57% 1 0,68% antal ref i pr. ift. alle x og 3, , , , , , Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

77 kont.p. OG bevilger forlø.ko. OG sam. ko forlø.ko OG bevilg. samar.ko. OG bevilg ALLE X OG NOGET-KATE- GORIER Ant.ref. cover. Ant.ref. cover. Ant.ref. cover. Ant.ref. cover. 1 0,36% 2 0,74% 4 2,46% 1 0,36% 29 23,32% 3 2,33% 3 3,00% 29 21,92% 1 0,13% 4 2,60% 1 1,45% 14 11,24% 5 10,89% 5 13,11% 22 49,54% 1 0,78% 15 59,56% 2 5,98% 9 34,96% , , , , Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 77

78 Bilag 2: Oversigt over referencer til dokumentstudie De dokumenter der primært ligger til grund for dokumentstudiet er: nationalt gældende Sundhedsloven lov om social service bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, 2009 bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler første, 2006 DDKM for kommuner DDKM for kommuner pilottestversion akkrediteringsstandarder Lov om bla utilsigtede hændelser også i kommuner UTH i kommuner regeringens sundhedspakke 2009 regionalt gældende sundhedsaftale Hillerød, Sundhedsaftale Hillerød vurdering Sundhedsaftale generel , 9. udkast. Nyhedsbrev nr 4 om procedurer ang 2 generations sundaftale Forløbsprogram Diabetes 2 regionh Snitfladekatalogversion2endelig Strategiforkronisksygdom Referat sundhedskoordinationsudvalg region h 19 april 2010 Dagsorden sundhedskoordinationsudvalget region h 28 juni 2010 referatet fra sundhedskoordinationsudvalg, 28 juni 2010 kommunalt gældende Generelt kommunalt niveau hjemmeside, Hillerød Kommune organisationsdiagram_juni2010 Vision Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

79 vision 2020 ansvarinitiativ vision 2020 sundhedinitiativ planstrategi2020_net Udviklings og planstrategi diagram Mission, værdier og overordnet styring HR-strategi og ledelsesgrundlag Hillerød Kommune Sundhedsområdet i kommunen sundhedsportal, Hillerød Kommune beskrivelse af krav til leverandører, pleje og omsorgsområdet Sundhedspolitik sundhedsstrategi 2009 sundhedsstrategi 2009 bilag kvalitetsstandarder for job social og sundhed 2009 til Rammer på sektionsniveau og lavere virksomhedsplan 2010 Træningssektionen virksomhedsplan 2010 Fællessektionen virksomhhedsplan 2009 uddannelsessektion Virksomhedsplan 2010 Sundhedscentret virksomhedsplan 2008 sundhedscentret Den kommunale Hjemmepleje beskrivelse på hjemmeside virksomhedsplan hjemmepleje Visitation beskrivelse stillingsbeskrivelse Teraeput stillingsbeskrivelse sygeplejersker 2003 Stillingsbeskrivelse SOSUHJ og sygehjælper 2003 stillingsbeskrivelse sosuass og plejehjemsass.2003 stillingsbeskrivelse rehab stillingsbeskrivelse - forebyggelseskonsulent stillingsbeskrivelse diabetessygeplejerske Stillingsbeskrivelse, hjemmepleje, sygeplejersker stillingbeskrivelse, hjemmepleje, Sosuhj. og sygehjælper 2003 Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 79

80 Stillingbeskrivelse, hjemmepleje, på SSA Kliniske retningslinjer Klinisk retningslinie BMI Klinisk retningslinie Diabetes Klinisk retningslinie Insulin Klinisk retningslinie Måling af Blodsukker Klinisk retningslinie Sårpleje Proces ang. implementering af forløbsprogrammet for type- 2-diabetes (går på tværs af niveauerne national-regionalgenerelt kommunal-sundhedskommunal) Indgang til og koordinering af forløbsprogrammer kortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes kortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 1 Oversigt indsatsområder kortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 2 Kortlægningsresultater kommune kortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 3 Kortlægningsresultater hospital kortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 4 Kortlægningsresultater almen praksis_kol kortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 5 Kortlægningsresultater almen praksis_dm Spørgeskema til kortlægning af nuværende kompetencer spl Spørgeskema - Kompetenceområde for Fysioterapeuter Udkast til beskrivelse af struktur og kompetenceniveau Nyhedsbrev fra sundhedsområdet til almen praksis Vejledning til praksis om diabeteskursus patientinformation om diabetes2kursus Kompetencebehov Kompetencedatabase NY statistik om diabetes, kommuner m.m. diabetes i kommunerne 80 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

81 tal på diabetes i kommunerne Sundhedsprofil2008_for_RegionH kram-profil hillerød kommune endelig Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune 81

82 Forskningsviden skal ud at gå I KLEO/sundhed følger vi op på projektet på følgende måder: Uddannelse: En særligt tilrettet Sundhedsfaglig Diplom uddan nelse med fokus på borgere med kroniske lidelser. Konsulentydelser: Vi kommer gerne på besøg og drøfter ideer til konkret samarbejde og organisationsudvikling. Forskning: Med baggrund i projektet er vi gået videre med (1) et aktionsforskningsprojekt om samarbejde mellem træningssektion og jobcenter og (2) projekt om udvikling a en systematisk model for koordination af sundhedsfaglige ydelser. For information, se For ideudveksling, kontakt: KLEO/sundhed, UCC Projektleder Jakob Schierup Bovin E-post: [email protected] Tlf.: Fra projektgruppen skal der lyde en stor tak til de medarbejdere og ledere i Hillerød Kommune der har bidraget til projektet. En særlig tak skal lyde til Hella Opel og Jane Andersen for tålmodig sparring, medorganisering i dataindsamlingsfasen samt læsning af midlertidige skriftliggørelser. Forskningsprojektet er finansieret af Professionshøjskolen UCC via globaliseringsmidler og hører under forskningsprogrammet Sundhed og krop : 82 Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb

83

84 Professionsinstitut KLEO/sundhed Ledelse og Organisationsudvikling Udviklingsafdelingen Professionshøjskolen UCC - Helsevej 2, indgang 51A Hillerød Kontaktinformation: Mail; [email protected] Telefon;

85 Working paper Paper til Göteborg 2010 Svenska nätverket for professionsforskning Konference 30. september 2010 Om ansvar og ansvar- En reguleret og (selv)regulerende for skriftsprogbrug koordination lighed i pædagogprofessionen af patientforløb Skriftsprogbrug, arbejdsliv, kontraktstyring, selvregulering Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune Lene Storgaard Brok Jakob Schierup Bovin (projektleder) Anders Ludvig Sevelsted Malene Christina Bolding Andreassen Mette Rose