Anbefalingsgrad for diagnose, forebyggelse og behandling af patella tendinopati

Transkript

1 1 PATELLA TENDINOPATI Baggrund Patella tendinopati (PAT), også kendt som springerknæ, er en smertefuld kronisk overbelastningsskade som typisk ses hos sportsaktive personer, og er specielt hyppig i idrætsgrene der involverer mange spring og hop såsom volleyball, basketball og andre boldspil (van der Worp et al. 2011). PAT har stor indflydelse på mange atleters karriere (pga. afbrydelse af træning og udeblivelse fra konkurrencer) og er i mange tilfælde den primære årsag til en afbrudt sportskarriere (Kettunen et al. 2002). Diagnosen PAT stilles ud fra en klinisk undersøgelse, og grundig anamnese (Peers & Lysens 2005, Tan & Chan 2008). Patienterne vil ofte have lokaliseret smerte/ømhed ved palpation af den inferiore patellapol ved den proximale insertion af patellasenen (Cook et al. 2001). Smerten øges ofte ved aktivitet (evt. relateret til perioder med øget træningshyppighed, intensitet og varighed af de enkelte træningssessioner) eller ved længere perioder med statisk knæfleksion (Peers & Lysens 2005). I litteraturen har PAT tidligere været nævnt under mange forskellige betegnelser. I det seneste år har flere og flere argumenteret for at bruge betegnelsen PAT, hvilket i dag er den mest udbredte betegnelse i litteraturen (se Peers & Lysens 2005). PAT refererer i klinikken til alle overbelastningstilstande i patellasenen (med og uden inflammation) både dem der lokaliseret i den proximale insertion ved den inferiore patellapol, som er langt det hyppigste, samt dem der er lokaliseret i den distale del af insertionen på tibia eller i selve patellasenen (Peers & Lysens 2005). Anbefalingsgrad for diagnose, forebyggelse og behandling af patella tendinopati Anbefalingsgraderne er et udtryk for hvilken videnskabelig evidens der er bag en anbefaling af en behandling eller en test, og A betyder at der er stærk evidens bag anbefalingen, B at der er moderat evidens, C svag evidens, D modstridende evidens fra videnskabelige studier. Evidensgraden betegner således kun den videnskabelige evidens bag anbefalingen og er ikke et udtryk for behandlingseffekten af en behandling eller kvaliteten af en diagnostisk test. A B C D Diagnose Forebyggelse Behandling Palpationstest Ultralyd Balancetræning Excentrisk træning Manuel terapi I tillæg til ovenstående tabel blev det fundet, at der ud fra den eksisterende litteratur, ikke var evidens for excentrisk træning (anbefalingsgrad C) som forebyggelse for PAT, samt at der ikke var evidens for shock-wave terapi (anbefalingsgrad D) eller ultralyd (anbefalingsgrad B) som behandling for PAT.

2 2 Diagnose Ved gennemgang af litteraturen findes, at anamnese og klinisk undersøgelse med palpation af patellasenen syntes at være gold standard for den kliniske diagnose af PAT. En anamnese vil typisk indeholde spørgsmål der kan afdække diagnosen og differentiale diagnoser. Der skal spørges ind til smertemekanisme, smertemønster samt smerteudløsende stimuli og på baggrund af dette dannes arbejdshypoterserne. Palpationstest To studier har undersøgt brugen af palpation i forbindelse med diagnostik af PAT. Palpationstesten udføres med patienten liggende med ekstenderet knæ. Den øvre proximale del af patella skubbes distalt og palpation for smerte/ømhed foretages herefter på den inferiore patellapol, samt den proximale tredjedel af patellasenen (Cook et al. 2001, Ramos et al. 2009). I et studie med 318 patienter med forskellige typer af knæproblemer undersøgte Ramos et al. (2009) (evidensniveau 2b) palpationstestens evne til at identificere patienter med PAT. Som referencestandard blev anvendt klinisk diagnosticeret PAT, som var ukendt for undersøgerne i palpationstesten. I artiklen fremgår ikke hvordan den kliniske diagnose (referencestandarden) blev bestemt. Ved palpationen skulle patienterne rapportere om de følte smerte (ja/nej). Af de 318 patienter følte 124 (39%) smerte ved palpationstesten, af disse var kun 40 (32%) diagnosticeret med PAT. Alle på nær en patient diagnosticeret med PAT rapporterede smerte ved palpationen. Dette betyder at testen har en høj sensitivitet (97.6%), men en moderat specificitet (69.7%). Med andre ord, hvis man har en positiv test er der 32% risiko for at patienten har PAT (positiv prædiktiv værdi - PPV), hvorimod man er 99% sikker på at patienten ikke har PAT med en negativ test (negativ prædiktiv værdi - NPV). De angivne PPV og NPV værdier er begge beregnet på baggrund af studiets data, idet de opgivne værdier i studiet ikke er korrekt beregnet. Et andet studie på unge basketballspillere (Cook et al. 2001) (evidensniveau 4), undersøgte reliabiliteten af palpationstesten (i dette studie med et scoringssystem; 0=ingen ømhed, 1=mild ømhed, 2=moderat ømhed, 3=meget øm, hvor 0=ingen ømhed og 1-3 =ømhed), samt sensitivitet og specificitet af testen. Referencestandarden i dette studie var abnormaliteter ved ultralydsscanning. I dette studie rapporteredes god reproducerbarhed af palpationstesten målt som pearsons korrelationskoefficient (0.82). Desuden fandt man en PPV på 22% og en NPV 80% (PPV og NPV er begge beregnet på baggrund af tabel 7, Cook et al. 2001) symptomatiske sener i forhold til at finde abnomaliteter på ultralyd. Studiets konklusioner er tvetydige og svært tolkelige idet man anvender utilstrækkelig statistik som pearson korrelation til beregning af reliabilitet samt ultralyd som referencestandard, hvor der er stor diskrepans med de kliniske fund (se nedenfor). Ultralyd Ultralyd er gennem de senere år blevet mere og mere anvendt i klinikken og er i stigende grad også forsøgt anvendt i diagnosticeringen af PAT. Normalt ser man i diagnostiske studier at man forsøger at sammenligne en simpel klinisk test med en dyr og kompliceret undersøgelse som referencestandard, hvorimod det ved PAT ser ud som om det modsatte er tilfældet. Der er en række studier der undersøger om der er sammenhæng mellem abnormaliteter fundet vha. ultralyd og klinisk diagnosticeret PAT som referencestandard. I et studie af Warden et al. (2007) (evidensniveau 2b) undersøgte man henholdsvis ultralyds (gray-scale (GS) og Color Dopplers (CD)) og MR scannings evne til at detektere strukturelle ændringer i senen for at konfirmere klinisk diagnosticeret PAT. I studiet indgik både symptomatiske og asymptomatiske unge mænd og kvinder. GS-ultralyd og og CD-ultralyd viste bedre sensitivitet (henholdsvis 87% og 70%), men sammenlignelig specificitet (henholdsvis 82% og 94%) med MR scanning (sensitivitet=57% og specificitet=82%). I et andet studie af Hoksrud et al. (2008) (evidensniveau 3b) fandt man, at ca. 60% af symptomatiske sener viste tegn på neovaskularisering på CD-ultralyd. I modsætning til dette var et studie på elite volleyballspillere ikke i stand til at finde sammenhæng mellem ultralydsfund og symptomer (VAS smerte) (Pfirrmann et al. 2008) (evidensniveau 3b). Desuden har et studie undersøgt inter-tester reliabiliteten af testen og fundet den god. Der var 100% overensstemmelse imellem

3 3 testerne i forhold til om der var positivt fund eller ej, og en korrelation på >0.87 (pearson) på målinger som senetykkelse og bredde (Black et al. 2004). Dog anvender studiet ikke korrekte statistiske analyser til beregning af reliabilitet (pearson korrelation) og er foretaget på en lille gruppe patienter (n=12) (evidensniveau 4). Anbefaling for klinisk diagnose af patella tendinopati Det anbefales med grad C at anvende palpationstest som en del af den kliniske diagnosticering af PAT. Det anbefales med grad D at anvende ultralyd til diagnosticering af PAT Forebyggelse Et nyligt publiceret systematisk review har undersøgt evidensen for en lang række risikofaktorer for PAT (van der Worp et al. 2011) (evidensniveau 3a). Der blev ikke fundet stærk eller moderat evidens for nogen af de undersøgte risikofaktorer. Derimod blev der fundet nogen evidens (defineret som fund fra ét kohorte studie eller case-control studie, eller konsistente fund i flere cross-sectionelle studier, hvoraf mindst et er af høj kvalitet) for følgende risikofaktorer; vægt, BMI, hofte-talje ratio, forskel i benlængde, svanghøjde på foden, quadriceps fleksibilitet, hase fleksibilitet, quadriceps styrke og maksimal hoppehøjde. For følgende risikofaktorer var der ikke entydig evidens; alder, køn, højde, længde på tibia i forhold til højde, antal sportsaktive år, trænings/konkurrence mængde, styrketræning, hoppetræning, underlag, sit and reach score, dorsalfleksions bevægeudslag, hasestyrke. To studier har undersøgt specifikke forebyggende interventioner i forhold til PAT. Et randomiseret kontrolleret studie (RCT) på professionelle fodboldspillere undersøgte den forebyggende effekt af excentrisk træning og udspændingsøvelser af patella- og akillessenen 3 gange om ugen igennem en fodboldsæson (Fredberg et al. 2008). Træningen viste ikke effekt på forekomsten af PAT, faktisk så det ud som der opstod flere symptomer hos den del af træningsgruppen der havde abnormale sener på i ultralyd ved baseline i træningsgruppen i forhold til kontrolgruppen (risk difference 19% (CI 95% 2-37%). Man kan dog stille spørgsmålstegn ved om intensiteten i træningsprogrammet var tilstrækkelig. Samtidigt observeredes et fald i andelen af spillere med abnormale ultralydsfund i træningsgruppen (Fredberg et al. 2008) (evidensniveau 2b). Disse fund understreger at sammenhængen mellem symptomer og ultralydsfund er svære at tolke. Resultaterne i dette studie skal dog tages med et vist forbehold, da det er usikkert om undersøgerne var blindede, ligesom der skete frafald af klubber i studiet, hvilket resultere i nye klubber deltog og 1 klub blev flyttet fra interventionsgruppen til kontrolgruppen. Disse faktorer gør at man kan være kritisk overfor selve randomiseringen i studiet. I et tysk kohorte-studie der fulgte kvindelige fodboldspillere, fandt man at et fodbold specifikt balancetræningsprogram reducerede risikoen for PAT fra 3 til 1 skade per 1000 timer (p=0.022) i forhold til tidligere år (Kraemer & Knobloch 2009) (evidensniveau 2b). Et problem med studiet var dog de lave antal af PAT (3 vs. 1 i henhodvis kontrol og interventionsåret), hvilket betyder bare få skader vil ændre tolkningen i studiet markant. Anbefaling for forebyggelse af patella tendinopati Det anbefales med grad C at anvende fodboldspecifik balancetræning til forebyggelse af PAT hos kvindelige fodboldspillere. Desuden blev det fundet at der ikke var evidens for excentrisk træning som forebyggelse for PAT (anbefalingsgrad C).

4 4 Behandling Excentrisk træning (og heavy slow resistance training ) Der er stor variation i den type af excentriske træningsprogrammer der er beskrevet i litteraturen. Ofte involverer den træning fra 5 gange om ugen til 2 gange om dagen med øvelser som squats, drop squats (drop jumps) og et-bens squats på et decline board. Desuden er det forskelligt om der trænes med eller uden smerte/ubehag og om det både er koncentrisk og excentrisk eller kun excentrisk træning. De fleste studier undersøger effekten af træning efter 12 ugers intervention. Kontrolinterventionen der er sammenlignet med excentrisk træning varierer imellem forskellige interventioner som kirurgi, koncentrisk træning, ingen behandling, udstrækning og ultralydsbehandling (Visnes & Bahr 2007, Woodley et al. 2007). Et systematisk review (Woodley et al. 2007) (evidensniveau 2a) og et review begge fra 2007 (Visnes & Bahr 2007) (evidensniveau 2a), konkluderer begge, at det tyder på, at excentrisk træning har en gavnlig effekt på smerte og funktion efter 12 ugers excentrisk træning. Begge studier konkluderer at der er en mangel på høj-kvalitets RCT studier og at den nuværende evidens er domineret af ikke-randomiserede studier, studier med lavt deltagerantal samt kort follow-up periode (Visnes & Bahr 2007, Woodley et al. 2007). Ud fra den nuværende evidens er det ikke muligt at rekommandere en specifik træningsprotokol i forhold til en anden. Et studie viste ingen effekt af excentrisk træning i tillæg til den normale træning i sæsonen hos elite volleyballspillere med PAT. Forfatterne af det ene review angiver at dette kan indikere at atleter bør nedsætte træningsmængden eller afbryde den vanlige træning i forbindelse med et excentrisk træningsprogram for PAT, men dette kræver yderligere undersøgelser (Visnes et al. 2005). Siden de to reviews er der identificeret to nyere studier på behandling af PAT. Det ene, et 12 ugers pilotstudie, så ingen forskel mellem to typer af excentrisk træning og tilføjede dermed ikke nyt i forhold til den eksisterende evidens (Frohm et al. 2007) (evidensniveau 2b). Et andet studie af Kongsgaard et al. (2009) (evidensniveau 2b) undersøgte effekten af corticoidsteriod injektion med henholdsvis excentrisk styrketræning og tung langsom udført styrketræning i 12 uger. Ved 12 uger var der ingen forskel i VISA-P score (sygdomsspecifikt spørgeskema til selv-rapporteret symptomer, funktion og evne til deltagelse i sport) og VAS smerte imellem de tre grupper. Ved 6 måneders follow-up klarede de to træningsgrupper sig signifikant bedre end corticoidsteriod injektionsgruppen, men der var ingen forskel på de to træningsformer, hvorfor forfatterne noterede sig at det muligvis ikke var nødvendigt at undgå den koncentriske fase i øvelserne. Forfatterne til studiet fandt desuden, som et sekundært outcome, at gruppen der udførte tung langsom styrketræning havde øget collagen syntese sammenlignet med gruppen der udførte excentrisk træning. Resultaterne bør dog tolkes med forsigtighed på grund af antallet af deltagere (9-12 personer pr. gruppe), samt at studie-størrelsen (sample size) var beregnet på baggrund af with-in group changes i stedet for between-group. Shock-wave terapi Et systematisk review fra 2007 (van Leeuwen et al. 2007) (evidensniveau 2a) konkluderede på baggrund af 7 inkluderede studier af blandet kvalitet (der indgår bl.a. små studier uden randomisering, blinding etc.) at ingen sikker konklusion kan drages af effekten af shock-wave terapi (SWT). Dog angiver forfatterne at SWT syntes at være en effektiv behandling, idet SWT tilsyneladende har en positiv effekt på smerte og funktion, samt er uden risiko for patienten. På baggrund af studierne kan der ikke anbefales en bestemt behandlingsprotokol med SWT. I kontrast til dette viste et nyligt randomiseret kontrolleret studie (RCT) på 62 atleter med PAT ingen forskel imellem behandling med SWT (n=31) og sham (placebo) SWT (n=31) målt vha. VISA-P score og andre funktionelle test (Zwerver et al. 2011) (evidensniveau 1b). Ultralyd Et randomiseret kontrolleret studie (RCT) har undersøgt effekten af ultralydsbehandling i tillæg til excentrisk træning (n=17, hvoraf 4 droppede ud) i forhold til excentrisk træning alene (n=20, hvoraf 6 droppede ud) (Warden et al. 2008)

5 5 (evidensniveau 1b). Studiet viste ingen forskel i VISA-P score og VAS smerte imellem de to grupper. Hvilket indikerer at ultralydsbehandling som supplement til excentrisk træning ikke har noget effekt på PAT. Manuel terapi Et studie har undersøgt effekten af manuel terapi på quadriceps fascien hos en gruppe patienter med PAT (Pedrelli et al. 2009) (evidensniveau 4). Studiet viste god effekt på smerte umiddelbart efter behandlingen og ved 1 måneds follow-up. Den reelle effekt af behandlingen er dog svær at vurdere idet der ikke indgik nogen kontrolgruppe i studiet. Anbefaling for behandling af patella tendinopati Det anbefales med grad B at anvende excentrisk styrketræning til behandling af PAT. Det anbefales med grad D at anvende manuel terapi på quadriceps fascien til behandling af PAT. Desuden findes der ikke evidens for brugen af shock-wave terapi (anbefalingsgrad D) samt ultralyd (anbefalingsgrad B) som behandling for PAT. Effektmål VISA-P score Det hyppigst anvendte effektmål i studier på PAT patienter er Victorian Institute of Sports Assessment Patella Questionnaire (VISA-P), som er et spørgeskema bestående af 8 spørgsmål, der omhandler symptomer, funktion og problemer med deltagelse i fysisk aktivitet/sport og udregnes som en score fra (0=værst og 100=bedst) (Visentini et al. 1998). Spørgeskemaet er fundet reliabelt, (pearson korrelation ) og diskriminativt, da det er i stand til at skelne mellem raske personer og patienter med PAT. Desuden kan spørgeskemaet detektere ændringer over tid (responsiveness) fra før kirurgi til efter kirurgi hos patienter opereret for kronisk PAT. Der er ikke foretaget nogen egentlig validering af skemaet, men det er sammenholdt Nirschl s smerteskala, hvor der er fundet fra moderat til høj korrelation hos forskellige grupper af personer og patienter med og uden PAT (pearson korrelation r= ). Forfatterne anbefaler at man kun anvender skemaet til patienter med PAT, idet det er et sygdomsspecifikt spørgeskema. VISA-P scoren er oversat til en række forskellige sprog, også dansk, den danske version har ikke undergået en formel (publiceret) validering. Brugen af pearson korrelation til test af reliabilitet, kan medføre at systematiske forskelle fra test til retest ikke opdages, hvorfor det er standard at bruge ICC. Desuden er valideringen af spørgeskemaet mangelfuld i forhold til anbefalingerne i COSMIN checklisten til bestemmelse af metodologisk kvalitet af måleredskaber (Mokkink et al. 2010). Pain Pressure Threshold En hollandsk gruppe har undersøgt om man kan kvantificere hvor meget tryk der skal til før en smerte mærkes hos patienter med PAT vha. af måling af Pain Pressure Threshold (van Wilgen et al. 2011). Testen foregår ved at man anvender en trykmåler (algometer) som kan måle hvor mange newton man presser med. Presset påføres samme sted som ved klassisk palpation (beskrevet under diagnose). Testen viser høj inter-rater reliability ICC=0.93 (udført af begge raters samme dag), men kun moderat intra-rater reliability ICC=0.60 (udført med 5 dages mellemrum). Denne nye test har endnu ikke været anvendt som outcome i kliniske studier.

6 6 Søgning De seneste søgninger er foretaget primo januar Søgningerne er foretaget i Medline via PubMed. Der er indenfor alle områder taget udgangspunkt i eksisterende reviews og systematiske reviews, samt suppleret med litteratur nyere end eksisterende reviews. Klinisk diagnose Diagnose Test Effektmål Antal Patellar Physical examination 97 Ultrasonography (subheading) Jumper s Knee OR Physical examination 34 Jumpers Knee Ultrasonography (subheading) Forebyggelse Diagnose Subdiagnose Intervention Antal Patellar Jumper s Knee OR Jumpers Knee Therapy (subheading) 37 Risk Factors Risk Factors Therapy (subheading) 15 Risk Factors Risk Factors

7 7 Behandling Diagnose Subdiagnose Intervention Studiedesign Antal Patellar Therapy (subheading) Clinical trial 89 Physical therapy modalities Exercise Exercise therapy Resistance training Physiotherapy Physical therapy Shockwav* Meta-analysis RCT Review Comparative studies Jumper s Knee OR Jumpers Knee Therapy (subheading) Clinical trial 26 Physical therapy modalities Exercise Exercise therapy Resistance training Physiotherapy Physical therapy Shockwav* Meta-analysis RCT Review Comparative studies Effektmål Diagnose Subdiagnose Studiedesign Antal Patellar Relia* 32 Valid* Responsive* Reproducibility of results Validation studies (publication type) Jumper s Knee Relia* 7 OR Jumpers Knee Valid* Responsive* Reproducibility of results Validation studies (publication type)

8 8 Referenceliste Black J, Cook J, Kiss ZS, Smith M. Intertester reliability of sonography in patellar tendinopathy. J Ultrasound Med 2004: 23: Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Reproducibility and clinical utility of tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Victorian Institute of Sport tendon study group. Br J Sports Med 2001: 35: Fredberg U, Bolvig L, Andersen NT. Prophylactic training in asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormalities in achilles and patellar tendons: the Danish Super League Study. Am J Sports Med 2008: 36: Frohm A, Saartok T, Halvorsen K, Renström P. Eccentric treatment for patellar tendinopathy: a prospective randomised short-term pilot study of two rehabilitation protocols. Br J Sports Med 2007: 41: e7 Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R. Color Doppler ultrasound findings in patellar tendinopathy (jumper s knee). Am J Sports Med 2008: 36: Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, Kujala UM. Long-term prognosis for jumper s knee in male athletes. A prospective follow-up study. Am J Sports Med 2002: 30: Kongsgaard M, Kovanen, V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, Kaldau NC, Kjaer M, Magnusson SP. Corticosteriod injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009: 19: Kraemer R, Knobloch K. A soccer-specific balance training program for hamstring muscle and patellar and achilles tendon injuries: an intervention study in premier league female soccer. Am J Sports Med 2009: 37: van Leeuwen MT, Zwerver J, van den Akker-Scheek I. Extracorporeal shockwave therapy for patellar tendinopathy: a review of the literature. Br J Sports Med 2009: 43: Mokkink LB, Terwee CB, Knol DL, Stratford PW, Alonso J, Patrick DL, Bouter LM, de Vet HCW. The COSMIN checklist for evaluating the methodological quality of studies on measurement properties: A clarification of its content. BMC Med Res Methodol 2010: 18: 10:22 Pedrelli A, Stecco C, Day JA. Treating patellar tendinopathy with fascial manipulation. J Bodyw Mov Ther 2009: 13: Peers KH, Lysens RJ. Patellar tendinopathy in athletes: current diagnostic and therapeutic recommendations. Sports Med 2005: 35: Pfirrmann CW, Jost B, Pirkl C, Aitzetmüller G, Lajtai G. Quadriceps tendinosis and patellar tendinosis in proffesional beach volley players: sonographic findings in correlation with clinical symptoms. Eur Radiol 2008: 18: Ramos LA, Carvalho RT, Garms E, Navarro MS, Abdalla RJ, Cohen M. Prevalence of pain on palpation of the inferior pole of the patella among patients with complaints of knee pain. Clinics (Sao Paolo) 2009: 64: Tan SC, Chan O. Achilles and patellar tendinopathy: Current understanding of pathophysiology and management. Disabil Rehabil 2008: 30:

9 9 Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport 1998: 1: Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper s knee): a critival review of exercise programmes. Br J Sports Med 2007: 41: Visnes H, Hoksrud A, Cook J, Bahr R. No effect of eccentric training on jumper s knee in vollwyball players during the competitive season: a randomized clinical trial. Clin J Sport Med 2005: 15: Warden SJ, Kiss ZS, Malara FA, Ooi AB, Cook JL, Crossley KM. Comparative accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy. Am J Sports Med 2007: 35: Warden SJ, Metcalf BR, Kiss ZS, Cook JL, Purdam CR, Bennell KL, Crossley KM. Low-intensity pulsed ultrasound for chronic patellar tendinopathy: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2008: 47: Van Wilgen P, van der Noord R, Zwerver J. Feasibility and reliability of pain pressure threshold measurements in patellar tendinopathy. J Sci Med Sport 2011: 14: Woodley BL, Newsham-West RJ, Baxter GD. Chronic tendinopathy: effectiveness of eccentric exercise. Br J Sports Med 2007: 41: van der Worp H, van Ark M, Roerink S, Pepping GJ, van den Akker-Scheek I, Zwerver J. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. Br J Sports Med 2011: 45: Zwerver J, Hartgens F, Verhagen E, van der Worp H, van den Akker-Scheek I, Diercks RL. No effect of extracorporeal shockwave therapy on patellar tendinopathy in jumping athletes during the competitive season. Am J Sports Med 2011: 39: Anbefalet litteratur Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Reproducibility and clinical utility of tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Victorian Institute of Sport tendon study group. Br J Sports Med 2001: 35: Ramos LA, Carvalho RT, Garms E, Navarro MS, Abdalla RJ, Cohen M. Prevalence of pain on palpation of the inferior pole of the patella among patients with complaints of knee pain. Clinics (Sao Paolo) 2009: 64: Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport 1998: 1: Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper s knee): a critival review of exercise programmes. Br J Sports Med 2007: 41: van der Worp H, van Ark M, Roerink S, Pepping GJ, van den Akker-Scheek I, Zwerver J. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. Br J Sports Med 2011: 45: Woodley BL, Newsham-West RJ, Baxter GD. Chronic tendinopathy: effectiveness of eccentric exercise. Br J Sports Med 2007: 41: