Striden om problemet i innovation

Transkript

1 Striden om problemet i innovation Forskningsbaseret artikel af Karen Ingerslev Ph.D. stipendiat, Copenhagen Business School Innovatør, Aarhus Universitetshospital, Region Midt. Det Danske Ledelsesakademi s konference den december 2013 Abstrakt Problemer stimulerer offentlig innovation og begrebsliggøres i innovationslitteraturen, som om de defineres i starten af innovationsprocesser. Går man tættere på praksis, viser det sig, at problemer i sundhedsvæsenet ofte er sammenfiltrede og komplekse og ganske svære at løse, idet de dårligt lader sig afgrænse fra deres forbundenhed med andre problemer. Det synes således ikke frugtbart at anse hospitalsinnovation som et svar på enkeltstående, grundlæggende problemer. I stedet rummer innovationsprocessen en kontinuerlig og ofte stridsfyldt rammesætning og omfortolkning af problemer. Denne forståelse af flydende og dynamisk rammesætning af problemer i hospitalsinnovation sætter fokus på gensidigheden mellem rammesætning af problemer, ideer og mulige nye handlinger. Omfortolkning af problemer og ideer til løsninger er ydermere en nøgle til at forstå inklusion og eksklusion af interessenter og mulige løsninger i innovationsprocesser. Karen Ingerslev 1

2 Indledning The formulation of the problem is often more essential than its solution (Einstein og Infeld, 1967) I en tid, hvor positiv psykologi og ressource-orienteret tænkning går sin sejrsgang i såvel ledelsesforskning som ledelsestræning, ynder vi at tale om udfordringer og muligheder, frem for problemer. Med dette afsæt kunne spørgsmålet for en artikel lyde: Hvordan kan ledelse gøre en forskel i innovation i forhold til at skabe nyt og udnytte ressourcerne bedre i en hospitals-kontekst? Med fare for at være mere old school end super-cool, er afsættet for denne artikel problemer. Ledere møder typisk de mange og tilsyneladende modsatrettede krav om kvalitet, effektivisering og fornyelse i form af problemer. Men problemer er ikke blot til besvær. Problemer er også en kilde til fornyelse, idet problemer ganske ofte er dét, der stimulerer offentlig innovation i modsætning til muligheder og konkurrerende markeder, som typisk driver innovation i den private sektor (Hartley, 2013). Derfor spørger jeg i denne artikel: Hvilken betydning har det for vores forståelse af innovation, når innovation er rettet mod problemer i sundhedsvæsenet? Dette kontekst-specifikke spørgsmål svarer jeg på ved i teori-afsnittet at vise, hvordan innovationslitteraturen domineres af en forståelse af indledningsvis identifikation af et problem som afsæt for den videre innovationsproces. På baggrund af et feltstudium af innovationsprocesser i en dansk hospitalskontekst, som beskrives i case- og metode-afsnittene, udfordres og nuanceres forståelsen af problemer med begreberne forheksede problemer (wicked) rammesætning (framing) og omfortolkning (reframing) (Churchman, 1967; Schön og Rein, 1994). Analyserne leder frem til centrale spørgsmål til design, facilitering og ledelse af innovationsprocesser, når man i en sundhedskontekst ønsker at forfølge specifikke problemer eller involvere bestemte interessentperspektiver i innovation. Teori I dette teori-afsnit adresserer jeg i første omgang problemer og deres status i innovationslitteraturen. Herefter argumenterer jeg for, at problemer i sundhedsvæsenet bør betegnes som forheksede (wicked). Det leder mig frem til at inddrage teori om framing for at blive i stand til at fange centrale processer i måden, hvorpå problemer konstrueres og rekonstrueres på over tid. Problemer i innovationslitteraturen Innovationslitteraturen rummer mange bud på faser og stadier i innovationsprocessen som en bevægelse fra dét at få en god idé til et nyt produkt eller en ny og bedre praksis har set dagens lys. Et review af innovations-litteraturen viser, at problemer typisk begrebsliggøres, som om de er stabile og som om de i praksis bliver defineret i starten af innovationsprocesser, adskilt fra senere aktiviteter. Et klassisk eksempel er Wallas fasemodel for kreativitet, som indledes af the encounter, hvor et problem eller en udfordring identificeres (Wallas, 1926 i Cropley og Cropley, 2012). Osborne (1953) begrebsliggjorde den tidlige fase i innovationsprocesser, hvor det handler om at generere idéer som observation of a need or difficulty (1953). Litteraturen om den helt tidlige fase i innovationsprocessen, som ofte under ét betegnes som Fuzzy Front End beskriver idé-generering som a collection of large numbers of alternative solutions to a problem that needs to be solved (Reinertsen, 1999; Koen, Ajamian, Burkart Karen Ingerslev 2

3 og Clamen, 2001, forfatters fremhævelse). Brown & Wyatt beskriver tilsvarende, hvordan et problem eller en mulighed motiverer design-firmaet IDEO s måde at arbejde på med en søgen efter mulige løsninger i den tidlige del af innovationsprocessen, som de kalder the space of inspiration (2010, forfatters fremhævelse). Selve idéen om stabile problemer udfordres, når vi bevæger os ind i sundhedssektoren, hvor problemerne ofte har en anden karakter. Forheksede problemer i sundhedssektoren Problemer er noget rod. Problemer som eksempelvis ulighed i adgang til sundhedsvæsenet er sammenfiltrede og komplekse, lader sig sjældent præcist identificere og definere og er ganske svære at løse, idet de dårligt lader sig afgrænse fra deres forbundenhed med andre problemer (Williams, 2002). Litteraturen karakteriserer ofte denne form for komplekse problemer som rodede (messy) eller tilsyneladende forheksede (wicked) (Churchman, 1967; Ferlie, Fitzgerald, McGivern, Dopson og Bennet, 2011). Rittel definerede wicked problems som: A class of social system problems which are ill-formulated, where the information is confusing, where there are many clients and decision-makers with conflicting values and where the ramifications in the whole system are thoroughly confusing (Churchman, 1967). Buchanan (1992 p. 15) beskriver wicked problems som kvasi-stabile, idet de er afhængige af, hvordan vi tænker om dem. To betydende faktorer for forvirringen omkring komplekse problemstillinger i sundhedsvæsenet er den høje grad af specialisering, kombineret med den gensidige afhængighed på tværs af sektorer, organisationer, professioner og specialer (Strauss et al., 1997; Akkerman og Bakker, 2011). Innovationslitteraturen fanger ikke i tilstrækkelig grad betydningen for selve innovationsprocessen af, at problemer er forheksede i eksempelvis sundhedsvæsenet. I et forsøg på at begribe denne betydning udfolder jeg i det følgende problemer i innovationsprocesser i sundhedsvæsenet med inspiration fra begrebet om framing, som jeg i denne sammenhæng oversætter med rammesætning. Rammesætning og omfortolkning af problemer Framing begrebet bruges med forskellige betydninger i forskellige sammenhænge på tværs af samfundsvidenskaberne (Schön og Rein, 1994; Lemert og Branaman, 1997; Benford og Snow, 2000; Pick, 2003). På det individuelle niveau bliver frames ofte defineret som kognitive, psykologiske strukturer, som muliggør, at mennesker kan locate, perceive, identify and label oplevelser (Lemert og Branaman, 1997). Schön (1991) læner sig op ad dette individuelle perspektiv, når han beskriver, hvordan sundhedsprofessionelle ved hjælp af framing konstruerer vel-formede problemer fra problematiske eller rodede situationer for at muliggøre problemløsning i det sundhedsfaglige arbejde: When a practitioner sets a problem, he chooses and names the things he will notice. Denne aktive rammesætning af problemer er særligt vigtig for vores forståelse af innovation i en kompleks kontekst som sundhedsvæsenet på grund af den høje grad af specialisering og gensidig afhængighed. Williams (2002) viser, hvordan problematiske situationer rammesættes forskelligt og ofte på konfliktende måder af sundhedsprofessionelle, afhængigt at deres faglige baggrund, organisatoriske roller, erfaringer, interesser og politiske og økonomiske perspektiver. Det betyder, at sundhedsprofessionelle ofte må afveje, integrere eller vælge mellem konfliktende vurderinger af en situation. I de fleste tilfælde vil rammesætning således Karen Ingerslev 3

4 også være en social proces, idet der igennem interaktion med andre vil foregå en forhandling om fælles forståelse og retning (Bedford & Snow, 2000). Hargrave & Van de Ven (2006) beskriver denne forhandling som en strid mellem parter, der søger at nå deres egne mål og kæmper mod hinanden for at rammesætte og omfortolke (reframe) problemer. Denne vinkel gør opmærksom på de mange handlinger, mennesker foretager sig, som ikke retter sig mod problemløsning, men mod forsøget på at påvirke andres rammesætning af et problem. Forståelsen af, hvordan vi konstruerer problemer, går igen i nyere innovationsforskning hos eksempelvis Leonardi (2011 p. 349): Problem definition is not always a straightforward task because problems do not exist out there waiting to be found and solved. During its earliest stages innovation might best be cast as a process of problem construction. Men de stridende rammesætninger og forhandlingen om fortolkninger er eksempler på centrale og til dels oversete dimensioner i innovationslitteraturen (Cropley og Cropley, 2012). Forskning har vist, hvordan en dominerende rammesætning af en problemstilling kan skifte ved at ændre på magtbalancen mellem aktørerne i feltet over tid (Schön og Rein, 1994; Kaplan, 2008). Konstruktion eller rammesætning af problemer er således på den ene side med Schön s ord (1984) en form for world making, hvor man indrammer problemer, så det er muligt at handle i forhold til dem. Men rammesætningen er samtidigt socialt dynamisk og konfliktfyldt, hvilket tydeliggør, at der er meget mere på spil i innovationsprocesser end et ønske om at finde løsninger på problemer. Dette teoretiske afsæt i innovationslitteraturens problem-forståelse, suppleret med wicked problems i sundhedsvæsenet og begreberne om framing og reframing af problemer danner den fortolkningsmæssige ramme for de efterfølgende empiriske analyser af rammesætning og omfortolkning af problemer i de tidlige faser af innovationsprocesser. Disse analyser skal danne baggrund for diskussionerne af kontekst-specifikke forståelser af innovation og danne baggrund for at rejse spørgsmål til design, facilitering og ledelse af innovation i sundhedsvæsenet. I de følgende afsnit præsenterer jeg kontekst og case, samt forskningsdesign og metoder. Kontekst og case Jeg trækker på et stort empirisk materiale fra et feltstudium af et innovationsprojekt i en dansk hospitalskontekst, hvorfra der til denne artikel er udvalgt et antal framing-processer med henblik på nærmere analyse. Innovationsprojektet var iværksat at en styregruppe på baggrund af nationale reformer på sundhedsområdet, som betyder, at case-hospitalet i løbet af en femårig periode skal flytte til en ny og betydeligt mindre bygningsmasse (Sundhedsstyrelsen, 2007). Styregruppen bestod af repræsentanter for hospitalsledelse, centerchefer, afdelingsledere, byggeriet og konsulenterne, der designede og faciliterede innovationsprojektet. Innovationsprojektet adresserede en række temaer og problemer, som alle er relaterede til behovet for nye måder at arbejde og lede på, udpeget af hospitalets ledere; 1) Nye former for tværgående ledelse, 2) Nye former for fælles ledelse, 3) Administrative og kliniske servicefunktioners blik for kerneydelsen og 4) Alternativer til indlæggelse. Deltagerne i innovationsprojektet var 38 udpegede medarbejdere og afsnitsledere med talent for ledelse og innovation fra forskellige specialer og afdelinger. Karen Ingerslev 4

5 Innovationsprojektet strakte sig over halvandet år (se Figur 1). Processen indledtes med et informationsmøde og et kick-off arrangement for alle deltagerne, efterfulgt at en tredages boot camp. Herefter bestod aktiviteterne i månedlige endags workshops (syv i alt), hvor alle deltagerne blev samlet for at få input, træne, arbejde med deres projekter og løbende præsentere og få feedback på fremskridt, samt en midtvejs- og en afsluttende konference med eksterne og hospitalsinterne gæster. Mellem hver workshop arbejdede de 38 deltager i syv grupper med hvert deres udvalgte tema eller problemstilling, hvor de udviklede idéer og testede prototyper på mulige løsninger. Figur 1: Oversigt over aktiviteterne i innovationsprojektet Innovationsprojektet var designet og faciliteret af en tvær-organisatorisk konsulentgruppe, sammensat af såvel regionale, som hospitals-lokale konsulenter og eksterne konsulenter. Konsulenterne byggede innovationsprojektet op med inspiration fra IDEO s forståelse af tre typer af rum i innovationsprocesser: inspiration, idé-generering og implementering (Brown og Wyatt, 2010). Desuden designede de processerne som en vekselvirkning mellem divergente og konvergente faser i innovationsprocesser, som eksempelvis illustreret i Double Diamond modellen; discover, define, develop, and deliver (British Design Council, 2007) (se Figur 2). Karen Ingerslev 5

6 Figur 2: Double Diamond Model Design og metoder Feltstudiets formål var at beskrive og analysere rammesætnings-processer over tid. Jeg definerer rammer som observerbare, gentagne mønstre i interaktioner og dialoger hvad angår problemer, ideer til løsninger og handlinger i betydningen eksperimenter med løsninger. De primære metoder til at generere empirisk materiale var observation, feltnoter og interviews. Jeg observerede alle workshops og møder i konsulentgruppen og styregruppen. Derudover observerede jeg aktiviteterne i udvalgte grupper i løbet af innovationsprojektet. Jeg lavede feltnoter undervejs og umiddelbart efter hver observation, hvor jeg beskrev interaktioner og dialoger om problemer og ideer til løsninger. Disse feltnoter blev suppleret med en række skriftlige materialer fra innovationsprojektet: mødedagsordener og referater, e- mails og power point præsentationer. D angelo og Kuypers (2010) demonstrerer, hvordan rammesætninger ofte er at finde i narrative beskrivelser af situationer, hvilket er et vægtigt argument for at kombinere observationerne med interviews med alle projektgrupperne, samt med konsulentgruppen for at få deres opfattelse af, hvordan rammesætningen af temaerne, problemerne og mulige løsninger i innovationsprojektet udviklede sig over tid. Feltstudiet resulterede i store mængder empirisk materiale, og denne artikel udgør kun analysen af to eksempler på, hvordan rammesætningsprocesser udfolder sig i praksis. De to eksempler relaterer sig til to særlige skift i innovationsprocessen: Da innovation blev til besparelse og Da innovation blev til konkurrence. De to eksempler er udvalgt, idet de illustrerer mønstre i det empiriske materiale, som beskrives og analyseres nedenfor. Da innovation blev til besparelse I dette afsnit illustrerer jeg eksemplet på rammesætningsprocessen Da innovation blev til besparelse helt fra de indledende formuleringer af formålet med innovationsprojektet over de første workshops til reaktionerne i to udvalgte gruppers arbejde med de problemstillinger, de har valgt at adressere. Rammesætning af problem og løsninger i den indledende fase Karen Ingerslev 6

7 Den indledende rammesætning af innovationsprojektet er præget af drømme og muligheder, eksemplificeret af den forhenværende regionssundhedsdirektørs udsagn: Vores drøm er at bygge det bedste hospital i Nordeuropa. Hospitalsledelsen og konsulenterne udarbejder i begyndelse af innovationsprojektet et notat til styregruppen og deltagerne: Der er behov fo,r at vi udvikler organisationen i retning mod det nye og mindre hospitalsbyggeri. Formålet med projektet er at bidrage med løsningsforslag til at skabe den bedst mulige målopfyldelse for det nye hospital ved at udvikle måden, opgaver og arbejdsgange er organiseret på, samt udvikle og indføre de bedste opgave- og arbejdsmiljø-understøttende ledelsesformer. Projektet skal identificere og implementere allerede velafprøvede nye ledelses- og organisationsformer (best practice), identificere og afprøve ledelses- og organisationsformer, som endnu ikke er afprøvet flere steder og idé-udvikle og afprøve nye ledelses- og organisationsformer (next practice). I notatet anvender hospitalsledelsen og konsulenterne begrebet best practice, som i litteraturen refererer til succesfulde innovationer i specifikke kontekster, som det er muligt at gøre universelle (Albury, 2005). Betegnelsen next practice indikerer ifølge Jensen og kolleger (Jensen et al., 2008), at best practice er en succes fra fortiden og ikke et fast mål værd at forfølge, da stadige forandringer betyder, at der er behov for stadig bedre og nyere bedste praksisser. De kalder derfor på next practice. Problemet rammesættes her i innovationsprojektets indledende fase relateret til de nye bygningers størrelse (mindre) og til nuværende måder at lede og organisere arbejdet på. Innovation rammesættes i notatet som et bud på et svar på disse problemer. Innovation bliver en løsning, idet man initierer et innovationsprojekt for at støtte de nødvendige innovationsprocesser. Innovation bliver en løsning ved at træne medarbejdernes og organisationens innovationskapacitet og innovation bliver en løsning ved, at man fokuserer på at implementere såvel best practices som next practices indenfor ledelse og organisering. I formuleringerne i notatet viser det sig, at årsager, midler og resultater er sammenvævede. Problemer og løsninger skifter status, når ledelse, organisering og innovationskapacitet ses som såvel problem som løsning. Omfortolkning af problem og løsninger i de første workshops Til den første workshop i innovationsprojektet omformuleres den del af problemet, som handler om hospitalets størrelse fra en reduceret bygningsmasse til det noget mere håndgribelige: Vi skal reducere det nuværende antal hospitalssenge fra det nuværende 1300 til 800 i de nye bygninger. Efterfølgende omformulerer styregruppen målet om at udvikle nye måder at lede og organisere arbejdet på til: Dette vil kræve en hel ny tænkning i forhold til vores nuværende måder at arbejde på. Best og next practice bliver fra styregruppeformandens side til: Karen Ingerslev 7

8 I skal opfinde noget, vi aldrig har prøvet før. Med disse formuleringer rammesættes innovation i sin radikale udformning ny for verden. Samtidig formulerer styregruppeformanden, at deltagernes løsninger skal være praktiske og lette at implementere for at sikre, at hospitalet kan være i de nye bygninger. Her adresserer han det konkrete og store problem at reducere hospitalets sengekapacitet med 40 % over en femårig periode. Gentagne gange rammesætter styregruppeformanden problemet og krav til løsninger i relation til en nylig udmelding om store besparelser fra regionsrådet. Denne logik ligger i tråd med Williams påpegning af økonomiske perspektivers betydning for rammesætning af problemer (2002). I de følgende afsnit vil jeg dykke ned i arbejdsprocesserne i to af grupperne i innovationsprojektet. Formålet er at illustrere konsekvenserne af rammesætningen og omfortolkningen af såvel formålet med innovationsprojektet som problemerne, det skal forsøge at løse. I første omgang bider begge grupper særligt mærke i problemet, rammesat som reduktion af antallet af sengepladser. Personalet har idéerne til konkrete, mulige løsninger Den ene af de to grupper (gruppe 1), hvis arbejdsprocesser jeg bruger til at illustrere mønstre i rammesætningsprocesserne, består af to afdelingssygeplejersker, to overlæger, en sygeplejerske, to yngre læger og en fysioterapeut. Gruppen arbejder under overskriften Alternativer til indlæggelse og ønsker at adresserer problemer relateret til oplevelser med ineffektive ambulatorier og for ringe brug af sengene i patienthotellet. Kan vi springe indlæggelsen over ved at flytte patienterne direkte fra ambulatoriet til patienthotellet?, spørger en af afdelingssygeplejerskerne til et gruppemøde. Gruppen forsøger at identificere patienter, som i dag er indlagt, som kunne behandles i ambulant regi. Sygeplejersken siger til et gruppemøde: Vi behøver bare at se os omkring. Hvem er de mest effektive afdelinger? Hvem laver DC konverteringer (på hjertepatienter, forfatters kommentar) uden indlæggelse og hvem indlægger patienterne i et døgn for at gennemføre den samme procedure? Dét, vi leder efter, behøver ikke engang at være innovativt. Gruppen giver sig på den baggrund til at interviewe personale på hospitalet om praksis i særligt effektive afdelinger og går i gang med at indhente og udvikle idéer til, hvordan disse praksisser kan spredes. Hvorfor gør folk ikke det indlysende? Det vil vi finde ud af, som en af de yngre læger siger til et gruppemøde. Under mit interview med gruppen sidst i innovationsprojektet fortæller de mig, at de oplevede stor modstand blandt deres kolleger, når de stillede spørgsmål, som handlede om at lære af hinanden på tværs af specialer og afdelinger. Da de efter interviewene med kolleger på hospitalet evaluerer udbyttet af samtalerne til et gruppemøde, udbryder den yngre læge frustreret: Karen Ingerslev 8

9 Der sker ingenting. Ingen lærer af hinanden, når lægerne sidder med armene over kors. De har så stærk en autonomi og gør hvad der passer dem. Afdelingslederne kan hoppe og danse de er bare kransekagefigurer. En af afdelingssygeplejerskerne tilføjer: Det er en verden fuld af kongedømmer, hvor man forsvarer sine rettigheder og monopoler af bare vane. Gruppen konkluderer på baggrund af deres interviews, at: Afdelingerne ser sig selv som Universets Navle. Vi er virkelig ikke ret gode til at netværke. Vi lærer ikke af hinanden eller undersøger de steder, hvor tingene fungerer godt. Gruppens arbejde peger ifølge disse rammesætninger på de faglige kongedømmer som problemet og videndeling som en del af løsningen. Denne erkendelse bringer gruppen på sporet af, at deres innovationsprojekt skal handle om at involvere hospitalets medarbejderes idéer og viden i forhold til at finde på alternativer til indlæggelse (eller andre problemer). Vi vil hjælpe medarbejdere med at få ideer til, hvordan de kan behandle patienter ambulant, som i dag er indlagte. Selve processen omkring idégenerering skal foregå i en positiv tone og med meget bedre kommunikation, som en af sygeplejerskerne udtrykker det på næste workshop. Gruppen arbejder således nu med en rammesætning af problemet som manglende videndeling og løsningen kommer til at handle om tonen i dialogen. Denne omfortolkning af problem og løsninger leder frem til, at deltagerne i innovationsprojektet placerer sig selv i en rolle som facilitatorer af innovationsprocesser. De initierer derfor et dialogmøde på Hjerteafdelingen for at sætte fokus på to patient-grupper, som i dag er indlagte i et døgn: 1) opfølgninger på hjertetransplantationer og 2) undersøgelser for mulige hjertefejl. Gruppen benytter sig af metoder og redskaber til at designe idéudviklingsprocesser, som de havde lært på workshops i innovationsprojektet. Overskriften for dialogmødet i Hjerteafdelingen bliver: Spring indlæggelsen over hvordan får vi det til at ske? med undertitlen: Hurra, vi skal spare, nu er vi nødt til at være innovative. Efterfølgende evaluerer gruppen dialogmødet som en stor succes, idet medarbejderne fra Hjerteafdelingen havde mange idéer til, hvordan de kunne udskrive patienterne tidligere end i dag. Det konkrete fokus på reduktionen af antallet af senge i rammesætningen af problemet for innovationsprojektet ser ud til at have en positiv betydning for udbyttet af innovationsprocesserne i form af en række konkrete, mulige løsninger. Den anden gruppe har indledningsvist et tilsvarende konkret fokus, som dog omfortolkes over tid, som vi vil se nedenfor. Karen Ingerslev 9

10 Design af tværgående dialogfora med fokus på hverdagslige problemer Gruppe 2 består af en overlæge, en afdelingslæge, to kontorchefer og en afdelingssygeplejerske. Gruppen arbejder under overskriften Nye former for fælles ledelse for at adressere det fremtidige problem, de forudser i forhold til fælles fysiske faciliteter og ledere, der skal dække mere end et klinisk speciale. Konkret arbejder de med Det kompetente rum i forsøget på at skabe en mere effektiv udnyttelse af CT scannerne på hospitalets tre radiologiske afdelinger for at reducere antallet af ambulante kontroller. Under mit interview med gruppen beskriver overlægen Pelvic Floor Unit som en inspirerende model for organisering. Eksperter fra mange specialer skal her arbejde sammen i fælles lokaler om patienter med bækkenbundslidelser. Pelvic Floor Unit skal løse problemet med, at disse patienter kan vente op til tre måneder på den næste konsultation hos forskellige eksperter i forløbet. Han forklarer: Problemet er kontroller af ambulante patienter. Vi finder ud af at patienter har brug for en scanning. Så kommer de ind en anden dag til scanning og igen en tredje dag for at få resultaterne af scanningen at vide. Det må vi kunne gøre bedre! Med flere eksperter i samme rum, hvis vi deler scannerne og medarbejdere, må vi kunne lytte til patienternes historie en gang for alle i stedet for at de skal fortælle alle detaljerne forfra, hver gang de møder en ny fagperson og de ville kunne få resultater af prøver med det samme. I løbet af interviewet tilføjer afdelingssygeplejersken sine overvejelser om problemer med unødvendig ventetid: De nationale kræftpakker lover MR scanninger til patienter indenfor 72 timer, efter de har fået fjernet deres hjernetumor. Men det viser sig ganske ofte, at patienterne er klar til at blive udskrevet efter 48 timer. Eftersom radiologerne planlægger scanningen 72 timer efter operationen, må patienterne forblive indlagte i endnu 24 timer for at vente på scanningen. Hun taler om, at mulige løsninger handler om bedre patientforløb og viser, hvordan problemet med ventetid er relateret til silo-tænkning mellem special-afdelinger. Dertil kommer den moralske pointe, som overlægen påpeger: Vi kan gøre dette bedre! Hans pointe er, at patienter ikke burde blive indlagt og udskrevet, hvis det er muligt at gennemføre alle de nødvendige procedurer i ambulant regi. Gruppens dialog ender med, at de rammesætter fælles fysiske rammer og udstyr og samarbejde på tværs af afdelinger som et løsningskompleks, der kan skabe bedre patientforløb og samtidig nedbringe hospitalets udgifter i forbindelse med gentagne indlæggelser. Til den næste workshop i innovationsprojektet giver forskellige afdelingsledere fra hospitalet feedback til gruppen på deres arbejde. Afdelingslederne afviser gruppens idé om flere eksperter i samme rum på grund af logistiske udfordringer i den løsning. Desuden fortolker afdelingslederne arbejdstitlen det kompetente rum som et fysisk rum, mere end en metafor, som inkluderer ressourcer, ledelse og organisering af arbejdet på tværs i et område. Den sidste Karen Ingerslev 10

11 pointe mener afdelingslederne, at gruppen i højere grad vil fange ved at tale om et kompetent miljø. Efter feedback sessionen reflekterer afdelingssygeplejersken fra gruppen: Overlægen tilføjer: Det er måske slet ikke nødvendigt at have en scanner i et fælles rum. Måske skal vi bare forbedre samarbejdet mellem afdelingerne? Måske er det vi taler om miljøet og samspillet mellem alle tre radiologiske afdelinger? Afdelingslægen tilslutter sig denne pointe om samspil og siger: Jeg synes også at en fælles CT scanner var et alt for kedeligt og simpelt projekt. Vi har højere ambitioner end det. Det ser med disse kommentarer ud til, at forbedring af de hverdagslige arbejdsprocesser på hospitalet kommer til at fremstå som en uambitiøs løsning på problemet med patienterne, der gentagne gange kaldes ind på hospitalet til procedurer, der kunne være afviklet i løbet af samme dag. Dette på trods af, at de hverdagslige problemer har været stærkt medvirkende til gruppens fokus i innovationsarbejdet, som vist her nedenfor. Overlægen fortæller mig under mit interview med gruppen, at han længe inden innovationsprojektet begyndte, var optaget af hvordan de tre radiologiske afdelinger kæmpede for at undgå en fusion, for deres særkende og specialiserede opgaver og for netop deres behov for eksklusiv adgang til de dyre scannere. Hans vurdering allerede dengang var, at problemet skyldtes manglende samspil. Gruppen beslutter sig nu her måneder senere til at undersøge samspil mellem de tre radiologiske afdelinger nærmere. De går i gang med at interviewe medarbejdere i de tre afdelinger om samspillet mellem afdelingerne, og får hurtigt bekræftet deres antagelse om manglen på samspil. Deltagerne i innovationsprojektet har gjort sig mange positive erfaringer med betydningen af, hvordan dialoger og processer designes for udbyttet af dialogen. De beslutter de sig derfor til at invitere repræsentanter fra de tre radiologiske afdelinger til et dialogmøde, hvor gruppen bruger proces-værktøjer og andet inspiration fra innovationsprojektets workshops til at designe en kreativ og konstruktiv dialog. Under mit interview med gruppen fortæller overlægen, at dette treparts-dialogmøde er blevet en fortløbende proces, hvor alle repræsentanterne fra de tre afdelinger oplever, at mødet understøtter samarbejdet mellem de tre afdelinger. Han forklarer: Vores design af processen for de radiologiske afdelinger er et eksempel på et kompetent miljø, som det jo har været vores mål at skabe. Vi har søgt efter steder, hvor der både er behov og idéer, og hvor vi kan hjælpe mennesker med at etablere et miljø, hvor de kan løse problemerne sammen. Afdelingslægen konkluderer under interviewet: Det er et fantastisk koncept. Vi har eksperimenteret med at skabe relationer på tværs af siloer. Vi har inviteret repræsentanter fra hver silo ind i et fælles rum, hvor de kan tale sammen på nye måder. Det fælles rum er blevet bæredygtigt i Karen Ingerslev 11

12 betydningen uafhængigt af os som facilitatorer. Det er faktisk ret absurd, at vi selv er blevet proceskonsulenter. Vi har udviklet en ny form for proceskonsultation, hvor vi tror på, at processerne vil udfolde sig, uden at vi guider dem. Han ironiserer her over, at løsningen på problemerne bliver, at de sundhedsprofessionelle medarbejdere skal lære at være proceskonsulenter. Da problemet på de første workshops blev omfortolket af styregruppeformanden til den konkrete besparelse fra 1300 til 800 senge, var gruppe 2 optaget af deres sundhedsprofessionelle kolleger på tværs af hospitalet som en ressource for innovation. Parallelt til denne rammesætning var gruppe 1 tilsvarende opmærksom på, hvor de bedste og mest effektive praksisser allerede eksisterer i dag. Konsekvenserne af, at problemet blev rammesat konkret som fra 1300 til 800 senge og at innovation blev til besparelse er, at løsningerne på udfordringerne ses tæt på patienterne og hverdagens arbejdsprocesser på hospitalet: omlægning fra indlæggelse til ambulant behandling, mere sammenhængende og effektive forløb, og bedre samarbejde på tværs af organisatoriske grænser. Samtidig ser det ud til, at mere abstrakte og komplekse rammesætninger af løsning som det kompetente miljø får forbedringer af hverdagens problemer til at fremstå ikke-innovative eller uambitiøse. Desuden øger fokus på rollen som facilitator af innovation, hvilket bliver endnu tydeligere i eksemplet nedenfor på rammesætningsprocesser, der leder frem til, at innovation blev til konkurrence. Da innovation blev til konkurrence Længere henne i innovationsprojektet påvirkes gruppernes rammesætning og omfortolkning af problemer og mulige løsninger i højere grad af ambitionen om at opfinde noget, vi aldrig har prøvet før, som udtrykt af styregruppeformanden. Denne rammesætning fører til omfortolkning af såvel den rolle, som deltagerne har i innovationsprojektet som deres fortolkning af, hvad der kan betegnes som brugbare løsninger. For at illustrere mønstret i rammesætningsprocesserne Da innovation blev til konkurrence trækker jeg i første omgang på materialet fra gruppe 2. Endeløs idé-udvikling og følelse af lav innovationskapacitet Under mit interview med gruppen, siger overlægen: Det er som om konsulenterne vil have os til at opfinde den dybe tallerken. Vi bliver mødt med høje forventninger. Det føles som et pres, at vi skal finde på noget, der aldrig er set før i historien. Udsagn som disse indikerer, at next practice som rammesætning af mulige løsninger kommer til at konkurrere med løsninger, som ligner best practice. Det efterlader gruppen med en oplevelse af et krav om at finde på løsninger, der er nye for verden. Når denne rammesætning af løsningerne som aldrig prøvet før dominerer, kunne man forvente en tilskyndelse til høje ambitioner. Det jeg imidlertid finder er en tendens til, at deltagerne begynder at stille selvrefererende, kritiske spørgsmål som: Er jeg innovativ nok? Er jeg i stand til at tænke ud af boksen efter alle disse år på hospitalet? Karen Ingerslev 12

13 Samtidig med denne følelse af lav innovationskapacitet, omfortolkes problemet kontinuerligt. Deltagerne associerer i stadigt nye retninger i forhold til at rammesætte problemet og mulige løsninger. En administrativ leder fortæller under mit interview med gruppen: Vi er meget gode og meget dårlige til at få ideer vi holder aldrig op, vi bliver bare ved med at associere og åbne op. Afdelingslægen i gruppen støtter udsagnet med nogen opgivelse i stemmen: Hver gang vi tror, at vi har fat i noget, er det selvfølgelig allerede opfundet adskillige gange andre steder. Aldrig prøvet før virker som en paradoksal rammesætning af innovative løsninger, da den meget anvendte brainstorming teknik er tænkt som en metode til at reducere kritik og dermed åbne op for kreativiteten af såvel konsulenterne som i beskrivelserne i litteraturen: Brainstorming should free individuals from inhibition, self-criticism and criticism by others so that in response to a specific problem they may produce as many different ideas as possible (Osborne, 1953). I stedet for at understøtte processen med at søge efter mulige løsninger, ser det ud til at aldrig prøvet før ambitionen leder til cirkler af endeløs, tilbagevendende idé-udvikling. Sammen med følelsen af lav innovationskapacitet, får denne ståen i stampe gruppen til at omfortolke deres egen rolle i innovationsprojektet. Rollerne som innovatør og facilitator af innovation udkonkurrerer patienterne Afdelingslægen forklarer under mit interview med gruppen: Vi vil nu skabe en slags Task Force, som kan indsamle og kommunikere idéer og forbinde mennesker med ideer med hinanden. Vi er jo ikke dem, der skal få idéerne. Vi skal i stedet facilitere innovation ved at organisere den rigdom af idéer, som allerede findes rundt omkring på hospitalet. Gruppen flytter altså jagten på løsninger fra at foregå internt i gruppen til at foregå spredt ud over hospitalet blandt deres kolleger. De omfortolker deres egen rolle fra at være de innovative, som skal idé-udvikle løsninger til at være de nysgerrige, opsøgende og mobiliserende i forhold til eksisterende idéer og løsninger, som findes rundt omkring på hospitalet. De omforstår sig selv som facilitatorer af innovation og rammesætter i stedet deres kolleger på hospitalet som innovatørerne. Parallel med denne omfortolkning ser det ud til, at hverdagens arbejdsprocesser og de problemer, patienterne møder forsvinder ud af fokus. Problemer som manglen på fællesskab og samspil om fysiske rammer og ressourcer erstattes af en optagethed af innovationsmiljøer, idéer og facilitering af innovationsprocesser. Rammesætningen af løsningerne som aldrig prøvet før viser sig ved, at innovation i sig selv bliver set som en løsning, i tilsyneladende endeløs idé-udvikling og i løsninger, der handler om at uddanne sundhedsprofessionelle som Karen Ingerslev 13

14 facilitatorer af innovationsprocesser. Når denne rammesætning af løsninger dominerer gruppens arbejde, kommer dialogerne primært til at handler om deres egen innovationskapacitet, og deres gruppes evne til at organisere innovationsprocesser. Denne rammesætning skal spejles i, at rammesætningen af problemet som fra 1300 til 800 senge betød, at løsningerne blev rammesat som bedre forløb for patienterne, som ambulant behandling og i en ambition om at aktivere den viden, erfaring og de idéer, som allerede er på hospitalet, til hvordan man kan gøre det bedre. I forlængelse af, at det konkrete problemfokus forsvinder, ser det ud til at blive sværere at få idéer til løsninger. Reaktionerne går i retning af at fokusere mere på egne læreprocesser i innovationsprojektet, og at stille sit kritisk overfor såvel innovation som innovationskonsulenter, som jeg uddyber i det følgende. Materialet viser to typer af reaktioner, når grupperne udfordres i innovationsprojektet, enten ved at de radikale idéer til løsninger ikke dukker op eller når gruppernes idéer får kritisk feedback på workshops. Reaktionen er enten, at grupperne fortsætter med at få nye idéer eller at de vender energien fra indholdet i deres projekter og de problemer, de udspringer af mod deres egen læringsproces i innovationsprojektet: Det vigtigste er hvad jeg får ud af det her personligt. Herved bliver deltagerne i innovationsprojektet de primære aktører i fokus i stedet for patienterne eller kerneydelsen. Denne omfortolkning af, hvem der er de primære aktører, som følger af aldrig prøvet før rammesætningen af løsningerne, illustreres endnu tydeligere med rammesætningsprocesserne i gruppe 1. Konkurrencen om at være de bedste facilitatorer af innovation I en feedback session på en workshop møder gruppe 1 én af de afdelingsledere, som har stærke meninger om innovation. Han kritiserer alle de innovationsinitiativer, han har været en del af: innovationsplatforme, foredrag, kurser eller træningsprogrammer: Det duer ikke. Det der virkelig virker er, når vi får mennesker, der arbejder sammen til daglig, til at sætte sig sammen omkring et bord og diskutere de problemer, de oplever. Dét skaber nye og bedre løsninger. Dette udsagn bekræfter oplevelserne i gruppe 1. Overalt på hospitalet kender de sundhedsprofessionelle allerede problemerne, og nogle hospitalsafsnit har endda fundet løsninger. Men problemet ser ud til at være, at disse løsninger ikke spredes til andre områder med tilsvarende problemer. Gruppe 1 forfølger begge kritik-punkter i deres videre arbejde, idet de både er noget kritiske overfor konsulenter generelt og samtidig optagede af at finde grunde til den manglende spredning af eksisterende idéer og løsninger. Balancen mellem disse to spor tipper, da gruppen ender med at agere som proceskonsulenter, og koncentrerer deres indsats om at facilitere dialoger bedre end proceskonsulenterne. Den yngre læge udbryder begejstret: Karen Ingerslev 14

15 Vi giver konsulenterne baghjul!. Denne omfortolkning af deltagernes egen rolle ser vi også i gruppe 2. Den kommer efter en række begivenheder i arbejdet med prototype-afprøvning, hvor deltagerne i innovationsprojektet bliver forvirrede og mister tilliden til konsulenterne. Et eksempel kommer fra midtvejskonferencen, hvor konsulenterne har bedt grupperne af deltagere om at gøre deres idéer så konkrete, at de kan testes. Det provokerer overlægen i gruppe 2, som i interviewet beskriver: Vi oplevede et skift i ambitionsniveau. Først var ambitionerne meget høje, vi skulle lære at være innovative og få vilde idéer. Så skiftede det pludseligt og blev meget konkret. Vi skulle afprøve et eller andet, nærmest uanset hvad vores idé var. Konsulenternes krav om afprøvning fik os virkelig ud i en krise i gruppen. Det er en åbenbar udfordring i al innovation, at det både handler om at være kreativ og finde på nyt, men også om at få det nye til at blive til en ny praksis (Fagerberg, Mowery og Nelson, 2006). Men deltagerne oplever kombinationen af de kreative processer og den praktiske afprøvning som en omfortolkning af innovation fra radikal (Moore, 2005) til at det handler om at afprøve en hvilken som helst prototype (Brown og Wyatt, 2010). Konsulenterne giver deltagerne LEGO klodser og piberensere, som de kan bruge til at visualisere deres idéer og blive inspirerede til, hvordan de kan afprøve deres idéer til løsninger gennem prototyper. Men metoden giver bagslag i nogle af grupperne. Under mit interview med gruppe 2, viser afdelingslægen med hånden under hagen, at han er fyldt til kvalmegrænsen på dette tidspunkt i processen: Vi fattede slet ikke det der med prototyper og metoderne var så provokerende. Det var helvede for os. Vi var fyldt her til med innovation og nye metoder. Under mit interview med gruppen, ser de anderledes på deres egen arbejdsproces. Afdelingssygeplejersken reflekterer: Vi tænkte slet ikke på dialogmøderne mellem de tre konfliktende radiologiske afdelinger som en prototype. Vi forstod først, at det var en prototype, da vi skulle udfylde et skema om vores projekt til styregruppen for en måned siden. Overlægen virker frustreret over, at den idé, han oprindeligt havde med sig ind i innovationsprojektet, ender med at være den, gruppen har arbejdet med: Jeg forstår ikke, hvorfor ingen har spurgt, om vi havde nogle gode idéer. 9 ud af 10 idéer handler om praktiske problemer, vi kender fra vores hverdag, som vi kunne gå i gang med at finde løsninger på. I stedet bruger vi fire måneder på at lade, som om vi brain-stormer og får idéer sammen. På tværs af det empiriske materiale er det et gennemgående mønster, at konsulenterne anser brainstorming som en proces, hvor man sammen får idéer. Denne forståelse ligger i forlængelse af Osborne (1953), som argumenterede for det kreative potentiale ved Karen Ingerslev 15

16 brainstorming i grupper. I den virkelighed, jeg har undersøgt, ser det ud, som om deltagerne allerede har identificeret problemer og mulige løsninger i deres daglige kliniske arbejde, før de træder ind i innovationsprojektet. De deler disse idéer på strategiske tidspunkter, når de rigtige mennesker (eks. hospitalsledere eller deres egen innovationsgruppe) er til stede for at lytte til og støtte idéerne. Deltagernes kritik af konsulenterne bærer præg af konkurrence, som dette eksempel fra mit interview med gruppe 1 illustrerer, hvor afdelingslægen reflekterer over en workshop seance med feedback fra afdelingsledere: Vi blev taget på sengen, da vi blev bedt om at præsentere vores projekter for afdelingsledere om en time det var konsulenternes skyld. Vi vil gerne være velforberedte og føle os klædt på og ikke se ud som idioter. Vi inviterer ikke konsulenterne med til vores møder mere det flytter alligevel ikke noget. Gruppen beskriver feedback seancen som ydmygende. Konsekvensen af disse udfordringer i relationen mellem deltagere og konsulenter og de omfortolkninger der sker af problemet og mulige løsninger bliver, at gruppe 1 til den afsluttende konference præsenterer sin idé således: Medarbejdere er in. HR konsulenter er ude. Vi vil skabe en innovationspatrulje af sundhedsprofessionelle, som kan rejse rundt på hospitalet for at facilitere dialoger og processer. Vi kender sproget. Vi ved, at ressourcerne og idéerne er derude. Dét, vi mangler, er nogen, der kan facilitere dialogerne. Disse nogen er tilsyneladende deltagerne i innovationsprojektet. Som afdelingslægen fra gruppe 2 udtrykker det: Hvor er det absurd vi er selv blevet konsulenter. Nogle af konsulenternes indsats devalueres. Konsulenterne er som gruppe udsat for både konkurrence og efterligning. Denne omfortolkning af problemet til at handle om evnerne til at facilitere innovation leder til spørgsmål som: Hvem er bedst til at facilitere innovation konsulenter eller sundhedsprofessionelle? Analyserne viser, at rammesætning og omfortolkning af problemer og mulige løsninger konflikter og er en del af stadige forhandlinger om magt og identitet, ligeså vel som de er en del af fælles bestræbelser på at finde løsninger på komplekse problemer i sundhedsvæsenet. Diskussion og konklusion Ved hjælp af begreber om forheksede problemer (wicked problems), rammesætning (framing) og omfortolkning (reframing) udfordrer dette artikel forståelser af innovation som en proces i faser, hvor den første fase handler om at identificere og definere problemer. Karakteren af de problemer, der karakteriserer sundhed og sundhedsvæsenet betyder, at det ikke er frugtbart at anse hospitalsinnovation som et svar på enkeltstående, grundlæggende problemer. Innovation i sundhedsvæsenet tager ikke afsæt i identifikation af et problem, men i rammesætning af Karen Ingerslev 16

17 et problem. Da problemer i sundhedsvæsenet er forheksede, kan problemerne ikke rammesættes en gang for alle. I stedet er problemerne genstand for kontinuerlig rammesætning og omfortolkning. Rammesætningen af problemer og mulige løsninger interagerer og skifter status over tid. Det har betydning for afgørelsen af, hvem der anses som aktører og interessenter i problemet. Problemet relaterede i første omgang til alvorlige udfordringer omkring bygningsstørrelse og løsningerne pegede specifik på at kunne være i de nye bygninger. Denne rammesætning fokuserede på kilderne til problemerne, rammesat som: 1) fysik: Kan vi spare plads ved at omlægge forløb, hvor patienterne er indlagte til ambulant regi? 2) relationel: Kan vi samarbejde med henblik på at dele scanner kapacitet på tværs af afdelingerne? og 3) moralsk: Når vi lytter til patienternes oplevelser og ser på deres forløb, er det klart at vi kan gøre det bedre! Denne rammesætning af problemer og løsninger mobiliserer eksisterende viden hos sundhedsprofessionelle på hospitalet og retter opmærksomheden mod problemet med at omsætte denne viden i nye handlinger på tværs af hospitalet. Det betyder at rammesætningen af innovation som besparelse betyder, at personalet på hospitalet ses som kilde til idéer til mulige løsninger og at et væsentligt bidrag bliver at designe tværgående dialogfora med fokus på hverdagslige problemer. Rammesætningen af løsninger som radikalt nye leder til konkurrence blandt deltagerne om at få store og vilde idéer, men også til tilsyneladende endeløse associationskæder og idéudvikling og til en følelse af lav innovationskapacitet. Konsekvensen af denne radikale rammesætning bliver, at innovation bliver til konkurrence. Konsulenterne bliver devaluerede, og deltagerne i innovationsprojektet overtager konsulenternes rolle som facilitatorer af innovationsprocesser. Samtidig udelukkes hverdagsproblemer fra innovationsprojektet, fordi de opleves som kedelige. Konsekvensen bliver også en omfortolkning af, hvem nøgleaktørerne er og hvem der er bedst til at facilitere innovation: konsulenter eller sundhedsprofessionelle. Det bliver således tydeligere hvad der ellers er på spil i innovationsprocesser, udover ønsket om at finde løsninger på problemer. Artiklen udfordrer dermed faseteorier om innovation og teorier om framing processer. Schön (1984) beskriver det at rammesætte problemer på nye måder som en bevidst strategi, der muliggør at anlægge nye perspektiver på problemer. Analyserne her viser eksempler på mindre bevidste skift af rammesætning, hvilket fører til inklusion og eksklusion af eksempelvis patienters, lederes eller sundhedsprofessionelles perspektiver, enten uintenderet eller som en del af en magtkamp. Den flydende og dynamiske rammesætning og omfortolkning af problemer, mulige løsninger og handlinger virker mere som kontinuerlige, stridende og sammenfiltrede forhandlinger end Schön s (1991) ret lineære framing in order to solve problems. Hvis vi ser rammesætning og omfortolkning som forhandlinger, kan vi bedre forstå Schön and Rein s (1994:186) begreb om hybrid frames. Hybrid frames beskrives som multiple konstruktioner af virkeligheden, som reflekterer problematiske situationer mere helt ved at tillade de dilemmaer og paradokser, der er en del af forheksede problemer. Karen Ingerslev 17

18 Innovationsforskningen er ret enig om, at innovationsprocesser ikke er karakteriserede af faste faser. Den kreative proces med at skabe det nye og implementering af det nye i ny praksis er ikke en lineær proces i to faser, men snarere alternerende og samtidige processer (Tushman, 1977). På trods af dette fælles afsæt, fastholder denne mere dynamiske forståelse om innovation afsættet i et stabilt udgangspunkt, formuleret som problemet. Dette artikel har således argumenteret for fordelene ved at integrere viden om karakteren af problemer i komplekse felter som sundhedsvæsenet med måden vi tænker om problemer som udgangspunktet for innovation. Rammesætning og omfortolkning af problemer, løsninger og handlinger ser ud til bade at muliggøre og begrænse de efterfølgende handlinger og valget af hvem der ellers skal involveres i arbejdet. Om problemet rammesættes som en besparelse, for lav innovationskapacitet eller som indlejret i dagligt klinisk arbejde har betydning for den horisont af løsningsmuligheder, innovationsprocesserne retter sig imod, og hvem der bør involveres. Denne forståelse af flydende og dynamisk rammesætning af problemer i hospitalsinnovation kalder på en mere specifik dagsorden indenfor innovationsforskningen, som sætter fokus på gensidigheden mellem rammesætning af problemer, ideer og mulige nye handlinger. Denne kontekst-specifikke forståelse af innovation rejser en række spørgsmål i forhold til design og ledelse af innovationsprocesser i en sundhedskontekst.: Hvordan kan man designe og rammesætte innovationsprocesser, så man håndterer den kontinuerlige omfortolkning af problemer og mulige løsninger, hvis man som ledelse ønsker at adressere specifikke problemstillinger? Hvilke former for ledelse og proces-facilitering kan bidrage til at fastholde væsentlige interessent-perspektiver på de problemer og løsninger, man arbejder med, når rammesætningsprocesserne kontinuerligt omdefinerer, hvem aktører er? Karen Ingerslev 18

19 References: Akkerman, Sanne F. og Arthur Bakker Boundary Crossing and Boundary Objects. Review of Educational Research, 81(2): doi: / Albury, David Fostering Innovation in Public Services. Public Money & Management, 25(1): doi: /j x. Benford, R. D. og D. A. Snow Framing Processes and Social Movements: An Overview and Assessment. Annual Review of Sociology, 26(1): British Design Council Eleven Lessons: Managing Design in Eleven Global Brands. A Study of the Design Process. British Design Council. Brown, T. og J. Wyatt Design Thinking for Social Innovation. Stanford Social Innovation Review, 8(1): Buchanan, R Wicked Problems in Design Thinking. Design Issues, 8(2): Churchman, C. W Wicked Problems. Management Science, 14(4): B-141-B-142. Cropley, David og Arthur Cropley A Psychological Taxonomy of Organizational Innovation: Resolving the Paradoxes. Creativity Research Journal, 24(1): doi: / D'angelo, P. og J. A. Kuypers, eds Doing News Framing Analysis: Empirical and Theoretical Perspectives. 1st ed. New York, NY: Routledge. Einstein, A. og L. Infeld Evolution of Physics. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Fagerberg, Jan, David C. Mowery og Richard R. Nelson, eds The Oxford Handbook of Innovation. 1st ed. New York, NY: Oxford University Press. ISSN/ISBN: Ferlie, E., L. Fitzgerald, G. McGivern, S. Dopson, og C. Bennet Public Policy Networks and "Wicked Problems": A Nascent Solution? Public Administration, 89(2): 307. doi: /j x. Hargrave, Timothy J. og Andrew H. Van De Ven A Collective Action Model of Institutional Innovation. Academy of Management Review, 31(4): doi: /amr Hartley, Jean "Public and Private Features of Innovation." Pp in Stephen P. Osborne and Louise Brown (Eds). Handbook of Innovation in Public Services. 1st ed. Northampton, Mass.: Edward Elgar Publishing. ISSN/ISBN: Jensen, Kirsten E., Jens P. Jensen, Annemette Digmann og Henrik W. Bendix Principper for Offentlig Innovation: Fra Best Practice Til Next Practice. Børsen Offentlig. 1st ed. København, Danmark: Børsen Offentlig. ISSN/ISBN: Kaplan, S Framing Contests: Strategy Making Under Uncertainty. Organization Science, 19(5): Karen Ingerslev 19

20 Koen, P., G. Ajamian, R. Burkart, og A. Clamen Providing Clarity and a Common Language to the 'Fuzzy Front End'. Research Technology Management, 44(2): Lemert, C. og A. Branaman The Goffman Reader. Oxford, UK: Blackwell. ISSN/ISBN: x; Leonardi, Paul M Innovation Blindness: Culture, Frames, and Cross-Boundary Problem Construction in the Development of New Technology Concepts. Organization Science, 22(2): 347. doi: /orsc Moore, Moore H Break-through Innovations and Continuous Improvement: Two Different Models of Innovative Processes in the Public Sector. Public Money & Management, 25(1): doi: /j x. Osborne, Axel F Applied Imagination The Principles and Problems of Creative Problem Solving. New York, NY: Scribner's. ISSN/ISBN: Pick, D Framing and Frame Shifting in a Higher Education Merger. Tertiary Education and Management, 9(4): doi: /a: Reinertsen, D. G Taking the Fuzziness Out of the Fuzzy Front End. Research Technology Management, 42(6): Schön, Donald A Educating the Reflective Practitioner: Toward a New Design for Teaching and Learning in the Professions. San Francisco, CA: Jossey-Bass. ISSN/ISBN: Schön, Donald A Problems, Frames and Perspectives on Designing. Design Studies, 5(3): doi: / x(84) Schön, Donald A. og Martin Rein Frame Reflection Toward the Resolution of Intractable Policy Controversies. New York, NY: BasicBooks. ISSN/ISBN: Strauss, Anselm L., Shizuko Fagerhaugh, Barbara Suczek og Carolyn Weiner Social Organization of Medical Work. New Brunswick, NJ: Transaction Publishers. ISSN/ISBN: Sundhedsstyrelsen Styrket Akutberedskab - Planlægningsgrundlag for Det Regionale Sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen. Tushman, M. L Special Boundary Roles in the Innovation Process. Administrative Science Quarterly, 22(4): Williams, P The Competent Boundary Spanner. Public Administration, 80(1): Karen Ingerslev 20