Ansøgning om etablering af nedsivningsanlæg

Transkript

1 SKIVE KOMMUNE Teknisk Forvaltning, Natur og Miljø Rådhuspladsen Skive Tlf. nr E-ail: tek@skivekoune.dk Ansøgning o etablering af nedsivningsanlæg Ansøgning i henhold til bekendtgørelse o spildevandstilladelser.v. efter iljøbeskyttelseslovens kapitel 3 og 4 Skeaet er tilknyttet sagsprocedurer M154, version 4, gældende fra , MBSS 1. Det ansøgte spildevandsanlægs placering Grundejer: Vejnavn og nr.: Postnr. Og by Matr. Nr.. Tlf.: E-ail adr 2. Har kounen eddelt påbud? Ja Nej Hvis ja: Renseklasse O Renseklasse OP 3. Ejers navn 4. Kloakesterens navn Dato/underskrift Dato/underskrift + stepel Det udfyldte skea indsendes saen ed en situationsplan so viser det ansøgte spildevandsanlægs placering i forhold til bygninger, skel og vandboringer

2 5. Nedsivningsanlæg for husspildevand Anlæggets kapacitet: PE Flere husstande: Husspildevand fra 1 eller 2 husstande Soerhus uden udlejning, antal sovepladser: Soerhus ed udlejning, antal sovepladser: 6. Nedsivningsanlæg for andet end husspildevand (se vejledning) Spa uden klor Processpildevand Størrelse på spa/badekar: liter Spa ed klor* Andet: *) eller andre desinficerende idler: 7. A. Tag- og overfladevand afledes til Faskine Regnbed Afstand fra terræn til højeste grundvandsstand: c Målt dato / år: Afstand fra terræn til bund af anlæg: c Infiltrationstest: sænkning i c/in (Beskrivelse kan ses på Salet areal der skal afvandes 2 Hvilke aterialer består tag, tagrender og nedløbsrør af: Bly Zink Kobber Plast Andet Er orådet kortlagt so forurenet: Ja Nej Hvilket anlæg ønsket etableret: Plastkassetter Faskine fyldt ed sten Andet: Anlæggets diension (længde x bredde x højde) Salet rufang 3 Evt. overløb til:

3 Afstand til næreste: Vandløb/dræn Sø Bygning. beboelse Bygning u. beboelse Vandindvinding/boring Naboskel Andet nedsivningsanlæg Tegn ind på kort hvor anlægget ønskes placeret i forhold til bygninger/skel/vej 7. B. Tag- og overfladevand afledes til Dræn/vandløb/sø Navn på vandløb/sø: Diension på drænledning: Salet areal der skal afvandes Salet areal der skal afvandes 2 Hvilke aterialer består tag, tagrender og nedløbsrør af: Bly Zink Kobber Plast Andet Tegn ind på kort hvor drænledningen ligger fre til vandløb/sø.

4 8. Bundfældningstank Størrelse: liter Tokaer Fabrikat: Trekaer Andet: Typegodkendt: Bygges på stedet: Ja Nej Ja Nej Indbygget pupe: Ja Nej 9. Nedsivningsanlæg Salet længde sivedræn: Afstand fra terræn til underkant af sivedræn: Sivedræn ligger: over terræn under terræn c Sivegrøft Afstand fra terræn til højeste Sivegrøft, hævet* grundvandsstand: c Nedsivning i jordhøj* *) Færdig terrænhøjde over nuværende terræn c Pejling foretaget/dato: Separat pupebrønd Fordelerbrønd Placeres nedsivningsanlægget på egen grund? Ja Nej Hvis nej hvilken adresse placeres nedsivningsanlægget på? Adresse: Grundejer: Matr. Nr.. Ejerlav: Grundejeres accept: Dato/underskrift 10. Jordbundsforhold Jordtype efter sigteanalyse (DS 405.8/DS405.9): Kopi af rapport inkl. Kornkurvediagra fra sigteanalysen skal vedlægges ansøgningen

5 11. Boringer på ejendoen A Drikkevand Egen brønd eller boring DGU nr.: Afstand: Offentlig vandforsyning Privat fælles vandværk B Markvanding Findes der arkvandings- Nej Ja, antal: Afstand: boringer? Godkendt den: DGU nr.: C Havevanding Findes der boring til Nej Ja Afstand: havevanding? Godkendt den: 12. Afstande Næreste bygning Næreste naboskel Næreste vejskel Ligger der følgende indenfor en afstand af 25 fra det projekterede nedsivningsanlæg? Kyst Nej Ja Afstand: Sø Nej Ja Afstand: Vandløb Nej Ja Afstand: Grøfter Nej Ja Afstand: Drænledninger Nej Ja Afstand: Ligger der andre nedsivningsanlæg indenfor en afstand å 50 fra det projekterede nedsivningsanlæg? Nej Ja Hvis ja, oplys adressen: Boringer på andre ejendoe Private drikkevandsboringer indenfor 300? Nej Ja, afstand Anden arkvandingsboring indenfor 150? Nej Ja, afstand Anden havevandingsboring indenfor 150? Nej Ja. afstand De under punkt 11 og 12 nævnte anlæg skal indtegnes på kortskitse so vedlægges ansøgningen

6 13. Andet Skal der føres rør under vej eller jernbane? Nej Ja Skal der foretages terrænændringer/gravninger, Nej Ja so kræver dispensation fra byggelinier, fredningsbesteelser o. lign? Skal der tinglyses deklaration? Nej Ja Eventuelle supplerende beærkninger til ansøgningen:. Sat rørcenter anvisning 013, Februar æg

7 Skea til optegning af kornkurve Kildeangivelse: Vejledning fra Miljøstyrelsen nr

8