ARBEJDSFELTER NYE FOR PSYKOLOGER

Transkript

1 HOSPITALSPSYKIATRI AF ALICE HØJMOSE NYE ARBEJDSFELTER FOR PSYKOLOGER Om forsøgsprojekt på Hvidovre Hospitals psykiatriske afdeling med afdelingspsykologer på lukkede afsnit. Psykolognormeringen er øget som udtryk for, at man ønsker at intensivere behandlingen. På psykiatrisk afdeling på Hvidovre Hospital har man gennem en årrække arbejdet på at øge kvaliteten af behandlingen på afdelingens lukkede afsnit. Man har fokuseret på at gøre behandlingen mere intensiv, med vægt på hurtig udredning og opstart af medicinsk, psykologisk og miljøterapeutisk behandling. Mindre tvang og øget inddragelse af patienter og pårørende er nogle af de aspekter, der lægges vægt på. Tidligere var der kun en halv psykolog knyttet til et lukket afsnit, men inden for de senere år har psykologerne på Hvidovre Hospitals psykiatrisk afdeling fået mulighed for i højere grad at deltage i arbejdet inden for dette område. Som et af elementerne i at gøre behandlingen mere effektiv har man fra årsskiftet 2004, foreløbig i en forsøgsperiode på to år, 3 ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN

2 øget normeringen til halvanden psykolog på lukket afsnit. Dette betyder, at psykologerne er blevet mere umiddelbart tilgængelige for patienterne og i højere grad indgår i akutte opgaver. Der er tre lukkede afsnit på afdelingen. Afdelingspsykologen Afdelingspsykologerne varetager kliniske opgaver på lukket afsnit. De vigtigste opgaver omfatter en fortløbende kontakt med alle patienter under indlæggelsen, deltagelse i udrednings- og vurderingsopgaver, pårørendesamtaler, gruppetilbud og forebyggende samt opfølgende initiativer i forhold til patienter, hvor tvang indgår i behandlingen. Desuden er det blevet muligt mere intensivt end tidligere at indgå i samarbejde med plejepersonalet. På de tre afsnit er det i forsøgsperioden faldet forskelligt ud, hvilke af afdelingspsykologens opgaver der har været højest prioriteret. På det afsnit, jeg selv er knyttet til, er det arbejdet med nedbringelse af tvang, som er blevet særligt højt prioriteret, og på et andet afsnit har der været særlig fokus på samarbejdet med pårørende. Afdelingspsykologerne refererer administrativt til de respektive afsnitsledelser, som består af overlæge og afdelingssygeplejerske, og fagligt til ledende psykolog. Specielt i forbindelse med kvalitetsudvikling på afsnittet er psykologen afhængig af et tæt samarbejde med afsnittets ledelse. Afdelingspsykologerne arbejder vanligvis i dagtiden, men der er forhandlinger om en vis mulighed for aftenarbejde. Dette kan være hensigtsmæssigt, dels i forhold til samarbejdet med pårørende, dels i forhold til samarbejdet med den del af plejepersonalet, som ikke arbejder i dagvagt. Psykologsamtaler Hvor det vanlige tilbud om psykologsamtaler på psykiatrisk afdeling i høj grad er afhængig af, at patienten er i en tilstand, så hun kan overholde aftaler og har en nogenlunde entydig motivation, så giver stillingen som afdelingspsykolog bedre mulighed for at tilbyde kontakt på patientens præmisser. Noget, som er nødvendigt, hvis det skal lykkes at få et angst, paranoidt menneske med stærkt svækkede jeg-funktio ner i tale. 4

3 Selve det at etablere kontakt er en væsentlig del af såvel den psykologiske som den lægelige og den miljøterapeutiske behandling, og der er jævnligt tale om, at forskellige former for mere uformel kontakt går forud for eller erstatter psykologsamtaler i deres traditionelle form. Behandlingsformerne kan beskrives som forskellige kombinationer af psykoterapi, psykoedukation, social færdighedstræning og netværksarbejde, hvor man i forhold til hver enkelt patient må se på, hvilke former for psykologisk behandling der kan være mulig og brugbar for netop denne patient. I tilrettelæggelsen af dette er det afgørende, at den psykologiske behandling sker i tæt samspil med den lægelige og miljøterapeutiske behandling. I figur 1 kan der ses eksempler på typiske tematiseringer. Hvor det med den tidligere psykolognormering var relativt få patienter på lukket afsnit, som modtog psykologbehandling, er det nu kun ganske få patienter, som ikke tager mod dette tilbud. Der er mange faglige dilemmaer i at tilbyde korterevarende psykologbehandling til svært psykotiske patienter. Som udgangspunkt ønsker patienterne ofte ikke behandling, og der skal findes den rette balance mellem på den ene side at være konstruktivt vedholdende i tilbuddet om kontakt og på den anden side ikke at påtvinge patienten en behandling, hun er i sin ret til at afslå. Afdelingspsykologen kan tilbyde samtaler i den periode, patienten er på lukket afsnit, hvilket ikke er fastlagt på forhånd, men afgøres ud fra, hvordan patientens tilstand udvikler sig. Tidsrammen for behandlingen er således uafklaret, både når behandlingen begynder og undervejs i forløbet. Ofte er der tale om meget massive og sammensatte problemstillinger, hvor der kunne være grundlag for et omfattende psykoterapeutisk arbejde, men det tidsrum, der er til rådighed, viser sig måske at blive tre uger. Disse vilkår stiller store krav til psykologen om hurtigt at være i stand til at foretage relevante og realistiske vurderinger af, hvad det vil være hjælpsomt for patienten at fokusere på i samtalerne. Eksemplet Lærke Et konstrueret, men realistisk eksempel kunne være patienten Lærke, som har været kortvarigt bæltefikseret om aftenen, i tilknytning til at hun blev tvangsindlagt. Da jeg næste morgen foreslår hende en samtale, afslår hun kategorisk dette. De kommende dage gentager jeg mit forslag om samtale og forsøger at have kortvarige kontakter med hende, når der er naturlige anledninger til dette. Hun afslår fortsat tilbuddet om samtale, og hendes handlinger og udsagn gør det klart, at hun er meget præget af paranoide forestillinger. Hun bliver behandlet med antipsykotisk medicin. Jeg skriver et kortfattet brev til hende, hvor jeg formulerer mig om min opfattelse af hendes situation og om mit tilbud om samtaler. Dette fører til, at Lærke en uge efter mit første kontaktforsøg går med til at sætte sig i et samtalerum sammen med mig. Hun er fortsat meget garderet og fåmælt, men siger mere og mere om, hvordan hun opfatter sin situation og andre menneskers hensigter. Blandt andet fortæller hun, at indlæggelsen og bæltefikseringen har været meget skræmmende for hende og om forestillinger om, at mange mennesker er besat af Djævelen og ønsker at slå hende ihjel. Under samtalen fremgår det, at hun Figur 1. Typiske fokuspunkter for psykologsamtaler Deltagelse i udredningen af patienten, bredt eller med særligt fokus. Patientens mestring i forhold til specifikke symptomer, som volder særlige vanskeligheder for patienten (fx selvbeskadigelse, isolation, impulshandlinger eller paranoide forestillinger). Patientens kontakt til pårørende /netværk, kan kombineres med pårørende samtaler. Patientens sygdomsforståelse, der kombineres en støttende, udredende og psykoedukativ tilgang. Samtaler/samvær med henblik på at opbygge behandlingsalliance med patienten. Patientens dagligdag på afsnittet. (Hvad kan gøre dagligdagen mere indholdsrig eller på anden måde forbedre hverdagen, og hvilke særlige problemer opstår?) Aktuelle problemstillinger eller traumer (fx tab eller vold). Tvangsbehandling. Ofte er der tale om kombination af flere fokuspunkter. 5

4 FAKTA Fortsættelse følger Ud over at tilbyde psykologsamtaler samarbejder afdelingspsykologerne på forskellig vis med de øvrige faggrupper om at udvikle behandlingen på afdelingen, med det overordnede formål at nedbringe tvang og øge patienttilfredsheden. Alice Højmose vil i en kommende artikel i Psykolog Nyt beskrive det nærmere indhold af dette samarbejde samt berette om afdelingens deltagelse i Gennembrudsprojektet, som er et igangværende landsdækkende projekt til nedbringelse af tvang i psykiatrien. fortsat har mange paranoide forestillinger, men samtidig også har en gryende fornemmelse af at blive tilbudt hjælp. De følgende samtaler omhandler især Lærkes kamp for at skabe sig en forståelse af, hvad der sker med hende og omkring hende, og hendes vanskeligheder med at skelne mellem fantasi og realitet. I mine kommentarer til hende er jeg både udforskende og undervisende. En social- og sundhedsassistent, som var med til bæltefikseringen, deltager i en enkelt samtale, hvilket viser sig at være meget hjælpsomt for Lærke. Det forbedrer hendes forhold til personalet og nuancerer hendes opfattelse af, hvad der skete, både at hun hører om personalets opfattelse af situationen, og at hun får lejlighed til at fortælle om sin oplevelse. Ved overflytning til åbent afsnit tre uger efter indlæggelsen er hun klar over, at hun til tider kan mistolke andres hensigter og har en vis motivation for fortsat at modtage behandling. Nedbringelse af tvang Alle patienter, for hvem tvang indgår i behandlingen, får tilbudt at tale med en psykolog om tvangssituationen. Der er en række formål med disse samtaler, som afhængigt af den enkelte patient kan vægtes forskelligt. For det første skal samtalerne give patienten rum til at udtrykke de følelser og tanker, hun har som reaktion på tvangsbehandlingen. For det andet skal samtalerne bidrage til, at patienten opnår så sammenhængende og realistisk forståelse som muligt af tvangen og af, hvordan personalet har opfattet situationen. Det er væsentligt, at også psykologen deltager i at formidle oplysning om, hvad ved patientens handlinger, der har givet anledning til så stor bekymring, at det har ført til tvang, og oplysning om, hvad afdelingen ønsker at arbejde frem mod sammen med patienten. Et tredje formål med samtalerne er at klarlægge temaer, som kan indgå i den videre psykologiske behandling af patienten. Et hyppigt eksempel på dette er, at patienten erkender vanskeligheder med sin aggressionsforvaltning. Endelig kan der være tale om, at patientsamtaler om tvang berører forhold, der har med afsnittet og behandlingen på afsnittet at gøre, hvor psykologen også har mulighed for at tage patientens kritikpunkter op til drøftelse i personalegruppen. En friere rolle Psykologsamtaler om tvang giver jævnligt anledning til spørgsmål fra patienterne om psykologens rolle som medansvarlig eller neutral i forhold til tvangen. Til tider kan patienter ønske at få psykologen som allieret i en protest mod tvangen. De komplicerede situationer, der kan opstå i forbindelse med dette, er der ingen enkel løsning på, men det centrale er at fastholde, at opgaven som psykolog indebærer at hjælpe patienten med at forstå og forholde sig til den situation, hun står i. Det giver en særlig mulighed i arbejdet med patienten, at psykologen ikke har til opgave at opnå noget bestemt i forhold til patienten og derved kan fastholde det primære fokus på patientens følelser og tanker og på patientens opfattelse af situationen. Læger og plejepersonale har meget konkrete beføjelser og pligter i forhold til patienten i forbindelse med tvang lægerne har ansvar for at beslutte, hvilke former for tvang der skal ske, og plejepersonalet for den konkrete udførelse af opgaver i forbindelse med dette. Disse forpligtelser har psykologen ikke. Samtidig hverken kan eller skal det forties, at psykologen er del af den organisation, som varetager tvangen, og det går ikke at se bort fra, at selv om psykologen hverken har de formelle eller praktiske beføjelser, så indgår også psykologens vurdering af patientens tilstand som en del af grundlaget for de beslutninger, som træffes. En psykolog ansat på et lukket psykiatrisk afsnit må nødvendigvis tage på sig i sin relation til patienterne, at han arbejder under psykiatriloven og under de retningslinjer, denne lov udstikker. Patienterne er til tider i tvivl om, hvilken position psykologen har. Psykologen må være parat til at informere så klart som muligt om dette, og hvis psykologens opfattelse har spillet en rolle i en afgørelse om patienten, må denne opfattelse også udtrykkes klart over for patienten. På vej mod ny fase Ordningen med afdelingspsykologer skal evalueres i løbet af 2005, og der skal træffes beslutning om, hvorvidt ordningen skal gøres permanent. Efter min opfattelse er vi kommet godt i gang med relevante arbejdsopgaver, og der er mange muligheder ud over dem, vi har nået at udforske. Men stillingerne er naturligvis ikke uden problemer. En af ændringerne i forhold til vanlige psykologstillinger er, at afdelingspsykologerne ikke har mulighed for at følge patienten under hele indlæggelsesforløbet det vil sige mulighed for at fortsætte behandlingen af patienten, når hun overflyttes til åbent afsnit. 6

5 Denne ændring i forhold til de vanlige psykologstillinger giver på den ene side flere brud i kontinuitet for patienten, på den anden side er der også fordele ved, at den psykolog, som varetager behandlingen, er knyttet til det afsnit, patienten i øvrigt behandles på. Nogle psykiatriske afdelinger har søgt at opnå øget kontinuitet i behandlingen ved hjælp af skærmede afsnit placeret på åbne afsnit, hvor funktionerne på åbne og lukkede afsnit forsøges integreret, således at samme behandlere kan følge patienterne under hele indlæggelsesforløbet. Dette kræver dog omfattende bygningsmæssige ændringer og kan blandt andet derfor være vanskeligt at realisere. Stillingerne som afdelingspsykolog og lignende erfaringer fra andre psykiatriske afdelinger viser, at psykologer i hospitalspsykiatrien er på vej ind i en tredje fase med hensyn til, hvilke arbejdsopgaver vi påtager os. Psykologers første opgaver i psykiatrien var helt overvejende de testpsykologiske, dette blev gradvist udvidet til også at omfatte psykologisk behandling og supervision. I de senere år har der været en udvikling mod, at psykologer indgår i en stadig bredere vifte af opgaver. Vi kan forvente, at der ligger mange spændende opgaver foran os, både i udviklingen af metoder og i at finde nye organisatoriske positioner. Forhåbentligt kan også den nye specialistuddannelse i psykopatologi bidrage til, at vi som psykologer kan bidrage til dette arbejde ud fra et højt fagligt niveau. Alice Højmose, cand.psych., afdelingspsykolog 7