En værdighedsstøttende ældreomsorg Værdighed, integritet og autonomi fra abstrakte begreber til etiske omsorgsprincipper

Transkript

1 4 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr TEORETISK ARTIKEL En værdighedsstøttende ældreomsorg Værdighed, integritet og autonomi fra abstrakte begreber til etiske omsorgsprincipper A dignity supporting eldercare uu In this article, the meaning and implications of dignity, integrity, and autonomy as core concepts in eldercare are illuminated and discussed. Elderly people who receive nursing care are vulnerable and dependent which appeal to care ethics and emphasise the importance of these concepts. However, dignity, integrity, and autonomy are complex concepts that are difficult to work with because on the one hand, they are used frequently in everyday language, and on the other hand, they are hard to define in a caring practice. Based on theoretical and empirical studies within the context of eldercare, the aim of this article is, from a caring perspective, to explore and describe the meaning of these concepts and illustrate their impact for a dignified care. Three key ethical challenges and five principles for eldercare are elucidated and discussed. The ethical issue is basically a concern for the vulnerability of the elderly and respecting the elderly person as an individual human being. Keywords: Autonomy, care ethics, eldercare, dignity, integrity. Bente Høy og Kamma Kloppenborg Introduktion I stigende grad er etiske begreber som værdighed, integritet og autonomi blevet en del af den aktuelle diskussion af den sociale og sundhedsfaglige indsats (1), med øget opmærksomhed på at sikre svage og udsatte grupper som ældre på plejehjem etisk god omsorg (2). Inden for sundhedssektoren finder man flere love og bestemmelser, som har til formål at beskytte den personlige værdighed, integritet og autonomi. I sundhedsloven hedder det i formålet, at sundhedsvæsenet skal sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (3). I De Sygeplejeetiske Retningslinjer er værdighed beskrevet som en vigtig værdi for den sygeplejefaglige omsorg og er relateret til begreber som integritet og selvbestemmelse (4). I ICN s etiske kodeks betones værdighed som en menneskeret, og det understreges, at sygeplejen skal sikre respekt for det enkelte menneske (5). I Århus Kommunes sygeplejeprofil hedder det: Sygeplejen skal udføres med respekt for den enkelte borgers livsværdier, holdninger og erfaringer og med et sundhedsfremmende fokus. Hjemmesygeplejersken skal gennem dialog med borgeren udføre omsorg med omtanke, så borgerens værdighed, selvbestemmelse og ansvar for egen tilværelse bevares og respekteres (6). I ældreomsorgen er værdighed, integritet og autonomi specielt vigtige begreber, fordi ældre mennesker kan være i særlige, sårbare situationer, der vækker moralsk appel om hensyn og omsorg (7). Ældre mennesker kan være særligt sårbare, fordi de er svækket af alder og sygdom og kan være afhængige af plejepersonalets hjælp, tid, kompetencer og holdninger. Ældre kan også være særligt sårbare, fordi de ikke længere har den styrke, der kan være nødvendig for at modstå magtmisbrug. Det kan ligeledes være

2 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr et grundvilkår, at plejepersonalet har adgang til ældres personlige rum og privatliv, uden at de kan kontrollere, hvordan og hvor ofte det sker. Alderdomstegn, sygdom og funktionssvigt kan ligeledes stå i vejen for, at plejepersonalet ser det ældre menneske som den, han er og har været. Så ikke mindst blandt sårbare ældre er spørgsmålet, hvordan omsorgen kan sikre, at de kan leve et værdigt liv. Værdighed, autonomi og integritet er imidlertid komplekse begreber, der er vanskelige at have med at gøre, fordi de på den ene side anvendes flittigt i almindelig sprogbrug og på den anden side er svære at definere. Fraser som respekt for menneskelig værdighed, behandling med værdighed og retten til værdighed er så almindelige, at de nærmest er blevet klichéer. Det er imidlertid hensigtsmæssigt at have en nogenlunde klar forståelse af begreberne og deres indhold, hvis de skal tillægges betydning i omsorgen for ældre mennesker. Formålet med denne artikel er ud fra et omsorgsetisk perspektiv at undersøge og beskrive mulige forståelser af begreberne værdighed, integritet og autonomi og deres implikationer for en omsorg, der kan understøtte et værdigt liv for ældre plejehjemsbeboere. I artiklen undersøges, hvordan begreberne forstås teoretisk set? Og hvilke omsorgsmæssige udfordringer, der er centrale. Endelig diskuteres, hvordan begrebsforståelsen kan danne grundlag for en ældreomsorg, der vil understøtte et værdigt liv på plejehjem? Grundlaget for artiklen er teoretiske og empiriske studier inden for ældreomsorgen eller med relevans for ældre. Med et værdigt liv forstås i denne sammenhæng det, der vedrører almindelige forestillinger om det gode liv. At de er almindelige vil sige, at de deles af de fleste danskere. At det er forestillinger om det gode liv betyder, at det er forestillinger om den enkeltes liv, men også forestillinger om livet i fællesskab med andre. Det er forestillinger om, hvordan livet bør tage sig ud for ældre mennesker, der er afhængig af pleje. Det er forestillinger, som sætter normer for beslutninger om omsorgens indretning og ældres måde at leve deres liv på. De etiske begreber værdighed, integritet og autonomi Værdighed Værdighed stammer fra det latinske dignitas, og kan ifølge Ordbog over Det Danske Sprog (8) relateres til en persons egenskaber en indre værdi, og en intersubjektiv værdi relateret til det at være menneske. Værdighed kommer i den sammenhæng til at betyde den egenskab at være værdig. I middelalderen var begrebet knyttet til en forståelse af, at mennesket fik værdi som Guds skabning. Og i sin oprindelige betydning knyttes værdighed til Den Gyldne Regel : Alt, hvad I vil, at mennesker skal gøre mod jer, det skal I også gøre mod dem (9). Med renæssancen blev værdighed knyttet til en persons egenskaber en iboende værdi forstået som, at alle mennesker er født frie og lige i værdighed (9). I forlængelse heraf udvider Kant Den Gyldne Regel til: Handl således, at menneskeheden i din egen person såvel som i enhver anden person aldrig kun behandles som middel, men altid tillige som mål (1). Betydningen og vigtigheden af begrebet værdighed er ofte anfægtet (10), men generelt er der enighed om, at begrebet har to distinkte betydninger som henholdsvis en absolut/ubetinget og en relativ/social-kulturel værdi. Som absolut værdi betones værdighed som en grundværdi, der hører til ethvert menneske alene på grund af at være menneske. Som absolut værdi kan værdighed aldrig blive ødelagt eller frataget den enkelte, vundet eller tabt. Den kan kun respekteres eller krænkes. Værdighed som socialkulturel værdi er på den anden side at forstå som en værdi, der kan opleves eller optjenes gennem interaktion i sociale sammenhænge. Det er en værdi, der er relateret til den enkeltes opfattelse af egen værdighed og oplevelsen af at blive be-

3 6 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr handlet med værdighed af andre. Som sådan er værdighed kontekstuel og kan konstitueres i adfærd, opfattelser og forventning. I modsætning til værdighed som absolut værdi er værdighed som social-kulturel værdi en værdi, der kan vindes eller tabes, og når en persons livssammenhænge svækkes, er der risiko for, at værdigheden krænkes (11). Denne artikels forståelse af værdighed relaterer sig til Nordenfelts forståelse af begrebet (12). Ifølge Nordenfelt har værdighed fire grundbetydninger. I én betydning er værdighed identificeret som menneskeværd, og refererer som sådan til en absolut værdi, som alle mennesker besidder qua det at være menneske. Denne form for værdighed fordrer respekt uanset de menneskelige konditioner, og værdighed kan i princippet ikke fratages én. I en anden forståelse er værdighed identificeret som meritværdighed. Denne form for værdighed refererer til en persons formelle og faktuelle position og status i samfundet og er som sådan foranderlig og socialt betinget. I en tredje betydning er værdighed identificeret som den moralske dyds værdighed. I denne form optræder værdighed ligeledes som en socialkulturel værdi, nemlig som en dyd, der skabes gennem en persons moralske holdninger og handlinger, og værdighed kommer som sådan til udtryk ved selvagtelse og agtelse fra andre. Den fjerde betydning af værdighed betegner Nordenfelt som den personlige identitets værdighed. Med denne forståelse får værdighed sit indhold ud fra begreberne integritet og autonomi og ikke omvendt. Integriteten udtrykker det særligt menneskelige i kraft af den erindring og omverdensindsigt, som intet andet levende væsen kan have. Autonomien udtrykker det særligt menneskelige, at mennesket har en selvstændig beslutningskapacitet grundet i et selvforhold, som intet andet levende væsen formodes at have (12). Den personlige identitets værdighed har som en kontekstbundet forståelse af værdighed en særlig betydning i relation til omsorgen for ældre mennesker i sårbare situationer. Integritet Integritet stammer fra det latinske integritas, som betyder helhed eller uskadthed, og af integer, som betyder hel, uberørt, fuldstændig hæderlig. Begrebet integritetskrænkelse anvendes i forhold til skader på ting og personer (9). Begrebet er multidimensionelt med en omfattende og varieret begrebsforståelse og er som sådan ofte associeret med værdighed (13). Inden for en omsorgskontekst kan integritet ifølge Andersson (7) have tre grundlæggende betydninger: En tilstand af helhed, en personlig sfære og en persons moralske værdifulde karaktertræk. Integritet, forstået som en tilstand af helhed, er ofte anvendt synonymt med sundhed. Som sådan refererer begrebet til to betydninger. For det første kan integritet forstås som en integreret balance i den menneskelige helhed en balance i den fysiske, den mentale og den sociale helhed. I den anden forståelse er begrebet relateret til det at være en hel person i harmoni med sig selv og sine omgivelser. Integriteten er således med til at definere det enkelte menneskes identitet og individualitet (individ = in dividare (latin) = det udelelige), og udtrykker den balancerede relation, der er mellem de kropslige, de personlige og de sociale livssammenhænge, der karakteriserer det enkelte menneske (7). Beskyttelse af integritet handler om at tage vare på den urørlige kerne, som ikke må blive genstand for uønsket intervention fra ekstern part (7), herunder beskyttelse af den enkeltes blufærdighed, livshistorie, livssammenhæng og personlige liv. Integritet som en personlig sfære kan forstås som en persons territorielle rum og personlige ejendom. Som sådan henviser begrebet til en delbetydning om det urørlige det private selv. Det vil her sige, at mennesker qua det at være menneske kan have eller har urørlighedsområder, der skal respekteres, beskyttes og bevares. Den tredje forståelse af integritet svarer til Nordenfelts forståelse af værdighed som en dyd (12), en værdi, der skabes gennem en persons moralske holdninger og handlinger. En person besidder denne dyd, hvis han er styret af en mo-

4 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr ralsk kodeks, der bygger på hæderlighed, oprigtighed og upartiskhed. Han skal endvidere kunne handle selvstændigt ud fra etisk velmotiveret stillingstagen, uden at lade sig påvirke af motiver, som resulterer i moralsk korruption, bedrageri og opportunisme (7). I forhold til mennesker i sårbare situationer anses integritet som en forudsætning for værdighed (14). Autonomi Autonomi kommer af græsk og består af to termer auto, som betyder selv, og nomos, som betyder lov, styring, regulering. Autonomi refererer således til en ret til at styre og bestemme over sig selv (9). I sundhedsfaglig sammenhæng anvendes begrebet oftest synonymt med begreberne selv- eller medbestemmelse. Retten til selvbestemmelse er som før nævnt indskrevet i sundhedsloven i paragrafferne om patientrettigheder i forbindelse med retten til information og samtykke til behandling (3). Ligeledes er der i lov om social service nedfældet bestemmelser, som angiver, i hvilken grad der må anvendes magt og andre indgreb i selvbestemmelsesretten (15). Autonomibegrebet optræder og anvendes i forskellige forståelser, bl.a. afhængig af menneskesyn og den kontekst, hvori det forekommer. I denne artikel vil begrebet blive udfoldet i relation til omsorg for svage og sårbare ældre. For at klarlægge forskellige mulige tolkninger af autonomibegrebet i denne kontekst, anvendes van Thiel og van Deldens præsentation af fire forskellige forståelser eller syn på autonomi (16). Det liberale syn på autonomi bygger på opfattelsen af, at det er essentielt for mennesket at være uafhængigt og frit til at træffe sine egne valg i alle forhold. Ud fra dette syn har den enkelte ret til at få sine udtrykte ønsker og beslutninger respekteret. Ligeledes har den enkelte også ret til at være i fred for andres indblanding, uanset hvor velmenende den måtte være (16). Den anden forståelse af autonomi, det kantianske ideal af moralsk autonomi, indebærer ikke blot, at mennesket har selvbestemmelsesret. Mennesket ses her som et rationelt fornuftsvæsen, som ikke kun har ret, men også pligt til at træffe beslutninger i sit eget liv (16). Pligten defineres af vores fornuft. Hos Kant optræder tre erkendelsesevner; sansning, forstand og fornuft. Ved hjælp af sansningen danner vi anskuelser, med forstanden begreber, og med vores fornuft danner vi ideer. Mennesket har værdighed og er et formål i sig selv, fordi mennesket er et fornuftsvæsen, der er i stand til etisk selvbestemmelse (16). Autonomi er således at forstå som menneskets handlen efter love, som det med fornuften har pålagt sig selv. Den tredje forståelse, en narrativ opfattelse af autonomi, er en teoriforståelse, der bygger på respekt for det enkelte menneskes liv og livshistorie. Mennesket er ikke autonomt i sig selv, kun i relation til den kulturelle og historiske sammenhæng, mennesket indgår i (16). Endelig ses autonomi i en etisk forståelse. I denne forståelse er selvbestemmelsesret ikke afgørende. Det er derimod de relationelle holdninger og handlinger, hvor der tages hensyn til menneskets sårbarhed og afhængighed. De rette beslutninger tages som resultat af den kommunikation, som finder sted i den menneskelige relation, hvor vi vil hinandens bedste (16). Sammenhæng mellem begreberne værdighed, integritet og autonomi Som det fremgår, har værdighed en helt central betydning for menneskets liv og velbefindende, og der er en særlig tæt relation mellem værdighed på den ene side og autonomi og integritet på den anden side. Et menneskes autonomi og integritet er fundamental for dets identitet. I forlængelse heraf er menneskets identitet af særlig værdi og forbundet med værdighed (12). Både integritet og autonomi understøtter et menneskes værdighed (17). Integritet og værdighed adskiller sig imidlertid på et væsentligt punkt fra autonomien. Alle mennesker er i besiddelse af en absolut integritet og værdighed, som ikke kan differentieres. Dette gælder ikke for autonomi. Autonomi kan variere for det enkelte menneske og mellem mennesker og er afhængig af kontekst

5 8 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr og de personer, der er involveret. Mange ældre på plejehjem oplever en begrænset autonomi og en øget sårbarhed på grund af kropslig svækkelse, afhængighed af hjælp og tab af livssammenhænge, og i forhold til disse mennesker får anerkendelse af værdighed en særlig betydning (17). Ældre plejehjemsbeboeres sårbarhed De etiske udfordringer i omsorgen for plejehjemsbeboeres liv i værdighed er relateret til en forståelse af og en lydhørhed for ældre menneskers sårbarhed (18). Plejehjemsbeboeren kan være sårbar på grund af kropslig svækkelse, men i modsætning til de fleste yngre mennesker er ældres svækkelse ofte mere omfattende og betinget af flere sygdomme og generel alderdomssvækkelse. For ældre kan sårbarheden også være mere fundamental. De yngre vil overvejende opleve en sygdomsmæssig sårbarhed på enten et fysisk eller et psykisk niveau, hvorimod ældre ofte vil opleve sårbarhed i alle livets sammenhænge samtidig, kropsligt, psykologisk samt socialt. Sårbarheden for plejehjemsbeboere kan således være så fundamental, at værdigheden er truet. Det er specielt på tre områder, plejehjemsbeboere er sårbare (7,19), og som derfor udgør særlige udfordringer for ældreomsorgen: kropslig svækkelse, afhængighed og tab af livssammenhænge. Hvordan plejehjemsbeboere er sårbare i forhold til disse områder er forskelligt fra person til person. Forskellene er specielt afhængige af den ældre persons egen fortolkning af situationer, den ældres selvtillid, selvrespekt og oplevelse af selvværd. Kropslig svækkelse De fleste ældre på plejehjem oplever kropslig svækkelse på grund af sygdom eller aldring. Denne svækkelse kan medføre, at ældre oplever tab af hidtidig magt og kontrol over kropsfunktioner i dagligdagen (20). Den kropslige svækkelse kan også rokke ved ældres oplevelse af sig selv og sit liv og kan ændre ældres muligheder for at kunne vælge og beslutte selv (20). For eksempel kan dét ikke at have kontrol med udskillelser opleves specielt vanskeligt, måske endda skamfuldt på grund af lugt og udseende (17). Tab af kropslig vitalitet og funktioner kan endvidere føre til ændringer i selvopfattelsen og lede til øget afhængighed af andre. Generelt kan svækkelsen gøre ældre meget sårbare med tab af autonomi og integritet. På den anden side kan accept af tilstand og situation medvirke til, at værdigheden opretholdes, idet selvrespekten bevares (17). Afhængighed I vores vestlige kultur tillægges det en positiv værdi at klare sig selv og være uafhængig af hjælp fra andre. Ikke mindst ældre vil gerne klare de daglige fornødenheder selv og ønsker ikke at være en byrde for andre eller samfundet (21). De fleste ældre flytter imidlertid på plejehjem, fordi de ikke længere er i stand til at drage omsorg for sig selv. Deres livssituation er præget af øget afhængighed af plejepersonale, de fysiske rammer og rutiner (7). En afhængighed, der kan opleves, som en trussel mod den enkeltes integritet, autonomi og værdighed (21). Plejehjemsbeboeren kan opleve at være afhængig af sygeplejerskers evne og vilje til at se ham, som den person han er. Ikke at blive set og behandlet på en personlig måde vil påvirke ældre negativt. Eksempelvis, hvis sygeplejerskens holdning til ældre er sterotyp eller præget af manglende anerkendelse af ældres sårbarhed, erfaringer, ønsker, valg og kompetencer (7,22). At blive tiltalt med kælenavn eller fornavn på en rutinemæssig måde kan opleves som en barnliggørelse med betoning af den ulige magtposition. Selvom plejehjemsbeboere er afhængige af hjælp, er ønsket om privathed kendt for at være yderst vigtigt for ældre, der bor på plejeinstitution (23). Hvad dette ønske indebærer, vil imidlertid være forskelligt fra person til person og kan også variere fra situation til situation (7). Det kan eksempelvis opleves krænkende, hvis sygeplejer-

6 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr sken udstiller eller berører plejehjemsbeboeren uden at bede om lov, eller kommer ind i hans stue uden at banke på (17). I tilfælde af, at plejehjemsbeboeren er afhængig af hjælp til alt, herunder personlig hygiejne, kan hjælpen komme til at resultere i, at han får følelsen af fuldstændig at have mistet kontrollen over sit eget liv, hvilket ikke blot er en trussel mod hans autonomi og integritet, men også mod værdigheden (17). Afhængigheden kan modsat få en mindre betydning, hvis plejehjemsbeboeren oplever, at hans behov, beslutninger og ønsker bliver set og respekteret. At blive klædt på i relevant, selvvalgt tøj kan i denne sammenhæng have afgørende positiv betydning (24). Tab af livssammenhænge Både integritet og autonomi kan trues ved ændringer i de livssammenhænge, som plejehjemsbeboeren lever indvævet i, og som danner selvopfattelsen. Integriteten kan eksempelvis trues ved tab af en nærtstående, hvilket påvirker følelsen af sammenhæng negativt (19). Også autonomien kan blive udfordret i forbindelse med tab af fx ægtefælle, idet det ofte bringer ældre i en situation, hvor der skal træffes vidtrækkende beslutninger (20). Ved flytning til plejehjem mister ældre ofte den del af deres identitet, der er knyttet til de personlige ejendele. Mange af disse ting kommer ikke med på plejehjemmet, og på grund af svækkelse har ældre sjældent fysiske ressourcer til at tage rummene på plejehjemmet ordentligt i besiddelse og gøre dem til deres hjem. Endvidere er der en fare for, at hjemmet fyldes med teknologisk udstyr, der i endnu højere grad gør, at hjemmet minder mere om et arbejdssted for plejepersonalet end et personligt hjem. Plejehjemsbeboerens oplevelse af tab af livssammenhænge kan også forstås i lyset af, at livet på plejehjem kan rumme meget ensomhed. De øvrige beboere og personale er til stede fysisk, men ikke nødvendigvis følelsesmæssigt, hvilket gør det vanskeligt at finde mening i hverdagslivet (19). Funktionsindskrænkning og plejehjemsanbringelse kan medføre, at der sker en reduktion i livsmod, således at ældre ikke oplever, at tilværelsen har muligheder, som er spændende og tillokkende. Ligeledes kan ældre opleve en reduktion i livsglæde, fx i de tilfælde hvor de øvrige beboere på plejehjemmet ikke opleves som vedkommende, varme og tiltalende. Dette truer ældres integritet og autonomi i en anden og dybere forstand end den fysiske funktionsindskrænkning, idet ældre kan opleve hverdagen som meningsløs og uden værdi (25). Tab af livssammenhænge kan imidlertid få en mindre betydning, idet ældre kan besidde en indre styrke, der er afgørende for oplevelsen af autonomi og integritet. For eksempel kan dét at bevare evnen til at nyde de små ting i tilværelsen og muligheden for at udtrykke sig have afgørende betydning for ældres oplevelse af integritet og autonomi (7,22). At være til nytte for nogen, at have børn og børnebørn er ligeledes essentielt for, om ældre trods tab af livssammenhænge kan føle sig værdifulde og værdsatte (19). Her er det ikke så afgørende, om familien kommer ofte eller ej, men dét at være betydningsfuld for nogen og at dette tilhørsforhold er synligt (22). Etiske omsorgsprincipper for et værdigt liv Som det fremgår af afsnittet om ældre plejehjemsbeboeres sårbarhed, kan værdigheden trues af kropslig svækkelse, afhængighed af hjælp og tab af livssammenhænge. Det betyder, at den værdighed, der specielt er truet blandt plejehjemsbeboere er den personlige identitets værdighed, som indebærer, at ældre oplever kontrol over krop, omgivelser og den måde, ældre bliver behandlet af andre på. Også meritværdighed, som indebærer, at ældre føler sig betydningsfulde og værdsat af andre og behandlet som sådan i situationer, kan opleves som truet. Skal sårbare plejehjemsbeboere opleve et værdigt liv, kræver det derfor en særlig omsorgsindsats. I det følgende vil vi pege på fem grundlæggende

7 10 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr omsorgsprincipper, der alle er lydhøre over for ældres sårbarhed og understøtter et liv i værdighed. Principperne er omsorg, der udviser respekt for ældre menneskers personlighed (bevarer den personlige identitet), fremmer selvbestemmelse (autonomi), fremmer uafhængighed (autonomi), fremmer deltagelse (integritet og autonomi) samt fremmer det gode møde (integritet og autonomi). Alle principper fordrer en betydelig variation, valgfrihed og fleksibilitet i omsorgsindsatsen. Principperne kan indgå i et fælles værdigrundlag for en værdighedsstøttende omsorg og sætte normer for holdninger, handlinger og en organisering, som omsorgen på et plejehjem må baseres på. Respekt for ældres personlighed En omsorg, der vil støtte et liv i værdighed, må vise respekt for ældre som personer. Dette princip indebærer lydhørhed over for plejehjemsbeboerens livshistorie og livssammenhænge. Omsorgen må respektere det urørlige den helhed, som kan gå i opløsning, hvis vi rører ved den. Det er imidlertid ikke enhver form for berøring, der er krænkende. Det er kun den berøring, der truer de sårbare sammenhænge i det enkelte menneskes liv. Det er derfor afgørende at have et godt kendskab til, hvem plejehjemsbeboeren er, og være opmærksomhed på denne ældre persons oplevelse af sårbarhed, forskellighed og vilkår (26). Integritet findes ikke kun hos stærke ældre, den findes også hos svage og magtesløse ældre. Respekt for ældres personlighed indebærer derfor ikke at overlade ældre til sig selv at lade dem være i fred, men at gå ind i det ældre menneskes verden og vise omsorg, der bekræfter den ældres livssammenhænge. Dette kræver en særlig opmærksomhed på ældre, der har vanskeligheder med at udtrykke deres behov og/eller har en svag selvforståelse (7). Set i lyset af den alders- og sygdomsrelaterede sårbarhed indebærer respekt for den ældre som person at være lydhør over for ældres personlige oplevelse af den kropslige svækkelse og sygdom (7). Det betyder, at omsorgen må tage udgangspunkt i ældres oplevelse og vurdering af sygdom og funktionssvigt, og de konsekvenser det medfører for den daglige livssituation. Omsorgen må medvirke til, at der opnås balance mellem ældres ressourcer og ønsker (7). Beskyttelse af ældres kropslige integritet indebærer beskyttelse af den personlige sfære med opmærksomhed og diskretion i kropsplejen. Her er det afgørende, at ældres blufærdighed ikke krænkes, og at ældre ikke eksponeres negativt (27). Det er endvidere vigtigt, at ældre fremtræder præsentable (24), og at såvel udtrykte som ikke udtrykte behov og ønsker bekræftes (28). Det er i forlængelse heraf afgørende, at ældre klæder sig i tøj, der fremhæver personligheden, og at ældre er synlige i hverdagen (24). Her er det betydningsfuldt, at kundskaber om ældres livshistorier og vaner inddrages. For at imødekomme ældres sårbarhed og bevare værdigheden bør der gives mulighed for, at ældre kan opretholde deres personlige grænser i forhold til privathed, det fysiske miljø og rutiner på plejehjemmet (7). Det er derfor vigtigt, at plejehjemsbeboeren ses som en person, der bor i sit eget hjem, med sin egen historie samt sociale og kulturelle baggrund. Omsorg må, så langt som det er muligt, tilpasses ældre beboere og ikke omvendt (7,17). Beskyttelse af ældres personlige sfære indebærer, at visse personoplysninger ikke er alment tilgængelige. Sygeplejersken skal respektere ældres fortrolighed og tillid og bede om samtykke, inden hun gør noget på vegne af den ældre person eller åbner garderobe eller skuffe for at få dokumenter mv. Det indebærer også, at sygeplejersken er gæst i den ældres hjem, også selvom den ældre person bor på et plejehjem, og det bør være naturligt at banke på døren og vente til, der bliver sagt kom ind. Respekt for personligheden indebærer lydhørhed over for alle aspekter af ældres personlighed, herunder også hvordan beboeren ser sig selv i den specielle kontekst som et plejehjem er (19). Det fordrer opmærksomhed på, at ældre ikke er en homogen gruppe, og at kvinder og mænd er forskellige i forhold til behov og ønsker.

8 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr I forlængelse heraf indebærer en værdighedsstøttende omsorg at skabe rum og muligheder for, at den ældre kan leve i overensstemmelse med sine vaner, værdier, kultur og tro (29). Som omsorgsprincip indebærer respekt for den ældres personlighed, at den ældre må have tillid til sygeplejersken, og at hjælpen er tilgængelig, når den er nødvendig. En værdighedsstøttende omsorg fordrer derfor en omsorg, der bygger på kontinuitet, stabilitet og pålidelighed. Respekt for ældres selvbestemmelse Retten til selvbestemmelse er en vigtig del af et værdigt liv. Når plejehjemsbeboeren bliver afhængig af hjælp til de daglige aktiviteter, må en øget opmærksomhed derfor rette sig mod, at beboeren ikke mister indflydelse på sit eget liv (20). Nogle ældre har imidlertid behov for støtte og vejledning til at kunne træffe beslutninger, og en gruppe af stærkt mentalt svækkede ældre kan have behov for at andre træffer beslutninger for dem. Her kan princippet om selvbestemmelse udspilles med baggrund i en etisk forståelse af ældre, hvor der er fokus på relationen mellem sygeplejersken og den ældre person. Respekt for ældres selvbestemmelse og opretholdelse af autonomi fordrer, at sygeplejersken har indsigt og viden om, hvordan den enkelte ældres personlighed og livshistorie influerer på de valg, den ældre foretager. Relationen er det vigtigste instrument til at respektere menneskets autonomi og tage hensyn til den sårbarhed og afhængighed, plejehjemsbeboeren befinder sig i. Sygeplejersken må opbygge en omsorgsfuld relation, baseret på gensidig respekt og tillid, og herigennem støtte den ældre person til indflydelse på eget liv (16). I ældreomsorgen er ældre ofte i en svagere position end i andre mellemmenneskelige sammenhænge. Det er således oplagt, at sygeplejersken har potentiel magt i relationen og dermed ansvar for at forvalte magten ansvarligt for at opretholde ældres selvbestemmelse. Sygeplejersken bør ikke lade sig presse af fx travlhed til at tage hurtige beslutninger for plejehjemsbeboeren. Modsat kan beboerens selvbestemmelse også undergraves, såfremt sygeplejersken ureflekteret blot gør alt for ham, som han beder om. Dette vil kunne føre til, at beboeren ikke kan opretholde sit funktionsniveau og dermed vil blive mere afhængig af hjælp og andres beslutninger. Med svag paternalisme kan sygeplejersken guide sårbare ældre, som selv har vanskeligt ved at opfylde deres behov (30). For eksempel kan sygeplejersken foranledige, at fysisk raske, men lettere demente ældre husker at blive vasket og komme i rent tøj. Respekt for ældres uafhængighed Til et værdigt liv hører at have magt over sit eget liv. Når et ældre menneske bliver permanent afhængig af hjælp, er det ekstra vigtigt at være opmæksom på ældres ønske om autonomi i forhold til at sikre et værdigt liv. Autonomi som etisk princip vil i den konkrete omsorg betyde, at sygeplejersken må være åben over for den enkelte ældres personlighed. I udøvelsen anvendes et forståeligt sprog, og det er vigtigt ikke at tale ned til ældre eller anvende termer, som kan få ældre til at føle sig mindreværdige eller barnliggjorte (18). Princippet indebærer, at omsorgen må tydeliggøre ældres egne ressourcer og handlemuligheder og skabe grundlag for, at den enkelte kan opnå kontrol over hverdagen. Sygeplejersken må indgå i en ligeværdig dialog med den enkelte plejehjemsbeboer for at afdække bevæggrundene for de ønsker og valg, han foretager. Det er vigtigt at være opmærksom på beboerens mentale tilstand. Mentalt svækkede ældre stiller skærpede krav til sygeplejersken i forhold til at trække på sin sensitivitet og indsigt i den ældres kulturelle og historiske baggrund, med henblik på at forstå og identificere den ældres ønsker og valg og opretholde autonomi og værdighed (16). Respekt for ældres deltagelse Til et værdigt liv hører, at plejehjemsbeboeren kan leve ud fra sin identitet og sin personlighed og være en aktiv del af hverdagen. Som norm

9 12 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr for ældreomsorgen bør princippet om selvbestemmelse og uafhængighed derfor suppleres med princippet om delagtighed. Delagtighed vil lægge grunden til oplevelsen af meningsfuldhed og følelsen af et sammenhængende liv (31). Princippet forudsætter anerkendelse af såvel ældres sårbarhed som erfaringer, kompetencer og selvvirkeliggørelsestrang (25). Princippet er særlig vigtigt i situationer, hvor ældre på grund af sygdom eller anden svækkelse ikke er i stand til at initiere beslutninger. Princippet indebærer, at plejehjemsbeboeren inddrages og delagtiggøres i alle beslutninger, der vedrører ham og hans hverdag. Dette kan eksempelvis indebære, at den ældre inddrages i betydningsfulde hverdagsaktiviteter som personlig hygiejne og de daglige måltider. Men det er også vigtigt, at ældre har mulighed for at bevare relationer til venner og pårørende og deltage i meningsfulde aktiviteter, som tilgodeser særlige behov og interesser (7). Dette vil fremme oplevelsen af livsmod og livsglæde, modvirke ensomhed og isolation samt understøtte, at den ældre får et meningsfuldt og værdigt liv (25). Det gode møde Det er helt fundamentalt for oplevelsen af værdighed at blive vist respekt af andre og at have selvrespekt. Selvrespekt er tæt knyttet til oplevelsen af at blive mødt med respekt. Det gode møde som omsorgsprincip er således et princip, der værner om de suveræne livsytringer som tillid og oprigtighed og indebærer at handle til den ældres bedste. Princippet bygger på en forståelse af, at vi som mennesker lever i et dybt afhængighedsforhold til hinanden, fordi vi som mennesker altid befinder os i en position, hvor vi gensidigt påvirker hinanden. Da vi således er udleveret til hinanden, er vi forpligtet på at tage vare på hinanden (32). Det er derfor fundamentalt i værdighedsstøttende omsorg, at ældre kan have tillid til sygeplejersken. Uden tillid i relationen vil ældre ikke vove at give udtryk for deres ønsker og behov. Sygeplejersken må gøre sig umage for at tage vare på ældres tillid ved at imødekomme den enkelte ældres omsorgsbehov. Mødet med ældre kan imidlertid ikke blot handle om at opfylde ældres grundlæggende behov, men må også dreje sig om at nære den enkeltes livsmod og livsvilje. Det vil kræve, at sygeplejersken besidder en åbenhed i mødet med den ældre. At hun er nærværende med sit autentiske jeg med åbenhed, engagement, venlighed og generøsitet og ofte også med støtte og opmuntring (25). Den ældre plejehjemsbeboer har levet et langt liv og har udviklet en unik personlighed. I en værdighedsstøttende omsorg må sygeplejersken derfor tilpasse sin omsorg til hver enkelt, bruge sin fantasi og gøre sig anstrengelser for at blive klar over, hvordan hun bedst kan imødekomme den enkeltes situation (30). Konklusion Med udgangspunkt i teoretiske og empiriske studier inden for ældreomsorgen belyser artiklen ud fra et omsorgsetisk perspektiv mulige forståelser og sammenhænge mellem begreberne værdighed, integritet og autonomi. Artiklen afdækker tre centrale omsorgsudfordringer relateret til tab af værdighed, integritet og autonomi samt peger på fem etiske principper for en ældreomsorg, der vil understøtte ældres liv i værdighed. En etisk ældreomsorg må være særligt lydhør over for ældres sårbarhed i forhold til kontrol og styrke muligheden for oplevelsen af dette. Omsorgen må også være særlig opmærksom på ældres ressourcer og handlemuligheder og fremme deltagelse i meningsfulde livssammenhænge. Grundlæggende handler en etisk ældreomsorg om at være opmærksom på ældres særlige sårbarhed og respektere den ældre person, som den han er.

10 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr Lektor og udviklingskonsulent, ph.d., RN, MPH Bente Høy Via University College Videncenter for Omsorg, Liv og Aldring VIOLA 8240 Aarhus N Mail: beho@viauc.dk Lektor, RN, MHH Kamma Kloppenborg Via University College Videncenter for Omsorg, Liv og Aldring VIOLA 8600 Silkeborg Mail: kakl@viauc.dk LITTERATUR 1. Husted J. Etik, moral & værdier. 2. udg. Århus: Philosophia; Kommission om Livskvalitet og Selvbestemmelse. Livskvalitet og selvbestemmelse på plejehjem. København: Kommission om livskvalitet og selvbestemmelse i plejebolig og plejehjem; Indenrigs- og sundhedsministeriet. Bekendtgørelse af sundhedsloven, LBK nr.913 af 13/07/ udgave. København: Retsinformation; Dansk Sygeplejeråd. De Sygeplejeetiske Retningslinjer. København: Dansk Sygeplejeråd; ICN. ICN s kodes for sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeråd; Aarhus Kommune. Sygeplejeprofil for hjemmesygeplejersker i Aarhus Kommune. Aarhus: Aarhus Kommune, Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg; Andersson M. Integritet som begrepp och princip: en studie av ett vårdetiskt ideal i utveckling. Åbo: Åbo Akademis Förlag; Det Danske Sprog- og Litteraturselskab. Den Danske Ordbog. DSL, Det Danske Sprog- og Litteraturselskab; Gyldendal. Den Store Danske Encyklopædi. Gyldendals åbne encyklopædi; Macklin R. Dignity is a useless concept. BMJ 2003;327(7429): Mairis ED. Concept clarification in professional practice -- dignity. J Adv Nurs 1994 ;19(5): Nordenfelt L. The varieties of dignity. Health Care Anal 2004;12(2): Teeri S, Valimaki M, Katajisto J, et al. Maintaining the integrity of older patients in long-term institutions: relatives perceptions. J Clin Nurs 2007;16(5): Granerud A, Severinsson E. Preserving integrity: experiences of people with mental health problems living in their own home in a new neighbourhood. Nurs Ethics 2003;10(6): Socialministeriet. Serviceloven: Bekendtgørelse af lov om social service: LBK nr. 904 af 18/08/ København: Retsinformation; van Thiel GJ, van Delden JJ. The principle of respect for autonomy in the care of nursing home residents. Nurs Ethics 2001;8(5): Randers I, Mattiasson AC. Autonomy and integrity: upholding older adult patients dignity. J Adv Nurs 2004;45(1): Tadd W, Vanlaere L, Gastmans C. Clarifying the concept of human dignity in the care of the elderly: A dialogue between empirical and philosophical approaches. Ethical Perspectives 2010;17(2): Franklin L, Ternestedt B, Nordenfelt L. Views on dignity of elderly nursing home residents. Nurs Ethics 2006;13(2): Collopy BJ. Autonomy in long term care: some crucial distinctions. Gerontologist 1988;28 Suppl: Konge Nielsen M. Et godt liv som gammel. Odense: Syddansk Universitetsforlag; Stabell A, Lindström UÅ. Mot opplevelse av integritet og verdighet en streben og strid. Vård Nord 2003;(Årg. 23, pub. 70, nr. 4): Widang I, Fridlund B, Martensson J. Women patients conceptions of integrity within health care: a phenomenographic study. J Adv Nurs 2008;61(5): Høy B, Wagner L, Hall EO. The elderly patient s

11 14 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr dignity. The core value of health. Int J Qual Stud Health Well-B ;2(3): Pahuus M. Behov. In: Lyngaa J (ed.). Sygeplejefag, Bd.I: refleksion og handling. København: Munksgaard; Teeri S, Leino-Kilpi H, Valimaki M. Long-term nursing care of elderly people: identifying ethically problematic experiences among patients, relatives and nurses in Finland. Nurs Ethics 2006;13(2): Woolhead G, Calnan M, Dieppe P, et al. Dignity in older age: what do older people in the United Kingdom think? Age Ageing 2004;33(2): Walsh K, Kowanko I. Nurses and patients perceptions of dignity. Int J Nurs Pract 2002;8(3): Gallagher A, Seedhouse D. Dignity in care: the views of patients and relatives. Nursing Times 2002;98(43): Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. København.: Gad; Antonovsky A. Helbredets mysterium: at tåle stress og forblive rask. København: Hans Reitzels Forlag; Løgstrup KE. Den etiske fordring. 2. ud. København: Gyldendal; 1991.