REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN

Transkript

1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN c/o Danske Regioner Dampfærgevej 22, Postbox 2593, 2100 København Ø Tlf RLTN OK-Nyt Praksis nr Administration af højestegrænser på almenlæge-området I forbindelse med behandlingen af flere sager om højestegrænser pålagt efter 100 i Landsoverenskomsten om Almen Lægegerning, har Landssamarbejdsudvalget besluttet at orientere regionerne og samarbejdsudvalgene om følgende: Sag.nr.: RLTN /1472 Dokumentnr /09 Sagsbehandler Pernille Moll Tel pmo@regioner.dk Løbende administration af højestegrænser Der har tidligere i enkelte amter og regioner været tradition for at opgøre for meget erlagt honorar i forhold til en pålagt højestegrænse én gang årligt. Dette har resulteret i, at enkelte læger ved årets udløb har skyldt regionen et større beløb, som er blevet udbetalt løbende til lægen i forbindelse med afregningen på trods af, at pågældende har været underlagt en højestegrænse. I Landssamarbejdsudvalgets Retningslinier for udarbejdelse m.v. af 100-opgørelser (vedlægges denne skrivelse som bilag) står der, at Den løbende opgørelse af højestegrænsen sker mest hensigtsmæssigt på kvartalsbasis, idet en månedsopgørelse vil give skiftevis store fradrag henholdsvis rådighedsbeløb på grund af forskellige antal uger i de enkelte afregningsmåneder. Landssamarbejdsudvalget besluttede på mødet den at præcisere, at det forudsættes, at højestegrænser administreres løbende, og at det fremover anses for overenskomstumedholdeligt at foretage en årlig opgørelse og opkrævning, uanset om dette er vedtaget af samarbejdsudvalget. Det er således ikke længere tilstrækkeligt, at yderen modtager en kvartalsvis opgørelse af sin omsætning set i forhold til højestegrænsen.

2 Meddelelse om pålagt højestegrænse anbefalet brev og klagevejledning Samarbejdsudvalgets afgørelse om fastsættelse af højestegrænse skal fremsendes til lægen/praksis i anbefalet brev. Det fremgår af Landssamarbejdsudvalgets Retningslinier for udarbejdelse m.v. af 100- opgørelser. Side 2 I det anbefalede brev skal der endvidere gives klagevejledning om følgende: Lægen/praksis kan inden 6 uger fra modtagelsen af samarbejdsudvalgets afgørelse om pålagt højestegrænse indbringe en skriftlig klage for Landssamarbejdsudvalget, jf. landsoverenskomstens 64, stk. 3. Med venlig hilsen Pernille Moll

3 LANDSSAMARBEJDSUDVALGET LSU c/o Danske Regioner Dampfærgevej 22, Postbox 2593, 2100 Kbh. Ø, Tlf Praktiserende Lægers Organisation Trondhjemsgade 9, 2100 Kbh. Ø. Tlf Retningslinier for udarbejdelse m.v. af 100-opgørelser efter landsoverenskomst om almen lægegerning Tiltrådt af Landssamarbejdsudvalget den opdateret i henhold til strukturreformen, januar 2007 Landssamarbejdsudvalget c/o Danske Regioner, Dampfærgevej 22, Postboks 2593, 2100 Kbh. Ø. Tlf Praktiserende Lægers Organisation, Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø. Tlf

4 - 2 - Retningslinier for udarbejdelse m.v. af 100-opgørelser. INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING ÅRSOPGØRELSER EFTER LANDSOVERENSKOMSTENS UDARBEJDELSE AF DEN ALMINDELIGE 100-OPGØRELSE...7 Datagrundlaget...7 Opgørelsernes indhold UDARBEJDELSE AF KØNS- OG ALDERSSTANDARDISERING, OPGØRELSE AF MEDICINORDINATIONER OG SPECIALLÆGEHENVISNING M.V KØNS- OG ALDERSSTANDARDISERING...10 Beregningsmetode...10 Datagrundlag...10 Opgørelsens indhold OPGØRELSE OVER ANTAL HENVISNINGER TIL SPECIALLÆGE...11 Datagrundlag...11 Opgørelsens indhold OPGØRELSER VEDRØRENDE MEDICINORDINATIONER...12 Datagrundlag...12 Opgørelsernes indhold OVERSIGT OVER GENNEMSNITLIGT ANTAL GRUNDYDELSER...14 Datagrundlag...14 Opgørelsens indhold OPGØRELSE AF HENVISNINGER TIL SYGEHUSE, LABORATORIER OG BILLEDDIAGNOSTISKE AFDELINGER OPGØRELSE AF ANTAL HENVENDELSER FRA EGNE SIKREDE TIL LÆGEVAGTEN UDSKRIVNINGSTIDSPUNKT OG UDSENDELSE OMRÅDER...17

5 SAMMENLIGNING AF UDGIFTERNE OG UDTAGNING AF PRAKSIS TIL UNDERSØGELSE HØRING AF PRAKSIS UDTAGET TIL UNDERSØGELSE UNDERSØGELSER AF ÅRSAGERNE TIL DEN HØJE UDGIFT PR. SIKRET FASTSÆTTELSE AF HØJESTEGRÆNSE UNDERSØGELSE AF PRAKSIS I HENHOLD TIL 100, STK ADMINISTRATION AF HØJESTEGRÆNSER BORTFALD AF HØJESTEGRÆNSER ADMINISTRATION AF OG FASTSÆTTELSE AF HØJESTEGRÆNSER I 2007 OG

6 Indledning Formål med kontrolstatistikken Konsekvenser af strukturreformen Grundlag for sikker og ensartet administration Formålet med landsoverenskomstens kontrolbestemmelser - er dels at give regionen et samlet overblik over ydelsesmønster og udgiftsniveau i regionen og i praksis, dels at give praksis et samlet indblik i ydelsesmønster og udgifterne i egen praksis og i regionen, samtat give samarbejdsudvalget mulighed for nærmere at undersøge, og om nødvendigt regulere aktiviteten i de praksis, hvor serviceniveauet ligger ud over overenskomstens forudsætninger. Indholdsmæssigt har amternes nedlæggelse og regionernes oprettelse ikke nogen betydning for 100-opgørelserne. Det der før skulle laves på amtsniveau skal nu blot laves på regionsniveau. I overgangsperioden, der vil strække sig over 2007 og 2008 henvises til særlig vejledning, der skal findes under punkt 14 i denne skrivelse. Formålet med retningslinierne er at tilvejebringe grundlaget for en sikker og ensartet administration af landsoverenskomstens kontrolbestemmelser. Beføjelsen til at fastsætte regler for udarbejdelse m.v. af årsopgørelser er i overenskomstens 100, stk. 3, tillagt Landssamarbejdsudvalget. Retningslinierne indeholder ud over en beskrivelse af disse regler også Landssamarbejdsudvalgets fortolkning af de øvrige bestemmelser, der ligger til grund for kontrollen, reglerne for fastsættelse af højestegrænser samt vejledende retningslinier for administration af disse.

7 Årsopgørelser efter landsoverenskomstens 100 Opgørelser for regionen Efter landsoverenskomstens 100, stk. 1, skal der for regionen udarbejdes følgende årsopgørelse: 1. Opgørelse over det samlede antal overenskomstmæssige ydelser, der er præsteret i det foregående regnskabsår, og over det foregående regnskabsårs samlede udgifter til almen lægehjælp. Opgørelsen skal omfatte de absolutte ydelsesog udgiftstal. Opgørelser for hver praksis Efter landsoverenskomstens 100, stk. 2, skal der for hver praksis udarbejdes følgende årsopgørelser: 2. Opgørelse over antal ydelser og udgifter til almen lægehjælp for hver enkelt praksis opgjort i absolutte ydelses- og udgiftstal. Opgørelsen er inklusive børn. 3. Opgørelse over de tilsvarende oplysninger standardiseret for køns- og alderssammensætningen blandt de gruppe 1- sikrede inkl. børn tilmeldte lægen (praksis) i forhold til regionen som helhed. 4. Opgørelse for hver enkelt praksis over antal henvisninger til speciallæge, og i det omfang det er muligt til sygehuse, laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger samt nøgletal for medicinordinationer. 5. Opgørelse til brug for den enkelte praksis med oplysninger om det gennemsnitlige antal konsultationer, forebyggelseskonsultationer, forløbsydelser for diabetespatienter, e- mailkonsultationer, telefonkonsultationer, sygebesøg i dagtiden kønsopdelt i 10-års aldersgrupper inkl. børn i den enkelte praksis sammenholdt med de tilsvarende tal for regionen som helhed. Årsopgørelsen kan endvidere efter 100, stk. 2, indeholde: 6. Opgørelse over antal henvendelser til lægevagtordningen fra de gruppe 1-sikrede tilmeldt den enkelte praksis sammenholdt med det gennemsnitlige antal henvendelser i regionen, f.eks. opgjort pr sikrede.

8 - 6 - Den almindelige 100-opgørelse Øvrige statistikker De under nr. 1 og 2 nævnte opgørelser er den 100-opgørelse, der anvendes som grundlag for udtagelse af praksis til nærmere undersøgelse og eventuelt fastsættelse af højestegrænse. I det følgende omtales denne opgørelse som den almindelige 100- opgørelse. Bestemmelserne om de under nr. 3, 4, 5 og 6 nævnte opgørelser supplerer den almindelige 100-opgørelse. Indhold, datagrundlag og udskrivning/forsendelse af disse opgørelser er nærmere beskrevet nedenfor under afsnit 4, ligesom der i de efterfølgende afsnit omtales betydning og anvendelse af opgørelserne i forbindelse med udtagning af praksis til nærmere undersøgelse, undersøgelse af årsagerne til den høje udgift, fastsættelse af højestegrænse m.v. Udover den i 100, stk. 1 og 2, indeholdte beskrivelse af hvilke oplysninger disse ydelses- og beløbsopgørelser skal indeholde, fastsætter Landssamarbejdsudvalget i henhold til 100, stk. 3, nedenstående regler for udarbejdelse m.v. af årsopgørelsen efter 100 samt regler for hvem, der skal have opgørelsen tilsendt.

9 Udarbejdelse af den almindelige 100-opgørelse Som anført ovenfor under afsnit 2 omfatter den almindelige 100-opgørelse følgende: Antal og udgifter for regionen Antal og udgifter for hver praksis Opgørelse for regionen over det samlede antal overenskomstmæssige ydelser i det foregående regnskabsår og de samlede udgifter til almen lægehjælp i absolutte ydelses- og udgiftstal. Opgørelse for hver enkelt praksis over antal ydelser og udgifter til almen lægehjælp i absolutte ydelses- og udgiftstal. Datagrundlaget Dagtid og vagttid Hvilke oplysninger medregnes? Der foretages opgørelser for henholdsvis dagtid og vagttid. I dagtiden medregnes afregningsoplysninger vedrørende ydelseshonorar for alment praktiserende læger til gruppe 1-sikrede, herunder laboratorieundersøgelser, attesthonorar, tandudtrækninger, socialmedicinske ydelser og samtaleterapi. Endvidere medregnes basishonorar. I vagttiden medregnes afregningsoplysninger vedrørende ydelseshonorar for alment praktiserende læger og vagtlæger til gruppe 1-sikrede, herunder laboratorieundersøgelser, attesthonorar og tandudtrækninger. Administrationsudvalget Særlige honorarer Afgående ydere I basishonoraret foretages ikke fradrag for indbetaling til administrationsudvalget i henhold til 93, stk. 5. Der medtages ikke afregning vedrørende vagtberedskabshonorarer, profylaktiske ydelser, ydelser i henhold til tillægsoverenskomst vedr. forebyggende og/eller sundhedspædagogiske ydelser eller praksisomkostningshonorar. Der medregnes ikke ydere med en afgangsdato før regnskabsårets start, medmindre der i regnskabet er udbetalt basishonorar og som følge heraf har været registreret et antal gruppe 1- sikrede i regnskabsåret. I påkommende tilfælde medregnes også eventuelt udbetalt ydelseshonorar.

10 - 8 - Amanuensis Delelæger /aflastningskompagnoner Optællingstidspunkt Antal sikrede Amanuensis ansat med henblik på indgåelse af kompagniskab medregnes i antal læger, idet disse læger medregnes i lægedækningsberegningen. Optællingen inkluderer ikke ekstra læger i forbindelse med etablering af delepraksis i henhold til 16, stk. 1 og 2. Optælling af antal læger sker på samme tidspunkt, som optælling af antal sikrede, d.v.s. hvert kvartal i forbindelse med basishonorarafregningen. Antal sikrede beregnes som summen af antal sikrede inkl. børn i årets fire kvartaler, divideret med 4. Udskrives for region, 100- område Udgift pr. sikret eller pr. læge Afvigelser anføres og stjernemarkeres Opgørelsernes indhold Ydelsesopgørelserne i den almindelige 100-opgørelse efter 100, stk. 1 og 2, udskrives for henholdsvis regionen, 100- områderne og for samtlige praksis. Opgørelserne i henhold til stk. 2 (praksis) skal indeholde oplysninger om det gennemsnitlige antal ydelser i regionen og i 100-området, såfremt 100- områdeinddelingen er forskellig fra regionen. Om opdeling af regionen i 100-områder se nedenfor under afsnit 6. Samarbejdsudvalget kan altid beslutte at foretage sammenligning med det gennemsnitlige antal ydelser i andre konkret udvalgte praksis, hvis der er et særligt behov. Udgiftsopgørelserne i den almindelige 100-opgørelse efter 100, stk. 1 og 2, udskrives for henholdsvis regionen, 100- områderne og for samtlige praksis, idet opgørelserne i henhold til stk. 2 (praksis) skal indeholde oplysninger om den gennemsnitlige udgift i regionen og i 100-området. I dagtiden opgøres den gennemsnitlige udgift pr. gruppe 1-sikret, og i vagttiden opgøres den gennemsnitlige udgift pr. læge. Det skal som minimum fremgå af udgiftsopgørelsen for de enkelte praksis med hvilken beløbsandel praksis afviger fra den gennemsnitlige udgift pr. sikret (pr. læge i vagttiden) i regionen og i det pågældende 100-område, for de i 100, stk. 5, nævnte områder. Overskridelser i dagarbejdstiden i forhold til 100- området af de i 100, stk. 5, nævnte grænser markeres yderligere med en *.

11 Udarbejdelse af køns- og aldersstandardisering, opgørelse af medicinordinationer og speciallægehenvisning m.v. Som anført ovenfor under afsnit 2 omfatter den øvrige del af kontrolstatistikken følgende: Køns- og aldersstandardisering Henvisning til speciallæge Opgørelse af gennemsnitstal for den enkelte praksis Henvendelse til lægevagtsordning Opgørelse over antal ydelser og udgifter til almen lægehjælp for hver enkelt praksis standardiseret for køns- og alderssammensætningen blandt de gruppe 1-sikrede inkl. børn tilmeldt lægen (praksis) i forhold til regionen som helhed. Opgørelse for hver enkelt praksis over antal henvisninger til speciallæge, og i det omfang det er muligt til sygehuse, laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger samt nøgletal for medicinordinationer. Opgørelse til brug for den enkelte praksis med oplysninger om det gennemsnitlige antal konsultationer, forebyggelseskonsultationer, forløbsydelser for diabetespatienter, e- mailkonsultationer, telefonkonsultationer og sygebesøg i dagtiden kønsopdelt i 10-års aldersgrupper inkl. børn i den enkelte praksis sammenholdt med de tilsvarende tal for regionen som helhed. Opgørelse over antal henvendelser til lægevagtordningen fra de gruppe 1-sikrede inkl. børn tilmeldt den enkelte praksis sammenholdt med det gennemsnitlige antal henvendelser i regionen, f.eks. opgjort pr sikrede. I det følgende er der nærmere redegjort for datagrundlag og indhold af disse opgørelser i kontrolstatistikken. Nedenfor under afsnit 5 findes en samlet oversigt over de lister, der skal udsendes til de alment praktiserende læger sammen med den almindelige 100-statistik.

12 Køns- og aldersstandardisering Beregningsmetode Udregning af regionsgennemsnit i køns- og aldersgrupper Beregningsmetode Beregningsmetoden ved udarbejdelse af køns- og aldersstandardisering er efter landsoverenskomsten følgende: Hvert år udregnes det gennemsnitlige ydelses- og udgiftsniveau det foregående kalenderår kønsopdelt i 10-års aldersgrupper inkl. børn i regionen. Disse gennemsnit anvendes som grundlag for den efterfølgende køns- og aldersstandardisering af ydelsesog udgiftsniveauet i den enkelte praksis. Regnes ind i patientsammensætningen i praksis Med udgangspunkt i patientsammensætningen i den enkelte praksis, ganges de ovenfor beskrevne køns- og aldersfordelte ydelses- og udgiftsgennemsnit med antal patienter i hver tilsvarende køns- og aldersgruppe i den enkelte praksis. De herved opnåede tal summeres for hver ydelse, hvorved opnås et samlet tal for ydelses- og udgiftsniveauet i den enkelte praksis, såfremt patienterne havde et forbrug svarende til gennemsnittet i regionen. Kun antal ydelser Kun egne sikrede Datagrundlag Køns- og aldersstandardiseringen, som er standard i udskriften for fællessystemet vedrørende sygesikring, omfatter alene antal ydelser, ikke udgifter. Der medregnes grundydelserne konsultation, forebyggelseskonsultation, forløbsydelser for diabetespatienter, e- mailkonsultationer, telefonkonsultation og sygebesøg i dagtiden til egne sikrede inkl. børn. Endvidere kan det være hensigtsmæssigt at medregne tillægsydelser, laboratorieundersøgelser, samtaleterapi og socialmedicinsk samarbejde. Opgørelsen foretages ud fra regninger afregnet i regionen, d.v.s. alle regninger med ydelser ydet af regionens egne ydere til lægens egne sikrede inkl. børn. Antal sikrede beregnes som et gennemsnit af de tilmeldte inkl. børn for hver basishonorarkørsel.

13 Aldersgrupper Der anvendes følgende opdeling i aldersgrupper: 0-4 år 5-9 år år år år år år år år år 80 - Udskrives for region og praksis samt 100- område Mellemregninger Opgørelsens indhold Køns- og aldersstandardiseringen efter 100, stk. 2, skal efter landsoverenskomsten udskrives for henholdsvis regionen og for samtlige praksis, idet opgørelserne for hver enkelt praksis skal indeholde oplysning om det faktiske antal afregnede ydelser for praksis for hver ydelsestype samt det standardiserede ydelsestal for hver enkelt praksis i forhold til regionen og den procentvise afvigelse. Det anbefales endvidere, at der medtages oplysning om standardiseret ydelsestal for hver enkelt praksis i forhold til 100-område samt den procentvise afvigelse. Der er endvidere mulighed for at udskrive de mellemregninger, der indgår i beregningen af køns- og aldersstandardiseringen, jf. den ovenfor beskrevne beregningsmetode Opgørelse over antal henvisninger til speciallæge Lægelige specialer Henvisninger til egne patienter Datagrundlag Opgørelsen udarbejdes for hver enkelt lægeligt speciale udover almen medicin. Opgørelserne foretages ud fra regninger fra speciallæger for sikrede inkl. børn tilmeldt læger i regionen, og bliver henregnet til egen læge uanset, hvem der har henvist patienten. Opgørelsen omfatter ikke henvisninger til speciallæger i andre regioner, når disse vedrører tilmeldte patienter bosiddende i en anden region end den alment praktiserende læges region.

14 Henvisninger tælles forskelligt Patienternes speciallægeforbrug Det bemærkes, at antal henvisninger kan optælles på forskellige måder for de forskellige specialer. Regionen foretager registrering af, hvorledes henvisninger til de enkelte specialer skal foretages. Henvisningsstatistikken viser således forbruget af speciallægehjælp for de enkelte alment praktiserende lægers patienter, uden at det nødvendigvis er egen læge, der har henvist patienten. Antallet af henvisninger angives i faktiske tal for praksis og pr sikrede. Opgørelsesperiode Antal sikrede inkl. børn opgøres i basishonorarafregningen for yderen i opgørelsesperioden (kalenderåret ved årsopgørelsen). Udskrives for region og praksis samt 100- område Opgørelsens indhold Opgørelsen over antal henvisninger til speciallæge skal efter landsoverenskomsten udskrives for samtlige praksis. Opgørelserne skal for hver praksis indeholde oplysning om det totale antal henvisninger til hver enkelt speciale, antal henvisninger til hvert enkelt speciale pr sikrede opgjort for praksis og regionen samt afvigelse i procent. Det anbefales endvidere, at der medtages antal henvisninger til hvert enkelt speciale pr sikrede opgjort for 100-området samt den procentvise afvigelse for praksis i forhold til disse områder Opgørelser vedrørende medicinordinationer ATC-kode og DDD Kun tilskudsbeløb Ordinationer fra egne ydere til egne sikrede Datagrundlag Medicinordinationer opgøres fordelt på ATC-kode niveau og mængden anføres i DDD (Defineret Døgn Dosis). Udgifter opgøres som det beløb, sygesikringen har ydet i tilskud. Opgørelsen omfatter alene tilskudsberettigede lægemidler. Opgørelsen foretages ud fra afregninger for medicinordinationer fra egne alment praktiserende læger til dennes egne sikrede inkl. børn. F.s.v. angår ordinationer indløst på apoteker i andre regioner skal man være opmærksom på, at ordinationer for visse regioners vedkommende ikke indgår i CSC Scandihealth s datagrundlag.

15 Medicinordinationer angives i faktiske tal for praksis og pr. sikret. Køns- og aldersstandardisering Opgørelsesperiode Opgørelserne er korrigeret for forskelle i køns- og alderssammensætningen mellem patienterne i henholdsvis praksis og 100-området/regionen. Opgørelserne viser således forbruget i praksis, såfremt patienterne i praksis fik ordineret medicin svarende til gennemsnittet i 100-området/regionen. Der standardiseres efter samme metode, som anvendes ved ydelsesstandardiseringen jf Antal tilmeldte sikrede opgøres i basishonorarafregningen for yderen i opgørelsesperioden (kalenderåret ved årsopgørelsen). Udskrives for region og praksis samt 100- område Opgørelsernes indhold Årsopgørelserne vedrørende medicinordinationer skal efter landsoverenskomsten udskrives for samtlige praksis og regionen. Årsopgørelserne omfatter følgende: Mængdeforbruget af medicin for praksis ordinationer til egne patienter opgjort i DDD pr. gruppe 1-sikret. Sygesikringstilskuddet til medicin for praksis ordinationer til egne patienter. Tilskudsgennemsnitspriser for praksis ordinationer til egne patienter. Tilskud pr. DDD er et udtryk for, hvad praksis ordinationer udløser af tilskud, og dermed (i almindelighed), hvor dyrt der ordineres. Opgørelserne skal for hver praksis indeholde oplysning om den totale ordinerede mængde, refusionsbeløb og tilskudsgennemsnitspris for hver enkelt ATC-kode. Endvidere skal opgørelserne indeholde oplysning om mængde, refusionsbeløb og tilskudsgennemsnitspris pr. sikret inkl. børn for hver ATC-kode opgjort for hver enkelt praksis og for regionen og den procentvise afgivelse. Det anbefales endvidere, at der medtages mængde, refusionsbeløb og tilskudsgennemsnitspris for 100- området samt den procentvise afvigelse.

16 Oversigt over gennemsnitligt antal grundydelser Grundydelser i køns- og aldersgrupper Øvrige ydelser Egne yderes ydelser til egne sikrede Opgørelsesperiode Aldersgrupper Datagrundlag Opgørelsen skal omfatte det gennemsnitlige antal konsultationer, forebyggelseskonsultationer, forløbsydelser for diabetespatienter, konsultationer, telefonkonsultationer og sygebesøg i dagtiden for mænd og kvinder i 10-års aldersgrupper inkl. børn i den enkelte praksis sammenholdt med de tilsvarende tal for regionen som helhed. Endvidere kan det være hensigtsmæssigt at medregne tillægsydelser, laboratorieundersøgelser, samtaleterapi og socialmedicinsk samarbejde. Opgørelsen foretages ud fra afregnede regninger med ydelser ydet af regionens egne ydere til egne sikrede. Antal sikrede inkl. børn opgøres i basishonorarafregningen for yderen i opgørelsesperioden (kalenderåret ved årsopgørelsen). Der anvendes samme aldersgrupper som ved køns- og aldersstandardisering. Udskrives for region og praksis samt 100- område Opgørelsens indhold Oversigten over gennemsnitligt antal ydelser skal efter landsoverenskomsten udskrives for samtlige praksis og regionen. Opgørelsen skal for hver praksis og for regionen indeholde oplysning om det gennemsnitlige antal ydelser pr. sikret i køns- og aldersgrupperne samt det totale gennemsnit. Det anbefales endvidere, at der medtages oplysning om det gennemsnitlige antal ydelser for 100-område Opgørelse af henvisninger til sygehuse, laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger..i det omfang, det er muligt.. Opgørelser over henvisninger til sygehuse, laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger skal efter landsoverenskomstens 100, stk. 2, udarbejdes i det omfang, det er muligt.

17 Udarbejdes af de enkelte regioner Der er ikke udarbejdet en central statistikfunktion til udarbejdelse af disse opgørelser. Det vil være op til de enkelte regioner at udarbejde disse opgørelser i det omfang, det er muligt Opgørelse af antal henvendelser fra egne sikrede til lægevagten Opgørelsen omfatter antallet af henvendelser til lægevagtordningen fra de gruppe 1-sikrede inkl. børn tilmeldt den enkelte praksis sammenholdt med det gennemsnitlige antal henvendelser i regionen. 4 ydelsestyper Pr sikrede Antal henvendelser er opdelt i konsultation, telefonkonsultation uden besøg/konsultation, telefonkonsultation med besøg/konsultation og endelig besøg. Endvidere er opgjort antal henvendelser i alt. Opgørelsen indeholder det faktiske antal henvendelser fra gruppe 1-sikrede tilmeldt praksis til lægevagtordningen. Endvidere indeholder opgørelsen antal henvendelser pr sikrede fra praksis til lægevagtordningen sammenholdt med 100-område og region, herunder den procentvise afvigelse.

18 Udskrivningstidspunkt og udsendelse Inden 1. april Sendes til praksisudvalget Hvilke øvrige lister skal udskrives? Både den almindelige 100-opgørelse og de øvrige opgørelser i kontrolstatistikken skal udskrives hvert år inden udgangen af marts måned og et eksemplar fremsendes umiddelbart herefter til praksisudvalget i regionen. For så vidt angår de øvrige opgørelser i kontrolstatistikken, skal der udover den almindelige 100-opgørelse udskrives og fremsendes følgende: Den samlede køns- og aldersstandardisering for den pågældende praksis. Oversigt over henvisninger til speciallæger opgjort for praksis og regionen. Oversigt over medicinordinationer opgjort for praksis og regionen. Opgørelse af det gennemsnitlige antal grundydelser opgjort for praksis og regionen til brug for den enkelte praksis. Endvidere kan udskrives og fremsendes: Opgørelse af antal henvendelser fra egne sikrede til lægevagten. Hele statistikken anbefales udsendt til praksis Fleksibelt indhold overvejes Efter landsoverenskomstens 100, stk. 2, skal opgørelsen af de gennemsnitlige antal grundydelser udsendes til brug for den enkelte praksis. Det anbefales imidlertid, at hele materialet udsendes til samtlige praksis, d.v.s. såvel den almindelige 100- opgørelse som de øvrige opgørelser, jf. ovenfor. Det anbefales endvidere, at der udsendes en liste over antal sikrede inkl. børn fordelt på køns- og aldersgrupper for praksis og regionen samt eventuelt 100-området. I forbindelse med udskrivning af opgørelserne anbefales det, at det overvejes, i hvilket omfang opgørelserne skal medtage det fleksible indhold, d.v.s. hvorvidt opgørelserne ønskes udskrevet med oplysning om 100-området. Det anbefales endvidere, at mellemregninger ikke udskrives som standard.

19 områder Ensartet sammenligningsgrundlag Samarbejdsudvalget opdeler i 100-områder For at kunne foretage en fornuftig sammenligning af ydelsesmønster og udgiftsniveau fra praksis til praksis forudsættes det, at de praksis, som sammenlignes, har så ensartede grundforudsætninger som muligt. Samarbejdsudvalget opdeler derfor regionen i særlige 100- områder. Sammenligningen mellem den gennemsnitlige udgift pr. sikret i 100-områderne og de enkelte praksis inden for 100-området anvendes, jf. 100, stk. 5, som grundlag for udtagning af praksis til nærmere undersøgelse. Kriterier Samarbejdsudvalget fastlægger selv sine kriterier for 100- områdeinddelingen. Ved inddelingen af 100-områder kan eksempelvis følgende kriterier anvendes: 1. Byområder. 2. Landområder. 3. Blandede by/landområder. Ensartethed tilstræbes Vurderes jævnligt Det bør tilstræbes, at praksis i samme 100-område er så ensartede som muligt, idet kontrolbestemmelserne i høj grad bygger på en indbyrdes sammenligning af praksis i et 100-område. Samarbejdsudvalget bør jævnligt vurdere den gældende 100- områdeinddeling og revidere den, såfremt der sker ændringer i dens forudsætninger.

20 Sammenligning af udgifterne og udtagning af praksis til undersøgelse Inden 30. juni Overskridelser der medfører nærmere undersøgelse Samarbejdsudvalget har i henhold til 100, stk. 4, pligt til inden den 30. juni at vurdere udgifterne til lægehjælp for de enkelte praksis og til at vurdere væsentlige afvigelser lægerne imellem i udgifter til lægehjælp, herunder udgifter der er afhængige af lægernes ordinationer. Viser det sig ved gennemgangen af årsopgørelsernes oplysninger, at udgifter til lægehjælp pr. sikret for en læge (praksis) i et år overskrider den gennemsnitlige udgift pr. sikret i det 100- område, lægen tilhører, skal der foretages undersøgelse af årsagerne til de høje udgifter, hvis udgifterne er overskredet med a) 25 procent for basis- og ydelseshonorarerne i dagarbejdstiden tilsammen og/eller b) 40 procent for konsultationer (ydelse 0101) til egne tilmeldte sikrede inkl. børn i dagarbejdstiden og/eller c) 40 procent for laboratorieundersøgelser vedrørende egne tilmeldte sikrede inkl. børn i dagarbejdstiden. Disse bestemmelser indebærer, at samarbejdsudvalget skal udtage praksis til nærmere undersøgelse efter 100, stk. 5, på baggrund af en sammenligning af den gennemsnitlige udgift i praksis med den gennemsnitlige udgift i det 100-område, den pågældende praksis hører under. Sammenligning og udtagelse sker ud fra den almindelige 100- opgørelse Det skal understreges, at sammenligningen af udgifter og udtagning af praksis til undersøgelse i henhold til 100, stk. 4 og 5, sker på grundlag af den almindelige 100-statistik. Der kan ikke ske udtagelse af praksis til nærmere undersøgelse på grundlag af for eksempel den køns- og aldersstandardiserede opgørelse, uanset om denne måtte vise, at praksis faktiske ydelsesmønster afviger fra det standardiserede niveau med mere end de i 100, stk. 5, anførte procentsatser, jf. dog afsnit 11 nedenfor vedrørende 100, stk. 7.

21 Henstille at aktivitetsniveauet tilpasses Såvel opadgående som nedadgående Undersøgelse efter 100, stk. 7 Samarbejdsudvalget kan på baggrund af gennemgangen efter stk. 4 rette henvendelse til en eller flere læger og eventuelt henstille, at aktivitetsniveauet i praksis tilpasses i forhold til gennemsnittet inden for de områder, som praksis sammenlignes med. Dette kan ske uden, at der iværksættes en undersøgelse efter 100, stk. 6 og stk. 7. Dette gælder afvigelser fra gennemsnittet i såvel opadgående som nedadgående retning. Såfremt oplysningerne viser et eventuelt atypisk ydelsesmønster (eksempelvis vedrørende telefonkonsultationer, tillægsydelser eller ydelser uden for dagarbejdstiden), kan der blive tale om iværksættelse af undersøgelse efter 100, stk. 7. Der henvises herom nærmere til afsnit 11 nedenfor. 8. Høring af praksis udtaget til undersøgelse Praksisudvalget hører Materiale til brug for høringen Lægen svarer skriftligt eller mundtligt Evt. udsendelse af mere statistik De praksis, som af samarbejdsudvalget er udtaget til undersøgelse, skal i henhold til 100, stk. 6, høres af praksisudvalget, idet der ved undersøgelsen skal tages hensyn til alle forhold, som kan have indflydelse på sygesikringens høje udgifter. Til brug for høringen anvender praksisudvalget de udarbejdede årsopgørelser, herunder lægens regninger for ydelser efter 85 (grundydelser i dagtiden og den sene konsultation) og 86 (ydelser uden for dagtiden). De øvrige opgørelser i kontrolstatistikken udsendes ligeledes til brug for høringen. Endvidere kan inddrages supplerende statistiske opgørelser. Lægen (lægerne) skal efter skriftlig henvendelse fra praksisudvalget have adgang til skriftligt eller hvis det ønskes også mundtligt at fremsætte sine (deres) synspunkter for praksisudvalget. Det bemærkes, at der efterfølgende kan være behov for udsendelse af yderligere statistik vedrørende køns- og aldersstandardiseringen de såkaldte mellemregninger efter anmodning fra de hørte praksis.

22 Undersøgelser af årsagerne til den høje udgift pr. sikret Forhold der indgår i vurderingen Ny praksis Alders- og kønssammensætning Passanter Geografi Afstand til speciallæger og sygehuse Fravær Vagtarbejde Amanuenser m.v. Særlige aftaler Ved undersøgelsen af årsagerne til en praksis høje indtægter pr. sikret bør man, uanset forudsætningerne for 100-områdeinddelingen, være opmærksom på følgende forhold: 1) Om praksis er nyetableret, det vil sige ca. 3-4 år. 2) Alders- og kønsfordeling for de til praksis tilmeldte sikrede, jf. køns- og aldersstandardiseringen. 3) Om praksis er beliggende i et område med mange ydelser til passanter (feriegæster m.v.). 4) Om der mellem praksis og patienterne er geografiske afstande over gennemsnittet, hvilket i givet fald kan indebære relativt høje udgifter til besøg. 5) Om der mellem praksis patienter og nærmeste speciallæger og sygehuse er geografiske afstande over gennemsnittet. 6) Om lægernes fravær ligger over eller under det gennemsnitlige fravær, herunder i hvilket omfang praksis har været lukket. 7) Om praksis deltager forholdsmæssigt meget eller lidt i vagtarbejdet, herunder hvorvidt praksis deltager i vagtarbejdet i andre områder. 8) Om der i praksis har været ansat praksisreservelæger eller uddannelsesamanuenser i perioden. 9) Om praksis har ydelser (efter landsoverenskomstens kapitel XII), der er afledt af 2-aftaler og/eller aftaler i henhold til tillægsoverenskomsten.

23 Anvendelse af køns- og aldersstandardiseringen Et centralt instrument Fortsat se på andre forhold Henvisninger og medicinordination Henvendelser til lægevagtordning Supplerende statistisk materiale Laboratorieundersøgelser uden for lægens eget laboratorium Ved vurdering af køns- og aldersfordelingen i praksis anvendes køns- og aldersstandardiseringen. Formålet med denne opgørelse er at kunne vurdere, hvorvidt afvigelserne for de praksis, der er udtaget til vurdering, kan forklares ved køns- og alderssammensætningen af de tilmeldte sikrede. Det skal understreges, at køns- og aldersstandardiseringen er et centralt instrument til at kvalificere vurderingen af årsagerne til den høje udgift på et væsentligt punkt. Den standardiserede opgørelse viser, hvordan ydelsesniveauet og mønstret ville have været, hvis patienterne i den pågældende praksis havde et forbrug svarende til henholdsvis regionsgennemsnittet eller gennemsnittet i 100-området. Køns- og aldersstandardiseringen viser den enkelte praksis afvigelser i ydelsesniveau renset for de forskelle, der er mellem sammensætningen i praksis patientmasse og den samlede patientmasse i for eksempel regionen. Det skal understreges, at der udover vurderingen af køns- og alderssammensætningens betydning for udgiftsniveauet, fortsat skal foretages en vurdering af de ovenfor nævnte øvrige forhold, som kan have betydning ved vurderingen af årsagen til udgiftsniveauet i en praksis. Opgørelserne over henvisninger til speciallæge og medicinordinationer indgår ligeledes i vurderingen af årsagen til den høje udgift i praksis. Endvidere kan opgørelsen over antal henvendelser til lægevagtordningen fra de gruppe 1-sikrede tilmeldt den enkelte praksis sammenholdt med det gennemsnitlige antal henvendelser i regionen indgå i vurderingen. Samarbejdsudvalget kan ved vurderingen af det af praksisudvalget indhentede materiale endvidere inddrage supplerende oplysninger, der er tilvejebragt statistisk. Der kan f.eks. indgå oplysninger vedrørende forbruget af laboratorieundersøgelser foretaget uden for lægens eget laboratorium, således at der kan dannes et billede af det samlede forbrug af laboratorieundersøgelser i den enkelte praksis.

24 Fastsættelse af højestegrænse Påtale eller højestegrænse Højestegrænse er en beløbsgrænse En højestegrænse skal fastsættes som en beløbsgrænse, d.v.s. som en procentsats af et i forvejen kendt beløb, eksempelvis regionsgennemsnit, jf. nedenfor om administration af højestegrænser, og ikke som en antalsgrænse. Der må i givet fald tages hensyn til, at regionsgennemsnittet kan afvige fra sammenligningsgrundlaget. Regionsgennemsnit i den almindelige 100- opgørelse Følgende kvartals begyndelse Ikke højestegrænser for 1 år ad gangen Anbefalet brev til lægen Klagevejledning Såfremt samarbejdsudvalget efter en foretaget undersøgelse finder, at en praksis udgifter til lægehjælp ligger udover det forudsatte serviceniveau, skal samarbejdsudvalget efter landsoverenskomstens 100, stk. 9, gøre praksis bekendt med samarbejdsudvalgets opfattelse. Samarbejdsudvalget kan også gå det skridt videre at fastsætte en højestegrænse for praksis samlede indtægter ved ydelseshonorarer fra regionen i dagtiden eller for enkelte ydelseskategorier. Det skal understreges, at højestegrænser fastsættes ud fra regionsgennemsnittet i den almindelige 100-statistik. Højestegrænser kan ikke fastsættes ud fra det regionsgennemsnit, der er beregnet som led i den køns- og aldersstandardiserede statistik. En højestegrænse kan fastsættes fra et følgende kvartals begyndelse, jf. 100, stk. 9. Der kan således ikke fastsættes en højestegrænse med tilbagevirkende kraft. Højestegrænsen må ikke fastsættes for et bestemt tidsrum, f.eks. et år. Tidspunktet for en højestegrænses bortfald er fastsat i overenskomstens 101, stk. 1, jf. nedenfor under afsnit 13. Afgørelser truffet af samarbejdsudvalget skal fremsendes til lægen (praksis) i anbefalet brev. Afgørelsen kan af lægen (praksis) inden 6 uger fra modtagelsen af afgørelsen ved skriftlig klage indbringes for Landssamarbejdsudvalget, jf. 64, stk. 3. Lægen (praksis) kan også inden samme frist over for samarbejdsudvalget kræve sagen forelagt Landssamarbejdsudvalget, jf. 5, stk. 5. Disse klagefrister skal anføres over for lægen (praksis) i det anbefalede brev.

25 Indberetning til LSU Materiale til LSU Har lægen klaget til LSU? LSU kan ændre eller tilbagesende Uenighed i samarbejdsudvalget kan indbringes for LSU Fastsættelse af højestegrænser skal inden 1 måned indberettes til Landssamarbejdsudvalget, jf. 6, stk. 5. Ved indberetning af højestegrænser til Landssamarbejdsudvalget medsendes motivering for den trufne afgørelse, de af samarbejdsudvalget indhentede oplysninger, herunder foreliggende udtalelser fra lægen (praksis), samt alle 100-opgørelserne for praksis, herunder køns- og aldersstandardisering, opgørelse over henvisning til speciallæge og eventuelt sygehus samt medicinordinationer. Ved indberetningen skal det oplyses, med hvilken procent lægen (praksis) har overskredet 100-områdets gennemsnit og regionsgennemsnit for den kombination af ydelser, højestegrænsen vedrører, og på hvilket tidspunkt højestegrænsen iværksættes. Endelig skal det ved indberetningen oplyses, om lægen (praksis) har krævet sagen forelagt Landssamarbejdsudvalget. Landssamarbejdsudvalget kan ved indberetning af højestegrænsesager ændre afgørelsen eller tilbagesende sagen til fornyet behandling, jf. 9, stk. 6. Såfremt der ikke i samarbejdsudvalget kan opnås enighed om, hvorvidt der skal fastsættes en højestegrænse for en praksis, kan sagen indsendes til Landssamarbejdsudvalget, jf. 5, stk. 5, der i henhold til 9, stk. 4, kan træffe foranstaltninger til nedbringelse af lægens regningskrav over for regionen, og herunder fastsætte en højestegrænse for praksis samlede indtægter ved ydelseshonorarer i dagtiden eller for enkelte ydelseskategorier. Ved indsendelsen skal medsendes samtlige af samarbejdsudvalget indhentede oplysninger, jf. ovenfor, samt alle 100- opgørelserne for praksis.

26 Undersøgelse af praksis i henhold til 100, stk. 7 Undersøgelse inden de normale grænser er overskredet Fremgangsmåde Køns- og aldersstatistik Ifølge 100, stk. 7, kan en undersøgelse også iværksættes over for én eller flere læger (praksis) inden den i 100, stk. 5, nævnte grænse er overskredet. Samarbejdsudvalget kan i denne forbindelse iværksætte en undersøgelse og eventuelt fastsætte en højestegrænse vedrørende en eller flere ydelser, herunder vedrørende telefonkonsultationer, enkelte tillægsydelser og tillægsydelser i alt, og vedrørende enkelte ydelser eller ydelser i alt uden for dagarbejdstiden. Fremgangsmåden for undersøgelsen efter 100, stk. 7, fastsættes af samarbejdsudvalget. Det bemærkes, at den køns- og aldersstandardiserede statistik vil kunne danne grundlag for udtagelse af praksis til nærmere undersøgelse efter 100, stk Administration af højestegrænser Antal sikrede Kvartalsvis opgørelse anbefales Anvend gennemsnitligt grundbeløb Ved administration af en fastsat højestegrænse anvendes det fra basishonorarafregningen seneste kendte antal tilmeldte gruppe 1-sikrede inkl. børn. Den løbende opgørelse af højestegrænsen sker mest hensigtsmæssigt på kvartalsbasis, idet en månedsopgørelse vil give skiftevis store fradrag henholdsvis rådighedsbeløb på grund af forskellige antal uger i de enkelte afregningsmåneder. Det findes hensigtsmæssigt at anvende det gennemsnitlige grundbeløb for de relevante ydelseskategorier i regionen i foregående år som udgangspunkt for beregning af højestegrænsen i perioden 1. juli 20xx 30. juni 20xx.

27 Bortfald af højestegrænser Udgiften under højestegrænsen i 2 år Samarbejdsudvalg kan forlænge Indberettes til LSU inden 1 måned med motivering Kan umiddelbart sættes i kraft igen Lægen informeres Administrativ ikrafttræden Klagemulighed Ifølge 101, stk. 1, bortfalder højestegrænser fastsat af samarbejdsudvalget eller af Landssamarbejdsudvalget, når udgiften i mere end 2 år har ligget under den aftalte højde. Højestegrænsen kan dog af det udvalg, der har fastsat den, forlænges for et år ad gangen. Ifølge 101, stk. 2, skal samarbejdsudvalgets beslutning om forlængelse af højestegrænser inden 1 måned fra afgørelsen indberettes til Landssamarbejdsudvalget med motivering for den trufne afgørelse. En højestegrænse, der er bortfaldet, kan umiddelbart sættes i kraft igen, hvis det inden for det følgende år viser sig, at udgiftsniveauet igen stiger til over højestegrænsens niveau. Lægens udgiftsniveau må i dette første år følges og administreres kvartalsvist som hidtil. Genindførelsen af højestegrænsen har virkning for det første år. I forbindelse med opgørelsen for det første år kan foretages en endelig tilbageholdelse af det overskredne beløb for det første år. Lægen bør efter højestegrænsens bortfald informeres om, at lægens udgiftsniveau fortsat følges, og at højestegrænsen umiddelbart kan sættes i kraft igen. Ikrafttræden kan ske administrativt efter drøftelse med praksisudvalgsformanden, det vil sige uden egentlig behandling i samarbejdsudvalget, der dog bør underrettes om sagen. Praksis skal have mulighed for at klage til samarbejdsudvalget, hvis en højestegrænse administrativt sættes i kraft igen. Lægens klage har ikke opsættende virkning. Her gælder de samme procedurer for fremsendelse af afgørelser og for klage over afgørelser som omtalt ovenfor under afsnit 10.

28 Administration af og fastsættelse af højestegrænser i 2007 og 2008 Som følge af at amterne nedlægges pr og der etableres 5 regioner har parterne aftalt følgende vedrørende administrationen af gældende højestegrænser og fastlæggelse af nye højestegrænser i 2007 og Administration af allerede fastsatte højestegrænser Hovedregel: Højestegrænser, der er fastlagt i 2006 eller tidligere, administreres i 2007 og 2008 som hidtil. Det forudsættes herved, at de 100-områder, som højestegrænserne er fastsat i forhold til, fortsat understøttes systemmæssigt, således at der foreligger det fornødne opgørelsesgrundlag. Undtagelse: Såfremt der i forbindelse med kommunalreformen foretages systemmæssige ændringer, således at de 100-områder, der ligger til grund for administrationen af gældende højestegrænser, ikke længere eksisterer, kan samarbejdsudvalget beslutte en af følgende fremgangsmåder: 1. Enten besluttes det, at eksisterende højestegrænser bortfalder. 2. Eller der fastlægges nye 100 områder, der i alt væsentligt svarer til de 100 områder, som dannede grundlag for administrationen af de hidtidige højestegrænser. Såfremt mulighed 2 anvendes, skal praksis have lejlighed til at udtale sig i sagen inden der træffes beslutning om videreførelse af en gældende højestegrænse.

29 Indtil samarbejdsudvalgets beslutning foreligger vedrørende beregningsgrundlag for administration af højestegrænsen, suspenderes den løbende administration af højestegrænsen. Såfremt samarbejdsudvalget beslutter at videreføre højestegrænsen med et ændret 100-område som grundlag for beregningen, får beslutningen virkning fra den Samarbejdsudvalget skal orientere praksis om den trufne beslutning og orientere om overenskomstens ankefrist på 6 uger. Ankeadgang Samarbejdsudvalgets beslutning om at lægge et ændret 100- område til grund for administrationen af en højestegrænse kan af praksis indbringes for Landssamarbejdsudvalget. Såfremt Landssamarbejdsudvalget tiltræder samarbejdsudvalgets afgørelse, får denne virkning fra Nye højestegrænser i 2007 Fastsættelse af højestegrænser i 2007 på baggrund af udgifterne i 2006 Hovedregel: Ved samarbejdsudvalgenes behandling af spørgsmålet om fastsættelse af højestegrænser i 2007 finder udtagelsen af praksis sted på baggrund af udgifterne i 2006 i de hidtidige 100- områder. Der kan fastsættes nye højestegrænser på baggrund af de eksisterende 100 områder, hvis disse områder fortsat understøttes systemmæssigt, således at der foreligger det fornødne opgørelsesgrundlag.

30 Undtagelse: Såfremt der i forbindelse med kommunalreformen foretages systemmæssige ændringer, således at de 100-områder, der var gældende i 2006 ikke længere eksisterer, kan samarbejdsudvalget beslutte en af følgende fremgangsmåder: 1. Enten besluttes det, at der ikke pålægges nye højestegrænser i Eller der fastlægges nye 100 områder, der i alt væsentligt svarer til de 100 områder, som var gældende i 2006, og som kan danne grundlag for administration af nye højestegrænser. Derudover følges landsoverenskomstens almindelige procedure i forbindelse med behandlingen af sager om fastsættelse af højestegrænser, herunder regler om høring af praksis og om ankeadgang. Revurdering af tidligere fastlagte højestegrænser og fastlæggelse af nye højestegrænser i 2008 I 2008 foreligger der for første gang tal for antal ydelser og udgifter i de nye regioner, ligesom der skal være fastsat nye 100 områder i regionen som grundlag for samarbejdsudvalgenes behandling af sager om fastsættelse af højestegrænser vedrørende Samarbejdsudvalgene skal i 2008 revurdere alle tidligere fastsatte højestegrænser set i forhold til de på det tidspunkt gældende 100 områder. Indtil samarbejdsudvalgets nye afgørelse foreligger administreres gældende højestegrænser som hidtil. Overfor såvel de praksis, som af samarbejdsudvalget er udtaget til undersøgelse, og praksis der allerede er pålagt en højestegrænse, følges landsoverenskomstens almindelige procedure for behandling af højestegrænsesager, herunder regler om høring af praksis og om ankeadgang.