Kvalitetsforbedring af behandling med IV-antibiotika på Kirurgisk Afdeling ved Hillerød Hospital i forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus

Transkript

1 D E T F A R M A C E U T I S K E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T I n s t i t u t f o r F a r m a k o l o g i o g F a r m a k o t e r a p i Kandidatspeciale Sofie Banke & Nadia Rantzau Houlberg Christensen Kvalitetsforbedring af behandling med IV-antibiotika på Kirurgisk Afdeling ved Hillerød Hospital i forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus Et projekt med fokus på patientsikkerhed baseret på Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen Quality improvements of intravenous antibiotic therapy in a surgical ward at Hillerød Hospital as part of the Danish Safer Patient Programme A project in clinical pharmacy focusing on patient safety based on the Breakthrough Series and the Model of Improvement. Intern vejleder: Ekstern vejleder: Professor Lona Louring Christrup Farmaceut og områdechef Dorthe Vilstrup Tomsen Afleveret den: 4. august 2011

2 Forord 1

3 Forord 1 Forord Dette speciale har gennem hele forløbet været en udbytterig og spændende oplevelse, og vi har udviklet os markant både fagligt og personligt begge to. I vores halve år på Hillerød Hospital har vi mødt mange inspirerende og kompetente mennesker, der har beriget os på forskellig vis, som vi gerne vil takke. Først og fremmest skylder vi en stor tak til hele personalegruppen på Region Hovedstadens Apotek ved Hillerød Hospital. I fik os til at føle os velkomne på apoteket fra første dag, og vi har altid kunnet spørge om hjælp. Desuden har vi haft hyggelige stunder og lært mange af jer at kende. I den forbindelse har vores eksterne vejleder, Dorthe Vilstrup Tomsen, haft stor indflydelse og skal have mange tak. Dorthe har hele vejen været en kæmpe inspirationskilde og har guidet os, udfordret os fagligt og hjulpet os på rette vej i vores specialeproces og ind i systemet. Dit engagement og drive er smittende og burde være enhver specialestuderende forundt. Vi har sat stor pris på de ugentlige møder med sporteamet i Medicinsporet og skylder gruppen tak. Sporteamet udgjorde et essentielt grundlag for vores færd på hospitalet, fordi vi herigennem fik et netværk og faglige sparring. Dette gælder også for ledelsen og personalet på Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital, der ligeledes har dannet grundlag for vores speciale. Vi påskønner jeres velvillighed og deltagelse. En særlig tak til Shadi Botros og Heather Kennedy fra Ninewells Hospital i Skotland, der både tog sig kærligt af os og berigede os med viden og erfaring, der viste sig meget nyttigt senere i specialet. Tak til vores interne vejleder Lona Louring Christrup for kyndig vejledning i specialeprocessen. Sidst, men ikke mindst et kærligt tak til kærester, familier og venner. Hos jer har vi fået støtte, opbakning og faglig hjælp, specielt i den sidste del af processen. København, august Nadia Christensen Sofie Banke 2

4 Indholdsfortegnelse 2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse 1 Forord Indholdsfortegnelse... 3 Indholdsfortegnelse Liste over figurer og tabeller Figurer Tabeller Resumé Abstract Begrebsdefinitioner og forkortelser Begreber Forkortelser Introduktion Emnevalg og en kort beskrivelse af specialeprocessen Præsentation af problemformulering og problemstillinger Baggrund Patientsikkerhed Patientsikkert Sygehus i Skotland Teori Strategier til at fremme rationel anvendelse af lægemidler Klinisk farmaci Farmaceutisk omsorg Medicines management Opsummering af strategier til at fremme rationel anvendelse af lægemidler Kvalitet Definition af kvalitet samt elementer i begrebet Kvalitetsudvikling Udviklingen af kvalitetsystemet Akkreditering Opsummering af kvalitet

5 Indholdsfortegnelse 8.3 Medicineringsfejl Fejltyper Forekomst af medicineringsfejl på danske hospitaler Personfejl og systemfejl Forebyggelse af medicineringsfejl Opsummering af medicineringsfejl Gennembrudsmetoden Faktorer til opnåelse af forandringer ved Gennembrudsmetoden Forbedringsmodellen Statistisk Proceskontrol Aktionsforskning Kvalitetskriterier for resultater opnået ved aktionsforskning Gennembrudsmetoden overfor aktionsforskning Ontologi Den anvendte ontologi i specialet Beskrivelse af Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital Antibiotikaforbrug på KIR Det elektroniske medicineringsmodul Ordination af IV-antibiotika i EPM Metode Dataindsamling og analyse Setting Datakvalitet Kvalitetskriterier Mængde og type af data Procesindikatorer Dataanalyse Bias Resultater Procesbeskrivelse Dataindsamling PDSA 1 Overholdelse af administrationstidspunkter for IV-antibiotika

6 Indholdsfortegnelse PDSA 2 Fejlordination af IV-antibiotika i EPM Erfaringer fra Skotland Opsummering af dataindsamling Interventioner Interventionskatalog Ændringer og undervisning i EPM PDSA 3 - Implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika Forbedringer opnået efter interventioner PDSA 2 Effektmåling efter interventioner Interventionernes effekt på processen med ordination af IV-antibiotika Tilbagemelding til kontaktlægen på KIR Diskussion Diskussion af resultater Kommunikation med KIR Observation af overholdelse af administrationstidspunkter Fejlordinationers betydning for patientsikkerheden Effekt af interventioner Kvalitetsforbedring af behandling med IV-antibiotika på KIR Diskussion af metode Diskussion af metodeanvendelse Datakvalitet Diskussion af resultater og specialeprocessen ud fra et aktionsforskningsperspektiv Kvalitetskriterier ved aktionsforskning Konklusion Perspektivering Referencer Bilag

7 Liste over figurer og tabeller 3 Liste over figurer og tabeller 3.1 Figurer Figur 1. Oversigt over elementerne i kvalitetsbegrebet. Figuren er baseret på kvalitetsdefinitionerne i (48) Figur 2. The Swiss Cheese Model (56) Figur 4. Opskalering fra mindre skala til stor skala ved hjælp af PDSA (63) Figur 3. Forbedringsmodellen (16) Figur 5. Eksempler på de tre tests for særlig variation i et seriediagram (66) Figur 6. IV-antibiotika ordineret korrekt i EPM, så lægemidlet vises i fanen for infusion (Disp/adm.Inf.) Figur 7. Detaljer for ordineret IV-antibiotika kommer frem ved et dobbeltklik på lægemidlet. Her er et eksempel på korrekt ordination i forhold til blanding, infusion og administrationstidspunkter Figur 8. Ordination af antibiotika, der skal opløses i infusionsvæske. Der skal vælges 'blanding' for, at lægemidlet kan ordineres korrekt. Billedet er fra et E-læringsprogram for EPM Figur 9. IV-antibiotika er ordineret forkert i EPM, så lægemidlet vises i forkert fane (Disp/adm.) Figur 10. Model over dataindsamlingen bestående af faser, hvoraf 3 indgår i PDSA. Figuren er udarbejdet på baggrund af (80) og (63) Figur 11. Diagram over de faktorer, der har indflydelse på IV-antibiotisk behandling. Fokusområderne fra gennemførte PDSA-cirkler er angivet med blåt under de områder, hvor dataindsamlingen har fundet sted Figur 12. Oversigt over PDSA er anvendt i dataindsamlingen, under interventioner og til at måle forbedringer.50 Figur 13. Flowdiagram over processen ved dataindsamlingen og medfølgende resultater Figur 14. The Antibiotic Bundle indsat i en patients papirbaserede ordinationsark Figur 15. Magnet til Behandlingspakken for IV-antibiotika Figur 16. Uddrag af protokol til Behandlingspakken for IV-antibiotika Figur 17. Oversigt over personalets efterlevelse med Behandlingspakken for IV-antibiotika over 4 uger Tabeller Tabel 1. Oversigt over typer af medicineringsfejl fra ASHP (54) Tabel 2. Forventede antal serier i et seriediagram (66) Tabel 3. Sammenligning af Gennembrudsmetoden og aktionsforskning Tabel 4. Oversigt over resultater opnået ved dataindsamling Tabel 5. Resultater fra PDSA Tabel 6. Observerede ordinationer af IV-antibiotika og fejlordinationer på 0151 (KIR+Gas.Med) Tabel 7. Fejltyper ved ordination af IV-antibiotika i EPM og antal observerede fejl på afsnit Tabel 8. Oversigt over resultater opnået ved interventioner Tabel 9. Resultater opnået i forbindelse med måling af forbedring efter interventioner Tabel 10. Antal observerede ordinationer af IV-antibiotika og fejlordinationer på afsnit

8 Resumé 4 Resumé Baggrund: Formålet med specialet var at implementere kvalitetsforbedringer i arbejdsprocesser omkring ordination, dispensering og administration af IV-antibiotika på en kirurgisk afdeling for at øge patientsikkerheden. Specialet tog del i projektet Patientsikkert Sygehus på Hillerød Hospital, hvor målet er at skabe kvalitetsforbedringer og øge patientsikkerheden ved at fokusere på flere forskellige områder, eksempelvis medicin, ledelse og kirurgi. Metode: Der blev anvendt samme metoder i specialet som i Patientsikkert Sygehus. Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen blev derfor benyttet som redskaber i det kvalitetsforbedrende arbejde. Kvalitetsforbedringerne bestod i at identificere problemer i behandlingen og på den baggrund implementere kvalitetsforbedrende interventioner i eksisterende arbejdsprocesser. Dataindsamlingen foregik på Kirurgisk Afdeling ved hjælp af Forbedringsmodellen (Plan, Do, Study, Act), der blev benyttet til at teste og implementere interventioner. I Patientsikkert Sygehus havde vidensdeling på tværs af faggrænser og projekter stor betydning, derfor blev der gennemført en studietur til Skotland. Der blev samlet erfaring i to uger på et hospital, som siden 2008 havde været en del af den skotske udgave af Patientsikkert Sygehus. Erfaringerne blev benyttet som inspiration til interventioner i specialet. Analysen af de opnåede resultater blev foretaget med statistisk proceskontrol, der er anvendeligt til at følge processer. Resultater og specialeprocessen blev vurderet ud fra et aktionsforskningsperspektiv. Resultater: Der blev udviklet en screeningsmodel til måling af ordinationsfejl i EPM (det elektroniske medicineringsmodul), som blev anvendt til at opgøre antal og typer af ordinationsfejl med IVantibiotika på Kirurgisk Afdeling. Det blev fundet, at 56 % af ordinationerne med IV-antibiotika var behæftet med én eller flere fejl. På den baggrund blev der iværksat interventioner for at reducere antallet af fejlordinationer, herunder undervisning i EPM, forbedringer i EPM og Behandlingspakken for IV-antibiotika. Sidstnævnte var et hjælpemiddel til at skabe overblik over indlagte patienters behandling med IV-antibiotika. Behandlingspakken for IV-antibiotika blev implementeret for at sikre, at der blev taget stilling til: om behandlingen skulle fortsættes eller seponeres, om der skulle skiftes til et andet lægemiddel på baggrund af blodprøvesvar, eller om der kunne benyttes oral behandling. EPM blev løbende screenet for ordinationsfejl. Anvendelse af statistisk proceskontrol viste ikke en signifikant forandring i ordinationsprocessen efter implementeringen af interventionerne, men der blev observeret en reduktion i andelen af ordinationsfejl, der faldt fra 56 til 31 %. Konklusion: Der blev gennemført kvalitetsmæssige forbedringer i IV-antibiotikabehandlingen, som havde positiv indflydelse på patientsikkerheden. Personalet fik øget fokus på behandlingen med IVantibiotika og ændrede derved adfærd, hvilket medførte kulturforandringer på Kirurgisk Afdeling. Screeningsmodellen og Behandlingspakken for IV-antibiotika var begge anvendelige til kvalitetsforbedring af behandlingen med IV-antibiotika. Efter specialets afslutning vil Behandlingspakken for IV-antibiotika derfor udbredes til en anden afdeling. 7

9 Abstract 5 Abstract Background: The aim of the thesis was to implement quality improvements in operating procedures regarding prescribing, dispensing and administration of IV antibiotics at a surgical ward to increase patient safety. The thesis took part in the Danish Safer Patient Programme (Patientsikkert Sygehus) at Hillerød Hospital. The goal of the project is to create quality improvements and increase patient safety in areas of focus such as medicine, management and surgery. Method: The methods applied in the thesis were identical to the methods used in the Danish Safer Patient Programme. Consequently the Breakthrough Series and the Model for Improvement were used in the quality improvement work. The quality improvements consisted of problem identification and implementation of interventions in the existing operating procedures. The collection of data was carried out at the surgical ward via the Model for Improvement (Plan, Do, Study, Act), which was utilised in testing and implementing interventions. In the Danish Safer Patient Programme knowledge sharing and learning from other organisations are of great importance. This led to a study trip to Scotland. The visit included two weeks at a hospital that had been part of the Scottish Safer Patient Programme since The visit resulted in experience with interventions. This was used later as inspiration for the interventions during the thesis. The results were analysed by statistical process control that is useful to visualise improvements in processes. Afterwards the results and the process of the thesis were evaluated from an action research perspective. Results: A model was developed to determine the amount of prescribing errors by screening the computerised physician order entry (CPOE). The model was used to determine the quantity and types of prescribing errors with IV antibiotics in the surgical ward. It was found that 56 % of the prescriptions contained one or more errors. Interventions were performed to reduce the quantity of prescribing errors. Among these were; learning sessions in the CPOE, improvements and adjustments in the CPOE and introduction of the Care Bundle for IV Antibiotics. The latter was a tool to create an overview of the IV antibiotic therapy of the hospitalised patients. The Care bundle for IV Antibiotics was implemented to ensure that three aspects were considered: whether the treatment should be continued or discontinued, a review of the antibiotic plan with the initial diagnosis on basis of blood samples and if possible a switch from IV to oral treatment. During the thesis continuous measurements of the quantity of prescribing errors were conducted. There was not a significant improvement in the prescribing process after the implementation of interventions by using statistical process control. Instead there was an improvement in prescribing errors through a decrease from % errors. Conclusion: The implementation of quality improvements in IV antibiotic treatment had a positive impact on the patient safety. The increased focus on quality improvements in IV antibiotic therapy resulted in a change in the staff behaviour on the surgical ward, leading to a cultural change. The model used to determine the amount of prescribing errors and the Care Bundle for IV Antibiotics were both useful in improving the quality of the IV antibiotic therapy. The Care Bundle for IV Antibiotics will be introduced to another ward after this thesis has ended. 8

10 Begrebsdefinitioner og forkortelser 6 Begrebsdefinitioner og forkortelser Specialet er rettet mod sundhedsprofessionelle, derfor er kliniske udtryk som hovedregel ikke en del af begrebsafklaringen. Kliniske udtryk er tilføjet i tilfælde, hvor en definition af begrebet har betydning for, hvorledes begrebet forstås og anvendes i specialet. Derudover forklares begreber, der skønnes ikke at være alment kendte. 6.1 Begreber Administration Personalets indgift/patientens indtagelse af den dispenserede medicin, uafhængig af administrationsvej. Antibiotic (EU)/ Antimicrobial (USA) Stewardship Programs Projekt, hvor formålet er: at sikre korrekt anvendelse af antibiotika for at opnå det bedst mulige helbredsresultat (eng. patient outcome), mindske risikoen for bivirkninger, fremme cost-effectiveness og reducere eller stabilisere udviklingen af resistens. Dispensering Processer, hvorved medicin i henhold til en ordination tilberedes til indgift dvs. ophældes/optrækkes i en anden beholder, tilsættes middel til opløsning eller blandes med anden medicin. Gennembrudsmetoden Metode til forbedring af kvalitet, der har til formål at skabe gennemgribende kvalitetsforbedringer på kort tid. IHI - Institute for Healthcare Improvement Amerikansk organisation, som arbejder med kvalitetsforbedringer i sundhedssektoren på verdensplan og som har udviklet Gennembrudsmetoden. Intervention En bevidst ændring i en proces (fx en ny procedure i en arbejdsgang), som fører til en forandring af processen. Medicinsporet Betegnelse for et fokusområde indenfor Patientsikkert Sygehus, som omhandler medicinering. Medicinsporet indeholder de kliniske pakker Højrisikomedicin og Medicinafstemning. The National Health Service Det offentlige sundhedsvæsen i Storbritannien. The National Health Service Tayside Det offentlige sundhedsvæsen i regionen Tayside i Skotland. Sporsponsor For hver spor udnævnes en "sponsor" eller "mentor", som repræsenterer sporet, og hvis opgave det er at facilitere teamets arbejde og fjerne eventuelle barrierer. Sponsoren er ansvarlig for, at teamet opnår resultater, og at teamets arbejde er i overensstemmelse med sygehusets overordnede strategi. Sporteamleder Ordstyrer og koordinator på sporteammøder, der tager beslutninger og koordinerer opgaverne. 9

11 Begrebsdefinitioner og forkortelser 6.2 Forkortelser ASHP American Society of Health-System Pharmacists ASP DDKM DPSD EPM HSMR IHI JCI KIR NHS NIP PDSA SPC UTH Antibiotic (EU)/ Antimicrobial (USA) Stewardship Programs Den Danske Kvalitetsmodel Dansk Patient-Sikkerheds-Database Elektronisk PatientMedicinering HospitalsStandardiserede Mortalitetsrater Institute for Healthcare Improvement Joint Commission International Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital The National Health Service Det Nationale Indikatorprojekt Plan-Do-Study-Act Statistisk proceskontrol (statistisk processtyring) Utilsigtet hændelse 10

12 Introduktion 7 Introduktion 7.1 Emnevalg og en kort beskrivelse af specialeprocessen I vores søgen efter specialeemne var det vigtigt for os, at det ville blive et speciale, hvor vi kunne være med til at gøre en forskel. Vi brænder begge for det praktiske arbejde i klinisk farmaci, og det var derfor essentielt, at formålet med specialet var at bidrage aktivt indenfor et område i den kliniske farmaci. Med det for øje søgte vi væk fra universitetet og ind i den kliniske farmaceuts verden. Det førte os til Hillerød Hospital, hvor hele hospitalet arbejder med projektet Patientsikkert Sygehus. Projektet passede til vores ambitioner, da målet er at skabe kvalitetsforbedringer indenfor flere forskellige overordnede områder, såsom medicin, ledelse og kirurgi. Samlet set skal det lede til en generel forbedring i behandlingen og derved højne patientsikkerheden på hospitalet. I Patientsikkert Sygehus benyttes Gennembrudsmetoden til at skabe kvalitetsforbedringer. Anvendelsen af metoden betød, at vores specialeproces var dynamisk med mange indfald og resultater af forskellig karakter. Det har endvidere den betydning, at introduktionen til dette speciale kræver en beskrivelse af specialeprocessen for at give et overblik til læseren. Specialeprocessen startede, da vi blev en del af Patientsikkert Sygehus indenfor medicinområdet og blev opfordret til at beskæftige os med IV-antibiotikabehandling på Kirurgisk Afdeling. Vi begyndte på et af afsnittene (0151) på Kirurgisk Afdeling med at observere, om sygeplejerskerne administrerede IV-antibiotika rettidigt i forhold til de gældende retningslinjer. Observationerne ledte os hen til en anden problematik, idet mange ordinationer af IV-antibiotika ikke var korrekt ordineret i EPM, det elektroniske medicineringsmodul. Vi screenede derfor en måned på alle afsnit på Kirurgisk Afdeling og observerede flere forskellige typer af fejl. I Patientsikkert Sygehus har vidensdeling på tværs af faggrænser og projekter stor betydning, hvilket inspirerede os til en studietur til Skotland. Vi var på to ugers besøg på et hospital, der siden 2008 havde været en del af den skotske udgave af Patientsikkert Sygehus. I løbet af de to uger beskæftigede vi os med projekter omhandlende antibiotikabehandling på kirurgiske afdelinger, som kliniske farmaceuter havde udarbejdet. Vi blev en masse oplevelser og erfaringer rigere, og besøget gav os flere idéer med hjem, som vi kunne anvende i vores eget projekt på Hillerød Hospital. Tilbage i Hillerød præsenterede vi et Interventionskatalog for Kirurgisk Afdeling, hvor målsætningen var at forbedre ordinationsprocessen af IV-antibiotika. Kataloget indeholdt forslag til interventioner, 11

13 Introduktion der byggede på idéer fra Skotland og de observerede fejlordinationer. Kirurgisk Afdeling valgte flere interventioner til implementering på afdelingen. De sidste måneder i specialeforløbet bestod af sideløbende aktiviteter, hvor der blev udarbejdet interventioner, implementeret interventioner på det ene afsnit (0151), og samtidig blev der screenet for ordinationsfejl på samtlige afsnit for at følge en generel forbedring i ordinationsprocessen på afdelingen. Det betyder, at specialet er kronologisk bygget op, så flowet i processen kan følges af læseren. Vi valgte det helt rigtige speciale og processen har været spændende, udfordrende og lærerig hele vejen igennem. 7.2 Præsentation af problemformulering og problemstillinger Hvilken betydning vil kvalitetsforbedringer af arbejdsprocesser, baseret på Gennembrudsmetoden, have på ordination, dispensering og administration af IV-antibiotika og dermed på patientsikkerheden på Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital? De problemstillinger, der understøtter problemformuleringen, er generet løbende gennem kvalitetsforbedringsarbejdet, og er følgende: PDSA 1. Overholdelse af ordinerede administrationstider Sker administrationen af IV-antibiotika i henhold til gældende retningslinjer? Hvis ikke, hvilke årsager ligger til grund? PDSA 2. Fejlordinationer i EPM Hvilke fejl og problematikker observeres i forbindelse med ordination af IV-antibiotika i EPM på Kirurgisk Afdeling? Hvilke interventioner kan foretages for at forbedre ordinationen af IV-antibiotika? Hvilke interventioner har effekt i forhold til en reduktion i antallet af ordinationsfejl? PDSA. Skotland Hvilke interventioner omhandlende behandling med IV-antibiotika er blevet anvendt i det skotske patientsikkerhedsprojekt Scottish Safer Patient Programme? Hvorledes kan erfaring og viden derfra anvendes i projektet på Kirurgisk Afdeling? 12

14 Introduktion PDSA 3. Behandlingspakken for IV-antibiotika Hvordan er praksis på Kirurgisk Afdeling i forhold til revurdering af IV-antibiotikabehandling? Hvorledes vil implementering af interventionen Behandlingspakken for IV-antibiotika forbedre overblikket af IV-antibiotika behandlingen og optimere arbejdet med revurdering af behandlingen? Hvilken betydning har interventionen for behandling med IV-antibiotika? 7.3 Baggrund Patientsikkerhed Patientsikkerhed omhandler forebyggelse af fejl i sundhedsvæsenet og skader på patienter, der er i kontakt med sundhedsvæsenet (1). Patientsikkerhed betragtes som en disciplin, der fokuserer på systematiske kvalitetsforbedringer og sigter mod at skabe fejlsikrede systemer. Disse systemer inkluderer optimalt design af omgivelser og procedurer samt træning og kulturændringer iblandt personerne, der agerer i systemet (2). Der blev skabt fokus på problemet omkring manglende patientsikkerhed i slutningen af 1990 erne, da en række udenlandske undersøgelser baseret på journalaudits blev publiceret. Resultaterne fra disse undersøgelser viste en forekomst af utilsigtede hændelser (UTH) på henholdsvis 2,9 % (3), 3,7 % (4) og 13,0 % (5) ved somatiske indlæggelser på sygehuse. Det blev derfor besluttet at gennemføre en lignende undersøgelse af UTH på danske sygehuse ved hjælp af retrospektive journalaudits (6). Undersøgelsen omfattede en stikprøve på 1097 indlæggelser, hvor der blev foretaget journalaudit. Gennemgangen viste, at der ved 9 % af indlæggelserne var sket en UTH, samt at 40 % af de fundne UTH kunne være undgået med bedre anvendelse af eksisterende viden eller teknologi. Det blev estimeret, at de fundne UTH gav anledning til en forlængelse af indlæggelsestiden med gennemsnitligt 7 dage(6). Folketinget vedtog i januar 2004 Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Loven havde til formål at sikre, at UTH blev indberettet af fagpersoner til en fælles national database (7). Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) blev oprettet med henblik på at indsamle og evaluere de indberettede UTH (8). Loven tog afsæt i, at mennesker begår fejl, og at det er et ledelsesmæssigt ansvar at sikre, at organisationen indrettes, så risikoen for fejl minimeres. Indrapporteringen giver mulighed for at synliggøre fejltyperne, således at gentagelser kan undgås (9). Data fra DPSD skal bidrage til en kulturændring hos sundhedspersonalet i form af en større åbenhed omkring UTH og læring af egne og andres fejl (8). Indrapporteringspligten er efterfølgende blevet omfattet af 13

15 Introduktion Sundhedsloven fra 2010 (10), og der udarbejdes årligt rapporter på baggrund af de indberettede UTH til Dansk Patient-Sikkerheds-Database (11). Kampagner og projekter med fokus på kvalitet, kulturændringer og patientsikkerhed er det seneste, der har været igangsat. Det vil blive behandlet i det følgende afsnit Projekter om patientsikkerhed Den amerikanske organisation, Institute for Healthcare Improvement (IHI), er én af pionererne indenfor arbejdet med patientsikkerhed og kvalitetsforbedringer i sundhedssektoren. IHI udviklede i 1995 Gennembrudsmetoden (eng. the Breakthrough Series), som desuden omtales i afsnit 8.4 og lancerede efterfølgende en række samarbejdsprojekter i forskellige lande baseret på Gennembrudsmetoden (the Breakthrough Series Collaboratives). Blandt flere kan nævnes følgende projekter (12): Projekt med formålet at nedbringe antallet af kejsersnit i USA i Safer Patients Initiative i Storbritannien i 2004 satte fokus på at opspore og forebygge problemer med indflydelse på patientsikkerheden Lives Campaign i USA i 2004 med formålet at forebygge dødsfald på hospitaler. 5 million Lives Campaign i 2006 med samme formål som ovenstående, men med deltagelse af 4000 amerikanske hospitaler. Scottish Patient Safety Programme i 2008 med formålet at øge patientsikkerhed og kvaliteten af behandlingen under hospitalsindlæggelser. Den danske patientsikkerheds- og kvalitetskampagne, Operation Life, blev inspireret af resultater opnået ved den amerikanske kampagne, Lives Campaign, og blev igangsat i samarbejde med Danske Regioner. Kampagnen havde 3 mål (13): 1. At få alle regioner med. 2. At involvere tre ud af fire sygehuse. 3. At redde 3000 liv over 2 år fra april april Kampagnen var opdelt i 6 pakker med hvert sit fokusområde. Gennembrudsmetoden og Plan-Do- Study-Act (PDSA), som forklares senere, blev benyttet som projektredskaber, og erfaringerne fra kampagnen var, at PDSA egnede sig godt til projektarbejde. I metoden blev processen fulgt løbende, og der kunne foretages interventioner, når der var behov for det (14). Operation Life anvendte hospitalsstandardiserede mortalitetsrater (HSMR) som måleredskab, hvilket er et udtryk for relationen mellem den observerede og den forventede mortalitet på et hospital. Resultatet af kampagnen var en reduktion i den forventede dødelighed (13). 14

16 Introduktion Kampagnen var med til at skabe øget samarbejde mellem faggrupper, afdelinger og hospitaler. De fortløbende målinger på klinikkerne var med til at sætte fokus på, hvad der blev gjort - og ikke gjort, og derved var målingerne med til at ændre adfærden. Deltagere i kampagnen efterspurgte imidlertid mere direkte mål til at undersøge effekter på patientsikkerheden (15). I 2010 blev det treårige projekt, Patientsikkert Sygehus, igangsat med deltagelse af Hillerød, Thy- Mors, Kolding, Næstved og Horsens Hospital. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med bistand fra IHI. Formålet med projektet er, at sygehusene nedbringer antallet af patientskader og dødelighed som følge af UTH med henholdsvis 30 og 15 %. Dette opnås ved at skabe en kvalitetskultur blandt det sundhedsfaglige personale med henblik på, at mindske antallet af UTH, medicineringsfejl og andre komplikationer som eksempelvis tryksår og infektioner (16). Projektet er inddelt i 5 spor: Ledelses-, kirurgi-, medicin-, intensiv- og sengespor. Medicinsporet har fokus på optimering af lægemiddelbehandling med pakkerne, Medicinafstemning og Højrisikomedicin. Pakken med fokus på Højrisikomedicin har til formål at reducere antallet af medicineringsfejl med alvorlig skade som følge af fejlmedicinering med højrisikolægemidler (16). Højrisikolægemidler defineres som lægemidler, der faktuelt har ført til alvorlige UTH som følge af (17): Lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk indeks). Fejl i medicineringsprocessen (forkert håndtering af sundhedsprofessionelle). Uhensigtsmæssig brug (hos patienten). Risikolægemidlerne, der er inkluderet i projektet er anti-koagulationsmidler, insulin og opioider. De tre lægemiddelgrupper er valgt på baggrund af; at de anvendes på alle hospitaler, at de har forårsaget skade på patienter som følge af medicineringsfejl, og at der er undersøgelser, der peger på organisatoriske forbedringsmuligheder (17). IV-antibiotika var oprindeligt ikke en del af pakken med højrisikolægemidler, men på grund af lokale omstændigheder blev lægemiddelgruppen inkluderet i projektet på Hillerød Hospital. Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital ønskede at forbedre behandlingen med IV-antibiotika på afdelingen og søgte hjælp hos Medicinsporet, da de ikke selv kunne løse problematikken. 24 % af de medicinrelaterede UTH skete i forbindelse med anvendelse af IV-antibiotika på Hillerød Hospital i Det var endvidere grund til, at der skulle fokuseres på denne gruppe af lægemidler (18). 15

17 Introduktion Patientsikkert Sygehus kan efter projektets afslutning være med til at skabe nationale forbedringer, eftersom positive erfaringer og effektive tiltag skal udbredes til hospitaler, som ikke har deltaget i projektet Opsummering af patientsikkerhed Der er gennem de senere år sket en lang række tiltag for at forbedre patientsikkerheden for indlagte patienter, både nationalt og internationalt, og der er stor fokus på kvalitetsforbedringer indenfor området. Projekterne omkring patientsikkerhed er med til at skabe løbende forbedringer, samt kulturændringer hos personalet og de involverede organisationer Patientsikkert Sygehus i Skotland I tre regioner i Skotland har de gennemført et projekt tilsvarende det danske Operation Life og opnået en betydelig reduktion i antallet af medicineringsfejl. Hospitaler i regionerne har efterfølgende haft fokus på patientsikkerhed og har siden 2008 arbejdet med projektet, Scottish Patient Safety Programme, der ligner det danske Patientsikkert Sygehus (19;20). I de skotske projekter arbejdes med forskellige behandlingspakker (eng. care bundles), som består af flere evidensbaserede og/eller logiske procedurer til behandling af specifikke diagnoser. De enkelte procedurer skal dokumenteres, så det sikres, at alle procedurer udføres. Derved opnås en ensretning af behandlingen. Care bundles er et koncept udviklet af IHI, og udformningen af behandlingspakkerne giver en systematisk metode til monitorering og forbedring af processerne i den kliniske behandling (21). Én af behandlingspakkerne, der blev udarbejdet af farmaceuter i National Health Service (NHS) i Tayside 1, er the Antibiotic Bundle, hvor formålet er at mindske antallet og risikoen for hospitalserhvervede infektioner. Dette skulle bl.a. opnås ved at sikre en bedre efterlevelse af retningslinjer for behandling med antibiotika samt en mere hensigtsmæssig anvendelse af IVantibiotika, se Bilag 11. Der blev udsendt en offentlig udtalelse fra den skotske sundhedsminister efter en hændelse med udbrud af Clostridium difficile på hospitalet, Ninewells Hospital i NHS Tayside. Flere patienter omkom på grund af bakterien, og sundhedsministerens udmelding omhandlende udbruddet medførte, at hændelsen fik en del medieomtale (22). Det øgede fokus på antibiotikabehandling krævede nye tiltag og en ensretning af behandlingerne for at sikre, at antallet af hospitalserhvervede infektioner blev nedbragt på landsbasis (23). I NHS Tayside blev der udarbejdet nye protokoller til behandling med 1 Jf. begrebsdefinitioner: Det offentlige sundhedsvæsen i regionen Tayside i Skotland. 16

18 Introduktion antibiotika, således at vejledningerne blev ensrettet i regionen. Bredspektret antibiotika blev fjernet fra vejledningerne, så risikoen for resistens blev mindsket, og der blev fremstillet en visuel vejledning, the Antibiotic Man, se Bilag 16. The Antibiotic Bundle blev efterfølgende udarbejdet på baggrund af, at der stadig var et højt forbrug af IV-antibiotika på trods af en forbedring i forhold til efterlevelsen af de nye vejledninger, og det var derfor nødvendigt med yderligere tiltag og hjælpemidler (24) Antimicrobial Stewardship Programs Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) var én af inspirationskilderne til udarbejdelsen af vejledninger i NHS Tayside (23). I ASP er det overordnede mål at forandre og tilrettelægge anvendelse af antimikrobielle lægemidler i sundhedssektoren. Formålet er at sikre korrekt anvendelse af antibiotika for at opnå det bedst mulige helbredsresultat, mindske risikoen for bivirkninger, fremme cost-effectiveness og reducere eller stabilisere udviklingen af resistens (25). Hovedbaggrunden for udarbejdelsen af ASP er en stadig øget resistens mod antibiotika. Problematikken opsummeres i en artikel af MacDougall & Polk (oversat fra engelsk): Der kommer nye antibiotika på markedet, dog ikke i samme omfang som tidligere. Samtidig er det en realitet, at der på sigt bliver udviklet resistens mod nye antibiotika. Derfor er det nødvendigt at anvende de antimikrobielle lægemidler, der virker i øjeblikket, på bedst mulig vis for at sikre, at der fortsat findes effektiv behandling mod infektion (25). WHO udsendte i 1998 en opfordring til alle lande om at udforme en national vejledning i anvendelse af antibiotika, fordi problemet med resistens i værste fald kan medføre tilstande, hvor der ikke længere er mulighed for behandling af infektionssygdomme (26). Korrekt håndtering af antibiotika samt hensigtsmæssige præparatvalg er essentielt for at hindre udviklingen af resistens. Derfor skal årsager til uhensigtsmæssig anvendelse identificeres, så der kan arbejdes mod korrekt anvendelse af antibiotika. Almindelige fejl ved ordination af antibiotika er (27): Anvendelse af antibiotika med et uhensigtsmæssigt spektrum. Ordination af antibiotika i tilfælde med få indikationer for bakteriel infektion. Unødvendigt lange behandlingsforløb. Overforbrug af intravenøse præparater. Ifølge WHO er hospitaler en væsentlig faktor i forhold til udvikling af resistens på verdensplan. Kombinationen af sårbare patienter samt intensive og lange antibiotika forløb er med til at skabe svært resistente bakterier. Manglende håndhygiejne før og efter kontakt med patienter medvirker til 17

19 Introduktion at sprede infektioner på hospitaler. Resultatet bliver resistente hospitalserhvervede infektioner, der er dyre at behandle og særdeles svære at udrydde (26;28). De arbejdsredskaber, der anvendes i ASP, er eksempelvis udarbejdelse af standarder og vejledninger til antibiotikabehandling, implementering af standarder og vejledninger, uddannelse af hospitalspersonale og antimikrobielle eksperter samt udvikling af kvalitetsindikatorer og et netværk for eksperter (26). Det er ofte farmaceuter, der bliver frontpersoner og facilitatorer for projekter i ASP, fordi farmaceuter bl.a. har kendskab til vejledninger og overblik over medicinforbrug (25) Den kliniske farmaceut i Skotland I Skotland bliver kliniske farmaceuter specialiseret i et behandlingsområde. Nyuddannede farmaceuter, der gerne vil arbejde på sygehusapotek, skal igennem et forløb, hvor de opnår erfaringer i både kirurgiske- og medicinske områder. Herefter vælges et interesseområde, der bliver ens specialeområde efter en periode på 2 år (23). Et specialeområde kunne eksempelvis være antibiotika. For en farmaceut med antibiotika som speciale (eng. antimicrobial pharmacist) er hovedarbejdsopgaverne; uddannelse af læger, farmaceuter og sygeplejersker, audit af rutiner omkring antibiotikaanvendelse, monitorering af antibiotikaforbrug, medvirken til infektionskontrol, vurdering af nye antibiotika og udvikling af vejledninger (27). Siden 2003 har farmaceuter i Skotland haft mulighed for at videreuddanne sig med henblik på at opnå supplerende ordinationsret og fra 2006 selvstændig ordinationsret (29). Det betyder, at der i april 2009 var omkring 1400 farmaceuter, der havde supplerende ordinationsret, og omkring 950 med selvstændig ordinationsret. Farmaceuter med ordinationsret er etisk bundet til kun at ordinere lægemidler indenfor deres eget kompetenceområde. De kan hjælpe i situationer, hvor beslutninger om ordinationen ikke er truffet, glemt eller ikke prioriteret af lægen og medvirker derved til forbedring af behandlingen (30). Det kunne eksempelvis være i forbindelse med antibiotikabehandling, hvor en farmaceut med supplerende ordinationsret kunne skifte fra intravenøs til oral behandling eller stoppe en profylaktisk antibiotikabehandling i henhold til gældende retningslinjer (27). Holdningen til patientens udbytte var i en interviewundersøgelse omkring skotske farmaceuters ordinationsret, at ordinationsretten har betydning for den medicinske behandling. Eksempelvis var kommunikation omkring lægemidler mellem farmaceut og patient udbytterigt for patienten som følge af farmaceutens ekspertise (31) Opsummering af Patientsikkert Sygehus i Skotland I projektet, Scottish Patient Safety Programme, blev behandlingspakken the Antibiotic Bundle udviklet. Formålet var at mindske risikoen for hospitalserhvervede infektioner ved at højne 18

20 Teori efterlevelsen af retningslinjer for behandling med antibiotika, og derved opnå en mere hensigtsmæssig anvendelse af IV-antibiotika. Grundidéerne i behandlingspakken kan findes i Antimicrobial Stewardship Programs, hvor hovedformålet er at bekæmpe resistens. Hospitalsstrukturen i Skotland er anderledes end i Danmark, og kliniske farmaceuter har tilegnet sig flere ansvarsopgaver sammenlignet med Danmark. Kliniske farmaceuter i Skotland har muligheden for at specialisere sig indenfor et behandlingsområde samt opnå ordinationsret gennem efteruddannelse. 8 Teori Der anvendes en bred teoriramme i dette speciale, da arbejdet med kvalitetsforbedring og patientsikkerhed er omfangsrigt. I de følgende afsnit defineres og forklares teorierne, der ligger til grund for projektarbejdet i Patientsikkert Sygehus. Samtidig redegøres for specialets videnskabsteoretiske position. 8.1 Strategier til at fremme rationel anvendelse af lægemidler I Danmark arbejder Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) for at fremme rationel farmakoterapi og forbedre uhensigtsmæssige ordinationsvaner gennem afbalanceret information om den lægemiddelbehandling, som giver den største effekt, de færreste og mindst alvorlige bivirkninger til den lavest mulige behandlingspris (32). IRF s strategi er, at formidle vejledning som læger kan anvende i forbindelse med ordination, så der foretages det rette valg af lægemiddel på baggrund af effekt, bivirkninger og i høj grad økonomi. Patientens personlige behov bliver ikke nævnt, som en faktor lægen skal tage stilling til. Overvejelser omkring patienten findes derimod i definitionen fra WHO: the rationel use of medicines requires that patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own requirements for en adequate period of time and at the lowest cost to them and their community (33). Den medicinske behandling skal tilrettelægges på baggrund af patientens kliniske behov og økonomiske formåen samtidig med, at der tages stilling til, hvorledes doseringen passer til den enkelte patients behov. WHO s definition dækker over rationel anvendelse af lægemidler i industrilande, såvel som udviklingslande, hvilket giver en bred definition, eftersom der er stor forskel på økonomi, og hvilke lægemidler, der er til rådighed i de forskellige lande. Professioner, der er involveret i anvendelsen af lægemidler, har defineret en række strategier til at fremme rationel anvendelse af lægemidler (34). I de følgende afsnit vil begreberne klinisk farmaci, farmaceutisk omsorg og medicines management (lægemiddelhåndtering) blive beskrevet. 19

21 Teori Klinisk farmaci Klinisk farmaci har sin oprindelse i hospitalsmiljøet i USA og Storbritannien i omkring 1970, men spredtes senere til farmaceuter i andre lande og til områder udenfor hospitalsmiljøet (34;35). European Society of Clinical Pharmacy s definition af klinisk farmaci indbefatter følgende ydelser: It is a health specialty, which describes the activities and services of the clinical pharmacist to develop and promote the rational and appropriate use of medicinal products and devices. Clinical Pharmacy includes all the services performed by pharmacists practising in hospitals, community pharmacies, nursing homes, home-based care services, clinics and any other setting where medicines are prescribed and used. The term "clinical" does not necessarily imply an activity implemented in a hospital setting. It describes that the type of activity is related to the health of the patient(s). This implies that community pharmacists and hospital pharmacists both can perform clinical pharmacy activities (36). Definitionen tager udgangspunkt i farmaceuten som den centrale rolle i sikringen af rationel og hensigtsmæssig anvendelse af lægemidler og medicinsk udstyr. Begrebet dækker ikke udelukkende sekundærsektoren, men ligeledes primærsektoren. I Storbritannien inkluderer klinisk farmaceutisk service (eng. clinical pharmacy service): receptmonitorering, optagelse af præcise medicinanamneser, bestemmelse af medicinoplysninger, patientrådgivning, regelmæssig kontakt med det medicinske eller kirurgiske team og daglig kontakt med patienten. Servicen har medført en forbedret behandling og et bedre og mere økonomisk medicinforbrug (27). Flere litteraturgennemgange har vist, at kliniske farmaceutiske ydelser er økonomisk fordelagtige investeringer, men samtidig søges nye studier med metoder af højere evidens (37;38). I Danmark blev definitionen på klinisk farmaci formuleret af Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci i rapporten Brug medicinen bedre som følgende: Klinisk farmaci er sikring af optimal og rationel brug af lægemidler til gavn for patient og samfund ved et samarbejde mellem farmaceuter, andre sundhedsprofessionelle og patienten selv (39). I denne definition inddrages andre faggrupper end blot farmaceuten, da der i forbindelse med medicineringsprocessen er mange faggrupper involveret. Patienten indgår som et vigtigt led i processen for at opnå den optimale anvendelse af lægemidler. Arbejdsgruppen inddeler klinisk farmaci til ydelser på tre niveauer; patientspecifikt, afdelings- og ledelsesniveau. Eksempler for de enkelte niveauer inkluderer: at 20

22 Teori forebygge lægemiddelrelaterede problemer for den enkelte patient, optimere og kvalitetssikre lægemiddelprocessen for en afdeling og ledelsesmæssige beslutninger angående lægemiddelanvendelse på et helt sygehus (40). Den første afdeling for klinisk farmaci i Danmark blev oprettet i 1973 på Kommune Hospitalet i København samtidig med, at der var en aktiv debat om emnet i 1970 erne. Begrebet klinisk farmaci blev først beskrevet i lærebøgerne i 1991 (39). I de senere år har der været vækst indenfor klinisk farmaci i Danmark. I 2003 viste en optælling i rapporten Brug medicin bedre, at der var 32 kliniske farmaceuter på landsbasis (39). I en spørgeskemaundersøgelse lavet af Amgros i 2008 blev det fundet, at antallet var tredoblet til 95 kliniske farmaceuter på de danske sygehuse, og at udvalget af klinisk farmaceutiske opgaver var blevet større (40). I dag udbyder Region Hovedstadens Apotek Klinisk Farmaceutisk Service, der indbefatter følgende funktioner: Medicinservice, Apotekets Information, Serviceproduktion, Dosispakker og Kliniske Forsøg. Apoteket sørger for en bedre og mere sikker anvendelse af lægemidler vha. Klinisk Farmaceutisk Service. På afdelingsniveau inkluderer medicinservice bl.a., at farmakonomer og farmaceuter sørger for at afdelingen har den rette medicin til det rette tidspunkt, at lægemidlerne opbevares korrekt i medicinrummet, at svare på lægemiddelrelaterede spørgsmål og at undervise i optimal lægemiddelhåndtering (41) Farmaceutisk omsorg Farmaceutisk omsorg (eng. pharmaceutical care) er et begreb, som opstod i USA i I 1989 blev farmaceutisk omsorg defineret af Hepler & Strand som: the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve a patient s quality of life (42;43). Hepler & Strand beskrev, at livskvaliteten kan forbedres ved: 1. Kurering af sygdom 2. Eliminering og/eller reduktion af symptomer 3. At stoppe eller nedsætte hastigheden af sygdommens progression 4. Forebyggelse af sygdom eller symptomer Farmaceutisk omsorg involverer en forbedring af livskvaliteten hos patienten ved hjælp af identifikation af aktuelle og potentielle lægemiddelrelaterede problemer, løsning af problemerne samt ved at forebygge fremtidige problemer (42). Patienten og patientens livskvalitet er primært i fokus i definitionen af farmaceutisk omsorg. Der er forskellige opfattelser af, hvilke faggrupper farmaceutisk omsorg omfatter. Begrebet bliver i noget litteratur fortolket som, hvorledes farmaceutprofessionen (farmaceuter og farmakonomer) kan bidrage til at sikre ansvarlig lægemiddelterapi og derved forbedre patientens behandling og 21

23 Teori livskvalitet (34;43). Farmaceutisk omsorg omhandler ikke udelukkende farmaceuter, på trods af at begrebet er udviklet af farmaceuter, beskriver Hepler i 2004 (44). Ideen bag begrebet er et system, hvor der ydes omsorg for patienten. Det er nødvendigt med et samarbejde imellem sundhedsprofessionelle såsom læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale, fordi farmaceuten ikke kan levere denne omsorg alene (44) Medicines management Medicines management (lægemiddelhåndtering) er det yngste begreb og opstod i Storbritannien efter erkendelsen af, at der blandt patienter var mange problemer vedrørende lægemiddelanvendelse (34;45). Medicines management defineres som (45): a practice that seeks to maximize health through the optimal use of medicines. It encompasses all aspects of medicin from the prescribing of medicines through the way in which medicines are taken or not taken by patients. Der er enkelte forskelle mellem medicines management og farmaceutisk omsorg, men begreberne ligner hinanden (43;46). Medicines management er systemfokuseret og involverer alle faggrupper indenfor sundhedssektoren, der håndterer lægemiddelbehandlingen og patientuddannelse (34). Begrebet anvendes i det meste af Storbritannien, undtagen i Skotland, som den officielle terminologi (45). I Skotland benyttes begrebet farmaceutisk omsorg, som dækker over omtrent det samme som medicines management (43) Opsummering af strategier til at fremme rationel anvendelse af lægemidler Der er mange forskellige definitioner på begreberne klinisk farmaci, farmaceutisk omsorg og medicines management. Definitionerne og begreberne omhandler tilnærmelsesvis det samme, idet det primære fokus er at sikre en optimal og rationel anvendelse af lægemidler og derved en bedre behandling af patienterne. De grundlæggende forskelle er, hvilke faggrupper begreberne dækker over, og hvorvidt fokus er på økonomi for patient og samfund eller den enkelte patient og dennes livskvalitet. 8.2 Kvalitet Kvalitetssystemet i det Danske Sundhedsvæsen har udviklet sig indenfor de seneste årtier som følge af lovgivning på området og et krav om at begrænse ressourceforbruget. Den økonomiske udfordring gør, at der i fremtidens sundhedssystem ikke er råd til fejl, spild og uhensigtsmæssige arbejdsgange, da dette er udgiftskrævende og tegn på dårlig kvalitet (47). Der er et ønske om at skabe en kvalitetskultur, som vil føre til kontinuerlige kvalitetsforbedringer og bedre vidensdeling blandt sundhedsorganisationer på nationalt plan (9). Der benyttes en række virkemidler og tiltag for 22

24 Teori at fremme kvaliteten indenfor sundhedsvæsenet blandt andet lovgivning, projekter, kampagner, og akkrediteringer Definition af kvalitet samt elementer i begrebet Kvalitetsbegrebet benyttes i mange sammenhænge indenfor sundhedsvæsenet og defineres som: de samlede egenskaber ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde specificerede eller alment underforståede behov og forventninger (48). Der eksisterer en række faktorer, som beskriver kvalitet: høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed samt helhed i patientforløbet. Interpersonel Medicinsk teknisk Kultur i organisationen Proces Resultat Patient Sundhedsfaglig Figur 1. Oversigt over elementerne i kvalitetsbegrebet. Figuren er baseret på kvalitetsdefinitionerne i (48). Kvalitetskulturen i en sundhedsfaglig organisation kan beskrives ved hjælp af elementerne i de to trekanter repræsenteret i Figur 1. I den blå trekant fokuseres på patienten. Trekanten indeholder elementerne patient, interpersonel samt resultat. Elementet patient omhandler patientens ønsker, forventninger og prioriteringer i relation til den sundhedsprofessionelle, mens interpersonel dækker over kvaliteten i samspillet mellem patient og sundhedsprofessionel. Resultatet er patientens opnåede helbredsresultat på baggrund af den modtagne behandling (48). Den grønne trekant indeholder elementer med fokus på kvaliteten af den sundhedsfaglige ydelse, hvor proces dækker over de aktiviteter, der berører den sundhedsfaglige ydelse til patienten. Medicinsk teknisk omfatter kvaliteten af den sundhedsfaglige ydelse, mens sundhedsfaglig fokuserer 23

25 Teori på, hvorvidt den sundhedsprofessionelle lever op til kvalitetskravene, og om den sundhedsfaglige ydelse udføres korrekt (48) Kvalitetsudvikling Kvalitetsudvikling kan defineres som: de samlede aktiviteter og metoder, der har til formål systematisk og målrettet at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats indenfor de eksisterende rammer af den etablerede viden (48). Aktiviteter dækker over kvalitetsstyring (gør vi det rigtige?) og kvalitetssikring (gør vi det rigtige korrekt?) (48). Baggrunden for at opnå en styrket og systematisk indsats indenfor kvalitetsområdet har været at (9): Sikre viden om kvaliteten af de faglige ydelser i daglig praksis. Omsætte den forskningsbaserede viden til praksis. Reducere fagligt ubegrundede variationer. Imødegå kvalitetsbrist og forbedre kvaliteten Metoder til kvalitetsudvikling I kvalitetsudviklingen benyttes flere metoder til at kvalitetssikre organisationer eller afdelinger, bl.a. kan nævnes audit, kliniske retningslinjer og akkreditering (48). Kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede vejledninger, der kan bruges af sundhedsfagligt personale og patienter, når der skal træffes en beslutning om en passende og korrekt ydelse i en specifik klinisk situation (48). Akkreditering foregår ved, at et eksternt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et fælles sæt standarder. Ved akkrediteringen påvises, at personer eller organisationer har de nødvendige kompetencer til at udføre de sundhedsfaglige ydelser, som udbydes (48). Akkrediteringsprocessen benyttes til at synliggøre en organisations bestræbelser på at forbedre patientsikkerheden, kvaliteten af behandlingen, tilvejebringelse af sikre omgivelser og løbende arbejde med at reducere risici for patienter og personale. Akkreditering er tilrettelagt med det formål at skabe en kvalitetskultur på hospitalerne, så der konstant arbejdes med at forbedre processer og resultater i forhold til patientbehandlingen (49). Akkreditering er således med til at optimere personalets kvalitetskultur og sikre, at systemerne fungerer på baggrund af fastlagte standarder. 24

26 Teori Udviklingen af kvalitetsystemet Kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser har igennem en årrække haft en væsentlig plads i den sundhedsfaglige og sundhedspolitiske debat i det danske sundhedsvæsen (48). I 1993 udviklede Sundhedsstyrelsen for første gang en national strategi for kvalitetsudvikling. I denne strategi blev det defineret, at kvalitet i sundhedsvæsenet indbefattede mindst mulig patientskade, høj professionel standard, høj patienttilfredshed i patientforløbet og en effektiv ressource udnyttelse (9). I blev en række nationale initiativer iværksat bl.a. Det Nationale Indikator Projekt (NIP), Den gode medicinske afdeling og flere andre (9;50). NIP havde fokus på at udvikle kvaliteten ved at fastsætte fælles faglige, evidensbaserede standarder for klinisk kvalitet på baggrund af udvalgte indikatorer indenfor 6 sygdomsområder. Resultaterne fra NIP viste, at kvaliteten af den kliniske praksis på de 6 sygdomsområder var langt under de fastsatte evidensbaserede standarder (51). Resultaterne fra NIP gav anledning til, at der i 2002 blev indgået en økonomisk aftale mellem regeringen og den daværende Amtsrådsforening om at udarbejde Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Formålet med kvalitetsmodellen var at skabe en dansk model baseret på standarder og indikatorer, som var realistisk, relevant og nyttig for det danske sundhedsvæsen (50). I de efterfølgende år blev der, som tidlige omtalt, gennemført flere projekter for de mellemmenneskelige relationer og patientsikkerhed og senest nationale gennembrudsprojekter (50) Akkreditering Region Hovedstadens hospitaler blev, som led i kvalitetsudviklingen, akkrediteret i foråret 2011 af det amerikanske selskab Joint Commission International (JCI). JCI er udsprunget af det amerikanske Joint Commission, som er den største akkrediteringsorganisation indenfor sundhedsvæsenet i USA. Et tværfagligt ekspertteam i JCI har udarbejdet en række standarder med fokus på to hovedområder. 1. Patienten: omfatter internationale patientsikkerhedsmål, behandling af patienter, vejledning af patienter samt håndtering af lægemidler. 2. Organisationen: inkluderer kvalitetssikring og patientsikkerhed, forebyggelse og kontrol af infektioner, ledelse samt personalets kvalifikationer og uddannelse (49). I foråret 2012 skal Region Hovedstadens hospitaler akkrediteres efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som vurderes at komme i naturlig forlængelse af akkrediteringen ved JCI, eftersom standarderne fra DDKM ligner JCI s standarder (49). Formålet med DDKM er at (52): Fremme kvaliteten af patientforløb. Fremme udviklingen af den kliniske og organisatoriske patientoplevede kvalitet. Synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet. 25

27 Teori Det er håbet, at DDKM vil være medvirkende til at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet ved en løbende vurdering af resultaterne (52) Opsummering af kvalitet Kvaliteten indenfor sundhedsvæsenet er blevet et større fokusområde gennem de sidste årtier i takt med, at undersøgelser har vist et behov for at højne kvaliteten af sundhedsfaglige ydelser og organisationer. Der er nu i langt højere grad fokus på nationale krav, og et mål om at leve op til internationale standarder fra anerkendte akkrediteringsorganisationer, i stedet for udelukkende at fokusere på lokale kvalitetskrav. DDKM kan være medvirkende til at skabe nationale retningslinjer indenfor sundhedssystemet og dermed bidrage til at øge kvaliteten. 8.3 Medicineringsfejl Mange patienter påføres skader under indlæggelsen som følge af fejl i deres medicinske behandling. En medicineringsfejl defineres som en afvigelse fra den proces, hvor patienten modtager den rette dosis af det rette lægemiddel på det rigtige tidspunkt, administreret korrekt. Medicineringsfejl vedrører hændelser i hele medicineringsprocessen og omfatter således ordination, dispensering, administration og dokumentation. Dette inkluderer hændelser, hvor der er sket skade på patienten og ikke-skadevoldende hændelser, der blev forhindret ved indgriben eller andre omstændigheder (53) Fejltyper American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) udarbejdede i 1993 en oversigt over typerne af medicineringsfejl, som senere er blevet anvendt i andre undersøgelser. ASHP har udarbejdet og defineret 12 fejltyper i forbindelse med medicinering (54), som er angivet i Tabel 1 (definitionerne kan ses på Bilag 1). Tabel 1. Oversigt over typer af medicineringsfejl fra ASHP (54) 1. Ordinationsfejl 7. Forkert præparation af lægemiddel 2. Udeladelsesfejl 8. Forkert administrationsteknik 3. Forkert administrationstidspunkt 9. Forringet lægemiddelkvalitet 4. Administration af ikke ordineret lægemiddel 10. Monitoreringsfejl 5. Forkert dosis 11. Compliancefejl 6. Forkert lægemiddelformulering 12. Andre medicineringsfejl 26

28 Teori Forekomst af medicineringsfejl på danske hospitaler Sundhedsstyrelsen udarbejder årligt rapporter om UTH baseret på data fra Dansk Patient-Sikkerheds- Database (DPSD). I 2010 blev der indberettet UTH til DPSD, heraf blev indsendt som analyserende rapporter. 30 % (10.188) af disse rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med medicinering, og heraf var der 33 rapporter om hændelser, der var kategoriseret som alvorlige. De indberettede UTH i forbindelse med medicinering omfattede følgende lægemiddelgrupper: antibiotika, antitrombotiske lægemidler, analgetika, hjerteterapeutika og antihypertensiva (55). I en rapport analyseres de 524 UTH vedrørende medicineringsfejl, som havde fundet sted på Hillerød Hospital i 2010 (18). Det blev undersøgt, hvor i medicineringsprocessen de indberettede UTH var opstået, og konklusionen viste, at de fleste fejl skete ved administration (39 %) og ordination (36 %). Der blev indberettet flest hændelser vedrørende antibiotika, som udgjorde 24 % af hændelserne (127 UTH). 17 UTH ud af de 127 blev klassificeret som alvorlige og omhandlede følgende problematikker: Overdosering og underdosering som følge af regnefejl ved dosisberegning ud fra vægt samt ved skift fra IV til oral behandling. Forsinket og/eller ufuldstændig behandling i op til flere dage pga. overset ordination, som følge af ordinationsfejl (tørstofordinationer), som registreres under en anden fane i EPM (se afsnit 10 for uddybende forklaring). Forsinket behandling i forbindelse med overflytninger mellem afdelinger og på den baggrund forsinkede godkendelser af medicin ordineret i EPM Personfejl og systemfejl Kategoriseringen af menneskelige fejl kan anskues fra flere vinkler. Der kan fokuseres på individet eller på systemet, hvis den underliggende årsag til fejlene skal findes. Det betyder, at menneskelige fejl kan opdeles i to forskellige tilgange: persontilgangen og systemtilgangen. Persontilgangen har tidligere været den mest udbredte tilgang til fejl indenfor sundhedssektoren. Den fokuserer på de uhensigtsmæssige handlinger, fejl og procedurebrud som begås af læger, sygeplejersker, farmaceuter og andet sundhedsfagligt personale. Personfejl opstår oftest som følge af glemsomhed, uopmærksomhed, manglende motivation og forsømmelighed. De tiltag, der benyttes for at undgå personfejlene, er rettet mod at reducere uønsket variation i menneskelig adfærd. Metoderne omfatter bl.a. skræmmekampagner, flere og mere omfattende vejledninger, disciplinære foranstaltninger, trusler om sagsanlæg og det såkaldte naming, shaming and blaming. Sidstnævnte begreb omhandler bebrejdelse af individet, og er ofte den enkleste løsning på problemerne. Løsningsmodellen kan være problematisk, da skylden i langt de fleste tilfælde ikke kan 27

29 Teori placeres. Fejlene bliver ikke set i en større sammenhæng, i forhold til systemet, når skylden placeres hos den enkelte person, og der kan derfor ikke tages ved lære af fejlene på et overordnet plan (56). Der er kommet fokus på problematikkerne ved persontilgangen, og derfor benyttes systemtilgangen i højere grad til forebyggelse af fejl. Systemtilgangen benytter antagelsen, at mennesker ikke er ufejlbarlige, så det er forventeligt, at fejl opstår. Tanken bag denne tilgang er, at den menneskelige natur ikke kan ændres, men at arbejdsforholdene derimod kan forbedres med henblik på forebyggelse af fejl (2;56). Fejl, der er opstået som en konsekvens af svækkede systemer, kan beskrives vha. The Swiss Cheese Model, afbildet i Figur 2. Hvert lag i osten repræsenterer de forsvarsværker, barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der er lavet for at nedsætte risikoen for fejl. I et ideelt system vil lagene være intakte, men i virkeligheden ligner de mere en skive hullet schweizerost. Figur 2. The Swiss Cheese Model (56). I modsætning til schweizerosten vil hullerne i de virkelige sikkerhedssystemer hele tiden åbne, lukke og flytte sig. Et hul i en sikkerhedsforanstaltning vil ikke nødvendigvis give anledning til fejl med konsekvenser for patienten. Hvis hullerne i de forskellige lag er placeret ud for hinanden, er der dog en stor risiko for, at fejlen ikke opdages, og derved resulterer i en UTH (56). Næsten alle UTH sker på baggrund af en kombination af aktive og skjulte fejl. Aktive fejl opstår når personale i kontakt med patienter eller systemet udfører potentielt farlige handlinger. Fejlene kan eksempelvis være forsømmelser, misforståelser, fejltagelser eller proceduremæssige brud. Den negative konsekvens af en aktiv fejl kan spores umiddelbart efter den er indtruffet, hvorimod en konsekvens af en skjult fejl ofte først afsløres efter længere tid. Skjulte fejl sker som følge af huller, svagheder eller udeladelser i systemer, og kan forekomme i fx computerprogrammer og lokaler, der begge designes af personer uden direkte patientkontakt. Skjulte fejl vil altid være til stede i komplekse systemer, fordi beslutningstagere ikke har kunnet forudse alle fejlscenarier. Opdagelsen af en skjult fejl vil finde sted, når fejlen er sket tilstrækkeligt mange gange til, at der foretages en analyse af problemet (56;57). 28

30 Teori Forebyggelse af medicineringsfejl Der sættes ind på flere områder for at forebygge fejlene og forbedre patientsikkerheden. Her kan bl.a. nævnes uddannelse af personale, kampagner og akkreditering, som alle kan være medvirkende til skabelsen af en kvalitetskultur. Samtidig kan anvendelsen af indrapporteringssystemer give en bedre mulighed for at foretage kerneårsagsanalyser og identificere mulige fejlgeneratorer (2). Forbedringer af eksisterende systemer kan ligeledes være medvirkende til at reducere antallet af fejl. Der kan gøres en indsats for en mere enkel detektering af fejl, og derved øge mulighed for korrektion inden fejlen får konsekvenser for patienten. Benyttelse af systemtilgang, og ikke udelukkende fokus på individet, vil medføre korrektion af de underliggende fejl i systemerne og på den måde skabe forandring og signifikante fejlreduktioner (58) Opsummering af medicineringsfejl Rapporter har kortlagt, at der er alvorlige problemer med medicineringsfejl på danske hospitaler, herunder på Hillerød Hospital (18;55). På Hillerød Hospital er en del af de indberettede UTH relateret til mangelfulde ordinationer i EPM, som fører til forglemmelser og udeladelsesfejl. Der kan anvendes to forskellige tilgange til at løse problemerne; person- og systemtilgang. Systemtilgangen bør i højere grad benyttes, da selv kompetent personale begår fejl, hvis systemet er uhensigtsmæssigt indrettet. 8.4 Gennembrudsmetoden I projektet Patientsikkert Sygehus arbejdes med Gennembrudsmetoden, der er udviklet af IHI. Specialet er indenfor Patientsikkert Sygehus, og derfor anvendes samme metode. Tanken bag Gennembrudsmetoden er, at der ved anvendelse af metoden foretages gennemgribende kvalitetsforbedringer, ses reducerede omkostninger og kulturændringer i organisationen (59). Formålet med Gennembrudsmetoden er at skabe kvalitetsforbedringer i stor skala, på kort tid, ved indførelse af nye arbejdsredskaber, idet innovation og forbedringer i sundhedssystemet normalt anses for tidskrævende procedurer (60). Metoden bygger på erkendelsen af, at der findes viden og erfaring i sundhedssektoren, der ikke anvendes tilstrækkeligt (59). Målet er derfor at udnytte ressourcerne vha. netværk, tværfaglighed og vidensdeling imellem organisationer. Gennembrudsmetoden underbygger aktiviteter og læring hos det sundhedsfaglige personale, som håndterer og udfører de direkte patient- og brugerrettede ydelser i sundhedssektoren. Denne læring skal være medvirkende til at skabe kulturforandringer hos personalet og medvirke til større bevidsthed om kvalitet (61). IHI udbyder gennembrudsprojekter indeholdende teknikker til læring og ændringer, som kan bistå sundhedsorganisationer til at foretage større systembaserede ændringer, der kan føre til 29

31 Teori kvalitetsforbedringer. Projekterne er af 6-15 måneders varighed og inkluderer læringsseminarer, planlægning af ændringer samt test og implementering af ændringer. I projekterne fokuseres på en række fag og behandlingsområder i den enkelte organisation. Der laves et sporteam indenfor hvert område bestående af sporsponsorer 2, en sporteamleder 3 og fagpersonale, der inkluderer læger, sygeplejersker, farmaceuter og kvalitetsansvarligt personale. I sporteamet udvælges de specifikke områder på afdelingerne, hvor der skal arbejdes med kvalitetsforbedring. Områderne vælges ud fra personalets erfaring og/eller dokumentation, som eksempelvis UTH eller statistikker på lægemiddelforbrug. Den øverste ledelse på hospitalet deltager i projektet i en styregruppe sammen med sporsponsorer og sporteamledere, hvor IHI fungerer som rådgivende partner. Der er flere hospitaler med i det samlede projekt, så alle styregrupperne og sporteamene kan mødes løbende og udveksle erfaringer indenfor de enkelte områder (59;62) Faktorer til opnåelse af forandringer ved Gennembrudsmetoden Anvendelse af Gennembrudsmetoden har ført til anerkendelsen af en række faktorer, der kan facilitere arbejdet (60): Fokuseret arbejde med klare målsætninger. Støtte og opbakning fra ledelsen. Det fører til effektiv ressourceudnyttelse, flere ændringer samt motivation til skabelse af forandring. Information om, hvordan ændringer måles, og hvilke indikatorer, der kan benyttes. Nye idéer til forandringstiltag. Inspiration kan hentes fra litteraturen eller erfaringer andetsteds fra. Effektive teams med opbakning fra eksperter og med ressourcer til udførelse af forandringstiltag Forbedringsmodellen Forbedringsmodellen benyttes i Gennembrudsmetoden som en struktureret tilgang til målrettet udvikling, afprøvning og implementering af forbedringer i praksis. Modellen kan anvendes på alle områder, hvor der skal afprøves og implementeres ny viden, ny teknologi, nye processer eller nye arbejdsgange (63;64). 2 Jf. begrebsdefinitioner: For hver spor udnævnes en "sponsor" eller "mentor", som repræsenterer sporet, og hvis opgave det er at facilitere teamets arbejde og fjerne eventuelle barrierer. Sponsoren er ansvarlig for, at teamet opnår resultater, og at teamets arbejde er i overensstemmelse med sygehusets overordnede strategi. 3 Jf. begrebsdefinitioner: Ordstyrer og koordinator på sporteammøder, der tager beslutninger og koordinerer opgaverne. 30

32 Teori Modellen er afbildet i Figur 3 og består af to dele: først besvares de tre spørgsmål og dernæst gennemføres en test på baggrund af Plan-Do-Study-Act (PDSA-cirkel). Spørgsmålene har til formål at definere de ønskede mål, skabe idéer til konkrete forandringstiltag samt angive, hvorledes forandringer monitoreres (63;64). PDSA-cirklen består af fire faser; Plan, Do, Study og Act, som er afbilledet i Figur 3. Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Ved anvendelsen af PDSA er formålet at gennemføre og teste de forslag til forandringstiltag, der fremkom ved besvarelsen af de tre spørgsmål. Testen planlægges under Plan, og formålet med testen defineres. I planlægningen beskrives, hvor og hvad der skal testes, samt hvem der udfører testen. I fasen Do gennemføres testen, og resultaterne dokumenteres sammen med eventuelle opståede problemer og uforudsete hændelser. Study omhandler analyse af data, Figur 3. Forbedringsmodellen (16). sammenligning af resultater med hypotese og sammenfatning af erfaringer. I den sidste fase Act handles på baggrund af de opnåede resultater. Dette kunne indebære justeringer af forandringstiltaget, som ønskes afprøvet i en ny PDSA, en kassering af tiltaget, hvis det ikke fungerer i praksis, eller en implementering af forandringen i praksis (63;64). Figur 4. Opskalering fra mindre skala til stor skala ved hjælp af PDSA (63). 31

33 Teori Implementeringen af kvalitetsforbedrende forandringstiltag sker gennem en opskalering i tre trin, som angivet i Figur 4 ovenfor. Forandringen testes først i småskala dvs. af én læge, sygeplejerske eller andet personale. Der er derved mulighed for at justere forandringen inden den testes på en større gruppe personer. Til sidst kan der testes i stor skala fx på en samlet personalegruppe, hvis der opnås en positiv respons i forbindelse med de første test. Forandringstiltaget kan løbende justeres og i sidste led implementeres som en integreret del af arbejdsgangen (59;63;64). Personalet på Ninewells Hospital i Skotland havde haft positiv erfaring med Forbedringsmodellen ved først at teste på én person, dernæst tre, fem og til sidst inddrage resten af personalet (24). Figur 4 illustrerer, hvorledes kvaliteten i praksis stiger efter gennemførslen af hver PDSA som følge af de genererede erfaringer og idéer Statistisk Proceskontrol I Patientsikkert Sygehus anvendes statistisk proceskontrol (eng. statistical process control, SPC) til at analysere og forstå en proces over en periode (65). SPC har siden 1990 erne været anvendt i sundhedssektoren i forbindelse med patientsikkerhed og måling af kvalitet. I SPC benyttes seriediagram (eng. run chart) eller kontroldiagram (eng. control/ shewhart chart) afhængig af, hvilke data der arbejdes med. Kontroldiagrammer er mere omfattende at konstruere end seriediagrammer, eftersom de udarbejdes i specielle computerprogrammer med flere diagramtyper, der vælges på baggrund af det indsamlede data (66;67). I Patientsikkert Sygehus benyttes seriediagrammet til at afbilde processer grafisk og vurdere, om processerne er stabile eller under forandring. Proces dækker over aktiviteter, hvor et input omdannes til et resultat. Processen kan beskrives ved at vælge en målbar procesindikator og måle eller tælle indikatoren over tid. Det vil være muligt at skelne mellem tilfældig og særlig variation ved anvendelse af diagrammet (65;66). Tilfældig variation er den naturlige variation i alle processer, hvorimod særlig variation skyldes udefrakommende faktorer og afvigelser fra den regelmæssige proces. En særlig variation kunne tyde på, at en intervention har haft den ønskede effekt, da en udefrakommende faktor eksempelvis kunne være en intervention (66;68). Ved anvendelse af SPC i dette speciale tages udgangspunkt i retningslinjer for udformning og tolkning af SPC fremsat af Anhøj & Bjørn (66), idet overlæge Jacob Anhøj holdt et læringsseminar omkring anvendelse af SPC i forbindelse med Patientsikkert Sygehus. 32

34 Teori Der kræves mellem målepunkter for at lave et seriediagram for at undgå at fejltolke data. Der gælder følgende fejltyper (66): Type 1-fejl: Type 2-fejl: Hvis < 20 punkter kan der være risiko for at overse særlig variation. Hvis > 30 punkter opstår risikoen for at finde særlig variation i en stabil proces Test for særlig variation i seriediagrammer Seriediagrammet fremstilles ved at afbilde den målte procesindikator som funktion af tiden eller rækkefølgen af observationer. Der afsættes en centerlinje, som i et seriediagram er medianen for målepunkterne, se Figur 5. Medianen anvendes, fordi den ikke påvirkes af yderligt liggende punkter og er et mål for, at målepunkterne fordeler sig med 50 % på hver side af centerlinjen (69). Målepunkterne i et seriediagram skal være uafhængige af hinanden. Derudover stilles ingen krav til datatypen eller det anvendte datas underliggende sandsynlighedsfordeling (66). Ved en stabil proces vil punkterne på grafen fordele sig tilfældigt over og under medianen. Der vil være en lav sandsynlighed for, at det er tilfældig variation, når flere på hinanden følgende punkter befinder sig på samme side af centerlinjen. Grænsen sættes ofte ved otte punkter. Således gælder der forskellige regler for særlig variation ved seriediagrammer (66). På Figur 5 illustreres tre test, der påviser særlig variation. I det følgende vil de forskellige test blive gennemgået: Figur 5. Eksempler på de tre tests for særlig variation i et seriediagram (66). Test 1: Trend, eksempel ses på øverste graf i Figur 5 (66): 7 eller flere på hinanden følgende punkter, der stiger eller falder, kendetegner en trend (Ved < 20 målepunkter er 6 følgende punkter tilstrækkeligt). Observationer med samme værdi som den foregående tælles ikke med, fordi de hverken bryder eller bidrager til trenden. 33

35 Teori Test 2: Et skift i processen illustreres i grafen nederst i Figur 5 (66): En eller flere på hinanden følgende målepunkter på samme side af medianen er en serie. Serier på 8 eller flere punkter tyder på et skift i processen. Målinger, der falder på medianen tælles ikke med, idet de ikke påvirker serien, hvilket ses på figuren. Test 3: For få eller for mange serier, der ses et eksempel herpå i øverste graf på Figur 5 (66): Der ses særlig variation, når der er for få eller for mange serier i et seriediagram i forhold til forventet (se nedenfor). Der findes et interval for, hvor mange serier en proceslinje skal have for, at processen er tilfældig. I Tabel 2 ses intervallet for det antal serier, som bestemmes på baggrund af antallet af brugbare målepunkter. Målepunkter, der ligger på medianen medregnes ikke. Særlig variation aflæses således: 1. Antallet af brugbare målepunkter tælles. 2. Intervallet aflæses i tabellen. 3. Der tælles serier i seriediagrammet. (Antallet af serier kan findes ved at tælle, hvor mange gange linjen, der forbinder målepunkterne, krydser centerlinjen og lægge 1 til det tal (69)) 4. Der ses særlig variation, hvis antallet af serier ligger udenfor intervallet. Særlig variation ses i eksemplet på Figur 5, hvor der er 4 serier, men intervallet er Der findes yderligere 2 tegn på særlig variation, henholdsvis cykliske mønstre, der kan være årstidsbestemte eller vise sig på specifikke ugedage, og yderligt liggende målepunkter (eng. outliers). Sidstnævnte vil være en subjektiv vurdering (66). Tabel 2. Forventede antal serier i et seriediagram (66). Processen er tilfældig, hvis antallet af serier ligger indenfor intervallet. Antal brugbare Antal serier målepunkter Nedre grænse Øvre grænse

36 Teori Målet, ved anvendelse af SPC til at kontrollere og styre en proces, kan være at ændre en proces fra at udvise særlig variation til at blive en stabil proces. Formålet med en intervention kunne eksempelvis være, at der ønskes en ensretning af behandlingen, så alle patienter modtager samme behandling. Det kunne være en eliminering af cykliske mønstre og yderligt liggende målepunkter. Formålet med SPC vil i andre tilfælde være at vise en kvalitetsforbedring af en proces i form af en trend eller et skift (66). Det kræver, at der samles data inden en intervention igangsættes. Der skal derfor måles på processen inden kvalitetsforbedringer udføres. 8.5 Aktionsforskning Forskningstypen, der anvendes i specialet, er aktionsforskning. Aktionsforskning er en underkategori indenfor ændringsorienterede undersøgelser, hvor forskeren ønsker at ændre elementer i forskningsfeltet. Forskeren er selv en del af forskningsfeltet, der består af praktikerne (de udforskede) og praksisfeltet, der er det sociale system, hvori forskningen finder sted. Deltagerne foretager aktive handlinger for at ændre forholdene indenfor forskningsfeltet, derfor betegnes forskningstypen aktionsforskning (70;71). Forskeren skal tilegne sig forståelse for forskningsfeltet inden undersøgelsen begyndes. Det omfatter eksempelvis forståelse for praktikernes paradigmer (hvilken baggrund de handler og tænker ud fra), indbyrdes relationer mellem praktikerne eller problematikker i praksisfeltet. Forskeren skal være nær forskningsfeltet, da der i undersøgelsen vil være en gennemgående dialog mellem forsker og praktikere. Gennem dialogen søges at højne kundskabsniveauet hos både praktikere og forsker. Kundskabsniveauet vil øges i de situationer, hvor forsker og praktikere udveksler synspunkter, fordi deltagerne udvikler deres egne synspunkter, når de bliver bekendte med andres. Der skal være en gennemgående dialog i hele processen, og målet er, at der for praktikerne opnås større indsigt i egen situation, strukturerne i praksisfeltet og egne handlemuligheder. I den aktive del af processen er formålet, at der skabes nye tekniske strukturer (71). Ved aktionsforskning kommer forsker og praktikere tæt på hinanden, idet der opstår en relation mellem parterne. Forskeren kan opleve, at det er svært at distancere sig fra praksisfeltet og praktikerne, og skal påtage sig opgaver, der adskiller sig fra positivistisk forskningsarbejde. I dialogen med praktikerne er det forskerens opgave at fremsætte konstruktive forslag til ændringer i de eksisterende handlemønstre. Praktikeren kan opleve ændringerne som fremmede og ressourcekrævende. Det vil være en udfordring at ændre praktikernes handlemønstre, eftersom forskeren griber ind i deres forskellige paradigmer og dermed i deres faglige identitet (71). 35

37 Teori Ved anvendelse af aktionsforskning skal organiseringen af forskningen og forskningsprocessen omfatte følgende (71): Nærhed til praksisfeltet Et udgangspunkt i praktikernes paradigmer, kulturen i praksisfeltet og de tekniske rammer for arbejdet En tydeliggørelse og videreudvikling af eksisterende handlemønstre og teorier En løbende dialog med praktikere i praksisfeltet Forskningstypen stiller krav til forskeren om at kunne distancere sig fra praksisfeltet på trods af nærhed til praksisfeltet. Forskeren skal være opmærksom på at opnå indsigt i praktikere og praksisfeltet, og at inkorporering af nye idéer sker uden sammenfald med de eksisterende handlemønstre. Det betyder, at forskeren deler forståelse med praktikerne, men der skal være forskel på parternes paradigmer for at opnå forandring (71) Kvalitetskriterier for resultater opnået ved aktionsforskning Forskningsarbejdet i specialet er aktionsforskning med anvendelse af Gennembrudsmetoden til den praktiske udførelse af projektarbejdet og indsamling af resultater. Resultaterne vil blive analyseret i forhold til Gennembrudsmetoden og efterfølgende på baggrund af kvalitetskriterierne, der gælder for aktionsforskning. Det første kvalitetskriterium for resultater opnået ved aktionsforskning er gyldighed (validitet). Det indebærer om forskeren får undersøgt de problemstillinger denne har fremsat, og om det stemmer overens med de valgte teorier. De følgende kvalitetskriterier omhandler, hvorvidt forskningen har ført til dybere indsigt og forbedrede handlemuligheder. Kriterierne undersøges vha. følgende spørgsmål (71): 1. Har læring fundet sted? 2. Har forandring fundet sted? 3. Er læringen og forandringen ønsket? Og går den i den rigtige retning ud fra de interesser, mål og problemstillinger, der er blevet udtrykt af praktikerne? Der kan opstå problematikker i forhold til besvarelsen af det 3. spørgsmål. Den rigtige retning kan variere i forhold til, hvilket paradigme de adspurgte praktikere befinder sig i. Derfor vil indgangsvinklen og vurderingen af de pågældende forandringer være forskellig. Problematikken kan forebygges ved at sikre, at alle de involverede praktikere vurderer ændringerne ud fra eget paradigme (71). 36

38 Teori En anden problematik vil være, at praktikernes vurdering af læringen og forandringerne kan ændre sig over tid, dvs. efter afslutning på undersøgelsen. I det tilfælde skal der tages højde for, at undersøgelsen foregår i et socialt system, der konstant er under påvirkning fra andre sider end selve forskningen. Afslutningen på forskningsprojektet bliver derved ikke den afgørende faktor for udviklingen og forandringerne i det sociale system (71) Gennembrudsmetoden overfor aktionsforskning Aktionsforskning og Gennembrudsmetoden kan på flere områder sidestilles, men adskiller sig på enkelte områder, se Tabel 3 på næste side. Gennembrudsmetoden adskiller sig eksempelvis ved, at projektets ledelsesstruktur er lagt i faste rammer, hvilket kendetegnes ved styregruppen, der omfatter projektets samlede øverste ledelse, og ved inddeling i områder (spor), der er styret af sporteams. I aktionsforskning er forskeren udelukkende den styrende i processen, men forskeren vil være afhængig af samarbejde med praksisfeltet. Forskerens arbejde kan sidestilles med sporteamene og afdelingsledelsen i forhold til at være igangsættende for projektarbejdet. Forskeren skal med udgangspunkt i praksisfeltet udarbejde og igangsætte forandringstiltag, hvilket kan sammenlignes med sporteamene eller afdelingsledelsen, der udarbejder og igangsætter projektet på afdelingsniveau. Kulturændring er et resultat, der søges både i aktionsforskning og Gennembrudsmetoden. I resultatindsamlingen adskiller Gennembrudsmetoden sig ved, at der er konkrete mål i forhold til kvalitetsforbedring af behandlingen, hvor Forbedringsmodellen og SPC anvendes som redskab til at opnå og måle forbedringerne. 37

39 Teori Tabel 3. Sammenligning af Gennembrudsmetoden og aktionsforskning Gennembrudsmetoden Aktionsforskning Ontologi (se afsnit nedenfor) Projektets ledende personer Igangsætterne i projektarbejdet De udførende i projektarbejdet Lokation Indhold i projektarbejdet Resultater - Organisationen som et socialt system - Organisationen som et socialt system - Øverste ledelse på hospitalet med støtte fra IHI (styregruppen) - Sporteams sammensat af forskellige faggrupper (ledes af sporteamleder og sporsponsorer) - Styregruppen og sporteamene igangsætter og faciliterer forandringstiltag - Ledelsen/personale på afdelinger kan selvstændigt foretage forandringstiltag - Hospitalspersonale (understøttet af sporteamene og afdelingsledelsen) - Hele hospitalet, men projektarbejdet finder sted på de enkelte afdelinger/ afsnit - Målrettet udvikling, afprøvning og implementering af forbedringer i praksis vha. PDSA - Inspiration til forandringstiltag findes i IHI, litteratur eller lignende projekter - Læring og forandring i organisationen (kulturforandringer) - Kvalitetsforbedringer i behandlingen - Forbedringer måles med SPC - Forskeren i samarbejde med praktikerne - Forskeren tager udgangspunkt i praksisfeltet og er i dialog med praktikerne og udarbejder forandringstiltag på den baggrund - Praktikerne (understøttet af forskeren) - Praksisfeltet (forskeren skal være nær) - Videreudvikling og udarbejdelse af forandringstiltag i de eksisterende processer og handlemønstre - Læring og forandring blandt praktikerne (kulturforandring) - Læringen og forandringen stemmer overens med praktikernes målsætninger 8.6 Ontologi Teori kan beskrives som en abstrakt måde at forklare virkeligheden på. I et projekt har den benyttede ontologi indflydelse på, hvorledes teorien forholder sig til metoden. Ontologi defineres som verdensopfattelsen og bestemmes af videnskabsteorien, der arbejdes under, som er præget af traditioner og forskellige antagelser om verden (72) Den anvendte ontologi i specialet Specialet befinder sig i den foranderlige ontologi, hvor teorien benyttes som redskab til at undersøge og analysere med. Der kan hentes inspiration til teorien i litteraturen, men resultater fra et andet studie kan ikke nødvendigvis anvendes i den sammenhæng, der arbejdes i. Teorien er et 38

40 Teori gennemgående element i undersøgelsen. Teorien benyttes både inden undersøgelsen startes, til at indkredse den undersøgte genstand, samt til at analysere resultaterne (72). I den foranderlige ontologi er det ikke er muligt at forudsige udfald og menneskelige handlinger uden selv at påvirke faktorerne, handlingerne og processerne. Grænserne for teoriens omfang er brede, og flere teorier kan benyttes til at afgrænse og indkredse de undersøgte problemstillinger. Virkeligheden kan ikke udelukkende beskrives gennem opnåede tal og data, uden bevidsthed om de valg, der er truffet, og inddragelse af teorirammen (72). Specialet udføres i hospitalsvæsenet, hvor den positivistiske videnskabsopfattelse er dominerende. Kendetegnene ved den positivistiske videnskabsopfattelse er, at den baseres på forskning og naturvidenskabelige love og forsøger at forudsige fremtiden på baggrund af tilstedeværende faktorer (73). Den positivistiske videnskabsopfattelse anvendes i specialet, eftersom udgangspunktet ligger i eksisterende viden, og der kan måles resultater ud fra en positivistisk tilgang. Aktionsforskning befinder sig indenfor den hermeneutiske videnskabsopfattelse. Hermeneutikken benyttes til at fortolke sociale strukturer og kan bl.a. anvendes til at udvikle hypoteser og sammenhænge. I den hermeneutiske tankegang findes processer, hvor det søges at udvikle forståelsesrammen for de personer, der deltager i fortolkningen (73). Specialet befinder sig derved både indenfor det hermeneutiske og det positivistiske paradigme. Hospitalsvæsenet betragtes som en organisation, og hospitalets afdelinger som dele af organisationen. En organisation forstås som et socialt system, der er et komplekst netværk af sociale konstruktioner. Det betyder, at et system ikke er objektivt, fordi virkelighedsbilledet konstrueres af mennesker på baggrund af deres erfaringer, værdier, relationer og grundlæggende antagelser. Virkeligheden skabes i dialog mellem mennesker. Ved problemer opstået i systemet vil der aldrig kun være én løsning, idet menneskerne har forskellige forståelser af systemet og problemet (74;75). Organisationen og menneskerne i organisationen ændrer sig hele tiden. Ved introduktion af forandringer (fx en intervention) vil systemet bestemme, hvorledes der reageres på forandringen. Opfattelsen af forandringen vil have betydning for implementeringen, idet menneskers handlinger afhænger af deres tænkemåde. En forandring kan tilføre nye tænkemåder og giver derved mulighed for, at mennesker kan ændre egen forståelse og handlemønstre (74;75). 39

41 Beskrivelse af Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital 9 Beskrivelse af Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital I de følgende afsnit beskrives Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital, hvor dataindsamlingen fandt sted. Beskrivelsen indbefatter afdelingens opbygning og forbrug af IV-antibiotika. 9.1 Kirurgisk Afdeling på Hillerød Hospital Hillerød Hospital er et specialiseret akuthospital for borgere i Nordsjælland. Hospitalet har 3700 medarbejdere ansat til at varetage hospitalets hovedopgave, behandling af patienter, samt den øvrige drift. Behandlingsområderne er fordelt på 16 kliniske afdelinger og på 5 afsnit, der ledes fra andre hospitaler. En af de kliniske afdelinger er Kirurgisk Afdeling (KIR), som er specialiseret i undersøgelser og behandling af patienter med kirurgiske lidelser i mave og tarmkanalen. KIR har 91 sengepladser fordelt på tre afsnit og ambulatorier samt en medarbejderstab på 350 bestående af læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, lægesekretærer og administrativt personale (76). Den 1. april 2011 flyttede Kirurgisk Afsnit på Helsingør Hospital til Hillerød Hospital, hvilket betyder, at der på KIR nu er tre afsnit med forskellige specialeområder. Afsnittene er inddelt således (76): 0141: Afsnittet lå tidligere i Helsingør og specialet er øvre kirurgi, hvor lidelser i spiserør, mavesæk, bugspytkirtel, lever og galdevej behandles. 0151: Afsnittet har patienter indenfor to specialer: nedre kirurgi (0151 KIR), der omfatter lidelser i tyndtarm, tyktarm og endetarm, samt medicinsk gastroenterologiske lidelser (0151 Gas.Med.), der eksempelvis dækker over Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn samt leversvigt. 0161: Specialet i afsnittet er ligeledes nedre kirurgi (udredning og behandling af tyktarms og endetarmskræft er en væsentlig opgave i nedre kirurgi) KIR er en afdeling med et stort flow af patienter, og der gennemføres årligt omkring patientforløb med indlæggelser, undersøgelser og operationer uden indlæggelse samt ambulatoriebesøg (76). 40

42 Det elektroniske medicineringsmodul Antibiotikaforbrug på KIR Ved kirurgi vil der være en risiko for infektioner, derfor har en kirurgisk afdeling et højt forbrug af antibiotika til profylaktisk og empirisk behandling samt ved mikrobiologisk udredte infektioner. For Hillerød Hospital gælder to kliniske vejledninger for antibiotikabehandling, henholdsvis profylakse og empirisk behandling. Profylaktisk behandling omfatter ved alle indgreb indenfor nedre kirurgi en éngangsdosis af intravenøs (IV) ampicillin, gentamicin og metronidazol. Hvis der under operationen opstår kontamination gives 3-stofsbehandling med samme antibiotika i 3 dage. Ved operationer indenfor øvre kirurgi gives umiddelbart inden operation gentamicin som profylaktisk behandling. Ved kontamination gives der ligeledes 3-stofsbehandling i 3 dage (77). Ved empirisk behandling, hvor fokus er i abdomen, skal der ifølge vejledningen (78) gives en intravenøs 3-stofsbehandling med 1,5g cefuroxim x 3, gentamicin 5mg/kg efter skema samt 500mg metronidazol x 3, hvor metronidazol kan skiftes fra IV til suppositorier eller tabletter. Inden en empirisk behandling påbegyndes skal der foretages relevante mikrobiologiske undersøgelser. Efter mikrobiologisk svar revideres behandlingsregimet. Derudover skal behandlingen i alle forhold revurderes efter 1-2 dage på baggrund af kliniske fund (78). 10 Det elektroniske medicineringsmodul Dette afsnit omhandler Elektronisk PatientMedicinering (EPM), som anvendes på Region Hovedstadens hospitaler, til at registrere medicinering for indlagte patienter. Der gennemgås funktioner, der anvendes ved ordination og administration af IV-antibiotika. EPM er et computersystem, som anvendes af læger til ordination af lægemidler og som dokumenterer, hvilken læge, der har foretaget ordinationen. Sygeplejerskerne kan i EPM se lægemiddel, dosering samt administrationstidspunkt. Samtidig registreres, hvornår sygeplejersken har dispenseret lægemidlet og efterfølgende administreret det til patienten Ordination af IV-antibiotika i EPM I EPM kan hver afdeling lave standardplaner for specifikke behandlinger. Når en standardplan benyttes ved ordination er dosis, administrationsvej og administrationstidspunkt forudbestemt for de lægemidler, der anvendes ved behandlingen. Varigheden af behandlingen kan i nogle tilfælde være forudbestemt. Lægen har mulighed for at ordinere lægemidler enkeltvis i EPM, hvor alle tilvalg gøres manuelt, hvis der ikke anvendes standardplaner (79). 41

43 Det elektroniske medicineringsmodul Alle nye læger på Hillerød Hospital skal igennem et fire timers kursus i EPM, hvor de grundlæggende principper i systemet læres. For medicinske læger afholdes yderligere et kursus på 1 time, hvor der er fokus på patientsikkerhed og problematikker ved ordination i EPM (79). I det følgende gennemgås problematikker omkring ordination af IV-antibiotika, samt hvilken betydning ukorrekte ordinationer har for plejepersonalet ved dispensering og administration. Figur 6. IV-antibiotika ordineret korrekt i EPM, så lægemidlet vises i fanen for infusion (Disp/adm.Inf.). I Figur 6 ses dispenseringsvinduet, som anvendes af plejepersonalet. I toppen ses tre faner med en gul advarselsrude, der inddeler de ordinerede lægemidler efter administrationsvej. Den valgte fane på Figur 6, der er markeret, er til dispensering og administration af lægemidler til infusion og inkluderer udelukkende lægemidler til intravenøs behandling, heriblandt IV-antibiotika. På figuren ses antibiotikummet Tazocin, der er ordineret korrekt i forhold til infusion, der illustreres ved de to dråber. Samtidig er der valgt korrekte administrationstidspunkter, der ifølge den pågældende afdelingens procedurer er kl. 6, 14 og 22. Tazocin skal opløses i infusionsvæske, hvilket illustreres ved kolben, som skal være vejledende for sygeplejerskerne, der har ansvaret for dispenseringen. Detaljerne for ordinationen af Tazocin ses på Figur 7 (nedenfor). I figuren illustreres, at lægemidlet er ordineret som blanding med infusion som administrationsvej til de rette administrationstidspunkter. Punkt 2-4 vil ikke blive vist, hvis ikke lægemidlet blev ordineret som infusion, og lægen vil ikke have mulighed for at tage stilling til bl.a. infusionshastighed. Infusion skal aktivt vælges ved at markere Ja, se venstre side af figuren. 42

44 Det elektroniske medicineringsmodul Figur 7. Detaljer for ordineret IV-antibiotika kommer frem ved et dobbeltklik på lægemidlet. Her er et eksempel på korrekt ordination i forhold til blanding, infusion og administrationstidspunkter. Når standardplaner ikke benyttes ved ordination, skal lægen selv beslutte og aktivt vælge alle aspekter vedrørende ordinationen. I de tilfælde, hvor der ordineres IV-antibiotika til opblanding med infusionsvæske, er EPM indrettet således, at antibiotikummet kun kan ordineres korrekt, hvis lægen hakker af i blanding, når der søges efter lægemidlet i EPM, se Figur 8. Figur 8. Ordination af antibiotika, der skal opløses i infusionsvæske. Der skal vælges 'blanding' for, at lægemidlet kan ordineres korrekt. Billedet er fra et E-læringsprogram for EPM. 43

45 Det elektroniske medicineringsmodul På Figur 8 ses en påbegyndt ordination af cefuroxim, der ligesom Tazocin skal opløses i infusionsvæske. For den type antibiotika gælder, at der ved søgning efter lægemidlet i EPM aktivt skal krydses af i blanding, hvis det skal være muligt at vælge lægemidlet som blanding med infusionsvæske. Lægemidlet vil derimod kun blive vist som tørstof. Ordineres lægemidlet som tørstof vil lægen ikke få mulighed for at vælge infusion (som på Figur 7) og det vil være ordineret forkert, hvilket fremgår af Figur 9. Denne type ordinationsfejl kaldes i daglig tale tørstofordination. På Figur 9 (nedenfor) vises et IV-antibiotikum, der er ordineret forkert i EPM. Antibiotikummet er metronidazol, der er et færdigblandet produkt, der ikke skal ordineres som blanding. Den ene fejl ses i form af manglende infusion, derfor bliver IV-antibiotikummet vist i den forkerte dispenseringsfane. Den anden fejl er manglende bekræftelse af ordinationenen, der er indikeret ved et rødt minus. Det gælder for IV-antibiotika, at behandlingen dagligt skal bekræftes i EPM mht. fortsættelse af behandling, hvilket oftest finder sted ved stuegang. Ved tørstofordinationer er det ordinerede lægemiddel forkert placeret i EPM. Det betyder for plejepersonalet, at der anvendes yderligere arbejdstid ved dispensering og administration end ved korrekte ordinationer, for ikke at overse ordinerede IV-lægemidler. Figur 9. IV-antibiotika er ordineret forkert i EPM, så lægemidlet vises i forkert fane (Disp/adm.). I Figur 9 ses yderligere et IV-antibiotikum, cefuroxim. Det er blevet seponeret, hvilket kendetegnes ved en svag lysegrå farve. Cefuroxim er ligesom metronidazol ikke ordineret korrekt, hvor fejlene bestod i, at IV-antibiotikummet, hverken var ordineret som blanding eller til infusion som tidligere beskrevet. 44

46 Metode 11 Metode 11.1 Dataindsamling og analyse Dataindsamlingen fandt sted på KIR og på Region Hovedstadens Apotek (Apoteksenhed Nord) fra midten af januar til midten af juni Ledelsen på KIR havde erkendt, at der på afdelingen var problemer med IV-antibiotika og ønskede derfor at deltage i det kvalitetsforbedrende arbejde. Dataindsamlingen under projektarbejdet blev opdelt i fire faser: Idé-bank, Task, Test og SPC, som angivet i Figur 10 (80). Idé-banken var sammensat af problematikker og indsatsområder, der var identificeret gennem rapporter om UTH (18), samtaler med personale, egne erfaringer fra Skotland og ugentlige møder med sporteamet indenfor Medicinsporet 4. Møderne blev afholdt som led i Patientsikkert Sygehus, og sporteamet var sammensat af farmaceuter, læger, kvalitetssygeplejersker og specialestuderende. Formålet med møderne var udveksling af erfaringer og idéer samt opdateringer omkring fremskridt indenfor de enkelte projekter. Diagrammet i Figur 11 blev udarbejdet for at skabe overblik over arbejdsprocesserne og vejledningerne, som knyttede sig til behandlingen med IV-antibiotika. Diagrammet blev benyttet i idé-banken som inspiration til fokusområder. Indsatsområdet blev udvalgt fra idé-banken til videre test ud fra omfanget af problematikken, antallet af UTH, eventuelle henvendelser fra personalet og en vurdering af forbedringsmulighederne. Figur 10. Model over dataindsamlingen bestående af faser, hvoraf 3 indgår i PDSA. Figuren er udarbejdet på baggrund af (80) og (63). Begrebet Task (Jf. Figur 10) omhandlede det forberedende arbejde, der dannede grundlag for at kunne udføre en Test, eksempelvis litteratursøgninger og gennemgang af arbejdsrutiner, arbejdsprocesser og vejledninger. Problemstillinger blev formuleret for udvalgte indsatsområder og efterfølgende blev forandringstiltagene testet ved hjælp af PDSA-cirkler. Der blev anvendt forskellige 4 Jf. begrebsdefinitioner: Betegnelse for et fokusområde indenfor Patientsikkert Sygehus, som omhandler medicinering. Medicinsporet indeholder de kliniske pakker Højrisikomedicin og Medicinafstemning. 45

47 Metode kvalitative metoder til observation og registrering af data under PDSA-cirklerne, bl.a. observationsstudier og dokumentaranalyse (gennemgang af journaler eller EPM) (71). Data blev analyseret i PDSA-cirklerne ved anvendelse af SPC. Processen i dataindsamlingen var dynamisk. Det betød, at interessante problematikker, som blev identificeret undervejs, blev gemt i idé-banken og efterfølgende bearbejdet gennem de 3 faser indenfor PDSA (se Figur 10). Processen var karakteriseret ved, at der løbende blev genereret og testet problemstillinger. Det gav mulighed for en gradvis forbedring af processen, da hver ny PDSA byggede videre på erfaringer fra de forrige PDSA-cirkler jf. Figur 10. De gennemførte PDSA-cirkler er afbildet i Figur 11 (med blåt), hvor det ses, at hovedfokus var på ordination, dispensering og administration Setting Gennembrudsmetoden bygger på tværfaglighed og samarbejde imellem faggrupper. Dette opnås bl.a. ved spormøder i Patientsikkert Sygehus. Fordelen ved spormøderne er muligheden for faglig sparring med andet sundhedsfagligt personale med henblik på at tilpasse forandringstiltag, så de kan udføres i praksis. Herved opnås en større sandsynlighed for succes ved interventioner, da der tages højde for, hvordan interventionerne kan tilpasses afdelingens praksis. Metoden giver mulighed for at kassere forandringstiltag, der ikke fungerer i praksis. Herved kan fokus rettes mod andre områder (81). Dette har indflydelse på personalets indstilling til ændringerne, da det er muligt at vende tilbage til tidligere arbejdsgange. Alle parter er opmærksomme på, at ændringer, som ikke fører til forbedringer, kan kasseres, og derved forventes mindre modstand fra personalet (60). I Patientsikkert Sygehus opnås en større gennemslagskraft, da alle delene i projektet påvirker hinanden indbyrdes og hele hospitalet deltager. Positive forandringer på en afdeling vil kunne påvirke andre afdelinger positivt, da hele organisationen er under udvikling. Igangværende PDSA er andetsteds i organisationen kan teoretisk set give anledning til komplikationer eller kontaminering af resultaterne opnået i dette speciale. Derved kan der stilles spørgsmålstegn ved, om positive fund udelukkende skyldes specialets interventioner eller andre interventioner på afdelingen og hospitalet generelt. 46

48 Metode Figur 11. Diagram over de faktorer, der har indflydelse på IV-antibiotisk behandling. Fokusområderne fra gennemførte PDSAcirkler er angivet med blåt under de områder, hvor dataindsamlingen har fundet sted. 47

49 Metode 11.2 Datakvalitet I de følgende afsnit gennemgås aspekter, der forventes at have indflydelse på datakvaliteten ved anvendelse af Gennembrudsmetoden, Forbedringsmodellen og statistisk proceskontrol. Der beskrives, hvilke kvalitetskriterier, der gælder for datakvaliteten Kvalitetskriterier Datakvaliteten vurderes på baggrund af kvalitetskriterierne til kvalitativ forskning dvs. pålidelighed, gyldighed og overførbarhed (71;82). Pålidelighed karakteriseres ved om det målte kan gentages af en anden forsker med samme resultat. Det vil sige, at der stilles krav til reproducerbarheden i de fundne resultater og til forskeren selv, der skal forholde sig neutral overfor det udforskede (71). Gyldighed er beskrevet ved kvalitetskriterier ved aktionsforskning, afsnit En høj gyldighed indebærer en grundig redegørelse for hvilke teorier og begreber, der benyttes, samt hvordan og hvorfor de anvendes. De metodiske valg og de forudsætningerne undersøgelsen bygger på synliggøres herved (71;83). Overførbarhed omhandler en bedømmelse af om resultaterne fra en undersøgelse kan være vejledende for, hvad der kan ske i en anden situation. Bedømmelsen vil skulle baseres på ligheder og forskelle imellem de to situationer (71;83) Mængde og type af data Anvendelsen af Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen vil give anledning til en række mindre og forskelligartede datasæt, som følge af forskellige metoder til dataindsamling. Det vil være observationsdata, tælledata og data opnået ved formidling og indhentning af erfaring. Mængden af datamateriale opnået ved Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen vil derfor adskille sig fra en kvantitativ undersøgelse, hvor der normalt er ét stort datasæt. Anvendelsen af PDSA-cirkler er fordelagtige i kvalitetsforbedrende arbejde, da de giver anledning til at foretage kontinuerlige forbedringer af forandringstiltagene inden de implementeres. Der opnås en hurtigere indsamling af data og generering af teorier ved benyttelsen af små stikprøver og kortere testperioder, såsom test på én person og derefter flere eller eksempelvis én procesmåling hver uge i et kvartal (81). De korte testperioder sikrer, at de indsamlede data repræsenterer den nuværende praksis på en afdeling (84). 48

50 Metode Procesindikatorer Der anvendes indikatorer til at måle på forbedringer i processer (procesindikatorer) og resultater (resultatindikatorer). Resultatindikatorer anvendes til at beskrive det opnåede slutresultatet, som ofte har indflydelse på patientsikkerheden (fx nedgang i UTH) (16). Det er vanskeligt at bestemme effekten af interventioner, hvis der måles på en nedgang i specifikke UTH. Dette skyldes, at der er tale om sjældne begivenheder. Datamaterialet vil derfor enten bestå af for få data, eller skulle strække sig over en lang periode (85). Procesindikatorer benyttes som mål for, hvordan en proces forbedres over tid og som indirekte mål for forbedringer indenfor patientsikkerheden (16). En procesindikator kunne eksempelvis være antal ordinationsfejl. Et fald i antallet af ordinationsfejl kan herved være et indirekte mål for, at der sker færre UTH Dataanalyse Grafisk afbildning af data ved hjælp af SPC giver mulighed for at følge processer over tid og observere trends og skift, hvorved effekten af interventioner kan monitoreres (66;81). Anvendelsen af seriediagrammer er en simpel, effektiv og objektiv måde at vurdere effekten af forandringstiltag på. SPC har et stort potentiale indenfor sundhedssektoren, da det anvendes til at monitorere processer og hjælper til at forstå de systemer, der arbejdes indenfor (69). SPC kan med fordel anvendes til at identificere processer, der kan forbedres. Årsagen til en utilfredsstillende proces er ikke altid indlysende, hvilket kan være et problem (86). Det vil kræve en undersøgelse af de bagvedliggende faktorer, der har indflydelse på processen, for at finde årsagen Bias Anvendelsen af observationsstudier til indsamling af data kan give anledning til bias, dvs. resultater som ikke afspejler virkeligheden, men som er 'skævvredet (82). Formålet med en observation kunne eksempelvis være at observere, hvorvidt en klinisk vejledning overholdes af personalet. Personalet vil automatisk have mere fokus på arbejdsprocessen ved tilstedeværelsen af en observant og være påvirket af bevidstheden om, at de bliver observeret. Resultatet kan herved indeholde skævheder, idet personalet ikke har handlet som under normale omstændigheder. Bias kan ligeledes opstå, når to personer udfører observationer. Der er risiko for, at observanterne opnår forskellige resultater under observationerne pga. forskellig tilgang til observationerne. For at undgå bias kan der anvendes en struktureret observation med absolut enighed om hvad og hvordan, der observeres (71). 49

51 Resultater 12 Resultater Resultaterne præsenteres kronologisk i det følgende og er tematiseret indenfor 4 emner: 1. Procesbeskrivelse 2. Dataindsamling 3. Interventioner 4. Forbedringer opnået efter interventioner Under hvert tema præsenteres de udførte PDSA-cirkler ved hjælp af faktabokse, hvor aspekterne og indholdet af plan, do, study, act er udspecificeret. Dataindsamlingen, interventionerne og forbedringerne blev testet vha. Forbedringsmodellen. I Figur 12 er vist en oversigt over de gennemførte PDSA-cirkler, hvor det ses, at udgangspunktet var PDSA 1. Figuren illustrerer, at hver PDSA baseres på resultater og erfaring fra de forrige PDSA er. Interventionerne i PDSA 2 (trin 2) og PDSA 3 indeholder derfor viden fra de tidligere PDSA er og fra erfaring hentet i Skotland. PDSA 2. Trin 3 - Effektmåling efter interventioner PDSA 3. Implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika PDSA 2. Trin 2 - Interventioner Erfaring og idéer hentet i Skotland PDSA 2. Trin 1 - baseline data PDSA 1. Overholdelse af administrationstidspunkter for IV-antibiotika Figur 12. Oversigt over PDSA er anvendt i dataindsamlingen, under interventioner og til at måle forbedringer. PDSA 2 omhandlede ordinationer af IV-antibiotika og bestod af 3 trin, som vist. 50

52 Resultater 12.1 Procesbeskrivelse Resultaterne i specialet blev genereret løbende, da der var tale om en dynamisk proces, som hele tiden udviklede sig undervejs. Dataindsamling og effektmåling af interventioner blev foretaget på alle tre afsnit på KIR, men i resultaterne fokuseres på afsnit Dette skyldes, at det var på 0151, at vi havde personlig kontakt til personalet, dagligt var på afsnittet og at Behandlingspakken for IVantibiotika kun blev implementeret på 0151, se Figur 12. Der gives et overblik over processens forløb i flowdiagrammet på Figur 13, næste side. Processen startede indenfor Patientsikkert Sygehus og gav derefter anledning til en række PDSA er (romber i figuren) samt observationer og erfaringer (rektangler). Pilene, som peger væk fra midten af figuren, omfatter observationer, begivenheder samt rapporter og sagsfremstillinger, hvor der blev gjort opmærk på fundne problemstillinger. De stiplede pile henviser til resultater, som vi ikke havde direkte indflydelse på, og problemstillinger, der ikke blev arbejdet videre med pga. tidsbegrænsningen ved dette speciale. 51

53 Resultater Patientsikkert Sygehus Styregruppen i Medicinsporet PDSA 1 Sagsfremstilling: Meronem Observation af forkerte ordinationer af IV-antibiotika PDSA 2 -baseline PDSA 2 solgt som klinisk farmaceutisk ydelse på Helsingør Hospital Problemstilling fremlagt i Lægemiddelkomite Øget fokus på lægemiddelbehandling på KIR Sagsfremstilling: Ordinationsfejl Studieophold i Skotland Erfaringer: the Antibiotic Bundle (PDSA) Gentamicin Dose Calculator the Antibiotic Man Undervisning i EPM og patientsikkerhed Interventionskatalog og møde med KIR Ordination af IV-antibiotika på KIR følger ikke vejledningerne Valg af intervention Intervention diskuteret med kliniske mikrobiologer og farmaceut fra Apotekets Information Sagsfremstilling: Ændring i administrationstidspunkter Forslag om ændringer i administrationstidspunkter EPM -ændringer og undervisning PDSA 3 Behandlingspakken for IV-antibiotika Forslag fra projektledelsen om at gøre Behandlingspakken til en fast pakke i Patientsikkert Sygehus og hos IHI Medicinsporet har planlagt implementering af Behandlingspakken på infektionsmedicinsk afdeling Ugentlige screeningsrapporter til KIR PDSA 2 -Måling af forbedring Besøg af projektkonsulenter fra IHI Er der sket en forbedring af IV-antibiotikabehandling og patientsikkerheden på KIR? Figur 13. Flowdiagram over processen ved dataindsamlingen og medfølgende resultater. 52

54 Resultater 12.2 Dataindsamling Dataindsamlingen fandt sted fra januar til april og omfattede tre PDSA er, to sagsfremstillinger samt 2 ugers besøg på Ninewells Hospital & Medical School i Skotland. Dataindsamlingen på KIR foregik på afsnit I Tabel 4 er vist en oversigt over de resultater som dataindsamlingen har medført, hvilket vil blive gennemgået i de følgende afsnit. Tabel 4 kan benyttes til at danne et overblik over de vedlagte bilag og elementerne i dataindsamlingen. Tabel 4. Oversigt over resultater opnået ved dataindsamling. Dato Type Resultat Bilag nr. 20. januar- 9. februar PDSA PDSA 1: Overholdelse af administrationstidspunkter for IVantibiotika. Bilag 2, Bilag februar Sagsfremstilling Sagsfremstilling om håndtering af Meronem. Bilag februar- 17. juni PDSA PDSA 2: Fejlordination af IV-antibiotika i EPM baselinedata. Bilag 6, Bilag marts Sagsfremstilling Sagsfremstilling om fejlordinationer Bilag marts- 1. april 14. marts- 1. april PDSA Rapport Erfaringer fra Skotland: PDSA: The Antibiotic Bundle Erfaringer fra Skotland: Auditing the Gentamicin Dose Calculator on ward 10 Bilag 10 Bilag PDSA 1 Overholdelse af administrationstidspunkter for IV-antibiotika PDSA 1 omhandlede observationer af, om der blev administreret IV-antibiotika til de ordinerede tidspunkter (vedlagt i Bilag 2). Der kom fokus på problematikken efter et møde med en udviklings- og kvalitetssygeplejerske på KIR, som vurderede, at der var et muligt problem omkring overholdelse af administrationstidspunkterne. Arbejdshypotesen blev på den baggrund, at administrationstidspunkterne afveg fra de ordinerede tidspunkter. Afdelingens praksis var at administrere IV-antibiotika kl. 6, 14 og 22 (hvis ordineret 3 x dagligt) eller kl. 6 og 18/20 (hvis ordineret 2 x dagligt). Ifølge den regionale vejledning omkring dispensering, administration, selvmedicinering og udlevering af lægemidler (Medicinvejledning 4) blev afvigelser fra det ordinerede tidspunkt på maksimalt +/- 2 timer accepteret (87). Der blev taget udgangspunkt i dette krav, da det skulle observeres om administrationstidspunkterne blev overholdt. I Faktaboks 1 gennemgås hovedtrækkene i PDSA 1. 53

55 Resultater Faktaboks 1. Oversigt over indholdet i PDSA 1. PDSA 1 Undersøgelse af, om administration af IV-antibiotika på KIR afviger fra de ordinerede tidspunkter i EPM. PLAN At observere dispensering og administration af IV-antibiotika i medicinrummet på afsnit 0151 vha. et observationsskema (Bilag 3). DO Der observeres i 4 dage. Heraf tre dage kl. 14, og én dag kl. 6. Dataindsamlingen inkluderer: 1. Forberedelse ved screening af EPM og inkludering af alle patienter, som skal have administreret IV-antibiotika til observationstidspunktet. 2. Observation af dispensering i medicinrummet og efterfølgende administration til patienterne. Administrationstidspunkterne noteres i observationsskemaet. STUDY ACT Kun én observation afveg mere end +/- 2timer, og på den baggrund forkastes hypotesen i PDSA 1. Der er derimod observeret problemer med fejlbehæftede ordinationer af IVantibiotika og dispensering af meropenem, som ikke var holdbart efter blanding indtil administration. Udarbejdelse af sagsfremstilling om meropenem til afdelingsledelsen med løsningsforslag. Nærmere undersøgelse omkring fejlordinationer af IV-antibiotika igangsættes (PDSA 2) Resultater fra PDSA 1 Observationerne er angivet i Tabel 5 (nedenfor) og viser, at kun 1 ud af 17 observationer ikke overholdt vejledningen om en maksimal afvigelse på +/- 2 timer (observation 13). Afvigelsen fra det ordinerede administrationstidspunkt skete, fordi lægemidlet ikke var ordineret til det korrekte tidspunkt. Lægemidlet burde have været ordineret til kl. 6 og ikke kl. 8, i henhold til afdelings praksis. Der blev ikke observeret omfattende problemer med at overholde de ordinerede administrationstidspunkter, derfor blev arbejdshypotesen forkastet. 54

56 Resultater Tabel 5. Resultater fra PDSA 1. Dato Observation nr. Ordineret tidspunkt Administreret tidspunkt 21/1 1 14:00 14:03 Ja 21/1 2 14:00 14:00 Ja 24/1 3 14:00 14:20 Ja 24/1 4 14:00 14:44 Ja 24/1 5 14:00 15:20 Ja 24/1 6 14:00 14:22 Ja 24/1 7 14:00 14:43 Ja Indenfor +/- 2 timer? Noter 24/1 8 14:00 14:23 Ja Ordinationsfejl: Mangl. blanding og infusion. 27/1 9 14:00 14:10 Ja 27/ :00 14:15 Ja 27/ :00 14:07 Ja 08/ :00 06:10 Ja Blandet kl og var holdbar i 2timer. 08/ :00 05:35 Nej Ordineret til forkert tidspunkt. 08/ :00 06:35 Ja 08/ :00 05:24 Ja 08/ :00 06:11 Ja Ordineret til forkert tidspunkt. 08/ :00 06:19 Ja Ordineret til forkert tidspunkt. Observationerne førte til identifikationen af to nye problematikker: uhensigtsmæssig blandeprocedure om natten og fejlordinationer. 1. Problematik: Uhensigtsmæssig blandeprocedure om natten Problematikken blev observeret ved en ordination på Meronem (meropenem) til kl. 6 (observation 12 i Tabel 5). Lægemidlet blev blandet kl og administreret til patienten kl , men holdbarheden på blandingen var kun 2 timer ved stuetemperatur ifølge IV-kortet for meropenem (Bilag 4). Afdelingssygeplejersken bekræftede efterfølgende, at nattevagten ofte blandede antibiotika tidligt på natten og administrerede medicinen om morgenen. Der blev på denne baggrund udarbejdet en sagsfremstilling om problematikken, som blev sendt til afdelingsledelsen på KIR, se Bilag 5. Sagsfremstillingen gjorde afdelingen opmærksom på ovennævnte problematik og kom med to løsningsforslag: At infusionsvæsken/ bolus injektion indeholdende meropenem kun blev dispenseret umiddelbart før det blev anvendt. At infusionsvæsken/ bolus injektion indeholdende meropenem altid blev opbevaret på køl, når det var blevet dispenseret. 55

57 Resultater Afdelingen valgte det første løsningsforslag og ville begynde at dispensere meropenem umiddelbart før administration. 2. Problematik: Fejlordinationer Der blev observeret flere fejl i ordinationerne på IV-antibiotika, herunder ordination til forkert tidspunkt og manglende angivelse af infusion og/eller blanding jf. afsnit 9 (observation 8, 13, 16 og 17). Ordinationer til forkert tidspunkt fulgte ikke afdelingens praksis, besværliggjorde sygeplejerskernes arbejde og var en potentiel fejlgenerator. Fejlene kunne resultere i, at ordinationer blev overset og en forringelse af patienternes behandling. Ordinationen i observation 8 (i Tabel 5) indeholdt ikke angivelse af infusion og blanding. Fejlen var den 24/1 kl. 6 årsag til en UTH, hvor ordinationen blev overset og patienten ikke modtog sin behandling. De observerede fejlordinationer gav anledning til videre undersøgelse. Fejlordinationer observeret i PDSA 1 ligger derved til grund for PDSA 2, der beskrives i det følgende afsnit PDSA 2 Fejlordination af IV-antibiotika i EPM PDSA 2 blev startet med henblik på at undersøge omfanget af fejlordinationer af IV-antibiotika i EPM på KIR. PDSA 2 blev udført i 3 trin; måling af baselinedata, udformning og implementering af interventioner og måling af effekt efter interventioner. Dette afsnit omhandler indsamling af baselinedata. I Faktaboks 2 på næste side bliver første trin af PDSA 2 (Bilag 6) opsummeret. 56

58 Resultater Faktaboks 2. Opsummering af PDSA 2, 1.trin: Indsamling af baselinedata. PDSA 2 Baselinedata Undersøgelse af, hvor ofte IV-antibiotika ordineres forkert i EPM på KIR, hvilke typer af fejlordinationer og mulige fejlkilder. PLAN DO PDSA 2 udføres i 3 trin: 1. Indsamling af baselinedata. 2. Præsentation af Interventionskatalog for afdelingsledelsen på KIR og udførelsen af interventioner. 3. Måling på effekten af interventionerne. Målingerne indføres i et observationsskema (Bilag 7). I skema noteres: patient, ordinerende læge, lægemiddel, korrekt ordination, forkert ordination samt fejltype. Inklusionskriterier: Ordinationer i EPM for patienter indlagt på KIR. Ordinationer med IV-antibiotika (mod bakterie- eller svampeinfektioner) til infusion eller bolusinjektion. Aktive ordinationer, dvs. lægemidlet er eller vil blive administreret på observationsdagen. Eksklusionskriterier: Ordinationer tælles kun med én gang, selvom fejlen observeres på flere testdage. PN-medicin, da IV-antibiotika ikke kan ordineres PN. STUDY Der er observeret følgende fejltyper: Manglende afkrydsning ved infusion Manglende angivelse af blanding Forkert tidspunkt Andet (fx ordinationen er ikke bekræftet i EPM) Procentdel fejlordinationer af observerede ordinationer: KIR 0151 (56 %) De regionale vejledninger til behandling med IV-antibiotika følges ikke ved ordination på KIR. ACT Udarbejdelse af sagsfremstilling til afdelingsledelsen på KIR (Bilag 9) med forslag til løsningsmodeller: Ændring af standardplaner samt EPM-opsætning Kursus om patientsikkerhed og problematikker i EPM Screening af forbedringer med ordination af IV-antibiotika Etablering af kontaktlæge på afdelingen 57

59 Resultater Resultater for første trin af PDSA 2 baselinedata I perioden 21. februar til 11. marts blev EPM screenet 2 gange ugentligt (8 observationsdage i alt). I Tabel 6 ses antallet af observerede ordinationer af IV-antibiotika på afsnit 0151 i perioden. Der var fejl ved mere end 50 % af ordinationerne. Tabel 6. Observerede ordinationer af IV-antibiotika og fejlordinationer på 0151 (KIR+Gas.Med). Antal fejlordinationer Antal observerede ordinationer i alt Andel fejlordinationer % I perioden med indsamling af baselinedata blev der observeret tre overordnede typer af fejlordinationer, henholdsvis ikke ordineret som infusion, ikke ordineret som blanding og ordineret med forkert eller uhensigtsmæssigt administrationstidspunkt, se Tabel 7. I tabellen er fejltyperne kategoriseret efter, hvilke IV-antibiotika, der blev fejlordineret, og hvilke fejltyper, der var i forbindelse med administrationstidspunktet. Fejltypen andet dækker over ordinationer med forkert administrationsvej og ordinationer, der ikke er blevet bekræftet. Tabel 7. Fejltyper ved ordination af IV-antibiotika i EPM og antal observerede fejl på afsnit Fejltype Ikke ordineret som infusion Ikke ordineret som blanding Ordination til forkert tidspunkt Kategorier indenfor fejltypen jf. Bilag 8, observationsskema med inddeling af observerede fejl. Observeret ved følgende lægemidler: Cefuroxim, metronidazol, ciprofloxacin, fluconazol, piperacil/ tazobactam, linezolid og benzylpenicillin Observeret ved følgende lægemidler: Cefuroxim, piperacil/ tazobactam, meropenem og benzylpenicillin Forkert administrationstidspunkt (3 x dg.), uhensigtsmæssigt tidspunkt (2 x dg.), uklart administrationstidspunkt. Andet Ikke bekræftet, forkert administrationsvej. 6 Antal Den hyppigst observerede fejl var IV-antibiotika, der ikke var ordineret til infusion, se Tabel 7. De næsthyppigste fejl var IV-antibiotika ordineret uden angivelse af solvens/infusionsvæske (manglende blanding ) og ordinationer med forkert administrationstidspunkt. I Bilag 8 er fejlordinationerne inddelt i grupper, hvor fejltyperne er udspecificeret. Problematikkerne omkring de enkelte fejltyper er vurderet. Problematikkerne omhandler risiko for medicineringsfejl i form af administrationsfejl og oversete ordinationer, og forlængelse af plejepersonalets arbejdstid. Afdelingens ordinationspraksis fulgte ikke retningslinjerne fra Hillerød Hospitals vejledning omkring antibiotikabehandling og profylakse. I vejledningen anbefales 3-stofbehandling med ampicillin, gentamicin og metronidazol ved indgreb, hvor tarmen åbnes eller lukkes. Der blev hovedsageligt 58

60 Resultater behandlet med cefuroxim 1500mg x 3 og metronidazol 500mg x 3 som profylakse efter operation, hvilket ses i Bilag 8. Sagsfremstilling til KIR med løsningsmodeller Der blev udarbejdet en sagsfremstilling til afdelingsledelsen på KIR med en tilbagemelding på de fundne ordinationsfejl, se Bilag 9. Sagsfremstillingen indeholdt en gennemgang af ordinationsfejlene, og hvilke konsekvenser fejlene kunne have for patientsikkerheden og kvaliteten af patienternes behandling. Der blev foreslået nedenstående løsningsmodeller til forbedring af ordinationsprocessen, med henblik på en reduktion af ordinationsfejlene. 1. Ændring af standardplaner samt EPM-opsætning Mængden af fejlordinationer ville blive reduceret, hvis der blev anvendt standardplaner ved ordination af IV-antibiotika. Standardplanerne skulle opdateres i forhold til afdelingens daglige praksis. Der blev foreslået følgende ændringer og tiltag: Der kunne oprettes en standardplan indeholdende metronidazol 500mg x 3 (kl. 6, 14, 22) og cefuroxim 1500mg x 3 (kl. 6, 14, 22), idet det oftest var en kombination af disse, der blev ordineret. Cefuroxim og andre relevante lægemidler kunne lægges ind som blanding i standardsortimentet. Ændring af administrationstidspunkter ved ordination to gange dagligt fra kl. 8 og 18/20 til kl. 6 og 18/ Inddragelse af kirurgiske læger i kursus om patientsikkerhed og problematikker i EPM Nye medicinske læger bliver tilbudt et supplerende kursus i patientsikkerhed og EPManvendelse. I kurset bliver der lagt vægt på faldgrupper ved ordination i EPM. Det gælder eksempelvis ordination af IV-antibiotika, hvor tilvalgene blanding og infusion kan overses jf. afsnit 9. Nye kirurgiske læger kunne have gavn af et tilsvarende kursus for at forbedre deres kompetencer indenfor EPM-anvendelse. 3. Screening af forbedringer i EPM Der blev tilbudt at screene ordinationer i EPM to gange hver uge, så ordinationsprocessen kunne følges, og forbedringer dokumenteres. 59

61 Resultater 4. Etablering af kontaktlæge på KIR Kontaktlægen skulle være ansvarlig for videreformidling af resultater fra screeninger i EPM ved morgenkonferencer på afdelingen samt andre tiltag Sagsfremstillingen blev fremlagt i den lokale lægemiddelkomité, hvilket medførte fokus på de observerede fejlordinationer. I flowdiagrammet i Figur 13 ses, at løsningsmodellerne fra sagsfremstillingen blev en del af et interventionskatalog, som beskrives i senere i PDSA 2 Interventioner Erfaringer fra Skotland Igennem Patientsikkert Sygehus blev der etableret kontakt til en klinisk farmaceut på sygehusapoteket på Ninewells Hospital & Medical School i Dundee i Skotland. Det resulterede i et 2- ugers studiebesøg på hospitalet og sygehusapoteket. I Faktaboks 3 beskrives hovedpunkterne ved besøget. Faktaboks 3. Opsummering af erfaringer hentet fra studiebesøg i Skotland. Erfaringer fra Skotland Indsamling af erfaring fra 2 ugers studiebesøg på Ninewells Hospital and Medical School i Skotland. PLAN DO STUDY Erhvervelse af praktisk erfaring med Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen samt inspiration til interventioner, som kan afprøves på KIR. Audits og implementeringsarbejde på hospitalets kirurgiske afdelinger. Der er stiftet bekendtskab med 3 interventioner: 1. The Antibiotic Bundle: Et klistermærke til revurdering af IV-antibiotika (Bilag 11) 2. The Gentamicin Dose Calculator: En dosisberegner til gentamicin (Bilag 14) 3. The Antibiotic Man: En ny vejledning til empirisk antibiotikabehandling (Bilag 16) ACT De 3 interventioner tilpasses KIR og indføres i Interventionskataloget (afsnit 12.3). 60

62 Resultater The Antibiotic Bundle Én af interventionerne i Scottish Patient Safety Programme omhandlede introduktionen af behandlingspakken The Antibiotic Bundle, som beskrevet i afsnit The Antibiotic Bundle bestod af et gult klistermærke udviklet til revurdering af behandling med IV-antibiotika (se Figur 14). Figur 14. The Antibiotic Bundle indsat i en patients papirbaserede ordinationsark. På Ninewells Hospital ordinerede lægerne i et papirbaseret medicinskema (vist i Figur 14). Klistermærket skulle indsættes i skemaet af den ordinerende læge og der skulle noteres indikation, startdato (dato for ordinationen) og revurderingsdato (3-4 dage efter startdato). Sygeplejerskerne måtte, i henhold til protokollen for the Antibiotic Bundle (Bilag 11), kun give én dosis på revurderingsdagen og skulle derfor minde lægen om at revurdere behandlingen. Lægen skulle ved revurderingen tages stilling til tre punkter og sættes hak i de tre bokse under Action Taken on Review (se Figur 14): kontrol af mikrobiologiske prøvesvar, genovervejelse af diagnose og behandling samt overvejelse af skift fra IV til oral behandling. Opgaven under studieopholdet bestod i at introducere The Antibiotic Bundle til sygeplejersker og læger på en kirurgisk afdeling samt inkorporere anvendelsen af klistermærket som en hjælp i det daglige arbejde. Der blev udarbejdet en PDSA, som inkluderede planlægning af introduktionen på afdelingen og én læge, der skulle afprøve klistermærket (Bilag 10). Farmaceuten, som var tilknyttet den kirurgiske afdeling, havde udviklet en protokol til anvendelsen af The Antibiotic Bundle (Bilag 11). Der blev udarbejdet en quick guide under studieopholdet som supplement til protokollen (Bilag 12). Interventionen blev kun afprøvet af én læge pga. studieopholdets varighed, og der var således ikke mulighed for at udbrede anvendelsen af The Antibiotic Bundle til hele afdelingen. Interventionsarbejdet gav mulighed for at drage nytte af de opnåede erfaringer og betydningen af at være til stede på afdelingen og dagligt følge op på interventionen. Det blev erfaret, at det var problematisk at introducere nye tiltag, når personaleudskiftningen var stor. Det blev erfaret, at det var vigtigt, at afdelingen følte ejerskab for interventionen og tog medansvar for implementeringen. 61

63 Resultater The Gentamicin Dose Calculator Gentamicin anvendes profylaktisk efter operation og til behandling af infektioner med gentamicinfølsomme bakterier. Gentamicin doseres efter patientens vægt, og overvægtige patienter doseres på baggrund af deres beregnede idealvægt. Nyrepåvirkning er en almindelig bivirkning efter indgift af gentamicin, derfor skal patienternes nyrefunktion monitoreres løbende for at undgå overdosering (88). Gentamicin indgik i behandlingsvejledningen, se afsnit nedenfor, og blev hyppigt benyttet til profylaktisk behandling af kirurgiske patienter indlagt på Ninewells Hospital. Anvendelsen af gentamicin gav anledning til en række ordinationsproblemer, eksempelvis forkert dosis og manglende dosis og/eller blodprøver. Ninewells Hospital havde en vejledning i dosering af gentamicin (Bilag 13), men der blev stadig lavet mange fejl, derfor testede de en elektronisk gentamicin-dosisberegner (eng. The Gentamicin Dose Calculator), se Bilag 14. Dosisberegneren havde til formål at simplificere beregning af dosis samt at undgå regnefejl og manglende stillingstagen til patienternes idealvægt. Afdelingen havde fået introduceret den nye dosisberegner, men den blev ikke benyttet i lige så høj grad som ønsket. Det blev under studiebesøget vurderet, at årsagerne til dette fandtes i stor personaleudskiftning, manglende farmaceutopbakning og dårlig kommunikation blandt afdelingens læger. Studiebesøget inkluderede audit af gentamicindoser på en afdeling for at undersøge, hvor mange doser, der var behæftet med fejl. Resultaterne fra disse audit viste et behov for forbedring af arbejdsgangen omkring beregningen af gentamincindoserne. Der blev sammenfattet en rapport med resultater og anbefalinger til et videre forløb med implementeringen af dosisberegneren, som kan ses i Bilag 15. Undersøgelsen gav erfaring med implementering af interventioner The Antibiotic Man Regionen NHS Tayside havde udarbejdet en vejledning til empirisk behandling med IV-antibiotika med henblik på at undgå resistens og udbrud af Clostridium Difficile, som tidligere nævnt under afsnit Vejledningen er opbygget som en mand, hvor kropsdelene angiver behandlingsregimerne til de respektive diagnoser, Bilag 16. Opbygningen af the Antibiotic Man giver et overblik og er et eksempel på, hvordan vejledninger kan laves visuelle og intuitive. Vejledningen kunne give inspiration til udarbejdelsen af en lignende vejledning på Hillerød Hospital. 62

64 Resultater Opsummering af dataindsamling Den første periode af dataindsamling var PDSA 1, hvor der ikke blev fundet problemer i forhold til overholdelse af administrationstidspunkter ved administration af IV-antibiotika. Der blev derimod observeret tilfælde, hvor IV-antibiotika var fejlordineret i EPM. Data omkring fejlordination blev indhentet ved PDSA 2 baselinedata og viste over 50 % fejlordinationer på KIR. Sidste del af dataindsamlingen foregik i Skotland, hvor der blev hentet erfaring med skotske projekter omkring behandling med antibiotika. Erfaring og viden opnået ved dataindsamlingen blev anvendt i specialets videre forløb, hvor der skulle udarbejdes og implementeres interventioner Interventioner I dette afsnit beskrives vejen fra idéer til implementering af interventioner på afsnit De enkelte elementer præsenteres i Faktaboks 4, der fungerer som en oversigt over processen med udarbejdelse af interventionsforslag og den efterfølgende udvælgelse af interventionerne. I punkterne do og study i faktaboksen henvises til et Interventionskatalog indeholdende interventionsforslag. Under punktet act er nævnt de valgte interventioner, der beskrives i de efterfølgende afsnit. 63

65 Resultater Faktaboks 4. Opsummering og oversigt over interventioner PDSA 2 Interventioner Udarbejdelse, præsentation og implementering af interventioner til kvalitetsforbedring af arbejdsprocessen ved ordination af IV-antibiotika. PLAN DO PDSA 2 udføres i 3 trin: 1. Indsamling af baselinedata. 2. Præsentation af Interventionskatalog for afdelingsledelsen på KIR og udførelsen af interventioner. 3. Måling på effekten af interventionerne. Udarbejdelse af Interventionskatalog til KIR (Bilag 17), baseret på erfaring hentet fra Skotland og PDSA 2 baselinedata. Forslagene til interventioner inddeles i emnerne: EPM Metoder og hjælpemidler til at sikre bedre antibiotikabehandling Løbende dataindsamling Interventionskataloget præsenteres på et møde for EPM-ansvarlige overlæger og afdelingssygeplejersken fra KIR. STUDY ACT De valgte interventioner fra kataloget: Ændringer i EPM - Standardplaner - Administrationstidspunkter - Udvidet undervisning i EPM til yngre læger Behandlingspakken for IV-antibiotika Løbende dataindsamling: Screening for fejlordinationer i EPM Der igangsættes følgende interventioner: Ændringer i EPM - Undersøgelse omkring nye administrationstidspunkter til IV-antibiotika. Behandlingspakken for IV-antibiotika (PDSA 3) Løbende dataindsamling (PDSA 2 Effekt af interventioner) Tabel 8 er en oversigt over de samlede resultater opnået ved arbejdet med udarbejdelse og implementering af interventioner. Resultaterne omfatter skriftligt materiale og aktive handlinger, såsom møder og oplæg eller systemiske ændringer på KIR. 64

66 Resultater Tabel 8. Oversigt over resultater opnået ved interventioner. Dato Type Resultat Bilag nr. 11. april Katalog Interventionskatalog Bilag april Møde 29. april På KIR 3. maj og 18. maj Sagsfremstilling 12. maj Protokol 24. maj- 17. juni 24. maj- 25. maj PDSA Oplæg Møde med overlæger og afdelingssygeplejerske på KIR og beslutning om, hvilke interventioner, der skal laves. Kirurgisk overlæge påminder lægerne om at de skal anvende standardplaner til ordination af IV-antibiotika. Ændring af administrationstidspunkter for IV-antibiotika baseret på viden fra møde med overlæger fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og faglig vejledning fra farmaceut på Apotekets Information på Bispebjerg Hospital. Udarbejdelse af protokol med vejledning i Behandlingspakken for IV-antibiotika (anvendelsen af magneten) og sendt den til KIR. PDSA 3: Behandlingspakken for IV-antibiotika. Oplæg til sygeplejepersonalet på 0151 og oplæg til lægernes morgenkonference på KIR omkring Behandlingspakken for IVantibiotika. 6. juni Ændring Foretaget ændring i standardplaner i EPM med overlæge fra KIR. - Juni Juli Andet Andet Forslag fra projektlederen af Patientsikkert Sygehus om, at Behandlingspakken for IV-antibiotika bliver til en fast valgfri pakke indenfor Patientsikkert Sygehus for alle afdelinger. Sporteamet for Medicinsporet har planlagt implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika på Infektionsmedicinsk Afdeling i efteråret Bilag 18 Bilag 19 Bilag 20, Bilag 21, Bilag Interventionskatalog Interventionskataloget (Bilag 17) blev udarbejdet på baggrund af erfaringer fra Skotland og indsamling af baselinedata på KIR, hvilket illustreres i flowdiagrammet (Figur 13). Kataloget blev præsenteret for EPM-ansvarlige overlæger og afdelingssygeplejersken fra KIR. Personalet fra KIR kunne frit vælge imellem interventioner i forhold til, hvilke der ville fungere hensigtsmæssigt på KIR. Interventionskataloget var inddelt i emnerne: EPM, metoder og hjælpemidler til at sikre bedre antibiotikabehandling og løbende dataindsamling. Afsnittet om EPM tog udgangspunkt i PDSA 2 baselinedata, og der blev foreslået interventioner, hvor formålet var at forbedre processer ved ordination af IV-antibiotika, så der i højere grad blev ordineret korrekt i EPM. Der var tre underafsnit, som omfattede ændringer i standardplaner i forhold til specifikke standardplaner, administrationstidspunkter og udvidet undervisning i EPM. Forslagene til ændring i EPM var tidligere fremsat i sagsfremstillingen til KIR nævnt under PDSA 2 baselinedata (Afsnit ). 65

67 Resultater Interventionerne i afsnittet Metoder og hjælpemidler til at sikre bedre antibiotikabehandling var udarbejdet på baggrund af erfaringerne fra Skotland. Interventionsforslagene omfattede henholdsvis gentamicin-dosisberegneren, Behandlingspakken for IV-antibiotika samt en ny vejledning til empirisk antibiotikabehandling. Hensigten var at anvende de skotske modeller og tilpasse dem danske forhold. I den anledning skulle der udarbejdes en udgave af gentamicin-dosisberegneren og en vejledning til empirisk antibiotikabehandling med udgangspunktet i The Antibiotic Man (Bilag 16), der begge fulgte danske retningslinjer. Baggrunden for interventionforslagene var, at der i forbindelse med indsamling af baselinedata til PDSA 2 blev observeret, at profylaktisk antibiotikabehandling på KIR ikke fulgte de gældende vejledninger på hospitalet, se flowdiagrammet på Figur 13. Det sidste interventionsforslag under Metoder og hjælpemidler til at sikre bedre antibiotikabehandling var Behandlingspakken for IV-antibiotika, der var inspireret af the Antibiotic Bundle. Der var i Interventionskataloget tre forslag til, hvorledes klistermærket kunne erstattes og tilpasses afdelingens systemer: et løst gult ark i journalen, en pop-up boks i EPM eller en magnet eller lignende til et whiteboard i afdelingens fælleskontor. Løbende dataindsamling var det sidste emne i kataloget. Interventionsforslaget var en fortsættelse af screeningen for ordinationsfejl på KIR i henhold til PDSA 2 baselinedata. Formålet var at dokumentere forbedringer ved ordination af IV-antibiotika som følge af implementering af de valgte interventioner. Observationerne skulle dokumenteres løbende i screeningsrapporter, som én overlæge fra KIR (kontaktlægen) skulle være ansvarlig for at videreformidle til de øvrige læger på KIR, således ville fokus blive fastholdt på problemerne med IV-antibiotika Valg fra interventionskatalog I slutningen af april blev Interventionskataloget præsenteret for afdelingssygeplejersken og 2 overlæger fra KIR, se Tabel 8. Overlægerne var forundrede over, at mere end 50 % af ordinationerne med IV-antibiotika var fejlordineret. Mødedeltagerne var derfor positive overfor kataloget og fandt, at flere af interventionsforslagene kunne bidrage til kvalitetsforbedring af antibiotikabehandlingen. Det blev besluttet at fravælge to af interventionsforslagene, henholdsvis gentamicindosisberegneren og en ny vejledning til empirisk antibiotikabehandling. Gentamicin-dosisberegneren blev valgt fra, fordi der i forvejen fandtes en funktion i EPM til beregning af gentamicindoser. Lægernes manglende ordination af gentamicin skyldtes ikke beregning af doserne. Årsagen var lægemidlets bivirkninger og afdelingens traditioner for ordination af antibiotika, som fundet under 66

68 Resultater PDSA 2 -baselinedata. Personalets begrundelse for fravalget af den nye visuelle antibiotikavejledning var, at det ikke var hensigtsmæssig at lave en oversættelse af den eksisterende vejledning til initial antibiotikabehandling. Det skyldtes dels, at den eksisterende vejledning ikke blev efterlevet, dels at en ny regionalvejledning var under udvikling, hvor behandlingsregimerne kunne blive ændret markant. Følgende interventionsforslag blev valgt til videreudvikling og implementering, se Faktaboks 4: Ændringer i EPM (se afsnit ): Standardplaner Administrationstidspunkter Udvidet undervisning i EPM til yngre læger Behandlingspakken for IV-antibiotika (se afsnit ) Løbende dataindsamling: Screening for fejlordinationer i EPM (se afsnit ) Ændringer og undervisning i EPM Det blev aftalt på mødet om Interventionskataloget, at de EPM-ansvarlige overlæger fra KIR skulle arrangere udvidet undervisning i anvendelsen af standardplaner i EPM. Lægestaben på KIR blev umiddelbart efter mødet påmindet om anvendelsen af standardplaner i EPM til en morgenkonference (se Tabel 8). De EPM-ansvarlige overlæger skulle efterfølgende gentage undervisningen med jævne mellemrum, idet der var regelmæssig udskiftning af yngre læger. I samarbejde med en af de EPM-ansvarlige overlæger fra KIR blev der foretaget ændringer i KIR s standardplaner i begyndelsen af juni. Ændringerne bestod i: Ændring af administrationstidspunkterne til kl. 6 og 18 (fra kl. 8 og 18/20), hvor der var 12 timer mellem administrationerne. Kl. 6 fulgte de øvrige administrationstidspunkter for IVantibiotika. De ændrede standardplaner blev overført til EPM for 0151 Gas.Med., der ikke havde standardplaner for IV-antibiotika. Der blev ikke oprettet en standardplan indeholdende metronidazol 500mg x 3 (kl. 6, 14, 22) og cefuroxim 1500mg x 3 (kl. 6, 14, 22) som foreslået i sagsfremstillingen om ordinationsfejl (Bilag 9). Det skyldtes, at ordinationen ikke fulgte vejledningen for profylakse, og at overlægerne på KIR bevidst havde valgt den nuværende udformning af standardplanen for IV-antibiotika. Standardplanen for IV-antibiotika på KIR indeholder en liste over samtlige IV-antibiotika, der kan ordineres. Lægen skal derved selv tage stilling til den enkelte profylaktiske behandling og vælge lægemiddel. 67

69 Resultater Nye administrationstidspunkter Afdelingssygeplejersken informerede på mødet om, at sygeplejerskerne på afsnit 0151 havde besluttet at afprøve nye tidspunkter ved administration af IV-antibiotika. Årsagen var, at der via observationerne i PDSA 1 (afsnit ) var kommet fokus på sygeplejerskernes blanderutiner om natten. Arbejdsrutinen med at blande IV-antibiotika om natten var opstået, fordi sygeplejerskerne havde travlt om morgenen, når patienterne vågnede. Sygeplejerskerne havde ændret administrationstidspunkterne til kl. 8, 14 og 22. De mente, at når der var mere personale senere på morgenen, så ville der være tid til at blande IV-antibiotika inden administration og ikke om natten. De nye administrationstidspunkter fulgte retningslinjerne ifølge tidsintervallet på +/- 2 timer for administration (87), hvis lægemidlerne blev administreret inden kl. 8 og ikke efter. Det blev besluttet, at foretage en analyse af, om de nye administrationstidspunkter havde betydning for effekten af de typer IV-antibiotika, der blev anvendt på KIR (se Tabel 8). Analysen skulle medtage, hvorvidt patienternes behandling ville forringes, som følge af ændringen. Analysen inkluderede et besøg på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Hillerød Hospital, hvor de nye administrationstidspunkter blev diskuteret med kliniske mikrobiologer (89). Der blev påpeget følgende problematik og forslag til løsning af denne: Problematik: Administrationstidspunkterne var ikke jævnt fordelt på døgnet. Fra kl. 22 til kl. 8 var der 10 timer imellem administrationerne og derved risiko for forringelse af behandlingen (specielt ved benyttelse af antibiotika med kort plasmahalveringstid, fx cefuroxim). Løsning: Der blev foreslået en restriktion, hvor der ikke gjaldt +/- 2-timersintervallet for de nye administrationstidspunkter, for at undgå en alt for lang periode mellem administrationerne kl. 22 og 8. Senere blev der hentet hjælp til analysen om administrationstidspunkter på Apotekets Information på Bispebjerg Hospital, hvor resultatet blev en sagsfremstilling (Bilag 18). Konklusionen var, at problematikken var for omfattende til at kunne inddrages i specialet. Analysen ville have omfattet en større litteraturgennemgang i forhold til afdelingens anvendte IV-antibiotika og sammenligning med data for relevante bakterier og infektioner. Sygeplejerskerne besluttede senere at vende tilbage til de tidligere administrationstidspunkter (kl. 6, 14 og 22), da tiderne ikke havde passet ind i arbejdsgangene. Analysen kunne da tages op igen vha. sagsfremstillingen, hvis sygeplejerskerne ville vende tilbage til de nye administrationstidspunkter. 68

70 Resultater PDSA 3 - Implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika PDSA 3 omhandlede implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika på KIR 0151 i samarbejde med sygeplejersker og læger (Bilag 20). Hovedformålet med Behandlingspakken for IVantibiotika var at implementere et hjælpemiddel til kvalitetssikring af behandlingen med IVantibiotika. I Faktaboks 5 gennemgås hovedtrækkene ved PDSA 3. Faktaboks 5. Oversigt over indholdet i PDSA 3. PDSA 3 Implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika på KIR PLAN DO At implementere Behandlingspakken for IV-antibiotika og derved skabe overblik over behandling med IV-antibiotika og sikre, at behandlingen revurderes. PDSA 3 gennemføres i 2 trin: 1. Forberedende arbejde: Undervisning af personale og deltagelse i morgenkonference med læger (se Tabel 8). Udarbejdelse af protokol med information om Behandlingspakken for IVantibiotika og anvendelsen af magneten (se Tabel 8). Planlægning af implementering i samarbejde med personale på KIR. 2. Implementering: Alt plejepersonale på afsnit 0151 inddrages i implementeringen. Daglig opfølgning på afdelingen og introduktion til anvendelsen af magneten. Observation af personalets efterlevelse med behandlingspakken vha. observationsskema (Bilag 21). Screening af varighed af behandling i EPM og journalgennemgang for at undersøge om behandlingen revurderes (Bilag 22). STUDY ACT Der var 4 uger til rådighed til at implementere Behandlingspakken for IV-antibiotika i den daglige praksis. Der var ikke tid nok til en fuldstændig implementering, men der var bedre efterlevelse med behandlingspakken i de sidste uger af perioden. Afdelingsledelsen er positive overfor behandlingspakken og fortsætter implementeringsarbejdet efter specialets afslutning. Der er fremsat forslag fra projektledelsen om, at behandlingspakken skal være en fast pakke i Patientsikkert Sygehus samt IHI, og Medicinsporet vil implementere behandlingspakken på Infektionsmedicinsk Afdeling til efteråret jf. Tabel 8. 69

71 Resultater Revurdering af IV-antibiotika Korrespondance med den ledende overlæge på Infektionsmedicinsk Afdeling gav anledning til en uddybende forklaring på, hvad en grundig revurdering burde indeholde (90). Revurderingen burde finde sted dagligt og inkludere: Vurdering af patientens kliniske tilstand (temperatur, blodprøvesvar og infektionens udseende). Journalnotater om hvorvidt behandlingen fortsætter eller ej samt begrundelse derfor. Vurdering af om der kan skiftes til oral behandling, hvis der ses en klinisk bedring af infektionen. Ved profylaktisk behandling skal ordinationen altid være tidsbegrænset Praktisk anvendelse af Behandlingspakken for IV-antibiotika Behandlingspakken for IV-antibiotika blev udformet som en magnet (svarende til klistermærket anvendt i Skotland), der skulle benyttes på et whiteboard i afdelingens fælleskontor (se Figur 15). Whiteboardet blev anvendt i afdelingens daglige praksis til at skabe overblik over indlagte patienter. Sygeplejerskerne noterede behandlingsplanen for patienterne på tavlen og krydsede af i et felt, hvis patienterne modtog behandling med IV-antibiotika. IV-Antibiotika START DATO: Patientetiket Foretaget ved revurdering: Tjekket svar fra mikrobiologi Overvejet antibiotika & diagnose Overvejet skift fra IV til oral Figur 15. Magnet til Behandlingspakken for IV-antibiotika Der blev udarbejdet en protokol til personalet på KIR med orientering om formålet med Behandlingspakken for IV-antibiotika, og hvordan den skulle anvendes (se Bilag 19). I Figur 16 vises et uddrag af protokollen, som beskriver, hvorledes Behandlingspakken for IV-antibiotika skulle benyttes. 70

72 Resultater Lægens opgave: 1. DAG: Start IV-antibiotikabehandling: Lægen ordinerer IV-antibiotika ud fra standardplaner i EPM, så ordinationen er korrekt i forhold til: blanding, infusion og administrationstidspunkter. Sygeplejerskens opgave: Når sygeplejersken normalt sætter kryds på tavlen for IV-antibiotika, udfyldes en gul magnet med patientetiket og en start dato for IV-antibiotika behandling. Den gule magnet placeres i plan -feltet på tavlen. Sygeplejerske Lægens opgave: 3./4. DAG: IV-antibiotikabehandling revurderes: 1. Lægen skal revurdere behandlingen med IV-antibiotika i forhold til: Svar fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Overveje antibiotikabehandling & diagnose. Overveje skift fra IV til oral behandling. 2. Og efterfølgende afkrydse de tre bokse på den gule magnet. Sygeplejerskens opgave: Er der ikke krydset af i boksene, så skal sygeplejersken gøre lægen opmærksom på, at patienten har modtaget IV-antibiotika i 3 dage, og behandlingen skal derfor revurderes. Læge Sygeplejerske - tjek bokse Figur 16. Uddrag af protokol til Behandlingspakken for IV-antibiotika. 71

73 Resultater Resultater fra screening af EPM og gennemgang af journaler Der blev foretaget screeninger af behandlingsvarighed i EPM på afsnit 0151 for at få et indblik i afdelingens praksis med hensyn til revurdering af IV-antibiotisk behandling. Behandlingernes varighed blev noteret i et observationsskema, Bilag 22. Ved en varighed på mere end 3 dage blev patientens journal gennemgået for at undersøge, om en revurdering havde fundet sted. Der blev fundet følgende: Det var ofte overlæger, der kommenterede på behandlingen i journalen og stoppede IVbehandlinger, mens de yngre læger ikke kommenterede på behandlingen i lige så høj grad. Ved gennemgang af journaler var det ikke altid muligt at se, om revurdering havde fundet sted. Dette kunne enten skyldes manglende revurdering eller manglende dokumentation af dette. Ved længerevarende behandlinger kunne der ofte være flere dage imellem revurderingerne i journalen. Mange af behandlingerne var profylaktiske, som på forhånd var fastsat til 3 eller 5 dage, men der blev også behandlet infektioner Implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika på afsnit 0151 Behandlingspakken for IV-antibiotika blev implementeret på afdelingen, som beskrevet i Faktaboks 5. Det blev besluttet at implementere pakken på hele 0151 KIR, da afdelingssygeplejersken mente, at det var den bedste tilgang. Magneten blev derfor ikke afprøvet af én sygeplejerske og én læge, inden den blev implementeret på hele afsnittet. Anvendelsen af magneten blev monitoreret over 4 uger ved hjælp af et observationsskema (se Bilag 21). Skemaet blev udarbejdet for at følge fremskridt under implementeringen, og for at måle i hvor høj grad magneten blev anvendt af personalet. EPM blev gennemgået dagligt, og patienter med nye ordinationer med IV-antibiotika blev noteret. Der blev efterfølgende foretaget observationer af afdelingens patienttavle, hvor der var mulighed for at se, hvilken sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent, der var ansvarlig for de enkelte patienter. I observationsskemaet blev anført: 1. Om plejepersonalet på dag 1 havde sat magneten på tavlen, påsat patientetiket og noteret startdato jf. Figur 16. Der blev rettet henvendelse til den enkelte sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent, hvis en eller flere af førnævnte opgaver ikke blev efterlevet. Det 72

74 Resultater blev forklaret, hvorledes magneten skulle sættes op og udfyldes, og senere på dagen blev der fulgt op på, om opgaverne var blevet udført. 2. Om der var udført revurdering af lægen på dag 3-4 og taget stilling til de 3 punkter jf. Figur 16. På revurderingsdagen blev sygeplejerskerne og lægerne påmindet, at en revurdering skulle finde sted ved stuegangen. Personalets efterlevelse blev angivet som 0 %, mangelfuld eller 100 %. Ved 0 % efterlevelse blev ingen af retningslinjerne fulgt og magneten blev ikke anvendt, mens 100 % efterlevelse dækkede over, at alle krav var opfyldt. Ved mangelfuld efterlevelse var nogle af opgaverne udført (fx magnet sat på tavlen og udfyldt, men ingen revurdering på dag 3/4). Resultaterne fra monitoreringen af personalets efterlevelse med Behandlingspakken for IVantibiotika er angivet i Figur 17. Resultaterne er opgjort på ugebasis for de 4 uger. Der kan observeres en forbedring i efterlevelsen i uge 23, hvor der er 100 % efterlevelse for 2 patienters behandling. Det betyder, at det kun var for 2 patienter ud af 14, at revurderingen var dokumenteret på magneten, og behandlingspakken var blevet efterlevet fuldstændigt. Figuren illustrerer, at det ikke var muligt at opnå 100 % efterlevelse indenfor den afsatte tidsperiode. Figur 17. Oversigt over personalets efterlevelse med Behandlingspakken for IV-antibiotika over 4 uger. 73

75 Resultater Tilbagemeldinger på Behandlingspakken for IV-antibiotika Afdelingens ledelse fandt, at arbejdet med Behandlingspakken for IV-antibiotika var meningsfyldt og ville gerne fortsætte med at benytte Behandlingspakken efter specialets afslutning. Projektledelsen for Patientsikkert Sygehus gav senere udtryk for, at Behandlingspakken for IV-antibiotika muligvis bliver en fast pakke i Patientsikkert Sygehus og samtidig indenfor IHI. Medicinsporet vil i den forbindelse implementere Behandlingspakken på Infektionsmedicinsk Afdeling i efteråret Forbedringer opnået efter interventioner Dette afsnit omhandler resultater opnået efter implementering af interventioner. Der fokuseres, som tidlige nævnt, på forbedringerne på afsnit 0151, hvor interventionerne primært blev implementeret. Der forefindes effektmålingsdata for afsnit 0161 og 0141, og der blev udsendt screeningsrapporter til hele KIR. Data fra de to afsnit analyseres ikke vha. SPC, eftersom ingen interventioner blev aktivt implementeret. I Tabel 9 er resultaterne angivet. De består af måling af forbedring i forhold til fejlordination i EPM (PDSA 2) samt rapporter og oversigter sendt til KIR i implementeringsperioden vedrørende forbedring i ordinationsprocessen, hvorved personalet kunne følge med i procesudviklingen. Tabel 9. Resultater opnået i forbindelse med måling af forbedring efter interventioner. Dato Type Resultat Bilag nr. 3. maj -17. juni PDSA PDSA 2 Effektmåling efter interventioner Bilag maj Rapport Sendt screeningsrapport 1 (uge 18-20) til KIR. Bilag maj Oversigt Fremsendt oversigt over, hvilke læger der stod bag forkerte ordinationer af IV-antibiotika i perioden 3. maj 23. maj. Bilag maj Rapport Sendt screeningsrapport 2 (uge ) til KIR. Ikke vedlagt 9. juni Rapport Sendt screeningsrapport 3 (uge 23) til KIR. Ikke vedlagt 20. juni Rapport Sendt screeningsrapport 4 (uge 24) til KIR. Ikke vedlagt 20. juni Oversigt Fremsendt opgørelse over, hvor mange korrekte og forkerte ordinationer de enkelte læger havde foretaget i perioden 24. maj 17. juni Bilag PDSA 2 Effektmåling efter interventioner Målemetoden fra PDSA 2 baselinedata blev benyttet til at bestemme om interventionerne havde haft effekt på forbedring af ordination af IV-antibiotika på KIR vha. statistisk proceskontrol. Effektmålingen er 3. trin af PDSA 2 og er beskrevet nedenfor i Faktaboks 6. Målingerne forløb fra 3. maj til 17. juni, se Tabel 9. 74

76 Resultater Faktaboks 6. Oversigt over PDSA 2-effektmåling efter interventioner. PDSA 2 Effektmåling efter interventioner Undersøgelse af kvalitetsforbedring af behandling med IV-antibiotika efter interventioner (ændringer i EPM og Behandlingspakken). PLAN DO STUDY ACT PDSA 2 udføres i 3 trin: 1. Indsamling af baselinedata. 2. Præsentation af Interventionskatalog for afdelingsledelsen på KIR og udførelsen af interventioner. 3. Måling på effekten af interventionerne. Der anvendes samme fremgangsmåde til måling af effekten som ved indsamling af baselinedata. Baselinedata og effektmålinger er indført i et seriediagram og er efterfølgende analyseret på baggrund af principper i SPC. Processen følges løbende vha. seriediagrammer, og der afsendes screeningsrapporter til ledelsen og kontaktlægen på KIR, se Tabel 9. Udarbejdelse af liste over læger, der havde ordineret forkert på opfordring fra kontaktlægen, se Tabel 9. I Tabel 10 er opgjort det samlede antal ordinationer af IV-antibiotika og fejlordinationer for hele perioden. På afsnit 0151 faldt andelen af fejl fra 56 % i baselinedataperioden til 31 % i effektmålingsperioden, hvor der samlet set var 41 % fejlordinationer ud af 172 ordinationer med IVantibiotika. Tabel 10. Antal observerede ordinationer af IV-antibiotika og fejlordinationer på afsnit Periode Antal fejlordinationer Antal ordinationer i alt Andel fejlordinationer Baseline % Effektmåling % Samlet % Antallet af fejlordinationer blev ligeledes reduceret på afsnit Reduktionen var ikke så markant som for 0151, hvilket skyldes, at der var mindre opmærksomhed omkring ordination med IVantibiotika, da ingen aktive interventioner blev testet på afsnittet. Afsnit 0141 flyttede til Hillerød senere, så der findes ikke baselinedata for afsnittet, og der kunne ikke måles effekt. 75

77 Resultater Test for særlig variation med statistisk proceskontrol Seriediagrammet for afsnit 0151 (Seriediagram 1) ses nedenfor. Grafen er opdelt i perioderne, baselinedata og effektmåling, markeret med den stiplede linje. Det totale antal ordinationer af IVantibiotika per måling er illustreret med de lysegrå linjer. Den mørkegrå linje viser antallet af fejlordinationer, hvorfra medianen er dannet. Medianen for fejlordinationerne er den sorte vandrette linje i diagrammet. Der blev i alt foretaget 22 målinger. Antallet af målepunkter ligger derfor indenfor de punkter, der anbefales for at undgå fejlfortolkninger ved anvendelsen af SPC til dataanalyse. Seriediagram 1. Resultater fra screening af ordinationer med IV-antibiotika og fejlordinationer fra afsnit Delt op i perioderne baselinedata og effektmåling. Der blev udført test for særlig variation på processen med fejlordinationerne for afsnit 0151, Seriediagram 1: Test 1: Trend Testen var negativ. Der kræves 7 eller flere på hinanden følgende målepunkter, der stiger eller falder. Der var ingen tegn på trend i seriediagrammet, eftersom det højeste antal på hinanden følgende punkter var 4 i perioden 19/5 til 30/5. Test 2: Skift Testen var negativ. Den længste serie var 6 punkter under medianen i perioden 26/5 til 14/6, hvilket ikke var tilstrækkeligt til at vise et skift i processen, hvortil der kræves 8 eller flere målepunkter. 76

78 Resultater Test 3: For få eller for mange serier, Tabel 2 side 34 blev benyttet. Antallet af brugbare serier i diagrammet var 11 for hele perioden. I et seriediagram med 22 målinger er intervallet 7-16 serier, hvilket betyder, at testen for særlig variation var negativ, fordi antallet var indenfor intervallet. Der blev ikke fundet tegn på cykliske mønstre eller yderligt liggende punkter i Seriediagram 1, hvorved ingen af testene viste tegn på særlig variation, og der kan dermed ikke påvises signifikant effekt af interventionerne foretaget på KIR Sammenligning af median for baselinedata og median for effektmåling For at visualisere udviklingen i ordinationsprocessen kan baseline- og effektmålingsperioden adskilles og afbildes som to processer i samme seriediagram (67). Der dannes derved to medianer på baggrund af målingerne i hver periode, hvilket giver mulighed for at sammenligne de to dataindsamlingsperioder. Dette er udført med baselinedata og effektmålingerne for afsnit 0151 og er indtegnet i Seriediagram 2, se nedenfor. Seriediagram 2. Seriediagram med data fra afsnit 0151 og median for baselinedata og effektmåling. I Seriediagram 2 ses, at medianen for antallet af fejlordinationer er faldet fra 4,5 i baselineperioden til 2 i effektmålingsperioden. Dette viser en forandring i ordinationsprocessen og tyder på, at interventionerne har haft indvirkning på processen. 77

79 Resultater Interventionernes effekt på processen med ordination af IV-antibiotika I dette afsnit anvendes seriediagrammet til at fortolke interventionernes indflydelse på ordinationsprocessen ved at se nærmere på, om antallet af fejlordinationer falder som følge af interventioner. Der vises samme seriediagram for afsnit 0151 som ovenfor i afsnit kombineret med indtegning af de væsentligste interventioner (se Seriediagram 3). Derved kan den enkelte interventions påvirkning aflæses. I seriediagrammet er indtegnet: Sagsfremstilling om fejlordinationer. Undervisning i anvendelse af standardplaner i EPM. Behandlingspakken for IV-antibiotika Ændring i standardplaner i EPM Ved aflæsning af fejlordinationer skal tages højde for det samlede antal ordinationer af IV-antibiotika på målingsdagen, idet der ses en sammenhæng imellem mængden af fejlordinationer og antal ordinationer i alt. Ved tegn på fald i antallet af ordinationsfejl skal der derfor tages højde for, om forbedringen skyldes et lille antal ordinationer eller en fremgang i processen. Seriediagram 3. Seriediagram med data fra afsnit Pilene illustrerer, hvornår og hvorledes processen er blevet påvirket. 78

80 Resultater I perioden med effektmåling faldt antallet af fejlordinationer i forhold til perioden med baselinedata, se Seriediagram 3. Det tyder på, at interventionerne og opmærksomheden omkring IV-antibiotika i den observerede periode forbedrede ordinationen af IV-antibiotika. I starten af effektmålingsperioden (3/5), efter undervisning i standardplaner, faldt antallet af ordinationsfejl kraftigt til kun 4 fejlordinationer. Reduktionen fandt sted på trods af, at der var 17 ordinationer i alt, og det vurderes, at det skete som følge af undervisningen i standardplaner. Herefter var antallet af fejlordinationer svingende indtil den 19.maj, hvor der var 8 fejlordinationer ud af 9. Ved den efterfølgende måling (24/5) blev behandlingspakken introduceret, hvilket påvirkede ordinationsprocessen i en positiv retning, og antallet af fejlordinationer i seriediagrammet er under medianen indtil den 14/6. Sidste måling var over medianen og bryder serien, da der blev observeret 3 fejlordinationer ud af 6 ordinationer. Det vurderes på baggrund af de indtegnede interventioner i seriediagrammet, at interventionerne havde positiv indvirkning på ordinationsprocessen på kort sigt Tilbagemelding til kontaktlægen på KIR I løbet af effektmålingsperioden blev der udsendt 4 rapporter (Screeningsrapport 1-4, se Tabel 9) til kontaktlægen og afdelingsledelsen. Rapporterne indeholdt seriediagrammer over fejlordinationer for de tre afsnit, så personalet løbende kunne følge med i processen. Personalet blev gennem rapporterne oplyst om forbedringer eller forringelser i processen samt informationer om kommende tiltag på KIR. processen på afsnit Nedenfor er screeningsrapporterne er indtegnet i Seriediagram 4, der illustrerer Seriediagram 4. Seriediagram fra afsnit 0151 med angivelse af interventioner. Screeningsrapport 1-3 er angivet med blåt. 79

81 Resultater Kontaktlægen efterspurgte på baggrund af screeningsrapport 1 (Bilag 23) en liste med navne på lægerne, der havde ordineret forkert på afsnit Der blev på denne baggrund udarbejdet en liste over, hvilke læger, der havde ordineret forkert. Det skulle hjælpe kontaktlægen med at få et overblik over, hvilke læger, der havde yderligere behov for undervisning i anvendelsen af standardplaner og EPM (Bilag 24). Ved den efterfølgende måling (24/5) blev der målt betydeligt færre ordinationsfejl, hvilket kunne tyde på en effekt af screeningsrapporten og listen med de pågældende læger, se Seriediagram 4. Introduktionen af Behandlingspakken var ligeledes den 24/5, og havde sandsynligvis også indflydelse på faldet i antal fejl på Der var ikke samme effekt af screeningsrapport 2, hvor antallet af ordinationsfejl var lavt. Efter udsendelse af den tredje screeningsrapport kunne der observeres en stigning i fejlene på afsnit Den fjerde rapport blev udsendt den 20/6 efter målingen var stoppet og er derfor ikke afbildet i seriediagrammerne. Samlet set gav synliggørelse af ordinationsfejlenes omfang vha. screeningsrapporterne en effekt i form af en reduktion af ordinationsfejl og derved en ændret adfærd i ordinationsprocessen. Aflæsningen af seriediagrammerne er forbundet med en usikkerhed, da videreformidlingen af screeningsrapporterne ikke nødvendigvis fandt sted den pågældende dag, hvor rapporterne blev sendt til kontaktlægen. Det var kontaktlægen beslutning, hvornår han videregav rapportens budskab. Projektkonsulenter fra Institute for Healthcare Improvement besøgte sygehusapoteket i forbindelse med Patientsikkert Sygehus den 16/6, hvor der blev fremvist resultater fra forskellige interventioner, herunder seriediagrammer med fejlordinationerne på afsnit 0141, 0151 og IHI stillede spørgsmålstegn ved om fejlene var personafhængige eller om det var mange forskellige læger, der ordinerede forkert. Det medførte udarbejdelsen af en oversigt over, hvor mange gange de enkelte læger i perioden 24/5 til 17/6 havde ordineret korrekt og forkert (Bilag 25). Opgørelsen viste, at ordinationsfejlene ikke var personafhængige. Denne oversigt blev udsendt samtidig med den sidste screeningsrapport til kontaktlægen og afdelingsledelsen, så de kunne få overblik over ordinationsproblemerne med IV-antibiotika. 80

82 Diskussion 13 Diskussion 13.1 Diskussion af resultater I dette afsnit diskuteres dataindsamlingen ved PDSA 1, vores kommunikation med KIR og de observerede fejlordinationers betydning for patientsikkerheden. Efterfølgende diskuteres interventionernes effekt og indflydelse i forhold til ordinationsprocessen, forskellige faktorers indvirkning på implementeringen af interventionerne samt hvilke ændringer, der kunne have forbedret implementeringsprocessen. De overordnede mål ved Gennembrudsmetoden er at kvalitetsforbedre behandlingen, at reducere omkostningerne og at skabe kulturforandringer i organisationen. I dette speciale har fokus ikke været på behandlingsomkostninger, med derimod på kvalitetsforbedring og kulturforandring. Derfor diskuteres interventionernes betydning for kvalitetsforbedring af IV-antibiotikabehandlingen i dette afsnit. Kulturforandringerne på KIR betragtes senere i forbindelse med diskussion af resultater set i aktionsforskningsperspektivet (afsnit ) Kommunikation med KIR Kommunikationen med den øverste ledelse på KIR forgik via linjekommunikation, idet der blev formidlet igennem vores specialevejleder, der er områdechef for Region Hovedstadens Apotek på Hillerød Hospital og fungerer som sporsponsor for Medicinsporet. Linjekommunikationen betød, at resultaterne blev videreformidlet på ledelsesniveau og derved fik en større gennemslagskraft. Kommunikationen med KIR angående interventioner og resultater foregik ved introduktionen af Interventionskataloget, personlige præsentationer og igennem screeningsrapporter. Nedenfor diskuteres de valgte formidlingsmetoder Interventionskataloget Idéen med Interventionskataloget (Bilag 17) var at præsentere interventioner på en indbydende måde. Personalet kunne derefter selv udvælge de interventioner, de syntes var meningsfyldte for afdelingen. Valgfriheden skulle bevirke, at de ikke blev pålagt at gennemføre forandringer. Hermed ville personalet på KIR i højere grad have medbestemmelse og være mere positivt indstillede overfor interventionerne. Anvendelsen af Interventionskataloget var en virkningsfuld metode til kommunikation med ledelsen på KIR. Senere gav Interventionskataloget inspiration til pakken om Medicinafstemning, hvor der vil blive udarbejdet et lignende katalog. 81

83 Diskussion Formidling af resultater og problematikker til afdelingens personale Formidlingen af resultater og forslag til forbedringer foregik oftest igennem kontaktlægen, afdelingsledelsen eller afdelingssygeplejersken. Det var derefter op til dem at videreformidle informationerne til personalet på møder eller igennem skriftlig kommunikation (fx videresendelse af ). Idéen bag udnævnelsen af en kontaktlæge var, at få en større gennemslagskraft overfor lægestaben på afdelingen. Der ville sandsynligvis komme større opbakning fra lægestaben til at løse problemerne omkring ordination, når en lægelige kollega fremlagde de fundne fejl i ordinationerne og forbedringsforslag. Det var dog en ulempe, at anvendelsen af kontaktpersoner medførte en usikkerhed om, hvordan formidlingen blev udført, og hvorvidt kommunikation omkring resultaterne og screeningsrapporterne blev foretaget. Ved introduktionen af Behandlingspakken for IV-antibiotika besluttede vi at holde oplæg for læger og sygeplejersker for at forklare, hvordan pakken skulle benyttes. Årsagen var, at vi havde set pakken i funktion i Skotland, og selv havde udarbejdet den danske version. Denne fremlæggelse af protokollen sikrede, at eventuelle spørgsmål kunne besvares. Det kunne have haft en positiv effekt, hvis vi i højere grad havde været ansvarlige for kommunikationen med personalet. På den måde ville vi have sikret, at informationerne havde nået alle, og det ville have givet personalet mulighed for at stille spørgsmål direkte til os. Denne løsning kunne have været tidskrævende, og det er ikke sikkert, at vi havde fået tilladelse til det. Vi anvendte derimod linjekommunikation og formidling via kontaktpersoner, og vi har formodentlig opnået en større gennemslagskraft på afdelingen ved den løsning Observation af overholdelse af administrationstidspunkter Arbejdshypotesen for PDSA 1 blev forkastet, da der ikke blev observeret fejl på de fire observationsdage. Udviklings- og kvalitetssygeplejersken, der havde sat fokus på overholdelse af administrationstidspunkterne på KIR, udleverede efter dataindsamlingen et dataudtræk af KIR s UTH omhandlende medicinering. Dataudtrækket indeholdt UTH, der var blevet indrapporteret til Dansk Patient-Sikkerheds-Database i perioden 1. januar 2010 til 1. marts 2011 (91) På de 14 måneder havde der været 10 UTH, hvor IV-antibiotika ikke var blevet administreret rettidigt. Ved fem af disse hændelser var det morgendosen kl. 6, der var blevet glemt eller overset. Det betyder, at der havde været mindre end én UTH om måneden, hvor administrationstidspunkterne for IV-antibiotika ikke var blevet overholdt. Det er muligt, at vi havde observeret IV-antibiotika, der ikke var administreret rettidigt, hvis der havde været mere end fire observationsdage. Flere af de indrapporterede UTH havde fundet sted om morgenen, så der kunne 82

84 Diskussion måske være blevet observeret ikke-overholdte administrationstidspunkter, hvis flere end én af observationsdagene havde været ved morgenvagten. Det kunne dog have krævet flere måneders observationsstudie for at observere én hændelse, når der sammenlignes med mængden af de indrapporterede UTH. På selve observationsdagen blev sygeplejersken, der skulle dispensere og administrere IV-antibiotika, kontaktet og det blev aftalt, hvornår vi mødte op på afdelingen. Denne procedure kunne have haft indflydelse på sygeplejerskernes arbejdsgang, da de blev bevidste om vores tilstedeværelse og observation. Det kunne have medført, at de var mere opmærksomme på at starte administrationsrunden rettidigt, hvilket måske ellers ikke havde været tilfældet. Hyppigheden af de indrapporterede UTH ville i kombination med observationsstudiets mulige påvirkning af sygeplejerskernes arbejdsgang betyde, at vi sandsynligvis ikke ville have observeret hændelser med ikke-overholdte administrationstidspunkter, selvom vi havde observeret om morgenen i en længere periode Fejlordinationers betydning for patientsikkerheden Der blev der fundet fire fejltyper ved ordination i EPM under indsamlingen af baselinedata til PDSA 2. Disse var som nævnt i resultatafsnittet: manglende afkrydsning ved infusion, manglende angivelse af blanding, forkert tidspunkt og andet (fx ordinationen ikke bekræftet i EPM). Fejltypernes betydning for patientsikkerheden kan vurderes ved en sammenligning med årsrapporten om medicinhændelser fra Hillerød Hospital, som er beskrevet i teorien under afsnit (18). Manglende angivelse af infusion fører til, at ordinationen ligger under en forkert fane i EPM, som tidligere nævnt i afsnit I specialet var dette den hyppigst observerede fejl (31 observerede fejl på afsnit 0151 under PDSA 2 baselinedata). I årsrapporten om medicinhændelser beskrives 16 alvorlige hændelser med antibiotika, hvor patienternes behandling var blevet forsinket eller var mangelfuld (18). En af årsagerne til de utilsigtede hændelser var, at sygeplejerskerne overså ordinationen, fordi den lå i en forkert fane (18). Manglende angivelse af infusion fører derved til en forringelse af patientsikkerheden generelt, da ordinationer kan overses og føre til UTH. Der blev under dataindsamlingen (PDSA 2 baselinedata) observeret 14 ordinationer med manglende angivelse af at lægemidlet skulle blandes. I årsrapporten for medicinhændelser omhandlede 3 ud af 16 hændelser lægemidlet cefuroxim, der både skal angives som blanding og til infusion, når det ordineres. Det er ikke beskrevet, om manglende angivelse af blanding var årsag til UTH i 2010 (18). Dette kunne skyldes, at cefuroxim hyppigt bliver anvendt, så sygeplejerskerne 83

85 Diskussion rutinemæssigt ved, hvordan cefuroxim skal blandes på trods af fejlordinationer. Manglende angivelse af blanding betragtes som en potentiel fejlgenererende faktor, især hvis der ordineres et mindre hyppigt anvendt lægemiddel. Der blev observeret 14 ordinationer i specialet, der enten var behæftet med fejl i de ordinerede administrationstidspunkter eller havde uhensigtsmæssige administrationstidspunkter (jf. Tabel 7). Det blev observeret, at sygeplejerskerne på trods af dette administrerede medicinen på tidspunkter, der passede med afdelingens praksis (kl. 6, 14 og 22). Fejltypen gav ikke anledning til rapportering af UTH på Hillerød Hospital i 2010 (18). I en travl hverdag kan fejlene potentielt medføre UTH med indflydelse på patientsikkerheden, da der er risiko for, at sygeplejerskerne overser ordinationerne. Det kunne sandsynligvis hindres, hvis lægerne ordinerede antibiotika, så det passede med afdelingens praksis. Der blev ikke indrapporteret UTH omkring manglende bekræftelse af medicinen i EPM i 2010 (18). Denne type fejl ville, ligesom ovenstående fejltyper, føre til en øget risiko for, at der sker UTH, og at sygeplejerskerne får pålagt et større ansvar. Alle de observerede typer af fejlordinationer har i større eller mindre grad betydning for patientsikkerheden, derfor vil en reduktion i antallet af fejlordinationer føre til en forbedring af patientsikkerheden. Det vurderes, at det har en klinisk betydning for patientens behandling, når der i en antibiotisk behandling overses en dosis eller administrationstidspunkterne ikke overholdes. Dette skyldes, at antibiotikas effekt afhænger af antibiotikakoncentrationen på infektionsstedet og den inficerende mikroorganismes følsomhed over for det anvendte antibiotikum. Afhængig af virkningsmekanismen for det enkelte antibiotikum, vil effekten påvirkes af, at koncentrationen mindskes på virkningsstedet. Generelt vil der, ved udnyttelse af anbefalede antibiotikadoser, opnås en hurtigere og mere sikker effekt ved anvendelse af den mindst mulige mængde antibiotika. Ordination af anbefalede doser kan desuden have indflydelse på behandlingsvarigheden, som kan forkortes ved den rette dosering. Risikoen for resistens vil endvidere reduceres ved benyttelse af anbefalede doseringsregimer (92). I dette speciale har afgrænsningen medført, at virkningsmekanismer og farmakokinetik af de forskellige typer antibiotika ikke blev analyseret. Det havde været for omfattende, fordi analysen havde betydet en større litteraturgennemgang af det anvendte IVantibiotika på KIR, der skulle sammenlignes med data for relevante bakterier og infektioner. 84

86 Diskussion Effekt af interventioner Der kunne ikke påvises en signifikant forbedring af ordinationsprocessen på afsnit 0151 vha. test for særlig variation. Der blev imidlertid observeret et fald fra 56 % til 31 % fejlordinationer og et fald i medianen fra 4,5 til 2 ved sammenligning af baselinedata og effektmålingen, hvilket viser en overordnet forbedring i ordinationsprocessen. Der blev endvidere observeret effekt på ordinationsprocessen ved indtegning af interventionerne i seriediagrammet. Interventionernes effekt diskuteres i det følgende, og der redegøres for ændringer, der kunne have forbedret interventionernes gennemslagskraft Undervisning og ændringer i EPM Effekt af undervisning og ændringer i EPM Der blev fundet en effekt af undervisningen i standardplaner på afsnit Effekten var særlig høj lige efter undervisningen, hvorefter effekten aftog. Dette viser, at fokus på standardplaner kan reducere antallet af ordinationsfejl, og tyder på, at det kunne være fordelagtigt at holde løbende fokus på anvendelsen af standardplaner. Ændringerne i EPM blev introduceret den 6. juni, hvilket var 10 dage inden dataindsamlingen stoppede. Indenfor den korte tidsperiode kunne der ikke observeres en effekt, der med sikkerhed kunne tillægges ændringerne. Implementering af undervisning og ændringer i EPM Undervisningen i standardplaner foregik på en morgenkonference for læger på KIR, som tidligere beskrevet. Kontaktlægen skulle derefter genoptage undervisningen efter behov, på baggrund af resultaterne fra screeningsrapporterne. Eftersom det var kontaktlægens vurdering, har vi ikke kendskab til, om anvendelsen af standardplaner blev gennemgået på flere morgenkonferencer. De fundne ordinationsfejl kunne ikke tilskrives nogle få læger, der ofte ordinerede forkert. Derimod var der tale om, at de fleste af lægerne ordinerede forkert ind i mellem. Det blev derfor besluttet at indføre systembaserede ændringer, såsom ændringer af standardplaner i EPM og undervisning af læger, for at reducere systemfejl. Der kunne have været anvendt en systematisk tilgang for at sikre, at alle lægerne blev oplært i anvendelsen af standardplaner. Det blev foreslået, at KIR oprettede et supplerende EPM-kursus for nye kirurgiske læger. Det var KIR ikke interesseret i, da der var et EPMkursus for nye læger på Hillerød Hospital. Indholdet i EPM-kurset for alle nye læger på Hillerød Hospital blev opdateret i Der skal fremover være mere fokus på at ordinere IV-lægemidler korrekt pga. indberettede UTH, der var opstået som følge af fejlordinationer (18). Denne ændring kan fremadrettet give anledning til en 85

87 Diskussion reduktion i ordinationsfejlene, men standardplanerne varierer fra afsnit til afsnit, så det kan være vanskeligt at give en generel introduktion. Det vurderes derfor, at der vil opnås færre ordinationsfejl ved at introducere nye læger på KIR til afdelingens standardplaner. Afdelingen kunne eksempelvis løbende monitorere anvendelsen af standardplaner og give feedback til personalet, og på den måde gøre nye medarbejdere opmærksomme på at benytte standardplaner Behandlingspakken for IV-antibiotika Effekt af behandlingspakken Et af formålene med behandlingspakken var at sikre, at patienternes behandling blev revurderet mindst hver dag. Det var vanskeligt at opstille kriterier for, hvornår en revurdering var foretaget. Det skyldtes, at det ikke var beskrevet i en vejledning, hvad en revurdering burde omfatte. Behandlingspakkens effekt på revurdering af behandlingen kunne derfor ikke afbildes i et seriediagram og analyseres vha. test for særlig varians. Specialets tidsbegrænsning ville ligeledes have betydning for måling af effekten, da der skulle laves en baseline og måles på forbedringer efter introduktion af behandlingspakken, hvilket var for tidskrævende. Det var vanskeligt at måle, om der blev skabt et større overblik over patienternes IVantibiotikabehandling efter implementeringen af behandlingspakken. Det kunne ikke umiddelbart måles vha. SPC, da ingen procesindikator var egnet til at måle et overblik. Afdelingssygeplejersken på afsnit 0151 gav udtryk for, at de gule magneter gav et bedre overblik over patienterne på whiteboardet i fælleskontoret. Deltagerne i sporteamet for Medicinsporet og projektlederen for Patientsikkert Sygehus syntes, at pakken var logisk og meningsfyldt. På denne baggrund vurderes det, at pakken gav anledning til et forbedret overblik over patienter i IV-antibiotisk behandling på trods af manglende effektmåling. Effekten af behandlingspakken kunne måles på en nedgang i antallet af fejlordinationer. Introduktionen af behandlingspakken gav anledning til en reduktion i antallet af ordinationsfejl på afsnit Det førte til, at antallet af fejlordinationer var under medianen fra den 24/5 til og med den 14/6. Der blev sideløbende lavet screeningsrapporter og tilbagemeldinger til kontaktlægen, der kan have haft positiv indflydelse på antallet af ordinationsfejl. Det kan ikke vurderes, om behandlingspakken alene ville havde ført til en nedgang i antallet af fejlordinationer, eller om kombinationen af interventionerne lå til grund for reduktionen af fejlordinationer. 86

88 Diskussion Implementering af behandlingspakken Implementeringen af Behandlingspakken for IV-antibiotika forløb ikke uden udfordringer. Det var eksempelvis et problem, at det ikke var alle sygeplejersker, der var orienteret om pakken ved starten af implementeringen. Der var personale, der ikke vidste, hvad pakken drejede sig om på trods af, at vi havde holdt et oplæg på et morgenmøde, og afdelingssygeplejersken havde sendt en mail til plejepersonalet med protokollen. Implementeringen af behandlingspakken havde derfor nogle startproblemer, og løsningen på dette blev, at vi dagligt kom på afsnittet og instruerede plejepersonalet i at anvende behandlingspakken. Herved kunne personalet stille spørgsmål til os, men det var tidskrævende, at plejepersonalet skulle oplæres individuelt. Lægerne kunne i større grad have været medvirkende til at benytte behandlingspakken, idet lægerne kun havde bidraget ved at dokumentere revurdering af IV-antibiotikabehandlingen på magneten for to patienter. Manglende deltagelse fra lægernes side kunne skyldes, at der hovedsageligt var blevet kommunikeret med sygeplejerskerne omkring behandlingspakken. Inddragelse af lægerne i implementeringsarbejdet kunne måske have ført til en mere succesfuld implementering. Samtidig kunne input fra lægerne havde haft stor værdi i forhold til tilrettelæggelsen af implementeringen. Tid var en væsentlig faktor for implementeringsprocessen, da der kun var 4 uger til rådighed. Oplæringen og introduktionen var mere tidskrævende end forventet, og det var svært at ændre faste arbejdsgange indenfor 4 uger. Personalets ansvarsfølelse for Behandlingspakken for IV-antibiotika De gennemgribende forandringer, der kommer som følge af Patientsikkert Sygehus kan give anledning til frustrationer hos ledelsen og personalet. Personalet kan nære ønske om at skabe mening i den nye, anderledes hverdag, men samtidig kan de have følelsen af, at der ikke er mulighed for en åben dialog imellem ledelsen og personalet. Dialogen forringes, hvis personalet har en fornemmelse af, at de ikke kan give udtryk for bekymringer eller stille spørgsmål til forandringerne. Resultatet bliver, at personalet ikke kan forbinde sig selv med forandringen og derved heller ikke vil tage ejerskab for den (75). Det manglende ejerskab var problematisk i forhold til introduktionen af behandlingspakken. Pakken var ikke udarbejdet af personalet selv, og de havde ikke frihed til at vælge, om de ønskede at deltage eller ej. Det kunne have været en idé at udnævne en udviklings- og kvalitetssygeplejerske, med daglig gang på afsnittet, som ansvarlig for implementeringen. Den ansvarlige sygeplejerske kunne i fællesskab med en ansvarlig læge bedre tilpasse behandlingspakken til daglig praksis og følge op på personalets input til behandlingspakken. På denne måde ville personalet i højere grad integreres i 87

89 Diskussion arbejdet med at implementere behandlingspakken, og der kunne skabes en åben dialog, hvor alle parter kunne komme med input. Introduktion af Behandlingspakken for IV-antibiotika på andre afdelinger Medicinsporet har planlagt at implementere behandlingspakken på Infektionsmedicinsk Afdeling i efteråret I den anledning vil implementeringen kunne forbedres i forhold til på KIR ved at optimere oplæringen og introduktionen af behandlingspakken. Inddragelse af personalets input til, hvordan introduktionen kunne forbedres, ville være anvendeligt i denne sammenhæng. Det er vigtigt, at alle er introduceret til behandlingspakken, før den implementeres. Oplæringen kunne eksempelvis foregå i grupper, da det er problematisk at samle alt personale til en introduktion, da de ikke kan forlade afsnittet samtidig. Kulturen omkring medicinering kan ligeledes have indflydelse på, hvordan behandlingspakken modtages. Behandlingspakken ville måske lettere kunne inkluderes i daglig praksis på en afdeling, hvor der var en kultur for at revurdere den medicinske behandling ofte Effekt af screeningsrapporter Screeningsrapporterne blev løbende udsendt i effektmålingsperioden. Den første rapport blev udsendt umiddelbart inden opstarten af Behandlingspakken for IV-antibiotika, så det er vanskeligt at adskille effekten af de to interventioner. Der var et fald i antallet af fejlordinationer på 0151 og yderligere et fald efter opstarten af behandlingspakken. Dette viser, at synliggørelse af problemernes omfang kan reducere antallet af ordinationsfejl. Det var ikke alle screeningsrapporterne, der havde positiv effekt på ordinationsprocessen. Det kunne skyldes, at de efterfølgende rapporter ikke havde samme nyhedsværdi eller, at de måske ikke blev videreformidlet til personalet samme dag rapporten var blevet udsendt, da det var op til kontaktlægen, hvorledes han videregav rapportens budskab Generelle problemer ved implementering af interventioner De generelle faktorer, der påvirkede de opnåede resultater under implementering af interventioner kan opsummeres således: Usikkerhed omkring kommunikation til personalet på KIR, da kommunikationen primært foregik gennem kontaktlæge og ledelsen. Usikkerhed omkring de enkelte interventioners effekt, idet de blev implementeret løbende og af og til med få dages mellemrum undervejs i processen. Tidsbegrænsning for implementeringen pga. specialets varighed. Implementering var afhængig af personalets indsats. 88

90 Diskussion Kvalitetsforbedring af behandling med IV-antibiotika på KIR Dette speciales problemformulering har fokuseret på kvalitetsforbedringer med indflydelse på patientsikkerheden. Kvalitetsbegrebet indbefatter bl.a. høj professionel standard og minimal patientrisiko, jf. afsnit 8.2.1, som begge har indflydelse på patientsikkerheden (48). Kvalitet kan beskrives ved hjælp af den grønne og blå trekant jf. Figur 1, afsnit Dette speciales problemstillinger har omhandlet kvalitetselementerne i den grønne trekant: proces, sundhedsfaglig og medicinsk teknisk. Elementerne i den grønne trekant er rettet mod kvaliteten af den sundhedsfaglige ydelse. I dette speciale blev der fokuseret på at ordinere, administrere og dispensere IV-antibiotika korrekt og derved øge patientsikkerheden. Der har været fokus på at øge kvaliteten igennem en forbedring af elementerne i den grønne trekant. Kvalitetselementet proces omhandler arbejdsprocesser. Processerne forbedres i specialet gennem undervisning i standardplaner, ændringer i EPM og Behandlingspakken for IV-antibiotika. I kvalitetsforbedringerne af arbejdsprocesserne blev der fokuseret på at oplære personalet, så de kunne udføre arbejdsopgaverne korrekt. Sygeplejerskernes blandeproces af antibiotika om natten blev ændret og forbedret, som følge af den fremsendte sagsfremstilling om Meronem. Elementet sundhedsfaglig omhandlede, hvorvidt lægerne og sygeplejerskerne levede op til fastsatte kvalitetskrav. Dette indbefattede bl.a. personalets overholdelse af kliniske vejledninger. I Medicinvejledning 4 er eksempelvis anført, at dispensering og administration skal ske i én sammenhængende arbejdsgang (87). Der blev observeret afvigelser fra dette i sygeplejerskernes arbejdsgange i medicinrummet, og der blev gjort opmærksom på problematikken i ovennævnte sagsfremstilling. Derved blev problematikken kun delvist løst, da dispensering og administration stadig ikke sker i én arbejdsgang. Et af de sundhedsfaglige kvalitetskrav til lægen er at sikre, at ordinationen er tilstrækkelig udførlig til, at sygeplejerskerne kan administrere medicinen korrekt (93). Specialet har igennem undervisning af lægerne bidraget til en bedre overholdelse af dette kvalitetskrav, således at IV-antibiotika i højere grad ordineres korrekt i EPM. Det var vanskeligt at vurdere, om lægerne levede op til kravet om revurdering af antibiotisk behandling. Fra et kvalitetsmæssigt synspunkt ville indførelsen af en ny vejledning omkring revurdering, kunne medvirke til at kvalitetssikre behandlingen med IV-antibiotika og reducere fagligt ubegrundede variationer i behandlingen (9). 89

91 Diskussion Medicinsk teknisk beskriver kvaliteten af den sundhedsfaglige ydelse, dvs. at kunne levere en sikker og effektiv IV-antibiotisk behandling til patienterne. Specialet har gennem forbedringer af elementerne proces og sundhedsfaglig medført en højere kvalitet af den sundhedsfaglige ydelse. Specialet har forbedret kvaliteten af de tre elementer i den grønne trekant og har derfor bidraget til kvalitetsforbedringer i behandlingen med IV-antibiotika. Specialet har medvirket til en udvikling af kvaliteten på KIR, jf. afsnit (9). Det skete gennem screeninger, hvor specialets resultater gav KIR indblik i kvaliteten af ordinationsprocessen. Der blev fundet kvalitetsbrist i ordinationsprocessen og ved sygeplejerskernes blandeproces om natten, som begge blev forbedret og medvirkede til en øget kvalitet. Den direkte effekt på patientsikkerheden kan ikke vurderes, men specialet har medvirket til at øge fokus på at ordinere IV-antibiotika korrekt, som kunne have indflydelse på antallet af UTH med antibiotika. I årsrapporten om UTH for Hillerød Sygehus er det fremhævet, at der fremover skal være fokus på korrekt ordination af IV-antibiotika, som kan være inspireret af resultater fra dette speciale (18). Alle elementerne i kvalitetstrekanterne har indflydelse på kulturen i organisationen, hvilket ses i figuren, hvor kultur i organisationen er centrum af stjernen (Figur 1). Det betyder, at kvalitetsforbedringerne opnået ved dette speciale har haft positiv indvirkning på kulturen på KIR Diskussion af metode I afsnit i teorien blev der nævnt forskellige faktorer, der har betydning for, om der opnås forandring ved anvendelse af Gennembrudsmetoden. Faktorerne var til stede i dette speciale, idet projektet havde opbakning fra ledelsen på KIR i hele perioden; målsætninger for projektet og indikatorer for forandringstiltag blev tydelige undervejs; vi havde faglig støtte i sporteamet for Medicinsporet, og der blev hentet inspiration i Skotland til nye tiltag på KIR. I de følgende afsnit uddybes tilstedeværelsen af faktorerne Diskussion af metodeanvendelse Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen som arbejdsredskaber gav anledning til en dynamisk specialeproces, hvilket betød, at der i begyndelsen af projektet var mulighed for at dreje projektet i hvilken retning, der måtte synes interessant. Den rullende effekt ved Forbedringsmodellen, der vises i Figur 4, bidrog til en oplevelse af, at hver funden problemstilling åbnede op for to nye. Det bevirkede, at projektet blev meget omfattende, idet mange faktorer havde indflydelse på behandlingen med IV-antibiotika, som vist i (Figur 11). Det blev derfor tydeligt, at projektet i høj grad skulle formes og afgrænses, da alle faktorerne ikke kunne undersøges og rummes i ét speciale. Det 90

92 Diskussion medførte eksempelvis, at den omfattende analyse af ændring af administrationstidspunkter ikke tidsmæssigt kunne gennemføres. Det blev ligeledes valgt ikke at fortsætte med PDSA 1 efter fire observationsdage, idet der ikke blev fundet problemer med overholdelse af administrationstidspunkterne. Under PDSA 1 blev der observeret dispenseringsproblemer med IVantibiotika ved blanding og opbevaring jf. sagsfremstillingen om Meronem, hvilket havde været interessant at undersøge som endnu en PDSA (PDSA 4), hvis ikke specialeprocessen var tidsbegrænset Vidensdeling og introduktion til praksis på kir Der blev dannet et stærkt grundlag for projektet på KIR ved at tage udgangspunkt i sporteamet for Medicinsporet og studieturen til Skotland. Erfaringen fra Skotland tilførte projektet idéer, der ikke fandtes i Medicinsporet fra starten, og som sandsynligvis ikke var udsprunget af sig selv. Opbakningen fra gruppen af sundhedsprofessionelle i sporteamet, kombineret med deres faglige viden og netværk, lettede arbejdet med at få indblik i den kliniske praksis på KIR og opbakning fra ledelsen. Det ugentlige møde med sporteamet var ligeledes en støtte i specialeprocessen, når der opstod problemer og spørgsmål vedrørende kliniske arbejdsprocesser eller kontakter til specifikke faggrupper på KIR Introduktion og implementering af interventioner Det var en fordel at projektet blev udarbejdet som en del af Patientsikkert Sygehus. Introduktioner af forandringstiltag blev foretaget i projektets navn, hvilket medførte en velvillighed fra personalet, der muligvis ikke var opnået, hvis specialet havde været enkeltstående. Der var et krav om deltagelse i Patientsikkert Sygehus, hvilket lagde et pres på personalet, fordi der var fokus på flere områder end behandling med IV-antibiotika. Personalets deltagelse i flere pakker og travle hverdag kunne medføre, at nye tiltag blev glemt eller nedprioriteret trods velvilligheden. Ved implementering af interventioner var personalet en vigtig faktor, da deres engagement var nødvendigt for en succesfuld implementering. Personalet skulle acceptere nye tiltag og derved ændre rutiner i deres arbejdsgang. Vores daglige gang på KIR i implementeringsperioden var medvirkende til at facilitere processen og afklare tvivlsspørgsmål. Personalet udtrykte accept af interventionerne, men der manglede ejerskab fra personalets side. Det var vores indtryk, at implementering af interventioner ikke blev deres projekt, men at de gjorde det for os. Implementeringen af interventioner var ofte afhængig af specifikke personer og påvirket andre faktorer, såsom akkrediteringen og tilflytning af afsnit Ændringen i standardplaner skulle foretages af en EPM-ansvarlig læge på KIR, hvilket gjorde interventionen afhængig af de to læger på 91

93 Diskussion KIR, der havde ansvaret for opdateringer i EPM. Akkrediteringen betød, at hele hospitalet var travlt optaget i en periode, hvilket lå samtidig med implementeringen af behandlingspakken. Det blev derfor besluttet, at implementeringen blev udskudt. Der var mindre end en måned tilbage af specialets dataindsamlingsperiode, da Behandlingspakken for IV-antibiotika blev introduceret. Det var ikke tilstrækkeligt for en fuldstændig implementering, når der skulle ændres i arbejdsprocedurer, der havde været praktiseret i en årrække. Tid var derved en væsentlig faktor i forhold til implementering af interventioner Patientsikkert Sygehus indflydelse på opnåede resultater Idéen med Patientsikkert Sygehus var, at de 5 spor skulle medvirke til en reduktion af mortalitet og skader. Sporene var enten tilknyttet organisatoriske enheder (fx var sengesporet tilknyttet sengeafsnit) eller også var de tværgående (fx arbejdet med pakken om Højrisikomedicin) (16). Kirurgipakken omhandlede bl.a. fokus på korrekt profylaktisk behandling med antibiotika inden og under operation og blev introduceret på KIR i marts måned 2011 (16). Kirurgipakken og andre pakker på KIR kunne derved påvirke personalets arbejdsrutiner, kvaliteten af patienternes behandling og derved også resultaterne opnået i specialet Anvendelse af SPC under projektet SPC gav mulighed for at følge ordinationsprocessen på KIR og anvende seriediagrammer til at give løbende opdateringer til ledelsen og personalet på KIR. Tanken bag var, at personalet ville blive motiveret til at skabe kvalitet i behandlingen, når de kunne følge forbedringerne undervejs, og se at deres arbejde havde en positiv effekt. Samtidig kunne tilbagemeldinger om manglende forbedringer lede til en større indsats for at opnå et bedre resultat Datakvalitet I de følgende afsnit diskuteres specialets datakvalitet ud fra de opstillede kvalitetskriterier i metodeafsnittet (afsnit 11.2). Datakvaliteten vurderes derudover på baggrund af mængden og typen af data, dataanalysen, de anvendte proces- og resultatindikatorer samt indflydelsen fra Patientsikkert Sygehus. Det vurderes, at specialet generelt har en høj datakvalitet. De områder, hvor datakvaliteten kunne forbedres, diskuteres med henblik på alternative løsninger, der sandsynligvis havde været mere hensigtsmæssige. 92

94 Diskussion Vurdering af datakvaliteten ud fra kvalitetskriterierne for kvalitativ forskning Pålidelighed af data Anvendelsen af strukturerede observationsskemaer samt inklusions- og eksklusionskriterier har bidraget til en høj pålidelighed af data. Observationsskemaet fra PDSA 2 (Bilag 7) blev benyttet af andre farmaceuter både på Hillerød- og Helsingør Hospital, og screeningen kunne derfor gentages af andre. Det blev derved synliggjort, at andre kunne anvende samme fremgangsmåde for at opnå resultater. Der blev, som tidlige nævnt, fremstillet forslag fra projektledelsen for Patientsikkert Sygehus om at gøre Behandlingspakken for IV-antibiotika til en fast pakke indenfor projektet. Konceptet med pakken opnåede hermed en form for kvalitetsstempel, da andre personer ville kunne anvende behandlingspakken andetsteds på Hospitalet. Gyldighed af data I specialet inkluderes fyldestgørende beskrivelser af udførelsen af PDSA er og de opnåede resultater. De beskrevne teorier anvendes i vid udstrækning i diskussionen af resultaterne, og er meningsfyldte i forhold til det, der ønskes undersøgt. Førnævnte aspekter og sammenhængen imellem problemformuleringen og de undersøgte problemstillinger bidrager til et gyldigt datamateriale. Overførbarhed af data Der er mulighed for, at udarbejdede interventioner i specialet vil kunne overføres og udbredes andetsteds i den undersøgte organisation eller i andre organisationer (fx på en anden afdeling eller et andet hospital). Det vil i den sammenhæng være vigtigt først at undersøge, hvorledes den organisatoriske enhed er indrettet, inden interventionen overføres dertil. Interventionerne vil i nogle tilfælde skulle tilpasses praksis på den nye enhed. Overførbarheden af interventionerne kan mindskes ved forskelle i arbejdsprocedurer og rutiner imellem afdelinger og organisationer. Det skal derved vurderes, hvorvidt en intervention fra specialet kan implementeres på en anden afdeling inden den overføres Mængde og type af data I specialet er der ved hjælp af Gennembrudsmetoden blevet genereret en række forskelligartede datasæt: Tælledata: Antallet af ordinationsfejl. Erfaringsdata: Erfaringer hentet i Skotland og overført til KIR. Formidlingsdata: Interventionskatalog og screeningsrapporter. 93

95 Diskussion Gennem de forskellige datatyper blev de opstillede problemstillinger behandlet. Herved blev behandling med IV-antibiotika belyst fra adskillige vinkler. Tilsammen anvendes datatyperne til at indkredse problemstillingerne i specialet. Datakvaliteten af tælledata er høj, idet der blev anvendt strukturerede observationsskemaer til at opnå resultaterne. Erfaringsdata er i højere grad subjektivt og afhænger af den enkeltes fortolkning af det erfarede og observerede. Erfaringsdata fra Skotland inkluderede logbog, observationsskema, skotske vejledninger og protokoller. Det vurderes, at datakvaliteten af erfaringsdata var høj, og at erfaringerne havde relevans for specialet. Formidlingsdata foregik blandt andet via linjekommunikation, hvilket giver vores formidlingsdata en høj datakvalitet. Datakvaliteten kan dog forringes, idet formidlingen gennem kontaktpersonen afhang af, hvorledes kontaktpersonen valgte at videreformidle data Dataanalyse Tælledata blev analyseret ved hjælp af SPC. Datakvaliteten blev påvirket af ønsket om at nedbringe antallet af ordinationsfejl til 0, når procesindikatoren antal fejlordinationer i EPM blev anvendt. Medianen vil falde, når datapunkterne i et seriediagram bevæger sig mod 0. Når medianen falder, kan datapunkter, der før var under medianen, ende enten på medianen eller over medianen. I det tilfælde vil det være svært at opnå et skift i seriediagrammet ved test for særlig variation, eftersom medianen rykker sig længere mod 0 efter hver måling (69). Det er derfor uvist, om der ville kunne observeres et skift i processen, selvom der blev målt i længere tid. Statistisk proceskontrol kan anvendes til at visualisere processen på forskellig vis. Derfor blev ordinationsprocessen analyseret både ved periodeinddeling af medianen (opdeling i baselinedata og effektmålingsdata som to processer) og ved indtegning af interventionerne i seriediagrammerne ved de pågældende datoer. Periodeinddelingen illustrerede forskellen i processen i de to perioder og tydeliggjorde på den måde reduktionen af fejlordinationerne og derved interventionernes samlede indvirkning. Indtegningen af interventioner i seriediagrammerne var et visuelt redskab, hvor de enkelte interventioners indflydelse på processen kunne aflæses og analyseres. I den forbindelse blev formidlingsdata analyseret, eftersom indtegningen illustrerede både introduktionen af behandlingspakken og screeningsrapporternes indvirkning på processen. Interventionernes individuelle indvirkning var vanskelig at aflæse, når flere interventioner var blevet introduceret lige efter hinanden. 94

96 Diskussion Erfaringsdata fra Skotland blev i høj grad anvendt i specialet. Under studieopholdet førte vi begge dagligt logbog og diskuterede, hvad vi havde oplevet. Derudover udfyldte vi hver især et struktureret observationsskema omkring opbygningen af hospitalssystemet på Ninewells Hospital & Medical School. Vi sammenlignede efterfølgende vores observationer, idet vi indførte alle observationerne i et fælles skema. Logbøgerne, observationsskemaet, de skotske vejledninger og protokoller blev senere i specialeprocessen anvendt som opslagsværk og var på den måde en del af vores idébank Proces- og resultatindikatorer I Patientsikkert Sygehus var der indenfor hvert spor opstillet forslag til mulige proces- og/eller resultatindikatorer. I pakken Højrisikomedicin var der to forslag til resultatindikatorer: Dage mellem alvorlige medicineringsfejl og antal indlagte patienter med afvigende biokemiske markører (65). Dage mellem alvorlige medicineringsfejl kunne eksempelvis være dage mellem alvorlige UTH. Denne resultatindikator blev ikke anvendt i specialet, da der var tale om sjældne begivenheder, som ville betyde, at der skulle måles i større skala (fx hele hospitalet) for at få tilstrækkeligt med målepunkter. Antal indlagte patienter med afvigende biokemiske markører egnede sig heller ikke som indikator til antibiotika. Der blev i stedet defineret procesindikatorer til at måle på forbedringer i ordinationsprocessen. I PDSA 2 blev antal fejlordinationer i EPM benyttet som mål for forbedringer i processen. Anvendelsen af procesindikatorer gjorde, at der kunne foretages test af interventioner indenfor specialets begrænsede tid. Det var vanskeligt at vurdere, om resultaterne havde direkte indflydelse på patientsikkerheden, fordi der blev benyttet procesindikatorer frem for resultatindikatorer (16). Der kunne eksempelvis have været benyttet en resultatindikator såsom antal UTH omhandlende ordination, dispensering og administration af IV-antibiotika på KIR. Det var ikke muligt, pga. tidsbegrænsningen i specialet, da det ville have krævet en længere periode med dataindsamling for at opnå et antal målepunkter, der kunne analyseres ved SPC. 95

97 Diskussion 13.3 Diskussion af resultater og specialeprocessen ud fra et aktionsforskningsperspektiv Organiseringen af undersøgelsen skal ved anvendelse af aktionsforskning leve op til fire krav, der er beskrevet i teorien i afsnit 8.5. Nedenfor redegøres for, at dette speciale lever op til kravene. Et af de 4 krav er, at forskerne skal have en nærhed til praksisfeltet. I dette speciale er praksisfeltet KIR, og praktikerne er personalet på KIR. Den del af dataindsamlingen, hvor vi var til stede på afdelingen foregik på KIR Det vil sige, at det kun var det ene afsnit, hvor vi fik en direkte relation til personalet og omvendt. Lægerne på KIR mødte én af os én gang, da behandlingspakken blev introduceret på en morgenkonference for lægerne på KIR (fra alle afsnit). Vi havde personlige møder og efterfølgende kontakt via mail til flere fra ledelsen på KIR. Der blev derved opnået en nærhed til praksisfeltet, KIR 0151, men ikke til personalet på de øvrige afsnit, 0141 og Der var en løbende dialog med KIR i form af møder, mail og den daglige gang på KIR 0151 under implementeringen af behandlingspakken. Vi havde den tætteste kontakt med sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne, da de befandt sig på afsnittet det meste af dagen. I de perioder, hvor lægerne befandt sig på afdelingen, var de optagede af stuegang. Dialogen med lægerne foregik derfor primært gennem kontaktlægen og afdelingsledelsen i form af sagsfremstillinger og screeningsrapporter. Det havde været fordelagtigt, hvis der var opnået en relation til de enkelte læger i klinikken ved implementering af behandlingspakken, fordi det primært var lægerne, der manglede at gøre rede for revurderingen ved at krydse af på magneten. I disse tilfælde havde en tættere kontakt givet mulighed for at kontakte dem i den arbejdstid, der lå udenfor stuegangen, og få en dialog omkring behandlingspakken. Det var sygeplejerskerne der i begyndelsen af dataindsamlingen blev observeret, og i den forbindelse gjorde os opmærksomme på de problemer fejlordineret IV-antibiotika gav dem i deres daglige arbejde. Under og inden implementeringen af behandlingspakken var vi i dialog med afdelingssygeplejersken flere gange om ugen. Afdelingssygeplejersken var i høj grad medvirkende ved implementeringen af behandlingspakken, idet hun støttede op om interventionen og banede vejen for vores introduktion til både plejepersonalet og lægerne. Relationen til afdelingssygeplejersken, der var opstået via sporteamet, ledte til en god kontakt med resten af plejepersonalet på KIR I en artikel, hvor aktionsforskning var blevet anvendt i sundhedssektoren, havde de ligeledes oplevet succes på afdelinger med proaktive og engagerede ledere (94). 96

98 Diskussion Det var gennem dialogen med personalet på KIR, at vi fik indblik i personalegruppernes forskellige perspektiver, i kulturen på KIR og de tekniske rammer personalet har til rådighed. I dialogen med de andre faggrupper blev vi opmærksomme på forskellene i deres og vores egne synspunkter. Det vigtigste ud fra et farmaceutisk perspektiv er at sikre en høj kvalitet i den medicinske behandling. Det har ikke samme prioritet i plejepersonalets hverdag, hvor akutte plejeopgaver kommer før patientens medicinering. Det samme gælder for lægerne, der på en travl arbejdsdag med stuegang og operationer ikke deler farmaceutens synspunkt om, at korrekt ordination har højeste prioritet. Det var vores oplevelse, at lægerne og plejepersonalet var bevidste om betydningen af den antibiotiske behandling, når de blev konfronteret med den. Det blev derfor vores opgave at bringe den bevidsthed ind i de interventioner vi udarbejdede. Vi måtte udvise respekt for deres arbejde og holdninger, og samtidig være i stand til at argumentere for vigtigheden i at løse problemerne omkring antibiotika, selvom der også var problemer med andre lægemidler. Ved introduktionen af behandlingspakken var sygeplejerskernes umiddelbare reaktion, at det var endnu en barnepige -opgave, som de skulle lave for lægerne. Det var en del af kulturen, at sygeplejerskerne kaldte dem selv barnepiger, fordi de følte, at de skulle hjælpe lægerne med mange administrative opgaver i løbet af en arbejdsdag. Vi oplevede, at sygeplejerskerne på trods af udmeldingen påtog sig ansvaret med behandlingspakken, men at der i udmeldingen lå en forventning om, at lægerne ikke ville påtage sig samme ansvar. Vores manglende dialog med den enkelte læge gjorde, at vi ikke umiddelbart erfarede om sygeplejerskernes forventning var rigtig, og om lægerne ligeledes betragtede sygeplejerskerne som barnepiger. De tekniske rammer, såsom computersystemer (EPM), har stor indflydelse på personalets arbejdsdag, hvilket er blevet undersøgt i et masterprojekt (95). Det har især stor betydning for lægerne, at de dagligt anvender meget tid ved computeren i forbindelse med administrativt arbejde. Det måtte vi tage med i vores overvejelser, når interventioner blev udarbejdet med det overordnede formål at forbedre eksisterende arbejdsgange og handlemønstre. De interventioner, der omhandlede EPM, bestod primært af at forbedre personalets kendskab til ubenyttede funktioner i EPM (ordination vha. af standardplaner og undervisning herom) og redigere i funktionerne, så de stemte overens med arbejdsgangene. Behandlingspakken var en videreudvikling af arbejdsgangene omkring IV-antibiotika. Ved anvendelse af aktionsforskning er der et krav til forskeren om at være distanceret fra praksisfeltet trods nærheden. Specialeprocessen startede ud på sygehusapoteket og i sporteamet for Medicinsporet. Vi havde derfor ikke en direkte tilknytning til KIR, hvilket kan betragtes som en 97

99 Diskussion distancering. I enkelte af relationerne kunne det have været en fordel, hvis distanceringen have været mindre udtalt, eksempelvis i forhold til lægerne Kvalitetskriterier ved aktionsforskning Gyldigheden af resultaterne er diskuteret under metodediskussionen (afsnit ). Der vil gælde samme gyldighed for resultaterne set ud fra aktionsforskningsperspektivet, idet Gennembrudsmetoden og aktionsforskning på flere områder kan sidestilles, som nævnt i afsnit I det følgende redegøres der for, hvorvidt aktionsforskning i specialet opfylder kvalitetskriterierne om læring og forandring, herunder om det fandt sted, og om det var ønsket Har læring fundet sted? I aktionsforskning gælder kriteriet om læring både for praktikerne og forskeren, hvor læring opstår i processen og den løbende dialog mellem de involverede. Vi har i løbet af specialeprocessen fået indblik i arbejdsgange og kulturen på KIR og hentet erfaring i Skotland. Det var en udbytterig proces at kæde erfaringer fra KIR og Skotland sammen ved udarbejdelsen af interventioner. Implementeringsarbejdet var lærerigt, idet der ved projektarbejde med mennesker er mange aspekter, der ikke kan styres og kontrolleres. Det kunne eksempelvis være personalet engagement overfor interventionerne. I det tilfælde kan ens eget engagement have betydelig indvirkning på processen. KIR havde rettet henvendelse til Medicinsporet for at få hjælp til forbedring af antibiotikabehandlingen. Gennem den løbende dialog under specialeprojektet kom der fokus på problemerne, der var blevet observeret på KIR. Praksis omkring behandling med IV-antibiotika blev klarlagt i den indledende dataindsamling og undervejs i specialeprocessen. Det har betydet en synliggørelse af egen praksis for ledelsen og personalet på KIR og derved en større indsigt og læring. I forbindelse med formidling og den aktive del af implementeringen af interventionerne kom der yderligere fokus på problemerne. Personalet blev, gennem den skriftlige formidling og ved direkte kommunikation med os, bekendt med vores synspunkter omkring behandling med IV-antibiotika, vores indgangsvinkel som farmaceuter og vores fremgangsmetoder til at skabe forandring. Personalet har i den forbindelse været gennem en læringsproces, idet de har taget stilling til vores synspunkter og derigennem udviklet deres egne synspunkter. Samarbejdet med faggrupperne i sporteamet var forbundet med læring for alle parter. Vores erfaring med sekundærsektoren og projektarbejde blev større, da vi lærte af andre faggrupper og blev bekendt med de andre projekter indenfor Medicinsporet og til dels hele Patientsikkert Sygehus. 98

100 Diskussion Samtidig delte vi vores oplevelser fra Skotland og vores stadig voksende erfaring med antibiotikabehandling på KIR med sporteamet, der derved lærte fra os Har forandring fundet sted? Der fandt forandring sted i ordinationsprocessen for IV-antibiotika, idet ordinationsprocessen blev forbedret på Det vurderes yderligere, at der har fundet kulturforandring sted på KIR, da personalet gennem hele specialeforløbet blev oplyst om vores observationer, så de blev en del af vores læringsproces og selv lærte af processen Var læringen og forandringen ønsket? Ledelsen på KIR ønskede forandring og forbedring ved behandling med IV-antibiotika, så læring og forandring var ønsket. Det blev vores udfordring at få det øvrige personale på KIR til ligeledes at ønske forandring og læring, eftersom personalet var de udøvende og deres indsats var nødvendig for en succesfuld implementering. I aktionsforskningsstudiet (94), som blev nævnt ovenfor, var der lille tilslutning til projektet på de afdelinger, hvor der var sket nedlæggelse, fusioner eller ændringer i ledelsesstrukturen. På KIR blev afsnit 0141 flyttet og afdelingen deltog også i Patientsikkert Sygehus i flere pakker, hvilket kan have haft betydning for tilslutningen og opbakningen fra personalet ligesom i det andet aktionsforskningsstudie. Som tidligere nævnt havde proaktiv afdelingsledelse positiv indflydelse på aktionsforskningen, og det var endvidere vigtigt med et tillidsfuldt forhold til forskeren (94). Personale, der følte modstand eller udtrykte kritik ved forandringerne, kunne have en følelse af, at ønsket om forandring og omstrukturering var en underkendelse af deres hidtidige indsats (75). I den forbindelse bliver tillidsforholdet til forskeren vigtigt, da forskeren og personalet skal anerkende og respektere hinanden. Personalegruppen på KIR består af omkring 350 personer, og det ville derfor ikke have været muligt at skabe et tillidsfuldt forhold til hele personalegruppen på KIR, da det ville have krævet en tættere relation til afdelingen. Aktionsforskning og implementering af interventioner i et socialt system kan til dels sammenlignes med systemisk konfliktintervention, der anvendes af konsulenter i organisationer. Det handler om at løse konflikter i organisationer ved, at de involverede bl.a. lytter til hinanden og medvirker til at ændre handlemønstre (96). Principperne i systemisk konfliktintervention kan benyttes til at overveje, hvad vi kunne have gjort anderledes eller yderligere for at have opnået en større succes med læringen og forandringen på KIR. 99

101 Diskussion Det tre væsentligste opgaver for konsulenten er at sikre, at de involverede bliver respekteret og taget alvorligt. Dernæst skal de involverede gøres beviste om, at de indgår i et større fællesskab. Det har betydning for konsulentens tredje opgave, der handler om at få de involverede til at forpligte sig til at bidrage i skabelsen af en forbedret virkelighed for fællesskabet (96). I vores specialeproces har vi hele vejen været opmærksomme på at udvise respekt og anerkendelse overfor personalet på KIR, og andet fagpersonale vi har mødt på Hillerød Hospital. Vi har ligeledes forsøgt at indgyde en fællesskabsfølelse blandt personalet, idet de involverede i fællesskabet var plejepersonale, læger, ledelsen og i sidste ende patienterne, der ville have gavn af en forbedret behandling. Fællesskabsfølelsen ville have haft betydning for, om personalet ville føle forpligtelse for at skabe forandring. Det er svært at vurdere, om vi formåede at skabe de følelser blandt personalet, og hvis vi fik skabt dem, om fællesskabsfølelsen og forpligtelsen ville blive der permanent. Der vil dog i forvejen have været en fællesskabsfølelse i forbindelse med, at Hillerød Hospital er involveret i Patientsikkert Sygehus. Projektet har haft betydning for, at der generelt var fokus på kvalitetsforbedring og patientsikkerhed, og at KIR på den baggrund anmodede om hjælp til optimering af behandlingen med IV-antibiotika. Senere i processen har projektet haft indflydelse på, hvorledes vores resultater blev modtaget af personalet. Personalet var kun i mindre grad involveret i tilrettelæggelsen af interventionerne, hvilket kan have haft indflydelse på personalets accept af vores interventioner på trods af fællesskabsfølelsen fra Patientsikkert Sygehus. Dette findes endvidere i systemisk konfliktintervention, hvor et af principperne er, at deltagerne kun vil acceptere og anvende interventioner, som de selv har været med til at skabe (96). I teorien betegnede vi organisationen som et socialt system. Systemet er under konstant forandring, hvilket betyder, at ordinationsprocessen stadig vil fortsætte på KIR efter afslutningen på vores dataindsamling og implementering af interventioner. Forandringen kan gå i flere retninger. Ændringerne i EPM vil forblive, mens udvidet undervisning i standardplaner og anvendelsen af Behandlingspakken for IV-antibiotika kræver, at personalet selv tager ansvar for at videreføre interventionerne. 100

102 Konklusion 14 Konklusion I dette speciale er Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen blevet anvendt til kvalitetsforbedring af behandlingen med IV-antibiotika på KIR på Hillerød Hospital i forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus. Specialeprocessen inkluderede dataindsamling på KIR, hvor der blev identificeret forskellige fejl ved ordination af IV-antibiotika. Alle de observerede typer af fejl har i større eller mindre grad betydning for patientsikkerheden, og derfor vil en reduktion i antallet af fejlordinationer føre til en forbedring af patientsikkerheden. Ved anvendelse af Forbedringsmodellen blev der udarbejdet interventioner med henblik på forbedring af ordinationsprocessen, herunder en reduktion i fejlordinationer og bedre overblik over de enkelte patienters IV-antibiotikabehandling. I den forbindelse blev det fundet, at præsentation af interventionerne vha. et interventionskatalog var en virkningsfuld metode til kommunikation med ledelsen på KIR. Flere interventioner blev implementeret på Kirurgisk Afdeling. Effekten af interventionerne var en forandring i ordinationsprocessen på afsnit 0151, hvor andelen af ordinationsfejl blev reduceret fra 56 til 31 %. Anvendelse af statistisk proceskontrol viste ikke en signifikant forandring i processen, men der var et fald i medianen fra 4,5 til 2 ved sammenligning af de to dataindsamlingsperioder. Interventionernes indvirkning var tydelig, eftersom fokus på anvendelsen af standardplaner i EPM, implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika og synliggørelse af problemernes omfang reducerede antallet af ordinationsfejl. Effekten af de enkelte interventioner var dog ikke permanent, hvilket viste, at et generelt fokus på korrekt ordination af IV-antibiotika og derved kombinationen af flere interventioner havde den betydeligste effekt. Interventionernes positive effekt på ordinationsprocessen betød, at kvaliteten af behandlingen med IV-antibiotika på Kirurgisk Afdeling blev forbedret. Kvalitetsforbedringen skete indenfor tre niveauer, henholdsvis en forbedring i ordinationsprocessen, en bedre efterlevelse af kvalitetskrav fra de sundhedsfaglige og derved en forbedret IV-antibiotikabehandling. Det kvalitetsmæssige løft i IVantibiotikabehandlingen medførte en forandring i kulturen på Kirurgisk Afdeling, hvor personalet har fået øget fokus på egen adfærd og på behandlingen med IV-antibiotika, hvilket har betydning for patientsikkerheden. 101

103 Perspektivering Screeningsmodellen (PDSA 2) til måling af ordinationsfejl blev solgt som en klinisk farmaceutisk ydelse til en medicinsk afdeling på Helsingør Hospital, og modellen kan derved anvendes på både kirurgiske og medicinske afdelinger. Behandlingspakken for IV-antibiotika var logisk og meningsfyldt for andre sundhedsprofessionelle indenfor Patientsikkert Sygehus, og behandlingspakken vil i efteråret 2011 blive implementeret på Infektionsmedicinsk Afdeling. Udbredelsen af de to interventioner, der blev udarbejdet under specialet, har dermed vist, at screeningsmodellen og behandlingspakken er anvendelige til kvalitetsforbedring af behandlingen med IV-antibiotika. 15 Perspektivering Der er mange processer og elementer, der tilsammen har indflydelse på kvaliteten af behandlingen med IV-antibiotika. I dette speciale har fokus især været på ordination og til dels dispensering og administration, og specialet har derved kun dækket et lille område. Det kunne være interessant at foretage en dybdegående undersøgelse af de kliniske vejledningers indhold og personalets efterlevelse af vejledningerne, herunder valg af lægemiddel og korrekt dispensering og administration. I den forbindelse kan der hentes inspiration i en artikel, som omhandler forebyggelse af medicineringsfejl med højrisikolægemidler ved optimering og standardisering af processer (97). I artiklen tages primært udgangspunkt i sygeplejerskernes arbejdsprocedurer, hvor der blandt andet er forslag til forbedring af procedurer ved dispensering af IV-lægemidler. I Region Hovedstaden er der ny regional behandlingsvejledning for empirisk behandling med IV-antibiotika under udarbejdelse, der med den rette introduktion og implementering kan være medvirkende til at forbedre behandlingens kvalitet. Opbygningen i den nye vejledning kunne med fordel inspireres af den visuelle skotske vejledning the Antibiotic Man. I et nyt studie kunne det være relevant at foretage farmakokinetiske og -dynamiske undersøgelser af behandlingsregimerne for IV-antibiotika. Herved kunne det bestemmes, hvorledes effekten af behandlingen påvirkes, når administrationstidspunkterne må afvige +/- 2 timer fra det ordinerede. Der vil fortsat ske forandringer på KIR og Hillerød Hospital som følge af Patientsikkert Sygehus. Arbejdet med patientsikkerhed vil fortsætte og kvalitetskulturen blandt personalet vil kontinuerligt udvikle sig. I efteråret vil Behandlingspakken for IV-antibiotika blive implementeret på Infektionsmedicinsk Afdeling. Ved opnåelse af positive resultater vil det være oplagt, at behandlingspakken introduceres som fast pakke i Patientsikkert Sygehus og udbredes til andre afdelinger på Hillerød Hospital. I den anledning kan screeningmodellen til måling af ordinationsfejl 102

104 Perspektivering ligeledes anvendes som et kvalitetsforbedrende værktøj, både som en ydelse fra sygehusapoteket og som et feedbackregulerende redskab afdelingerne egenhændigt kan benytte. 103

105 Referencer 16 Referencer (1) Dansk selskab for patientsikkerhed. Hvad er patientsikkerhed? [Internet] [cited ; updated 2011]. Available from: (2) Emanuel L, Berwick D, Conway J, Combes J, Hatlie M, Leape L, et al. What Exactly Is Patient Safety? 1. ed ed. Rockville, USA: (3) Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T. Incidence and types of adverce events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000;38: (4) Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Herbert L, Localio AR, Lawthers AG. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harward Medical Practise Study. N Eng J Med 1991;324: (5) Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163: (6) Schiøler T, Lipszak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech BK, Stockmarr A. Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. Ugeskr Læger 2001;163: (7) Indenrigs- og sundhedsministeriet. Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet 10/6/2003 [Internet] [cited ; updated 2004]. Available from: (8) Patientombuddet. Dansk Patient-Sikkerheds-Database [Internet] [cited ; updated 2011]. Available from: (9) Knudsen JL, Hansen B. Historien om kvalitetsudvikling i sundhedssystemet. In: Knudsen JL, Christensen ME, Hansen B, editors. Regulering af kvalitet i det danske sundhedsvæsen. 1.ed ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; p (10) Indenrigs- og sundhedsministeriet. Sundhedsloven 13/07/2010 [Internet] [cited ; updated 2010]. Available from: (11) Patientombuddet. Årsrapporter [Internet] [cited ; updated 2011]. Available from: (12) Institute for Healthcare Improvement. IHI Timeline [Internet] [cited ; updated 2011]. Available from: (13) Dansk selskab for patientsikkerhed. Operation Life [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (14) Operation Life styregruppe HH. Operation Life. Projektet er forbi - men arbejdet fortsætter

106 Referencer (15) Dansk selskab for patientsikkerhed, Trygfonden. Slutrapport, Operation Life (16) Dansk selskab for patientsikkerhed. Patientsikkert Sygehus [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (17) Patientsikkert Sygehus. Højrisikomedicin [Internet] [cited ; updated 2010]. Available from: (18) Kvalitetsafdelingen, Den Lokale Lægemiddelkomité. Hillerød Hospital, Årsrapport Medicinhændelser (19) Hartmann AR. Virker kampagner for patientsikkerhed og bedre kvalitet? Ugeskr Læger 2009;171(21): (20) The Scottish Goverment. Scottish Patient Safety Programme [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (21) Cooke FJ, Holmes AH. The missing care bundle: antibiotic prescribing in hospitals. Int J Antimicrob Agents 2007;30(1):25-9. (22) Sturgeon N. Clostridium difficile outbreak [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (23) Kennedy H. (Personal Communication). Meeting with antimicrobial pharmacist Heather Kennedy (24) Botros S. (Personal Communication). Communication with Shadi Botros, lead pharmacist in surgical wards at Ninewells Hospital (25) MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial Stewardship Programs in Health Care Systems. Clin Microbiol Rev 2005;18(4): (26) Allerberger F, Frank A, Gareis R. Antibiotic Stewardship through the EU Project "ABS International". Wien Klin Wochenschr 2008;120(9): (27) Weller TMA, Jamieson CE. The expanding role of the antibiotic pharmacist. J Antimicrob Chemother 2004;54(2): (28) World Health Organization. Antimicrobial resistance [Internet] [cited ; updated 2011]. Available from: (29) Stewart DC, George J, Diack HL, Bond CM, McCaig DJ, Cunningham S, et al. Cross Sectional Survey of the Scottish General Public's Awareness of, Views on, and Attitudes Toward Nonmedical Prescribing. Ann Pharmacother 2009;43(6):

107 Referencer (30) Tonna AP., Stewart DC, West B, McCaig DJ. Exploring pharmacists' perceptions of the feasibility and value of pharmacist prescribing of antimicrobials in secondary care in Scotland. International Journal of Pharmacy Practice 2010;18(5): (31) Stewart DC, George J, Bond CM, Diack HL, McCaig DJ, Cunningham S. Views of pharmacist prescribers, doctors and patients on pharmacist prescribing implementation. International Journal of Pharmacy Practice 2009;17(2): (32) Institut for Rationel Farmakoterapi. Om IRF [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (33) World Health Organization. Rational use of medicines [Internet] [cited ; updated 2011]. Available from: (34) Almarsdóttir AB, Traulsen JM. Rational use of medicines - and important issue in pharmaceutical policy. Pharm World Sci 2005;27(2): (35) Hepler CD. The third wave in pharmaceutical education: the clinical movement. Am J Pharm Educ 1987;51(4): (36) European Society of Clinical Pharmacy. What is clinical pharmacy? [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (37) Schumock GT, Butler MG, Meek PD, Vermeulen LC, Arondekar BV, Bauman JL. Evidence of the economic benefit of clinical pharmacy services: Pharmacotherapy 2003;23(1): (38) Perez A, Doloresco F, Hoffman JM, Meek PD, Touchette DR, Vermeulen LC, et al. ACCP: economic evaluations of clinical pharmacy services: Pharmacotherapy 2009;29(1):128. (39) Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci. Brug medicinen bedre, perspektiver i klinisk farmaci, rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci. 1 ed. København: Lægemiddelstyrelsen; (40) SAFE - Sygehusapotekernes og Amgros' Forsknings- og udviklingsenhed. Klinisk farmaci anno 2008 på de danske sygehusapoteker Apr. (41) Region Hovedstadens Apotek. Klinisk Farmaceutisk Service [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (42) Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Pharm Educ 1989;53(Winter supplement):7-15. (43) van Mil JWF, Schulz M, TrompT. Pharmaceutical care, European developments in concepts, implementation, teaching, and research: a review. Pharmacy World & Science 2004;26(6):

108 Referencer (44) Hepler CD. Clinical pharmacy, pharmaceutical care, and the quality of drug therapy. Pharmacotherapy 2004 Nov;24(11): (45) Scullin C, Scott MG, Hogg A, McElnay JC. An innovative approach to integrated medicines management. J Eval Clin Pract 2007;13(5): (46) Barber N. Pharmaceutical care and medicines management - is there a difference? Pharm World Sci 2001;23(6): (47) Dansk selskab for patientsikkerhed. Patientsikkerhed og kvalitetsarbejde- i en tid med begrænset økonomisk vækst [Internet] [cited ; updated ]. Available from: sikkerhed_og_kvalitetsarbejde_i_en_tid_med_begraenset_oekonomisk_vaekst_2011.pdf (48) Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og - definitioner [Internet] [cited ; updated 2003]. Available from: definitioner.asp (49) Region Hovedstaden, Joint Comission International. Internationale standarder for hospitaler (50) Krøll V, Mainz J. Den Danske Kvalitetsmodel - set i et kvalitetsperspektiv. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2007;10: (51) Mainz J, Krog BR, Bjørnshave B, Bartels P. Nationwide continuous quality improvement using clinical indicators: the Danish National Indicator Project. Int J Qual Health Care 2004;16(1): (52) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Indledning til Den Danske Kvalitetsmodel [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (53) Region Hovedstadens Risikomanagernetværk. Utilsigtede hændelser (UTH) og nærhændelser, identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse og læring af (54) ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1993;50(2): (55) Sundhedsstyrelsen. Årsrapport DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase (56) Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320(18): (57) Reason J. Beyond the organisational accident: the need for "error wisdom" on the frontline. Qual Saf Health Care 2004;13 Suppl 2: (58) Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J. Systems Analysis of Adverse Drug Events. JAMA 1995 Jul 5;274(1):

109 Referencer (59) Institute for Healthcare Improvement. The Breakthrough Series: IHI's Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. Cambridge, USA: Institute for Healthcare Improvement; (60) Baker RG. Collaborating for improvement: The Institute for healthcare Improvement's Breakthrough Series. New Medicine 1997;1:5-8. (61) Center for kvalitetsudvikling. Gennembrudsmetoden [Internet] [cited ; updated 2011]. Available from: +og+vidensomr%c3%a5der/udvikling+og+implementering/metoder+til+implementering/gen nembruds-metoden (62) Frankel A, Gandhi T K, Bates D W. Improving patient safety across a large integrated health care delivery system. Int J Qual Health Care 2003;15(I): (63) Center for kvalitetsudvikling. PDSA-cirklen som implementeringsredskab [Internet] [cited ; updated 2009]. Available from: nembrud/generelt/pdsa.pdf (64) Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW. The Foundation of Improvement. Quality Progress 1994;27(6):81-6. (65) Dansk selskab for patientsikkerhed and Trygfonden. Indikatorer og målstrategi [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (66) Anhøj J, Bjørn B. Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2009;171(21): (67) Lauritsen J and Packness Aa. SPC - Statistisk Proces Kontrol Introduktion og håndbog. SPC diagrammer og analyser ved brug af EpiData. Region Syddanmark, Odense Universitetshospital og Center for Kvalitet. p. 50. [Internet] [cited 2010]. Available from: (68) Andersen SE, Kjærgaard J. Kontrolkort - et nyttigt, grafisk redskab til analyse af processers variation over tid. Ugeskr Læger 2009;171: (69) Perla RJ, Provost LP, Murray SK. The run chart: a simple analytical tool for learning from variation in healthcare processes. BMJ Qual Saf 2011 Jan;20(1): (70) Andersen W, Gamdrup P. Undersøgelsestyper. In: Andersen H, editor. Videnskabsteori og metodelære - Introduktion. 4 ed. København: Forlaget Samfundslitteratur; p (71) Launsø L, Rieper O. Forskningstyper. In: Launsø L, Rieper O, editors. Forskning om og med mennesker. Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskningen. 5 ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; p

110 Referencer (72) Høyer K. Hvad er teori, og hvordan forholder teori sig til metode? In: Vallgårda S, Kock Lene, editors. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4 ed. København: Munksgaard Danmark; p (73) Andersen H. Fortolkningsviden. In: Andersen H, editor. Videnskabsteori og metodelære introduktion. 4 ed. København: Forlaget Samfundslitteratur; p (74) Haslebo G, Nielsen KS. Systemiske nøglebegreber. In: Haslebo G, Nielsen KS, editors. Konsultationer i Organisationer - hvordan mennesker skaber ny mening. 2 ed. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag; p (75) Haslebo G. Organisationskonsultation i systemisk perspektiv. In: Haslebo G, Nielsen KS, editors. Konsultationer i Organisationer - hvordan mennesker skaber ny mening. 2 ed. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag; p (76) Region Hovedstaden. Hillerød Hospital, Region Hovedstaden [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (77) Villandt J, Jess P. Klinisk vejledning - Antibiotikabehandling og profylakse, instruks. Nordsjællands Hospital; 2006 Sep 15. (78) Bruun B, Nielsen L N. Klinisk vejledning - Initial (empirisk) antibiotikabehandling, Vejledning. Nordsjællands Hospital; 2009 Oct 28. (79) Tønder N. (Personal Communication). Kursus i EPM og patientsikkerhed ved overlæge, dr.med. Niels Tønder fra kardiologisk afdeling Hillerød Hospital (80) Tomsen DV. Region Hovedtadens Apotek: Projektstyring og Evaluering (81) Berwick DM. Broadening the view of evidence-based medicine. Quality and Safety in Health Care 2005;14(5): (82) Jørgensen T. Præcision og validitet. In: Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP, editors. Klinisk forskningsmetode - en grundbog. 2 ed. København: Munksgaard Danmark; p (83) Fredslund H, Dahlager L. Kvalitative metoder. In: Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP, editors. Klinisk forskningsmetode, en grundbog. 2 ed. København: Munksgaard Danmark; p (84) Maxwell DJ, Graudins L, Kaye KI. Improving Quality improvement models. Journal of Pharmacy Practise and Research 2006;36(2): (85) Leape LL, Berwick DM, Bates DW. What Practices Will Most Improve Safety? Evidence-Based Medicine Meets Patient Safety. The Journal of the American Medical Association 2002;288(4): (86) Thor J, Lundberg J, Ask J, Olsson J, Carli C, Härenstam KP, et al. Application of statistical process control in healthcare improvement: systematic review. Qual Saf Health Care 2007;16(5):

111 Referencer (87) Formand for Region Hovedstadens Lægemiddelkomité. Dispensering, administration, selvmedicinering og udlevering af lægemidler - Medicinvejledning Jun 25. (88) Dansk Lægemiddel Information. Gentamicin "B. Braun" [Internet] [cited ; updated ]. Available from: (89) Hansen DS and Olesen B. (Personal Communication). Møde med overlæge Bente Olesen og overlæge Dennis Schrøder Hansen på Klinisk Mikrobiologisk Afd., Hillerød Hospital (90) Lindhardt BØ. (Personal Communication). angående revurdering af antibiotisk behandling (91) Dansk PatientSikkerhedsDatabase. Dataudtræk om UTH på KIR fra perioden til (Fortroligt) (92) Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, Knudsen DJ, Frimodt-Møller N. Korrekt dosering af antibiotika. Ugeskr Læger 2007;169(12):1148. (93) Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler (Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering) [Internet] [cited ; updated 2006]. Available from: egemidler.pdf (94) Beringer AJ, Fletcher ME. Developing practice and staff: enabling improvement in care delivery through participatory action research. J Child Health Care 2011 Mar;15(1): (95) Isaksen D and Svensmark G. Masterprojekt: Når EPM møder klinisk praksis - klinikernes anvendelse af et elektronisk medicinmodul i et socioteknisk perspektiv [Internet] [cited ; updated 2008]. Available from: (96) Haslebo G. Systemisk konfliktintervention som metode. In: Haslebo G, editor. Relationer i Organisationer. 1 ed p (97) Cohen H. Protecting patients from harm: Reducing the risk of high-alert drugs. Nursing 2007 Sep;37(9):

112 Bilag 17 Bilag Bilagsoversigt Bilag 1. Oversigt over typer af medicineringsfejl ifølge ASHP (52) Bilag 2. PDSA Bilag 3. Observationsskema til PDSA Bilag 4. IV-kort for Meronem (meropenem) Bilag 5. Sagsfremstilling om Meronem (meropenem) Bilag 6. PDSA Bilag 7. Skema til screening af EPM i PDSA Bilag 8. Resultater fra screening af EPM i PDSA Bilag 9. Sagsfremstilling om fejlordinationer Bilag 10. PDSA om The Antibiotic Bundle Bilag 11. Protokol for the Antibiotic Bundle Bilag 12. Quick guide til anvendelse af The antibiotic Bundle Bilag 13. Vejledning til beregning af gentamicindoser Bilag 14. Gentamicin-dosisberegner i MS Excel Bilag 15. Resultater fra audit af gentamicin-dosisberegner Bilag 16. The Antibiotic Man - Vejledning til valg af empirisk IV-antibiotika Bilag 17. Interventionskatalog Bilag 18. Sagsfremstilling om ændring i administrationstidspunkter Bilag 19. Protokol til Behandlingspakken for IV-antibiotika Bilag 20. PDSA 3 Implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika Bilag 21. Observationsskema til implementering af PDSA Bilag 22. Skema til observation af behandlingsvarighed Bilag 23. Screeningsrapport uge Bilag 24. Oversigt over ordinationsfejl på KIR Bilag 25. Oversigt over de enkelte lægers ordinationer af IV-antibiotika

113 Bilag Bilag 1. Oversigt over typer af medicineringsfejl ifølge ASHP (54) 112

114 Bilag Bilag 2. PDSA 1 113

115 114 Bilag

116 Bilag 115

117 Bilag Bilag 3. Observationsskema til PDSA 1 116

118 Bilag Bilag 4. IV-kort for Meronem (meropenem) 117

119 Bilag Bilag 5. Sagsfremstilling om Meronem (meropenem) 118

120 Bilag Bilag 6. PDSA 2 119

121 120 Bilag

122 Bilag 121

123 122 Bilag

124 Bilag Bilag 7. Skema til screening af EPM i PDSA 2 123

125 Bilag Bilag 8. Resultater fra screening af EPM i PDSA 2 124

126 Bilag Bilag 9. Sagsfremstilling om fejlordinationer 125

127 126 Bilag

128 Bilag 127

129 Bilag Bilag 10. PDSA om The Antibiotic Bundle 128

130 Bilag 129

131 130 Bilag

132 Bilag Bilag 11. Protokol for the Antibiotic Bundle 5 5 Drafted by: Shadi Botros. July 2010 (24) 131

133 Bilag Bilag 12. Quick guide til anvendelse af The antibiotic Bundle 132

134 Bilag Bilag 13. Vejledning til beregning af gentamicindoser 133

135 Bilag Bilag 14. Gentamicin-dosisberegner i MS Excel 134

136 Bilag Bilag 15. Resultater fra audit af gentamicin-dosisberegner 135

137 136 Bilag

138 Bilag 137

139 138 Bilag

140 Bilag Bilag 16. The Antibiotic Man - Vejledning til valg af empirisk IV-antibiotika 139

141 Bilag Bilag 17. Interventionskatalog 140

142 Bilag 141

143 142 Bilag

144 Bilag 143

145 144 Bilag

146 Bilag 145

147 146 Bilag

148 Bilag 147

149 148 Bilag

150 Bilag Bilag 18. Sagsfremstilling om ændring i administrationstidspunkter. 149

151 150 Bilag

152 Bilag Bilag 19. Protokol til Behandlingspakken for IV-antibiotika. 151

153 152 Bilag

154 Bilag Bilag 20. PDSA 3 Implementering af Behandlingspakken for IV-antibiotika. 153

155 154 Bilag

156 Bilag Bilag 21. Observationsskema til implementering af PDSA

157 Bilag Bilag 22. Skema til observation af behandlingsvarighed. 156

158 Bilag Bilag 23. Screeningsrapport uge

159 158 Bilag

160 Bilag Bilag 24. Oversigt over ordinationsfejl på KIR