Inklusionskriterier for patienter var:

Transkript

1 Titel og reference Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer hos ældre kardiologiske patienter ved en farmaceutisk indsats. Et udviklingsprojekt på kardiologisk afdeling på Centralsygehuset i Næstved. Hansen, BK. Masterprojekt ved Det sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Resultatmål Metode Sygehus B: Kontrolleret prospektiv undersøgelse gennemført på sygehus (Masteropgave). Projektet har til formål at vurdere mulighederne i en ny arbejdsmetode for farmaceuter. Farmaceuten gennemfører en indsats over for ældre patienter indlagte på kardiologisk afdeling, og metoden består af en farmaceutisk vurdering og farmaceutisk udskrivningssamtale i relation til lægemiddelbehandlingen. Hensigten er således at belyse, hvorvidt farmaceuten kan bidrage til forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer. Lægemidler: Reduktion i antal, øget compliance, tryghed og forståelse. Tilfredshed hos patienterne. Journaler: Antal returneret. Studiet var et quasi-eksperiment og søgte at afprøve en ny arbejdsmetode for farmaceuter. Studiet blev gennemført som et interventionsstudie på en klinisk afdeling på Centralsygehuset i Næstved. Interventionen bestod af en farmaceutisk vurdering af lægemiddelbehandlingen og en farmaceutisk udskrivningssamtale med patienten. Projektet blev gennemført af en styregruppe og en projektgruppe. Projektleder var farmaceut og stod for varetagelsen af projektets daglige drift. Interventionsgruppen bestod af patienter indlagt i perioden fra ultimo september 1999 til primo november 1999 på Centralsygehuset i Næstved. Interventionsgruppen blev sammenlignet med en kontrolgruppe, som bestod af indlagte patienter på Centralsygehuset i Nykøbing F (CNF) i samme periode. De to hospitaler blev udvalgt ud fra det praktiske kriterium, at på Centralsygehuset i Næstved (CNÆ) eksisterede der allerede et godt samarbejde mellem kardiologisk afdeling og Sygehusapoteket, mens der på Centralsygehuset i Nykøbing ikke fandtes samme form for samarbejde mellem afdeling og apotek. Yderligere udvælgelseskriterier er ikke angivet i rapporten. Inklusionskriterier for patienter var: file:////bookit/doc/id_20punkt11.htm (1 af 6) [ :31:40]

2 indlagt på kardiologisk afdeling på CNÆ/CNF med en kardiologisk diagnose 60 år eller derover daglig indtagelse af 3 eller flere lægemidler ved indlæggelsen bosiddende i Storstrøms Amt udskrives til eget hjem har en telefon Eksklusionskriterier var: patienter, der blev indlagt i weekenden patienter, der ikke kunne forstå eller tale dansk patienter, der af anden årsag ikke var i stand til at føre en samtale patienter i terminalstadium patienter med følgende diagnoser: Observation for akut myokardieinfarkt og jævnstrømsdefibrillation patienter, der undervejs blev overflyttet til anden afdeling eller andet sygehus. 29 ældre patienter deltog i interventionsstudiet. 16 patienter indgik i interventionsgruppen, mens 13 patienter indgik i kontrolgruppen. Interventionen var delt op i to trin, som tilsammen blev benævnt den farmaceutiske indsats. De to trin var: 1) farmaceutisk vurdering af lægemiddelbehandlingen 2) farmaceutisk udskrivningssamtale med patienten Trin 1 Den farmaceutiske vurdering af lægemiddelbehandlingen bestod af tre underpunkter: baseline-undersøgelse foretaget ved indlæggelsen farmaceutisk vurdering af lægemiddelbehandlingen farmaceutisk vurdering forelagt projektlægen. 1.1 Baseline-undersøgelse Den indledende baseline-undersøgelse indsamlede personlige oplysninger om patienten samt oplysninger om indlæggelsesmedicinen (indholdsstof, lægemiddelform, styrke, dosering og indikation). 1.2 Vurdering af lægemiddelbehandlingen I vurderingen af lægemiddelbehandlingen blev hver patients lægemiddelbehandling gennemgået ud fra 8 dimensioner (ubehandlet indikation, forkert præparat valg, sub-optimal dosis, uhensigtsmæssig anvendelse hos brugeren, overdosering, bivirkninger, interaktioner, medicinering uden begrundet indikation). Til vurderingen anvendtes Lægeforeningens Medicinfortegnelse og Lægemiddel kataloget. Til identifikation af lægemiddelinteraktioner anvendtes et elektronisk evidensbaseret klinisk informationssystem for læger og farmaceuter kaldet MicroMedex. Ud fra dette klassifikationssystem kunne interaktioner inddeles i 3 hovedkategorier efter: interaktionens alvorlighed file:////bookit/doc/id_20punkt11.htm (2 af 6) [ :31:40]

3 interaktionens virkning graden af dokumentation I analysen medtoges kun alvorlige interaktioner med hurtig eller forsinket virkning og som samtidigt var veldokumen terede. 1.3 Farmaceutisk vurdering forelagt projektlægen Projektlægen blev kontaktet i de tilfælde, hvor en ændring i lægemiddelbehandlingen mentes at kunne reducere antallet af lægemidler og/eller reducere antallet af dosering pr. dag hos patienter, samt andre lægemiddelrelaterede problemer. Ændringsforslagene blev gennemgået i fællesskab mellem projektleder og projektlægen. Trin 2 Trin 2 blev anvendt i forhold til at øge patientens compliance, forståelse og tryghed i relation til lægemiddel behandlingen. Compliance-scoren blev udregnet ud fra en metode beskrevet af Lipton og Bird, der både indeholder dimensioner om viden hos patienten samt dennes adfærd. Trin 2 omfattede: farmaceutisk udskrivningssamtale med patienten den medicinske vandrejournal. 2.1 Udskrivningssamtalen Inden udskrivelsen gennemførtes en farmaceutisk rådgivning og vejledningssamtale med patienten. Her blev patientens medicin gennemgået grundigt for patienten. 2.2 Vandrejournalen Den medicinske vandrejournal blev anvendt til at kortlægge eventuelle ændringer i lægemiddelbehandlingen efter udskrivelsen fra sygehuset til det første besøg hos den praktiserende læge. Journalen blev udleveret til udskrivningssamtalen og skulle returneres til projekt lederen inden for 3 uger efter udskrivelsen efter besøg hos almenpraktiserende læge. Efterundersøgelse Tre uger efter udskrivelsen udførtes en efterundersøgelse i form af et telefoninterview til evaluering af: den farmaceutiske udskrivningssamtale patientens compliance, forståelse og tryghed i relation til lægemiddelbehandlingen. Til evalueringen blev der udviklet et spørgeskema, der indsamlede relevante oplysninger. Interventionsgruppen fik stillet spørgsmål relateret til udskrivningssamtalen, mens alle patienter fik stillet spørgsmål vedrørende deres viden, adfærd og forståelse til belysning af compliance. Der anvendtes et semistruktureret interviewskema, og data blev indsamlet gennem telefoninterview. Kontrolgruppens patienter blev kontaktet telefonisk af projektlederen 3 uger efter deres udskrivelse for at indsamle file:////bookit/doc/id_20punkt11.htm (3 af 6) [ :31:40]

4 oplysninger, så der kunne gennemføres statistiske sammenligninger. Patientkarakteristika Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd I interventionsgruppen var 6 kvinder og 10 mænd, mens kontrolgruppen bestod af 8 kvinder og 5 mænd. Den gennemsnitlige alder var 72 år (60-90 år). Der syntes ikke at være nogen store forskelle i baseline-karakteristika mellem de to grupper. Ikke undersøgt Ikke undersøgt 88 % af patienterne i interventionsgruppen angav, at farmaceuten gav sig god tid til at gennemgå medicinen, og 75 % mente, at farmaceuten var god til at forklare, hvordan medicinen skulle indtages korrekt. 88 % mente, at de ikke havde kunnet undvære samtalen. Compliance Tabellen viser compliance-score tre uger efter udskrivelsen fra sygehuset for interventionsgruppen og kontrolgruppen udregnet efter Lipton og Birds metode. Resultaterne var ikke statistisk signifikante. Compliance-score (gennemsnit) De enkelte dimensioner: Kender til formålet af lægemiddelbeh. Medicinen er indtaget planlagt Indtager den rette mængde pr. dosis Indtager det korrekte antal daglige doseringer Har glemt medicinen Interventionsgruppe (n = 16) Kontrolgruppe (n = 13) 50 % 47 % 42 % 34 % 100 % 100 % 15 % 21 % 51 % 37 % 0 % 0 % Øget forståelse for lægemiddelbehandling 69 % (11 patienter) fra interventionsgruppen oplyste, at de havde opnået bedre forståelse for lægemiddelbehandlingen på baggrund af den farmaceutiske udskrivningssamtale. 25 % (4 personer) angav, at forståelsen var på sammen niveau som før indlæggelsen. Tryghed 63 % af interventionspatienterne angav at være trygge med lægemiddelbehandlingen sammenlignet med 77 % af kontrolpatienterne. Resultaterne var ikke statistisk signifikante. file:////bookit/doc/id_20punkt11.htm (4 af 6) [ :31:40]

5 Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Effekt på lægemiddelforbrug I alt identificeredes 35 interaktioner i interventions gruppen. Der var ingen interaktioner, som var meget alvorlige med hurtig virkning og veldokumenteret i henhold til MicroMedex. Hos 4 patienter fandtes derimod interaktioner, som var meget alvorlige med forsinket virkning og veldokumenteret svarende til 11 % af interaktionerne. Disse interaktioner blev forelagt projekt lægen, som dog ikke ændrede behandlingen med den begrundelse, at patienterne fulgtes intensivt, og derfor ville problemer kunne opdages i tide. Ikke undersøgt Reduktion af antal lægemidler Antallet af lægemidler ved udskrivelsen var for begge grupper større end ved indlæggelsen, og efter 3 uger var indtagelsen yderligere steget. I to tilfælde var det muligt at reducere antallet af lægemidler, idet der savnedes en indikation for i alt fire lægemidler, som patienterne fik. Hos en enkelt patient var det muligt at seponere et lægemiddel, men patienten ønskede dog fortsat at indtage dette middel. Reduktion af daglige doseringer Hos en enkelt patient var det muligt at substituere et hjertepræparat, således at den daglige dosering reduceredes fra 3 til 1 gang dagligt. Andre ændringsforslag, som blev gennemført En enkelt patient fik ændret sit doseringstidspunkt for et stærkt analgetikum for at opnå bedre effekt til natten. En anden patient manglede en ordination af laksantia ved morfikabehandling. Denne ordination blev gennemført. En tredje patient fik ordineret Selozok med en styrke, der ikke fandtes (37,5 mg). Sygeplejersken blev derfor instrueret i at dele depotkapslerne med en speciel tabletdeler, så patienten kunne indtage den ordinerede styrke. Dokumentation af ydelser og interventioner I alt gennemførte 29 personer samtlige faser i undersøgelsen, heraf indgik 16 som interventionspatienter og 13 som kontrolpatienter. Dette svarede til en deltager procent på 73 %. En bortfaldsanalyse konkluderede, at der ikke var forskel på de patienter, der faldt bort og de patienter, der gennemførte undersøgelsen. Der blev foretaget 16 farmaceutiske vurderinger, og det tog gennemsnitligt 59 minutter pr. patient at udføre inklusiv en udarbejdelse af et præparatkatalog. Der blev i alt foretaget 20 udskrivningssamtaler, inklusiv 4 deltagere, der senere faldt fra. I gennemsnit tog samtalerne 17 minutter. På baggrund af telefoninterviewene oplyste 81 % (13 personer) af file:////bookit/doc/id_20punkt11.htm (5 af 6) [ :31:40]

6 deltagerne i interventionsgruppen og 76 % (10 personer) i kontrolgruppen at have været hos deres praktiserende læge inden for 3 uger efter udskrivelsen. Mht. den medicinske vandrejournal havde 86 % (12 personer) af deltagerne i interventionsgruppen returneret denne mod 38 % (5 personer) fra kontrolgruppen. Forfatterens konklusion Studiet indikerer, at udviklingsprojektets grundidé muligvis kan anvendes som metode til forebyggelse af lægemiddel relaterede problemer, specielt i forbindelse med udskrivelsen fra en sygehusafdeling. Sammenfatning af evidens herunder vurdering af styrker og svagheder i undersøgelsen Studiet er et interventionsstudium, der søgte at belyse effekten af en farmaceutisk indsats hos kardiologiske patienter. I alt deltog 29 kardiologiske patienter, 16 patienter i interventionsgruppen og 13 i kontrolgruppen. Der fandtes ingen signifikante forskelle mellem to de grupper ved studiets afslutning, og effekten af den farmaceutiske indsats kunne derfor ikke påvises, men projektets grundidé fungerede i praksis. Udvælgelsen af interventions- og kontrolpatienter er ikke foretaget ud fra et randomiseringsprincip, hvilket er en svaghed ved studiet. Der var heller ikke foretaget blinding af hverken deltagerne eller det involverede sundheds personale. Studiet søgte at håndtere problemet med anvendelse af inklusions- og eksklusionskriterier, som sikrer en rimelig sammenligning af grupperne i forhold til kendte faktorer, som kunne påvirke resultaterne, men det er derfor samtidigt ikke muligt at vurdere effekten af ukendte faktorer på studiets resultater. I forhold til udvælgelsen af kontrolgruppen er der ikke tydeligt gjort rede for metodologiske overvejelser omkring denne afdeling, kun rent praktiske overvejelser. Dette er en svaghed, da det er muligt, at patienter på Sygehuset i Nykøbing adskiller sig fra patienter på Centralsygehuset i Næstved i forhold til f.eks. alvorlighed af kardiologisk lidelse. Det ville have styrket studiet, hvis der var redegjort for metodiske overvejelser omkring udvælgelsen af netop Sygehuset i Nykøbing som kontrolgruppe. Studiet indeholdte desuden et lille antal patienter, og derfor var det ikke muligt at påvise signifikante resultater. Det kunne dog være interessant med større undersøgelser med stærkere metodiske designs for at påvise en eventuel effekt. file:////bookit/doc/id_20punkt11.htm (6 af 6) [ :31:40]