Samarbejde i sektorovergange efter etablering af det udgående apopleksiteam

Transkript

1 Samarbejde i sektorovergange efter etablering af det udgående apopleksiteam - en læringsaudit i Vestklyngen Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest Juni 2013

2 Samarbejde i sektorovergange efter etablering af det udgående apopleksiteam en læringsaudit i Vestklyngen juni 2013 Vita Hagelskjær, projektmedarbejder Else Hjortbak, kvalitetskonsulent Charlotte Mouritsen, kvalitetskonsulent Hospitalsenheden Vest Kvalitet og Udvikling Regionshospitalet Holstebro, Lægårdvej 12 N, 7500 Holstebro Tlf , mail: kvalitetogudvikling@vest.rm.dk 2

3 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 3 Forord... 4 Kapitel 1: BAGGRUND... 5 Kort om projektet...5 Projektets organisering...7 Hjerneskadebehandling og rehabilitering i Danmark...7 Samarbejdsstrukturer til understøttelse af tværsektorielt samarbejde...9 Rammerne for apopleksibehandling i Region Midtjylland fra 1. maj Kapitel 2: FORMÅL OG METODE Audits formål og afgrænsning...11 Metode og proces...12 Auditmateriale...13 Udvælgelse af patient/borgerforløb...14 Auditgruppers sammensætning...15 Auditmøder...16 Kapitel 3: AUDITDATA OG RESULTATER Indledning til kapitlet...18 Skriftlige informationer...19 Epikriser...21 Genoptræningsplaner...23 Tværfaglig ICF-status...25 Ventetider...27 Udredning af funktionsevne opgavens organisering...31 Møder...34 Ansvar i overgange herunder tovholder og koordinator...36 Foreløbige erfaringer med det udgående apopleksiteam...39 Kapitel 4: ANBEFALINGER Indledning til kapitlet...45 Anbefalinger i forhold skriftlige informationer...45 Epikrise...47 Genoptræningsplan...47 Tværfaglig ICF-status...48 Anbefalinger i forhold til ventetider...48 Anbefalinger i forhold til organisering af udredningsopgaven...49 Anbefalinger i forhold til møder...50 Anbefalinger i forhold til ansvar i overgange...50 Anbefalinger i forhold til det udgående apopleksiteam...52 Kapitel 5: SAMMENFATNING, KONKLUSIONER, FORMIDLING Sammenfatning...54 Konklusioner...55 Skriftlige informationer...55 Ventetider...56 Udredning af funktionsevne opgavens organisering...57 Tværsektorielle møder...57 Ansvar i overgange...57 Det udgående apopleksiteam...58 Evaluering af metoden, og kan den bruges igen?...59 Overvejelser vedrørende formidling og implementering...60 Litteratur Bilag:

4 Forord 1. maj 2012 trådte en omlægning af apopleksiområdet i kraft i Region Midtjylland. Omlægningen indebærer blandt andet, at udrednings- og behandlingsforløbene accelereres, således at patienter/borgere i højere grad genoptrænes i eget hjem. I den forbindelse er der, i hver af regionens fem hospitalsenheder, etableret et udgående apopleksiteam, der har til opgave, at koordinere og overdrage rehabiliteringsopgaven til kommunal sektor og almen praksis, med henblik på opgavevaretagelse i eget hjem. Det forventes, jævnfør Samarbejdskoordinationsudvalgets opgaveoverdragelsesdokument af 5. marts 2012, at der vil være ca. 220 patienter årligt i den vestlige del af regionen, der udlægges med udgående apopleksiteam. Heraf forventes 125 patienter at blive udlagt med det udgående apopleksiteam fra Hospitalsenheden Vest. Denne rapport er udarbejdet som et led i en række evalueringer af omlægningen og bygger på tværsektorielle auditmøder, der er gennemført i februar og marts 2013 i Vestklyngen. Formålet med audit har været to-delt. For det første har der været ønske om at vurdere kvaliteten på en række områder, der vedrører det tværsektorielle samarbejde efter etablering af det udgående apopleksiteam. For det andet har sigtet været, at udnytte det læringspotentiale der er i at anvende auditmetoden. Denne audit er gennemført allerede indenfor det første år efter omlægningen, og der har således tidligt været mulighed for at forholde sig til organisatoriske udfordringer. En række procedurer og arbejdsgange er allerede forbedret og effektiviseret, efterhånden som aktører i de tre sektorer har gjort erfaringer med de pågældende forløb. Derudover er der fra auditmøderne eksempler på, at ændringer i forhold til det tværsektorielle samarbejde spontant er iværksat, når kvalitetsbrister er identificeret. Undersøgelsen er gennemført som en kvalitativ audit, med journalmateriale fra ni patient/borgerforløb som datagrundlag. I alt 26 fagpersoner fra almen praksis i Vestklyngen, neurologisk afdeling i Hospitalsenheden vest og Vestklyngens seks kommuner, har deltaget i auditeringen. De ni forløb der har udgjort datagrundlaget, udgør ikke et repræsentativt udsnit af apopleksiforløb, men fremstår som illustrative eksempler. Projektet har været støttet af Nære Sundhedstilbud i Region Midtjylland, og er gennemført i regi af Faglig Følgegruppe i Hospitalsenheden Vest. Derudover har en tværsektorielt sammensat styregruppe fulgt slagets gang og sikret, at projektet er gennemført efter formålet. Jeg vil gerne benytte lejligheden til at takke auditdeltagerne for velvilje og engagement, samt styregruppen for konstruktive møder og værdifuld feedback i hele processen. Juni 2013, Vita Hagelskjær 4

5 Kapitel 1 BAGGRUND Kort om projektet Regionsrådet i Region Midtjylland besluttede i oktober 2011 at omlægge forløbet for patienter med mistanke om blødning eller blodprop i hjernen, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade fra juni Samtidig er omlægningen et led i en budgetforbedring på 20 mio. kr., hvoraf denne omlægning bidrager med de 15. mio. kr. 1 Omlægningen, som trådte i kraft 1. maj 2012, indebærer blandt andet, at patienter med mistanke om apopleksi modtages enten på Regionshospitalet Holstebro eller Aarhus Universitetshospital, og at der tilrettelægges accelererede udrednings- og behandlingsforløb, således at patienterne i højere grad genoptrænes i eget hjem eller på et hospital i nærheden af hjemmet. I den forbindelse er der oprettet fem udgående apopleksiteams, et for hver hospitalsenhed i regionen. Disse teams koordinerer og overdrager rehabiliteringsopgaven til varetagelse i eget hjem 2. I Hospitalsenheden Vest varetager teamet således forløbet for en gruppe af de patienter/borgere, der indlægges på akutfunktion på Regionshospitalet Holstebro. 1 Opgaveoverdragelsesdokument i forbindelse med omlægning af apopleksi-forløb i Region Midtjylland, marts Det gode patientforløb for borgere med apopleksi, Hospitalsenheden Vest, august 2012:2 5

6 Fig. 1.1 Patientforløb Figur 1.1 illustrerer de forskellige apopleksiforløb og hvordan det udgående apopleksiteam er organiseret. Den gennemsnitlige indlæggelsestid på neurologisk afdeling vil være 3 dage, hvorefter der er flere mulige forløb, og hvor det udgående apopleksiteam i Hospitalsenheden Vest forventeligt vil være involveret i 125 forløb årligt. Klyngestyregruppen for Vestklyngen har fået bevilget kr fra Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland, til gennemførelse af en læringsaudit for omlægningen. Formålet med audit er, at medvirke til at vurdere kvaliteten i den skriftlige og mundtlige kommunikation og videndeling, med fokus på det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde omkring patienter/borgere med apopleksi. Samtidig er det et formål at trække læring ud af nogle af de forløb, der allerede er afsluttet. Der er et ønske om at identificere, hvor i forløbene der er særlige udfordringer i forhold til opgaveoverlevering og opgavemodtagelse, for at sikre så gode overgange mellem sektorerne som muligt, og for dermed at tilstræbe sammenhængende forløb 3. 3 Ansøgning til Puljen i Nære sundhedstilbud 6

7 Med kvalitativ audit som metode, klarlægges det, hvilken betydning den tværsektorielle kommunikation har for patientens/borgerens behandlings- og rehabiliteringsforløb. Undersøgelsens fokus er således på kommunikationen i overgangene mellem sektorer og ikke på de kliniske indsatser. Eventuelle kvalitetsbrister og gode erfaringer identificeres og gøres til genstand for forbedringsforslag. Projektets organisering Projektet er gennemført af Kvalitet og Udvikling i Hospitalsenheden Vest, og har involveret Vestklyngens seks kommuner, almen praksis i samme område og neurologisk afdeling i Regionshospitalet Holstebro. Der har været nedsat en styregruppe bestående af: Helene Henriksen Jesper Krogsøe Gitte Kjær Nielsen Karin Dahl Lassesen Connie Farsinsen Charlotte Mouritsen Else Rose Hjortbak Vita Hagelskjær Funktionsleder for genoptræning, Struer Kommune Praksiskonsulent ved Neurologisk afdeling Oversygeplejerske, Neurologisk afdeling, Hospitalsenheden Vest Ledende terapeut, Ergo- og Fysioterapien, Hospitalsenheden Vest Distriktsleder, Herning Kommune Kvalitetskonsulent, Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest Kvalitetskonsulent, Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest Projektmedarbejder, Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest, har varetaget opgaven som projektleder, og har stået for planlægning af projektet, udvikling af auditskemaer, har fremskaffet auditmateriale, og gennemført dataindsamling og databearbejdning, samt skrevet den afsluttende rapport. Det er ligeledes Kvalitet og Udvikling der har indkaldt til styregruppemøder og taget referater, samt holdt Faglig Følgegruppe og Nære Sundhedstilbud orienteret om projektets gang. Hjerneskadebehandling og rehabilitering i Danmark Den akutte behandling af erhvervet hjerneskade har i en årrække været i fokus, både nationalt og internationalt, med gode resultater til følge. Flere overlever, og dermed lever også flere med risiko for følger efter erhvervet hjerneskade. Apopleksi er ofte årsag til erhvervet hjerneskade, således var der i 2009 ca indlæggelsesforløb på grund af apopleksi i Danmark (opgjort i Landspatientregistret). 7

8 Med kommunalreformen i 2007 og ændringer i sundhedsloven i 2006 skete en reorganisering af ansvarsområder og arbejdsdelinger mellem regioner og kommuner. Reformen betød en decentralisering af genoptræningsindsatsen og kommunerne har fået større ansvar for hjerneskaderehabilitering efter endt hospitalsbehandling. Den specialiserede ambulante genoptræning varetages i hospitalsregi, mens almen og specialiseret genoptræning sker i kommunalt regi. Reformen igangsatte således reorganiseringsprocesser, som langtfra er afsluttet, hvor viden og kompetencer flyttes. I 2011 udgav Sundhedsstyrelsen to væsentlige publikationer. Først kom Hjerneskaderehabilitering - en Medicinsk Teknologivurdering (MTV) 4, som samler den forskningsbaserede viden, der er på området indenfor økonomiske, sundhedsfaglige, patientmæssige og organisatoriske aspekter og kortlægger evidensen for en række specifikke indsatser. Konklusionerne er præsenteret i en rapport, der kan bidrage til politiske, økonomiske, sundhedsfaglige og organisatoriske beslutninger vedrørende indsatser og tiltag på området. Med afsæt i MTV ens konklusioner udkom Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. Målet med et forløbsprogram er, at beskrive en samlet tværfaglig, tværsektoriel og koordineret indsats overfor en given patientgruppe, og det er Sundhedsstyrelsens forventning, at dette forløbsprogram kan bidrage til at styrke indsatserne og øge kvaliteten i hjerneskaderehabiliteringen i regioner og kommuner 5. Andre væsentlige bidrag til hjerneskaderehabiliteringens udvikling er Sundhedsstyrelsens redegørelse Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser nuværende og fremtidig organisering fra 1997, og Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi fra 2005 (revideret af dansk Selskab for Apopleksi i 2009). MTV Hjerneskaderehabilitering 2011 dokumenterer god evidens for en moderat til stor effekt af sygehusbaseret, specialiseret, multidisciplinær rehabilitering af alle patienter med apopleksi og, at tidlig udskrivelse til videre multidisciplinær rehabilitering i eget hjem, 4 En MTV samler og vurderer den viden, der foreligger om en given medicinsk teknologi. En medicinsk teknologi skal opfattes bredt som procedurer og metoder til forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering. MTV en er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi. Den er en forskningsbaseret, anvendelsesorienteret vurdering af relevant foreliggende viden om problemstillinger ved anvendelse af teknologi i relation til sundhed og sygdom (Hjerneskaderehabilitering, - en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen 2011:8). 5 Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen

9 formidlet af et sygehusbaseret multidisciplinært team, bedrer prognosen yderligere for patienter med apopleksi i mild til moderat grad 6. Rehabilitering efter apopleksi involverer mange aktører i både hospital, almen praksis og kommune, og selvom man i en årrække har kendt betydningen af sammenhængende og velkoordinerede forløb, er det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde fortsat en udfordring for de implicerede parter, og en faktor af stor betydning for borgerens udbytte og oplevelse af behandlings- og rehabiliteringsforløbet 7. Samarbejdsstrukturer til understøttelse af tværsektorielt samarbejde De samarbejdsstrukturer der aktuelt anvendes til at understøtte det tværsektorielle samarbejde på apopleksiområdet i Hospitalsenheden Vest, er, indledningsvist i projektet, kortlagt ved gennemgang af sundhedsaftalerne og de regionale retningslinjer, samt ved samtaler og besøg hos en række fagpersoner i de tre sektorer. Som helt centrale dokumenter står epikrise, genoptræningsplan og tværfaglig ICF-status 8. Disse dokumenter, eller informationssystemer, har deres egne veje igennem sektorerne. Der er således et fordelt ansvar for at udfærdige eksempelvis epikriser og genoptræningsplaner, og præcise aftaler om hvornår og til hvem de videresendes. Borger Hospital Læger Sygeplejersker Terapeuter Neuropsykolog Talepædagog Epikrise Tværfaglig ICF-status Genoptræningsplan Almen praksis Kommune Visitator Trænende terapeuter Hjerneskadekoordinator Sagsbehandlende terapeuter Hjemmepleje Talepædagog Socialrådgiver Fig. 1.2 Informationsveje 6 Hjerneskaderehabilitering, - en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen Tværfaglig ICF-status er et tværfagligt dokument, der anvendes i det neurologiske område i Region Midtjylland. ICF er: International Classification of Functionning, Disability and Health. WHO

10 Figur 1.2 illustrerer hvem der udarbejder de tre nævnte dokumenter og hvem der modtager dem. I forbindelse med omlægningen skubbes der til samarbejdet mellem sektorerne, og det er centrale spørgsmål i denne undersøgelse, hvordan kvaliteten i informationer, kommunikation og videndeling vurderes, samt hvordan og til hvem de skriftlige informationer videregives. Rammerne for apopleksibehandling i Region Midtjylland fra 1. maj 2012 Med etableringen af udgående apopleksiteam, er der primært tale om, at Region Midtjylland flytter en større del af rehabiliteringsindsatsen fra hospitalet til borgerens eget hjem. Det forventes, at i forhold til plejeopgaver, flyttes en del af opgaven til kommunalt regi, hvorimod selve rehabiliteringsindsatsen forventes at være den samme som hidtil. Således flyttes grænserne mellem de to sektorers arbejdsområder, og der bliver brug for et udvidet og meget tæt samarbejde mellem kommunernes plejepersonale og det udgående apopleksiteam 9. Med omlægningen forventes forbedret overlevelse og reduceret sygelighed for personer med apopleksi, blandt andet som følge af en bedre kvalitet i primær udredning og behandling. Derudover forventes at patienter oplever samme eller bedre kvalitet i den efterfølgende rehabilitering 10. For at følge om kvaliteten i apopleksiforløbene opretholdes, er der nedsat en tværsektoriel monitoreringsgruppe i regi af Implementeringsgruppen for omlægning af apopleksiforløb i Region Midtjylland. Kvalitetsmonitoreringen baseres på data fra Dansk Apopleksiregister, Dansk Patientsikkerhedsdatabase, spørgeskemaer udsendt til apopleksipatienter ( Liv efter apopleksi ), registrering af genindlæggelser, opgørelse af ventetid på genoptræning i kommuner og tværsektorielle audits. Nærværende audit kommer ind under sidstnævnte. 9 Opgaveoverdragelsesdokument i forbindelse med omlægning af apopleksi-forløb i Region Midtjylland, marts Opgaveoverdragelsesdokument i forbindelse med omlægning af apopleksi-forløb i Region Midtjylland, marts

11 Kapitel 2 FORMÅL OG METODE Audits formål og afgrænsning Formålet med denne audit er at vurdere kvaliteten i den skriftlige og mundtlige kommunikation og videndeling, med fokus på det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde omkring patienter/borgere med apopleksi, efter indførelsen af udgående apopleksiteam. Undersøgelsen gennemføres i Vestklyngen i Region Midtjylland og fokus i undersøgelsen er på overgange mellem sektorer og ikke på de kliniske indsatser. Eventuelle kvalitetsbrister og gode erfaringer identificeres og der gives anbefalinger til forbedringer. Projektet involverer neurologisk afdeling i Hospitalsenheden Vest, og kommunerne Herning, Holstebro, Ringkøbing-Skjern, Ikast-Brande, Struer og Lemvig, samt almen praksis i Vestklyngen. Der opereres med fire typer af apopleksipatienter: 1) patienter med lettere apopleksier 2) patienter med middel til svære følger og rehabiliteringspotentiale 3) patienter med svære følger og beskedent rehabiliteringspotentiale 4) patienter fra plejebolig, som skal tilbage til plejebolig 11

12 Omlægningen har betydet ændringer for alle fire typer af apopleksipatienter. Det drejer sig om accelererede udrednings- og behandlingsforløb, mere rehabilitering i hjemmet for en stor del af patienterne og udlægning med udgående apopleksiteams. Type 2) visiteres ikke til det udgående apopleksiteam. For afgrænsning af målgruppen til audit, inkluderes alene forløb, hvor patient/borger udlægges og udskrives med det udgående apopleksiteam. For udbyttet af undersøgelsen, skal det sikres, at de patient/borgerforløb der udvælges, har en vis kompleksitet, hvilket opnås ved at sikre at patienten/borgeren har været/er i kontakt med alle tre sektorer. Fokusområder for audit er opfølgning på de eksisterende aftaler: Sundhedsaftaler, Forløbsprogrammet for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade samt lokal samarbejdsaftale for Vestklyngen Det gode patientforløb for borgere med apopleksi det udgående apopleksiteam. Det ønskes at belyse den samlede informationsstrøm i patient/borgerforløb, det være sig i sektorovergange og mellem aktører i den enkelte sektor og omdrejningspunktet er det sammenhængende forløb for patient/borger. Metode og proces Metodisk er der tale om en kvalitativ audit. Audit betyder høring eller revision, og begrebet dækker over en metode, hvor fagpersoner systematisk gennemgår patient/borgerforløb med henblik på at vurdere ydelsernes kvalitet og skabe grundlag for kvalitetsudvikling 11. I audit har udvalgte fagpersoner fra hospital, kommuner og almen praksis i Vestklyngen gennemgået ni konkrete patientforløb, og vurderet kvaliteten af den tværsektorielle kommunikation i forløbsovergangene. Datagrundlaget for undersøgelsen udgøres af tre dele. For det første journalmateriale fra de udvalgte ni patient/borgerforløb. For det andet opgørelser over auditdeltageres vurderinger af kvaliteten i den tværsektorielle kommunikation i forløbene. Med 26 auditdeltagere, der hver har kvalitetsvurderet 3 forløb, er der i alt 78 udfyldte auditskemaer. For det tredje optagelser fra auditmøder, som udgør et kvalitativt datamateriale, hvor vurderinger uddybes, begrundes og diskuteres. 11 Mainz og Blomhøj

13 Projektet er gennemført i perioden fra august 2012 til maj 2013, og processen kan skitseres som følger: Projektbeskrivelse Styregruppe nedsættes, 1. styregruppemøde afholdes Beskrivelse af problemfelt, aftaler på området, organisering osv. Sektorbesøg, afdækning af kommunikationssystemer i Vestklyngen 1. udkast til auditskemaer Ressourcepersoner vurderer auditskemaer 2. udkast til auditskemaer Pilotundersøgelse Udvælgelse af patient/borger -forløb, samtykke Indhentning af journalmateriale, sortering, anonymisering 3. udkast til auditskemaer Auditgrupper sammensættes Styregruppemøde, auditskemaer godkendes Auditmateriale distribueres Auditmøder afholdes Analyse og afrapportering Styregruppe godkender rapport Formidling og tværsektorielt samarbejde om kvalitetsforbedringer Undersøgelsen er gennemført som en retrospektiv journalaudit, hvor kvalitetsvurderingerne er foretaget på baggrund af både implicitte og eksplicitte kriterier. De implicitte kriterier er ikke på forhånd fastsat, og her foretages vurderingerne på baggrund af auditdeltagernes kvalifikationer, erfaringer, holdninger. De eksplicitte kriterier er objektive og veldefinerede, eksempelvis aftale om tidsfrister vedrørende genoptræningsplan og epikrise, eller anbefalinger der er fastsat på grundlag af videnskabelig litteratur 12 Alle ikke fortolkningskrævende eksplicitte spørgsmål er besvaret af projektmedarbejderen inden selve auditmøderne gennemføres. Dermed skulle auditdeltagere ikke lede efter eksplicitte svar og hovedvægten kunne blive på vurderingerne af de implicitte spørgsmål og identificering af forbedringspotentialer. Vurderingerne blev foretaget med afsæt i journalmateriale fra patient/borgers indlæggelse, fra indsatsen i hjemkommunen og fra konsultationer hos egen læge. Som et led i udviklingen af egnede auditskemaer og dertilhørende manual, er der gennemført en pilotundersøgelse. Her er spørgsmålsformuleringer, skemaers opbygning og indhold vurderet, og de sidste justeringer af audits planlægning foretaget. Auditmateriale Til audit er der udarbejdet en manual (se bilag 3) og to auditskemaer. Begge dele er sendt til auditdeltagerne, forud for auditmøderne, sammen med journalmaterialet. Manualen giver 12 Mainz og Blomhøj 2000:3 13

14 auditdeltagerne en kort introduktion til formål og metode, beskriver auditdeltagernes opgave, samt gennemgår de mest centrale aftaler og begreber. Auditskema 1 (se bilag 1) er et hjælpeskema der er udfyldt når auditdeltagerne modtager auditmaterialet. Det giver et overblik over patient-/borgerforløbet, med de informationer der er videregivet til andre aktører undervejs i forløbet. I auditskema 1 kan man altså følge patientens/borgerens forløb, samt se hvornår eksempelvis epikrise og genoptræningsplan er udarbejdet, afsendt og modtaget. Skemaet viser også hvilke informationer der, ifølge journaloplysningerne, er givet til patient/borger og pårørende, og om der har været andre former for kommunikation, eksempelvis møder og telefonsamtaler. Auditskema 2 (se bilag 2) indeholder spørgsmål, hvor fagpersoner vurderer kvaliteten med afsæt i deres erfaring, viden og holdninger. Skemaet er opdelt i tre temaer: a) Informationssystemer: Epikrise, genoptræningsplan, tværfaglig ICF-status b) Kommunikation og videndeling: Forløbets organisering og formidling, korrespondancer og møder c) Sammenhæng i patientens/borgerens forløb: Forløbets koordinering, information til patient/borger og pårørende, egen læges rolle som tovholder, overgange mellem sektorer Auditskemaerne er udviklet med afsæt i de gældende sundhedsaftaler, anbefalinger til indsatsers organisering, som de er beskrevet i Forløbsbeskrivelse for voksne med erhvervet hjerneskade 13 og Det gode patientforløb for borgere med apopleksi 14. Forud for auditmøderne har auditdeltagerne læst journalmaterialet igennem og besvaret spørgsmålene i auditskema 2. På auditmøderne er kvaliteten i forløbene drøftet med afsæt i de udfyldte auditskemaer. Udvælgelse af patient/borgerforløb Der er udtaget ni borgere fra Vestklyngen, som er visiteret til det udgående apopleksiteam og overleveret til kommunalt regi og almen praksis. 13 Sundhedsstyrelsen Hospitalsenheden Vest, august

15 De ni forløb er udvalgt i december Fra en udvalgt dato er de seneste patient/borgerforløb, der opfylder følgende kriterier, udvalgt til audit: Indlagt med symptomer på apopleksi Visiteret til det udgående apopleksiteam Udskrevet med genoptræningsplan, tværfaglig ICF-status eller andet, der dokumenterer at der har været en overlevering til kommunal sektor Den kommunale indsats skal have varet minimum 3 uger på tidspunktet for journaludtrækket Derudover har det været et krav, at Vestklyngens seks kommuner hver var repræsenteret med minimum et patient/borgerforløb. Rent praktisk er der taget udgangspunkt i det udgående apopleksiteams registreringer af patienternes forløb, da det er det eneste sted der er en samlet registrering af, hvilke patienter/borgere der følges hjem med det udgående apopleksiteam. Der er indhentet samtykke fra patienter/borgere, og via CPR-nummer er der indhentet journalmateriale fra egen læge, kommune og hospital. Journalmateriale er anonymiseret. Anonymisering gælder også for fagpersonalet, for at undgå at audit får karakter af kontrol. Af de første ni borgere der matchede kriterierne, har én takket nej til at deltage, én gav mundtligt tilsagn i telefonen, men sendte ikke samtykkeerklæring retur, en er mors. Én borgers tilstand gjorde, at vedkommende ikke var i stand til at give samtykke, hvorfor pårørende gav stedfortrædende samtykke. De ni patient/borgerforløb der har dannet afsæt for auditten, er på flere måder forskellige. De afviger i forhold til alder, kompleksitet og køn, og således fremstår hvert forløb med særegne kendetegn. Dette understøtter den kvalitative tilgang og ønsket om at frembringe gode eksempler fra forskellige typer af patient/borgerforløb. Auditgruppers sammensætning Der er afholdt tre auditmøder og nedsat tre auditgrupper, hver bestående af fagpersonale fra to kommuner i Vestklyngen, fra neurologisk afdeling på Regionshospitalet Holstebro, samt fra almen praksis. Hver auditgruppe har auditeret tre patient/borgerforløb. Således efterleves krav om, at alle seks kommuner i Vestklyngen involveres i auditten og at de tre sektorer er repræsenteret i hver af de tre auditgrupper. 15

16 Hver auditgruppe har bestået af 8-10 personer: Fra Hospitalsenheden Vest: Overlæge fra neurologisk afdeling Sygeplejerske fra det udgående apopleksiteam Ergoterapeut eller fysioterapeut fra det udgående apopleksiteam Fra kommune A: Hjemmesygeplejerske Trænende fysioterapeut Hjerneskadekoordinator Fra kommune B: Trænende ergoterapeut Visitator Fra almen praksis: Alment praktiserende læge Flertallet af auditdeltagerne har stor erfaring indenfor apopleksiområdet og på auditmøderne er de blevet opfordret til at inddrage erfaringer fra andre forløb, for at dokumentere perspektiverne. Der kan naturligvis ikke generaliseres på baggrund af blot ni patient/borgerforløb, men auditdeltagernes brug af andre eksempler styrker resultaternes gyldighed og det vurderes, at resultaterne har en vis relevans udover de auditerede forløb. Auditmøder Auditmøder er afholdt i februar og marts måned. Qua projektets formål, har det ikke været hensigten, at auditdeltagerne opnår konsensus. Derimod tilsigtes at de forskellige synspunkter der måtte være, uddybes og diskuteres. Auditmøderne har alle haft en varighed på tre timer. Mødeleder (projektmedarbejder) og to kvalitetskonsulenter fra Kvalitet og Udvikling har deltaget i alle tre møder. Der har således været mulighed for at bringe synspunkterne fra ét møde med på det næste, hvilket yderligere har belyst perspektiverne. Der er udarbejdet referat efter hvert auditmøde. Auditdeltagere har haft referat til gennemsyn og haft mulighed for at komme med indsigelser. Audit vurderes at være egnet som metode, fordi den både bidrager til at vurdere kvaliteten og har potentiale for at skabe læring. Den læring der udfoldes, er kendetegnet ved at være af organisatorisk art frem for klinisk faglig art, og det er blandt andet erfaringen med metoden, at den kan bidrage til at konkretisere, hvilke informationer der er nødvendige at overlevere i 16

17 overgange mellem sektorer, at den bidrager til at belyse, hvordan aktører kan have helt forskellige optikker, og giver muligheder for drøftelse af ansvarsfordeling i de enkelte forløb 15. Metoden forventes således at kunne bidrage til at kvalitetsudvikle det tværsektorielle samarbejde omkring apopleksipatienter, der udlægges med det udgående apopleksiteam i Vestklyngen. 15 Audit i et tværsektorielt perspektiv. Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

18 Kapitel 3 AUDITDATA OG RESULTATER Indledning til kapitlet I dette kapitel præsenteres undersøgelsens centrale resultater, og de sammenholdes med de overordnede rammer, aftaler og anbefalinger for apopleksibehandlingen i Region Midtjylland, som de er beskrevet i Det gode patientforløb for borgere med apopleksi, Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, samt sundhedsaftaler og regionale retningslinjer. Hvert tema indledes med en kort beskrivelse af centrale anbefalinger eller gældende aftaler, hvorefter auditdeltagernes kvalitetsvurderinger præsenteres og diskuteres. Kapitlet er underbygget med citater, som forhåbentlig gør læsningen mere levende og understreger de argumenter der fremkommer. Det fremgår af Det gode patientforløb for borgere med apopleksi 16, at hospitalerne og særligt de udgående apopleksiteam, har behov for at koordinere og etablere et udvidet og meget tæt samarbejde med kommunernes personale med henblik på så sammenhængende patientforløb som muligt. Der vil i større omfang blive behov for en fleksibel og koordineret tilrettelæggelse af pleje og behandlingsindsatserne. 16 Hospitalsenheden Vest, august

19 Det skal indledningsvist fremhæves, at nærværende undersøgelse alene drejer sig om de apopleksiforløb, hvor patient/borger er udlagt med det udgående apopleksiteam, hvilket er en mindre del af alle apopleksipatienter. Det drejer sig om følgende patienttyper: 1. Patienter med lettere apopleksier 2. Patienter med svære følger og et beskedent rehabiliteringspotentiale 3. Patienter fra plejebolig, som skal tilbage til plejebolig Resultaterne siger derfor noget om, hvordan overgangene fungerer i forløb for patienter/borgere med et relativt beskedent rehabiliteringsbehov og/eller potentiale, og har fokus på det sammenhængende patient/borgerforløb. Det drejer sig om hvordan kvaliteten i epikriser, genoptræningsplaner og tværfaglig ICF-status vurderes, ventetider, vilkår for de tværfaglige indsatser og videndeling, organiseringen af udredningsopgaven, egen læges rolle som tovholder, koordinering af forløb, omfanget af møder, og de foreløbige erfaringer med det udgående apopleksiteam. Skriftlige informationer Det er en grundlæggende forudsætning for sammenhængende forløb, at informationer sendes til tiden og kommer i de rette hænder. De patient/borgerforløb, hvor udlægning foregår via det udgående apopleksiteam, har ikke helt standardiserede informationsrutiner, som alle aktører er bekendte med og som passer ind i samtlige patient/borgerforløb. For det første er der kun ca. 15 patienter/borgere pr. måned, der udlægges med det udgående apopleksiteam fra Hospitalsenheden Vest til de seks kommuner, for det andet er apopleksiforløbene uhyre forskellige og der er ofte mange skiftende aktører involveret i et forløb. Som det fremgår af Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, er de enkelte forløb så forskellige, er der behov for en fleksibel organisering, som kan imødegå dette 17. Fagpersonerne i det udgående apopleksiteam efterlyser en mere fast og fælles procedure for videregivelse af informationer til Vestklyngens seks kommuner. Auditdeltagere fra kommunalt regi udtrykker overraskelse over, at der er så mange oplysninger om patient/borger i journalen, som ikke videregives. Det opleves, at mange oplysninger bliver indenfor hospitalet 17 Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. Sundhedsstyrelsen 2011:56 19

20 Hvis jeg ser hvad der er videresendt i denne her sag, så har visitator godt nok ikke meget at gøre godt med (kommunal visitator) Det der har været fantastisk ved at læse de her sager igennem er, at man får et virkelig godt billede af borgeren, det gør man bare ikke med en genoptræningsplan (kommunal trænende terapeut) Da de anvendte informationssystemer (epikrise, genoptræningsplan og tværfaglig ICF-status) ikke altid følges ad, er det vigtigt, at de kan fungere som selvstændige dokumenter. Det vurderes som ringe kvalitet, når der, som det er tilfældet i et af de auditerede forløb, henvises til den tværfaglige ICF-status i genoptræningsplanen og selve genoptræningsplanen ikke er udfyldt. I et forløb har egen læge modtaget den ikke-udfyldte genoptræningsplan og ikke den udfyldte tværfaglige ICF-status, hvilket er ubrugeligt. Det er simpelthen så rodet, de henviser hele tiden til hinanden det er så forvirrende, at det næsten ikke kan undgås, at eller andet glipper (praktiserende læge) Det er nogle udfordringer forbundet med, at epikrise, tværfaglig ICF-status og genoptræningsplan er målrettet forskellige aktører. Epikrise sendes kun til egen læge. Genoptræningsplan sendes til trænings- og rehabiliteringsenheden, tværfaglig ICF-status går til visitationsenhed og i nogle tilfælde egen læge. Patient/borger får kopi af genoptræningsplan og tværfaglig ICF-status. På auditmøder er det eksempelvis blevet drøftet, hvor man bedst noterer, hvordan patient og pårørende er informeret. I de auditerede forløb findes disse oplysninger alene i kontinuationerne, og videregives således ikke til kommune og almen praksis. En anden udfordring, der vedrører de skriftlige informationer er, at der er forskel på, om den enkelte aktør forventer at få tilsendt de informationer der er nødvendige for at videreføre forløbet, eller selv er opmærksom på at indhente dem. Faktum er, at oplysninger ikke altid når frem til de rette aktører. 20

21 I de følgende afsnit gennemgås auditeringen af henholdsvis epikrise, genoptræningsplan og tværfaglig ICF-status. Epikriser Epikriser udarbejdes i alle forløb af neurologisk læge i forbindelse med udlægning og sendes elektronisk til egen læge. Ifølge de regionale servicemål for udskrivelse af patient, skal udskrivningsepikrisen sendes til praktiserende læge senest 2 hverdage efter udskrivningen 18. Ifølge Det gode patientforløb for borgere med apopleksi 19, skal der udarbejdes epikrise både ved udlægning og udskrivning. Praksis er, at epikrise udarbejdes ved udlægning, blandt andet som en følge af at der ikke, på nuværende tidspunkt, er ansat en læge i det udgående apopleksiteam (der er tilknyttet medicinsk/geriatrisk læge). Derudover sendes et afsluttende notat vedrørende den sidste kontakt mellem det udgående apopleksiteam og patient/borger. I tre af de ni auditerede forløb sendes epikrisen på udlægningsdagen, i de resterende seks forløb dagen efter. I de tilfælde, hvor epikriserne vurderes til at være mangelfulde på indhold og overskuelighed, drejer det sig om, at der ikke er tilstrækkelig beskrivelse af patient/borgers funktionsniveau, og at det ikke er tydeligt, hvad egen læge skal følge op på vedrørende blodprøver, medicin, kørekort og så videre. Der er eksempelvis i kontinuationerne beskrevet kognitive vanskeligheder, og disse er ikke medtaget i epikrisen, hvilket vurderes som fejl, der kan få betydning for efterfølgende opfølgning hos egen læge. I høj grad tilfredsstillende I nogen grad tilfredsstillende I mindre grad tilfredsstillende Slet ikke tilfredsstillende Ved ikke/ikke besvaret Antal besvarelser i alt Hvordan vurderer du oplysningerne i epikriserne, i forhold til, at egen læge skal kunne overtage patienten/borgeren? Tabel InfoRM, Kvalitet og Sundhedsdata beskrivelse af de regionale servicemål for det somatiske område. Marts Det gode patientforløb for borgere med apopleksi. Hospitalsenheden Vest

22 I forhold til indholdet, fremgår det af tabel 3.1, at 65 ud af i alt 78 besvarelser, svarende til 83 %, vurderer at oplysningerne i epikriserne er i høj grad eller i nogen grad tilfredsstillende. Kun 6 ud af 78, svarende til 8 % er i mindre grad tilfredsstillende og ingen er slet ikke tilfredsstillende. Samtidig er der identificeret kvalitetsbrister af en eller anden art i 38 ud af 78 besvarelser, svarende til 49 % (gælder de der har vurderet, at kvaliteten er i nogen grad tilfredsstillende eller i mindre grad tilfredsstillende). Alment praktiserende læger har et ønske om at epikrisen har en tydelig konklusion med oplysning om hvad der skal følges op på. De vil gerne undvære lange notater, der ikke rummer nye informationer: Der er rigtig mange gode oplysninger, men de drukner i alt det andet. Brug dem nu til at lave en konklusion med det I har set, så vi ved hvad vi skal være opmærksomme på ellers falder informationerne væk (praktiserende læge) Tydeligt fremhævede konklusioner, der medtager forventninger til egen læges indsats, er et godt grundlag for egen læges udfyldelse af rollen som tovholder. Epikrisen ses som en forudsætning for, at egen læge kan udfylde denne rolle. Praktiserende læge finder standardfraser som informeret samtykke og medicin afstemt ved udskrivelse uanvendelige. I stedet efterspørges oplysninger om, hvad patient og pårørende er informeret om, hvilket generelt sjældent fremgår af epikriser. Epikrisen skulle ideelt set bestå af et resume og et udskrivningsnotat, men vi laver gennemgang som epikrise fordi der ikke er tid. Det bevirker, at den bliver meget fyldig. Men det er altså et kompromis. Alternativt går der tre uger før den kommer. (neurologisk overlæge) Generelt er praktiserende læger tilfredse med epikriserne, og de foretrækker at få dem til tiden og gå lidt på kompromis med indholdet, frem for at modtage en forsinket epikrise. De er sendt til tiden, er fagligt udtømmende de er gode! (praktiserende læge) 22

23 Genoptræningsplaner Genoptræningsplaner udarbejdes af ergoterapeuter og fysioterapeuter efter lægens anvisning, når der er et genoptræningspotentiale, og sendes elektronisk til kommunal sektor og egen læge. Genoptræningsplanen er målrettet de trænende terapeuter i kommunalt regi. Den sendes til kommunal trænings- og rehabiliteringsenhed, hvorfra den videresendes til de trænende terapeuter. Den aktuelle procedure er, at genoptræningsplanen udarbejdes og sendes i forbindelse med udlægning. Eventuelle tilføjelser, der fremkommer under opfølgende besøg i hjemmet, videregives enten skriftligt eller telefonisk. Auditdeltagere billiger denne procedure, da den kan være med til at mindske ventetid på kommunal genoptræning. I den forbindelse bør det nævnes, at den udskrivningsdato der fremgår af genoptræningsplanen, er misvisende for de patienter/borgere, der udlægges med det udgående apopleksiteam. Det elektroniske system kender ikke begrebet udlægning og derfor er den dato der fremgår af genoptræningsplanen som udskrivningsdato reelt udlægningsdatoen, hvilket kan få betydning i forbindelse med vurdering af kommunens overholdelse af frist for første kontakt med borger, som er tre hverdage efter, at genoptræningsplanen er modtaget 20. Auditdeltagernes kvalitetsvurderinger af indholdet i genoptræningsplanerne er som følger: I høj grad tilfredsstillende I nogen grad tilfredsstillende I mindre grad tilfredsstillende Slet ikke tilfredsstillende Ved ikke/ikke besvaret Antal besvarelser i alt Hvordan vurderer du genoptræningsplanens indhold i forhold til, at de kommunale trænende terapeuter skal kunne overtage genoptræningen? Tabel 3.2 Samlet svarer 63 ud af 78, svarende til 81 %, at kvaliteten er i høj grad eller i nogen grad tilfredsstillende. I 12 ud af 78 besvarelser, svarende til 15 %, er kvaliteten enten i mindre grad eller slet ikke tilfredsstillende. I 34 ud af 78, svarende til 44 % er kvaliteten i høj grad tilfredsstillende. Det betyder, at der i 41 ud af 78 besvarelser, svarende til 53 %, er identificeret kvalitetsbrister (de vurderinger der er i nogen grad tilfredsstillende, i mindre grad tilfredsstillende eller slet ikke tilfredsstillende). 20 Regional retningslinje, information og kommunikation ved ambulant genoptræning. Oktober

24 Det er erfaringen, at genoptræningsplanen som regel er god og lige til at arbejde ud fra, men også, at der er en tendens til, at de fysiske funktioner og ADL-funktioner er fremtrædende, og at der ikke altid er beskrevet tilstrækkeligt i forhold til kognitive deficits. Der er nogle konkrete ønsker til forbedring af genoptræningsplanen. Det drejer sig om en præcis diagnose, samt informationer om skadens placering og omfang. Derudover præcise beskrivelser af såvel fysiske som kognitive udfald, og anførelse af eventuelt uafdækkede områder. vi skal kunne vende os mod det menneske vi skal møde og derfor skal vi også vide hvilken skade der er tale om det er jo allerede ved det første møde vi tænker på, hvordan vi skal kommunikere (kommunal visitator) Det er et ønske, at der i genoptræningsplanen gives et overblik over hele forløbet. I et af de auditerede forløb beskrives kun en del af indlæggelsesperioden i genoptræningsplanen, hvorfor de kommunale trænende terapeuter har et ufuldstændigt billede af sygdomsperioden. når vi kommer ud til borgeren, og ikke kender noget til historik eller skade eller prognose, så mangler vi vigtige oplysninger for at kunne håndtere borgeren, og så virker vi inkompetente og uforberedte. (kommunal trænende terapeut) Neurologiske læger argumenterer samstemmende for, at scanningssvar er ikke relevante at videresende. CT-scanninger, der er foretaget akut, kan være direkte misvisende, hvis de anvendes til at vurdere skadesomfang og prognose. MR-scanninger ville i højere grad give de ønskede oplysninger, og kunne med fordel videresendes til aktører der overtager forløbet. Da man i Hospitalsenheden Vest prioriterer at lave CT-scanninger, anbefales det at man i stedet mere præcist beskriver hvilken slags apopleksi der er tale om, samt giver andre oplysninger, der kan have betydning for prognose og planlægning af indsatser. Indholdet i genoptræningsplanen er afgørende. De problemområder der ikke er beskrevet heri, bliver som udgangspunkt ikke varetaget træningsmæssigt i kommunalt regi. I et af de auditerede forløb var der i journalens kontinuationer beskrevet kognitive vanskeligheder, og da disse ikke var medtaget i genoptræningsplanen, blev der heller ikke taget højde herfor i det kommunale genoptræningsforløb. 24

25 Genoptræningsplanen er sådan set borgerens recept på genoptræning i kommunen. Derfor er det afhængig af hvad der står, at vi tilbyder det rigtige derfor er det vigtigt den er skarp (kommunal trænende terapeut) Ifølge regional retningslinje for udskrivning af patient med genoptræningsplan, skal genoptræningsplanen gennemgås med patienten. Dette praktiseres ikke på grund af de korte indlæggelsesforløb. I stedet sendes en kopi til patienten efterfølgende. Tværfaglig ICF-status Tværfaglig ICF-status er et tværfagligt redskab, der anvendes i det neurologiske område i Region Midtjylland. Den erstatter sygeplejeepikrisen, som anvendes i andre specialer, og adskiller sig ved at være tværfaglig og struktureret efter ICFF21. Ifølge Sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade, skal den tværfaglige ICF-status sendes til kommunal myndighedsafdeling og til egen læge. Proceduren for den tværfaglige ICF-status har ændret sig i perioden siden omlægningen af apopleksiområdet. Den aktuelle praksis er, at den udarbejdes for alle patienter/borgere, der udlægges med det udgående apopleksiteam. Den udleveres eller sendes altid til patient/borger, og når pågældende har behov for hjemmehjælp eller hjemmesygepleje, sendes den til visitationsenheden i hjemkommunen. Den sendes til praktiserende læge, i de tilfælde, hvor det udgående apopleksiteam vurderer, at den indeholder væsentlige oplysninger for egen læges rolle. Tidligere procedure var, at tværfaglig ICF-status alene blev udarbejdet i de forløb, hvor patient/borger efter indlæggelse havde behov for hjemmehjælp eller hjemmesygepleje. For den kommunale visitationsenhed er det vigtigt, at den tværfaglige ICF-status indeholder beskrivelser af hvad borger kan/ikke kan. Hvis der eksempelvis står, at borger har brug for lidt hjælp om morgenen, er det utilstrækkelige oplysninger for visitators vurdering. Visitatorer oplever, at plejepersonalet på hospitalet har svært ved at beskrive funktionsniveauet, men i stedet beskriver hvilken hjælp patient/borger har brug for. Auditdeltagerne giver udtryk for, at den tværfaglige ICF-status indeholder helt nødvendige informationer i de accelererede forløb: 21 International Classification of Functionning, Disability and Health. WHO

26 Hvis man laver accelererede forløb skal man lave det her, ellers ved vi overhovedet ikke hvad vi står med, det er nødvendigt for at overtage forløbene. (kommunal visitator) Den tværfaglige ICF-status vurderes til at være et vigtigt og brugbart dokument. Auditdeltagernes vurdering af indholdet er illustreret i følgende tabel: I høj grad tilfredsstillende I nogen grad tilfredsstillende I mindre grad tilfredsstillende Slet ikke tilfredsstillende Ved ikke/ikke besvaret Antal besvarelser i alt Hvordan vurderer du indholdet i den tværfaglige ICF-status, i forhold til, at den kommunale sektor skal kunne overtage forløbet? Tabel 3.4 Samlet svarer 51 ud af 78, svarende til 65 %, at kvaliteten er i høj grad eller i nogen grad tilfredsstillende. I 10 ud af 78 besvarelser, svarende til 13 %, er kvaliteten enten i mindre grad eller slet ikke tilfredsstillende. I 30 ud af 78, svarende til 38 % er kvaliteten i høj grad tilfredsstillende. Det betyder, at der i 31 ud af 78 besvarelser, svarende til 40 %, er identificeret kvalitetsbrister (de vurderinger der er i nogen grad tilfredsstillende, i mindre grad tilfredsstillende eller slet ikke tilfredsstillende). Den tværfaglige ICF-status, der er tænkt som et supplement til genoptræningsplanen, kommer sjældent de trænende terapeuter i hænde. Faktum er, at de trænende terapeuter kun får den, hvis de selv rekvirerer den. De så gerne, at den kunne vedhæftes genoptræningsplanen, da de synes, den er et rigtig godt supplement til denne, hvilket ikke er muligt qua de elektroniske systemer. Problemet løses formentlig sidst på året, når den kan sendes som elektronisk korrespondance. Vi aner ikke om der er lavet en tværfaglig ICF-status det kunne løfte tingene hvis vi fik den. Der står jo meget godt i altså hold da op hvor I kender patienten godt (kommunal trænende terapeut) Praktiserende læge ønsker som hovedregel ikke at modtage den tværfaglige ICF-status på grund af dens omfang. Der efterlyses en kortfattet konklusion af indholdet, hvilket ikke er muligt på grund af den faste elektroniske skabelon. Når det drejer sig om patienter/borgere 26

27 med behov for ekstra støtte, for eksempel hjemmehjælp, indeholder den vigtige oplysninger for praktiserende læge, og i de tilfælde bør den sendes dertil. Ligesom de trænende terapeuter, får hjemmesygeplejen heller ikke tilsendt den tværfaglige ICF-status, og det opleves, at hverken visitatorer eller hjemmesygeplejersker har kendskab til at den findes, hvorfor de heller ikke opsøger den eller videresender den. I flere af de auditerede forløb, kommer væsentlige oplysninger således ikke ud til dem, der skal bruge dem. Vi får ikke den tværfaglige ICF-status. Det er ellers nogle rigtig gode oplysninger, som vi godt kan bruge (sygeplejerske på kommunalt døgnafsnit) Jeg har lyst til at spørge hvordan når den ud til plejen, for jeg har aldrig set nogen, og visitatorerne i min kommune siger også, at de aldrig har set nogen (kommunal hjemmesygeplejerske) Det er uden tvivl en udfordring, at få den tværfaglige ICF-status frem til de rette aktører i kommunalt regi. Der er enighed på alle tre auditmøder om, at dette er et kommunalt anliggende. På alle tre auditmøder har det været diskuteret, om den tværfaglige ICF-status bør sendes til kommunen, i de tilfælde hvor patient/borger ikke skal have hverken hjemmehjælp, hjemmesygepleje eller genoptræning. Der er ikke et entydigt svar på spørgsmålet. Det kunne være en fordel, hvis der i efterforløbet viser sig kognitive vanskeligheder, men det vurderes, at det ofte ville det være information for informationens skyld. Det er en stor udfordring for dem der udarbejder den tværfaglige ICF-status, at både visitatorer, hjemmesygeplejersker, hjemmepleje, trænende terapeuter og til dels praktiserende læge, gerne vil bruge dokumentet, når man samtidigt ved, at deres brug af dokumentet har stor variation. Ventetider Jeg synes det er gennemgående for alle forløb, at der går for lang tid. Her gik der en uge før genoptræningsplanen blev udarbejdet, og hvis vi så også har en uges ventetid, så går der bare alt for lang tid (kommunal trænende terapeut) 27

28 Der tales primært om ventetider i forbindelse med udsendelse af genoptræningsplan og opstart af kommunal genoptræning. Ventetiderne opstår i både hospitalssektor og kommunalsektor, og ifølge auditdeltagerne, opstår nogle af dem som en følge af de accelererede forløb. Eksempelvis er forløbene forbundet med nogle særlige udfordringer for den kommunale sektor, fordi der er meget kort varsel, før en patient/borger kommer hjem og de kommunale indsatser forventes at tage over. I flertallet af de ni patient/borgerforløb der er auditeret på, har der været ventetid. FORLØB NR VENTETID I FORBINDELSE MED GENOPTRÆNINGSPLAN HOSPITAL ANTAL KALENDERDAGE FRA UDSKRIVNING TIL AFSENDT GENOPTRÆNINGSPLAN KOMMUNE ANTAL KALENDERDAGE FRA MODTAGET GENOPTRÆNINGSPLAN TIL OPSTART TRÆNING Ikke oplyst Pt. indlagt 5 Genoptræningsplan ikke relevant * 9 8-8* ** * negative tal fordi genoptræningsplan er udsendt i forbindelse med udlægning, og altså før udskrivning ** borger har selv ønsket at udskyde træning på grund af jul/nytår Tabel 3.3 For en uddybning af tabellen, oplyses følgende: I forløb 1, blev det vurderet, at patient/borger skulle udskrives uden genoptræningsplan. Kommunal trænende terapeut efterlyste senere denne, og en genoptræningsplan blev sendt til kommunal sektor I forløb 2 skete en fejl, genoptræningsplan var udarbejdet, men blev ikke sendt til kommunal sektor i forbindelse med udskrivning I forløb 3, skyldes de 11 dage der er gået fra genoptræningsplanen er modtaget i kommunen, til genoptræning starter, at der er lukket mellem jul og nytår I forløb 4, findes ikke begrundelse for de 9 dage der er gået fra udskrivning til genoptræningsplan er sendt I forløb 7 falder de 9 dage der er gået, fra genoptræningsplanen er modtaget og til genoptræning starter, hen over jul/nytår. Det fremgår dog ikke af journalen, om det er årsagen 28