KOMPLEKSE PATIENTFORLØB I REGION NORDJYLLAND

Transkript

1 KOMPLEKSE PATIENTFORLØB I REGION NORDJYLLAND Journalaudit og interviews med pårørende Sammenfatning af analyseresultater til regionens rapport September 2012

2 Udarbejdet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre September /21

3 INDHOLD 1 RESUMÉ Journalaudit Interview af sundhedsprofessionelle pårørende FORMÅL OG INDHOLD Formål med analysen Analysens to delelementer JOURNALAUDIT Formål Materiale og metode Resultater Temaer i auditten Tilsyn Overflytninger Åbne indlæggelser Perspektiver ansvar på tværs Sammenfatning Kortfattede resumeer af et udvalg af de auditerede journaler INTERVIEW MED PÅRØRENDE Formål Materiale og metode Beskrivelser af de fem interviews/patientforløb Hjertesyg patient med flere kontakter Pige med anoreksi...fejl! Bogmærke er ikke defineret Mistanke om blærecancer Mistanke om lungecancer Udredning efter fald Fælles temaer Samarbejde og visitation /21

4 4.4.2 Behandlingsplaner Forventningsafstemning og fællesgørelse af viden Involvering af pårørende Spild SAMMENFATNING AF IDENTIFICEREDE TEMAER I DE TO DELUNDERSØGELSER /21

5 1 Resumé Region Nordjylland ønsker at analysere komplicerede patientforløb for at undersøge, om det er muligt at forebygge utilsigtede hændelser, reduceret kvalitet eller spild ved sådanne forløb. Projektet er beskrevet i notat Delprojekt 4a: Analyse af overgange v. komplicerede patientforløb. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har assisteret regionen ved undersøgelsen ved faglig sparring og gennemførelse af: - journalaudit på særligt udvalgte komplekse patientforløb (i alt 41 undersøgt) - interviewundersøgelse af sundhedsprofessionelle pårørende til patienter i komplekse forløb (5 interviews) Region Nordjylland har udført den praktiske gennemførelse af projektet, fx at finde journaler frem, aftale faciliteter og deltagelse lokale læger og sygeplejersker m.v. Undersøgelsen havde til formål at analysere komplekse patientforløb for at få vurderet, om forløbene forløb bedst muligt og, om der eventuelt kunne identificeres problemer omkring kvaliteten af behandlingen, patientsikkerheden eller ressourceudnyttelsen. Komplekse patientforløb er primært karakteriseret ved at patienterne har haft multiple sygdomme og at flere afdelinger, specialer og sygehuse sideløbende eller på skift har været ansvarlig for behandlingen. Dansk Selskab for Patientsikkerhed leverer i nærværende dokument sammenfatning af resultaterne som bidrag til regionens endelige rapportskrivning. 1.1 Journalaudit Ved journalauditten blev der gennemgået 41 patientforløb ved hjælp af det tilgængelige journalmateriale. Analyse af de forløb, der vurderedes at indeholde problematiske fund, samlede sig i fire temaer, nemlig - Utilfredsstillende forhold omkring rekvisition af og opfølgning på tilsyn fra andre afdelinger - Uhensigtsmæssige overflytninger mellem sygehuse - Uklarhed om, hvordan visitation til den mest hensigtsmæssige stamafdeling skulle aftales - Usikkerhed om, hvilken afdeling/hvilket speciale, der under indlæggelse og i forbindelse med parallelle ambulante forløb - havde det primære ansvar for behandlingen Det sammenfattes, at forventningsafstemning og en behovspræcisering omkring tilsynene, ligesom mundtlig og skriftlig kommunikation ved rekvirering, tilbagemelding og opfølgning bør vurderes nærmere og eventuelt søges målrettet struktureret. Kriterier for overflytning mellem sygehuse bør drøftes mellem de involverede afdelings- og sygehusledelser. I forbindelse med visitation bør de relevante ledere drøfte, hvilke informationer om helbredstilstanden og hvilke baggrundsforhold, der bør lægges særligt vægt på ved aftaler om, hvilken afdeling der mest hensigtsmæssigt skal modtage patienten. Da det drejer sig om komplekse forløb hos patienter med multiple alvorlige sygdomme og ofte hurtige skift i tilstanden, kombineret med variationer i kapacitetsforhold mv., hvor meget bastante retningslinier kun vanskeligt kan formuleres, foreslås det at gøre udviklingsarbejdet konsensusorienteret, fx ved fælles drøftelser at komplekse cases blandt de involverede ledelsesrepræsentanter. 1.2 Interview af sundhedsprofessionelle pårørende Interviewundersøgelsen identificerede 5 overordnede temaer: - Mulige svigt i samarbejde og visitation mellem forskellige afdelinger og sygehuse 5/21

6 - Uklart formulerede og kommunikerede behandlingsplaner, herunder manglende hensyntagen til individuelle forhold i forbindelse med pakkeforløb - Usikker forventningsafstemning og viden hos personalet om andre sygehusenheders opgaver, kompetencer og kapacitet - Ikke-optimal information og inddragelse af pårørende. - Spild, der blandt andet kan have baggrund i manglende koordinering og i forskellighed med hensyn til kulturer På baggrund af det begrænsede datagrundlag, der ikke er afbalanceret med behandlingssystemets oplysninger, kan der ikke sammenfattes meget håndfast, men de i interviewundersøgelsen afdækkede problemstillinger kan med fordel undersøges nærmere med henblik på at vurdere problemernes omfang og mulige forbedringspotentiale. Et tema, der er identificeret i begge delundersøgelser, er spørgsmålet om visitation mellem og organisering af samarbejdet mellem flere forskellige afdelinger. Det vil være hensigtsmæssigt, hvis patienter, hos hvem der på forhånd kan forventes et komplekst forløb, i videst muligt omfang søges identificeret et komplekst forløb. Det må forventes at kunne styrke og effektivisere behandlingen af disse patienter, hvis der allerede i visitationsfasen er taget højde for behovet for at udarbejde den mest hensigtsmæssige og ressourcemæssigt tilfredsstilende behandlingsplan, ansvars- og opgavefordeling. 2 Formål og indhold Denne bidrag til den endelige rapport er udarbejdet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed for Region Nordjylland/Sundhed Plan og Kvalitet. Den beskriver indholdet og sammenfatter resultaterne af en analyse, som Region Nordjylland i foråret 2012 har anmodet Dansk Selskab for Patientsikkerhed om at gennemføre bl.a. på baggrund af indførelse af en ny organisationsstruktur i regionen (Fremtidig Klinisk Ledelsesmæssig Organisering). 2.1 Formål med analysen Formålet med analysen var at få beskrevet og vurderet, om patienter med komplicerede patientforløb får en hensigtsmæssig/optimal behandling i regionen, herunder hvilke udviklingsmuligheder, der umiddelbart kan identificeres. Analysen skulle søge at afdække patientflowet for komplicerede patientforløb, dvs. forløb, hvor der har været behov for inddragelse af kompetencer fra flere specialer, med særligt fokus på at identificere uhensigtsmæssigheder og optimeringspotentialer i sådanne patientforløb. Der skulle lægges særligt vægt at pege på mulige udviklingsperspektiver. 2.2 Analysens to delelementer Analysen er foretaget i to trin: - En audit af patientjournaler for patienter som er blevet behandlet af flere afdelinger/sygehuse i forbindelse med indlæggelsen. (afsnit 3) - En kvalitativ undersøgelse med interviews af pårørende med sundhedsfaglig baggrund til patienter. (afsnit 4) 6/21

7 3 Journalaudit 3.1 Formål Formålet med dette analyseelement var at beskrive de problemer og problemstillinger, der kunne identificeres med hensyn til behandlingskvalitet, utilsigtede hændelser eller ressourcespild i de undersøgte patientforløb, samt generere ideer med henblik på udviklingsmuligheder for optimering af forløbene. 3.2 Materiale og metode Datamaterialet var i alt 50 journaler, herunder sygeplejefaglige optegnelser, for et patienter, der havde været behandlet under stationær indlæggelse i Region Nordjylland. Der var desuden adgang til opslag i Regionens elektroniske patientregistreringssystem, hvis der var behov for at få uddybet eller kontrolleret informationer, fx vedrørende billeddiagnostiske undersøgelser, tilsyn fra andre afdelinger eller ambulante undersøgelser. Til auditten var tilfældigt udvalgt 50 journaler fra forløb, der opfyldte følgende kriterier: - Patienterne havde været indlagt i september 2011 på en eller flere afdelinger på et eller flere sygehuse i Region Nordjylland. - Patienterne havde været i kontakt med minimum tre kliniske afdelinger (eksklusiv kliniske serviceafdelinger) i indlæggelsesforløbet. En kontakt kunne være en indlæggelse, et tilsyn eller anden kontakt i behandlingsmæssigt øjemed. - Patienterne havde minimum tre kroniske lidelser (som defineret af KEA i Rapport 34) eller havde et komorbiditetsindex på minimum 2 (målt som Charlson Comorbidity Score). Journalauditten blev gennemført den 25. juli 2012 med deltagelse af klinisk og administrativt personale fra Region Nordjylland og tre repræsentanter for Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Auditten blev gennemført af et antal tremandsteams, hvor der indgik læger og repræsentanter for andre faggrupper tilhørende ledelser ved de respektive sygehusenheder (i det nedenstående i nogle sammenhænge kaldet matrikler) i Region Nordjylland, samt deltagere fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. De tre deltagere fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed var overlæge Jacob Anhøj, seniorkonsulent, afdelingslæge Brian Bjørn og overlæge Hans Trier. Efter en indledende introduktion til metoden ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed gennemgik de enkelte teams hver et antal journaler. De fundne problemer og problemstillinger blev noteret og drøftet af teamet. I en afsluttende fælles drøftelse med deltagelse af alle auditholdene blev der fremlagt resumeer af de identificerede forløb og problemstillinger, konklusioner på de enkelte forløb blev kommenteret og drøftet, og deltagerne kom med input til mulige forbedrings- og udviklingsperspektiver. Der blev også fremhævet eksempler på forløb, som man vurderede havde været velfungerende trods kompleksitet. Auditten blev afviklet på ca. 7 timer, og der blev i denne periode gennemgået i alt 41 ud af de 50 udtrukne journaler. Ved audit en blev benyttet et registreringsskema (bilag 1). Det anvendte skema er en let modificeret version af et skema, der primært er udviklet til brug ved mortalitetsanalyse, altså gennemgang af mulige kritiske hændelser og forhold i tilfælde, hvor patienten er død. 3.3 Resultater Der var udtrukket 50 journaler til audit, hvoraf 41 blev gennemgået inden for det afsatte tidsrum. De øvrige 9 blev på grund af tidsmangel ikke gennemgået. Nedenstående opstilles de temaer, der viste sig ved auditten, idet fokus er lagt på identificerede problemstillinger og udfordringer. Det skal i den forbindelse understreges, at en række af de komplekse patientforløb fremstod som velkoordinerede og hensigtsmæssige. 7/21

8 De fremtrukne temaer er baseret på det samlede auditteams fælles fremlæggelse og drøftelse af de journaler, hvor der var fundet kvalitetsbrist, utilsigtede hændelser eller spild, der vedrørte patientovergange. 3.4 Temaer i auditten Nedenstående 5 temaer er baseret på den gennemgang og diskussion af de auditerede journaler som blev foretaget ved dagens afslutning. Der er således tale om en fortolkning af de fremlagte journaler. Der blev identificeret følgende temaer: Tilsyn Ved tilsyn fra andre specialer er der tradition for, at tilsynet resulterer i en eller flere anbefalinger, som den afdeling, hvor patienten er indlagt, har ansvar for at følge op på. I nogle tilfælde overgives anbefalingerne alene ved et journalnotat, mens der i andre tilfælde sker en egentlig læge til lægekontakt mellem de to specialer. Auditten afdækkede flere tilfælde, hvor det givne råd fra den tilsynsgående læge ikke var tilstrækkeligt klart formuleret, og hvor det kunne have været hensigtsmæssigt, at den tilsynsgående afdeling selv havde fulgt op på patienten Det forudsætter, at der er klare aftaler mellem afdelingerne og en fælles forståelse mellem alle sygehusets afdelinger om, hvem der har ansvaret for opfølgning på ordinationer i forbindelse med tilsyn fra fremmede afdelinger. I et tilfælde, hvor kardiologisk afdeling ved tilsyn havde ordineret og iværksat telemetri, fandt man senere ved et tilfælde ud af, at telemetrien var seponeret af kardiologisk afdeling (fordi den ikke havde vist noget), uden at patientens sengeafdeling var informeret om dette Overflytninger Auditten afdækkede ét patientforløb, en kritisk syg patient blev overflyttet til Aalborg Sygehus, og hvor der i journalen manglede dokumentation for de første ni timers ophold på Aalborg Sygehus. Patienten døde en halv time postoperativt. I auditten indgik flere forløb, hvor patienter, der primært var indlagt på Aalborg Sygehus og efter kort tid viderevisiteres til et andet sygehus, i døgnene efter overflytning udviklede forværring i den kliniske tilstand, og derfor måtte tilbageflyttes til Aalborg. Det har ikke været muligt ud fra auditten at afklare, om disse overflytninger kunne have været undgået. En række onkologiske patienter har mange overflytninger mellem palliative afdelinger og Aalborg Sygehus. I flere tilfælde skete der informationstab ved overflytningen, fx manglende information til modtagende afdeling, om hvor meget en ny-opereret måtte støtte på benet. Ansvar hvilket speciale skal patienten visiteres til, og hvem har hovedansvaret for behandlingen? Auditten viste flere tilfælde, hvor der ikke var enighed mellem de kliniske afdelinger om rette indlæggelsesafdeling. Der var fx en ukompliceret medicinsk patient (indlagt med anæmi), som under indlæggelse pådrog sig en fraktur i forbindelse med et fald, og hvor ortopædkirurgerne mod medicinsk afdelings ønske var meget insisterende på, at patienten skulle tilbageflyttes til medicinsk afdeling umiddelbart postoperativt. Auditten indeholder desuden flere forløb, hvor patienten følges for en kronisk sygdom på en eller flere afdelinger, og hvor der forekommer usikkerhed om, hvilken afdeling, der har det overordnede ansvar for patienten. 8/21

9 3.4.3 Åbne indlæggelser Nogle patienter har åbne indlæggelser på en specialafdeling, hvor de følges for en kronisk sygdom. Ved sygdom i andre organsystemer kan de høre til et andet sygehus optageområde. I nogle tilfælde kunne det måske være mere hensigtsmæssigt, at de blev indlagt på en afdeling/et sygehus, hvor de var kendte som patienter, og hvor de således selv kendte sygehuset og personalet Perspektiver ansvar på tværs Nedenfor beskrives de perspektiver og overvejelser, som kan opstilles indenfor eller på tværs af de opstillede temaer, baseret på auditgruppens afsluttende diskussion, suppleret med Dansk Selskab for Patientsikkerhed s vurdering. Auditten illustrerer, at patienter, hvis sygdom(me) kræver behandling på flere afdelinger, undertiden kan have forløb, hvor det er uklart, hvem der har den overordnede styring og det overordnede ansvar for patienten. For nogle patienten vil denne rolle formentligt kunne varetages af den praktiserende læge, hvis denne modtager rettidig information fra de involverede afdelinger, mens det for andre patienter formentlig kunne være hensigtsmæssigt, at forløbet var forankret i én afdeling, der også påtog sig ansvar for koordinering med de øvrige involverede afdelinger. Auditteamet diskuterede principperne for rekvirering, udførelse og opfølgning på tilsyn der udføres af læger fra andre specialafdelinger. Traditionelt afgiver den tilsynsgående læge sine råd og anbefalinger til den afdeling, hvor patienten er indlagt, som herefter har ansvaret for at tage stilling til og eventuelt effektuere disse råd og anbefalinger. I mange situationer vil man helt oplagt følge råd og anbefalinger til punkt og prikke hvis man altså husker at bestille undersøgelser og ordinere behandlinger som anbefalet. I andre tilfælde vil der være behov for en diskussion på tværs af specialerne og en afvejning af forskellige hensyn. Især i sådanne tilfælde er det afgørende, at tilsynet ikke blot munder ud i et journalnotat, men at der tillige har været en kontakt mellem den rekvirerende læge og den tilsynsgående læge. Teamet diskuterede også, at den tilsynsgående afdeling i en række tilfælde burde påtage sig aktivt at følge op på patienten, således at det ikke kræver en ny rekvisition af tilsyn at få bedømt effekten af de foreslåede tiltag. Det bør overvejes at kigge på, om rekvisitionen af tilsyn er tilstrækkeligt målrettede i forhold til formålet samt de spørgsmål og behov, som den rekvirerende afdeling ønsker hjælp til. Det kunne fx overvejes at anvende struktureret kommunikation ved mundtlig anmodning om tilsyn (fx ISBAR), og at vurdere, om en evt. foreliggende blanket til skriftlig/elektronisk henvendelse er hensigtsmæssigt struktureret, så bl.a. formålet med tilsynet og væsentlige kliniske oplysninger er tilstrækkeligt præcist formuleret. Med hensyn til overflytninger mellem sygehuse, afdækkede auditten flere forløb, hvor patienten pendulerede mellem Aalborg og et lokalsygehus. Der er formentlig behov for yderligere at afdække, om visitationskriterierne er tilstrækkeligt entydige. I den forbindelse er der en særlig udfordring i at sikre et sammenhængende forløb for patienter, der følges på en specialafdeling, og som indlægges akut på lokalsygehus. 3.5 Sammenfatning Samlet set afdækkede auditten et antal samarbejdstemaer, der kan foreslås drøftet i denne sammenhæng og i forskelligt regi: 1) Kriterier for overflytning af patienter mellem sygehuse, herunder kriterier for hvilken specialafdeling der mest hensigtsmæssigt skal modtage patienten. Disse bør drøftes mellem involverede specialafdelingers og matriklers ledelser og sættes i relation til den nye organisationsstruktur. Telefonisk rådgivning til lægerne på et andet sygehus bør evt. indgå. 2) Aftaler om rekvisition og udførelse af samt opfølgning på tilsyn ved anden specialafdeling, herunder forventningsafstemning og kommunikation. Temaet bør drøftes mellem de involverede afdelingers ledelser med sygehusledelsen med ved bordet. 3) Aftaler om hvilken specialafdeling, der skal være stamafdeling, og om hvordan afdelingernes rollefordeling skal være ved henholdsvis visitering af henviste patienter og behandling af patienter under indlæggelse eller i 9/21

10 ambulante forløb. Forhold omkring visitation ved overbelægning/kapacitetsproblemer bør indgå i overvejelserne. Det kan på nogle af disse områder være vanskeligt at lave faste retningslinjer, fordi hensigtsmæssige beslutninger i mange, oftest akutte situationer må baseres på mangfoldige og ofte også mangelfulde informationer, og situationen hurtigt ændrer sig. Temaerne handler i nogen grad om sygehusorganisationens robusthed. Robusthed er en oversættelse af det engelske ord resilience og betyder i organisatorisk sammenhæng den iboende evne, systemet har til at tilpasse dets funktion før, under og efter ændringer og forstyrrelser, så det kan fortsætte nødvendige processer, også ved spidsbelastninger (fx mange dårlige patienter, mange sygemeldinger), eller under kontinuerligt stress. Det bør overvejes at basere udviklingsarbejdet på velkonstruerede cases inden for hvert af samarbejdstemaerne, og at arbejde konsensusorienteret fx ved brug af Delfi-metodik eller lignende metode. 3.6 Kortfattede resumeer af et udvalg af de auditerede journaler Herunder resumeres kortfattet et udvalg af de journaler, der blev auditeret, med henblik på at tydeliggøre datagrundlaget for foranstående konklusioner. Der er udvalgt de 16 af de 41 journaler, der ved det samlede auditholds fælles diskussion blev trukket særligt frem to på grund af godt samarbejde omkring patienten, og de øvrige 14 på grund af UTH er og / eller andre uhensigtsmæssigheder i forløbet. 1. Patient med en kendt cancer, er tilknyttet palliativt team og indlægges med lårbensbrud. Ortopædkirurgisk afdeling kontaktes om formiddagen med henblik på et akut tilsyn, der ved aftenstuegang endnu ikke er effektueret. Da man dagen efter drøfter sagen med ortopædkirurgerne, giver disse udtryk for, at de ikke mener, at det er så akut. Patienten opereres for sin fraktur to døgn efter indlæggelse. 2. En mand i 80 erne, kendt med en spiserørskræft, der indlægges med anæmi. Patienten er jævnligt indlagt til optransfundering. Falder under indlæggelsen og pådrager sig en hoftenær fraktur. Efter operationen beder ortopædkirurgerne om, at medicinerne hjemtager patienten, hvilket giver anledning til megen diskussion, der er flittigt dokumenteret i journalen. Patienten dør syv dage postoperativt. 3. Mand i 70 erne, som indlægges i Farsø tre-fire gange og hver gang overflyttes til Aalborg. Overflytningerne forløber ukompliceret. Indlæggelsesforløbet ender slutteligt på den palliative enhed i Farsø. Auditten fremhævede denne journaler på grund af de mange overflytninger, men det er ikke muligt at vide, om forløbet var mindre hensigtsmæssigt. 4. En patient med blærekræft indlægges septisk i Farsø og sættes i gentamicinbehandling med daglig dosering efter kreatininmåling. Målingen glipper en enkelt dag og patienten udvikler nyreinsufficiens. Syv døgn senere overflyttes patienten til nefrologisk afdeling i Aalborg med en K+ på 5,9. På grund af travlhed tilses patienten ikke af en læge ved ankomsten til Aalborg. Klinisk forværring om aftenen, hvor patienten får hjertestop; 42 minutter senere erklæres patienten død. 5. Patienten er akut syg og overflyttes til Aalborg Sygehus. Der mangler dokumentation for de første ni timer, patienten opholdt sig på sygehuset. Patienten opereres og dør en halv time postoperativt. 6. Patienten er en mand i 70 erne, tidligere nefrektomeret, tidligere blære-halskirtelkræft, har været til strålebehandling i Tyskland. Indlægges nu med tyktarmskræft, hvor man ikke kan komme igennem med skop. Informeres om høj risiko for anastomoselækage efter strålebehandling og opereres herefter med resektion. Tre dage senere konstateres lækage, der anlægges stomi. Patienten laparotomeres flere gange, inden han afgår ved døden. Der har ikke været en multidisciplinær konference forud beslutningen om at foretage primær anastomose. 7. En mand i 60 erne scannes ambulant i Farsø, hvorefter han henvises til Aalborg sygehus i et kræftpakkeforløb. Under indlæggelsen får han sovemedicin, hvilket han ikke normalt anvender; han falder og slår hovedet. UTH. 10/21

11 8. En kvinde i 60 erne indlægges med brud på underbenet. Det fremgår af medicinlisten, at hun under indlæggelsen får i alt 19 forskellige lægemidler, men hun bliver ikke på noget tidspunkt set af en mediciner. Opereres først fire døgn efter indlæggelse. Overflyttes til genoptræning i Farsø med et uklart notat om, hvor meget hun må støtte. 9. Patienten er en kvinde i 60 erne med kronisk hjerteinsufficiens på grund af klapsygdom. Tåler ikke Marevan. Får hjertestop, genoplives og overføres til Aalborg. Gives Innohep. Dør, multiple perifere lungeembolier. Journalen giver indtryk af et godt samarbejde om patienten. 10. En mand i 70 erne med diabetes og atrieflimren/flagren, der indlægges ukontaktbar på medicinsk gastroenterologisk afdeling. Patienten overflyttes til Dronninglund, uden at det af journalen fremgår hvorfor. På Dronninglund mistænker man Pickwick-syndrom og finder, at patienten er for respiratorisk dårlig til at ligge på matriklen. Flyttes tilbage til Aalborg sygehus til lungemedicinsk afdeling. 11. Kvinde i 80 erne, plejehjemsbeboer med mangeårig type 2-diabetes indlægges med hypoglykæmitilfælde. Ved kardiologisk tilsyn ordineres telemetri, og ved et tilfælde opdager man senere, at kardiologerne har seponeret telemetrien, fordi der ikke var noget på den. Patientens diabetes er dysreguleret, men man har afsluttet hende på grund af udeblivelse fra flere aftaler. 12. En patient udskrives fra organkirurgisk afdeling med et notat om, at man håber, at der er en aftale med medicinerne om opfølgning. 13. En kvinde 80 erne får foretaget sårrevision. Udvikler multiorgansvigt, der retter sig på naloxon-behandling, hvorfor opioidoverdosering øjensynligt har været medvirkende. 14. En mand i 80 erne med kronisk nyreinsufficiens og leukæmi indlægges med produktiv hoste og feber. Undervejs finder man en lav hæmoglobin, og det viser sig, at patienten ikke har fået sin erytropoietin, som ordineret af nefrologerne. Flyttes til geriatrisk afdeling. 15. En mand i 60 erne, der indlægges med lungebetændelse og forværring af sin KOL. Ligger i Hobro et par dage inden overflytning til ITA i Aalborg. Journalen giver indtryk af et godt samarbejde mellem ITA og de kliniske afdelinger. 16. Patienten er en kvinde i 60 erne, der er kendt med Mb. Crohn gennem år. Hun har stomi; mange indlæggelser. Indlægges nu med mistanke om ileus, hvilket afkræftes. Ved gennemgang af journalen undrer man sig over, at patienten ikke tidligere i det aktuelle forløb blev overført til den afdeling, hvor hun var kendt. 11/21

12 4 Interview med pårørende 4.1 Formål Formålet med analysen var at identificere problemstillinger i forbindelse med komplekse patientforløb, hvor der har været behov for inddragelse af kompetencer fra flere specialer, med særlig fokus på at identificere, risici for patientsikkerheden, kvalitetssvigt, spild og optimeringspotentialer i sådanne patientforløb. Interviewene gav således mulighed for at supplere og uddybe den generelle viden, der blev uddraget af auditten (delundersøgelse A), med patientens/pårørendes synsvinkel og indtryk. 4.2 Materiale og metode Denne kvalitative del er baseret på individuelle interviews med fem pårørende, der alle havde en sundhedsfaglig baggrund (3 sygeplejersker og 2 fysioterapeuter), om deres oplevelser som pårørende til en patient med et komplekst forløb. De pårørende, interviewpersonerne, blev rekrutteret til interviewene efter selv at have meldt sig som svar på en mail, som Region Nordjylland, Sundhed Plan og Kvalitet udsendte til ledelsesrepræsentanter og andre medarbejdere med sundhedsfaglig baggrund (bilag 2). Interviewene blev gennemført af konsulent, sygeplejerske Tina Lynge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, på Ålborg sygehus den 15. august Der var på forhånd afsat 50 minutter til hvert interview. Interviewene var semistrukturerede med anvendelse af en interviewguide (bilag 3). Interviewguiden var udarbejdet med inspiration fra bl.a. de temaer, der var blevet afdækket ved journalauditten den 25. juni Intervieweren nedskrev notater løbende. Interviewene blev ikke optaget. Der er valgt interviewpersoner med sundhedsprofessionel baggrund, som kan forventes at have en særlig faglig viden, indsigt og forståelse af patientforløbene. Dette skulle give mulighed for mere uddybende og målrettede observationer, svar og overovervejelser end hvis det havde drejet sig om pårørende uden denne baggrund. Interviewpersonerne fik oplyst, at interviewene skulle indgå i en rapport om komplekse patientforløb, at rapporten ville blive offentliggjort, og at oplysninger om dem selv og deres pårørende ville blive anonymiseret. Den metodiske tilgang er narrativ (fortællende), idet den fokuserer på de historier, der fortælles under interviewet og som udarbejder deres strukturer og plots. Narrativ strukturering vil på den ene side sædvanligvis reducere interviewteksten, men kan også udvide den ved at udvikle betydningsmuligheder i den enkelte interviewhistorie til mere sammenhængende fortællinger. For at sikre et fokus på at få identificeret uhensigtsmæssigheder og optimeringspotentiale i patientforløbene, er der foretaget en delvis strukturering af interviewspørgsmålene. 4.3 Beskrivelser af de fem interviews/patientforløb Nedenstående beskrivelser er baseret på de individuelle interviews/fortællinger, så der opnås en fornemmelse for helheden i forløbet. I citationstegn er anført direkte citater (fra interviewpersonen, herunder, når interviewpersonen citerer personale) så vidt det er muligt med den anvendte interviewmetode. Der er hovedsageligt anvendt interviewpersonens egne udtryk og fagudtryk. Der er ligeledes fremhævet de naturlige betydningsenheder. Efter beskrivelsen af de enkelte patientforløb vil der blive fremhævet temaer som enten går igennem i forskellige interviews eller er enkeltstående Hjertesyg patient med flere kontakter Patienten er kendt med hjertesmerter og blev henvist til Sygehus Himmerland, FarsøSygehus Himmerland, Farsø med henblik på arbejdstest. Undersøgelsen viste, at patienten skulle have foretaget en KAG. Da denne undersøgelse ikke kunne finde sted i Farsø, henvises patienten til Ålborg Sygehus. I ventetiden blev patienten akut syg med forværring af hjertesmerterne og indlægges på Sygehus Himmerland, Sygehus Himmerland, Hobro, som er patientens lokalsygehus. Patientens tilstand gjorde, at han måtte overflyttes til Ålborg sygehus, hvor der skulle foretages by-pass operation. Inden der var tid til by-pass operationen lå patienten på kardiologisk afdeling og ventede på, at der blev en ledig tid til operation. Dette at ligge og vente på noget andet kaldes af personalet for hospitalcase. 12/21

13 Efter operationen, hvor der tilstødte komplikationer, som betød 2-3 dage længere ophold på thorax-intensiv end vanligt, overflyttedes patienten til thoraxkirurgisk afdeling. Patienten blev nu konfus, og der blev fortaget en CT scanning. Under denne scanning forsøger patienten at forlade scanneren hvorved han pådrog sig en flænge over øjet. Den krævede sutur og ekstra observation. Efterfølgende var patienten i almen bedring og kunne overflyttes til Sygehus Himmerland, Hobro hvor rehabiliteringen foregik. Patienten var svækket efter det lange forløb på Ålborg sygehus og svækkes yderlig af en mave-tarminfektion på Sygehus Himmerland, HobroSygehus Himmerland, Hobro, hvilket var med til at forlænge indlæggelsen. Efter 15 dages indlæggelse kunne patienten udskrives til hjemmet. Her fik patienten ikke udleveret den nødvendige medicin, hvorfor der skulle tages kontakt til sygehuset, hvor hustruen måtte tage af sted og hente det med bus. Interviewpersonen stiller spørgsmål ved, om de på Sygehus Himmerland, Hobro Sygehus Himmerland, Hobrokan foretage lige så god rehabilitering som på Ålborg sygehus. Interviewpersonen siger bl.a. Jeg mener ikke han fik det han havde krav på. Interviewpersonen er kusine til patienten. Temaer - Samarbejde på tværs af matrikler - Ensartede patientforløb også i rehabiliteringsfasen - Tre utilsigtede hændelser: manglende udlevering af medicin, suturkrævende flænge, gastroenterit - Potentielt spild i form af flow-forsinkelse Anoreksi på medicinsk afdeling En patient med anoreksi blev indlagt af egen læge på en medicinsk afdeling pga. elektrolytderangering og dårlig almentilstand. Det var en meget positiv oplevelse at komme på medicinsk afdeling - de havde et program som blev sat i gang. Da patienten var dårlig, var det nødvendigt med døgnvagt. Det var på den ene side betryggende at nogen gik med patienten på toilettet for at se om hun kastede op, men på den anden siden oplevede de pårørende, at personalet trak sig, dvs. at der ikke altid var nogen fra det faste, sundhedsfaglige, personale, der havde ansvaret for patienten. Patienten var indlagt i 3 uger og det var uvist hvad der skulle ske og hvad planen var. Vi vidste da godt de talte om os til deres konferencer men hvad der kom ud af det fik vi ikke at vide. Den manglende kontinuitet mellem vagterne og dagene stillede større krav om, at det i journalen var dokumenteret, hvad der skulle ske og hvorfor. Trods en god kontakt til psykiateren, som kom jævnlig på besøg, havde familien ikke klar viden om hvad der skulle ske. Patienten var indlagt på medicinsk afdeling i 3 uger, da der ikke var plads på børnepsykiatrisk afdeling. Det var som om de var lidt utålmodige, for hun spiste jo. Som forælder er man gæsten, der selv sørger for det, man ikke ved, man skal gøre. Som pårørende er vi der næsten hele tiden, og der pålægges én et ansvar som pårørende, som man ikke altid ønsker sig. Der er skilte med Spørg personalet, men der var ikke altid nogen at spørge. Den manglende kontakt med det faste personale betød at, ingen havde set, at patienten var blevet voldsomt obstiperet. Dette betød 5 dages ekstra indlæggelse på medicinsk afdeling. Patienten var efterhånden fysisk i bedring og færdigbehandlet på medicinsk afdeling. Der var fortsat ikke plads på børnepsykiatrisk afdeling og derved fremkom problemet om, hvem der skulle bestille og betale den døgnvagt, som psykiateren fortsat mente var nødvendig. De pårørende oplevede det ret ubehageligt at blive inddraget i en sådan kassetænkning. Fordi det gjorde at de pårørende bekymrede sig om, om der nu også ville komme en døgnvagt, eller om de selv skulle tage ansvaret. 13/21

14 Da der blev en ledig plads, blev patienten overflyttet til børnepsykiatrisk afdeling. De pårørende blev af personalet mødt med den oplysning, at der var få ressourcer på afdelingen, men at der var et program som patienten skulle følge. Det var de pårørende glade for, men det blev ikke rigtig effektueret, der blev henvist til vi tager det op på mandag. Og efter 5 dage blev faderen ringet op hjemme og fik besked om, at patienten skulle udskrives, om han havde mulighed for at hente? Den pårørende, der da lige fået bevilget orlov, fik oplyst, at..der er en anden patient som har mere behov og patienten skal nok blive tilknyttet distriktspsykiatrien. Patienten kom hjem uden klare aftaler med distriktspsykiatrien, og det var uafklaret hvordan forældrenes rolle skulle være. Noget der i forløbet havde undret de pårørende var, at der arbejdes i siloer. Der har ikke været vist interesse for det sociale liv. Det var forår og eksamenstid, hvilket var af stor betydning for patienten. Interviewpersonen er far til patienten. Temaer - Fokus på sygdom fremfor patienten - Udskrivningskriterier og behandlingsplaner - Vurdering af de pårørendes parathed til at modtage patienten - Potentielt spild i 5 dages ekstra indlæggelse pga. obstipation Mistanke om blærecancer Patienten blev på grund af vandladningsproblemer henvist af egen læge til Sygehus Thy-Mors, Nykøbing sygehus. Undersøgelser viste, at der var mistanke om blærecancer. For dette viderehenvistes patienten til Sygehus Thy-Mors, Sygehus Thy-Mors, Thisted med henblik på biopsi og operation. Patienten blev indlagt og opereret på abdominalkirurgisk afdeling. Efter operationen kom patienten på abdominalkirurgisk sengeafdeling. Der var fortsat blødning fra blæren, og der var ikke enighed om, hvorvidt patienten skulle stoppe blodfortyndende behandling, som blev givet på grund af pacemaker, eller der skulle der holdes pause. (Forløbet fremstod ikke helt klart under interviewet). Patienten blev ikke tilset af en urolog på abdominalkirurgisk afdeling. Indlæggelsen strakte sig over længere tid grundet blødningerne, og der er i forløbet givet blodtransfusion. Ved udskrivelsen var det uklart for den pårørende, om der var en tydelig videre plan for behandling og om patienten skulle indgå i et kræftpakkeforløb. Denne usikkerhed vedrørende det videre behandlingsforløb fik den pårørende til at kontakte Ålborg urologisk afdeling. Datteren følte, at hun skulle presse på for at få patienten ind i et cancerpakkeforløb. Hjemme var patienten meget generet af smerter og blødning, og blev derfor indlagt akut på Ålborg sygehus. Her blev patienten opereret og der fjernes mange store koagler fra urinrøret. Det var fortsat ikke klart, om der har været taget stilling til patientens AK-behandling i forhold til de konstante blødninger fra kateteret. Patienten fik det alment bedre og blev udskrevet. To en halv måned efter operationen var der ikke startet efterbehandling. De pårørende havde fået besked om at sygdommen var alvorlig (højmalign). Den pårørende pressede på, og patienten startede efterbehandling med blæreskylning ambulant. Hjemme gik det skidt med mange smerte- og kateterproblemer. Patienten, der gennem hele forløbet havde haft blærekateter, blev af egen læge sat i antibiotikabehandling på mistanke om infektion. Da patienten fortsat var dårlig blev han indlagt på Sygehus Himmerland, FarsøSygehus Himmerland, Farsøpå mistanke om sepsis. Trods antibiotisk behandling var patienten fortsat dårlig med begyndende nyrepåvirkning. Der blev på Sygehus Himmerland, Farsø målt en se-kalium på 5,9, og der var mistanke om nyresvigt. 14/21

15 Patienten blev efterfølgende overflyttet til direkte til medicinsk afdeling på Ålborg sygehus. Det er uklart i hvilket omfang der er overleveret information. Patienten gik direkte til medicinsk afdeling og blev grundet travlhed ikke set af en læge. Otte timer efter ankomsten fik patienten hjertestop og døde. Den pårørende havde ingen ide om, at patienten var så syg, så efter at have se patienten på Ålborg sygehus tager de hjem. Personalets travlhed og det at patienten ikke blev set af en læge, fik den pårørende til at tænke: Jeg skulle have gjort noget mere" og Jeg skulle have hentet hjælp på min egen afdeling. Interviewpersonen er datter til patienten. Temaer - Uklar kommunikation mellem familien og sygehusene og afdelingerne imellem (fx prøvesvar, blodfortyndende behandling, efterbehandling) - Identifikation af primær kontaktperson blandt de pårørende, når flere er involverede - Potentielt spild ifht. klinisk forsinkelse af prøvesvar, medicineringsfejl og mulig flowforsinkelse grundet flere skift af matrikler Mistanke om lungecancer Patienten er en tidligere rask storryger gennem 35 år, der blev henvist til Sygehus Thy-Mors fordi hun hostede blod op. Røntgenbillede gav mistanke om lungecancer, hvorfor patienten viderehenvistes til Ålborg sygehus, hvor der blev foretaget en PET-CT scanning. Denne viste, at der tillige var tale om skjoldbruskkirtelcancer. Patienten blev indlagt til operation, som gik godt. Patienten skulle derefter kun følges med blodprøver på endokrinologisk afdeling for skjoldbruskkirtelsygdommen. For lungecanceren kom patienten i cancerpakkeforløb, hvilket omfattede både kemo- og strålebehandling, som forløb planmæssigt. Cancerpakkerne er så komprimerede, at det som patient og pårørende kan være svært at følge med eller tage stilling til noget undervejs.. det er som om vejen er tegnet. Patienten havde det godt og kunne arbejde deltid. Ved første kontrolscanning viste det sig, at lungetumoren var reduceret til det halve, så patienten skulle først komme igen om 3 måneder. Dette var alle supertilfredse med. I mellemtiden, kort tid efter, begyndte patienten at være voldsom generet at hovedpine og synsforstyrrelser, og blev af uvist årsag sat i antibiotisk behandling, dog uden effekt. Egen læge henviste til øjenlægerne på Sygehus Thy-Mors, Nykøbing. Over de næste 3 uger blev patienten dårligere og dårligere og blev til sidst indlagt på onkologisk afdeling på Ålborg sygehus med voldsom hovedpine. CT-scanning af hjernen viste metastaser, en 5x5 cm tumor dybt i baghovedet, samt metastaser til hjernehinderne. Metastaserne i hjernehinderne viste sig ved nærmere eftersyn at være en fejldiagnose. Der blev aldrig rigtig givet forklaring på hvordan det kunne ske. Tænker de over hvor meget man som pårørende hører de mange beskeder skurrer mod hinanden?. Patienten blev sat i højdosis prednisolonbehandling med det samme, og skulle ses af neurokirurgerne. Her mente de, at der var en væskefyldt cyste, som kunne tømmes, og det ville afhjælpe generne. Dette blev gjort og patienten blev sendt hjem og havde det bedre. Ved næste kontrolscanning af lungerne viste det sig, at tumoren holdt sig i ro, dog viste scanningen også, at tumoren i baghovedet var vokset fra 9 til 17mm. Neurokirurgerne blev kontaktet og mente godt man kunne operere, men mente, der først skulle behandles med kemoterapi og stråler. Patienten startede kemoterapi og strålebehandling ambulant. Mens patienten var i denne behandling var vedkommende uheldig hjemme at sprænge sin menisk i højre knæ. Dette var meget smertefuldt, men grundet behandling med kemoterapi og stråler ville ortopædkirurgierne ikke operere patienten på daværende tidspunkt. Patienten kunne dårligt klare sig på grund af sin skade. Behandling havde ingen effekt på hjernetumoren. Derimod var der gener af behandlingen og der blev brugt flere timer på at køre frem og tilbage hver dag for 15 minutter på sygehuset til strålebehandling. Tid og penge som måske kunne 15/21

16 være brugt anderledes, når datteren ser tilbage på forløbet. Når først møllen er sat i gang kan man ikke sige fra. Der var tilkommet lammelser i højre ben og patienten blev tiltagende dårlig. Palliativt team blev tilknyttet patienten. Dette var en meget svær beslutning for patienten, da vedkommende godt vidste, at når først det team var tilknyttet, så var der ingen vej tilbage. Derefter gik det hurtigt og patienten døde kort tid efter. Den utrolige specialisering gør personalet dygtige til lige det område de kan, og gør dem på den anden side inkompetente på andre områder. Når man som patient. fejler flere ting kan det være svært for personalet at rumme det hele menneske på en gang. Hvorfor indgår der ikke en scanning i cancer pakkeforløbet som kan identificere om der er metastaser?. Hvis mor havde vidst at der var metastaser fra starten ville hun aldrig have sagt ja til de behandlinger og alt det hun har været slæbt igennem. Behandles der bare for at sygehusvæsenet så kan holde ryggen fri? Interviewpersonen er datter til patienten. Temaer - Inddragelse af patientens ønsker i valg af behandlingsniveau. - Mulighed for hensyn til individuelle præferencer behandling i kræftpakker Udredning efter fald Patienten er en ældre mand, der blev indlagt på Ålborg sygehus efter fald med fissur i hoften. Patienten havde tidligere haft en lille apopleksi og gik derfor i forvejen lidt usikkert. Patienten var ikke tidligere udredt for faldtendens, dette kunne så måske gøres mens patienten alligevel var indlagt. Indlæggelsen fandt sted lige op til juletid, hvor der var noget nedsat kapacitet, som resulterede i en del ventetid på operation, på diverse tilsyn og træning. Familien var glad for det: For så gik han jo ikke og faldt derhjemme,.. og det er svært med hjælpen i julen. Efter nytår blev han udskrevet til specialiseret genoptræning i kommunen. Dette var der ventetid på, så for at sikre at patienten kunne klare sig hjemme købte de pårørende selv et gangredskab. Inden udskrivelsen blev patienten henvist til geriatrisk faldklinik til udredning for faldtendenser. Efter længere tids ventetid kom patienten til udredning på faldklinikken. Her mistænkte de, at det kunne have været på grund af Parkinson, at patienten falder, hvorefter patienten blev henvist til en specialiseret neurolog. Neurologen startede behandling med forskellig slags medicin. Det forløb over mange måneder, da der hver gang skulle ses, om der var effekt. Det viste sig, at patienten ikke havde Parkinson, så behandlingen blev afsluttet der. Disse henvisninger/kontakter lå alle med længere tid imellem. Det samlede forløb strakte sig over mere end et år. Man var i det tidsrum ikke kommet nærmere på, hvorfor patienten faldt, og patienten var ikke blevet mindre faldtruet. For hver ny kontakt har det været svært for de pårørende at vide hvem det var, der havde styr på koordineringen af forløbene, medicinen, opfølgning og nye aftaler. Hvor lidt og hvor meget vidste egen læge? Som pårørende kan man ikke bare kontakte patientens læge, selv om man er bekymret uden samtykke. Der er patientkategorier der ligger mellem to stole, forstået som de er for gode til hjemmehjælp og for dårlige til at der ikke er noget som hjælper. Det er her vi som pårørende hele tiden støder hovedet mod en mur. 16/21

17 Fx ønskede pårørende patienten demensudredt, men dette krævede kontakt til egen læge, og patienten ønsker ikke der tages kontakt til egen læge. Det kan være svært at have tillid til at systemet virker, det er svært at vide hvem du skal tage kontakt til, og sjovt nok så er det altid de andre man skulle have kontaktet Når man som pårørende til en pt. der har mange kontakter skal hjælpe er telefontider og telefonsvare ikke særlig gavnlige, det er svært at passe sit arbejde hvis man skal hænge i en telefon mellem 8 og 9. Interviewpersonen er svigerdatter til patienten. Temaer - Koordinering mellem flere speciallæger, egen læge og patienten. Sikker overlevering af information. - Potentielt spild i form at forlænget indlæggelse over julen, hvor der afventes diagnostik og behandling. 4.4 Fælles temaer Hvert interview er en fremstilling forløbet, som det opleves af en pårørende, der i sagens natur ikke har været til stede hele tiden, og hvis viden derfor i flere tilfælde er andenhåndsobservationer. Undersøgelsen var ikke designet til at opnå en sand eller objektiv forløbsbeskrivelse ved fx at sammenstille med journalen, men alene at undersøge en sundhedsprofessionel pårørendes opfattelse. Frem for alt kan materialet bruges hypotesegenererende, dvs. det kan bruges til at rejse en række spørgsmål, der fortjener nærmere analyse og afklaring. Nedenfor er anført de fælles temaer, der er udledt af interviewene, idet der i parentes er anført numrene på de patientforløb, der indeholder problemstillinger og spørgsmål, der er omfattet af det pågældende tema Samarbejde og visitation Det kan undersøges, om grundlaget for det formaliserede samarbejde på tværs af afdelinger og matrikel er formelt og tilstrækkeligt beskrevet, og fungerer det i praksis efter hensigten. (Patientforløb nr. 1, 2, 3 og 5). Desuden kan det undersøges, om samarbejdet mellem afdelinger og matrikler om visitation af patienter med komplekse problemer fungerer efter hensigten, så de henvises til den mest hensigtsmæssige sygehusafdeling, og hvilke faktorer, herunder faglige, kapacitetsmæssige og økonomiske, der påvirker valget af afdeling. (Patientforløb nr. 1 og 3) Behandlingsplaner Det kan undersøges, om behandlingsplanen i forbindelse med overleveringssituationer er tilstrækkeligt formuleret og dokumenteret: - afdelingerne imellem (patientforløb nr. 2 og 4) - sygehusenhederne/sygehusene imellem (patientforløb nr. 1, 3 og 5) Det bør undersøges nærmere, om planlægningen af udredning af symptomer og fund, der falder uden for de sædvanlige pakkeforløb, er tilstrækkeligt koordineret mellem de involverede afdelinger og sygehusenheder. (Patientforløb nr. 2, 3 og 4). I særlig graf kan opmærksomheden henledes på, om det nogle gange bliver overset, at forløbet hos patienter med komplekse tilstande i mange tilfælde bør omprioriteres i forhold til det standardiserede pakkeforløb (silotænkning). (Patientforløb nr. 3 og 4). 17/21

18 Det kan undersøges, om risikoen for informationstab ved overflytning mellem forskellige afdelinger og mellem matriklerne kan reduceres. (Patientforløb nr. 1, 2, 3 og 5) Forventningsafstemning og fællesgørelse af viden Personalet i de enkelte afdelinger og sygehusenheder bør være tilstrækkeligt informerede om, hvilken behandling, herunder hvilket niveau for behandling, der kan ydes af andre afdelinger og på regionens andre sygehusenheder. Kendskabet bør omfatte opgaver, organisation, specialfunktioner og resurseforhold. (Patientforløb nr. 1 og 3). I en nærmere vurdering kan inddrages forhold som kulturelle forskelle mellem afdelinger/sygehuse og historiske traditioner. (Patientforløb nr. 1, 2 og 3). Det bør indgå i vurderingen, om der er udviklet uhensigtsmæssige, - fx kulturelt bestemte - rutiner, der fastfryser patienten til en bestemt afdeling i ventetiden til undersøgelser eller indgreb. (Patientforløb nr. 1 og 2). Det kan undersøges, om eksisterende guidelines for udredning og behandling i de enkelte sygehusenheder/matrikler er tilstrækkeligt standardiseret (fx intervieweksempel i forløb nr. 1: hjerterehabilitering). (Patientforløb nr. 1, 3 og 5) Involvering af pårørende Det kan undersøges, om pårørende, herunder de med særlig sundhedsfaglig indsigt, inddrages i relevant omfang i planen for behandlingsforløbet, så de kan fungere som ressource i relation til tilrettelæggelse af patientforløbet og patientsikkerheden. (Alle forløb). Det bør herunder overvejes, hvordan ønsket om på den ene side at involvere pårørende, der har lyst og kapacitet til det, afbalanceres over for på den anden side hensynet til ikke at pålægge pårørende et ansvar, som de reelt ikke har lyst til at påtage sig. (Patientforløb nr. 2 og 5) Spild I flere interviews fremstår områder med potentielt spild. Disse kan belyses nærmere ved anvendelse af dedikeret spildidentifikationsværktøjer. (Patientforløb nr. 1, 2, 4, 5). 18/21

19 5 Sammenfatning af identificerede temaer i de to delundersøgelser Ved journalauditten blev identificeret fire overordnede temaer: - Utilfredsstillende forhold omkring rekvisition af og opfølgning på tilsyn fra andre afdelinger - Uhensigtsmæssige overflytninger mellem sygehuse - Uklarhed om, hvordan visitation til den mest hensigtsmæssige stamafdeling skulle aftales - Usikkerhed om, hvilken afdeling/hvilket speciale, der under indlæggelse og i forbindelse med parallelle ambulante forløb - havde det primære ansvar for behandlingen Hertil kom et tema vedrørende visitation af patienter med såkaldte åbne indlæggelser. Ved interviewundersøgelsen blev identificeret fem overordnede temaer: - Mulige uklarheder i samarbejde og visitation mellem forskellige afdelinger og sygehuse - Uklart formulerede og kommunikerede behandlingsplaner, herunder manglende hensyntagen til individuelle forhold i forbindelse med pakkeforløb - Usikker forventningsafstemning og viden hos personalet om andre sygehusenheders opgaver, kompetencer og kapacitet - Mulig forbedring af information og inddragelse af pårørende - Spild, der blandt andet kan have baggrund i manglende koordinering og i forskellighed med hensyn til kulturer Der er således ikke tale om sammenfald mellem fundene i de to delundersøgelser. Men ét tema findes begge steder, nemlig uklarhed om eller svigt med hensyn til, hvordan visitation til den mest hensigtsmæssige stamafdeling skulle aftales mellem afdelinger/specialer, der havde ansvaret for behandlingen af patientens forskellige sygdomme. Dette temas problemstilling kunne derfor prioriteres i det videre arbejde omkring komplekse patientforløb i Region Nordjylland. Temaet vedrørende usikker forventningsafstemning og viden hos personalet om andre sygehusenheders opgaver, kompetencer og kapacitet, der er identificeret interviewundersøgelsen, er i væsentlig grad afledt af, at personalet overfor de pårørende har givet udtryk for denne usikkerhed. Denne usikkerhed kommer formentligt sjældent til udtryk i patientjournalerne. Det samme gælder for temaet spild, som er iøjnefaldende set fra de pårørendes side, men som ikke er fremherskende i journalmaterialet og derfor ikke kom ud som et hovedtema i auditten. Temaet vedrørende rekvirering af og opfølgning på tilsyn fra andre afdelinger træder ikke frem i interviewundersøgelsen. Det er muligt, at de interviewede pårørende ikke har været orienteret om, at patienten har været tilset af læge fra anden afdeling, eller i det hele taget kun kender dele af forløbet, fx fordi de ikke har fået indsigt i journalen. Temaet omkring information og inddragelse af pårørende blev ikke identificeret i journalauditten. Der er formentlig behov for hos personalet at stimulere erkendelsen af, at pårørendes ofte har meget vigtige roller som støttepersoner med stor betydning for, hvordan komplekse patientforløb koordineres bedst muligt. Heller ikke temaet omkring behandlingsplaner blev identificeret i journalauditten. Det kan bero på, at de interviewede 19/21