Projekt Kliniske retningslinjer

Transkript

1 Projekt Kliniske retningslinjer Udvikling og pilot-implementering af fire kliniske retningslinjer i kommunerne Afslutningsrapport KL og Sundhedskartellet Oktober 2014

2 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Resume... 4 Link til projektets fire kommunale kliniske retningslinjer og afledte instrukser... 7 Baggrund... 7 Projektorganisation... 8 Arbejdsgrupper...10 Projektstart...14 Udviklingsarbejdet...17 Implementering i pilot-kommuner...25 Afslutningskonference...30 Bilag 1 Kommunale kliniske retningslinjer emnevalg...31 Bilag 2 Metode og proces for udviklingsarbejdet

3 Forord Kliniske retningslinjer er evidensbaserede faglige retningslinjer og et væsentligt værktøj til at udvikle kvaliteten i den sundhedsfaglige opgaveløsning og sikre en ensartet praksis såvel på tværs af landet som indenfor den enkelte kommune. KL og Sundhedskartellet igangsatte i 2011 et fælles tre-årigt overenskomstfinansieret projekt om udvikling og afprøvning af kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde. Denne rapport sammenfatter projektets resultater og erfaringer. Som led i projektet er der udviklet fire tværfaglige kliniske retningslinjer og afledte instrukser målrettet indsatser for den ældre medicinske patient. Det er forhåbningen, at kommunerne vil tage disse fire kliniske retningslinjer til sig. Evidensbaseret praksis giver god mening. Der skal være sikkerhed for kvaliteten af indsatserne, og der skal være sikkerhed for, at de rigtige borgere får de rigtige løsninger. Det kan brug af kliniske retningslinjer som beslutningsstøtte i den daglige praksis være med til at sikre. Foruden udvikling af de fire kliniske retningslinjer omfattede projektet også pilot-implementering i ni kommuner. Erfaringerne fra pilot-implementeringen er samlet i en evalueringsrapport fra Statens Institut for Folkesundhed, Hvordan kan kommunerne bedst implementere kliniske retningslinjer? KL og Sundhedskartellet ønsker at rette en stor tak til alle, der deltog i arbejdet med udviklingen af de kliniske retningslinjer og de afledte instrukser, og til alle, der deltog i pilot-implementeringen. Også en stor tak til de kommuner, der velvilligt lod ledere og medarbejdere at bidrage til projektet. KL og Sundhedskartellet igangsatte projektet for at fremme evidensbaseret opgaveløsning i kommunerne, når der foreligger evidens for, at én praksis har bedre effekt end en anden. De fire konkrete indsatser, der er omfattet af projektets fire kliniske retningslinjer, fylder kun lidt i den samlede kommunale opgave-løsning. Men vi har med projektet fået viden om, hvad der skal til for at udvikle tværfaglige kliniske retningslinjer på det kommunale område, og hvad der skal til for at sikre implementering af retningslinjerne i praksis. Vi håber, at projektet har været med til at udbrede kendskabet til kliniske retningslinjer og bidraget til at bane vejen for både udvikling og brug af kliniske retningslinjer fremover. 3

4 Resume Formål KL og Sundhedskartellet gennemførte i perioden november november 2014 et fælles, overenskomstfinansieret projekt om udvikling og implementering af kliniske retningslinjer i kommunerne. Projektet havde overordnet til formål at øge kommunale ledere og medarbejderes kendskab til og brug af kliniske retningslinjer som redskab til beslutningsstøtte i den daglige praksis. Udviklingsarbejdet og erfaringer fra udviklingsarbejdet Der blev i projektet udarbejdet fire kliniske retningslinjer. Udviklingsarbejdet blev varetaget af fire tværfaglige arbejdsgrupper sammensat af Sundhedskartellets professionsmedarbejdere fra ti forskellige kommuner: Faaborg-Midtfyn, Gentofte, Kalundborg, København, Lyngby-Taarbæk, Odense, Roskilde, Rudersdal, Vordingborg og Aarhus. For at fremme implementering af de kliniske retningslinjer blev der for hver klinisk retningslinje tillige udarbejdet en såkaldt generisk instruks - en kortfattet, handlingsorienteret instruks. De fire generiske instrukser formidles som skabeloner. Den enkelte kommune eller enhed kan gøre den generiske instruks lokal ved i de dertil forberedte felter at tilføje supplerende lokale arbejdsgange og rutiner, navne og kontaktoplysninger på kontaktpersoner samt kommunens (og evt. enhedens) navn og logo. Udviklingsarbejdet blev understøttet metodisk ved undervisning og løbende vejledning ved Center for Kliniske Retningslinjer samt gennem afholdelse af temadage og netværksaktiviteter for arbejdsgrupperne. De kliniske retningslinjer og de afledte generiske instrukser blev godkendt af Center for Kliniske Retningslinjer efter intern og ekstern bedømmelse samt offentlig høring og findes sammen med eksempler på lokale udgaver af instrukserne på centerets hjemmeside (KL og SHK linker dertil fra deres respektive hjemmesider). I forbindelse med udviklingsarbejdet gennemførte projektet en intern evaluering. Den interne evaluering fra udviklingsarbejdet viste bl.a. at: Der var generelt stor interesse for og opbakning i pilot-kommunerne til et projekt, som havde som... målsætning at fremme brug af kliniske retningslinjer som beslutningsstøtte i praksis Det er en omfattende og tidskrævende proces at fremsøge og vurdere den litteratur, som ligger til... grund for den enkelte kliniske retningslinje dette er vigtigt at have for øje, når udviklingsarbejdet... planlægges 4

5 Det er hensigtsmæssigt at udnytte kendskabet i de faglige organisationer til professions-medarbej... dere i praksis, når der skal findes medarbejdere med de rette kompetencer til at indgå i udviklings-... arbejdet Det giver synergi, når professionsmedarbejdere med forskellige fagligheder drøfter den samme... problemstilling ud fra hver deres faglighed og erfaringer Udvikling af kliniske retningslinjer er et metodisk krævende arbejde, hvorfor det er af stor betydning... ift. såvel tidsforbruget som kvaliteten af det færdige arbejde, at udviklerne har adgang til metodisk... vejledning undervejs samt at der er en metodisk ressourceperson i front for udviklingsarbejdet, som... kan være primær ansvarlig for litteraturvurderingen og formuleringen af den kliniske retningslinje Det kan være vanskeligt at rekruttere metodiske ressourcepersoner til udviklingsarbejdet, fordi... personer med de rette kompetencer ofte er involveret i meget udviklingsarbejde. Det er derfor hen-... sigtsmæssigt at tilbyde metodiske ressourcepersoner frikøb eller aflønning ift. tidsforbruget. Det er vigtigt at være opmærksom på de valgte problemstillingers relevans for praksis fra start... til slut i udviklingsarbejdet. Det gælder ikke mindst den afgræsning, som foretages i tidligt i udvik-... lingsarbejdet i forbindelse med formuleringen af det fokuserede spørgsmål (f.eks. afgrænsning i... forhold til patientgruppens aldersklasse) Udviklingsarbejdet vanskeliggøres, hvis de involverede professionsmedarbejdere ikke har adgang... til relevante søgedatabaser undervejs i udviklingsarbejdet. Pilot-implementeringen og erfaringer fra implementeringsprocessen De kliniske retningslinjer blev pilot-implementeret af ni af de ti kommuner, som forinden havde deltaget i udviklingsarbejdet. Implementeringsprocessen i kommunerne blev fulgt af Center for Interventions-forskning under Statens Institut for Folkesundhed ved Syddansk Universitet. Evalueringens fokus var indhentning af viden om fremmende og hæmmende faktorer for implementeringen, i sidste ende til inspiration for andre kommuner, der ønsker at implementere kliniske retningslinjer. Evalueringen var baseret på fokusgruppeinterviews og deltagerobservation. Konklusionerne fra evalueringen foreligger i en selvstændig rapport fra Center for Interventionsforskning, Hvordan kan kommunerne bedst implementere kliniske retningslinjer? Rapporten findes bl.a. adressen: Vedrørende forberedelse af lokal implementering af kliniske retningslinjer anbefales det i evalueringen at: den kommunale ledelse på alle niveauer involverer og informerer bredest muligt ud i organisationen... før igangsættelse af implementeringen, så alle forberedes på den forestående implementerings-... proces. Mellemledere og medarbejdere har behov for gentagen information både skriftligt og... mundligt så de får tid til at indstille sig på de forestående forandringer. de lokale, kommunale ledere tidligt og kontinuerligt informerer deres medarbejdere på tværs af fag-... grupper om projektets baggrund og formål, samt hvilket behov instruksen opfylder, således at. 5

6 .. projektet giver mening for medarbejderne. Det er centralt for medarbejdernes engagement i imple-... menteringen, at det tydeligt fremgår, hvilket behov instrukserne opfylder. de lokale, kommunale ledere sikrer, at medarbejderne på tværs af faggrupper bliver hørt i forhold til... tilrettelæggelsen af implementeringen. Medarbejderne kan have væsentlige input i forhold til orga-... niseringen, og de føler et større ejerskab, når de oplever, at de er blevet hørt i tilrettelæggelsen af... implementeringen. de lokale, kommunale ledere formidler organiseringen af implementeringen, så også projektstyrin-... gen bliver tydelig for medarbejderne. Det er centralt for implementeringen, at medarbejderne er... bevidste om, hvordan projektet ledes, og hvilke styre- og projektgrupper, der indgår. den kommunale ledelse sammentænker instrukserne i forhold til eksisterende praksis, arbejds-... metoder og organisatoriske vilkår herunder IT-systemer. Det understøtter implementeringspro-... cessen, hvis der kan skabes sammenhæng mellem implementeringen af instrukserne og eksiste-... rende praksis eller andre nye tiltag, da man derved mindsker projekttrætheden blandt medarbej-... derne. Ligeledes er det væsentligt, at instrukserne bliver inkorporeret i de gængse IT-systemer, så... de er lette for medarbejderne at gå til. Vedrørende igangsættelse af lokal implementering af kliniske retningslinjer at anbefales det i evalueringen at: de lokale, kommunale ledere nedsætter en lokal projektgruppe på hver enkel implementerings-... enhed, og at denne repræsenterer alle involverede faggrupper. Projektgruppens opgave og an-... svar bør specificeres og formidles tydeligt. Projektgruppen sikrer, at der er lokalt forankret ejerskab... af implementeringen, og at medarbejdere inden for alle faggrupper føler sig inkluderet i processen... og tager ansvar for implementeringen. Projektgruppen kan endvidere bidrage til at motivere kol-... legaer de lokale, kommunale ledere udpeger en lokal tovholder, som har en særlig interesse og viden... indenfor det område, instruksen vedrører, til at lede projektgruppen. Begrundelsen for valget af den... pågældende medarbejder bør være tydelig, da dette motiverer medarbejderen yderligere og signa-... lerer ledelsens prioritet af projektet de lokale, kommunale ledere igangsætter praksisnær og dialogbaseret undervisning i brugen af... instruksen så tidligt som muligt for medarbejderne på tværs af faggrupper. Undervisningen bør... indeholde sandsynlige borgerscenarier, så det bliver konkretiseret for medarbejderne, hvorledes... de skal anvende instruksen i deres daglige arbejde den kommunale ledelse på alle niveauer sikrer en positiv stemning omkring projektet gennem ved-... varende interessetilkendegivelse og etablerer en fast ramme for kontinuerlig opfølgning på imple-... menteringen. Den vedvarende interessetilkendegivelse bør adressere den lokale tovholder, pro-... jektgruppen og hele medarbejdergruppen 6

7 de lokale, kommunale ledere overvejer, hvordan instruksen kan tilpasses den lokale kontekst. Dette... bør ske i dialog med projektgruppen, så der i tilpasningen af instruksen sikres en sammenhæng... mellem den evidensbaserede tilgang og medarbejdernes erfaringsbaserede tilgang. Samlet konklusion fra projektet Projektets konkrete mål om udvikling og pilot-implementering af et mindre antal kliniske retningslinjer er blevet opfyldt. Ligeledes vurderes det, at projektets overordnede mål om at øge kommunernes kendskab til og brug af kliniske retningslinjer som beslutningsstøtte i den daglige praksis også er blevet indfriet gennem projektets samlede aktiviteter. Sundhedsstyrelsen igangsatte i projektperioden udviklingen af 50 kliniske retningslinjer, en del vedrørende emner, der er relevante for kommunerne. Dette har bidraget til at understøtte opfyldelsen af projektets overordnede mål. Projektets vellykkede forløb og resultat peger i retning af fremtidige samarbejder om andre projekter, som parterne har interesse i at understøtte og bidrage til. Link til projektets fire kommunale kliniske retningslinjer og afledte instrukser Link til projektets fire tværfaglige kliniske retningslinjer og afledte generiske instrukser Nedenfor links til Center for Kliniske Retningslinjer hjemmeside hvor de fire kliniske retningslinjer og de afledte generiske instrukser kan findes (klik på link for at åbne): Identifikation af spisevanskeligheder hos apopleksiramte Forebyggelse af indlæggelse pga. lungeinfektion Tidlig identifikation af palliative behov Målsætning i rehabilitering. Baggrund Definition kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer defineres som systematisk udarbejdede, faglige anbefalinger, der beskriver diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper baseret på evidens for virkningen 1. En klinisk retningslinje er en faglig vejledning, som vedrører afgrænsede og specifikke sundhedsfaglige indsatser og ydelser. Vejledningen er baseret på den samlede aktuelt bedste forskningsbaserede viden. Kliniske retningslinjer anvendes af sundhedsprofessionelle og andre sundheds- og fagpersoner til beslutningsstøtte i daglig praksis. Det er således vigtigt, at den kliniske retningslinje anvendes i sammenhæng med den enkelte medarbejders faglighed og erfaring. 7

8 KL og Sundhedskartellets projekt kliniske retningslinjer KL og Sundhedskartellet besluttede ved overenskomstforhandlingerne i 2011 at prioritere ressourcer til et fælles tre-årigt projekt om udvikling og implementering af kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde. Parterne fandt, at kliniske retningslinjer er et væsentligt redskab til at understøtte kompetenceudviklingen af medarbejderne i det kommunale sundhedsvæsen og kvalitetsudvikle og ensarte specifikke sundhedsfaglige ydelser i kommunerne - til gavn for borgerne. Projektet skal ses i sammenhæng med kommunernes øgede ansvar på sundhedsområdet efter strukturreformen i Formål Mens kliniske retningslinjer er et velkendt redskab i sygehusvæsenet, er brugen af kliniske retningslinjer nyere i en kommunal sammenhæng. Formålet med Projekt kliniske retningslinjer var at øge kommunernes kendskab til og brug af kliniske retningslinjer som beslutningsstøtte i den daglige praksis gennem udvikling af et begrænset antal kliniske retningslinjer og implementering af disse retningslinjer i nogle få pilot-kommuner. Opdrag Projektet indeholdt følgende del-opgaver: Afdække behovet for kliniske retningslinjer i kommunerne og kortlægge omfanget af eksisterende... relevante kliniske retningslinjer nationalt og internationalt Udarbejde tværfaglige kliniske retningslinje for udvalgte indsatsområder Udarbejde en kortfattet, handlingsorienteret instruks afledt af hver af de kliniske retningslinjer Implementere de kliniske retningslinjer/afledte instrukser i 3-5 pilot-kommuner Gennemføre en intern evaluering af udviklingsarbejdet og sikre en evaluering af pilot-implemente-... ringen ved ekstern evaluator Foreslå fremadrettet udvikling, opfølgning og formidling af kliniske retningslinjer i kommuner Projektorganisation KL og Sundhedskartellet var projektejerne. Projektledelsen bestod af konsulenter fra hhv. KL og Sundhedskartellet. En projektgruppe sammensat af konsulenter og ledere i Sundhedskartellets medlemsorganisationer forestod den faglige drift af projektet. Fire projektgruppemedlemmer varetog desuden rollen som tovholder for hver én af de arbejdsgrupper, som forestod arbejdet med udvikling af kliniske retningslinjer og havde i den egenskab ansvar for at understøtte udviklingsarbejdet. Projektets daglige opgaveløsning blev varetaget af en projektkoordinator ansat af KL og SHK i fællesskab. Projektkoordinator sekretariatsbetjente projektgruppen og indgik i alle fire arbejdsgrupper mhp. at sikre arbejdets fremdrift samt sikre koordination af arbejdet i de fire arbejdsgrupper. 8

9 Projektledere: SHK KL Konsulent Hans Jessen (Chefkonsulent Charlotte Vindelev fra ) Chefkonsulent Tine Curtis (Chefkonsulent Tina Jørgensen fra ) Projektkoordinator: KL/SHK Konsulent Lena Wivel Projektgruppe: Ergoterapeutforeningen Kost & Ernæringsforbundet Danske Fysioterapeuter Dansk Sygeplejeråd Dansk Tandplejerforening Fodterapeuterne FOA Konsulent Ulla Garbøl Konsulent Mie Lauwersen Faglig chef Karen Langvad (Thomas Maribo indtil , Casper Mortensen indtil ) Konsulent Lene Herlev Vindeløv Formand Elisabeth Gregersen (Chefkonsulent Lisbeth Kruse Hansen til ) Formand Tina Christensen Chefkonsulent Mie Andersen (observatør i projektgruppen fra april 2013) Projektgruppen holdt møde ca. en gang om måneden i projektets første to år - i projektets tredje år kun ca. hver anden måned. 9

10 Arbejdsgrupper Arbejdsgruppen for apopleksi Susanne Schaarup Zielke (Metodisk ressourceperson) Kirsten Færgeman Tina Holm Gurli Laursen Anne Ringkjøbing Louise Schwenger Johansen Trine Schow Tine Lund Undén Mie Lauwersen (Tovholder for arbejdsgruppen) Lena Wivel (Projektkoordinator) Klinisk oversygeplejerske MHSc(N), Neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital Ernæringsfaglig konsulent, Sundhed og Omsorg, Sundhed og Velfærd, rehabiliteringsområdet, Aarhus Faglig udviklingskonsulent, fysioterapeut, Master i sundhedspædagogik, Træningsafsnittet, Roskilde kommune Leder, Neurocenter, Aarhus Kommune Konsulent, sygeplejerske, master i gerontologi, Odense Kommune Hjerneskadekoordinator, ergoterapeut, Vordingborg Kommune Udviklingskonsulent, ergoterapeut, ph.d., Hjerneskadecenteret BOMI, Roskilde Fysioterapeut, Neurologi- og Rehabiliteringscenter København, Københavns Kommune Konsulent, Kost- og Ernæringsforbundet Konsulent, KL og Sundhedskartellet 10

11 Arbejdsgruppen for hverdagsrehabilitering Birgitte Grønnegaard Jepsen (Metodisk ressourceperson) Irma Kirstine Edqvist Marianne Mahler Malene Isling Pai Ulla Garbøl (Tovholder for arbejdsgruppen) Lena Wivel (Projektkoordinator) Ergoterapeut, Master i Rehabilitering, Teamleder Rudersdal Kommune, Aktiv hver dag Fysioterapeut, teamleder, Projekt Hverdagsrehabilitering, Aarhus Kommune Sygeplejefaglig konsulent, sygeplejerske, lokalområdekontor Indre By Østerbro, Sundheds og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune Klinisk diætist, Akutplejeenhed Vigerslevhus, Københavns Kommune Konsulent, Ergoterapeutforeningen Konsulent, KL og Sundhedskartellet 11

12 Arbejdsgruppen for palliation Maiken Bang Hansen (Metodisk ressourceperson) Lis Andersen Marianne Christiansen Ingelise Bøggild Jensen Rikke Jørgensen Louise Laursen Ingrid Lysholdt Lene Møller Schear Mikkelsen (indtil ) Lene Herlev Vindeløv (Tovholder for arbejdsgruppen) Lena Wivel (Projektkoordinator) Bispebjerg Hospital, Palliativ Medicinsk afd., Forsknings-enheden, Afd. P20/Center for kliniske Retningslinjer Sygeplejerske, Leder af hjemmeplejen i Valby Sygeplejerske, deltid fordelt mellem Roskilde kommune og Hospice Sjælland Sygeplejerske, Palliativ Indsats i Gentofte Kommune Fysio- og ergoterapeut, terapifaglig vejleder, Træningscenter Østerbro, Københavns Kommune Ergoterapeut, Faglig vejleder i hverdags-rehabilitering, Træningscenter Østerbro, København Kommune Sygeplejefaglig udviklingskonsulent, Aarhus Kommune - Sundhed og Omsorg, Rehabiliteringsområdet Fysioterapeut, Master i Rehabilitering Træningscenter Møllebo, Lyngby-Taarbæk Kommune Konsulent, Dansk Sygeplejeråd Konsulent, KL og Sundhedskartellet 12

13 Arbejdsgruppen for forebyggelse af indlæggelse Louise Møldrup Nielsen (Metodisk ressourceperson) Karina Madsen Kirsten Piltoft Inge Jekes Irmgard Birkegaard Thomas Maribo (Tovholder for arbejdsgruppen) Lena Wivel (Projektkoordinator) Adjunkt, MPH, Ergoterapeut, Ergoterapeutuddannelsen i Aarhus, VIA University College Sygeplejerske, Sygeplejefaglig konsulent, Københavns Kommune, lokalcenter Østerbro/indre by Fysioterapeut, Aarhus Kommune Udviklingssygeplejerske, Sundhedsstaben, Kalundborg Kommune Leder, Tingager Plejehjem Konsulent, Danske Fysioterapeuter samt rehabiliteringsforsker, Center for Folkesundhed og kvalitetsudvikling, Region Midt Konsulent, KL og Sundhedskartellet 13

14 Projektstart Valg af fokusområder for udviklingsarbejdet Valget af emner for de kliniske retningslinjer fandt sted på baggrund af et større afklaringsarbejde. Ultimo 2011 afholdt projektet en workshop for en bred gruppe af kommunale professionsmedarbejdere og konsulenter fra de faglige organisationer mhp. at indhente fagligt input til prioriteringen af fokusområder. Deltagerne pegede på de målgrupper, diagnoser/sygdomsgrupper samt bredere indsatsområder, som de fandt, det især ville være relevant at prioritere i udviklingen af et mindre antal kommunale kliniske retningslinjer. Kriterierne for prioritering var 1) et højt antal berørte borgere, 2) markant udgiftstyngde samt 3) faglig kompleksitet. I alt pegede fagmedarbejderne på fire patientgrupper, ni diagnosegrupper og 13 bredere indsatsområder. Se bilag 1 for oversigt over konklusionerne fra workshoppen. Derpå gennemførte projektsekretariatet en overordnet (dvs. en ikke fuldstændig) litteratursøgning med det formål at afklare, hvorvidt der inden for problemstillinger, som var sammensat af de prioriterede målgrupper, sygdomsgrupper og indsatser, forelå tilstrækkelig forskning målt ift. såvel mængde som kvalitet til at muliggøre udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Rapport foreligger. Konklusionerne fra workshoppen vedrørende prioriterede fokusområder blev tænkt sammen med konklusionerne fra litteratursøgningen vedr. omfang og kvalitet af den foreliggende forskning. På denne baggrund valgte projektledelsen at prioritere fire indsatsområder målrettet den ældre medicinske patient +65 år: Apopleksi med fokus på ernæring Hverdagsrehabilitering Palliation Udredning og forebyggelse af indlæggelser. Endelig blev der gennemført en spørgeskemaundersøgelse, som havde til formål at give et indtryk af forekomst og brug i kommunerne af kliniske retningslinjer, instrukser, procedurer og vejledninger indenfor ovennævnte fire valgte indsatsområder i relevante enheder i kommunerne. I alt 184 enheder - hhv. hjemmepleje- og hjemmesygeplejeenheder, træningsenheder samt plejecentre - fra 86 kommuner besvarede spørgeskemaet. 14

15 Besvarelserne viste, at man i de pågældende kommuner arbejdede målrettet med at sikre kvaliteten af kerneydelserne indenfor disse områder gennem brug af instrukser og vejledninger, men også at man i de pågældende kommuner kun i meget begrænset omfang anvendte egentlige kliniske retningslinjer (dvs. beslutningsstøtte baseret på foreliggende evidens). Rapport foreligger. Organisering af udviklingsarbejdet Projektgruppen besluttede at afgrænse udviklingsarbejdet til én klinisk retningslinje pr. indsatsområde. Det var forventningen, at udviklingsarbejdet ville involvere. seks arbejdsgruppemøder pr. arbejdsgruppe fordelt over et års tid, og at der måtte påregnes noget arbejde imellem møderne. De kommunale professionsmedarbejdere blev ikke frikøbt til arbejdet. I hver arbejdsgruppe indgik - foruden de kommunale professionsmedarbejdere hhv. en såkaldt metodisk ressourceperson, en organisationsrepræsentant fra projektgruppen, der fungerede som tovholder for arbejdsgruppen samt projektets koordinator. Den metodiske ressourceperson havde ansvar for den faglige ledelse af arbejdet, dvs. for hhv. litteratursøgning og vurdering samt tillige det primære ansvar for den skriftlige fremstilling af den kliniske retningslinje. Kravene til den metodiske ressourcepersons kompetencer var derfor mere omfattende end til de øvrige arbejdsgruppemedlemmer, hvorfor alene kommunale professionsmedarbejdere med minimum en kandidat- eller mastergrad blev søgt rekrutteret til denne opgave. Tovholderen for den enkelte arbejdsgruppe havde ansvaret for at understøtte udviklingsarbejdet i den enkelte arbejdsgruppe, suppleret af tovholderen, som indgik i alle fire arbejdsgrupper og tillige havde til opgave at sikre og koordinere arbejdet på tværs af grupperne. Rekruttering af deltagere til arbejdsgrupperne inkl. de metodiske ressourcepersoner Fire tværfaglige arbejdsgrupper blev nedsat til at forestå udviklingsarbejdet. Hver arbejdsgruppe blev sammensat af 5-7 kommunale professionsmedarbejdere fra Sundhedskartellets faggrupper med relevant faglighed i forhold til det pågældende indsatsområde. De kommunale professionsmedarbejdere i de fire arbejdsgrupper kom fra 10 forskellige kommuner: Faaborg-Midtfyn, Gentofte, Kalundborg, København, Lyngby-Taarbæk, Odense, Roskilde, Rudersdal, Vordingborg og Aarhus. Projektgruppens repræsentanter fra de faglige organisationer forestod rekrutteringen til arbejdsgrupperne, understøttet af projektkoordinator. Rekrutteringen af kommunale professionsmedarbejdere skete med udgangspunkt i de pågældende medarbejderes faglige kompetencer og foregik i de fleste tilfælde ved direkte henvendelse, med efterfølgende indhentning af accept af deres deltagelse i arbejdet fra deres respektive ledere. 15

16 Det var mærkbart under rekrutteringen til arbejdsgrupperne og i øvrigt også senere under selve udviklingsarbejdet - at ledere og medarbejdere i kommunerne var optaget af mange og samtidige udviklingsprojekter - både projekter, der var igangsat af kommunen selv og projekter, der var etableret på initiativ af eksterne parter, f.eks. Socialstyrelsen eller Sundhedsstyrelsen men alle de igangværende projekter havde det tilfælles, at de lagde beslag på medarbejderressourcer ved siden af den daglige drift. Set i lyset af de tids- og kompetencekrævende opgaver, som forventedes varetaget af den metodiske ressourceperson, blev det besluttet at tilbyde de pågældende enten frikøb eller honorering svarende til halvanden måneds fuldtidsarbejde. Tre af de fire metodiske ressourcepersoner blev rekrutteret udenfor kommunerne, idet det viste sig vanskeligt at udpege professionsmedarbejdere, som på én gang havde de nødvendige kompetencer og mulighed for at afse tid til at varetage opgaven. To metodiske ressourcepersoner blev rekrutteret fra Bispebjerg Hospital, én blev rekrutteret fra VIA University College, Aarhus. Erfaringer og konklusioner fra den interne evaluering vedr. rekruttering af arbejdsgruppedeltagere og metodiske ressourcepersoner til udviklingsarbejdet Rekruttering af arbejdsgruppemedlemmer Der var generelt stor interesse for og opbakning til udviklingsprojektet i pilot-kommunerne Det er vigtigt tidligst muligt i rekrutteringsforløbet til denne type udviklingsarbejde at forventnings-... afstemme med den enkelte deltager og dennes leder ift. forventet tidsforbrug, de konkrete opgaver... og rammerne for arbejdet Det var generelt ikke vanskeligt at finde interesserede kommunale professionsmedarbejdere til at... indgå i arbejdet, men stor opgavetyngde i kommunerne betød imidlertid, at en del takkede nej el-... ler fik nej af leder til at deltage. I de tilfælde, hvor medarbejderen fik afslag fra egen leder på at... deltage, var begrundelsen ofte, at ansættelsesstedet vanskeligt kunne undvære den pågældende... pga. krævende igangværende lokale udviklingsopgaver. Rekruttering af metodiske ressourcepersoner Rekruttering af metodiske ressourcepersoner til arbejdsgrupperne frembød en del vanskeligheder Det er typisk kun de største kommuner, som har sundhedsfaglige medarbejdere med en kandidat-... grad lidt flere kommuner har medarbejdere med en mastergrad eller diplomuddannelse. Dette betød, at der som udgangspunkt ikke var så mange kommunale professionsmedarbejdere med den rette faglighed til rådighed 16

17 Meget ofte var kommunale professionsmedarbejdere med de nødvendige kompetencer til at vare-... tage opgaven som metodisk ressourceperson allerede fuldt optagne af krævende lokale udvik-... lingsprojekter Den metodiske ressourcepersons opgaver fordrer stærke kompetencer ift. litteratursøgning og kri-... tisk læsning af videnskabelige artikler samt gode skriftlige formidlingsevner - tillige er opgaverne... tidskrævende. Af denne grund bør metodiske ressourcepersoner tilbydes frikøb eller aflønnes ift.... tidsforbruget Da Sundhedsstyrelsen i 2012 igangsatte udvikling af 50 nationale kliniske retningslinjer inden-... for perioden kom KL og Sundhedskartellet i konkurrence med Sundhedsstyrelsen... om kommunale professionsmedarbejdere med relevante kompetencer Center for Kliniske retningslinjer ydede en afgørende indsats i rekrutteringen af én af de tre ikke-... kommunale metodiske ressourcepersoner. Udviklingsarbejdet.. Produkter I projektet blev i første omgang udviklet fire kliniske retningslinjer. Efterfølgende - med henblik på at understøtte implementeringen af de fire kliniske retningslinjer udviklede hver arbejdsgrupper en let tilgængelig, kortfattet og handlingsorienteret udgave af den klinisk retningslinje, en såkaldt generisk instruks. Den generisk instruks formidler kortfattet, konkret og handlingsorienteret hhv. målgrupper, centrale begreber, konkrete handlingsanvisninger samt udløbsdato. Den enkelte enhed kan gøre den generiske instruks lokal ved at tilføje supplerende lokale handlingsanvisninger, logo samt kommunenavn. De fire kliniske retningslinjerne /afledte generiske instrukser rummer anbefalinger ift. en central indsats eller problemstilling i den kommunale sundheds- og omsorgsindsats målrettet ældre borgere (klink på linket for at åbne): Identifikation af spisevanskeligheder hos apopleksiramte Forebyggelse af indlæggelse pga. lungeinfektion Tidlig identifikation af palliative behov Målsætning i rehabilitering. Forløb og tidsforbrug Arbejdet med udviklingen af de fire kliniske retningslinjer fandt sted i fire tværfaglige arbejdsgrupper i perioden juni 2012 marts/april 2013, hvorpå de kliniske retningslinjer blev overgivet til Center for kliniske retningslinjer til intern og ekstern bedømmelse efterfulgt af offentlig høring og endelig godkendelse, som fandt sted december

18 Arbejdsgrupperne holdt i alt syv møder hver i perioden fra primo juni 2012 til ultimo marts/primo april 2013, hvor de færdige udkast til alle fire kliniske retningslinjer forelå i overensstemmelse med tidsplanen for udviklingsarbejdet. Alle arbejdsgrupperne deltog endvidere i en fælles introduktionsdag, to fælles temadage samt i en undervisningsdag på Det Kongelige Bibliotek. I forbindelse med udarbejdelsen af de afledte generiske instrukser afholdtes endvidere to workshops for hver arbejdsgruppe. Udviklingsarbejdet fulgte nøje en stram tids- og procesplan for udviklingsarbejdet i de fire arbejdsgrupper. Det var projektkoordinators opgave at sikre, at tidsplanen blev holdt. Projektgruppen fulgte udviklingsarbejdet tæt og mødtes under udviklingsarbejdet én gang om måneden. Metode Processen for udviklingen af de kliniske retningslinjer fulgte AGREE-metoden og indeholdt følgende elementer i overensstemmelse med anbefalingerne fra Center for kliniske retningslinjer: Indledende fastlæggelse af problemstilling Indledende litteratursøgning ift. baggrundsbeskrivelse af den valgte problemstilling Første udkast til baggrundsbeskrivelse identifikation af begreber, patientgrupper, forekomst, etc. Formulering af den valgte problemstilling Formulering af det fokuserede spørgsmål (PICO-spørgsmålet) Udarbejdelse af søgestrategi for litteratursøgningen Systematisk litteratursøgning Systematisk vurdering af den fundne litteratur Inkludering og ekskludering af litteratur på baggrund af vurdering Resumering af artikelindhold (og artiklens mangler og svagheder samt bedømmelse udtrykt i evi-... denstabel) Formulering af den kliniske retningslinje baseret på ovenstående arbejde Indlevering af den kliniske retningslinje til bedømmelse Evt. justering af den kliniske retningslinje i forhold til bedømmelse samt indkomne høringssvar. For en nærmere gennemgang af metoden bag udviklingsarbejdet, se bilag 2. Tilkøb af metodisk vejledning og undervisning fra Center for kliniske retningslinjer For at sikre høj faglighed i udviklingsarbejdet og fordi tidsplanen for udviklingsarbejdet var meget stram, tilkøbtes metodisk understøttelse af udviklingsarbejdet hos Center for kliniske retningslinjer ved leder af centeret, sygeplejerske, ph.d. Preben Ulrich Pedersen samt to vejledere, hhv. sygeplejerske ph.d. Yrsa Andersen og sygeplejerske ph.d.stud. Palle Larsen. 18

19 Den metodiske understøttelse bestod dels af metodeundervisning ved Center for Kliniske Retningslinjer i form af fællesundervisning på tværs af arbejdsgrupperne på to temadage, dels af løbende vejledning af de fire respektive arbejdsgrupper, som forestod udviklingsarbejdet. Undervisningen og vejledningen omfattede bl.a. hjælp til formulering af fokuserede spørgsmål (PICOspørgsmål), introduktion til relevante søgedatabaser, undervisning og vejledning i udarbejdelse af søgestrategi, kritisk læsning af videnskabelige artikler, fortolkning af forskningsresultater og formulering af anbefalinger for praksis. Deltagerne i udviklingsarbejdet fik ved udviklingsarbejdets afslutning et kursusbevis fra Center for Kliniske Retningslinjer, som oplistede de opnåede kompetencer og værdi (7,5 ECTS-point). Tilkøbet af metodisk undervisning og vejledning hos Center for Kliniske Retningslinjer betød således også, at de kommunale professionsmedarbejdere kunne tildeles en formel anerkendelse af deres store indsats i ud viklingsarbejdet og bevis for kompetencer. Tilkøb af støtte til litteratursøgning fra Det Kongelige Bibliotek Kvaliteten af den litteratursøgning, som en klinisk retningslinje udarbejdes på baggrund af, er helt afgørende for retningslinjens kvalitet. Hvis ikke al relevant litteratur er fundet, bliver den kliniske retningslinje udarbejdet på et fejlagtigt grundlag. Ikke alle arbejdsgruppedeltagerne havde forudgående erfaring med litteratursøgning. Det blev derfor besluttet at tilkøbe metodeundervisning hos det Kongelige bibliotek i litteratursøgning og målrettet litteratursøgningsvejledning ift. den valgte kliniske retningslinje. Foruden at sikre kvaliteten af litteratursøgningen betød tilkøbet også en direkte adgang til størstedelen af de relevante søgedatabaser. Adgang til relevante søgedatabaser var undervejs i udviklingsarbejdet en ikke ringe udfordring, som vanskeliggjorde udviklingsarbejdet. Dialog med Socialstyrelsen Arbejdet med udviklingen af den kliniske retningslinje vedr. hverdagsrehabilitering havde snitflade til Socialstyrelsens projekt om udvikling og afprøvning af en rehabiliteringsmodel på ældreområdet. Arbejdsgruppen for målsætning i rehabilitering koordinerede derfor valg af problemfelt med Socialstyrelsen. Projektets kliniske retningslinje vedr. systematisk målsætning i rehabilitering indgår i Socialstyrelsens håndbog for rehabilitering, som offentliggøres i forbindelse med fremsættelse af lovforslag på området primo Inspirationsmateriale fra håndbogen blev offentliggjort sommer 2014 og kan findes på Socialstyrelsens hjemmeside: 19

20 Dialog med Sundhedsstyrelsen Der var tillige et samarbejde med Sundhedsstyrelsen mhp. at sikre gensidig informations- og erfaringsudveksling samt koordination af igangværende udviklingsarbejde. Det gjaldt eksempelvis ift. Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinje vedr. fysioterapi og ergoterapi til voksne med funktionsevnenedsættelse som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi en klinisk retningslinje, som grænser op til projektets kliniske retningslinje vedr. identifikation af spisevanskeligheder hos apopleksiramte. Projektet havde tilsvarende en dialog med Sundhedsstyrelsen i forbindelse med styrelsens udarbejdelse af anbefalinger vedr. værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau og underernæring, der indgik som en del af arbejdet med udmøntning af handlingsplanen for den ældre medicinske patient. Udvalgte anbefalinger grænser op til projektets retningslinjer vedr. hhv. apopleksi og forebyggelse af indlæggelse. Endvidere pågik et samarbejde med Sundhedsstyrelsen i forbindelse med et større metode-afklaringsarbejde, der resulterede i styrelsens udarbejdelse af en elektronisk håndbog til implementering af nationale kliniske retningslinjer, samt anbefalinger til hhv. initiativer, som kan understøtte udbredelse og anvendelse af de nationale kliniske retningslinjer, og indikatorer, der kan bruges til at monitorere brugen af kliniske retningslinjer i kommuner og regioner. Endelig er projektets parter også repræsenteret i Det nationale udvalg for nationale kliniske retningslinjer, som har til opgave at rådgive Sundhedsstyrelsen vedrørende principper og kriterier for valg af emner til de nationale kliniske retningslinjer, overordnede principper for metoder til evidensvurdering, overordnet format og omfang af de kliniske retningslinjer, samt principper for formidling og implementering af retningslinjerne. Konklusioner og erfaringer fra den interne projektevaluering, som vedrørte udviklingsarbejdet Stemningen i arbejdsgrupperne samt arbejdsindsats Stemningen i arbejdsgrupperne var meget god præget af engagement, åbenhed og gensidig... respekt på tværs af fagligheder. Alle arbejdsgruppemedlemmerne lagde mange kræfter i udvik-... lingsarbejdet. Det tungeste læs blev trukket af de metodiske ressourcepersoner, hvis indsats var... afgørende for det færdige resultat. Tværfaglighed Arbejdsgruppemedlemmerne havde mange og givende diskussioner med udgangspunkt i deres... respektive fagligheder. Et arbejdsgruppemedlem sammenfattede stemningen og processen meget... præcist: Diskussionerne fyger og forener. 20

21 Litteratursøgning og vurdering Litteratursøgning- og vurdering kræver både tid og kompetencer Det er hensigtsmæssigt at foretage en indledende afklaring af mængden og kvaliteten af den fore-... liggende litteratur indenfor et problemområde inden man lægger sig endeligt fast på emne/pro-... blemstilling. Bistand fra Center for kliniske retningslinjer Adgang til løbende metodisk vejledning fra og mulighed for sparring med vejledere fra Center for... Kliniske Retningslinjer var en stor støtte for alle involverede i udviklingsarbejdet projekt-koordina-... tor, tovholdene, de metodiske ressourcepersoner og arbejdsgruppemedlemmerne Helt overordnet gav vejledningen fra Center for Kliniske Retningslinjer en fornemmelse af sikkerhed... for kvaliteten af det udførte arbejde, ikke mindst ift. bedømmelse af den fundne litteratur. Afgrænsning af målgruppe Målgruppen var på forhånd defineret som ældre + 65 år. Denne snævre aldersmæssige afgræs-... ning allerede forud for udarbejdelsen af PICO-spørgsmålene var ikke hensigtsmæssig. Afgræns-... ningen kom til at vanskeliggøre både litteratursøgning og- vurdering; i øvrigt relevante artikler, hvor... afgrænsningen var en anden, eller hvor der ingen aldersfordeling var, blev enten problematiske at... medtage eller kom omvendt ikke frem i den afgrænsede søgning. PICO-spørgsmål Ét PICO-spørgsmål pr. klinisk retningslinje forenkler udviklingsarbejdet. Til gengæld er ét PICO-... spørgsmål ikke nok til at understøtte et samlet kvalitetsløft indenfor et område. Litteratursøgningskursus på Det Kongelige Bibliotek hjælp til litteratursøgning Det Kongelige Bibliotek leverede et godt, generelt kursus og udmærket vejledning til arbejdsgrup-... perne Omfanget af behovet for hjælp til litteratursøgning afhænger af erfaringsniveauet hos de pågæl-... dende For nogle arbejdsgruppedeltagere ville et arbejdsgruppe-opdelt kursus, hvor undervisningen i hø-... jere grad kunne tage udgangspunkt i de specifikke søgebehov i den enkelte arbejdsgruppe, ha-... veværet mere hensigtsmæssigt end et fælles kursus eller der kunne alternativt have været yder-... ligere hjælp fra en bibliotekar til den specifikke litteratursøgning. 21

22 Adgang til databaser Det frembød praktiske vanskeligheder for litteratursøgningen, at der for mange af søgedatabaserne... kun er adgang, hvis man har abonnement, hvilket mange af kommunerne samt KL og organisatio-... nerne ikke har. Vurdering af artikler brug af tjeklister Det var en almen opfattelse blandt arbejdsgruppernes medlemmer, at det var krævende at forstå... og at lære at anvende tjeklisterne (hvilke tjeklister til hvilke typer studier) samt forstå de centrale... begreber (validitet, specificitet etc.), hvis man ikke på forhånd var bekendt med metoden Vejledning fra Center for Kliniske Retningslinjer var vigtig ift. at sikre forståelse og korrekt vurdering... i forbindelse med brug af tjeklisterne Tjeklisterne bør være digitale, så man kan skrive direkte i dem og let formidle vurderinger. Deling af materiale Der var i udviklingsarbejdet behov for at fordele et meget stort materiale til arbejdsgruppernes... medlemmer, ligesom der var behov for at flere personer fra én arbejdsgruppe kunne skrive i det... samme dokument samtidigt eksempelvis i en oversigt, som sammenfatter de centrale forhold i... forskningsartikler til fuldtekstlæsning eller i selve den kliniske retningslinje. Dette problem blev bl.a.... løst ved brug af Dropboks, men problemer med sikkerhedsbegrundede begrænsninger betød at... parterne måtte anvende private pc ere. Dette var ikke hensigtsmæssigt. Tovholderne Tovholderne havde en vigtig rolle ift. at indgå i udviklingsarbejdet i arbejdsgrupperne at sikre frem-... drift i arbejdet. Projektkoordinator Projektkoordinator havde en vigtig rolle ift. at bistå tovholderne med at sikre fremdrift samt koordi-... nere udviklingsarbejdet på tværs, herunder sikre videns- og erfaringsdeling på tværs af arbejds-... grupperne, imellem arbejdsgrupperne og projektgruppen, og mellem arbejdsgrupper, projektgrup-... pen og Center for Kliniske Retningslinjer. Tillige bidrog projektkoordinator også i noget omfang til... udviklingsarbejdet. Tidsforbrug Projektsekretariatet kørte udviklingsarbejdet stramt for at sikre overholdelse af deadline for færdig-... gørelse af de kliniske retningslinjer, herunder de mange løbende og overlappende deadlines un-... dervejs i udviklingsarbejdet 22

23 Der var afsat et begrænset tidsforbrug til fremsøgning og læsning af forskningslitteratur imellem... arbejdsgruppemøderne. Arbejdsgruppedeltagerne brugte i denne periode af udviklingsarbejdet... mere tid imellem møderne på udviklingsarbejdet end oprindelig forventet og påregnet ift. deres... beskæftigelse i øvrigt Der blev, i lyset af omfanget af udviklingsarbejdet, holdt ét arbejdsgruppemøde mere end oprinde-... lig planlagt i hver arbejdsgruppe. Dertil to fælles temadage for alle arbejdsgrupperne, som oprin-... delig ikke var planlagt, hvor Center for Kliniske Retningslinjer afviklede fællesundervisning. Forskning det kommunale sundhedsvæsen Erfaringerne fra projektet har bekræftet, at der på mange områder i relation til den kommunale op-... gaveløsning kun eksisterer ganske lidt forskning, der kan danne baggrund for vurdering af sikker... viden om effekt af relevante metoder. Der er behov for at styrke forskningen på det kommunale... sundhedsområde førend opgaveløsningen for alvor kan evidensbaseres. Kommunale og nationale kliniske retningslinjer Det er forvirrende for potentielle brugere af hhv. projektets kommunale retningslinjer og Sundheds-... styrelsens nationale kliniske retningslinjer, at de findes forskellige steder og har forskelligt format... og udseende. Det var dog ikke muligt for projektet at tilpasse format mv. til de nationale retnings-... linjer, fordi projektets arbejde var i gang, inden Sundhedsstyrelsen indledte metodearbejdet rela-... teret til udviklingen af de nationale retningslinjer. Udarbejdelse af afledte, generiske instrukser En klinisk retningslinje er typisk på mellem A4 sider, hvorfor den ikke er praktisk at anvende som redskab i den daglige praksis. For at øge anvendeligheden af de kliniske retningslinjer og forhåbentlig også bidrage til at lette implementeringen blev der truffet beslutning om for hver klinisk retningslinje at udarbejde en kortfattet, konkret og handlingsorienteret såkaldt generisk instruks på 1-3 A4 sider. Den generiske Instruks blev udarbejdet som en skabelon, som den enkelte kommune kan hente elektronisk via hjemmesiden hos Center for Kliniske Retningslinjer og gøre til sin egen med tilføjelse af lokale, supplerende, handlingsanvisninger, informationer vedr. lokale forhold samt kommunenavn og logo. Tomme felter i skabelonen er forberedt hertil. Projektkoordinator udarbejdede sammen med Center for Kliniske Retningslinjer den generiske instruksskabelon for hver af de afledte instrukser. 23

24 De generiske instrukser indgår som bilag i de respektive kliniske retningslinjer og findes endvidere som selvstændige dokumenter, der kan hentes på hjemmesiden hos Center for Kliniske Retningslinjer for den specifikke kliniske retningslinje, som den enkelte instruks er afledt af. Arbejdsgrupperne udarbejdede de generiske instrukser på en workshop fordelt over to dage i april og maj 2013 under vejledning af Center for kliniske retningslinjer. Arbejdsgrupperne blev suppleret med enkelte social- og sundhedsassistenter for at bidrage til at sikre, at de generiske instrukser blev formidlet meningsfuldt også for denne faggruppe, der sammen med Sundhedskartellets faggrupper udgør instruksernes målgruppe. Ind imellem de to workshops afprøvede nogle af kommunerepræsentanterne udkast til en eller flere af de generiske instrukser lokalt for at få et indtryk af, hvordan formidlingen fungerede i praksis. Afprøvningen skulle samtidig bidrage til at kortlægge forudsætninger for implementering i kommunerne: Afklare, hvad der er behov for at gennemføre eller etablere lokalt mhp. at instrukserne kan implementeres og anvendes i den pågældende kommunale praksis (f.eks. i forhold til it-løsninger, kompetenceudvikling af medarbejdere, etc. ). Konklusioner og erfaringer fra den interne projektevaluering, som vedrørte udarbejdelsen af afledte instrukser: De social- og sundhedsassistenter, der deltog i udarbejdelsen af de generiske instrukser, blev... forinden briefet om formålet med at arbejde evidensbaseret og med at udarbejde instrukserne mhp.... at de kunne indgå i et arbejde, som de øvrige arbejdsgruppedeltagere havde været en del af og... bidraget til i flere måneder allerede Social- og sundhedsassistenterne var glade for at være inviteret med i arbejdet, og de oprindelige... arbejdsgruppemedlemmer var glade for at være med til at følge udviklingsarbejdet til dørs. Det fungerede godt, at workshoppen indledtes med et fælles oplæg fra Center for kliniske ret-... ningslinjer, hvorpå arbejdsgrupperne gik hver til sit for at arbejde; oplægget klarlagde opdraget og... metoden tydeligt og betød, at arbejdsgrupperne kunne gå lige til sagen Tidsforbruget (to workshop-dage) var passende eventuelt kunne arbejdet have været gjort på... 1½ dag Der blev gennemført enkelte lokale afprøvninger af et par af instruks-udkastene imellem de to... workshops. Afprøvningerne var ikke helt lette at arrangere, fordi kommunerne endnu ikke på dette... tidspunkt var inviteret til at pilot-implementere de kliniske retningslinjer, og en begrænset lokal... afprøvning af en instruks blev sidestillet med at give tilsagn om at ville implementere instruksen i... hele kommunen på et senere tidspunkt. 24

25 Godkendelse af de kliniske retningslinjer og afledte generiske instrukser Alle fire kliniske retningslinjer og afledte instrukser blev med få bemærkninger godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer efter først en intern og derpå en ekstern bedømmelse. De fire kliniske retningslinjer blev kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. Ved den offentlige høring indkom 20 høringssvar. Mange roste initiativet og en del oplyste, at man ville gå i gang med at implementere en eller flere af de kliniske retningslinjer umiddelbart.... Nogle høringsparter havde kritiske bemærkninger eksempelvis kommentarer til afgrænsning af problemfeltet. Der var dog ikke alvorlig, metodisk kritik, og de fire kliniske retningslinjer blev endeligt godkendte efter ændringer og tilføjelser ift. de pågældende høringssvar. Implementering i pilot-kommuner.. Organisering Alle ti kommuner, som havde bidraget til udviklingsarbejdet med medarbejderressourcer, blev inviteret til at deltage i pilot-implementeringen og ni af de ti kommuner accepterede. Skønt interessen for og opbakningen til projektet således fortsat var stor, var det dog samtidig tydeligt i drøftelserne med kommunerne om deltagelse i pilot-implementeringen, at de var pressede af mange andre udviklingsprojekter. Deadline for start for ibrugtagning af den eller de kliniske retningslinjer (de facto de afledte generiske instrukser) blev sat til den 1. november Kommunerne bestemte selv, hvor mange kliniske retningslinjer (generiske instrukser) de ville implementere og om den/de valgte kliniske retningslinjer (generiske instrukser) skulle afprøves i én eller flere lokale enheder. Ingen af pilotkommunerne valgte at implementere alle fire kliniske retningslinjer. Otte af de ni pilot-kommuner valgte at implementere én eller flere kliniske retningslinjer delvist i kommunen typisk på ét plejecenter og én hjemmeplejeenhed eller indenfor ét lokalområde mhp., på baggrund af erfaringerne med brugen af de kliniske retningslinjer, at træffe beslutning om eventuel generel implementering i hele kommunen. Kun én kommune valgte at implementere tre kliniske retningslinjer i hele kommunen på én gang. Implementeringsopdraget Det var et krav for at deltage i implementeringen, at kommunen skulle sikre prioritering af opgaven i form af allokering af medarbejderressourcer. Den enkelte kommune skulle udpege én ansvarlig leder samt to nøglemedarbejdere hhv. en faglig medarbejder, som kunne være tovholder for implementeringen og en 25

26 it-medarbejder, der kunne understøtte en elektronisk implementering. Lederen og tovholderne havde til opgave at sikre udarbejdelse af en implementeringsplan, udarbejdelse af en lokal instruks for den pågældende valgte generiske instruks, forberede integration i eksisterende elektroniske systemer, hvor dette var muligt samt sikre, at alle berørte medarbejdere forud for afprøvningsperiodens begyndelse den 1. november 2013 var informeret om og uddannet i brug af instruksen og - hvor det var relevant det værktøj (f.eks. et screeningsredskab), som anbefales i den pågældende kliniske retningslinje/generiske instruks. I forberedelsesperioden havde de involverede parter mulighed for at stille afklarende spørgsmål hos den eller de medarbejdere i kommunen, som havde været involveret i udviklingsarbejdet samt hos projektkoordinator. Implementeringsforløbet blev fulgt af Center for Interventionsforskning i perioden fra 1. november 2013 og frem til 1. juni 2014 mhp. evaluering af implementeringen (se nedenfor). En del kommuner meddelte i perioden frem til 1. november 2013, at deadline for påbegyndelse af implementeringen var for stram, og at man ville påbegynde implementeringen senere. Ekstern evaluering af pilot-implementeringen Som led i det samlede projekt blev der gennemført en ekstern evaluering af implementeringsprocessen i pilot-kommunerne mhp. at belyse, hvordan kommunerne og enhederne forberedte og gennemførte afprøvningen, og hvordan ledelse og medarbejdere i kommunerne oplevede anvendeligheden og brugen af de kliniske retningslinjer. Efter et offentligt udbud valgtes Center for interventionsforskning under Statens Institut for Folkesundhed ved Syddansk Universitet til at varetage evalueringen. Center for interventionsforskning ved Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet gennemførte i perioden 1. november juni 2014 en evaluering af pilot-implementeringen for projektet mhp. at bistå med viden om, hvordan kommunerne forberedte og gennemførte implementeringen, og hvordan ledelse og medarbejdere oplevede brugen og anvendeligheden af de kliniske retningslinjer. Resultaterne af evalueringen samt de afledte anbefalinger til kommuner, som vil implementere kliniske retningslinjer, er samlet i rapporten Hvordan kan kommunerne bedst implementere kliniske retningslinjer? Anbefalingerne fra den eksterne evaluering, som kan være til inspiration for kommuner, der vil implementere kliniske retningslinjer, er samlet i pjecen Kliniske retningslinjer i kommunerne hvordan og hvorfor samt gengivet nedenfor. 26