Slutevaluering af kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland

Transkript

1 Slutevaluering af kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland Udarbejdet af Kronikerenheden Februar 2013

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning s.2 2. Organisering af kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland... s Oversigt over projekterne i Region Nordjylland.. s.3 3. Den generelle aktivitet i projekterne s.4 4. Formidling og vidensdeling...s Lokal formidling og vidensdeling i Region Nordjylland.. s Fælles regional formidling.. s.5 5. Opsummerende slutevaluering og status på projekterne.. s Resultater og erfaringer i relation til det oprindelige ansøgningsmateriale.s Slutevaluering og status på de sygdomsspecifikke projekter på Diabetes området.s Slutevaluering på de sygdomsspecifikke projekter på Muskel-skeletområdet.. s Slutevaluering og status på de sygdomsspecifikke projekter på KOL området.s Slutevaluering og status på de sygdomsspecifikke projekter på Hjerte-kar området...s Slutevaluering og status på de tværgående projekter s Bilagsoversigt. s.18 1

3 1. Indledning Som et led i den tidligere regeringens kvalitetsreform har Region Nordjylland søgt og fået tilsagn om i alt ,- kr. til en forstærket indsats overfor mennesker med kronisk sygdom. Tilsagnet dækker perioden , og er fordelt på to puljer, som dels vedrører forløbsprogrammer og dels vedrører patientundervisning og egenbehandling. Som et led i dette tilsagn har Region Nordjylland forpligtiget sig til at udarbejde denne slutevaluering af indsatsen, som afleveres til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (Ministeriet) senest den 31. marts I Region Nordjylland er de tildelte midler fordelt på 17 projekter 14 projekter i puljen for forløbsprogrammer og 3 projekter i puljen for egenbehandling og patientundervisning. Flere af projekterne forløber parallelt på to eller flere af regionens sygehuse. Hvor der er tale om parallelle forløb på to eller flere sygehuse indenfor ét projekt, er der tale om selvstændige forløb med egen tovholder og egne midler til at forestå projektet, hvilket betyder at der har været i alt 26 delprojekter i Region Nordjylland. Region Nordjylland har i løbet af 2012 ansøgt og fået tilladelse fra Ministeriet for Sundhed og forebyggelse til at forlænge fem af de 25 delprojekter, og desuden er der givet tilladelse til, at der oprettes to nye projekter, som også løber ind i De forlængede og de nye projekter fremgår af oversigten i bilag 4. I forbindelse med forlængelsen af projekterne har Region Nordjylland forpligtiget sig til at aflevere en status på disse projekter sammen med den afsluttende evaluering. Slutevalueringerne og status fra de enkelte delprojekter er alle udarbejdet i samme skabelon, udarbejdet af Sundhedsstyrelsen. I skabelonen er der ikke bedt om angivelse af budgetter for projekterne, og de enkelte projekters økonomi vil derfor ikke indgå som en del af denne rapport. Koncern Økonomi har gennem hele perioden sørget for at have et overblik på forbruget i de enkelte delprojekter, og vil derfor også forestå den endelige afrapportering angående økonomien i projekterne. En oversigt over det afsluttede regnskab for perioden kan ses i bilag 5. Af hensyn til overskueligheden vil der først blive gjort rede for den interne organisering af kronikerprojekterne i Region Nordjylland. Derefter vil der være et sammendrag af de 20 slutevalueringer og seks statusser fordelt på fem grupperinger af projekterne. De enkelte delprojekters slutevalueringer og status er vedlagt som bilag se bilag Endelig vil det kort blive beskrevet, hvordan resultaterne af projekterne formidles både internt her i Region Nordjylland og i et samarbejde med de øvrige regioner. 2. Organisering af kronikerprojekterne i Region Nordjylland Den overordnede koordinering er foregået i et samarbejde mellem fire regionale afdelinger; Primær Sundhed, Sundhed Planlægning og Kvalitet, Koncern Økonomi og Sundhed & Sammenhæng, hvorunder Kronikerenheden nu er placeret. Som det fremgår af oversigten i bilag 1, er tre af parterne repræsenteret i styregruppen for projekterne, mens alle er repræsenteret i sagsbehandlergruppen, som har bistået i forhold til den overordnede koordinering af projekterne. Fordelingen af opgaverne mellem parterne fremgår også af oversigten i bilag 1. Projekterne er overordnet delt i to hovedgrupper, dels de sygdomsspecifikke projekter, der drives af sygehusene og dels de tværgående projekter, som er kendetegnet ved, at de ud over regionen også involverer almen praksis og / eller kommunerne. Som det ses af nedenstående tabel, så er der tale om syv tværgående projekter og 10 sygdomsspecifikke projekter. 2

4 2.1 Oversigt over projekterne i Region Nordjylland Sygdomsspecifikke projekter i Region Nordjylland Område Pulje Projekt Sygehuse Diabetes 1 Delestillinger Aalborg UH, SV, SH, STM Muskelskeletsygdomme 1 Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling Aalborg UH 1 Målrettet Socialmedicinsk indsats Aalborg UH 1 Udvidet specialiseret rehabilitering for patienter Ortopædkirurgien med multiple og komplicerede frakturer og traumer 1 Bedre behandling af rygpatienter i primærsektoren 1 Forskningsenheden for Almen Praksis KOL 1 Udgående funktion SV, SH 1 Udvikling af telemedicinsk løsning Aalborg UH 1 Specialiseret rehabiliteringstilbud Aalborg UH, SV Hjerte-kar 1 Rehabilitering jf. implementering af SV udfyldningsaftale 1 Hjertepakker implementering af Aalborg UH, SV, SH, STM hjerterehabilitering 2 Udvidet selvstyret AK-behandling Aalborg UH Aalborg UH: Aalborg Universitetshospital SH: Sygehus Himmerland STM Sygehus Thy-Mors SV: Sygehus Vendsyssel Pulje 1: Pulje 2: Puljen for forløbsprogrammer Puljen for egenbehandling og patientundervisning Tværgående projekter i Region Nordjylland Projekt Pulje Deltagere D1: Styrkelse og udvidelse af tovholderfunktionen i 1 Kronikerenheden, Primær Sundhed og almen almen praksis populationsperspektiv praksis. D2: Styrket kommunikation mellem almen praksis 1 Kronikerenheden, Primær Sundhed, almen praksis og sygehuse. og sygehusene. D3: Kompetenceløft for praksispersonale. 1 Kronikerenheden, Primær Sundhed og almen praksis. D4: Fælles Skolebænk 1 Kronikerenheden, Primær Sundhed, almen praksis, sygehuse og kommuner D5: Den velmedicinerede kroniske patient 2 Kronikerenheden, Primær Sundhed, almen praksis, sygehuse og kommuner D6: Egenbehandling og patientundervisning 2 Kronikerenheden, Primær Sundhed, almen praksis, sygehuse og kommuner D7: Forløbskoordination 1 Kronikerenheden, Primær Sundhed, almen praksis, sygehuse og kommuner I bilag 2 ses en oversigt over tovholdere på sygehusprojekterne og i bilag 3 en oversigt over deltagerne i de tværgående projekter. 1 Projektet blev, efter godkendelse af Ministeriet, i 2012 indlemmet i kronikerpuljeprojekterne, fordi der var overskydende midler til rådighed indenfor Muskel-skeletområdet. Der er tale om et forskningsprojekt, der arbejder med implementering af forløbsprogram i almen praksis. 3

5 3. Den generelle aktivitet i projekterne Aktiviteten i de enkelte projekter har været meget varierende hen over den 3 årige periode, og typisk været afhængig af, om der har været iværksat et forarbejde til projektet, og hvor præcist projektet har været beskrevet i ansøgningsmaterialet. Flere projekter kom først for alvor i gang i løbet af efteråret 2010, hvilket bl.a. skyldes den interne regionale proces omkring den endelige fordeling af projektmidler, og derefter for flere projekters vedkommende, en udpegningsprocedure, hvor deltagere fra sygehuse og kommuner skulle udpeges. Dette har afspejlet sig i de ansøgninger til ministeriet, der har været i både januar 2011 og januar 2012, om overførsel af midler. I foråret 2012 blev alle delprojekter derfor bedt om at indsende et skøn over det forventede forbrug af midler i projektet, herunder om der forventes et overskud af midler, eller om der evt. kunne være behov for tilførsel af flere midler. Desuden blev alle delprojekter bedt om at angive, hvorvidt projektet forventedes afsluttet indenfor projektperioden, eller om man ønskede en forlængelse af projektperioden, og hvilke begrundelser, der måtte være for en sådan. Efter anbefaling fra den overordnede styregruppe besluttede den Udvidede Direktion (UD), at der skulle ansøges om forlængelse af fem delprojekter, og at der kunne ansøges om at bruge overskydende midler til et nyt projekt indenfor muskel-skeletområdet. Endvidere kunne UD anbefale, at der skete en intern omfordeling af midler mellem nogle af projekterne, idet det kunne ske indenfor den tilladte grænse på 10 % af de tildelte midler. Der er således forsøgt at skabe mulighed for en optimal udnyttelse af de tildelte midler. Som det ses i de indsendte slutevalueringer fra delprojekterne, er den afsluttende evalueringen af meget varierende omfang et par af projekterne har tillige vedlagt større rapporter, og flere er undervejs. Evalueringerne afspejler til en vis grad aktiviteten i delprojekterne, men der er også i enkelte tilfælde tale om et eller flere skift i tovholder på delprojekter, som har betydet vanskeligheder i forhold til at kunne afrapportere aktiviteter og resultater i delprojekter. 4. Formidling og vidensdeling Som en naturlig del af en forstærket indsats gennem en 3 årig periode skal de opnåede resultater og erfaringer spredes og deles, i det omfang det er relevant. Der er derfor igangsat flere tiltag med henblik på at formidle og vidensdele de mange projekter: Denne slutevaluering til ministeriet på baggrund af den fremsendte skabelon. En lokal formidling i Region Nordjylland med udgangspunkt i den fremsendte afrapportering til ministeriet. En tematiseret evaluering forestået af konsulentfirmaet Implement, bestilt af Sundhedsstyrelsen. En fælles regional formidling af udvalgte projekter. I det følgende vil den lokale og den fælles regionale formidling kort blive omtalt. 4.1 Lokal formidling og vidensdeling i Region Nordjylland Med udgangspunkt i denne afrapportering til ministeriet er det hensigten, at der skal produceres et regionalt skrift, som kort beskriver projekterne, deres erfaringer og resultater, og på denne måde giver mulighed for lokale kontakter mellem projekter og interesserede. Det er ligeledes hensigten, at resultater fra de udvalgte delprojekter skal formidle deres resultater på en intern konference i regionen. Kronikerenhedens hjemmeside vil også fungere som formidler af den afsluttende evaluering samt bidrage til at skabe overblik over de mange projekter. 4

6 Til at understøtte og uddybe denne formidlingsindsats er der indgået en lokal samarbejdsaftale med Koncern HR i Region Nordjylland, om at interviewe tovholderne for de enkelte delprojekter, som skal bidrage til udvælgelsen af relevante projekter til formidling og vidensdeling. 4.2 Fælles regional formidling Temagruppen under Danske Regioner har bedt ERFA gruppen 2 for kronikerpuljeprojekterne om at forestå en proces til udvælgelse af relevante projekter, som kan formidles i et fælles tiltag. Af hensyn til de interne regionale evalueringer forventes denne udvælgelse først at være afsluttet ultimo april / primo maj måned Opsummerende slutevaluering og status på projekterne Der vil i det følgende blive givet en opsummering af erfaringer og resultater på alle delprojekter i henhold til de indsendte slutevalueringsskemaer. Fremstillingen vil blive udført efter følgende inddeling: Slutevaluering og status på de sygdomsspecifikke delprojekter på diabetes området. Slutevaluering af de sygdomsspecifikke delprojekter på KOL området. Slutevaluering og status på de sygdomsspecifikke delprojekter på Hjerte-kar området. Slutevaluering og status på de sygdomsspecifikke delprojekter på Muskel-skeletområdet. Slutevaluering og status på de tværgående delprojekter Delprojekter, som indgår i længerevarende forskningsprojekter vil typisk kunne afrapportere i form af en beskrivelse af aktiviteten i projektet, og forventninger til de afsluttende resultater. Delresultater vil typisk foreligge i form af de erfaringer delprojektet har gjort sig. De projekter som har produceret egentlige evalueringsrapporter, har vedlagt disse rapporter som bilag til deres slutevaluering. Disse rapporter vil ikke blive vedlagt som bilag til denne afrapportering, men der vil blive henvist til dem via link til projekternes hjemmesider og på Afrapporteringer fra de enkelte delprojekter er vedlagt som bilag 6 til 10 i henhold til ovenstående opdeling. 5.1 Resultater og erfaringer i relation til det oprindelige ansøgningsmateriale Systematikken i denne slutevaluering følger det oprindelig ansøgningsmateriale, hvor indsatserne var beskrevet i temaer med udgangspunkt i sygdomsgrupper og tværgående projekter. Denne lidt overordnede måde at beskrive indsatserne på, har betydet, at der i flere tilfælde har været tale om visse frihedsgrader omkring udformningerne af de enkelte projekter, da det ikke har været meget præcist beskrevet fra start, hvad selve indsatsen skulle bestå i, og hvordan den skulle evalueres. Det har bl.a. betydet, at der i flere tilfælde har været opsat målsætninger og effektmål, som det ikke er muligt at måle på indenfor rammerne af disse projekter dels fordi det ikke indenfor projektperioden vil være muligt at måle disse forventede effekter, og dels fordi det ikke er muligt at vurdere om det er det enkelte projekt, der giver den forventede effekt. Det er stort set kun i de egentlige forskningsprojekter, at der med tiden kan forventes resultater i form af mulige effekter på fx genindlæggelser, udgifter til dagpenge, færre førtidspensionister m.v.. 2 Der har gennem hele projektperioden været en ERFA gruppe, hvor de fem regioner har delt erfaringer omkring udførelse af kronikerpuljeprojekterne. 5

7 Der er i Region Nordjyllands interne tilsagnsskrivelse til delprojekterne kun angivet meget få præciseringer af ansøgningsmaterialet i forhold til indholdet i indsatserne. I hvilket omfang de enkelte projekter lever op til de oprindelige målsætninger, skal således vurderes med ovenstående in mente, og skal nok i højere grad ses i relation til hvordan indsatsen i det enkelte projekt faktisk har udformet sig. 5.2 Slutevaluering og status på de sygdomsspecifikke projekter på Diabetes området På diabetes området er der reelt tale om et enkelt projekt, som omfatter alle fire sygehuse i regionen. I det oprindelig ansøgningsmateriale var der angivet flere muligheder for indsatser i dette projekt, mens den interne tilsagnsskrivelse præciserede, at der skulle arbejdes med etablering af delestillinger på de fire somatiske sygehuse. Projektets formål har således været at skabe sammenhæng mellem indsatsen i primær og sekundær sektor ved at oprette delestillinger mellem sygehuse og kommuner, men det har vist sig vanskeligt at sætte i værk på de sygehuse, der har flere kommuner i deres optageområde. Kun mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune har det været muligt at oprette en egentlig delestilling. Der er derfor blevet arbejdet med forskellige andre indsatser for vidensdeling mellem sygehus og kommuner; Fælles temadage. ERFA gruppe med sygeplejersker fra almen praksis. Hot line med tilbud om råd og vejledning fra sygehus. Undervisning af kommunalt personale på plejehjem og dagcenter funktioner. Specialistsygeplejerske fra sygehus har været benyttet til patientundervisning i en kommune. Studiebesøg. Delestillingen mellem AAS og Aalborg kommune har resulteret i større kendskab til hinanden sektorerne imellem, kompetenceudvikling af personalet på Endokrinologisk afdeling og flere patienter er blevet henvist direkte fra sygehuset til kommunens sundhedscenter. Samarbejdet på både medarbejder- og ledelsesniveau har dog været trægt, og kommunen har derfor ikke ønsket at fortsætte samarbejdet via en delestilling. Med hensyn til de øvrige tiltag er erfaringerne varierende, men flere af dem vil fortsætte fremover. Det gælder ERFA gruppen for sygeplejersker i almen praksis under Sygehus Himmerland, samarbejde mellem Sygehus Vendsyssel og Frederikshavn kommune om diabetesspecialist sygeplejerske, som underviser på patientuddannelse og tilbud fra Sygehus Thy-Mors om undervisning i kommunerne. Delestillingsprojektet på Sygehus Himmerland har søgt og fået tilsagn om forlængelse indtil 31. december Det har ikke været muligt at vurdere om projekterne lever op til de oprindelige effektmål: At øge livskvaliteten for de allersvageste patienter med type 2 diabetes. At diabetesindsatsen foregår på laveste effektive omsorgsniveau. At forebygge genindlæggelser. 5.3 Slutevaluering og status på de sygdomsspecifikke projekter på Muskel-skelet området På ansøgningstidspunktet var der nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, som skulle udarbejde en sygdomsspecifik sundhedsaftale for Muskel-skeletområdet. Arbejdsgruppens fokus var på rygsygdomme, og derfor blev de tre af de fire projekter også koncentreret om dette fokus. Det har 6

8 dermed været hensigten med projekterne at medvirke til en systematisk beskrivelse og efterfølgende implementering af indsatserne med henblik på at opnå en hurtigere udredning og behandling af patienterne, som på længere sigt forhåbentlig vil betyde en bedre fastholdelse på arbejdsmarkedet og deraf følgende færre udgifter til sygedagpenge og førtidspensioner. De oprindelige tre projekter på muskel-skeletområdet er alle forankrede på Aalborg Universitetshospital, men har vidt forskelligt indhold. I 2012 er der givet tilsagn fra Ministeriet om, at indlemme et nyt projekt på dette område, Bedre behandling af rygpatienter i primærsektoren, da der var udsigt til overskydende midler fra de øvrige projekter. Der er tale om et delprojekt af et forskningsprojekt, der fokuserer på implementeringen af et forløbsprogram for lænderygpatienter i almen praksis. Projektet forløber et stykke ind i 2013, og der vil her blive givet en foreløbig status Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling (Aalborg UH) Projektet har som målsætning haft, at beskrive og udbrede sammenhængende patientforløbsbeskrivelser, der muliggør accelererede udrednings- og behandlingsforløb indenfor inflammatoriske og degenerative rygsygdomme. Tidligere undersøgelser har vist, at patienter efter 6 12 ugers sygefravær har % risiko for at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet, og derfor er en tidlig og hurtig indsats vigtig. Projektet har udarbejdet forløbsbeskrivelser på fem rygsygdomme: Klassisk leddegigt (Rheumatoid Arthritis) Psoriasisgigt (Psoriasis Arthropati) Rygsøjlegigt (Spondylartropati / Mb Bechterew) Urinsyregigt (Arthritis Urica) Muskelgigt (Polymyalgia Rheumatica /Arteris Temporalis) Forløbsbeskrivelserne er formidlet til almen praksis på intensive kursusdage, hvor I alt 84 alment praktiserende læger har deltaget, og ligger nu tilgængelige på sundhed.dk og Det sidste kursus blev afholdt i november 2012, og den endelige evaluering af indsatsen er derfor ikke opgjort på nuværende tidspunkt. Erfaringerne indtil nu viser dog, at der er sket en bedring i kvaliteten af henvisninger fra almen praksis, hvoraf flere allerede på henvisningstidspunktet har bestilt relevante undersøgelser, som har været med til at forkorte tiden i det samlede forløb. Der er stadig en udfordring i forhold til logistikken omkring at indhente relevant billeddiagnostik i relation til patienter med inflammatoriske rygsygdomme Målrettet socialmedicinsk indsats (Aalborg UH) Projektet har som mål at fastholde og / eller udvikle den arbejdsmarkedsrelaterede funktionsevne samt at reducere sygefraværet hos patienter, der har været henvist til Reumatologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital på grund af nakke- eller rygsymptomer. Der er tale om et lodtrækningsbaseret forskningsprojekt, hvor patienterne i forsøgsgruppen får en socialmedicinsk screeningssamtale med efterfølgende mulighed for kontakt til kommune, primærsektor, arbejdsplads, eller et tilbud om et korterevarende forløb hos en psykolog. Evalueringen ser på, om interventionen kan bidrage til at mindske sygefraværet og forbedre funktionsevnen hos patienterne i forsøgsgruppen. 440 patienter er inkluderet i projektet, heraf 219 i forsøgsgruppen og 221 i kontrolgruppen. De sidste patienter blev inkluderet i december 2012, og med en opfølgning på et år, vil de endelige resultater først kunne opgøres i løbet af

9 5.3.3 Udvidet specialiseret rehabilitering for patienter med multiple og komplicerede frakturer og traumer (Aalborg UH) Der er tale om et forsknings- og udviklingsprojekt, som har til formål at begrænse følgerne hos multitraumatiserede patienter, og dermed undgå, at der bliver tale om kroniske tilstande. Der arbejdes med faste gennemgående personer (fysioterapeut og læge) i et 6 måneders rehabiliteringstilbud, hvor der især er fokus på overgangen til primærsektor og hverdagsliv efter udskrivelse. De faste personer har ansvaret for at andre relevante faggrupper involveres efter behov. Projektet evalueres på baggrund af en lang række baseline oplysninger, livskvalitetsmålinger (SF- 36 og EQ-5D) umiddelbart efter udskrivelse og igen efter 3, 6 og 12 måneder. Brug af EQ-5D skal endvidere benyttes til en sundhedsøkonomisk evaluering af indsatsen. Tilgangen af patienter til projektet har (heldigvis!) været begrænset på grund af et par hårde vintre i projektperioden, og projektet har derfor søgt og fået forlænget projektet perioden ind i 2013, med henblik på at opnå en opfølgning på flere patienter. Projektets resultater er lovende, og de vil blive formidlet i nationale og internationale tidsskrifter efter afslutningen på projektet Bedre behandling af rygpatienter i primærsektoren (NordKAP, Socialmedicinsk enhed Aalborg UH og Forskningsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland) Der er som tidligere nævnt, tale om et projekt, som efter godkendelse af Ministeriet blev indlemmet i kronikerpuljeprojekterne i 2012, fordi der var udsigt til overskydende midler på et af de øvrige projekter indenfor Muskel-skeletområdet. Projektet er knyttet til kronikerindsatsen på muskel-skeletområdet i Region Nordjylland, hvor der for øjeblikket arbejdes med at implementere et patientforløb i primærsektoren for patienter med lænderygsmerter. Det har vist sig meget vanskeligt at nå de alment praktiserende læger gennem vanlige implementeringstiltag som nyhedsbreve og informationsmøder, og i projektet får udvalgte lægepraksis derfor en ekstra indsats med besøgskonsulenter og hjælperedskaber i form af pop ups i deres lægesystem samt hjælp til løbende kvalitetssikring af indsatsen. Projektet evalueres dels på, hvorledes det går patienterne og dels i forhold til, hvordan lægerne har oplevet den ekstra indsats. Projektet er for øjeblikket i inklusionsfase, hvor der tilknyttes lægeklinikker, som tilbydes besøg af specialuddannede besøgskonsulenter. Der arbejdes desuden på at identificere andre implementeringsveje / metoder for de læger og de tilhørende patienter, som ikke indgår i hovedstudiet. Der vil blive fokuseret på en kortlægning af de eksisterende regionale strategier på området, praktiserende lægers holdninger til implementering af nye retningslinjer (interviews) og patienternes egen muligheder for at blive delvist tovholder i deres eget forløb (øget patientinvolvering). 5.4 Slutevaluering på de sygdomsspecifikke projekter på KOL området Den overordnede målsætning med projekterne har været at give de svageste KOL patienter et specialiseret rehabiliteringstilbud enten på sygehuset eller i eget hjem. Der er bl.a. taget udgangspunkt i de gode erfaringer med en udgående ilt sygeplejerske fra Sygehus Thy-Mors og i Telehomecare projektet Tele Cat. Der er desuden blevet fokuseret på, at patientgruppen opnår en bedre livskvalitet og at der vil være færre indlæggelser og genindlæggelser. 8

10 De nordjyske KOL projekter omfatter specialiseret rehabilitering (SV og Aalborg UH), udgående funktion (SV og SH) og udvikling af en telemedicinsk løsning på Aalborg Universitetshospital Udvikling af en telemedicinsk løsning (Aalborg UH) Projektet har omfattet i alt 167 KOL patienter, hvoraf 93 % havde svær eller meget svær KOL. Patienterne har deltaget i min. 6-8 uger, men en del patienter har haft det telemedicinske udstyr til rådighed i en længere periode. Der er tale om et udviklingsprojekt, hvor man har forsøgt at benytte de øvrige patienter i afdelingen som kontrolgruppe, hvilket dog har vist sig at være utilstrækkeligt. Til evaluering af projektet er der anvendt både kvalitative og kvantitative data. Evalueringsparametrene har været: demografiske data, spirometri, grad af åndenød, BMI, antal forværringer, iltbehandling, rygeanamnese og interviews. Resultaterne er baseret på registreringer af disse parametre og opgørelser af liggetid, genindlæggelser og antallet af ambulante besøg. Der har for de inkluderede patienter i projektperioden været en nedgang i antallet af ambulante besøg på 25 %, mens der har været en stigning i antallet af indlæggelser og liggedage. Disse resultater skal dog tages med forbehold, idet kontrolgruppens sygdomsstadie ikke har været kendt. Patienterne opnåede større tryghed, og blev bedre til at tage hånd om akutte forværringer af sygdommen, ligesom de kom sig hurtigere over disse forværringer, fordi der tidligere kunne iværksættes en relevant behandling. Projektet understøtter tydeligt, at telemedicin har et stort potentiale for pleje og behandling af patienter med KOL. Der skal fremadrettet især arbejdes med at integrere de telemedicinske data i EPJ, og der skal arbejdes med at skabe mere sammenhæng ved at almen praksis, hjemmesygepleje og sundhedscentre også skal have mulighed for at se data og agere ud fra disse. Erfaringerne fra projektet benyttes i stort omfang i TeleCare Nord projektet. For uddybning af ovenstående henvises til den rapport over indsatsen i projektet, som kan findes på Sygehusets hjemmeside via dette link; Telemedicinsk rapport Specialiseret Rehabilitering (Aalborg UH og SV) På Aalborg Universitetshospital har der alene været tale om et samarbejde med Aalborg Kommunes Sundhedscenter om den specialiserede rehabilitering til KOL patienterne. En overlæge fra AAS har stået for visitationen af patienterne til kommunens sundhedscenter, som har forestået hele den specialiserede rehabilitering. På baggrund af projektet er der ingen tvivl om, at en kommune af Aalborgs størrelse kan varetage den specialiserede rehabilitering af KOL patienter. På Sygehus Vendsyssel er der etableret rehabiliteringstilbud til de mest komplekse KOL patienter i både Frederikshavn og Hjørring Der er tale om forløb over 7 uger med holdtræning og undervisning to gange om ugen, og en holdstørrelse på 8-10 patienter. Som noget nyt er der blevet tilknyttet en sexolog, hvilket opfattes meget positivt hos patienterne. Indsatsen er blevet evalueret med CAT score (livskvalitet), objektive data (BMI, grad af åndenød (MRC), lungefunktion og 6 minutters gangtest) og genindlæggelsesfrekvens. CAT scoren viser, at patienter der gennemfører et rehabiliteringsforløb opnår øget livskvalitet, mens de patienter der får akutte forværringer under rehabiliteringsforløbet og bliver indlagt, ikke opnår dette. Det har ikke været muligt at vurdere hvilken effekt det har haft på antallet af genindlæggelser, men flere af patienterne er blevet indlagt, mens de var i gang med et rehabiliteringsforløb. 9

11 I forbindelse med projektet er samarbejdet med kommunerne blevet udbygget, hvilket bl.a. er sket ved at sygeplejersker fra sygehuset har undervist både patienter og personale i kommunen. Sygehus Vendsyssel vil fortsat tilbyde KOL rehabilitering med forventet 2 hold om året på hver af matriklerne Udgående funktion (SH og SV) På Sygehus Himmerland er der etableret en udgående funktion til KOL patienter med ilt og / eller komplekse behov. 216 KOL patienter har gennem projektet modtaget besøg i hjemmet, og 215 af disse har efterfølgende sagt ja til at fortsætte i ordningen. Der er indsamlet viden via spørgeskemaer, som KOL sygeplejersken medbringer på hjemmebesøgene. Projektet opfangede en del patienter, som ikke indtog den korrekte medicin og ikke fik den ilt dosis, som de ellers var blevet informeret om at tage på sygehuset. Også patienter med tegn på komplikationer til deres KOL sygdom eller andre komplikationer som fx knogleskørhed, depression, og truende underernæring blev opfanget ved hjemmebesøgene og derefter henvist til nærmere udredning og behandling. Som sidegevinster angiver projektet, at der opleves et øget samarbejde med både praktiserende læger og hjemmepleje, som har brugt sygehuset som ressource. Det samme gør sig gældende for de patienter og pårørende, som har deltaget i projektet. Det er på nuværende tidspunkt ikke afklaret, om tilbuddet fortsætter. På Sygehus Vendsyssel har 237 patienter deltaget i projektet omkring en udgående funktion til KOL patienter, og de har i projektperioden modtaget tilsammen 773 besøg i hjemmet. Det overordnede mål var at øge patienternes livskvalitet samtidigt med at der gerne skulle være færre indlæggelser og genindlæggelser hos de involverede KOL patienter. Projektet har evalueret på, om patienterne opnår større tryghed, bliver mere velregulerede med hensyn til ilt og medicin, får øget livskvalitet, om der opnås bedre samarbejde med pårørende og hjemmepleje samt om der bliver færre indlæggelser og genindlæggelser. CAT score blev anvendt til at måle livskvalitet og afslutningsvist var der en gennemgang af 8 tilfældigt udvalgte journaler. Desuden blev 4 patienter interviewet, og der blev lavet et fokusgruppeinterview med hjemmeplejen. Journalgennemgang viste, at der ikke var blevet fulgt op på ilt og medicin i det forventede omfang, og at det derfor ikke er muligt at vurdere effekten af dette. Fokusgruppeinterview med hjemmeplejen viste, at der kun havde været begrænset samarbejde med KOL sygeplejersken fra sygehuset hun har været svær at få kontakt til, og der er ikke blevet meldt hurtigt tilbage på kommunens spørgsmål. Knapt 50 % af patienterne har forbedret deres livskvalitet i projektperioden, men det er svært at afgøre om det skyldes en effekt af projektet, da der ikke har været en kontrolgruppe. Projektet vurderer ligeledes, at samme fremgang sandsynligvis ville være fremkommet via ambulante besøg på sygehuset. Samlet set har projektet ikke leveret stærke resultater, som kan henføres til den udgående funktion, og der stilles derfor også spørgsmålstegn ved behovet for en sådan. Tilbuddet er aktuelt sat på stand by, og man afventer nu implementeringen af Tele Care Nord projektet inden der tages beslutning om en evt. fortsættelse. 10

12 5.5 Slutevaluering og status på de sygdomsspecifikke projekter på Hjerte-kar området: Projekterne på hjerte-området har som overordnet målsætning haft, at regionen skal indrette sine specialiserede rehabiliteringstilbud, så de dels lever op til den sygdomsspecifikke sundhedsaftale på området, og dels lever op til retningslinjerne i hjertepakkerne. Der har derfor været arbejdet med en udvidelse af de eksisterende tilbud, implementering af disse tilbud og monitorering af hvilken effekt det har haft i relation til patienternes livskvalitet, genindlæggelser og sygehuskontakter. Desuden har der været arbejdet med egenbehandling via en udvidelse af tilbuddet om selvstyret AK-behandling. Region Nordjyllands projekter på hjerte- kar området omfatter tre projekter; hjerterehabilitering i henhold til sygdomsspecifik sundhedsaftale (SV), implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Aalborg UH, SH, STM og SV) og udvidet selvstyret AK-behandling (Aalborg UH) Udvidet selvstyret AK-behandling (Aalborg UH) Det har været hensigten med projektet, at inkludere 400 patienter i projektperioden. Oplæring af den enkelte patient i måleteknik og dosering af K-vitamin antagonister forløber over en periode på 15 uger. Målet er at gøre den enkelte patient mere uafhængig af sundhedsvæsenet ved at kunne styre egen behandling. Projektet evalueres med spørgeskema til patienterne før inklusion og efter det afsluttende besøg. Resultaterne er ikke endeligt gjort op, men det forventes, at der foreligger en færdig rapport omkring den 1. marts Trombosecenter Aalborg planlægger at formidle resultaterne gennem artikler og fremlæggelse i relevante faglige fora Implementering af hjerterehabilitering i henhold til den sygdomsspecifikke sundhedsaftale på området (SV). Projektet har arbejdet med at optimere samarbejdet med de lokale kommuner omkring hjerterehabilitering, herunder en delestilling, hvor en specialist sygeplejerske fra hjerteambulatoriet har undervist i Frederikshavn kommune. I den sidste del af projektperioden har der tillige været arbejdet med en individuel vurdering af patienter i relation til at kunne starte et rehabiliteringsforløb på sygehuset, og i løbet af forløbet overgå til kommunal rehabilitering, altså en deling af fase 2, som normalt kun foregår i sygehusregi. Projektet har haft gode erfaringer med delesygeplejerske, hvor der har været faglig sparring mellem sygeplejersker i de to sektorer. Et samlet rehabiliteringsforløb, hvor patienten starter i sygehusregi og overgår til kommunalt regi er endnu ikke afprøvet. I første omgang kræver det at rehabiliteringstilbuddene i kommunerne ensrettes, og at tilbuddene indrettes, så der ikke opstår ventetid i overgangen, da der gerne skal være tale om et sammenhængende tilbud. I løbet af foråret 2013 vil dette blive afprøvet i et nyt pilotprojekt i regi af den reviderede sygdomsspecifikke sundhedsaftale på hjerte-området Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Aalborg UH, SH, STM og SV). På Aalborg Universitetshospital har man valgt at lave to projekter, et på Kardiologisk afdeling og et på Hjerte-lungekirurgisk afdeling. Resultaterne vil derfor blive gengivet hver for sig. 11

13 Projektet på Kardiologisk afdeling har bestået i at udvide rehabiliteringstilbuddet fra 4 til 12 uger og indførelse af en forsamtale. Forsamtalen har været fokus for evalueringen, hvor der er benyttet spørgeskema HADS (måling af angst og depression), SF-36 (Livskvalitet og selvvurderet helbred), registrering af fremmøde og gennemførsel af rehabilitering, fokus på særlige problemstillinger i samtalen og endeligt et fokusgruppeinterview med fem patienter. Der ses ikke umiddelbart en effekt på livskvalitet og selvvurderet helbred, hvilket projektet henfører til, at der har været problemer med indsamling af data, der har betydning for undersøgelsens validitet. Registrering af fremmøde og gennemførsel viser en klar stigning i fra 50 % til 78 % i antallet af patienter, der gennemfører et rehabiliteringstilbud. At flere patienter gennemfører et rehabiliteringsforløb skyldes sandsynligvis, at patienterne (og personalet) er meget bedre forberedte inden opstarten af forløbet i forhold til dels, hvad der skal ske, og dels hvad målet med forløbet er. En opgørelse af 70 samtaler viste et behov for involvering af lægefaglig bistand i 20 tilfælde, hvilket peger på et behov for, at der er tilknyttet en læge til tilbuddet, og et generelt behov for opfølgning i det hele taget. Endelig viser fokusgruppeinterviewet, at patienterne er glade for den opfølgning der ligger i forsamtalen, men at de ønsker på forhånd at vide lidt mere om, hvad formålet med samtalen er. På baggrund af den udførte evaluering er der udarbejdet en rapport, som kan findes på dette LINK. Den nye praksis fortsætter efterfølgende, og forsamtalen har endvidere vist sig at være vigtig i forhold til en mulig fremtidig social differentieret indsats, hvor der kan lægges mere individuelle planer for de, der måtte have særlige behov. Kardiologisk afdeling planlægger at formilde projektet gennem nordisk kongres i 2013 og sygeplejerskesymposiet i Der vil desuden blive udarbejdet artikler til relevante tidsskrifter. I projektet på Hjerte-lungekirurgisk afdeling har man udvidet det eksisterende tilbud om rehabilitering således at der nu er start og slutsamtale og en udvidelse fra 6 til 12 mødegange (2 timer 1x/ uge). Projektet er evalueret med spørgeskemaet SF-36 (Livskvalitet og selvvurderet helbred) og der er udført to fokusgruppeinterviews med patienter, der har deltaget i det tidligere korte forløb, og patienter, der har deltaget i det udvidede forløb. Den endelige rapport er ikke færdig på nuværende tidspunkt, men forventes at være klar med udgange af 1. kvartal Erfaringerne har været, at indførelse af den individuelle startsamtale betyder, at udgangspunktet for deltagelse i rehabilitering er meget bedre der har været god mulighed for at få et indblik i den enkeltes situation. Samtalen bidrager endvidere til at reducere angst og bekymringer i forhold til de symptomer den enkelte kan have efter operationen. Ved slutsamtalen, som ligger en måned efter afslutningen på rehabiliteringsforløbet, udtrykker mange patienter positive tilbagemeldinger i forhold til det, de har fået ud af at deltage. Hjerte-lungekirurgisk afdeling vil fremlægge deres resultater ved relevante konferencer og kongresser, og i det nationale netværk. Der vil ligeledes blive udarbejdet artikler til de relevante tidsskrifter. Det udvidede tilbud fortsætter, der kan komme små justeringer i henhold til den endelige afrapportering, og man vil også fremadrettet benytte SF-36 og evt. EQ-5D til at evaluere indsatsen. I forhold til projektet på Sygehus Vendsyssel har man arbejdet med at tilrettelægge tilbuddet, så det nu lever op til de nationale anbefalinger. Der er indført startsamtale med individuel vurdering og 12

14 tilrettelæggelse af rehabiliteringsforløb, holdundervisning 2x2 timer/uge, herunder fysisk træning 2x1time/uge. Rehabiliteringstilbuddene er nu ens på Frederikshavn og Hjørring Sygehus. Fremadrettet arbejdes der med tanker om udvidet åbningstid i hjerteambulatoriet og terapien med henblik på at kunne tilgodese et behov for rehabilitering af erhvervsaktive patienter udenfor normal arbejdstid. På Sygehus Thy-Mors er der ligeledes udviklet et rehabiliteringsforløb over 12 uger. Projektet er blevet evalueret med fokusgruppeinterviews af patienter, terapeuter og sygeplejersker. Evalueringen viser, at patienterne var tilfredse med udbyttet af rehabiliteringen og dets organisering. Der er nedsat en tværfaglig gruppe, som på lokalt niveau samarbejder om videreudvikling af tilbuddet. Projektet på Sygehus Himmerland har søgt og fået forlænget tilbuddet indtil 1. juli Slutevaluering og status på de tværgående projekter Det overordnede formål med de tværgående projekter har været at forbedre det sammenhængende patientforløb gennem, at; Sikre tværsektoriel koordinering og samarbejde. Styrke tovholderrollen i almen praksis. Arbejde systematisk med udvikling af forløbskoordination. Kendetegnet for de tværgående projekter er, at de alle har været forankrede i Kronikerenheden og Kvalitetsenheden for Almen Praksis (NordKAP), og at alle projekterne har haft deltagelse af almen praksis. Fire af projekterne har tillige haft deltagelse fra sygehusene og i tre af projekterne har der også været deltagelse fra kommunerne. Der er tale om syv projekter, hvoraf de fem hører til puljen om forløbsprogrammer og de to af projekterne til puljen om egenbehandling og patientundervisning. Tre projekter har fokuseret på styrkelse af tovholderfunktionen i almen praksis det er projekterne Styrkelse og udvikling af tovholderfunktionen i almen praksis et populationsperspektiv, Styrket kommunikation mellem almen praksis og sygehusene (medicinske afdelinger på sygehusene) og Kompetenceløft for praksispersonale. To projekter har fokuseret bredt på tværsektoriel kompetenceudvikling, det er projekterne Fælles Skolebænk og Den velmedicinerede kroniske patient. Et projekt har haft fokus på tværsektoriel sammenhæng i rehabiliteringstilbud på hjerte- kar området, og et projekt har haft forløbskoordination som sit omdrejningspunkt Projekter der har fokus på at styrke tovholderfunktionen i almen praksis Projektet om Styrkelse af tovholderfunktionen i almen praksis et populationsperspektiv har haft fokus på at styrke de facetter af tovholderfunktionen i almen praksis, der handler om systematik og proaktivitet. Systematikken består i, at klinikkerne skal skabe sig et overblik over deres populationer af patienter via systematisk brug af Sentinel Datafangst modulet. Efterfølgende 13

15 er det hensigten, at disse data kan benyttes til at organisere og målrette kronikerindsatsen i klinikkerne. Projektet udviklede indledningsvist en Start-pakke, som skulle hjælpe nye brugere i gang med at benytte Datafangst via informationsmøder og besøg af superbrugere. Med 220 deltagere har informationsmøderne været en succes, og sideløbende med dette har 80 lægeklinikker haft besøg af en superbruger. Efterfølgende udviklede projektet en Lærings-pakke bestående af kursusforløb på henholdsvis én og en halv dag. På den første af disse kursusdage har klinikkerne arbejdet med data (kvalitetsrapporterne), der er udarbejdet målsætninger for det lokale kvalitetsarbejde, og hvordan det organiseres i den enkelte klinik. Efterfølgende har deltagerne arbejdet med data hjemme i klinikken inden man mødtes en halv dag og erfaringsudvekslede omkring dette arbejde. Der er på nuværende tidspunkt afviklet 7 læringshold med deltagelse af i alt 60 klinikker (122 deltagere), og evalueringerne viser god tilfredshed med kurserne. Projektet er nu overgået fra Kronikerenheden til Kvalitetsenheden for almen praksis (NordKAP). Projektet har søgt og fået tilsagn om forlængelse indtil den 1. oktober 2013, og det er herefter planen, at det skal overføres til drift i regi af efteruddannelsesgruppen i NordKAP. I projektet Styrket kommunikation mellem almen praksis og sygehuse har man arbejdet med at udbrede den elektroniske kommunikation mellem almen praksis og, i første omgang, de medicinske afdelinger på sygehusene. Der er tale om den daglige kommunikation ud over henvisninger, som i dag ofte foretages via telefon. Med udgangspunkt i en fælles udviklet retningslinje for kommunikation mellem almen praksis og sygehus, blev brugen af korrespondancemodulet afprøvet i et pilotprojekt på Sygehus Himmerland. Resultaterne blev analyseret, og der blev efterfølgende afholdt møder med alle de somatiske sygehuse i regionen med henblik på generelt at udbrede denne type kommunikation. Det viste sig, at de største barrierer for at udbrede den elektronisk kommunikation mellem almen praksis og sygehusafdelingerne ligger i de forskellige behov, som afdelingerne på sygehusene har, mangel på standarder for håndtering af denne type kommunikation og mangel på ledelsesmæssigt fokus på området. Afslutningsvist har projektet derfor udarbejdet et PRI dokument, som efter ledelsesmæssig godkendelse kan implementeres på sygehusene, og dermed bane vejen for den elektroniske kommunikation mellem almen praksis og sygehusafdelinger. I det tredje projekt, hvor man har arbejdet med tovholderfunktionen i almen praksis Kompetenceløft for praksispersonalet, har fokus været rettet mod tovholderrollen som formidler af kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud, og opgaveglidning i almen praksis. Praksispersonalet overtager i disse år en større del af omsorgen i forhold til de kroniske patienter, og det var derfor hensigten med projektet at klæde praksispersonalet bedre på, til at varetage rollen som formidler af de kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud til mennesker med kronisk sygdom. Konkret blev der udbudt og afholdt kurser i Den motiverende samtale, og der blev afholdt temaeftermiddage, hvor praksispersonalet arbejdede casebaseret med opgaven som formidler af, og henviser til, de kommunale tilbud.. Det lykkedes kun at få personale fra 20 % af de nordjyske klinikker som deltagere på temadagene, som i øvrigt blev evalueret meget positivt, af de, der deltog. 14

16 Kurset Den motiverende samtale vil fortsat blive udbudt i regi af Sundhed & Sammenhæng, mens det ikke er planen at fortsætte med at udbyde temaeftermiddage for praksispersonalet Projekter med fokus på tværsektoriel kompetenceudvikling Målet med projektet Fælles Skolebænk var at fremme tillid og kendskab til hinanden sektorerne imellem samt at opnå større ensartethed i kronikerindsatsen mellem sektorerne gennem fælles kompetenceudvikling. Udgangspunktet for udviklingen af de tværsektorielle kurser var MTV en om patientuddannelse fra 2009, som fastslog, at de eksisterende tilbud om patientuddannelse især tilgodeser de ressourcestærke patienter. Indledningsvist blev der i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed udført et litteraturstudie, hvor formålet var at give en uddybende karakteristik af de mennesker med kronisk sygdom, der falder fra i rehabiliteringstilbuddene. Desværre gav studiet ikke en klar karakteristik af målgruppen, som kunne benyttes i det videre arbejde i projektet. (Evt. henvisning / Hyperlink) En tværsektoriel arbejdsgruppe udviklede derfor i samarbejde med Univercity College Nordjylland (UCN) tværsektorielle kursustilbud, som fokuserer på kommunikation og sundhedspædagogik med henblik på at øge frontpersonales kompetencer i forhold til at blive bedre til at tage hånd om de mere ressourcesvage borgere med kronisk sygdom. Resultatet blev et 4 dages kursus Bedre inddragelse af mennesker med kronisk sygdom og et 1-dags kursus om Træning og vejledning af grupper borgere med kronisk sygdom. 120 frontpersonaler fra kommuner, almen praksis og sygehuse deltog i kurset om bedre inddragelse, mens 50 har deltaget i kurset om træning og vejledning af grupper. Kurset om bedre inddragelse er evalueret af to omgange, dels umiddelbart efter kurset, og ca. ½ år efter afslutningen på kurset blandt andet med henblik på at få viden om deltagernes anvendelse af de kompetencer, de forventedes at opnå. Af de indkomne besvarelser (svarprocenten var 69 %) oplevede 88 % af kursister, at deres øgede kompetencer i nogen eller høj grad havde haft en positiv effekt på de borgere, som de havde været i kontakt med efter deltagelse i kurset. Kurserne vil danne udgangspunkt for lignende kurser i regi af UCN og Region Nordjylland. Projektet om Den velmedicinerede kroniske patient blev udviklet parallelt med kurserne i Fælles Skolebænk projektet, og der blev derfor ikke lagt så stor vægt på den sundhedspædagogiske del omkring vejledning i forhold til medicinering, da den ligger i kurset om bedre inddragelse af mennesker med kronisk sygdom. Målet med kurset var at klæde frontpersonalet i kommuner og almen praksis på, til løbende at kunne varetage vejledning omkring medicinering og egenbehandling af mennesker med kronisk sygdom. En tværsektoriel arbejdsgruppe udviklede sammen med konsulenter fra UCN en temadag om websøgning i relation til medicinering og egenbehandling af mennesker med kronisk sygdom. Hensigten med kurset er dels, at personalet løbende kan holde sig opdateret på relevante hjemmesider i forhold til at kunne yde den rette vejledning til borgere med kronisk sygdom, og dels at personalet kan vejlede disse borgere i selv at benytte relevante hjemmesider. Der er afholdt to kurser med i alt 28 deltagere. Kurset er evalueret med individuelle interviews, hvor der lægges vægt på, at der er opnået kendskab til konkrete værktøjer, som kan anvendes personligt, i forhold til kolleger og i forhold til borgere med kronisk sygdom. Det drøftes, om kurset skal videreføres i regi af UCN eller NordKAP. 15

17 Tværsektoriel sammenhæng i rehabiliteringstilbud på hjerte- kar området Projektet Udvikling og implementering af patientundervisningsprogrammer og egenbehandling har som overordnet formål at fremme kvalitetssikring og koordinering i rehabiliteringsindsatsen. Projektet har på den baggrund arbejdet med at vurdere, hvorvidt der aktuelt er sammenhæng i tilbuddene på hjerterehabiliteringsområdet i forhold til at identificere mulige forbedringspotentialer i det tværsektorielle samarbejde. Konkret er der sket en systematisk kortlægning af hjerterehabiliteringstilbuddene i de tre Himmerlandske kommuner og på sygehusene i Aalborg og Himmerland. Hensigten med kortlægningen var at få svar på, hvordan sammenhæng og koordinering er både internt (i det enkelte tilbud) og eksternt (mellem kommunale og sygehus tilbud), samt at komme nærmere til, hvilke indikatorer det vil være relevant at anvende i forhold til at kunne måle kvaliteten af hjerterehabilitering. Med udgangspunkt i kortlægningen er der udarbejdet en rapport, som kan findes på dette LINK. Kortlægningen viser, at det er vanskeligt at vurdere den eksterne sammenhæng, da samarbejdet mellem de involverede kommuner og sygehuse på nuværende tidspunkt er af et mindre omfang. I forhold til den interne sammenhæng i tilbuddene, fremstår den som velorganiseret og velfungerende hos både kommuner og sygehuse. Endvidere er der et veletableret samarbejde mellem kommunerne og almen praksis på området. Med hensyn til kvalitetssikring er det en udfordring, at det stadig er meget forskelligt, hvordan man griber rehabiliteringstilbuddene an, og hvor systematisk disse er beskrevet. Det er på den baggrund ikke muligt aktuelt at komme med et bud på, hvilke indikatorer det vil være relevant at benytte for at kunne måle kvaliteten i hjerterehabilitering. Der er således et øget behov for koordinering mellem sektorerne i forhold til hjerte-rehabilitering, og der er tillige et behov for at arbejde hen imod en fælles teoretisk og sundhedspædagogisk ramme for hjerterehabilitering, med henblik på at kunne identificere fælles indikatorer til at måle kvaliteten af hjerterehabilitering. Kortlægningen vil danne grundlag for det videre arbejde i det tværsektorielle forum for hjerte- kar sygdomme, og det lokale samarbejde mellem kommunerne og sygehusene Forløbskoordination Forløbskoordinering blev anbefalet af Sundhedsstyrelsen allerede i 2008, uden der dog var en klar beskrivelse af, hvad indholdet i en sådan funktion skulle være. Det var derfor naturligt at dette emne blev en del af de nordjyske kronikerprojekter, og der i dette projekt benyttet forskellige tilgange til at komme med et bud på, hvad forløbskoordination kan bestå i. Projektet er forløbet i to spor et analysespor, hvor der er taget udgangspunkt i patienter med type 2 diabetes, som udebliver fra års kontrol i almen praksis, eller som ikke lever op til behandlingsmålene og et afprøvningsspor, hvor der i et lodtrækningsforsøg tilbydes forløbskoordination til KOL patienter i form af en KOL sygeplejerske. I tilknytning til projektet er der desuden indgået et samarbejde med Aalborg Universitet omkring et Ph.d. studie, der ser på organisatoriske problemstillinger og implikationer i forhold til forløbskoordination i sundhedsvæsenet. a) Analysesporet Denne del af forløbskoordinationsprojektet har haft til formål at identificere karakteristika hos diabetespatienter, der enten ikke møder op til årskontrol eller ikke opnår deres behandlingsmål i henhold til retningslinjer på området. Der er tilfældigt udvalgt 45 patienter med type 2 diabetes i tre 16