Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter. i perioden

Transkript

1 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter i perioden

2

3 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter i perioden

4 Udarbejdet af : Lars Lejbølle Sebastian Cristoffanini Udgivere: Sundhed og Sammenhæng Region Nordjylland Fyrkildevej 7, 1.sal, lejl Aalborg Ø Layout: Prinfo Aalborg Tryk: Vester Kopi Februar 2014

5 INDHOLD Forord... 7 Indledning... 8 Oversigt over projekterne ALMEN PRAKSIS/IMPLEMENTERING Styrkelse af tovholderfunktionen i almen praksis et populationsperspektiv Bedre behandling af rygpatienter i primærsektoren Kompetenceløft for praksispersonale Styrket kommunikation mellem almen praksis og sygehus FORLØBSKOORDINATION Analysesporet Afprøvningssporet REHABILITERING Udvidet specialiseret rehabiliteringstilbud for patienter med multiple og komplicerede frakturer og traumer (Aalborg Universitetshospital) Målrettet social medicinsk indsats (Aalborg Universitetshospital) Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Aalborg Universitetshospital) Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Aalborg Universitetshospital) Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Sygehus Thy-Mors) Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Sygehus Vendsyssel) Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Sygehus Himmerland) Udvikling og implementering af patientundervisningsprogrammer og egenbehandling Specialiseret rehabilitering (Sygehus Vendsyssel) VIDENSDELING OG KOMPETENCEUDVIKLING Fælles skolebænk Den velmedicinerede kroniske patient Delestilling indenfor diabetesområdet Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling (Aalborg Universitetshospital) UDGÅENDE FUNKTIONER (KOL) Udgående funktion (Sygehus Himmerland) Udgående funktion (Sygehus Vendsyssel) Udvikling af telemedicinsk løsning (Aalborg Universitetshospital) EGENBEHANDLING Udvidet selvstyret AK-behandling (Aalborg Universitetshospital)

6 6 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

7 FORORD Som et led i en forstærket indsats for mennesker med kronisk sygdom afsatte Ministeriet for Sundhed og forebyggelse for perioden puljemidler til formålet, hvoraf Region Nordjylland fik tilsagn om i alt 41 mio. kr. Midlerne er anvendt til at forstærke indsatsen indenfor to hovedområder, som drejer sig om forløbsprogrammer samt patientundervisning og egenbehandling. Endvidere skulle indsatserne fokuseres indenfor sygdomsområderne, KOL, Diabetes, Hjerte- Karsygdomme og Muskel-skeletsygdomme. I Region Nordjylland blev disse midler udmøntet i 26 delprojekter, hvoraf seks blev forlænget ind i 2013 og endeligt afsluttes med udgangen af Flere af de forlængede projekter er egentlige forskningsprojekter, som, når resultaterne offentliggøres i de kommende år, løbende vil kunne bidrage med ny viden til at forbedre og kvalitetssikre indsatsen på området. Dette hæfte har til hensigt at bidrage til spredning af den viden og de erfaringer, som er tilvejebragt igennem de nordjyske projekter, på en overskuelig måde. Hæftet kan betragtes som et opslagsværk, hvor man kan hente inspiration, der kan anvendes og bringes i spil i andre sammenhænge. Både internt i Region Nordjylland men også i kommuner, andre regioner og nationalt. Ulla Astman Regionsrådsformand Region Nordjylland

8 8 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

9 INDLEDNING Som et led i den tidligere regeringens kvalitetsreform søgte Region Nordjylland om at få del i puljemidlerne og blev tildelt ,- kr. til en forstærket indsats overfor mennesker med kronisk sygdom. I Region Nordjylland er de tildelte midler fordelt på 17 delprojekter 14 delprojekter i puljen for forløbsprogrammer og 3 delprojekter i puljen for egenbehandling og patientundervisning. Flere af projekterne forløb parallelt på to eller flere af regionens sygehuse med selvstændige forløb, egen tovholder og egne midler til at forestå projektet. Det betyder, der reelt har været 26 delprojekter i Region Nordjylland. Den overordnede koordinering af projekterne er foregået i et samarbejde mellem fire regionale afdelinger; Primær Sundhed, Sundhed Planlægning og Kvalitet, Koncern Økonomi og Sundhed & Sammenhæng, hvorunder Kronikerenheden nu er placeret. Projekterne har været delt i to hovedgrupper, dels de sygdomsspecifikke projekter, der drives af sygehusene og dels de tværgående projekter, som er kendetegnet ved, at de ud over regionen også involverer almen praksis og / eller kommunerne. Med henblik på at få spredt viden og erfaringer fra disse projekter besluttede styregruppen for projekterne, at nærværende hæfte skulle udarbejdes. Det har været hensigten, at hæftet skal give et samlet overblik over den viden, der eksisterer på baggrund af projekterne. Sundhedsstyrelsen har gjort slutrapporteringerne tilgængelige, men flere af projekterne har udover dette udarbejdet selvstændige evalueringer, rapporter og har videnskabelige publikationer på vej. Hæftet er udarbejdet på baggrund de afsluttende rapporter fra de enkelte projekter, Region Nordjyllands samlede slutevalueringsrapport til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt supplerende udgivelser, som projekterne har udarbejdet i projektperioden. I de projekter, hvor der foreligger supplerende udgivelser, nævnes det i teksten. Disse udgivelser er tilgængelige på Derudover er der under beskrivelsen af de enkelte projekter kontaktoplysninger på projektlederen, hvis man måtte have spørgsmål til eller særlig interesse i et projekt. Det er ikke formålet med hæftet at vurdere kvaliteten eller videnspredningspotentialet i projekterne, men det er beskrevet, hvilke metoder, der er anvendt til at dokumentere resultaterne i de enkelte projekter. Endvidere er de afsluttende evalueringer af meget forskelligt omfang, hvilket også afspejles i præsentationen af projekterne, som er varierende i deres detaljeringsniveau. Projekterne er inddelt i temaerne; Almen praksis/implementering, forløbskoordination, rehabilitering, vidensdeling, kompetenceudvikling, udgående funktioner og egenbehandling. Hvert enkelt projekt er beskrevet ud fra overskrifterne; formål, projektbeskrivelse, dokumentation og resultater. Indledningsvist indeholder hæftet en oversigt over alle projekterne, så det er muligt at danne sig et hurtigt overblik over projekterne og kontaktoplysninger på de enkelte tovholdere

10 OVERSIGT OVER PROJEKTERNE ALMEN PRAKSIS/IMPLEMENTERING Projekt Tovholder Kontaktoplysninger Styrkelse af tovholderfunktionen Lars Ole Larsen i almen praksis Bedre behandling af rygpatienter Martin Bach Jensen i primærsektoren Kompetenceløft for praksispersonale Marianne Vendelbo Johansen Styrket kommunikation mellem Jørgen Peter Ærthøj almen praksis og sygehus FORLØBSKOORDINATION Projekt Tovholder Kontaktoplysninger Analysesporet Karin Bang Andersen Afprøvningssporet Karin Bang Andersen REHABILITERING Projekt Tovholder Kontaktoplysninger Udvidet specialiseret rehabiliteringstilbud Peter Larsen for patienter med multiple og komplicerede frakturer og traumer (Aalborg Universitetshospital) Målrettet social medicinsk indsats Kirsten Fonager (Aalborg Universitetshospital) Implementering af hjerterehabilitering Anne Dorthe Bjerrum i henhold til hjertepakkerne (Aalborg Universitetshospital) Implementering af hjerterehabilitering Margrethe K. Bisgaard i henhold til hjertepakkerne (Aalborg Universitetshospital) Implementering af hjerterehabilitering Mai-Britt Nielsen i henhold til hjertepakkerne (Sygehus Thy-Mors) Implementering af hjerterehabilitering Pia Hæstrup i henhold til hjertepakkerne (Sygehus Vendsyssel) 10 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

11 Implementering af hjerterehabilitering Mette Berntsen i henhold til hjertepakkerne (Sygehus Himmerland) Udvikling og implementering af Sebastian Cristoffanini patientundervisningsprogrammer og egenbehandling Specialiseret rehabilitering Anne Rasmussen (Sygehus Vendsyssel) VIDENSDELING OG KOMPETENCEUDVIKLING Projekt Tovholder Kontaktoplysninger Fælles skolebænk Lars Lejbølle Den velmedicinerede kroniske patient Lars Lejbølle Delestilling indenfor diabetesområdet Jytte Heidmann, Aalborg Universitetshospital Mai-Britt Nielsen, Sygehus Thy-Mors Kerstin Mariegaard, Sygehus Vendsyssel Mette Berntsen, Sygehus Himmerland kemh@rn.dk Tværsektoriel interaktiv Annette Schlemmer kompetenceudvikling (Aalborg Universitetshospital) UDGÅENDE FUNKTIONER (KOL) Projekt Tovholder Kontaktoplysninger Udgående funktion (Sygehus Himmerland) Annie Stensgaard Udgående funktion (Sygehus Vendsyssel) Anne Rasmussen Udvikling af telemedicinsk løsning Lene Birgitte Birket-Smith (Aalborg Universitetshospital) EGENBEHANDLING Projekt Tovholder Kontaktoplysninger Udvidet selvstyret AK-behandling Anne Dorthe Bjerrum (Aalborg Universitetshospital)

12 12 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

13 ALMEN PRAKSIS/ IMPLEMENTERING

14 ALMEN PRAKSIS/IMPLEMENTERING Styrkelse af tovholderfunktionen i almen praksis et populationsperspektiv Tovholder: Lars Ole Larsen Kontaktoplysninger: lars.ole.larsen@rn.dk Formål At implementere Datafangst modulet i almen praksis samt motivere og give lægeklinikkerne værktøjer til at anvende data. Projektbeskrivelse Projektets fokus har været på at styrke de facetter af tovholderfunktionen i almen praksis, der handler om systematik og proaktivitet. Systematikken består i, at klinikkerne skal skabe sig et overblik over deres populationer af kroniske patienter via systematisk brug af Sentinel Datafangst modulet. Efterfølgende er det hensigten, at disse data kan benyttes til at organisere og målrette kronikerindsatsen i klinikkerne. Indledningsvist udviklede man i projektet en Start-pakke, som skulle hjælpe nye brugere i gang med at benytte Datafangst. Startpakken bestod af informationsmøder og besøg af en superbruger (læger med erfaring i Datafangst og den enkelte kliniks eget lægesystem) ude i klinikkerne. Efterfølgende har man udviklet en Lærings-pakke bestående af kursusforløb på henholdsvis én og en halv dag. Kursusdagen var en blanding af undervisning og gruppearbejde, hvor klinikkerne havde mulighed for at arbejde med data. På dagen arbejdede man endvidere med målsætninger for kvalitetsarbejdet, og hvordan det kan organiseres i den enkelte klinik. Dokumentation Start-pakken er evalueret på baggrund af telefoninterviews med udvalgte klinikker. Kursusdagene er evalueret på baggrund af spørgeskemaer, som deltagerne udfyldte ved afslutning af den enkelte dag. Resultater Med 220 deltagere på informationsmøderne og 80 lægeklinikker der har haft besøg af en superbruger, så har Start-pakken været en succes. Ved udgangen af 2012 var der afholdt 7 kursusforløb med deltagelse af i alt 60 klinikker (122 deltagere). Evalueringerne viser stor tilfredshed med kurserne. Projektet er forlænget til afslutningen af 2013, og der kan derfor forventes en supplerende evaluering primo Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

15 Bedre behandling af rygpatienter i primærsektoren Tovholder: Martin Bach Jensen Kontaktoplysninger: mbj@rn.dk Formål At forbedre behandlingen af patienter med rygsmerter i primærsektoren på baggrund af en intervention overfor praktiserende læger. Projektbeskrivelse Projektet er et ph.d. projekt, som efter godkendelse af Ministeriet blev indlemmet i kronikerpuljeprojekterne i Projektet er knyttet til kronikerindsatsen på muskel-skeletområdet i Region Nordjylland, hvor der for øjeblikket arbejdes med at implementere et patientforløb i primærsektoren for patienter med lænderygsmerter. Baggrunden for projektet er, at det har vist sig meget vanskeligt at nå de alment praktiserende læger gennem vanlige implementeringstiltag. Med henblik på at imødekomme denne udfordring og forbedre behandlingen af patienter med rygsmerter, randomiseres praktiserende læger i ph.d. studiet til en kontrol- eller interventionsgruppe. Kontrolgruppen modtager vanlige implementeringstiltag i form af nyhedsbreve og informationsmøder, mens kontrolgruppen udsættes for en ekstra indsats med besøgskonsulenter, der informerer om de nye rygretningslinjer, hjælperedskaber i form af pop-ups i deres lægesystem samt hjælp til løbende kvalitetssikring af indsatsen. I projektet arbejdes der endvidere på at identificere andre implementeringsveje/metoder for de læger og dertilhørende patienter, som ikke indgår i hovedstudiet. Dokumentation Der evalueres dels på, hvorledes det går patienterne (henvisningsmønstre, smerter, funktion, tilfredshed) og dels hvorledes lægerne oplever interventionen. Blandt andet interviewes de praktiserende læger omkring deres holdninger til implementering af nye retningslinjer. Resultater Projektet er for øjeblikket i inklusionsfasen, hvor der tilknyttes lægeklinikker, som tilbydes besøg af specialuddannede besøgskonsulenter. Projektperioden er angivet til at slutte med udgangen af juni måned 2013, mens projektet i sin helhed først afsluttes senere, da det er et ph.d. studie. Man afventer derfor stadig de første egentlige resultater

16 Kompetenceløft for praksispersonale Tovholder: Marianne Vendelbo Johansen Kontaktoplysninger: Formål Praksispersonalet overtager i disse år en større del af omsorgen i forhold til de kroniske patienter, og det var derfor hensigten med projektet at klæde praksispersonalet bedre på til at kunne varetage rollen som formidler af de kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud til mennesker med kronisk sygdom. Projektbeskrivelse I projektperioden blev der udbudt og afholdt kurser i den motiverende samtale og temaeftermiddage, hvor praksispersonalet arbejdede casebaseret med opgaven som formidler af, og henviser til, de kommunale tilbud. Der deltog personale fra 20 % af de nordjyske lægeklinikker på temadagene. Dokumentation Kurserne er evalueret på baggrund af spørgeskemaer til deltagerne. Resultater Kurserne er blevet evalueret positivt. Deltagerne oplevede, at de blev mere opmærksomme på kommunens tilbud. De har efterfølgende kunnet anvende principperne for den motiverende samtale i deres daglige arbejde, og oplevede at de hurtigere og mere præcist kan motivere patienten til livsstilsændringer. Kurset Den motiverende samtale vil fortsat blive udbudt i regi af Sundhed & Sammenhæng, mens det ikke er planen at fortsætte med at udbyde temaeftermiddage for praksispersonalet. 16 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

17 Styrket kommunikation mellem almen praksis og sygehus Tovholder: Jørgen Peter Ærthøj Kontaktoplysninger: Formål At udbrede den elektroniske kommunikation mellem almen praksis og de medicinske afdelinger på sygehusene. Projektbeskrivelse I 2003 blev der i Med-Com regi udviklet standarder for elektronisk kommunikation imellem almen praksis og det kommunale system Medi-Care. I projektet har man arbejdet med at udbrede den elektroniske kommunikation mellem almen praksis og i første omgang de medicinske afdelinger på sygehusene. Der er tale om den daglige kommunikation, der rækker udover henvisninger og der som regel foretages via telefon. Med udgangspunkt i en fælles udviklet retningslinje for kommunikation mellem almen praksis og sygehus har man derfor afprøvet anvendelsen af korrespondancemodulet i et pilotprojekt på Sygehus Himmerland. Dokumentation I projektet har man udført en audit på sendte og modtagne meddelelser på sygehuset. Resultater Analyserne viser, at de største barrierer for at udbrede den elektroniske kommunikation mellem almen praksis og sygehusafdelingerne ligger i de forskellige behov, som afdelingerne på sygehusene har, mangel på standarder for håndtering af denne type kommunikation samt mangel på ledelsesmæssigt fokus på området. Afslutningsvist har projektet derfor udarbejdet et PRI dokument, som efter ledelsesmæssig godkendelse kan implementeres på sygehusene og dermed bane vejen for den elektroniske kommunikation mellem almen praksis og sygehusafdelinger

18 18 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

19 FORLØBSKOORDINATION

20 FORLØBSKOORDINATION Analysesporet Tovholder: Karin Bang Andersen Kontaktoplysninger: Formål Denne del af forløbskoordinationsprojektet har arbejdet med at identificere karakteristika og årsager til, at type 2 diabetespatienter enten ikke møder op til årskontrol i almen praksis, eller ikke opnår deres behandlingsmål i henhold til retningslinjer på området. Dette har været med henblik på at opnå viden om, hvordan og hvor forløbskoordination kan indtænkes som en mulig løsning på disse udfordringer. Projektbeskrivelse Der blev udvalgt 45 patienter med type 2 diabetes i tre almene praksis i Aalborg området. 15 af disse patienter blev udvalgt, fordi de ikke fulgte anbefalede kontroller, og de resterende 30 blev udvalgt, fordi de ikke opnåede deres behandlingsmål i henhold til enten langtidsblodsukker (HbA1c) eller blodtryk. Med henblik på at besvare ovennævnte spørgsmål blev der indhentet forskelligartet data på patienterne. Blandt andet blev der foretaget en række interviews, hvor patienterne blev spurgt til deres oplevelser og erfaringer med de behandlingstilbud, som de modtog i løbet af deres sygdomsforløb. Det har været hensigten, at spørgsmålene skal bidrage med viden om, hvordan man kan optimere behandlingsforløbet for den enkelte patient, og hvordan forløbskoordination kan tænkes ind i den forbindelse. Dokumentation Datagrundlaget i projektet består af journalaudits på alle 45 patientforløb samt kvalitative interviews med 12 af de 45 patienter. De interviewede patienter har ligeledes udfyldt to spørgeskemaer, der vurderer deres viden om diabetes samt socioøkonomiske status. Resultater Med udgangspunkt i de interviewede patienter er resultatet af analysen følgende: De ressourcesvage informanter (som også er de patienter med laveste uddannelsesniveau, sværeste grad af sygdommen, flest risikofaktorer og svageste viden om diabetes) er mere passive i deres håndtering af sygdommen, kommer oftere hos den praktiserende læge, og er i større grad afhængig af lægens vejledning, og dermed lægens kendskab til relevante henvisningsmuligheder. De ressourcestærke patienter (som er de patienter, der har stærkest sociale netværk og størst sygdomsforståelse) er i udgangspunktet bedre til selv at tage hånd om deres sygdom. Deres udfordring er i høj grad at opretholde motivationen i forhold til at vedligeholde livsstilsændringer, når eksempelvis et rehabiliteringstilbud afsluttes. 20 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

21 Både ressourcesvage og ressourcestærke patienter oplever perioder i deres liv, hvor sygdommen træder i baggrunden på grund af andre hændelser i hverdagslivet. Der er i disse perioder derfor brug for en opfølgende indsats for at få dem tilbage på sporet. Hos de ressourcesvage vil den typisk ske via den praktiserende læge. Projektet anbefaler derfor, at der udvikles socialt differentierede tilbud til de to typer af patienter; Et tilbud til de ressourcestærke, som fokuserer på motivationen i at vedligeholde livsstilsændringer, og de konkrete muligheder for dette. En opfølgende forløbskoordinerende funktion kunne måske være et bud på det. Et tilbud, der er målrettet de ressourcesvage, og kan komplementere tilbuddet hos almen praksis. Det er intentionen, at projektets resultater benyttes i Region Nordjyllands fremtidige planlægning af forløbskoordinering

22 Afprøvningssporet Tovholder: Karin Bang Andersen Kontaktoplysninger: Formål Projektet er et Ph.d. studium, der har afprøvet en model for forløbskoordination. Projektet forventes at kunne bidrage til planlægningen af fremtidige indsatser omkring forløbskoordination. Projektbeskrivelse Projektet er et Ph.d. studie, hvor der i et randomiseret kontrolleret forsøg tilbydes en sundhedsfremmende og evidensbaseret model for forløbskoordination til KOL- patienter. Interventionsgruppen, som består af 75 KOL-patienter, modtager i et år forløbskoordination i form af en KOL sygeplejerske, som følger og står til rådighed for den enkelte patient. Sygeplejersken arbejder ud fra et patientorienteret sigte og vil have fokus på sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsatser, som har til formål at styrke den enkelte patients egenomsorg i forhold til at leve med sygdommen KOL. Derudover inddrages forløbskoordinatoren efter behov med henblik på at skabe overblik og sammenhæng i patientens kontakt med aktører i sundhedsvæsenet. Forløbskoordinationen kan ske gennem personlige, såvel som telefoniske kontakter mellem forløbskoordinator og patient. I studiet analyseres de patientoplevede, kliniske og sundhedsøkonomiske effekter af interventionen. Dokumentation Både kontrol- og interventionsgruppen følges med spørgeskemaer ved inklusion og igen efter ét år. Der benyttes EQ-5D (livskvalitet og sundhedsøkonomi), St. Georges Questionnaire (sygdomsspecifikt spørgeskema), SF-12 (livskvalitet) og PAM 13 (vurdering af egenomsorg). Resultater Selve interventionen forventes at være afsluttet med udgangen af 2013, hvorefter resultaterne kan bearbejdes og analyseres. Som nævnt vil der være mulighed for at følge både patientoplevede, kliniske samt sundhedsøkonomisk effekter af forløbskoordinationen. Desuden vil man opnå erfaringer i at anvende PAM13 til vurdering af egenomsorgsevne i en dansk kontekst. 22 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

23 REHABILITERING

24 REHABILITERING Udvidet specialiseret rehabiliteringstilbud for patienter med multiple og komplicerede frakturer og traumer (Aalborg Universitetshospital) Tovholder: Peter Larsen Kontaktoplysninger: Formål At begrænse de kroniske følger på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau hos patienter, der modtages på Aalborg Universitetshospital som multitraumatiserede og på baggrund deraf også reducere de socioøkonomiske følger. Projektbeskrivelse Der er tale om et forsknings- og udviklingsprojekt, som har til formål at begrænse følgerne hos multitraumatiserede patienter, og dermed undgå, at der bliver tale om kroniske tilstande. I projektet deltager patienterne i et 6 måneders individuelt, specialiseret rehabiliteringstilbud med faste gennemgående personer (fysioterapeut og læge), hvor der især er fokus på overgangen til primærsektor og tilbagevenden til hverdagslivet efter udskrivelse. De faste personer har ansvaret for, at andre relevante faggrupper involveres efter behov. Tilgangen af patienter til projektet har været begrænset på grund af et par hårde vintre i projektperioden, og projektet er derfor blevet forlænget ind i 2013 med henblik på at opnå opfølgning på flere patienter. Dokumentation Projektet evalueres på baggrund af en lang række baseline oplysninger, livskvalitetsmålinger (SF-36 og EQ-5D) umiddelbart efter udskrivelse og igen efter 3, 6 og 12 måneder. Brugen af EQ-5D skal endvidere benyttes til en sundhedsøkonomisk evaluering af indsatsen. Resultater Projektets resultater er endnu ikke opgjorte. De foreløbige erfaringer er gode. Det tværgående set-up med relevante faggrupper, en gennemgående kontaktperson samt koordinerede og smidige indsatser sikrer gode patientforløb. Patienterne får sammenlignet med tidligere et bedre forløb og kommer hurtigere igennem de mange udfordringer, som et mulitraume normalvis er årsag til. Projektets resultater vil blive formidlet i nationale og internationale tidsskrifter efter afslutning af projektet. 24 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

25 Målrettet social medicinsk indsats (Aalborg Universitetshospital) Tovholder: Kirsten Fonager Kontaktoplysninger: Formål At fastholde og/eller udvikle den arbejdsmarkedsrelaterede funktionsevne samt reducere sygefraværet hos patienter, der har været henvist til Reumatologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital på grund af nakke- eller rygsymptomer. Projektbeskrivelse I projektet har alle patienter, der er behandlet på Reumatologisk Afdeling, fået udleveret et spørgeskema, som belyser, om der er tale om langvarigt sygefravær, bekymring for fremtidige muligheder på arbejdsmarkedet eller udtalt sygdomsbekymring. På baggrund af spørgeskemaet er de patienter, der er vurderet til at have en truet arbejdsevne, udvalgt til at indgå i et lodtrækningsbaseret forskningsprojekt. Forsøgsgruppen modtager en socialmedicinsk screeningssamtale med efterfølgende mulighed for kontakt til kommune, primærsektor, arbejdsplads eller et tilbud om et korterevarende forløb hos en psykolog. 440 patienter er inkluderet i projektet, heraf 219 i forsøgsgruppen og 221 i kontrolgruppen. Dokumentation For både patienter i interventionsgruppen og kontrolgruppen foretages der opfølgning ved hjælp af spørgeskemaer efter 3 måneder og 1 år. Dette suppleres med registerdata fra DREAMdatabasen. Resultater De sidste patienter blev inkluderet i december 2012, og med en opfølgning på et år, vil de endelige resultater først kunne opgøres i løbet af Her vil man vurdere, om den socialmedicinske intervention bedrer funktionsevnen og mindsker sygefraværet

26 Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Aalborg Universitetshospital) Tovholder: Anne Dorthe Bjerrum Kontaktoplysninger: adb@rn.dk Formål Projektets målsætning var at indrette det specialiserede rehabiliteringstilbud på Kardiologisk Afdeling, så det dels lever op til den sygdomsspecifikke sundhedsaftale på området, og dels lever op til retningslinjerne i hjertepakkerne. Ud fra et formål om at skabe mere sammenhængende og effektive patientforløb i overgangen mellem patientens indlæggelse og den videre rehabiliteringsindsats (som foregår i kommunalt regi). Projektbeskrivelse Projektet på Kardiologisk afdeling har bestået i at indføre en forsamtale med henblik på at leve op til ovennævnte anbefalinger. Ved forsamtalen tages der udgangspunkt i patientens samlede situation såvel fysisk som psykosocialt, og der bliver udarbejdet en individuelt tilpasset behandlings- og rehabiliteringsplan i samarbejde mellem læge, sygeplejerske og fysioterapeut. Dokumentation I evalueringen af projektet har man benyttet spørgeskemaerne HADS (måling af angst og depression) og SF-36 (livskvalitet og selvvurderet helbred), registreret fremmøde og gennemførsel af rehabilitering, haft fokus på særlige problemstillinger i forsamtalen og endelig et fokusgruppeinterview med nogle af patienterne. Resultater Der ses ikke umiddelbart en signifikant effekt på livskvalitet og selvvurderet helbred, hvilket projektet henfører til, at der har været problemer med indsamling af data, der har betydning for undersøgelsens validitet. Registrering af fremmøde og gennemførsel viser en klar stigning i antallet af patienter, der gennemfører et rehabiliteringstilbud. Fra 50 % til 78 % At flere patienter gennemfører et rehabiliteringsforløb skyldes sandsynligvis, at patienterne (og personalet) grundet forsamtalen er meget bedre forberedte inden opstarten af forløbet i forhold til dels, hvad der skal ske, og dels hvad målet med forløbet er. Forsamtalen bidrager endvidere til at forebygge genindlæggelser og reducere antallet af henvendelser til egen læge. Evalueringen dokumenterer et generelt behov for opfølgning og igangsætning af handlinger tidligt i forløbet efter udskrivelsen. Den nye praksis fortsætter efter projektets afslutning, og man arbejder på baggrund af erfaringerne med forsamtalen med et formaliseret socialt differentieret tilbud, hvor der kan lægges mere individuelle planer for de, der måtte have særlige behov. Kardiologisk afdeling planlægger at formidle projektet gennem sygeplejerskesymposiet i Der vil desuden blive udarbejdet artikler til relevante tidsskrifter. 26 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

27 Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Aalborg Universitetshospital) Tovholder: Margrethe K. Bisgaard Kontaktoplysninger: mkb@rn.dk Formål Projektet på Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling har i tråd med projektet på Kardiologisk Afdeling haft en målsætning om at indrette det specialiserede rehabiliteringstilbud, så det dels lever op til den sygdomsspecifikke sundhedsaftale på området, og dels lever op til retningslinjerne i hjertepakkerne. Ud fra et formål om at skabe mere sammenhængende og effektive patientforløb i overgangen mellem patientens indlæggelse og den videre rehabiliteringsindsats (som foregår i kommunalt regi). Projektbeskrivelse I projektet på Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling har man udvidet det eksisterende tilbud om rehabilitering således, at der nu er start og slutsamtale og en udvidelse fra 6 til 12 mødegange (2 timer 1x/ uge). Ved slutsamtalen, hvor der både er en fysioterapeut og sygeplejerske tilstede, afklares forventninger til fremtiden, og hvorvidt der er behov for at fortsætte rehabilitering i kommunalt regi. Dokumentation Projektet er evalueret med spørgeskemaet SF-36 (livskvalitet og selvvurderet helbred) og Borg 15 (konditionstest) ved start samt afslutning på forløbet. Derudover er der udført to fokusgruppeinterviews med patienter, der har deltaget i det tidligere korte forløb og patienter, der har deltaget i det udvidede forløb. Resultater Erfaringerne har været, at indførelsen af den individuelle startsamtale betyder, at udgangspunktet for deltagelse i rehabilitering er meget bedre, da det har givet mulighed for at få et indblik i den enkelte patients situation. Samtalen bidrager endvidere til at reducere angst og bekymringer i forhold til de symptomer den enkelte kan have efter operationen. Ved slutsamtalen, som ligger en måned efter afslutningen på rehabiliteringsforløbet, udtrykker mange patienter positive tilbagemeldinger i forhold til det, de har fået ud af at deltage. Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling vil fremlægge deres resultater ved relevante konferencer og kongresser og i det nationale netværk. Der vil ligeledes blive udarbejdet artikler til de relevante tidsskrifter

28 Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Sygehus Thy-Mors) Tovholder: Mai-Britt Nielsen Kontaktoplysninger: mabn@rn.dk Formål Projektet har haft til formål at øge patienternes sygdomsforståelse, så de bliver i stand til at mestre dagligdagens fysiske og psykiske følger af iskæmisk hjertesygdom. Dette er ud fra et mål om, at indlæggelsestiden bliver forkortet, og der sker en reduktion antallet af genindlæggelser. Projektbeskrivelse I projektet har man udviklet et rehabiliteringsforløb, der strækker sig over 12 uger. Dokumentation Projektet er blevet evalueret på baggrund fokusgruppeinterviews med patienter, terapeuter og sygeplejersker. Resultater Evalueringen viser, at der var tilfredshed med udbyttet af rehabiliteringsforløbet og dets organisering. Patienterne oplevede sig bedre rustede til at håndtere dagligdagen med kronisk sygdom. Der er nedsat en tværfaglig gruppe, som på lokalt niveau samarbejder om videreudvikling af tilbuddet. 28 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

29 Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Sygehus Vendsyssel) Tovholder: Pia Hæstrup Kontaktoplysninger: pia.haestrup@rn.dk Formål I projektet har man arbejdet med at tilrettelægge rehabiliteringsforløbet for hjerteopererede- og iskæmiske hjertepatienter, så det lever op til de nationale anbefalinger på området jf. hjertepakkerne og den sygdomsspecifikke sundhedsaftale for hjerte- karsygdomme i Region Nordjylland. Projektbeskrivelse Med henblik på at leve op til de nationale anbefalinger er der indført startsamtale, hvor der foretages en individuel vurdering og tilrettelæggelse af det enkelte rehabiliteringsforløb. Selve forløbet strækker sig over 12 uger og består af holdundervisning 2x2 timer/uge og fysisk træning 2x1time/ uge. Projektet har derudover arbejdet med at optimere samarbejdet med de lokale kommuner omkring hjerterehabilitering, herunder en delestilling, hvor en special sygeplejerske fra hjerteambulatoriet har undervist i Frederikshavn Kommune. I den sidste del af projektperioden har der tillige været arbejdet med en individuel vurdering af patienter i relation til at kunne starte et rehabiliteringsforløb på sygehuset, og i løbet af forløbet overgå til kommunal rehabilitering, altså en deling af fase 2, som normalt kun foregår i sygehusregi. Dokumentation I projektet har man ikke udarbejdet en systematisk evaluering, men man har opgjort de erfaringer, der er kommet ud af projektet. Resultater Rehabiliteringstilbuddene er nu ens på Frederikshavn og Hjørring Sygehus. Fremadrettet arbejdes der med tanker om udvidet åbningstid i hjerteambulatoriet og terapien med henblik på at kunne tilgodese et behov for rehabilitering af erhvervsaktive patienter udenfor normal arbejdstid. Projektet har gode erfaringer med delesygeplejerske. Det har givet mulighed for faglig sparring mellem sygeplejersker i de to sektorer. Et samlet rehabiliteringsforløb, hvor patienten starter i sygehusregi og overgår til kommunalt regi er endnu ikke afprøvet. I første omgang kræver det, at rehabiliteringstilbuddene i kommunerne ensrettes, og at tilbuddene indrettes, så der ikke opstår ventetid i overgangen, da der gerne skal være tale om et sammenhængende tilbud. Ultimo 2013 har man igangsat en afprøvning af dette i et nyt pilotprojekt i regi af den reviderede sygdomsspecifikke sundhedsaftale på hjerte-området

30 Implementering af hjerterehabilitering i henhold til hjertepakkerne (Sygehus Himmerland) Tovholder: Mette Berntsen Kontaktoplysninger: mette.berntsen@rn.dk Formål Projektet har haft som overordnet formål at tilrettelægge hjerterehabiliteringstilbuddet på Sygehus Himmerland, så det lever op til anbefalingerne i hjertepakkerne. Dette har til hensigt at optimere overgangen mellem rehabilitering i sekundær og primær sektor og derved medvirke til at skabe betingelserne for, at patienten opnår bedst mulig funktionsevne. Projektbeskrivelse På Sygehus Himmerland har man udvidet rehabiliteringsperioden fra 8 uger til 16 uger. Forløbet indledes med en individuel startsamtale, der har fokus på patientens målsætning for rehabiliteringsindsatsen både under forløbet og fremadrettet. Midtvejs i forløbet tilbydes patienten en individuel samtale med en hjertesygeplejerske. Samtalens primære fokus er KRAMfaktorerne, men det er også muligt at drøfte medicinering og evt. bekymringer i forhold til fremtiden. Dokumentation Ved start og slut på rehabiliteringsforløbet har patienterne udfyldt et spørgeskema, og der er målt blodtryk, vægt og taljemål samt foretaget en Borg 15 test. Resultater Projektet er forlænget ind i 2013 og der foreligger ikke på nuværende tidspunkt en opgørelse over besvarelserne af spørgeskemaerne samt værdimålingerne ved start og slut på forløbet. Det umiddelbare indtryk er, at patienter tilkendegiver en stor tilfredshed med tilbuddet. De oplever fremgang både fysisk og psykisk. Blandt andet på baggrund af den mulighed for erfaringsudveksling som forløbet giver. Frontpersonalet oplever, at startsamtalen muliggør en mere målrettet og individuel indsats. Derudover konstateres det, at et større antal end forventet ikke har taget imod tilbuddet om fysisk rehabilitering. Årsagerne har været transport vanskeligheder, manglende behov for fysisk træning eller andre fysiske lidelser end sygdommen, der har forhindret deltagelse. 30 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

31 Udvikling og implementering af patientundervisningsprogrammer og egenbehandling Tovholder: Sebastian Cristoffanini Kontaktoplysninger: Formål Fremme kvalitetssikring og koordinering i rehabiliteringsindsatsen på hjerte-kar området. Projektbeskrivelse På baggrund af ovenstående formål har projektet arbejdet med at vurdere, hvorvidt der aktuelt er sammenhæng i tilbuddene på hjerterehabiliteringsområdet i forhold til at identificere mulige forbedringspotentialer i det tværsektorielle samarbejde. I projektperioden har University College Nordjylland udarbejdet en systematisk kortlægning af hjerterehabiliteringstilbuddene i tre udvalgte himmerlandske kommuner samt på Aalborg Universitetshospital og Sygehus Himmerland. Hensigten med kortlægningen var at få svar på, hvordan sammenhæng og koordinering er både internt (i det enkelte tilbud) og eksternt (mellem kommunale og sygehus tilbud) samt komme nærmere på, hvilke indikatorer det vil være relevant at anvende i forhold til at måle kvaliteten af hjerterehabilitering. Dokumentation Selve datagrundlaget for kortlægningen er observationer af selve rehabiliteringsforløbene, interviews med frontpersonale samt tilgængelige beskrivelser af tilbuddene. Resultater Kortlægningen viser, at det er vanskeligt at vurdere den eksterne sammenhæng, da samarbejdet mellem de involverede kommuner og sygehuse på nuværende tidspunkt er af et mindre omfang. I forhold til den interne sammenhæng i tilbuddene fremstår den som velorganiseret og velfungerende hos både kommuner og sygehuse. Endvidere er der et veletableret samarbejde mellem kommunerne og almen praksis på området. Med hensyn til kvalitetssikring er det en udfordring, at det stadig er meget forskelligt, hvordan man tilbuddene imellem griber rehabiliteringsindsatsen an, og hvor systematisk den er beskrevet. Det er på den baggrund ikke muligt aktuelt at komme med et bud på, hvilke indikatorer det vil være relevant at benytte for at kunne måle kvaliteten i hjerterehabilitering. Der er således et øget behov for koordinering mellem sektorerne i forhold til hjerte-rehabilitering, og der er tillige et behov for at arbejde hen imod en fælles teoretisk og sundhedspædagogisk ramme for hjerterehabilitering med henblik på at kunne identificere fælles indikatorer til at måle kvaliteten af hjerterehabilitering. Kortlægningen vil danne grundlag for det videre arbejde i det tværsektorielle forum for hjerte- kar sygdomme i Region Nordjylland og det lokale samarbejde mellem kommunerne og sygehusene. Med udgangspunkt i kortlægningen er der udgivet en rapport

32 Specialiseret rehabilitering (Sygehus Vendsyssel) Tovholder: Anne Rasmussen Kontaktoplysninger: Formål At tilbyde patienter med KOL et tværfagligt rehabiliteringstilbud, som gennem træning og undervisning skal bidrage til bedre fysisk formåen, egenomsorgsevne og livskvalitet. Projektbeskrivelse På Sygehus Vendsyssel er der etableret rehabiliteringstilbud til de mest komplekse KOL patienter i både Frederikshavn og Hjørring. Der er tale om forløb over 7 uger med holdtræning og undervisning to gange om ugen og en holdstørrelse på 8-10 patienter. Derudover indeholder forløbet også en individuel start- og slutsamtale. Som noget nyt er der blevet tilknyttet en sexolog. Dokumentation Projektet er blevet evalueret på baggrund af CAT score (livskvalitet), objektive data (BMI, grad af åndenød (MRC), lungefunktion og 6 minutters gangtest) og genindlæggelsesfrekvens. Resultater CAT scoren viser, at patienter, der gennemfører et rehabiliteringsforløb, opnår øget livskvalitet, mens de patienter, der får akutte forværringer under rehabiliteringsforløbet og bliver indlagt, ikke opnår dette. De objektive data viser, at patienterne også opnår fremgang på disse parametre under rehabiliteringsforløbet. Det har ikke været muligt at vurdere, hvilken effekt det har haft på antallet af genindlæggelser, men flere af patienterne er blevet indlagt, mens de var i gang med et rehabiliteringsforløb. Den tilknyttede sexolog opfattes positivt blandt patienterne. I forbindelse med projektet er samarbejdet med kommunerne blevet udbygget, hvilket blandt andet er sket ved, at sygeplejersker fra sygehuset har undervist både patienter og personale i kommunen. Sygehus Vendsyssel vil fortsat tilbyde KOL rehabilitering med forventet 2 hold om året på hver af matriklerne. 32 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

33 VIDENSDELING OG KOMPETENCEUDVIKLING

34 VIDENSDELING OG KOMPETENCEUDVIKLING Fælles skolebænk Tovholder: Lars Lejbølle Kontaktoplysninger: Formål Målet med projektet Fælles Skolebænk var at fremme tillid og kendskab til hinanden sektorerne imellem samt opnå større ensartethed i kronikerindsatsen mellem sektorerne gennem fælles kompetenceudvikling. Projektbeskrivelse Udgangspunktet for udviklingen af de tværsektorielle kurser var MTV en om patientuddannelse fra 2009, som fastslog, at de eksisterende tilbud om patientuddannelse især tilgodeser de ressourcestærke patienter. Indledningsvist i projektperioden blev der i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed udført et litteraturstudie, hvor formålet var at give en uddybende karakteristik af de mennesker med kronisk sygdom, der falder fra i rehabiliteringstilbuddene. Desværre gav studiet ikke en klar karakteristik af målgruppen, som kunne benyttes i det videre arbejde i projektet.en tværsektoriel arbejdsgruppe udviklede derfor i samarbejde med University College Nordjylland (UCN) tværsektorielle kursustilbud, som fokuserer på kommunikation og sundhedspædagogik med henblik på at øge frontpersonales kompetencer i forhold til at blive bedre til at tage hånd om de mere ressourcesvage borgere med kronisk sygdom. Resultatet blev et 4 dages kursus Bedre inddragelse af mennesker med kronisk sygdom og et 1-dags kursus om Træning og vejledning af grupper borgere med kronisk sygdom. 120 frontpersonaler fra kommuner, almen praksis og sygehuse deltog i kurset om bedre inddragelse, mens 50 har deltaget i kurset om træning og vejledning af grupper. Dokumentation Kurset om bedre inddragelse er evalueret af to omgange på baggrund af webbaserede spørgeskemaer, dels umiddelbart efter kurset og ca. ½ år efter afslutningen på kurset blandt andet med henblik på at få viden om deltagernes anvendelse af de kompetencer, de forventedes at opnå. Svarprocenten var på 69 %. Resultater På baggrund af evalueringen kan man udlede følgende tendenser: Kurset har bidraget til øgede kommunikative kompetencer hos frontpersonale fra forskellige sektorer og med tværfaglig baggrund i forhold til at kommunikere med patienter / borgere. De øgede kompetencer vurderes at have haft en effekt på den daglige praksis omkring at kommunikere med borgere / patienter. Det er i mindre grad lykkedes at skabe grobund for netværksdannelse mellem sektorerne. Kurserne vil danne udgangspunkt for lignende kurser i regi af UCN og Region Nordjylland. 34 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

35 Den velmedicinerede kroniske patient Tovholder: Lars Lejbølle Kontaktoplysninger: Formål At klæde frontpersonalet i kommuner og almen praksis på til løbende at kunne varetage vejledning omkring medicinering og egenbehandling af mennesker med kronisk sygdom. Projektbeskrivelse En tværsektoriel arbejdsgruppe udviklede sammen med konsulenter fra UCN en temadag om websøgning i relation til medicinering og egenbehandling af mennesker med kronisk sygdom. Hensigten med kurset var at give personalet kompetencer i løbende at holde sig opdateret på relevante hjemmesider med henblik på at kunne yde den rette vejledning til borgere med kronisk sygdom. Projektet blev udviklet parallelt med kurserne i Fælles Skolebænk projektet, og der blev derfor ikke lagt så stor vægt på den sundhedspædagogiske del omkring vejledning i forhold til medicinering, da den ligger i kurset om bedre inddragelse af mennesker med kronisk sygdom. Der er afholdt to kurser med i alt 28 deltagere. Dokumentation Kurset er evalueret på baggrund af et begrænset antal individuelle telefoninterviews. Resultater Resultaterne skal på baggrund af det begrænsede datagrundlag tages med forbehold. Overordnet set lever kurset op til de kortsigtede mål, om at kunne kvalificere frontpersonale til at vejlede i korrekt medicinering og i at vejlede patienter, så det understøtter deres egenbehandling. Det vil næppe, selv med tiden, være muligt at svare på om de langsigtede mål også bliver opfyldt, da mange andre indsatser på kronikerområdet trækker i samme retning, og det er ikke muligt at adskille effekten af de forskellige indsatser, med mindre det sker i et randomiseret forskningsstudie. Der er mulighed for, at enten UCN eller Kvalitetsenheden for almen praksis i Region Nordjylland (NordKAP) kan videreføre kurset i deres regi

36 Delestilling indenfor diabetesområdet Tovholder: Jytte Heidmann, Aalborg Universitetshospital Kontaktoplysninger: Tovholder: Mai-Britt Nielsen, Sygehus Thy-Mors Kontaktoplysninger: Tovholder: Kerstin Mariegaard, Sygehus Vendsyssel Kontaktoplysninger: Tovholder: Mette Berntsen, Sygehus Himmerland Kontaktoplysninger: Formål At skabe sammenhæng mellem indsatsen i primær og sekundær sektor ved at oprette delestillinger mellem sygehuse og kommuner på diabetesområdet. Projektbeskrivelse I projektet var det hensigten at oprette delestillinger på de fire somatiske sygehuse i Region Nordjylland. I praksis har det dog vist sig vanskeligt at sætte i værk på de sygehuse, der har flere kommuner i deres optageområde. Kun mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune har det været muligt at oprette en egentlig delestilling. Derfor har man i projektperioden også arbejdet med andre indsatser, der har haft som formål at vidensdele mellem primær og sekundær sektor: Fælles temadage. ERFA gruppe med sygeplejersker fra almen praksis. Hot line med tilbud om råd og vejledning fra sygehus. Undervisning af kommunalt personale på plejehjem og dagcenter funktioner. Specialistsygeplejerske fra sygehus har været benyttet til patientundervisning i en kommune. Studiebesøg. Dokumentation Dokumentationen bestod i at beskrive de erfaringer, der blev gjort med de forskellige tiltag undervejs. 36 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

37 Resultater Delestillingen mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg kommune har resulteret i større kendskab til hinanden sektorerne imellem, kompetenceudvikling af personalet på Endokrinologisk Afdeling og at flere patienter er blevet henvist direkte fra sygehuset til kommunens sundhedscenter. Samarbejdet på både medarbejder- og ledelsesniveau har dog været trægt, og kommunen har derfor ikke ønsket at fortsætte samarbejdet via en delestilling. Med hensyn til de øvrige tiltag er erfaringerne varierende, men flere af dem vil fortsætte fremover. Det gælder ERFA gruppen for sygeplejersker i almen praksis under Sygehus Himmerland, samarbejdet mellem Sygehus Vendsyssel og Frederikshavn kommune om en diabetesspecialist sygeplejerske, som underviser på patientuddannelse og tilbuddet fra Sygehus Thy-Mors om undervisning i kommunerne. Det har ikke været muligt at vurdere, hvorvidt projekterne lever op til de oprindelige effektmål i forhold til livskvalitet, laveste effektive omsorgsniveau samt forebyggelse af genindlæggelser. skemaer, dels umiddelbart efter kurset og ca. ½ år efter afslutningen på kurset blandt andet med henblik på at få viden om deltagernes anvendelse af de kompetencer, de forventedes at opnå. Svarprocenten var på 69 %

38 Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling (Aalborg Universitetshospital) Tovholder: Annette Schlemmer Kontaktoplysninger: Formål Projektet har haft som målsætning at beskrive og udbrede tværsektorielt sammenhængende patientforløbsbeskrivelser, der muliggør accelererede udrednings- og behandlingsforløb indenfor inflammatoriske og degenerative sygdomme i ryg og led samt kroniske muskel- og skeletsmerter uden påviselig årsag. Hensigten er blandt andet at bevare patienternes tilknytning til arbejdsmarkedet, idet tidligere undersøgelser viser, at patienter med 6-12 ugers sygefravær har % risiko for at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet inden for to år. Projektbeskrivelse Efter et indledende udviklingsarbejde med forløbsbeskrivelserne er der afholdt i alt 6 kursusdage i projektperioden med deltagelse af i alt 84 alment praktiserende læger. På kurset er de praktiserende læger blevet undervist i sygdomsgrupper, og forløbsprogrammerne er blevet formidlet. Forløbsprogrammerne er gradvist blev justeret på baggrund af de bemærkninger, de har fået. I løbet af projektperioden er der blevet udarbejdet forløbsbeskrivelser på fem rygsygdomme: Klassisk leddegigt (Rheumatoid Arthritis). Psoriasisgigt (Psoriasis Arthropati). Rygsøjlegigt (Spondylartropati / Mb Bechterew). Urinsyregigt (Arthritis Urica). Muskelgigt (Polymyalgia Rheumatica /Arteris Temporalis). Dokumentation Projektet har alene dokumenteret tilfredsheden med de udbudte kurser. Det har ikke været muligt inden for projektperioden at dokumentere effekten på patienters tilknytning til arbejdsmarkedet, som er det langsigtede mål. Resultater Erfaringerne indtil nu viser dog, at der er sket en bedring i kvaliteten af henvisninger fra almen praksis, hvoraf flere allerede på henvisningstidspunktet har bestilt relevante undersøgelser, som har været med til at forkorte tiden i det samlede forløb. Der er stadig en udfordring i forhold til logistikken omkring at indhente relevant billeddiagnostik i relation til patienter med inflammatoriske rygsygdomme. 38 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter

39 UDGÅENDE FUNKTIONER (KOL)

40 UDGÅENDE FUNKTIONER (KOL) Udgående funktion (Sygehus Himmerland) Tovholder: Annie Stensgaard Kontaktoplysninger: Formål Det overordnede formål med projektet på Sygehus Himmerland har været at kvalitetssikre forløbet og foretage en målrettet opfølgning på KOL-patienter, der er i iltbehandling eller har svære komplekse behov. Projektbeskrivelse På Sygehus Himmerland er der etableret en udgående funktion til KOL patienter med ilt og / eller komplekse behov. 216 KOL patienter har gennem projektet modtaget besøg i hjemmet, og 215 af disse har efterfølgende sagt ja til at fortsætte i ordningen. Ved hjemmebesøgene har man taget udgangspunkt i patientens aktuelle problemer og behov. Ved besøgene har man vurderet, hvorvidt patienten følger anbefalinger i forhold til medicinog ilt håndtering, mestrer respirationsteknikker, har handleredskaber i forhold til forværringer/infektioner og er i stand til at opretholde en hensigtsmæssig ernæringstilstand. Derudover har man også udarbejdet en motionsplan og en eventuel plan for rygestop. Dokumentation Projektet er evalueret på baggrund af spørgeskemaer, som KOL sygeplejersken har medbragt på hjemmebesøgene. Resultater Projektet opfangede en del patienter, som ikke indtog den korrekte medicin og ikke fik den ilt dosis, som de ellers var blevet informeret om at tage på sygehuset. Også patienter med tegn på komplikationer til deres KOL sygdom eller andre komplikationer som fx knogleskørhed, depression, og truende underernæring blev opfanget ved hjemmebesøgene og derefter henvist til nærmere udredning og behandling. Som sidegevinster angiver projektet, at der opleves et øget samarbejde med både praktiserende læger og hjemmepleje, som har brugt sygehuset som ressource. Det samme gør sig gældende for de patienter og pårørende, som har deltaget i projektet. 40 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter