Mærkelige dimser på knoglerøntgen Dansk Radiologisk Selskabs 9. årsmøde Odense, 30. januar 2014

Transkript

1 Mærkelige dimser på knoglerøntgen Dansk Radiologisk Selskabs 9. årsmøde Odense, 30. januar 2014 Birthe Højlund Bech Radiologisk Klinik X, Rigshospitalet

2 BILLEDDIAGNOSTIK KONVENTIONEL RØNTGEN!!!!!!!!!!!!! MR-SKANNING STADIEINDELING (EKS. SKINTIGRAFI, PET-CT)

3 ORTOPÆD-SPM TIL RADIOLOG ER DER EN TUMOR? ER DEN BENIGN ELLER MALIGN? ER BIOPSI NØDVENDIG?

4

5 Benign exostose 5

6 Benign exostose Oftest lokaliseret lange rørknogler metafysært Normalt knoglevæv strækker sig ud i exostosen. Ofte dækket af hyalin bruskkappe Malign degeneration til chondrosarkom må mistænkes ved bruskkappe > 1-2 cm. Benign, bruskderiveret Udgør 50% af benigne knogletumorer < 20 år m:k 2:1 Vækst af tumor standser når epifysen lukker Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)

7 PRIMÆRE KNOGLE TUMORER BRUSK (ENKONDROM / KONDROSARKOM) KNOGLE (OSTEOM / OSTEOSARKOM) FIBRØST VÆV (FIBROM / FIBROSARKOM)

8 PRIMÆRE KNOGLETUMORER HYPPIGST FØRSTE 3 DECADER SPECIFIKT RØNTGENUDSEENDE BENIGNE HYPPIGST LOKALE AGRESSIVE UDEN METASTASERING

9 RADIOLOGISK DIAGNOSE PATIENTENS ALDER + KLINIK ENKELT ELLER FLERE FOCI LOKALISATION (REGION OG KNOGLE) STØRRELSE OG FORM RADIOLOGISK UDSEENDE EVT. LOKAL REAKTION

10 BENIGNE KNOGLETUMORES - ALDER 0-10: 10-20: >40 SIMPEL KNOGLECYSTE EOSINOFILT GRANULOM NON OSSIFIING FIBROM, FIBRØS DYSPLASI, SIMPEL OG ANEURISMATISK KNOGLECYSTE, OSTEOCHONDROM, OSTEOIDT OSTEOM, OSTEBLASTOM, CHONDROBLASTOM, CHONDROMYXOID FIBROM ENCHONDROM, KÆMPECELLETUMOR OSTEOM

11 LOKALISATION

12 BENIGNE TUMORER VELAFGRÆNSET EKSPANSIV VÆKST OFTE ASYMPTOMATISKE: SMERTER ER TEGN PÅ: VÆKST,FRAKTUR,BLØDDELSREAKTION - EKSEMPLER PÅ BENIGNE TUMORER:

13 ENKONDROM

14 ENKONDROM: ASYMPTOMATISK, oftest tilfældigt fund LAVT DIFF CHONDROSARKOM: OFTE SMERTER PGA VÆKST Benign, bruskderiveret år Små rørknogler Kan være multiple, kan degenerere malignt til Chondrosarcom (, <2%). Velafgrænset expansiv medullær, metafysen Små-forkalkninger

15

16

17 Henvist på mistanke om fraktur

18 NON-OSSIFYING FIBROMA ASYMPTOMATISK, TILFÆLDIGT FUND METAFYSEN I LANGE RØRKNOGLER ALDER : 2 10 år SKARPT AFGRÆNSET, OVAL, BOBLER HELER OP HISTOLOGI : FIBRØST VÆV FRA PERIOST

19 Henvist fra skadestuen obs fraktur 0-10 år: SIMPEL KNOGLECYSTE med fraktur. Benign, væskeholdig oftest lokaliseret metafysært i lange rørknogler. Ved frakturrisiko behandles med opchipsning

20 20 ÅRIG MAND MED 6 MDR VARENDE INTERMITTERENDE SMERTER MEDIALT I KNÆET. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

21 Aneurismatisk knoglecyste. Behandling: Udskrabning og opchipsning med knoglegraft eller eksempelvis Stryker calciumfosfat graftsubstitut Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

22 10-20 år: ANEURISMATISK KNOGLECYSTE. Metafyse i lange rørknogler Tiltagende smerter og palpabel tumor, evt fraktur. Osteolytisk, excentrisk,ekspansiv sæbeboble MR: væske/væskespejl Diff diagnose: kæmpecelletumor, teleangectisk osteosarkom

23 Osteoidt Osteom 21 årig mand med smerter i hoften mest om natten. Svinder for acetylsalicylsyre 23

24 Osteoidt osteom Alder år, hyppigst mænd Lange rørknogler, diafysært, ofte kortikalt (50% prox. Femur og columna) Langsomt tiltagende smerter, værst om natten Svinder for acetylsalicylsyre opklarende nidus med randsclerosering, Solid periostal reaktion. Selve tumor er < 2cm

25 24 årig mand henvist pga smerter i hoften Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Kæmpecelletumor Navn (Sidehoved/fod)

26 Kæmpecelletumor år, flest kvinder Benign, lokal aggressiv, potentiel malign 50 % lokaliseret i knæregionen. frakturrisiko Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

27 2 år gammel dreng Intermitterende smerteklager fra skulder gennem cirka 1-2 måneder. Intet kendt traume Cirka 1 år efter faldtraume, hvorfor henvisning til røntgen Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

28 Rtg kontrol efter 12 mdr. kemo Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

29 Langerhans histiocytose (eosinofil granulom) Granulomlignende tumorer bestående af langerhans celler Kan ses både i knogler og bløddele Hyppigst børn Evt Excision/steroid/kemo Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

30 Langerhans Histiocytose før og efter behandling ( og ) 3.5 år gammel dreng Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

31 MALIGNE PRIMÆRE KNOGLETUMORER OSTEOSARCOM % KONDROSARCOM % FIBROSARKOM/ MFH 5-15 % EWING`S SARKOM %

32 MALIGNE KNOGLE TUMORER - ALDER 0 10 EWING SARKOM, METASTATISK NEUROBLASTOM OSTEOSARKOM, EWING S. ADAMANTINOM CHONDROSARKOM > 40 METASTASER, MYELOMATOSE, KONDROSARKOM, CHORDOM, OSTEOSARKOM (SEKUNDÆR)

33 MALIGNE TUMORER DÅRLIGT AFGRÆNSET CORTEX BRUD PERIOSTAL KNOGLENYDANNELSE BLØDDELSAFFEKTION KLINIK : OFTE SYMPT., HURTIG VÆKST TENDENS TIL METASTASERING

34 13 årig dreng henvist fra egen læge til ortopædkirurgisk afdeling på mistanke om Mb Osgood Schlatter. Intet kendt traume. Smerter i knæet gennem ¾ år, halter og kan ikke deltage i sportsaktiviteter. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

35 Osteosarkom Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

36 OSTEOSARCOM

37 OSTEOSARCOM - MRI

38 OSTEOSARCOM - MRI

39 OSTEOSARCOM - POSTOP

40 OSTEOSARKOM ALDER : ÅR, (5 pr. mill. pr. år - USA) KØN M:F = 3:2 LOKALISATION : FEMUR, TIBIA, HUMERUS PELVIS, MANDIBEL, FIBULA. BEHANDLING: KEMO + RESEKTION PROGNOSE AFH. AF KEMORESPONS: 5 års overlevelse 50-70%

41 RADIOLOGISK BESKRIVELSE INTRAOSSØS UDBREDNING (CORTEX) PÅVIRKNING AF LED / PERIOST BLØDDELSKOMPONENT ANATOMISK KOMPARTMENT RELATION TIL KAR/NERVER SKIP METASTASER / LYMFEKNUDER RESPONS PÅ KEMOTERAPI

42 Patologisk fraktur

43 ABCES osteomyelitis - MRI

44 osteomyelitis 12 årig dreng 9 mdr smerter og hævelse

45 Osteomyelitis Hyppigt hos børn/unge voksne Klinik: feber, hævelse smerter. Nedsat bevægelighed (ledinvolvering). Voksne kan have mere protraheret forløb Røntgen negativ de første 2-3 uger, herefter lytisk forandring, kortikal destruktion eller periostal reaktion. Scintigrafi og MR positive tidligt. Hæmatogen infektion (oftest staphylokokker), Spredning fra focus i bløddele, Direkte implantation NB: der kan være flere foci (især v hæmatogen spredning)

46 Osteomyelit Karakteristisk lokalisation afhængig af alder p.gr.a. lokale vaskulære anatomiske forhold Fra Resnick and Kransdorff: Bone and Joint Imaging Barn 1-16 år Spædbarn 0-1 år (inden ossifikation af epifysen) Voksen

47 osteomyelitis

48 17 årig dreng smerter i crus gennem nogle mdr, pludseligt forværret under fodboldspil Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

49 Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

50 Smerter- pludseligt opstået uden traume i hælen gennem 3 mdr. 16 årig pige. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

51 Ewing sarkom Klinik: smerter, hævelse 5-20 år Sjælden, 3-5 årligt Typisk lange rørknogler, diafysen Knogledestruktion, løgskælsdannelse, bløddelshævelse Udgår fra knoglemarv, formentlig neuroektodemal Behandling: kemo + resektion 5 års overlevelse 45-75% Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

52 Smerter i hofteregionen. 52

53 53

54 chondrosarkom Central eller perifer Metafysen eller Diafysen Kan opstå i benigne læsioner, Fx enchondrom M:K = 2: år Pelvis, femur, tibia Langsomt voksende Klinik: smerter, hævelse Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

55 Myelomatose Tumorer af maligne monoclonale plasma celler Alder år Hyppigst i columna, i marvrige knogler. Klinik: Diffuse rygsmerter, vægttab, anæmi, M-komponent Columna Osteoporose, evt. Patologisk fraktur, Øvrige knogler: udstansede, multiple læsioner ofte I diafysen Ofte I kraniet

56 Myelomatose

57 Metastaser HUSK Hyppigste knogletumor hos voksne hyppighed tiltager med alderen. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

58 RADIOLOGISK DIAGNOSE PATIENTENS ALDER + KLINIK ENKELT ELLER FLERE FOCI LOKALISATION (REGION OG KNOGLE) STØRRELSE OG FORM RADIOLOGISK UDSEENDE EVT. LOKAL REAKTION

59 Kortical Destruktion Kortikal destruktion ses oftest ved maligne tumorer. Der er benigne processer som forårsager kortikal destruktion og som derfor kan ligne en malign tumor. - infektion -eosinophilt granulom som -benigne fibro-osseous læsioner (fibrous matrix, ikke er røntgenfast erstatter kortikal knogle) -aneurysmatisk knogle cyste (udtynding af cortex)

60 Periostal reaktion Løgskæls lignende periostal reaktionn Ewing s sarkom. Malign Sunburst mønster. Codmans triangle Osteogent sarkom. Malign Tyk, ensartet reaktion Benign

61 Codmans triangel

62 Transitions zone Beskriver grænsen mellem normal knogle og tumor/proces. Smal, veldefineret. Grænsen kan tegnes op med en tynd pen.ses oftest ved benigne processer Non ossificerende fibrom

63 Transitions zone Bred, grænsen kan ikke defineres og kan slet ikke tegnes op. Ses ved aggressive processer, dog ikke nødvendigvis maligne Leukæmi Multiple Myelom

64 Sammenligning benigne contra maligne tumores Vækst Ossøse forandringer Periostal reaktion benign Langsom, expansiv vækst, - met Vedefineret destruktion, udtynding cortex uden destruktion Sjælden, kan være sekundær til patologisk fraktur malign Hurtig, invasiv vækst, +met Dårligt defineret osteolyse, corticalt gennembrud, knoglenydannelse Varierende mønster, Sunburst Codman, destruktion Bløddelskomponent sjælden Hyppig, dårlig afgrænset Symptom Ofte tilfældig fund smerter Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

65 MR Protokol ved mistanke om bløddelseller knogletumor: STANDARD TUMOR PROGRAM COR ELLER SAG STIR/T2FS AKSIAL T1 GADOLINEUM KONTRAST I.V. INJEKTION T1 MED FEDTSATURATION (2 3 PLANER INKL AKSIAL) VED SARKOMER i lange rørknogler: HELE RØRKNOGLEN MHP SKIP-LESIONS

66 MR RADIOLOGISK BESKRIVELSE INTRAOSSØS UDBREDNING (CORTEX) PÅVIRKNING AF LED / PERIOST BLØDDELSKOMPONENT ANATOMISK KOMPARTMENT RELATION TIL KAR/NERVER SKIP METASTASER / LYMFEKNUDER RESPONS PÅ KEMOTERAPI

67 RETNINGSLINIER FOR UDREDNING AF SARKOMER Sundhedstyrelsens retningslinier i dokumentet pakkeforløb for sarkomer ft_knogleogbloeddele_sep09.pdf Referenceprogrammet om sarkomer udarbejdet af Dansk Sarkomgruppe - (se under publikationer og behandlingsvejledninger )

68 tak for i dag spørgsmål?