Lindrende sygepleje Sygeplejerskeog patientperspektiver

Transkript

1 42 Klinisk sygepleje 24. årgang nr ORIGINALARTIKEL Lindrende sygepleje Sygeplejerskeog patientperspektiver Relief and alleviation in nursing Nurse and patient perspectives The practicing of relief and alleviation is one of the core tasks in nursing. The article describes and discusses the implications of relief and alleviation in nursing and how the concept can be understood and defined. The methods used for clarification are concept analysis and concept clarification. Defining and discussing the importance of key concepts in nursing is an important activity and a continuous process within the nursing profession. First, the concept is clarified according to descriptions in documents within the nursing profession and definitions in nursing theories. Secondly, relief and alleviation are described through empirical studies on the basis of patients experiences with receiving relief and alleviation and on nurses perception of providing relief and alleviation. Finally, a theoretical analysis was made of the concept Presence, which appeared to be one of the most important concepts in defining the characteristics of alleviation and relief in nursing. The purpose of this analysis was to obtain a better understanding of the implications for alleviation and relief in nursing practice. Keywords Alleviation, comfort, concept analysis, presence, relief Kirsten Halskov Madsen og Bodil Winther Baggrund og formål Det lindrende aspekt er centralt i udøvelse af sygepleje, hvilket understøttes i dokumenter om sygeplejens virksomhed. I Redegørelse fra udvalget vedrørende analyse af sygeplejerskeområder fra 1995 ekstraheres kerneområderne i sygeplejerskens virksomhed i de fire hovedfunktioner: at udføre, lede, formidle og udvikle sygepleje (1). Redegørelsen dannede baggrund for Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen fra 2001 (2) og Bekendtgørelsen og studieordningen for uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje fra 2008 (3), hvoraf det fremgår, at de studerende skal kvalificere sig til: at udføre, formidle og lede sygepleje, der er af såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende som behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter (3. kap. 1. stk. 2). I uddannelsessammenhænge er der således en fordring om, at den studerende gennem kliniske og teoretiske studier skal kvalificere sig til at kunne udføre lindrende sygepleje, men det fremgår ikke af bekendtgørelserne, hvad lindrende sygepleje indebærer. I De Sygeplejeetiske Retningslinier fra 2004 anføres, at de etiske værdier i fagets udøvelse kommer til udtryk i relationen mellem mennesker (4). Også her lægges der vægt på sygeplejerskernes opgaver med at lindre menneskelig lidelse, men uden en uddybning af, hvad disse opgaver indebærer. Formålet med artiklen er at fremlægge et bud på en definition af lindrende sygepleje, og på baggrund af et empirisk studie at give en beskrivelse af, hvad der kendetegner denne.

2 Klinisk sygepleje 24. årgang nr Lindrende sygepleje begrebsafklaring i sygeplejeteoretisk og sundhedsvidenskabelig litteratur Det er en tilbagevendende pædagogisk udfordring for sygeplejeundervisere i klinisk praksis og i den teoretiske del af uddannelsen at udvælge relevant fagindhold og pensum, når undervisningsforløbene tilrettelægges for de sygeplejestuderende. At arbejde med klare begreber anses for at være en del af såvel den pædagogiske udfordring som grundlag for udvikling af sygeplejeprofessionen. Denne opfattelse understøttes af sygeplejeteoretikerne Chinn & Kramer, der anfører, at en afklaring af begrebers betydningsindhold kan være medvirkende til at udvikle sygepleje som en professionel praksis og videnskab (5). Denne artikels forfatterne har udført et udviklingsprojekt mhp. at foretage en sådan begrebsafklaring (6-8). Den teoretiske forståelse af lindrende sygepleje, som præsenteres i artiklen, er udviklet gennem studier af litteratur, hvor vi har anvendt begrebsanalyse (eng. concept-analysis) som metode til at indfange begrebets indhold (6-8). Begrebsanalyse som metode til begrebsafklaring, -evaluering og -udvikling er udlagt af flere amerikanske og canadiske sygeplejeforskere (9-11). I analysen af 10 toneangivende internationale sygeplejeteorier, har det vist sig, at lindrende sygepleje og omsorg altid har været anskuet som, og stadig anses for at være en central sygeplejeaktivitet i alle typer af sygepleje. 1 Lindrende sygepleje indeholder en række centrale elementer af plejeog omsorgshandlinger, der udøves til patienter uanset sygdommens og symptomernes art, og uafhængig af, om patienten lider af akut, kronisk eller 1. På baggrund af en undersøgelse af pensumlister i sygeplejefaget ved en række sygeplejeskoler i DK, blev teorier, udviklet af følgende sygeplejeteoretikere udvalgt til analysen: F. Nightingale 1970, V. Henderson 1995, P. Benner & J. Wrubel 2001, K. Martinsen 2001, J. Morse 2001, J. Watson 1999, K. Eriksson 2000, D. Orem 2001, J. Travelbee 2002, C. Saunders For nærmere forklaring på begrebsanalysen se venligst kilde (8). uhelbredelig sygdom. Det vil sige, at sygepleje med fokus på det lindrende aspekt er forklaret som en væsentlig del af sygeplejerskens ansvars- og virksomhedsområde. Lindrende sygepleje kan med andre ord rumme handlinger med mange variationer og tillægges en vigtig betydning i udøvelsen af professionen, uanset patienters diagnose og tilstand, og udgør responsen på patienternes og de pårørendes lidelse. Imidlertid er begrebet fortsat ufuldstændigt beskrevet og defineret i sygeplejeteorierne (8). At lindrende sygepleje er uklart defineret, førte os frem til at undersøge, hvordan begrebet er forklaret i den sundheds- og sygeplejevidenskabelige litteratur. Ved systematiske søgninger i nationale og internationale databaser fandt vi, at lindrende sygepleje og omsorg i overvejende grad er beskrevet som en aktivitet, der forbindes med uhelbredelig og terminal sygdom, lidelse og død. I den sundhedsvidenskabelige litteratur ser det således ud, som om lindrende sygepleje sidestilles med palliativ pleje. Søgningen afdækkede endvidere, at lindrende sygepleje oftest er beskrevet som modsætning til behandlende sygepleje, dvs. som caring i modsætning til curing, hvilket genfindes i de medicinske begreber kurativ og palliativ. I sygeplejen har dette modsætningsforhold mellem care og cure været diskuteret siden den moderne sygepleje tog sin begyndelse i midten af 1800-tallet. Florence Nightingale beskrev allerede i 1867 i sin bog Notes on Nursing, at det er arten af intervention, som drager grænsen mellem medicin og sygepleje. Mens lægens opgave omfattede direkte behandlinger rettet mod den syge krop, var sygeplejerskens opgave at tilrettelægge pleje på en sådan måde, at kroppens egne sundhedsfremmende kræfter kom på spil for patienterne, således at naturen havde størst mulighed for at helbrede dem, herunder frisk luft, ro, lys, god mad m.m. (12). Dikotomien mellem care og cure har været det bærende grundlag for palliativ indsats, idet denne aktivitet anbefales, når behandlingsmuligheder, der sigter mod at kurere patienten, ikke længere er til stede (13). De undersøgte sygeplejeteoretiske kilder giver imidlertid ikke anledning til at støtte denne opfat-

3 44 Klinisk sygepleje 24. årgang nr telse af behandlende og lindrende sygepleje som værende modsætningsfyldt. Der er således ikke tale om et enten-eller, men om et både-og. Sammenfattende udledes, at lindrende sygepleje er en kerneaktivitet i al sygepleje og overordnet i forhold til palliativ sygepleje, idet palliativ sygepleje kun udgør en del af den lindrende sygepleje, fordi målgruppen udelukkende er uhelbredeligt syge og døende samt deres pårørende. For at udfordre og gå i yderligere dialog med disse fund, er der foretaget en empirisk undersøgelse blandt praksissygeplejersker og patienter med det formål at indhøste viden om de to gruppers opfattelser og erfaringer med at give og modtage lindrende sygepleje. Lindrende sygepleje Empirisk studie af sygeplejersker og patienters opfattelser og erfaringer I dette afsnit beskrives med udgangspunkt i et kvalitativt studie, hvordan en gruppe patienter og sygeplejersker opfatter lindrende sygepleje på baggrund af patienternes erfaringer med at have modtaget og sygeplejerskers opfattelser af at have givet lindrende sygepleje. Sigtet er, i overensstemmelse med den begrebsanalytiske metode (10), at udvide den teoretiske analyse med empiriske indikatorer, der kan nuancere forståelsen af, hvordan lindrende sygepleje fortolkes og italesættes inden for sygeplejepraksis i Danmark. Metode Det empiriske studie er inspireret af en hermeneutisk forskningstradition, hvilket indebærer en analyse og fortolkning af den måde, hvorpå mennesket anskuer verden. Det vil i denne sammenhæng sige, at vi har fortolket de erfaringer, patienter og sygeplejersker i praksis har med lindrende sygepleje. Data er indfanget gennem kvalitative interview og kvalitative analysemetoder. Kvalitative metoder er anvendelige, når man ønsker at indsamle beskrivelser af udvalgte personers livsverden mhp. fortolkning af mening (14). Vi antager, at informanternes livsverdener er grundlæggende forskellige. Sygeplejerskerne er indlejret i en sundhedsfaglig kultur, og deres selvforståelse af lindrende sygepleje må nødvendigvis være præget heraf. Patienterne, som har oplevet lindrende sygepleje, vil formentlig havde mange forskellige udlægninger af, hvad lindrende sygeplejehandlinger er, idet deres livsverdensperspektiv formodes at være meget forskelligt. På trods af forskellige vilkår og sygdomme antog vi, at patienterne havde noget til fælles i forhold til, hvad de oplevede som værende lindrende. Der blev udført to fokusgruppeinterview og syv individuelle interview af patienter og sygeplejersker. 2 Det ene fokusgruppeinterview blev udført med en gruppe af tilfældigt udvalgte sygeplejersker fra forskellige somatiske sygehusafdelinger, der i deres kliniske praksis havde erfaringer med at udføre lindrende sygepleje. Det andet fokusgruppeinterview blev udført med en gruppe patienter, der var indlagt på somatiske sygehusafdelinger, hvor de formodes at havde oplevet at modtage lindrende sygepleje. De to fokusgruppeinterview fungerede som pilotprojekter, hvor målet var at afdække, hvorvidt og på hvilken måde, patienter og sygeplejersker i klinisk praksis oplever og taler om lindring i forhold til sygepleje. Data fra de transskriberede interview blev analyseret med inspiration fra Steinar Kvales fortolkende analysemetode på tre niveauer (14). Formålet var at identificere temaer og begreber, der kendetegnede informanter- 2. Patientinformanterne til projektet blev søgt gennem forespørgsler til udviklingssygeplejersker på Vejle Sygehus og Århus Sygehus. Sygeplejerskeinformanter blev søgt gennem forespørgsler til udviklingssygeplejersker på Odense Universitetshospital og Århus Sygehus og primær sektor i Århus Kommune. Projektet blev støttet økonomisk af Udviklingsinitiativet for Sygeplejerskeuddannelsen i Århus Amt og Sygeplejeskolen i Århus. Vejleder på udviklingsprojektet var Niels Buus, sygeplejerske, cand.cur., ph.d.

4 Klinisk sygepleje 24. årgang nr nes erfaringer med lindring i forhold til sygepleje. De tre niveauer af forståelse udgør på første niveau informanternes selvforståelse, der betyder, hvordan patienten eller sygeplejersken oplever og forklarer lindring og lindrende sygepleje. Andet analyseniveau er common sense-forståelse, hvor andres forståelse sammenstilles med informanten og forklares. På tredje niveau fremanalyseres en teoretisk forståelse, hvor udvalgte elementer eller temaer af de andre to forståelsesniveauer gøres til genstand for analyse med teori (14). Temaerne blev anvendt til at udvikle en semistruktureret interviewguide til individuelle kvalitative interview med tre patienter, indlagt på medicinske afdelinger, og fire sygeplejersker, der repræsenterede forskellige kliniske praksisser mhp. at opnå en dybere indsigt i, hvad lindrende sygepleje er og erfares som. Informanterne var formålsbestemt udvalgt, idet kriterierne var, at de skulle have erfaring med som patienter at modtage eller som sygeplejersker at udføre lindrende sygepleje. Etiske overvejelser Da projektet lagde op til en undersøgelse af enkeltpersoners opfattelser og erfaringer med lindring i forhold til sygepleje, var der ingen etiske barrierer i forhold til at sætte nogen i forlegenhed, idet hverken patienternes eller sygeplejerskernes udsagn skulle referere til bestemte hospitaler, afdelinger eller patienter/sygeplejersker. Mundtlig og skriftlig information blev givet før interviewene fandt sted. Informanter, der blev interviewet til projektet, blev garanteret anonymitet i overensstemmelse med gældende regler og etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden (15). Projektet blev anmeldt til Den Lokale Videnskabsetiske Komite for Århus Amt og Datatilsynet. Resultat af det empiriske studie Resultatet af analysen på de første to forståelsesniveauer viste, at både patienter og sygeplejersker opfatter lindrende sygepleje som værende andet og mere end palliation. Der var en klar opfattelse af, at lindring og lindrende sygepleje har en central plads i sygeplejearbejdet. Det betyder, at lindrende sygepleje gives af sygeplejersker og kan erfares af patienter uanset sygdommens art, og uanset om patienten er akut, kronisk, livstruende syg eller døende. Sammenfattende udtrykte patienterne og sygeplejerskerne deres erfaringer med at modtage og udføre lindrende sygepleje således: Patienternes erfaringer med at modtage lindrende sygepleje At blive respekteret og lyttet til som menneske At føle sig som den eneste ene og den, det drejer sig om At sygeplejersken lægger mærke til, hvad patienten har brug for, uden at denne har bedt om det At sygeplejerskerne er nærværende og kan lide mennesker At kunne få hjælp til det, man som patient ikke selv magter At sygeplejersker er fagligt dygtige At sygeplejersker tager sig tid Sygeplejerskernes erfaringer med at udføre lindrende sygepleje Omsorg for patienten og også de pårørende Faglig viden og praktisk dygtighed At kunne sanse og aflæse patientens ubehag, tab og lidelse At kunne berolige, trøste og holde i hånd Nærvær, engagement og interesse for mennesker Samarbejdsevne, tolerance og respekt At kunne skabe tillid På baggrund af analysen af de empiriske data er lindrende sygepleje kendetegnet ved følgende karakteristiske egenskaber: Sygeplejersken må være i stand til at udføre en sanselig og følsom omsorg, hvor fokus er patienten, men i høj grad også inddrager de pårørende. Der er tale om medmenneskelig og professionel pleje, som fordrer sygeplejerskens nærvær, engagement og samarbejdsevner. Den enkelte patient har krav på at blive behandlet med respekt og værdighed, så denne oplever at blive hørt og set, ikke som en sygdom, men som et helt menneske med egen livshistorie og dermed individuelle problemstillinger, behov og ønsker. Dette udfordrer sygeplejerskens overblik samt

5 46 Klinisk sygepleje 24. årgang nr praktiske og faglige dygtighed, når patienten er for syg, svag eller afhængig til selv at kunne overskue og varetage sine grundlæggende behov på tilfredsstillende måde. Fordringer ser ud til at være at kunne skabe rum for plejen, hvor der er ro og fred, og hvor det at kunne se, forstå, gøre og være nærværende er essensen. Endelig bliver der peget på, at det er centralt i den lindrende sygepleje, at sygeplejersken kan lægge sit ego til side og være i stand til at rumme og udholde patientens smerte, tab og lidelse. Der er således stor overensstemmelse mellem de sygeplejeteoretiske og empiriske fund vedrørende begrebet lindrende sygepleje, hvilket styrker os i at fastslå, at der er forskel på lindrende og palliativ sygepleje. Den palliative sygepleje rummer formentlig alle de beskrevne elementer, men adskiller sig pga. genstandsområdet. Ligeledes minder det os om at være opmærksomme på begrebers opkomst og definitioner, når disse bringes på banen i andre fagfolks diskurser, da centrale begreber i sygepleje hurtigt kan skabes og genskabes med risiko/chance for at ændre professionens egen forståelse og værdigrundlag. Lindrende sygepleje og nærvær et teoretisk perspektiv I dette tredje afsnit udføres jf. Kvales tredje analyseniveau (14) en teoretisk analyse af lindrende sygepleje. I analysen af det sygeplejeteoretiske og empiriske materiale optrådte begrebet nærvær som et af de mest betydningsfulde definerende kendetegn ved lindrende sygepleje, hvorfor dette centrale begreb er udvalgt til den teoretiske analyse mhp. at opnå en dybere forståelse for implikationerne af lindrende sygepleje i praksis. Nærvær (presence) er et begreb, som en række sygeplejeforskere har undersøgt og forklaret. Vi har til denne analyse udvalgt de nedenstående teoretikere, fordi de med deres forskellige udlægninger af begrebet har kunnet hjælpe os med at forklare og nuancere vores forståelse af dette i forhold til at blive klogere på det lindrende aspekt. Sygeplejerskerne i undersøgelsen har et ideal om at være nærværende, engagerede og have interesse for den enkelte patient. En sygeplejerske siger fx: det første, der slår mig er, at man skal turde gå ind til patienten og være der og være fysisk til stede og udstråle, at her er man; brug mig. Lennart Frederiksson, der er svensk sygeplejeforsker, har fortaget en metasyntese af begrebet nærvær mhp. at definere begrebet (16). Nærvær i en omsorgskontekst kan beskrives som to forskellige udtryksmåder: at være til stede (being there) og at være sammen med (being with). At være til stede forstås ikke kun som at være fysisk til stede, men omfatter også kommunikation og forståelse. At være til stede er et mellemmenneskeligt og intersubjektivt fænomen, hvor nærvær betyder opmærksomhed mod den anden, og det vil i denne sammenhæng sige, at sygeplejersken har sin opmærksomhed rettet mod patienten. Sygeplejerskens opmærksomhed kan fortolkes, som et svar på patientens signaler eller udtrykte behov. Denne form for nærvær betegnes som en intervention eller handling, hvor sygeplejersken gør noget for patienten med det formål, at patienten opnår støtte, lindring eller opmuntring til at reducere uønskede oplevelser. Nærvær forstået som at være sammen med (being with) beskrives også som et mellemmenneskeligt og intersubjektivt fænomen, men følger et andet mønster end spørgsmål og svar, nemlig gave og invitation. Sygeplejersken stiller sig helhjertet til rådighed over for patienten, og hvis patienten accepterer denne stillen sig til rådighed, deler patienten sin sårbarhed og lidelse med sygeplejersken. Når sygeplejersken opfatter og modtager denne åbenhed, betyder det, at hun ved sin tilstedeværelse tilbyder patienten medmenneskelighed og lindring. I dette nærvær er patienten i stand til at sætte ord på følelser og tanker og kan genfortolke og forstå sin situation på nye måder (16). Begge disse måder at beskrive nærvær på genfindes i vores undersøgelse, hvor sygeplejerskerne udtrykker ønske om at være engagerede og interesserede i patienten, men også at give patienten

6 Klinisk sygepleje 24. årgang nr mulighed for en dybere samtale. En sygeplejerske udtrykker sig på følgende måde: Det med at kunne lindre handler også meget om vores rolle, holdninger og handlinger og måden, vi er til stede på. Det, at vi er engageret i patienterne, og at de føler, at vi bryder os om dem. Patienterne udtrykker på samme måde ønsket om sygeplejerskernes nærvær og behov for at at være sammen med. En patient siger: At man som patient føler, at når der kommer en sygeplejerske ind, så er jeg for sygeplejersken den eneste ene lige i øjeblikket. At det er mig, det drejer sig om: jeg pusler om dig, jeg skal nok gøre det færdigt, inden jeg går til noget andet. Når patienterne oplever, at de er sammen med sygeplejerskerne, skaber det tryghed og oplevelse af at være mødt og taget alvorligt som menneske. Deborah Finfgeld-Connett, der er sygeplejerske, ph.d. og associeret professor ved sygeplejeinstituttet ved University of Missouri-Columbia i Missouri i USA, har i en årrække forsket i sygeplejefaglig begrebsudvikling, og har bl.a. udført en metasyntese af begrebet presence in nursing (17,18). Presence oversættes i denne artikel til nærvær. Nærvær forveksles ofte med begreber som empati, omsorg, støtte og terapeutisk brug af en selv. Finfgeld-Connett finder, at nærvær er en mellemmenneskelig proces, som er karakteriseret ved sensitivitet, helhed, intimitet, sårbarhed og tilpasning til den unikke situation. Patienten viser sit behov for nærvær, og sygeplejersken må være villig til at stille sig til rådighed. Sygeplejersken skal optræde både personligt og professionelt og basere sine handlinger på etiske principper og med respekt for forskellighed. Målet med at være nærværende er patientens velvære, fysisk som mentalt (17,18). Denne beskrivelse af nærvær kommer også frem i vores undersøgelse, idet både patienter og sygeplejersker er optaget af helheden, sensitiviteten, sårbarheden og det unikke i situationen. En af sygeplejerskerne viser denne opmærksomhed ved at handle på den unikke situation til patientens bedste. Hun siger: En anden ting er, at tit kommer de jo sovende, og så giver vi dem smertestillende midler, inden de overhovedet har åbnet øjnene, fordi vi ved, at af den type operation får de ondt; det ved vi simpelthen på forhånd. Patienterne udtrykker på forskellig vis deres sensitivitet i mødet med sygeplejerskerne fx: Nu har jeg jo ikke ligget på sygehuset så mange gange, men de gange jeg har været der, har jeg følt, at de, altså du bliver ikke sådan skubbet væk på nogen måde. Så jeg synes, at det er dejligt, at man sådan kan tale sammen. Denne udtalelse viser, at patienterne lægger mærke til og værdsætter sygeplejerskens opmærksomhed selv i mindre alvorlige sammenhænge. Nærvær skaber tryghed, som en patient udtaler: Det er også rigtigt, det er den der nærhed, der gør at man føler sig tryg. Finfgeld-Connett nævner helhed som en vigtig faktor i nærværet mellem patient og sygeplejerske (17,18). Denne forståelse af, at helhed er betydningsfuld, genfinder vi i flere patienters og sygeplejerskers udtalelser; fx siger en patient fra fokusgruppeinterviewet: At blive set og hørt, det faglige er der, men der er også hele den menneskelig side af sagen, den sociale del, det vi snakker om; fællesskab og nærvær, det skal de også kunne. Det er nok vigtigst for os, når vi ligger i en seng, det er ikke så meget det, der sker medicinsk, det er mere det der med, at man har fornemmelsen af, at der er en, der tager sig af en. En sygeplejerske siger det kort: At vi har interesse for hele deres situation. Nærvær er en forudsætning for at kunne tyde og tolke de signaler, patienten sender. Den amerikanske sygeplejeforsker Janice Morse har i sine mangeårige studier af lidelse og lindrende sygepleje beskrevet, hvordan observérbare kropsudtryk er tegn på patienters lidelse. Hendes forskning afdækker, hvordan sygeplejersker intuitivt vurderer patientens lidelse og afstemmer deres strategier for at kunne lindre eller reducere denne lidelse, foretage fornyede vurderinger og om nødvendigt tage en anden lindringsstrategi i brug (19). Morses beskrivelser af at observere patienters kropsudtryk og derefter vælge lindringsstrategi genfinder vi i

7 48 Klinisk sygepleje 24. årgang nr sygeplejerskernes udtalelser i vores studie. Flere sygeplejersker giver udtryk for, at lindrende sygepleje bygger på en vurdering af de tegn/signaler, patienten sender, og som sygeplejersken vurderer som patientens ubehag eller lidelse. Det kunne fx være en observation af, at patienten ligger helt stille og stiv i sengen pga. smerter i hoften. En sygeplejerske sagde: Det er vigtig at have alle sine sanser åbne, så selv det mindste tegn fra patienten bliver registreret. Det er vigtigt for den handling, jeg vælger at udføre. En patient sagde: Det er dejligt, når sygeplejersken kan se, hvad jeg har behov for hjælp til, uden at jeg behøver at bede om hjælp. Bag om denne udtalelse ligger der en forventning/et ønske om, at sygeplejersken har set patienten, og for at kunne det, har sygeplejersken lagt mærke til, hvad der volder patienten besvær og registreret patientens behov for lindrende handlinger. Sygeplejersker, der har været i faget i mange år, har udviklet en intuitiv fornemmelse og et klinisk blik, så de lægger mærke til og reagerer på patientens kropsudtryk: Ja, jeg kan se uroen, der kan også være nogle, der sveder. Det kan være nogle fysiske ting, der gør det, men det kan også være noget med den kontakt, jeg fornemmer, jeg får med den enkelte patient. Paulette Osterman og Donna Schwartz-Barcott, der er amerikanske professorer i sygepleje, beskriver nærvær som fire måder at optræde på (20). Nærvær, hvor personen er fysisk til stede, men er optaget af egne tanker, delvis nærvær, hvor sygeplejersken er fysisk til stede, men har opmærksomheden rettet mod de praktiske gøremål, sin handling, fuldt nærvær, hvor sygeplejersken lytter og har sin opmærksomhed rettet mod patienten, transcenderende nærvær, hvor sygeplejersken er fuldstændig engageret i relationen med patienten og oplever et harmonisk og samvær med patienten (20). Alle former for nærvær blev beskrevet af informanterne i vores undersøgelse, men patienter, som beskrev de to første måder, forklarede situationerne som værende ikke-lindrende. Det kunne fx være, når en sygeplejerske var ved at hjælpe en patient med noget, og samtidig begyndte at tale med en anden patient. I sådanne situationer oplevede patienterne sig svigtede og kunne endda beskrive unødvendig lidelse i den forbindelse. Et andet eksempel var en patient, der fortalte, hvordan han midt i sin middagssøvn blev forstyrret af en sygeplejerske, der højrøstet kom ind på stuen og vækkede ham for at spørge til, hvordan det gik med hans indtagelse af mad. Man kan sige, at sygeplejerskens opmærksomhed ikke var rettet mod patienten, for så ville hun vel have opdaget, at patienten sov til middag, men kan karakteriseres som det, Osterman & Schwartz-Barcott (20) benævner som nærvær, hvor sygeplejersken blot er tilstedeværende. Dette tjener som et eksempel på ikke-reflekterede arbejdsgange, der kan virke som direkte hindringer for lindrende sygepleje. Der er også eksempler på det modsatte, hvor omsorgen for patienten er i højsædet, og som kan tolkes som det, Osterman og Schwartz-Barcott betegner, transcenderende nærvær (20). Denne pointe kan illustreres i følgende udtalelse: Så er der det med nærvær og turde holde i hånden. Også bare turde stå og holde i hånd, måske turde stå der et minut eller to, eller endnu længere, men bare virkelig med din krop vise, at jeg er her, og at jeg bliver her, lige indtil vi er færdige med det, vi nu er i gang med. (udtalelse fra en af de interviewede sygeplejerske) Nærvær er, som vist i det empiriske studie blandt sygeplejersker og patienter, et centralt begreb i forståelsen af, hvad lindrende sygepleje er og opleves som. Studiet har underbygget begrebsanalysens resultater af de undersøgte sygeplejeteorier og har vist, at lindrende sygepleje er mere end palliativ sygepleje. Lindrende handlinger indgår i alle typer af sygepleje, idet aktiviteten ikke er afhængig af patientens diagnose med uhelbredelig sygdom og forventelig snarlig død, men kan udgøre den sygeplejefaglige intervention i forhold til alle patienter uanset sygdomssituation og lidelse.

8 Klinisk sygepleje 24. årgang nr Afslutning Vores undersøgelse understøtter tidligere fund af, at nærvær er en betydelig forudsætning for, at sygeplejersken vælger de bedste handlinger i forhold til patientens aktuelle behov. Det vil i denne sammenhæng sige, at nærvær er essentiel og en forudsætning for, at sygeplejersken sanser og tolker patientens lidelse og vælger en relevant lindrende sygeplejehandling eller lindringsstrategi, som Morse udtrykker det (19). Konkluderende kan vi sige, at i såvel den videnskabelige litteratur som i vores egen undersøgelse, fremstår nærvær som et betydningsfuldt definerende kendetegn for lindrende sygepleje. Vi har tidligere understreget, at begreber i sygepleje ikke fremstår endegyldigt definerede efter en begrebsanalytisk undersøgelse, men må forstås og tolkes i den konkrete kontekst, hvori de indgår. Med dette in mente kan vi være bekymrede for, at udøvelsen af lindrende sygepleje, der forudsætter nærvær, kan have trange kår i et moderne sundhedsvæsen, der mange steder er mere optaget af behandlingseffektivitet, økonomisk rationelle arbejdsgange og akkreditering end af at skabe rum for pleje af patienten, hvor der er ro og fred, og hvor det at kunne se, forstå, gøre og være nærværende gør en forskel. Tak Vi vil gerne rette en stor tak til patienter og sygeplejersker, der velvilligt har stillet sig til rådighed som informanter til udviklingsprojektet, der har været grundlag for denne artikel. Sygeplejerske, cand.cur., lektor Kirsten Halskov Madsen, VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Århus Halmstadgade Århus N kirm@viauc.dk Sygeplejerske, cand.cur., lektor. Bodil Winther University College, Lillebælt Sygeplejerskeuddannelsen i Vejle Soldalen 8, 7100 Vejle bowi@ucl.dk LITTERATUR 1. Redegørelse fra udvalget vedrørende analyse af sygeplejerskeområdet inden for sundheds- og plejesektoren. København: Sundhedsministeriet; Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen. BEK nr. 232 af 30/03/2001. Undervisningsministeriet; BEK nr. 29 af 24/01/2008. kap. 1. stk De Sygeplejeetiske retningslinier. Vedtaget maj 2004 af Dansk Sygeplejeråds kongres. København: Dansk Sygeplejeråd; Chinn LP, Kramer KM. Udvikling af kundskaber i sygeplejen. 1. udg. København: Akademisk Forlag; Madsen KH, Winther B. Lindrende sygepleje. I: Bydam J, Hansen JM, red. Sygeplejens fundament udg. København: Nyt Nordisk Forlag; s Winther B, Madsen KH. Lindrende sygepleje. Rapport nr. 6. Udviklingsinitiativet for sygeplejeskolerne i Århus Amt Winther B, Madsen KH. Lindrende sygepleje en begrebsafklaring. Vård i Norden 2006; 26(4): Morse JM, Mitcham C, Hupcey J, Tasón MC. Criteria for concept evaluation. J Adv Nurs 1996: 24(2): Walker LO, Avant KC. Strategies for theory construction in nursing. 3rd. ed. East Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange; Rodgers B. Concept analysis: an evolutionary view. I: Rodgers BL, Knafl KA, eds. Concept development in nursing: foundations, techniques, and applications. 2nd. ed. Philadelphia: Saunders; p Nightingale F. Notes on nursing: what it is, and what it is not. London: Duckworth; (opr. 1859) WHO. Definition of Palliative Care who.int./cancer/palliative/definition/en/ 14. Kvale S. InterView. En introduktion til det kvalitative

9 50 Klinisk sygepleje 24. årgang nr forskningsinterview. 1. udg. København: Hans Reitzels Forlag; Ethical Guidelines for Nursing Research in the Nordic Countries (Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden). Revideret udgave. Oslo: Sykepleiernes Samarbeid i Norden, Frederiksson L. Modes of relating in a caring conversation: a research synthesis on presence, touch and listening. J Adv Nurs 1999: 30(5): Finfgeld-Connett D. Meta-synthesis of presence in nursing. J Adv Nurs 2006; 55(6): Finfgeld-Connett D. Qualitative comparison and synthesis of nursing presence and caring. Int J Nurs Terminol Classif 2008; 19(3): Morse J M. Toward a praxis theory of suffering. Adv. in Nurs. Sci. 2001; 24(1): Osterman P, Schwartz-Barcott D. Presence: four ways of being there. Nurs Forum 1996; 31(2):