Speciale ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse

Transkript

1 Speciale ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse Anvendte støtte- og behandlingsmetoder i psykiatrien vurderet i forhold til brugernes rettigheder og behov samt foreliggende evidensbaserede viden Et øjebliksbillede af psykiatrien på baggrund af 53 interview 2006 Udarbejdet af: Carsten Rix, Stud.scient.san Speciale udført ved Den Sundhedsfaglige kandidatuddannelse Aarhus Universitet Vejledere: Jan Mainz, Professor, Læge, Ph.D. Margareta Maunsbach, Læge, Ph.D. Erik Nissen, Socialpædagog

2 Resumé Baggrund: De psykiatriske patienter opholder sig i dag kortere tid på hospitalerne, derfor er lokalpsykiatrierne blevet udbygget. Der findes ingen undersøgelser af lokalpsykiatriernes arbejdsmetoder eller dokumentation for indsatsen. Formål: Formålet med denne undersøgelse er primært, at belyse og vurdere de deltagende distriktsog lokalpsykiatriers støtte og behandling af patienterne. Studiedesign: Studiet er en tværsnitsundersøgelse. Der indsamles og bearbejdes både kvalitative og kvantitative data. Dataindsamlingen er udført ved 53 strukturerede interviews med tilfældigt udvalgte ansatte, klienter og pårørende. Population: Ansatte og patienter/klienter er fundet i distrikts- og lokalpsykiatrier i Århus, Randers og København. Der blev udført interview med 32 ansatte, 12 patienter/klienter og 9 pårørende. Resultater præsenteres i 9 temaer: Behandlingsmetoder: Kognitiv adfærdsterapi (KAT) anvendtes af under halvdelen (46%, CI 29; 65%) af de ansatte. Der fandtes evidens i litteraturen for at øget anvendelse af KAT i relation til de fleste diagnosegrupper. Støttende samtaler blev anvendt i stor udstrækning, men der fandtes ingen evidens for langtidseffekten af denne behandling. Kun få af de ansatte kendte til behandlingsmetoder der kunne anvendes i forhold til sindslidende med misbrug. Tavshedspligten overholdes kun af 36% (CI 19; 56%), af de ansatte, hvilket de ansatte primært begrunder med, at en overholdelse af tavshedspligten vil forringe behandlingen. Metodefriheden resulterer i, at et ukendt antal klienter muligvis modtager en udokumenteret behandling. Samtidigt er en stor del af klienterne udelukkende underlagt én behandlers vurdering, dette skyldes, at en stor del af klienter hverken tages op ved supervision eller teammøde. Pårørendesamarbejde forekom ved 78% (CI 60; 91%) af de ansatte, som havde kontakt til pårørende til 33% (SD 30%) af deres klienter. En del af de ansatte angiver ikke at have tid/ressourcer til pårørendekontakt. Over halvdelen af de pårørende mente, at de ikke havde haft tilstrækkeligt kontakt til lokalpsykiatrien og næsten alle udtrykte ønsker om mere information vedrørende klienten. Handleplaner er blevet udført ved 58% (CI 37; 80%) af klienterne. I interviewene fremgik det, at den lave andel skyldes modvilje fra klienter eller bostøtter mod at udføre handleplaner. Behandlingsplaner foreligger ved 77% (CI 55; 98%) af klienterne. Læger og distriktssygeplejersker angiver, at der pga. travlhed ikke altid foreligger opdaterede behandlingsplaner. Samarbejdet fandtes tilfredsstillende ve 27% (CI 12; 46%) af de ansatte. Og 39% (CI 22; 58% ) af de ansatte var tilfredse med deres egen indsats. De ansatte angav følgende årsager til den manglende tilfredshed med samarbejdet: Kassetænkning, manglende psykiatrividen, uvilje og ukendskab til andres arbejdsområder. Klienttilfredshed: Et mindretal af klienterne var blevet orienteret om deres rettigheder. De ansatte vurderede, at 21% (CI 8; 40%) af klienterne var tilfredse. Den hyppigte årsag til utilfredshed hos klienterne var lægens tilgængelighed og mængden af tilbud. Ambulant tvang: Loven om ambulant fandtes anvendelig af 72% (CI 53; 87%) af de ansatte, men der påpegedes, at den kun bør anvendes i begrænset omfang. Resten af de ansatte fandt ambulant tvang unødvendig eller uacceptabel. Klienterne udtrykte, at ambulant tvang ikke må medføre, at patienter sendes hjem, før de er færdigbehandlet og, at den ikke må anvendes i stedet for støtte og samtaler. Forbedringsforslag: Klienterne ønsker: udvidede åbningstider, hjemmebesøg, færre kontaktpersoner, selvvalgte kontaktpersoner, bedre koordination af behandlingen, kortere ventetider og mere hjælp til at tage medicin. De pårørende ønsker at blive inddraget mere og foreslår, at der oprettes en akut tjeneste, hvor både pårørende og klienter kan ringe udenfor psykiatriens åbningstider. Konklusion Der forekom stor variation i de anvendte behandlingsmetoder, hvilket kunne skyldes metodefriheden eller de ansattes kvalifikationer. Anvendelsen af kognitive metoder bør øges i relation til alle diagnosegrupper. Støttende samtaler anvendes i langt større udstrækning end litteraturen berettiger. Lokalpsykiatrierne lever ikke fuldt ud op til lovens krav om udarbejdelse af handleplaner og behandlingsplaner. Det tværsektorielle samarbejde fungerer ikke optimalt, hvilket kunne skyldes kulturelle og organisatoriske forskelle mellem amt og kommune. Tavshedspligten overholdes ikke altid, hvilket kunne skyldes, at en rigid overholdelse af denne kunne forringe kvaliteten af det psykiatriske arbejde. De pårørende ønsker mere information og øget inddragelse. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 2

3 Abstract Background: The psychiatric patients are hospitalised for a shorter periods of time than previously. Therefore the Community mental health service has increased. There are no clinical guidelines or standardized documentations to be found on the Danish community mental health services. Objectives: The objectives of this study was to investigate and evaluate the psychosocial and supportive treatment performed by the Community mental health services in the cities of Aarhus, Randers and Copenhagen. Method: This is a descriptive study which is based on both qualitative and quantitative analysis. Data was collected by 53 structured interviews. The analysis and discussion are performed by synthesising and triangulation between qualitative, quantitative data, and the presenting literature. Population: The study population was found within the participating community mental health services in Copenhagen, Randers and Aarhus. It pertains 32 employees, 12 clients and 9 relatives. Main results: Methods of treatment: Cognitive behavioural therapies (CBT) were used less than half of the employees (46%, CI 19; 56%) of the staff use. I literature evidence was found on increasing the use CBT in relation to most diagnosis. Supportive inquiry was the most frequently used method but no evidence was found on the long term effect of this method. Only a few knew about any therapeutic method that could be used in relation to drug abuse by mentally psychiatric patients. The duty of not divulge confidential matters were only performed in all cases by 36%(CI 19; 56%) of the staff. The primary reason for confidentiality breach was that to improve the treatment. Free choice of methods together with the lack of clinical guidelines lead to some patients is receiving an undocumented treatment. At the same time the most patients are not evaluated in the group and therefore dependent on the judgment of one person. Relatives collaboration were present by 78%(CI 60; 91%) of the staff, and the staff had contact to relatives within 33% (SD 30) of their clients. Some of the staff proclaimed that they don t have time for relative s collaboration. More than half of the relatives felt that they didn t have enough contact with the Community mental health service and almost everyone wanted more information. Intervention plans where found by 58%(CI 37; 80%) of the clients. Resistance among the homecare and the clients were the reason for the relative small percentage of intervention plans. Treatment plans were found for 77%(CI 55; 98%) of the clients. Medical doctors and nurses aimed pressure of work to be the reason for not having an updated treatment plan. Collaboration was found fully satisfactory by 27%(CI 12; 46%) of the employees. 39%(CI 22; 58%) of the were satisfied with there own performance. The staff informed that financial berries, lack of psychiatric knowledge, resistance and the lack of knowledge of others functions were reasons for relatively low satisfaction with collaboration. Satisfaction: Only a minority of the clients had been informed about their rights. The staff estimated that only 21%(CI 8; 40%) of the clients were satisfied. The most frequent complaints by the clients were doctors availability and the number of offers by the Community mental health service. Ambulant force: 72%(CI 53; 87%) of the staff found that the law was usable but it should only be used in limited circumstances. The rest of the staff found that ambulant force to be unnecessary or unacceptable. The clients expressed, that ambulant force may not lead to the discharge of patients, before the treatment was finished. Ambulant force may not be used instead of supportive inquiry. Suggestions to improvements: The clients wanted: extended opening hours, home visits, fewer contacts, self chosen contacts, better coordination of the treatment, shorter waiting time, and more help to take medicine. The relative wanted to be involved more and suggested an acute service where relations and clients could get out-of-hours sessions. Author s conclusions: A large variation occurs in the treatment methods within the same diagnose group. The reason for large variations could be the Free choice of methods ore the different qualifications among the staff. Evidence was found on increasing the use CBT in relation to all diagnosis. Supportive inquiry was used much more than it was justifiable in the literature. Community mental health service does not meet the law about intervention plans and treatment plans. The collaboration between the county and the community part of Community mental health service seemed to be insufficient, which could be caused by cultural and management difference. The duty of not divulging confidential matters were often broken and it is clamed that it would worsen the psychiatric treatment if confidentiality was always kept. The relations think that they need more information and wish to be more involved in the treatment. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 3

4 Indholdsfortegnelse Baggrund... 9 Det socialpsykiatriske arbejde Behandlingsmetoder i lokalpsykiatrierne Medicin Borgernes rettigheder Formål Forforståelse og hypoteser Analysespørgsmål Metode og materiale Videnskabsteoretisk tilgang Design Valg af design Tilladelser Populationen Antal interview Ansatte Klienter Pårørende Interview Interviewguides Udførelse af interview Transskriberingen og initial afklaring af materialet Analyse Analyse af kvalitative data Analyse af kvantitative data Statistisk analyse Syntese, triangulering og litteratur Præsentation af kvalitative data Samarbejde mellem amt og kommune Tavshedspligt og samtykke Monofaglig tilfredshed Pårørende kontakt Handleplaner Ambulant tvang Tilfredshed Specielle udtalelser Klientinterview Pårørendeinterview Præsentation af kvantitative data De ansattes uddannelse De ansattes stilling Tid i nuværende stilling De ansattes gennemsnitlige år i psykiatrien De ansattes gennemsnitlige antal klienter Tid anvendt til møder Interval i møder med klienterne Aftaler med klienterne efter: Hvem er den opsøgende, den ansatte eller klienten? Er der tid til at udføre alle pålagte arbejdsopgaver Handleplaner og behandlingsplaner Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 4

5 Opfølgning af handleplan/behandlingsplan Hvem formidlede kontakten til de pårørende Ansigt til Ansigt tid med klienterne Tavshedspligten Møder omkring brugerene Hvilke klienter vurderes i teamet Tilfredshed med den monofaglige indsats Tilfredshed med det tværfaglige samarbejde De ansattes forestilling om hvad klienterne synes om lokalpsykiatrien De ansattes holdning til ambulant tvang Relationen anvendt som psykoterapeutisk metode Særligt effektive metoder Metodevalg i lokalpsykiatrien Ingen metoder Opsummering af fra de kvantitative data Klienter Køn Alder Klienterne havde kontakt til følgende lokalpsykiatrier Sted Antal Klienterne havde kontakt med følgende faggrupper Hvem henviste klienten Den faggruppe der henvistes til i lokalpsykiatrien Formålet med kontakten Hvor ofte ser klienterne distriktssygeplejersken og bostøtten Hvad har det betydet at få bostøtte Andel der har fået udarbejdet en handleplan Er klienterne blevet informeret om deres rettigheder Information om rettigheder Antal klienter Indflydelse på støtte og behandling Medicinsk compliance og støtte Klienternes holdning til ambulant tvang Kvantitativ del Kvalitativ del Diskussion og synteser Tavshedspligt Behandlingsmetoder Skizofreni Bipolar lidelse Depression Mani Personlighedsforstyrrede Sindslidende med misbrug Andre metoder Metodefrihed Antal klienter pr ansat Samarbejde Monofagligt Tværfagligt samarbejde mellem amt og kommune Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 5

6 Pårørende kontakt Handleplaner og behandlingsplaner Ambulant tvang Tilfredshed og forbedring Konklusion Anvendes de bedste behandlingsmetoder Tavshedspligt Metodefrihed Pårørende Ambulant tvang Handleplaner og behandlingsplaner Samarbejde Tilfredshed og forbedringer Perspektivering Forkortelser i specialet A= Ansat CI= Sikkerhedsinterval I= Interview K= Klient KT= Kognitiv terapi KAT= Kognitiv adfærdsterapi MTV= Medicinsk teknologivurdering n= Antal P= Sandsynligheden for det indtrufne eller noget mere ekstremt er opstået ved tilfældighed P= Pårørende r= Korrelationens lineære hældnings korreficient Range= Stikprøvens spændvidde RCT= Randomiseret kontrolleret undersøgelse SD= Standarddeviation Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 6

7 Ordforklaring Bruger, patient, klient eller borger I dette speciale anvendes betegnelsen klient som fælles betegnelse for bruger, patient, klient og borger. Dette begrundes med at patient knytter sig til hospitalsverdenen og borger er betegnelsen for alle i samfundet, og bruger anvendes oftest af bostøtter. Lokalpsykiatri eller distriktspsykiatri Regionale og lokale forskelle på psykiatriens opbygning og udvikling gør, at man nogle steder kalder den offentlige indsats omkring hjemmeboende sindslidende for lokalpsykiatri andre steder for distriktspsykiatri. I dette speciale differentieres ikke mellem disse begreber og lokalpsykiatri anvendes som fællesbetegnelse. Bostøtte, hjemmevejleder, støtte/kontaktperson, hjemmestøtte I dette speciale differentieres der ikke imellem de forskellige betegnelser, og alle går ind under fællesbetegnelsen bostøtte der defineres som en kommunal funktion, der primært omhandler støtte og træning af sindslidende i eget hjem. Socialpsykiatri "socialt arbejde med sindslidende" Socialpsykiatrisk arbejde er at give støtte til, at kunne håndtere hverdagslivet for den enkelte sindslidende, som ikke længere er indlagt på et psykiatrisk hospital. Dette kan også sammenfattes som støtte til personlig og social mestring. ( Recovery Recovery betyder at komme sig. Topor deler begrebet op i at komme sig socialt og total helbredelse (1). Mennesker som kommer sig socialt, hører muligvis stadig stemmer eller oplever "ikke-ordinære tilstande", men de har fundet en måde, at håndtere deres problemer. Selvom en klient er recovered kan vedkommende stadig have kontakt til psykiatrien, få medicin eller få anden form for støtte fra lokalpsykiatrien. Syntese Den proces hvori man sammensætter brudstykker af viden, og derved kommer frem til en ny erkendelse. Differentieringen mellem syntese og triangulering er glidende, hvor syntesen er en sammenføjning og trianguleringen en sammenstilling. Triangulering I denne undersøgelse anvendes metodetriangulering og kildetriangulering. Trianguleringen er en sammenstilling af resultater og anvendes til validering af resultater og til integration af perspektiver til resultater. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 7

8 Forord Denne undersøgelse er udført i forbindelse med specialeskrivning på Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse. Min basisuddannelse er ergoterapeut, hvor jeg er bachelor i ergoterapi 2002, siden har jeg arbejdet som bostøtte for psykisk syge personer i eget hjem. Som bostøtte har jeg fået indsigt i de mangeartede problematikker, klienterne bliver støttet og behandlet for. I det psykiatriske arbejde ses en række faggrupper, som anvender forskellige støtte/behandlingsmetoder. Det er svært, at vurdere om behandling altid er optimal, eller om den er mere tilfældig, i forhold til hvilken læge, bostøtte eller distriktssygeplejerske klienten får tildelt. Jeg fandt det derfor interessant af se nærmere på, hvordan lokalpsykiatrierne arbejder og hvilke metoder de anvender. Praksisforskning er ikke særligt udbredt i psykiatrien, hvilket også betød, at opstarten har været en langsommelig proces. Men jeg er heldigvis også blevet mødt med megen begejstring og interesse. Jeg skal rette en stor tak til de ansatte, klienterne og de pårørende, der har ladet sig interviewe. Der skal også rettes en tak til mine vejledere Jan Mainz, Professor, Læge, Ph.D og Margareta Maunsbach, Læge, Ph.D samt Erik Nissen, Socialpædagog. Derudover har jeg fået en del hjælp af Erik Parner, Lektor Ph.D, som har vejledt mig omkring statistiske analyser. Jeg har ligeledes været glad for den støtte, jeg har fået fra medstuderende, familie og venner som alle har været meget tålmodige og støttet mig under vejs. Jeg håber, at denne undersøgelse kan være med til, at stimulere til yderligere undersøgelser og forskning indenfor psykiatrien for herigennem, at fremme kvaliteten i indsatsen og fremme implementeringen af evidensbaserede arbejdsmetoder. Specialets omfang Specialets indeholder 34 siders tekst. Herudover kommer forside, forord, indholdsfortegnelse, tabeller, figurere og referencer. En række tabeller, figurer og oplistninger kunne være indsat som bilag, men da dette speciale skal udsendes til en række psykiatrier, er disse af hensyn til læsevenligheden bibeholdt i teksten. Afsnittene hvor data bliver præsenteret kan læses let eller anvendes som opslag. Den meget interesserede læser kan rekvirere et omfattende sæt bilag ved at rette henvendelse til undertegnede på mail: [email protected]. Specialets opbygning Specialet indledes med et baggrundsafsnit, hvor en række lovmæssige og arbejdsmæssige problemområder gennemgås, ligeledes præsenteres formål og analysespørgsmål. Herefter følger metodeafsnittet hvor design, populationen, interview og fremgangsmåde for henholdsvis en kvalitativ og en kvantitativ analyse bliver beskrevet i detaljer. Data og resultater præsenteres i de to følgende afsnit, først et kvalitativt afsnit opdelt i ansatte, klienter og pårørende. Derefter kvantitativt afsnit hvor data er opdelt i ansatte og klienter. Herefter følger diskussionsafsnittet, hvor kvalitative og kvantitative resultater sammenstilles i synteser og trianguleringer. Sidst præsenteres de væsentligste temaopdelte resultater i et konklusionsafsnit, som rundes af med en perspektivering. God læsning! Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 8

9 Baggrund De seneste års udvikling indenfor psykiatrien har medført, at patienter har fået kortere indlæggelsesforløb. Dette resulterer i en forskydning af arbejdsopgaverne, således at opgaver der før blev varetaget af hospitalet, nu må udføres ambulant af lokalpsykiatriske enheder. De arbejdsopgaver der udføres i forbindelse med støtte og behandling af hjemmeboende klienter med psykiske lidelser, er meget alsidige og derfor meget omfattende at beskrive. Dette medfører store metodemæssige udfordringer, hvilket også kunne være grunden til, at litteraturen indenfor dette område er sparsom. Samme problemstilling gør sig formentlig gældende omkring udarbejdelsen af referenceprogrammer og kliniske retningslinier. Udgangspunktet for en kvalificeret evaluering af lokalpsykiatrien er, at klientens behov afdækkes. Ligeledes bør lokalpsykiatriernes ressourcer, støtte- og behandlingsmetoder klarlægges, for på denne måde at kunne skabe sammenhæng mellem rettigheder, behov og ydelser. Kompetencer i psykiatrien Der er forskellige kompetencebehov 1 i de forskellige dele af lokalpsykiatrierne. De seneste års udvikling indenfor psykiatrisk behandling betyder ligeledes ændrede kompetencebehov for de enkelte sektorer og for den enkelte medarbejder. Kompetencebehov i de forskellige sektorer Stor kompetence Hospitalspsykiatri (Medicinering) Lokalpsykiatri (distriktssygepleje) (bostøtte) Lille kompetence Basis kompetencer Diagnose Krop/organ Aktivitet Deltagelse Figur 1 Her ses hvilke kompetencebehov der er i de forskellige dele af sundhedssektorerne. Figuren er en modificeret udgave fra bogen Det handler værdighed (2). Figurens nedadgående pil illustrere, hvilke kompetencer der er mest behov for i den sekundære sundhedssektor (hospital). Hvor den opadgående stiplede linie viser, hvilke kompetencer der primært bør være fokus på i den primære del af sundhedsvæsnet (lokalpsykiatrien) (2). X aksen beskriver forskellige områder, der vil være i fokus afhængigt 1 Kompetencebehov: Forskellige kompetencer som f.eks. medicinsk vurdering, assesments, funktionsvurdering, træning, terapi, støtte mm. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 9

10 af, hvor klienten er i behandlingsforløbet. Hvorvidt kompetencerne hos de ansatte er tilpasset, de opgaver der skal varetages, er uvist. I figuren er der indtegnet en stiplet linie, der skal illustrerer et fælles minimum af basiskompetencer. Hvad disse basiskompetencer indeholder i det socialpsykiatriske arbejde, er ikke defineret, ligeledes er det uvist om alle faggrupper besidder disse basiskompetencer. Det socialpsykiatriske arbejde En række undersøgelser omkring rehabilitering af patienter med psykiske lidelser går under betegnelsen Recovery studier. Dette er en fælles betegnelse for retrospektive studier, der beskriver hvilke faktorer, der har været til stede omkring personer, der har kommet sig efter en psykisk lidelse. Her fremhæves blandt andet klientens eget engagement i helbredelsen, omfanget af støtte fra pårørende, samt det at have en tro at støtte sig til gennem sygdomsforløbet (3). Recovery studierne viser ikke, hvilke behov klienterne har, men antyder vigtigheden af inddragelse af både klienter og pårørende i behandlingen. Udstrækningen af samarbejdet mellem lokalpsykiatriernes klienter og pårørende, er på nuværende tidspunkt ukendt. Behandlingsmetoder i lokalpsykiatrierne Ved en litteraturgennemgang fandtes ingen kliniske retningslinier eller overordnede retningslinier for det lokalpsykiatriske område. Derimod er der en tradition for metodefrihed i lokalpsykiatrierne, hvor den enkelte ansatte selv bestemmer, hvilke støtte eller behandlingsmetoder vedkommende vælger at anvende (4;5). En række studier tyder på, at kognitive metoder er de mest effektive i relation til de fleste diagnosegrupper (6-14). Der fandtes ingen undersøgelser, der belyser udstrækningen, af anvendelsen af kognitive metoder i lokalpsykiatrierne. Medicin Stort set alle klienter med tilknytning til lokalpsykiatrierne får medicin for deres lidelse. Det er dog meget forskelligt, hvorledes denne medicin administreres, og hvor tit dosis og sammensætning justeres. Hvorvidt klienterne er tilfredse med medicinen, hvor mange der ikke tager deres ordinerede medicin, eller hvor mange der går med en årelang ujusteret medicin, er delvist ukendt. Der findes en række generelle studier omkring medicinsk compliance, men der fandtes ingen sammenhængende afklaring af den medicinske compliance i lokalpsykiatrierne i danmark. Borgernes rettigheder Som udgangspunkt bør WHO s dokument Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities være vejledende for lovgivning omkring og arbejdet med borgere med psykiske handicap. I dette dokument gennemgås en række mindstemål for, hvad samfundet bør sørge for eller være opmærksom på i forhold til borgere med nedsat funktionsevne. Her kan nævnes; retten til arbejde, undervisning, et familieliv, Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 10

11 træning og rehabilitering (15). Disse standardregler bør være indtænkt i den danske lovgivning og i lokalpsykiatriernes arbejdsmetoder. En række danske love skal beskytte og tilgodese den psykiatriske patients mulighed for behandling og deltagelse i samfundet: Lov om offentlig forvaltning (sektoransvarlighed, aktindsigt) Lov om social service (handleplaner, genoptræning, rehabilitering, aktivering) Lov om patienters retsstilling (Tavshedspligt, behandlingsplaner, medbestemmelse og patientsikkerhed) Lov om førtidspension (pension) Psykiatriloven (Tvang) Lov om borgerdata (datasikkerhed, datatilsynet) Lov om aktiv socialpolitik (aktivering, flex- og skånejob)(16) Ambulant tvang Bestemmelserne for det offentliges beføjelser vedrørende medicin og tvang er meget restriktive. Om denne lovbestemte ret til selvbestemmelse hos klienterne er hensigtsmæssig og ønsket, af disse særligt udsatte personer med psykiske lidelser er uafklaret. De varslede ændringer i psykiatriloven, omkring ambulant tvang kan få betydning for et ukendt antal klienter i lokalpsykiatrierne. Landsforeningen bedre psykiatri har i et høringssvar udtrykt betænkelighed ved ny psykiatrilov, hvor de stiller spørgsmål ved om loven vedrørende ambulant tvang, blot er lavet for at lette sygehusafdelingernes mulighed for, at udskrive patienterne før de er færdigbehandlet (17). Hverken de ansattes eller klienternes holdning til ambulant tvang er undersøgt. Tavshedspligt Lov om patienters retssikkerhed indeholder blandt andet regler omkring tavshedspligt for offentligt ansatte (16). Det specificeres, at hvis den ansatte skal udveksle informationer med en anden afdeling eller sektor, skal borgeren en gang årligt give sit skriftlige samtykke til dette. Det er uafklaret om tavshedspligt er hensigtsmæssig i forhold til disse særligt udsatte personer med psykisk lidelser, som netop pga. deres sygdom kan have svært ved at tage beslutninger, og som ofte har et sideløbende misbrug. Handleplaner og behandlingsplaner Ifølge servicelovens 111 der omhandler handleplaner, har klienterne krav på at få udarbejdet en handleplan mindst en gang årligt. Ligeledes har klienterne ifølge lov om patienters retsstilling ret til mindst en gang årligt at få udarbejdet en behandlingsplan (16). Det er uvist, om amter og kommuner lever op til lovens krav om at lave handle- og behandlingsplaner, og i hvor stor udstrækning disse er implementeret i psykiatrien. Samarbejde Lokalpsykiatrien består af både amtslige og kommunale dele, disse bør samarbejde omkring klienterne. Der er tradition for, at de amtslige dele organiserer sig med en faglig ledelse og de Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 11

12 kommunale har administrative ledelser. Hvorvidt disse ledelsesformer fungerer hensigtsmæssigt og om det er muligt at etablere et samarbejde mellem disse er et interessant spørgsmål. I Århus Kommune har man forsøgt at indføre mini-teams omkring klienterne i psykiatrien. Disse mini-teams består af alle de fagpersoner, der er involveret i behandling og støtte af en klient. Hensigten med disse miniteams har været at sætte klienten i centrum og skabe sammenhæng i behandlingen. Om disse miniteams eller lignende tværfaglige grupper fungerer efter hensigten, og i hvor stor udstrækning de er implementeret, er ubelyst (18). Formål Formålet med denne undersøgelse er, at belyse og vurdere den behandling og støtte som udføres af lokalpsykiatrierne. Der undersøges om den tilbudte behandling, svarer til klienternes rettigheder og behov, og om behandlingen svarer til bedste evidens i den foreliggende litteratur. Ligeledes belyses udstrækningen af samarbejdet mellem amt og kommune samt lokalpsykiatriens inddragelse af klienter og pårørende i behandlingen. Fravalg Medicineringen er et af de vigtige elementer ved behandlingen i lokalpsykiatrierne. Ligeledes er medicinen den bedst dokumenterede behandlingsmetode. Det er derfor vigtigt, at klienterne får den bedste medicin, i den rigtige dosering og med mindst mulige bivirkninger. En analyse omkring medicineringen er omfattende og tilstrækkelig til en undersøgelse i sig selv. Samtidig er det alene lægerne, som kun udgør en lille del af lokalpsykiatrierne, der har ansvaret for denne medicinering. Derfor behandles dette område kun sporadisk i nærværende undersøgelse. Forforståelse og hypoteser Min forforståelse indenfor området tager udgangspunkt min erfaring for, hvad der er psykiatriens svage punkterer. Således er udvælgelsen af fokusområder ikke foregået neutralt, da udgangspunktet er et forhåndskendskab til mulige problemfelter. Bearbejdelsen er herefter udført efter videnskabelige principper om, at forskning og forsker skal forholde sig neutral og objektivt til det udforskede. Forforståelsen har været, at metodefriheden 2 ved lokalpsykiatrierne betyder, at ikke alle klienter, modtager en optimal behandling (4;5). Klienternes behov burde afdækkes ved møder og på konferencer, men det er ikke altid, at behandlingen tager udgangspunkt i klienternes behov. Lokale og nationale love, styrer hvilke behov, der skal tilgodeses hos klienterne, men det er ikke altid, at loven er hensigtsmæssig og tilstrækkelige i forhold til disse klientgrupper. Analysespørgsmål Hvordan arbejder lokalpsykiatrien? - Hvilke metoder anvendes i psykiatrien? - Anvendes de mest effektive metoder set i forhold til den evidensbaserede viden? 2 Metodefrihed; Den ansatte vælger selv hvilken metode, der skal anvendes i en given situation. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 12

13 - Er der overensstemmelse mellem den støtte/behandling der ydes og klienternes lovmæssige rettigheder herunder tavshedspligten? - Hvordan fungerer samarbejdet mellem de forskellige faggrupper og sektorere? Hvordan oplever klienterne lokalpsykiatrierne? - Hvilken støtte/behandling modtager klienterne fra lokalpsykiatrien? - Er klienterne tilfredse med lokalpsykiatriens tilbud? - Hvilke mangler eller udviklingsmuligheder synes klienterne, der er ved lokalpsykiatrien? Lokalpsykiatriernes pårørendesamarbejde? - Er de pårørende tilfredse med samarbejdet med lokalpsykiatrien? - Ønsker de pårørende et øget samarbejde med lokalpsykiatrien? Metode og materiale Videnskabsteoretisk tilgang Som udgangspunkt for denne undersøgelse ligger den hermeneutiske tankegang. Der findes derfor ikke én sandhed, men flere måder at anskue og forklare verden på. Når psykiatriernes arbejdsmetoder skal beskrives, tages derfor udgangspunkt i flere typer kilder og der analyseres ud fra både kvantitative og kvalitative metoder. Med andre ord anvendes en positivistisk deduktive analysemetode i form af statistisk analyse, samtidig en induktiv hermeneutisk tekstanalysemodel. Dette skulle gerne føre til en helhedsforståelse af udvalgte områder af det lokalpsykiatriske arbejde. Den hermeneutiske tilgang forstås som en cirkulær proces, hvor der veksles mellem at se på enkeltdele og helheden. De 53 transskriberede interview analyseres ud fra en fortolkning af Radenitzkys 7 principper: 1 cirkulært, 2 sammenhængende, 3 afprøvning, 4 viden, 5 tekstens autononi, 6 forforståelse, 7 ny forståelse (se bilag 1) (19-21). Design Dette studie er udformet som en tværsnitsundersøgelse. Der indsamles og bearbejdes data ud fra både kvantitative og kvalitative tilgange. Dataindsamlingen er udført med en række strukturerede og semistrukturerede interviews. Databearbejdningen er udført dels ved statistiske analyser og dels ved tematisk opdelt beskrivende analyser. Disse er efterfølgende samlet i synteser og trianguleringer. Valg af design Det var hensigten både at afdække området i forhold til forekomst af lokalpsykiatriernes arbejdsmetoder, samt at kvantificere forekomster i form af hyppigheder. Derfor vælges semistrukturerede og strukturerede interview som dataindsamlingsmetoder. Metodevalget begrundedes også med: Der fandtes ingen lignende studier eller kliniske retningslinier, der kunne danne baggrund for en spørgeskemaundersøgelse. Interviewformen vil kunne opfange flere informationer på områder, hvor det er vanskeligt for interviewpersonerne at udtrykke sig eksplicit. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 13

14 Nogle af de eftersøgte resultater ville ikke fremkomme i en spørgeskemaundersøgelse, da en del af de ønskede oplysninger vedrørende arbejdsmetoder og holdninger, var ukendte før denne undersøgelsen blev udført. Tilladelser Datatilsynet har givet tilladelse til at gennemgå og opbevare fortrolige data hentet fra amter, kommuner, klienter og pårørende. (bilag 2) Populationen Denne undersøgelse afgrænses til borgere, der modtager ydelser fra- samt ansatte ved lokalpsykiatrier i København, Randers og Århus. Der blev udført i alt 53 interview. Undersøgelse omhandler primært klienter, der har haft et længerevarende støtte/behandlings forløb 3. Størstedelen af de deltagende klienter, har kontakt til både den amtslige og den kommunale del af psykiatrien. Antal interview Ved et kvalitativt forskningsinterview er det ofte tilstrækkeligt med 7-14 deltagere for at opnå datamætning (22;23). Ved at lave flere interview med lukkede spørgsmål, muliggøres en kvantificering af dele af materialet. Det var intentionen at udføre følgende interview: 7 psykiatere, 7-14 distriktssygeplejersker, 7-14 bostøtter, 7-14 klienter og 7-14 pårørende i forhold til de kvalitative data. Udførte interview Repræsentativiteten i stikprøven belyses ud fra demografiske data af interviewpersonernes køn, alder, uddannelse og arbejdsliv (24). (Se bilag 3 for fordeling på lokalpsykiatrier.) Interviewgruppe Antal Mand Kvinde Alder (SD) Distriktssygeplejersker, socialrådgiver og år (SD=10,7) distriktsergoterapeut Bostøtter/Hjemmevejledere/SKP år (SD = 8) Læger år (SD=6,7) Klienter år (SD=14) Pårørende 9 interview 2 Fædre, 5 Mødre og 2 venner Blev ikke undersøgt. Interview i alt Tabel 1 Fordeling af interviewpersonerne. Gennemsnitsalderen for de ansatte er på 49 år (CI 45; 52år). Køn og aldersfordelingen for de ansatte ser ud til at være jævnt fordelt. Der blev interviewet flere ansatte end det oprindeligt var planlagt. Fordelingen af faggrupper er som forventet, med undtagelse af lægegruppen som er lidt mindre. 3 Længerevarende behandlingsforløb; længere end et år. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 14

15 De ansattes fordeling på faggrupper Gennemsnit indenfor hver gruppe Faggrupper Antal År siden uddannelse År i psykiatrien Socialrådgiver 6 9,9 10,2 5,3 Psykiatrisk ,8 plejer Sygeplejerske 9 23,4 18,7 4,8 Socialpædagog 3 15,7 9,2 1,7 Psykolog Læge/psykiater 6 16,8 15,8 2,7 Ergoterapeut 3 17,3 8,3 5,7 SOSU ,5 Tabel 2 Interview fordelt på faggrupper. Tid i nuværende stilling Fordelingen af faggrupper er efter min vurdering nogenlunde repræsentativ for lokalpsykiatrien. Der ses en høj gennemsnitsalder på psykiatriske plejere, hvilket kunne hænge sammen med, at denne faggruppe ikke længere uddannes. Den høje gennemsnitstid siden sygeplejerskerne blev uddannet (23år, CI 20; 27år) kunne indikere et selektionsproblem. Selektion Ansatte Ifølge protokollen skulle hver lokalpsykiatri, bidrage med et antalsmæssigt repræsentativt udsnit set i forhold til faggrupperne. Ligeledes var det hensigten, at der skulle udføres en tilfældig udvælgelse interviewpersoner ud fra en liste over ansatte fordelt på faggrupper. Udvælgelsen af de ansatte kom til at ske anderledes end specificeret i protokollen, idet psykiatrierne selv udpegede de ansatte efter ukendte kriterier. Klienter Ifølge protokollen skulle klienterne udvælges tilfældigt ud fra journaler. Kriteriet for udvælgelsen var, at klienterne både skulle være i kontakt med en sygeplejerske/læge og en bostøtte. Alle lokalpsykiatrierne valgte selv at udvælge klienterne. Dette lettede undersøgelsesprocessen, men skabte samtidig potentielle selektionsproblemer. Nogle lokalpsykiatrier lod distriktssygeplejersker udvælge egnede klienter. Andre lokalpsykiatrier pålagde de ansatte, som skulle interviewes, at finde klienterne. Flere lokalpsykiatrier fandt ikke, det i protokollen specificerede antal klienter, og enkelte undlod helt at finde klienter til undersøgelsen (Se bilag 3). Pårørende Ideelt se burde de pårørende være udvalgt tilfældigt fra journaler. Dette var imidlertid problematisk i forhold til lov om patienters retsstilling (tavshedspligt). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 15

16 Derfor blev pårørende fundet ved at indhente tilladelse hos de deltagende klienter. De fleste klienter gav tilladelse til deres pårørendes deltagelse. Alle pårørende indvilligede efterfølgende i at deltage i et telefoninterview. Interview Klientinterviewene blev udformet som semistrukturerede interview, og omhandlede de ydelser, klienterne angav at modtage fra lokalpsykiatrierne, samt klienternes vigtigste behov og ønske om ydelser fra lokalpsykiatrien. De ansatte blev interviewet ud fra mere strukturerede interviewguides, da der her ønskes mere kvantificerbare data. Ved interview af ansattes identificeres anvendte arbejdsmetoder, tilfredsheden med arbejdet og tilfredshed med samarbejdet. De pårørende blev interviewet pr telefon. Interviewenes havde fokus på samarbejdet mellem lokalpsykiatrien og den pårørende. Interviewguides Der er udarbejdet 3 interviewguides indeholdende ca. 10 spørgsmål (bilag 4,5,6). De fleste spørgsmål er lukkede eller halvåbne. Da interviewene primært skal uddybe holdninger til specifikke emner er balancen mellem dynamiske og tematiske spørgsmål valgt, så de tematiske aspekter er i overvægt. Ved klientinterview er der flere dynamiske spørgsmål, da disse i større udstrækning skal afspejle klienternes holdninger. De temaer der danner baggrund for udformningen af interviewguides, er udvalgt på baggrund af min viden og erfaring indenfor området. Samt efter vejledning med Erik Nissen. Fremgangsmåden for udarbejdelsen af interviewguides kan ses i flowdiagram 1 bilag 7. Temaer der danner baggrund for interviewspørgsmålene til klienterne: (Se interviewguide bilag 4) 1. Hvilken støtte modtages 2. Af hvilken faggruppe 3. Klientens tilfredshed med lokalpsykiatrien 4. Vigtigste problemstillinger som behøves støtte til 5. Ønske om anden støtte 6. Ambulant tvang Temaer der danner baggrund for interviewspørgsmålene til de ansatte: (Se interviewguide bilag 5) 1. Oftest anvendte metoder 2. Hvilke specifikke metoder anvendes i forhold til bestemte diagnosegrupper 3. Frekvens af klientkontakt 4. Pårørende samarbejde 5. Samarbejde 6. Monofaglig tilfredshed 7. Ambulant tvang Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 16

17 Temaer der danner baggrund for pårørendeinterview: (Telefoninterview, se interviewguide bilag 6) 1. Omfanget af pårørendekontakt 2. Tilfredsheden med pårørendekontakten Udførelse af interview Interviewer Interviewer forholdt sig neutral under interviewet, således at interviewerens viden og holdninger ikke kom direkte til udtryk under interviewet. Herved fremmedes neutraliteten og den interviewedes holdning og forståelse kommer tyderligere frem (24). Interviewene blev optaget på bånd da der ved at tage notater eller ved udelukkende at lave resume, mistes for mange oplysninger (25). Interview af ansatte Ved starten af interviewene blev informanten gjort opmærksom på, at informationerne ville blive behandlet fortroligt, både hvad angår person og sted. Derudover informeredes om, at interviewet ville blive båndet. Ved spørgsmålet vedrørende anvendte terapeutiske metode, fik interviewpersonerne udleveret en ikke udtømmende liste over forskellige terapeutiske metoder (bilag 8). Dette skete for at støtte den ansatte i identifikationen af anvendte metoder, uafhængigt af uddannelse og/eller manglende evner til at verbalisere disse metoder. Interview af pårørende og klienter Forinden interviewet var de pårørende blevet orienteret af klienterne om, at de ville blive ringet op. Ved starten af hvert interview blev det præciseret, at interviewet udelukkende omhandlede kontakten med lokalpsykiatrien, og at informationerne ville blive behandlet fortroligt. På trods af det meget afgrænsede område begyndte flere af de pårørende at græde under interviewet. De følelsesmæssige gennembrud syntes at hænge sammen med de vanskeligheder, de havde oplevet omkring samarbejdet og uvisheden omkring klienten. Til trods for de følelsesmæssige gennembrud blev alle interviewene gennemført som planlagt. Ved starten og afslutningen af klientinterviewene blev klienterne orienteret om at, informationerne bliver behandlet fortroligt. Fortroligheden blev gentaget efter interviewet for at mindske klientens frygt for at have sagt noget forkert eller at have sagt for meget. Transskriberingen og initial afklaring af materialet Interviewene blev optaget på bånd og derefter renskrevet. Under renskrivningen blev en del overflødigt materiale sorteret fra. Kriterier for frasortering under transskriberingen: 1. Ved gentagelser. 2. Ved eksemplificering af klientforløb og anekdoter der ikke vedrører undersøgelsen. 3. Ved forsøg på at fortælle om generelle behandlingsprincipper, der ikke vedrører egne metoder. 4. Ved besvarelser helt ved siden af spørgsmålet. 5. Ved small talk. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 17

18 Analyse Kvalitative og kvantitative data kodes og bearbejdes særskilt. Resultaterne vurderes ved syntese og metodetriangulering mellem dette studies kvalitative og kvantitative data samt fundne randomiserede kontrollerede undersøgelser, reviews, metaanalyser og andre undersøgelser. Fremgangsmåde Fermgangsmåden for analysen er illustreret i flowdiagram 2 bilag 9. I analysen (se bilag 10,11,12) blev der udført 3 typer dataudtræk: 1. Kvantitative data blev klassificeret (kodet) til mellem 2 til 19 svarkategorier for hver variabel (bilag 13). Den videre analyse foregik i NCSS Efter transskribering blev kvalitative data samlet i temaområder. Disse temaer blev først skabt efter at have udtrukket alle holdningsprægede udtalelser og opdelt dem i områder, herefter blev de 7 mest diskuterede temaer udvalgt (bilag 14). Denne strukturerede opdeling og analyse kan ses i bilag 10,11, Der blev lavet resume af alle interview med ansatte. Disse resumeer blev brugt i valideringsprocessen ved at se på, om der var konsistens mellem de bearbejdede resultater og de initiale resumeer (bilag 15). Analyse af kvalitative data De kvalitative områder af interviewene som omhandler samarbejde og problematiske situationer samt monofaglig tilfredshed, ændredes og præciseredes undervejs. F.eks. spurgtes der konsekvent ind til tavshedspligten, da dette område blev nævnt ved alle de første interview under problematiske situationer. Disse justeringer styrker den indholdsmæssige validitet i den kvalitative del af undersøgelse (25). Template Analysis Style Som analysemodel for de kvalitative data anvendes Template Analysis Style, hvor teksten bliver sorteret efter forudbestemte kategorier, som er udarbejdet ud fra de valgte og opståede problemfelter/temaer. Denne model er specielt velegnet til at ekstrahere temabestemte kvalitative data (26). Template Analysis Style Temaer (Resume) Tekst Klassificering af tekster og dekontekstualisering Revision, nye og gamle temaer Sammenskrivning og rekontekstualisering Verificering, er der konsistens mellem resultat og interview Figur 2 Temaopdelt kvalitativ analysemodel (26) 4 NCSS er et computerprogram til at lave statisstiske analyser. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 18

19 Ud fra hvert interview udarbejdes et resume (bilag 15). Det er her hensigten, at anvende disse resumeer til at validere resultaterne (se figur 2) (26). Analyse af kvantitative data Der anvendes Quasi-Statistical Analysis Style hvor forhåndsbestemte svarkategorier sorteres og bearbejdes statistisk (26). Quasi-Statistical Analysis Style Variable listen Text Report Identifikation og opdeling i forhold til variabler Tildeling af kode Statistiske analyser (NCSS) Verifikation af resultater Figur 3 Model til ekstrahering af kvantitative data (26). Det skal bemærkes, at data ikke genereres ud fra fritekstsøgninger, som det nogle gange er tilfældet ved Quasi-Statistical Analyser. Data er her udledt fra ens formulerede og strukturerede spørgsmål, hvilket i endnu større udstrækning vil være konsistent med de metodemæssige krav i kvantitative undersøgelser. Variabler Sorteringen af data blev udført på baggrund af en grundig gennemlæsning af interviewene, hvor der skabes overblik over, hvorledes variablerne kunne rangordnes efter en nominal skala eller binormalskala (variabelliste bilag 13). Efterfølgende kodningen udførtes i analysen (bilag 11,12). Hvert spørgsmål repræsenterer således en variabel, som tildeles et sæt koder (27). Variablerne blev initialt udformet med stor spredning, således at stort set alle svar kunne indplaceres i en kategori. Efterfølgende er en del svarkategorier blevet sorteret fra eller slået sammen. Af hensyn til tolkningen og reliabiliteten bibeholdtes de oprindelige variabler som reference ved præsentation af data. Herved har læseren mulighed for, at se hvad der ligger bag de dikotomiserede variabler (Variabler bilag 13). Statistisk analyse Til analyse af data anvendtes det statiske computerprogram NCSS (27). Alle analyser udføres med baggrund i metoder beskrevet i bogen Basic & Clinical Biostatistics (28). Der må udvises forsigtighed med hensyn til hvilke tolkninger, der kan drages af analyserne. Dette skal specielt ses i forhold til problemer ved randomiseringen, selektionsproblemer, dataindsamlingsmetoden, og de relativt små undergrupper. Der vil primært blive udført deskriptive analyser, hvor data præsenteres i procenter. Hvis gruppen har en tilstrækkelig størrelse til, at et estimat kan præsenteres med rimelighed, vil der Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 19

20 blive tilføjet 95% sikkerhedsintervaller på gennemsnittet. Hvor spredningen af stikprøven er interessant, vil der blive angivet en standard deviation. Hypoteserne vil blive understøttet af grafiske fremstillinger i form af søjlediagrammer, histogrammer og boxplot. Analysen for sammenhænge mellem variabler initieres med en række skatterplot (vises ikke) for herigennem at identificere sammenhænge visuelt. Derefter undersøges kontinuerte variabler for normalfordeling. Derudover må undergrupperne have en vis størrelse, for at det giver mening at kvantificere data. Ved analyse vedrørende to værdiers forskellighed udføres proportionsanalyser. Ved t-tests forudsættes, at stikprøven er nogenlunde normalfordelt. Ved analyse af sammenhæng mellem 2 rangordnede variabler udføres Spearmans koorelationsanalyser. Ved binormalfordelte variabler anvendes krydstabulering. Der laves udelukkende 2 vejs analyser og der sættes et signifikansniveau på 0,05 (28). Der er ikke lavet styrkeberegninger, da denne undersøgelse ved sin kompleksitet og mange variable, ikke egner sig til denne form for analyse. Syntese, triangulering og litteratur For at øge reliabiliteten og validiteten, anvendes synteser og trianguleringer mellem empiriske studier, resultatet fra den kvalitative del af undersøgelsen og dataudtræk fra den kvantitative del (se også flowdiagram, bilag 9) (29). I dette studie betyder triangulering en kombination af to eller flere metoder eller kilder, herved kombineres den kvalitative og den kvantitative analyse (30). I selve analysen anvendes kildetriangulering ved at se på overensstemmelser mellem pårørende interview, ansatte interview og brugerinterview samt at se på overensstemmelse mellem denne undersøgelse og andre studier. Ved triangulering findes ofte nye lag af kompleksitet, hvilket kan gøre undersøgelsen resultaterne uoverskuelige. Derfor gøres trianguleringen eksplicit og præcis i relation til analysespørgsmålene (29). Den litteratur der er anvendt som referencer og til triangulering, er fundet ved en systematisk litteratursøgning. Primær søgning: Pubmed og Cochrane. Sekundær søgning: Chinahl, PsykInfo, sundhed.dk, socialjura.dk, Sundhedsstyrelsen, patientklagenævnet, Google, bøger og tidsskrifter (se søgestrategi bilag 16). De undersøgelser der danner baggrund for vurdering af de ansattes metodevalg er afgrænset til metaanalyser, randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) og reviews af nyere dato. Præsentation af kvalitative data Interview med 34 ansatte ved lokalpsykiatrierne I de følgende afsnit præsenteres de kvalitative data. Citater er formateret i kursiv og omgivet af anførselstegn. Citatet efterfølges af et interview (I) nr. og en kode for, hvilket interview der er tale om: A= ansatte, P= pårørende og K= klienter. Hvert tema starter med en indledning, herefter kommer et sammenskrevet resume, som efterfølges af en tabel med en gruppespecifik analyse. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 20

21 Samarbejde mellem amt og kommune Under spørgsmålskategorierne samarbejde og afgrænsning og tilfredshed med indsatsen fandtes en række holdninger til samarbejdet. For at illustrere tilstedeværelsen af tværsektorielle problemstillinger vises følgende citater. Disse udtalelser er sandsynligvis ikke repræsentative for hele populationen, men en indikator for tilstedeværelsen af samarbejdsmæssige problemstillinger: Der er en kamp imellem bostøtter og behandlingspsykiatrien IA26. Nogen ønsker ikke at amt og kommune skal samarbejde IA31. De kommunalansatte siger, at amtet kun skal tage sig af medicinen (IP3,18) og at bostøtterne bør arbejde mere ens (IA36), specielt set i lyset af at ingen i bostøttegruppen har en uddannelse, der retter sig mod psykiatrien (IA 40). De amtslige ansatte siger, at det er et problem, at de kommunale ledere ikke er faglige ledere, og at de siger, at faglighed er et individuelt problem. De mener ligeledes, at det kommunale personale er for dårligt uddannet, og at støtten derfor ikke har nogen virkning og resulterer i, at patienternes netværk reduceres, når bostøtten agerer som en betalt ven (IA21). Denne holdning til bostøttearbejdet kunne skyldes ukendskab til hinandens områder (IA47). Nogen gange kommer amt og kommune til at arbejde i hver sin retning (IA32,33). Og uviljen til samarbejdet viser sig f.eks. ved, at bostøtterne ikke vil deltage i samarbejdet omkring en fælles behandlingsplan (IA 21,33). Det er også svært at finde et fælles fodslag, fordi distriktssygeplejerskerne ser meget på det syge menneske og bostøtterne ser mere på det raske (IA15,22). Men efter de kommunale og amtslige dele er flyttet sammen, fungerer samarbejdet bedre (IA27,36). Samarbejdet kunne fremmes, hvis der blev indført fælles undervisning, og der blev skabt et fælles sprog, men kassetænkningen hæmmer stadig denne udvikling (IA46). I tabel 3 ses de kondenserede holdninger, der kan supplere det ovenstående sammenskrevne afsnit vedrørende samarbejdet. De mange udtalelser omkring samarbejdsvanskeligheder antyder, at dette er et ikke uvæsentligt problem. Holdninger til samarbejdet i psykiatrien Kommune (Bostøtter) udtaler Amt (læger og sygeplejersker) udtaler Positive udtalelser - Amtet skal kun tage sig af medicineringen. - Samarbejdet med hospitalet fungerer dårligt. - Der kan opstå misforståelser pga. ukendskab til hinandens områder. - Der bør være mindre forskel på hvordan bostøtterne arbejder. - Ingen i bostøttegruppen har en uddannelse, der retter sig mod psykiatrien. - Nogle gange arbejder amt og kommunen i hver sin retning. - Behandlingsdelen bør ikke fylde så meget i patientens liv. - Bostøtte som repræsenterer det normale liv bør fylde mere. - Kommunen vil ikke være med til at lave en fælles behandlingsplan. - Kommunen har ikke er faglige ledere. - Bostøtter er for dårligt uddannede. - Bostøtten agerer som betalte venner. - Kassetænkning hæmmer samarbejdet i psykiatrien. - Samarbejdet fungerer bedre efter sammenflytning. - Fælles undervisning fremmer samarbejdet. - Bostøtterne inviteres med til udskrivelsessamtaler. Tabel 3 Opdelte udsagn vedrørende samarbejdet mellem amt og kommune Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 21

22 Tavshedspligt og samtykke Lov om patienters rettigheder og lov om offentlig forvaltning påbyder offentligt ansatte ikke at videregive oplysninger uden klientens samtykke. Alle de ansatte blev spurgt, om tavshedspligten blev overholdt. I det nedenstående vises nogle af de ansattes argumenter for, hvorfor tavshedspligten ikke altid overholdes. Hvis den ansatte finder det gavnligt for klienten, kontaktes samarbejdspartnere på trods af manglende samtykke fra klienten (IA6,12,14,15,30,33,34,35,36). Flere af de ansatte orienterer også pårørende på trods af tavshedspligten (IA11,12,34,36). De amtsligt ansatte angav, at bostøtterne tager tavshedspligten mere bogstaveligt end de amtsligt ansatte (IA 6,11,18). Samtidig er der bostøtter, der mener, at tavshedspligten er et stykke revolverpapir, hvis eneste funktion er at tilfredsstille sundhedsstyrelsen (IA 26,18,21,26). De ansatte angav følgende problemer ved tavshedspligten: Man skal konfrontere patienterne med deres problemer, og at tavshedspligten kan medføre, at klienten modtager en dårligere behandling end hvis de ansatte kunne tale frit om klienten. Dette kan f.eks. forekomme, når behandlere mangler vigtig information vedrørende klienten (IA15,16). Ligeledes kan der være en række etiske dilemmaer, ved at forvalte tavshedspligten meget rigidt (IA46). I tabel 4 ses de ansattes udtalelser omkring problemerne ved tavshedspligten, ligeledes ses på hvilke områder de ansatte ikke overholder loven om tavshedspligt. Problemer ved tavshedspligten Modstand mod loven om tavshedspligt - Det er ikke hensigtsmæssigt at skulle konfrontere klienten med dennes problemer. - Hvis man bare følger reglerne brydes den etikette. - Et frit flow af informationer giver tryghed og den bedste behandling. Tabel 4 Opdelte udsagn vedrørende tavshedspligten - Samtykkeerklæringen er kun til for sundhedsstyrelsens skyld. - Patienterne skriver kun under for at gøre behandleren glad. - Samarbejdspartnerne kontaktes, uanset om der foreligger en samtykkeerklæring. - De kommunalansatte tager tavshedspligten mere bogstaveligt. - Pårørende orienteres ofte, uanset om der foreligger en samtykkeerklæring. Monofaglig tilfredshed Med ændringerne i psykiatriens opbygning ændres også arbejdsopgaverne for de ansatte. Disse ændringer kan medføre, at nogle ikke føler, at de kan udnytte deres evner eller får tilgodeset deres faglige interesser. Der findes ingen uddannelse, som direkte retter sig mod lokalpsykiatriens arbejde. Den faglighed der ligger i den ansattes uddannelse, er derfor ikke altid synligt i det daglige arbejde. Hvis monofagligheden bliver nedtonet, kan det fællesfaglige, blive styrende for indsatsen hvilket kunne forringe fagligheden i arbejdet. En distriktssygeplejerske mener, at der er behov for, at lokalpsykiatrierne fokuserer mere på sygeplejefaglige værdier som omsorg og hygiejne (IA6). En fra en anden faggrupper påpeger, Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 22

23 at hun mangler psykiatrividen og mener ikke, at der ikke blev undervist i psykiatri under uddannelsen (IA40). Læger kunne godt tænke sig mere tid til klienterne, færre klienter og mindre administrativt arbejde (IA12). Flere læger mener, at klienterne er for tunge til, at kunne have gavn af et terapeutisk forløb, som de er uddannet til (IA12,32). Nogle læger synes, at de arbejder for meget alene, og kunne godt tænke sig kollegaer at sparre med (IA16,26). Nogle bostøtter mener, at der er meget fællesfaglighed, og bostøttearbejdet bliver derfor let noget mudder, hvor monofaglige ressourcer går tabt (IA17,31). I tabel 5 ses hvilke monofaglige klagepunkter, der kom frem i undersøgelsen. Utilfredshed med egen indsats eller udviklingsmulighederne. - Der skal mere fokus på sygeplejefaglige værdier. - Mangler psykiatriundervisning i grunduddannelsen. (Bostøtte) - Læge ønsker mere tid til klienterne, færre klienter og mindre administrativt arbejde. - Patienterne er for tunge til at få gavn af et terapeutisk forløb. (Læge) - Ønsker en kollega at sparre med. (Læge) - For meget fællesfaglighed. (Bostøtte) - Monofaglige ressourcer går tabt i bostøttearbejdet. Tabel 5 Monofaglig tilfredshed Pårørende kontakt Der kan være mange årsager til at etablere pårørendekontakt. Nogle steder har man et princip om at inddrage pårørende, andre steder vælger man det fra. De ansatte kom med nedenstående synspunkter i forhold til pårørendekontakten. Nogle bostøtter har fået besked fra deres ledelse om, at arbejdet primært handler om klienterne og ikke om de pårørende (IA17). Nogle bostøtter mener dog, at de bør skabe en pårørende kontakt, men at dette ikke gælder hvis klienterne modsætter sig det (IA1,47). Flere bostøtter mener, at der skal foreligge et udtalt ønske fra klienten, og at denne skal have en begrundelse for at etablere pårørende kontakt. Ligeledes mener en del, at der ikke er tid til at tage sig at de pårørende (IA1,22,31,39,40,47). Flere af de amtslige ansatte mener, at de pårørende altid skal inviteres med til forsamtalen (IA19,20,33,41). De amtsligt ansatte udtaler Bostøtter udtaler - De pårørende skal inddrages og inviteres med til forsamtalen. Tabel 6 De ansattes holdninger vedrørende pårørendekontakt - Der er ikke tid til at tage sig at de pårørende. - Klienterne skal ønske det, hvis der skal etableres en pårørende kontakt. - Man bør skabe en pårørende kontakt, undtagen når klienterne modsætter sig det. - Der findes ikke nogen procedure for pårørendekontakt. - Ledelsen har udmeldt at arbejdet primært handler om klienterne og ikke om de pårørende. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 23

24 Handleplaner Ifølge servicelovens 111 har alle ret til at få udarbejdet en handleplan. Nogle steder er det den kommunale sagsbehandler, der har ansvaret for handleplanen, andre steder er det bostøtten eller, det kan være en fællesopgave. Ikke alle er enig om anvendeligheden af handleplaner. Handleplaner sammenskrevet Flere bostøtter udarbejder ikke handleplaner, og tror ikke på det som metode (IA3,39). Nogle mener, at det er nedgørende, at arbejdet skal i et skema og er imod evidensbaseret behandling (IA26). Bostøtterne har fået ordre på, at de skal lave handleplaner, men argumentere imod dette med, at ikke alle klienter vil være med til dette (IA28,25). Andre bostøtter ser handleplanerne som et godt redskab til, at sikre, at klienten får den ønskede støtte/behandling. Ligeledes kan handleplanerne, ses som en måde at kommunikere omkring klienterne (IA31). Bostøtternes holdning til handleplaner Modstandere mod udførelsen af handleplaner - Flere bostøtter vil ikke arbejde med handleplaner. - Det er nedgørende at arbejdet skal i et skema. - Er imod evidensbaseret behandling. Fortalere for udførelsen af handleplaner. - Handleplanerne sikre at klienten får den nødvendige/ønskede behandling. - Handleplaner er et godt kommunikationsværktøj. Tabel 7 De ansattes holdninger til udførslen af handleplaner Strukturelle faktorer - Bostøtterne har fået ordre på, at de skal udarbejde handleplaner. - Ikke alle klienter ønsker at udarbejde disse handleplaner. Ambulant tvang I lovforslaget til en ny psykiatrilov muliggøres det at hente patienter i eget hjem ind til tvangsmedicinering, hvorefter det er hensigten at sende klienten hjem igen. Det er her forsøgt at klarlægge de ansattes holdning til ambulant tvang. De fleste mener, at ambulant tvang ville være godt for den lille gruppe, der gentagne gange er holdt op med at tage deres medicin. Dette vil dog kun være relevant for ca. 1 ud af patienter, og at man i stedet kunne lave særaftaler indenfor den nuværende psykiatrilov. I øvrigt skal disse patienter have rettigheder som ved tvangsmedicinering (IA14,21,30,40). Det ville være hensigtsmæssigt, hvis man efter en indlæggelse hurtigt kunne få folk genindlagt (IA12). Andre interviewpersoner er ubetinget for ambulant tvang, og mener, at en behandlingsdom er det bedste, der kan ske for en kronisk patient (IA25,28,35). Nogle ansatte mener, at ambulant tvang vil være overgreb i de fleste tilfælde, og at vi ikke skal sætte os til dom over, hvad der er et godt liv (IA22,34,46). Derudover mener de, at der stadig er nogen, der har brug for at blive passet hele døgnet (IA27). Og at klienterne skal have et fristed i hjemmet (IA14). Nogle frygter, at ambulant tvang indføres, for at muliggøre nedlæggelse af yderligere sengepladser (IA16). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 24

25 De ansattes holdning til ambulant tvang Begrundelser imod anvendelsen af ambulant tvang. - Ambulant tvang vil være overgreb. - Vi ikke skal sætte os til dom over, hvad der er et godt liv. - Der er stadig nogen der har brug for at blive passet i døgndrift. - Klienterne skal have et fristed i hjemmet. Begrundelser for anvendelsen af ambulant tvang. - En behandlingsdom er gavnlig for mange kroniske klienter. - Mange klienter har det for godt til at blive indlagt. - Nogle kan ikke finde ud af at tage deres medicin. - Ambulant tvang kunne bruges til at få klienterne hurtigt genindlagt. Tabel 8 De ansattes holdninger til ambulant tvang Overvejelser omkring anvendelsen af ambulant tvang. - Ambulant tvang ville være godt for ca. 1 ud af klienter. - Man kunne anvende den nuværende psykiatrilov med et par tilføjelser. - De pårørende kan være bange for at få meget syge hjem efter tvangsmedicinering. - I dag, kan det være svært at få hjælp inden for lovens rammer. - Ambulant tvang indføres for at nedlægge sengepladser. Tilfredshed De ansatte blev spurgt om hvad klienterne klager oftest over. Dette ses som en måde, at identificere de problemstillinger klienterne finder så vigtige, at de har udtrykt dem til en ansat. Flere af de ansatte udtrykte en generel problematik vedrørende lokalpsykiatriens klienter, dette fremkommer tydeligt i følgende udtalelse: De patienter der vil have med os at gøre er tilfredse, men dem der ikke vil have medicin, kan heller ikke lide psykiatrien (IA15). Patienterne klager over åbningstiderne og tilgængelighed af lægerne (IA19,32,34), derudover klager de over, at tilbuddet er for beskedent (IA21), og mange ønsker flere tilbud om aftenen og i weekenden (IA27,32,34). Patienterne ønsker at få inddraget deres pårørende noget mere (IA46), og er ikke glade med for mange skift mellem behandlere (IA40). Patienter med en anden etnisk baggrund er generelt utilfredse med psykiatrien (IA28). I tabel 9 ses de kondenserede udtalelser vedrørende klienternes tilfredshed Hyppige klager fra klienterne - Åbningstiderne er for korte, ønsker åbent i aften og weekend. - Det er svært at få fat i en læge. - Tilbuddet er for beskedent. Andre klager/ønsker fra klienterne - Klienterne ønsker at få inddraget deres pårørende noget mere. - Klienterne kan ikke lide for mange skift mellem behandlere. - Klienter med anden etnisk baggrund er generelt utilfredse med psykiatrien. Tabel 9 Da ansattes angivelser af hvad klienterne hyppigst klager over. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 25

26 Specielle udtalelser Under de 53 interview fremkom er række bemærkelsesværdige udtalelser, som præsenteres i det nedenstående. F.eks. følgende citat som taler for sig selv: Det er underligt, at man vil finde sig i at så mange ansatte, går rundt uden at vide hvad de egentligt laver (IA17). Andre af udtalelserne omhandler kritisable forhold, hvor medicinerede klienter kan gå flere år uden at blive tilset af en læge (IA19), eller hvor den ansatte hævder, at kunne mærke på yderdøren, hvordan klienten har det (IA47) eller angiver ikke at anvende metoder, men kun at arbejde intuitivt (IA11). I tabel 10 ses ekstreme udtalelser (citater) fra de ansatte. Strukturelle problemer Kritisable forhold - Ville gerne have kommunen (bostøtterne) med til at udforme behandlingsplanerne, men de ville ikke være med (IA 21). - Lokalpsykiatrierne fungerer ikke så godt, fordi der er så mange ansatte med en meget sparsom uddannelse (IA21). - Fagligheden kunne godt være bedre i bostøttegruppen, der ikke er nogen der har en uddannelse, der retter sig mod psykiatrien (IA40). - Man skal være aktiv, hvis man skal give udtryk for ens utilfredshed (IA11). - Ved behov for tvangsindlæggelse sender vi et oplæg til egen læge (IA21). - Jeg bestemmer selv hvordan der skal behandles (IA16,22). Tabel 10 Forskellige udsagn fra de ansatte - Patienterne kan godt blive væk i systemet, og der kan gå år imellem nogen kontakter dem (IA19). - Nogle patienter bliver kun taget op i forbindelse indskrivning og udskrivning (IA30). - Hvis der er en der ikke har været til lægesamtale i 5 år, så får jeg det sat iværk (IA19).- Jeg anvender ikke nogen metoder jeg arbejder intuitivt (IA11). - Når man kommer til en bruger, kan man mærke på yderdøren, om brugeren har det godt (IA47). - Sindslidende med misbrug er ikke velsete i psykiatrien, og man bliver ofte mødt med et suk, når man kontakter samarbejdspartnere (IA25). De fleste af de ovenstående holdninger er enkeltstående udtalelsers, det er derfor svært at vurdere omfanget af de enkelte problemstillinger. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 26

27 Klientinterview I det følgende præsenteres de kvalitative sammendrag af klientinterviewene. Sammendragene er fordelt efter kategorierne i interviewguiden. De samlede udtræk fra de transskriberede klientinterview kan ses i analysen i bilag 12. Psykiater Det er sjældent at patienterne ser en psykiater. Formål: Formålet med at se en psykiater er primært assessment og medicinering. Psykolog Kun få ser en psykolog. Formål: Formålet har primært været at få bearbejdet personlige og sociale problemer. Distriktssygeplejerske Formål: Patienterne bruger primært distriktssygeplejerskerne til samtale omkring medicin, bivirkninger og dagligdagsproblemer. Bostøtte Formål: Bostøtten er ifølge klienterne en slags god ven, man kan snakke med om problemerne, en person der kan hjælpe en i gang med de praktiske gøremål i hverdagen og hjælpe en med at komme ud og deltage socialt. Hvad forventer du af din bostøtte? - Klienterne forventer at bostøtten agerer som en god forældre dvs. holder øje, støtter, hjælper og motivere klienten i dagligdagen. Hvad har det betydet for dig, at du har bostøtte? - Bostøtten har betydet, at klienten har det bedre og fungere bedre i en hverdag der ellers ville være præget af kaos. Hvad er det vigtigste/bedste, du får ud af den støtte du modtager fra lokalpsykiatrien? - Det vigtigste er at få en til at snakke med om problemerne, medicin og støtte til at få dagligdagen til at hænge sammen. Føler du, at du har indflydelse på omfang arten, af den støtte/behandling du modtager? - Klienterne angiver, at de har lidt indflydelse på, hvad der skal ske sammen med deres kontaktperson, men de har ikke indflydelse på hvem der kommer og hvor tit. De føler, at de har tilstrækkeligt indflydelse på behandlingsplanen. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 27

28 Har du konkrete forslag til forbedringer af den støtte du får? Udvidede åbningstider (samtaler efter kl. 15) Behandlerne skal besøge patienterne. Færre personer at forholde sig til. (kontaktpersoner) Mulighed for selv at vælge kontaktperson/bostøtte/sygeplejerske. Bedre koordination mellem de forskellige aktører. Kortere ventetider til lægesamtaler (medicin ændring). Mere hjælp til at få taget medicinen. Ambulant tvang Synes du, at det er i orden at hente de meget syge patienter, der ikke kan finde ud af at tage deres medicin, ind til tvangsmedicinering? Ambulant tvang lyder hårdt. Man skal ikke sætte tvang i stedet for samtale. Hvis patienterne er meget syge bør de indlægges. Dem der bare ikke kan finde ud af at tage deres medicin, kunne få hjælp til det af en distriktssygeplejerske. For nogen er ambulant tvang bedre end hele tiden at blive indlagt. Pårørendeinterview Der blev udført 9 telefoninterview med pårørende. Interviewene blev primært udført med henblik på at undersøge omfanget af pårørendesamarbejdet og tilfredsheden med dette samarbejde (se pårørende analyse bilag 10). De pårørende mente, at samarbejdet havde været utilstrækkeligt, og ønskede et øget information omkring klienten. Kun 3 af de 9 pårørende havde haft løbende kontakt med lokalpsykiatrien. 6 ud af 9 var utilfredse, med det samarbejde der havde været. Halvdelen vidste, hvem de kunne kontakte i lokalpsykiatrien, hvis der opstår en problematisk situation. De pårørende mente, at det sværeste ved at være pårørende er, at man føler afmagt fordi man ikke bliver tilstrækkeligt informeret, og er usikker i forhold til den sindslidendes fremtid. De pårørende udtrykte i 2 tilfælde tilfredshed med samarbejdet med bostøtten. De pårørende forstår ikke det hensigtsmæssige ved tavshedspligten og mener, at den er til skade for klienten og for samarbejdet. Tilfredshed med samarbejdet med lokalpsykiatrien Kvaliteten af pårørendesamarbejdet blev vurderet på en VRS-skala fra 1 til 10, hvor 1 var meget utilfreds og 10 var yderst tilfreds. De pårørende vurderede samarbejdet til at være 5 i gennemsnit. Dette vurderedes til at være utilfredsstillende, da det samme udrykkedes som: - 1 var tilfreds - 2 var nogenlunde tilfredse - 3 var ikke tilfredse - 3 var meget utilfredse. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 28

29 Ønske om samarbejde med lokalpsykiatrien Næsten alle ønskede et øget samarbejde med lokalpsykiatrierne specielt med henblik på øget information. Formidling af kontakten til lokalpsykiatrien Kun en af de pårørende var blevet kontaktet af lokalpsykiatrien. Resten af interviewpersonerne havde selv taget initiativet eller initiativet var taget af klienten eller anden institution. Det sværeste ved at være pårørende De pårørende føler afmagt fordi, de ikke føler sig tilstrækkeligt informeret om, hvad der sker og er bekymrede for den patientens fremtid. Ideer til forbedring af lokalpsykiatriernes pårørendesamarbejde? De fleste mener, at lokalpsykiatrierne skal være bedre til at kontakte og inddrage de pårørende. Nogle forslår at de kunne lave en akut tjeneste hvor klienter og pårørende kan få fat i Lokalpsykiatrien. De pårørendes forslag til hvad der skal til for, at patienterne kommer sig (recovery) 1. Klienten skal have mere sygdomsindsigt. 2. Det er vigtigt for klienten med menneskelig omsorg og en at snakke med om problemerne. 3. Nogle har behov for at snakke med en psykolog. 4. Der skal stilles krav til klienterne om, at de skal være i aktivitet evt. arbejde. 5. Et godt netværk uden misbrug er vigtigt, for at klienterne kommer sig. 6. Opsyn med patientens tilstand. Pårørendes spontane udtalelser vedrørende tavshedspligten - Ja, men vi må jo ikke snakke med nogen uden at han ved det. Det er et problem (IP 3)! - Jeg får ikke rigtigt noget af vide, hun kan godt blive indlagt, uden at jeg ved noget (IP 4). - Ja, fordi jeg kun har oplysninger fra hende (klienten)(ip 7). - Han er 24 og de må ikke udtale sig, hvis han ikke giver lov, jeg løber ind i en mur (IP 1)! - Det er svært, at man ikke kan snakke om den pårørende, uden de ved det (IP 3). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 29

30 Præsentation af kvantitative data I dette afsnit præsenteres deskriptiv statistik over de kvantificerbare data fra 53 interview. De ansattes uddannelse Sammenlagt variabler af Gennemsnit inden for uddannelsesgruppen Uddannelse Antal År siden udd. Gns. Tid i stilling År i psykiatrien Antal klienter Kort udd. (plejer, SOSU) 5 28 år 5,3 år 23,8 år 7 Pædagog, Socialrådgiver 9 12 år 4 år 9,8 år 10 Sundhedsfaglig (Læge, sygeplejerske, ergoterapeut) år 4,3 år 15,3 år 24 Tabel 11 De ansattes uddannelsesgrupper, år siden uddannelse, tid i stilling, år i psykiatrien, klienter De ansattes stilling De mange stillingsbetegnelser samles i funktionsområder, herved skabes større grupper. Sammenslåede stillinger Antal Hjemmevejleder, Bostøtte, SKP 15 Distriktssygeplejerske, socialrådgiver og distriktsergoterapeut 11 Læge, overlæge og psykiater 6 Tabel 12 Her ses hvorledes stillingskategorier er slået sammen Tid i nuværende stilling De fleste havde været mellem 1 til 5 år (gennemsnit 4,3 år, CI 3; 5,7) i samme stilling og 3 havde været henholdsvis 11, 12 og 15 år i samme stilling (Variabel ikke normalfordelt). De ansattes gennemsnitlige år i psykiatrien De ansatte havde gennemsnitligt arbejdet 15 år (CI 11,9; 18,3) i psykiatrien. De ansattes gennemsnitlige antal klienter Gennemsnit 17,8 klienter (CI 12,4; 23,2) Denne variabel var ikke normalfordelt, hvilket skyldes enkelte outliere, men her kan anvendes nonparametriske tests eller klientfordelingen kan stratificeres i stillinger hvilket giver en mere jævn fordeling i forhold til klientantal. Der valgtes at anvende den nonparametriske spermanns test. Tid anvendt til møder De ansatte anvendte i gennemsnit 14,8 time (CI 12,2; 17,5) pr uge på mødeaktivitet. I nedenstående skema ses det, at lægerne anvender mere tid på møder end bostøtter og distriktssygeplejersker. Ligeledes ser det ud som om, at distriktssygeplejerskerne anvender mere tid på møder end bostøtterne. Der vises også en signifikant (P=0,0004) tendens til dette. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 30

31 Interviewgruppe /funktionsgrupper Tid til møder Bostøtter/Hjemmevejledere/SKP 11,2 timer (CI8,4;14) Distriktssygeplejersker, socialrådgiver og 15,7 timer (CI 11,1; 20,3) distriktsergoterapeut Læger/afdelingslæger/Overlæger/Psykiatere 22,6 timer (CI 15,7; 29,5) Tabel 13 Tid anvendt til møder fordelt på grupperede ansatte Interval i møder med klienterne De ansatte har tilknyttet et antal klienter, som de bør se regelmæssigt. I tabel 14 ses, at der er stor variation mellem hvor tit klienterne bliver kontaktet. Tidsintervaller for aftaler med klienterne. 2 gange pr uge. 5 1 gang pr uge uger imellem uger imellem uger. 5 1 uger til 6 mdr. 5 Antal ansatte med aftalefrekvensen. Tabel 14 A, interval mellem møder med de ansatte. Omkodet møde frekvens flere møder hver uge 16 1 til 3 uger imellem møder 6 4 til 24 uger imellem møder 10 Antal 32 B, omkodet mødeinterval Aftaler med klienterne efter: fast rytme, efter aftaler eller ved behov I tabel 15 ses, at ca. halvdelen af de ansatte ser deres klienter efter en fast rytme. Den anden halvdel, aftalte mødet fra gang til gang, kontaktede klienten angående ny aftale, eller lader klienten kontakte sig, når der opstår et behov. Antal ansatte Procent Fast tidspunkt/dag 14 48,3% Aftale fra gang til gang Eller ved behov ,7% Tabel 15 Opdeling af de ansatte i forhold til de laver aftaler med klienterne Hvem er den opsøgende, den ansatte eller klienten? Initiativet til kontakten mellem lokalpsykiatrien og klienterne, kan tages af både de ansatte og klienterne. I tabel 16 belyses, hvem der har ansvaret for at initiere og vedligeholde kontakten. Hvem er den opsøgende? Antal ansatte Klienten er den opsøgende. 12 Jeg er for det meste den opsøgende. 10 Det kan både være dem og mig der er. 4 De henvender sig ved behov. 1 Antal 27 Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 31

32 Tabel 16 A hvem er opsøgende i kontakten mellem den ansatte og klienten. B hvem er den opsøgende omkodet I tabel 16 ses det, at det primært er de ansatte, der vedligeholder kontakten med klienterne. Omkodet Den ansatte er for det meste opsøgende Begge parter kan være opsøgende Antal Procent 22 81,5% 5 18,5% Ved en proportions analyse mellem de omkodede variabler vistes, at de ansatte er signifikant (P=0,001) de mest opsøgende. Der blev testet om forskellen var forskellig fra 50%. Er der tid til at udføre alle pålagte arbejdsopgaver Lokalpsykiatrierne har tradition for, at arbejdet i stor udstrækning planlægges af den ansatte. Samtidig stilles der ofte krav om at tage flere klienter og påtage sig flere arbejdsopgaver. I nedenstående skema vises de ansattes vurdering, af om de har tid til at udføre de pålagte opgaverne. Tid til arbejdsopgaverne Antal Ja. 13 For det meste. 5 Der er ikke altid tid nok. 5 Har ikke tid nok til mine opgaver. 6 Antal 29 Tabel 17 A, Har den ansatte tid nok til alle pålagte opgaver. B, Omkodet tid til opgaver Omkodet Antal Procent Har tid nok til opgaverne 18 62% Har ikke tid nok til opgaverne 11 38% Her ses det at en tredjedel ikke mente, at de havde tid til, at nå alle opgaverne. Pårørende kontakt Som det fremgår af tabel 18, havde langt flest ansatte kontakt til pårørende til en eller flere af deres klienter. Antal Procent Ja 25 78,1% Nej 7 21,9% Antal % Tabel 18 Antal ansatte der har kontakt til pårørende De ansatte angav endvidere, at de have kontakt til pårørende hos 32,5% (SD 29,6%) af deres klienter. I boksplottet ses en grafisk fremstilling af, de ansattes pårørendekontakter. 100,0 Kontakt andel e l d n a n t e P roc 66,7 33,3 0,0 Kontakt_procent Figur 4 Boxplottet viser hvor mange % af klienterne den ansatte har pårørendekontakt til Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 32

33 De tynde streger angiver range, altså fra 0 til 100% kontakt. Boksen angiver 25% og 75% percentiler (se også numerisk fordeling i bilag 17). Handleplaner og behandlingsplaner Nogle ansatte fravalgte at lave handleplaner (Kommune) eller behandlingsplaner (Amt), andre udførte disse med alle deres klienter. I nedenstående boxplot ses en grafisk fremstilling af den andel klienter, der havde fået lavet en plan (Ansattes angivelser). 100,0 Andel der har fået lavet en plan. e l d n a n t e P roc 66,7 33,3 0,0 Handle_BehPlan_ Figur 5 Boksplottet viser andelen der laver handleplaner/behandlingsplaner Ved den kommunale del af lokalpsykiatrierne havde 5 ud af 15 ansatte fravalgt at anvende handleplaner. Ved amtet havde 12 ud af 17 ansatte har udført behandlingsplaner på alle deres klienter. De 5 resterende var sygeplejersker der var ansat på steder, hvor kun læger udarbejder behandlingsplaner. I bilag 17 hvor den numeriske fordeling er angivet ses det tydeligt at behandlingsplanerne bliver udført i større udstrækning end handleplanerne (P< 0,003). Opfølgning af handleplan/behandlingsplan Handle/behandlingsplanerne følges op med forskellige intervaller, tabel 19 ses, at de fleste bliver fulgt op årligt. Da svarandelen er relativt lille, er disse estimater forbundet med stor usikkerhed. Frekvens Antal Procent ½ årligt 4 25% 1 årligt 9 56,3% >1 år 3 18,7% Tabel 19 Andel der følger handleplanen op efter ½ å, 1 år, >1 år. Hvem formidlede kontakten til de pårørende Nogle lokalpsykiatrier har en procedure for at udsende breve til klienterne, hvor pårørende bliver inviteret med allerede ved andet møde med lokalpsykiatrien. Andre steder har man ingen procedurer. I tabel 20 vises hvem, der tager initiativ til pårørendekontakterne. Initiativtager Antal Procent Ansatte tager initiativ til kontakten. 8 29,6% Det er forskelligt hvem der tager kontakten. 6 22,2% Pårørende/klient tager kontakten ,2% Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 33

34 Antal % Tabel 20 Hvem tager initiativet til kontakt til pårørende ifølge de ansatte Af ovenstående ses at det primært har været klienten eller den pårørende, der har taget initiativet til pårørendesamarbejdet. Tid anvendt til dokumentation og mødeaktivitet De ansatte (n=28) anvendte i gennemsnitligt 14,8 timer (CI 12,2; 17,5) på dokumentation og mødeaktivitet (normalfordelt, se bilag 17). Standard deviationen er 6,8 timer og range er fra 5 timer til 27 timer. Ansigt til Ansigt tid med klienterne De ansatte (n=28) anvendte i gennemsnit18 timer (CI 14,3; 21,6) (SD 7,3) ansigt til ansigt med klienterne pr uge (Normalfordelt se bilag 17). Hvis ansigt til ansigt tid lægges sammen med tid anvendt på mødeaktivitet, giver dette et gennemsnit på 32 timer pr uge. De 5 resterende timer er ikke redegjort for i denne undersøgelse, men kunne forklares med pauser, transport eller unøjagtighed i undersøgelsen. Tavshedspligten Tavshedspligten er lovbestemt (lov om patienters retsstilling) og burde være overholdt 100%. Ved forespørgsel i lokalpsykiatrierne viste det sig, at det var de færreste der overholdte denne. Overholde tavshedspligten? Antal Omkodet Antal Den overholdes altid. 8 Det kan være nødvendigt at se bort fra tavshedspligten af hensyn til klientens og andres sikkerhed 5. Det kan være nødvendigt at se bort fra tavshedspligten af hensyn til klientens velfærd/omsorg 6. Tavshedspligten brydes, hvis det vurderes at være i klientens interesse Tabel 21 A, Andel der overholder tavshedspligten. Tavshedspligten overholdes altid efter gældende regler. Klientens velfærd eller omsorg for denne er vigtigere end tavshedspligten. B, dikotomiseret overholdelse af tavshedspligten Ud af 28 ansatte svarede 36% (CI 19; 56%), at de altid overholdt tavshedspligten, hvor hele 64% (CI 44; 81%) ikke overholder tavshedspligten, når denne vurderes at være uhensigtsmæssigt. Denne forskel er signifikant (P=0,06, test for om proportionerne er større end 50%). Møder omkring brugerene 5 Klientens og andres sikkerhed: Se psykiatriloven 5 6 Velfærd/omsorg: Den ansattes vurdering af hvad der er gavnligt for klienten. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 34

35 Forskellige personalegrupper og lokalpsykiatrier har forskellig kultur og tradition for hvordan og hvor tit klienterne der tages op i gruppen. I tabel 22 ses hvilke typer møder, der bliver afholdt omkring klienterne. Mødeform Kun ad hoc møder. 13 Planlagte teammøder omkring forskellige klienter. Planlagte teammøder samt adhoc møder omkring en bestemt klient. Specielt planlagte møder omkring en klient. Antal Omkodet mødeform Teammøder og ad hoc møder. Planlagte møder omkring/med klienten. Antal 17 53,1% 15 46,9% Tabel 22 Forskellige mødeformer B, dikotomiseret mødeformer Ca. halvdelen af de ansatte afholder møder, hvor klienten er omdrejningspunkt for mødet, hvor alle relevante fagpersoner er indkaldt til dette møde. Den anden halvdel afholder stadig møder vedrørende klienterne, men klienten er ikke fokus for mødet. Hvilke klienter vurderes i teamet Nogle klienter vurderes med jævne mellemrum, og andre tages op/vurderes kun i forbindelse med problematiske situationer. I tabel 23 ses, hvilke situationer de ansatte vælger at få vurderet deres klienter i teamet. Hvilke klienter vurderes? Antal Omkodet Antal Alle 6 Alle 6 19,3% Kun ved problematiske forløb 18 Ingen eller kun i forbindelse med 7 behandlingskonference. Tabel 23 A, Hvornår tages en klienten op i teamet Kun ved opståede problemer eller ved behandlingskonferencer B, dikotomiseret vurdering af klienter 25 80,7% Som det fremgår af tabel 23 B, er det kun 1/5 af klienterne, der bliver taget op med jævne mellemrum. Langt de fleste tages kun op, hvis kontaktpersonen vurderer, at der er opstået en problematisk situation, eller når klienter tages op på behandlingskonference. Tilfredshed med den monofaglige indsats Tabel 24 viser fordelingen mellem de ansattes tilfredshed med arbejdet set ud fra et monofagligt perspektiv. Monofaglig tilfredshed Antal Tilfreds. 12 Ikke helt tilfredse. 7 Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 35

36 Manglende udfordringer eller faglighed. 11 Omkodet Antal Tilfreds 12 38,7% Mangler udfordringer eller faglighed ,3% Tabel 24 A, De ansattes tilfredse med dem monofaglige indsats. B, dikotomiseret monofaglig tilfredshed Undersøgelsen viste, at 38,7% (CI 22; 58% ) af de ansatte var tilfredse med deres egen indsats, resten var nogenlunde tilfredse eller mangler udfordringer og faglighed i hverdagen. Tilfredshed med det tværfaglige samarbejde Tabel 25 viser de ansattes tilfredshed med det tværfaglige samarbejde. Tværfagligt samarbejde Antal Tilfreds. 8 Ikke helt tilfreds med det tværfaglige samarbejde. En del strukturelle og andre problemer 14 8 Omkodet Antal Procent Tilfreds 8 26,7% Strukturelle eller andre problemer ,3% Tabel 25 A, Monofaglig tilfredshed med fagligheden. B, dikotomiseret monofaglig tilfredshed Undersøgelsen viste, at 26,7% (CI 12,3; 45,9%) af de ansatte var tilfredse med den tværfaglige indsats, de resterende var ikke tilfredse og/eller mente, at der var strukturelle, samarbejdsmæssige eller andre problemer i lokalpsykiatrierne. De ansattes forestilling om hvad klienterne synes om lokalpsykiatrien I tabel 26 vises de ansattes formodning om, hvorvidt patienterne var tilfredse med lokalpsykiatrien, samt hvad der oftest bliver klaget over. Omkodet patienttilfredshed Antal Procent Tilfreds. 6 20,7% Utilfreds med medicinering 14 48,3% eller behandlingen. Ønsker flere tilbud eller 9 31% udvidede åbningstider. Antal 29 Tabel 26 Ansattes vurdering af patienttilfredsheden Undersøgelsen viste, at 20,7% (CI 8; 40%) af de ansatte mente, at klienterne var tilfredse med lokalpsykiatrien, hvor 48,3% (CI 29,4; 67,5%) mente at klienterne enten er utilfredse med de ansatte eller medicineringen. Derudover nævnte 31% (CI 15,3; 50,8%) eksplicit, at klienterne var utilfredse med åbningstiderne eller mængden af tilbud (se evt. bilag 13 ikke omkodede variabler). De ansattes holdning til ambulant tvang Psykiatriloven blev udarbejdet på et tidspunkt, hvor psykiatrien var anderledes organiseret. I dag opholder patienterne sig i kortere tid på hospitalet, blandt andet derfor kan der være behov Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 36

37 for at tilpasse lovgivningen til nutiden. I tabel 27 ses de ansattes vurdering af lovforslaget omkring ambulant tvang. Omkodet ambulant tvang Antal Procent Loven kan anvendes i begrænset omfang ,4% (52,8; 87,3%) Loven er ikke nødvendig eller uacceptabel. 8 27,6% (12,7; 47,2%) Antal 29 Tabel 27 Ansattes holdning til ambulant tvang I tabel 27 fremgår det, at flest af de ansatte menete, at ambulant tvang med fordel, kan anvendes dog kun i et begrænset omfang. Kun 27,6% mente, at ambulant tvang var unødvendig eller uacceptabel. Relationen anvendt som psykoterapeutisk metode Ved lokalpsykiatrierne arbejder de fleste eklektisk 7, nogle anvender specifikke terapeutiske metoder og andre anvender relationsarbejde 8. Dette formuleres ofte som; en god kontakt, men betydningen af dette er tilsyneladende individuel. En del ansatte angav relationen som den vigtigste metode, andre angav, at behandlingen skal initieres med at skabe en god relation. Den sidste gruppe angav ikke relationen som en specifik tilgang. I tabel 28 opsummeres de forskellige tilgange. Relationen som metode Antal Procent CI 95% Relationen/kontakten er den vigtigste 8 25,8% (CI 11,9; 44,6) metode. Behandlingen initieres med at skabe en god relation. 8 25,8% (CI 11,9; 44,6) Relationen/kontakten nævnes ikke som en specifik tilgang. Antal 31 Tabel 28 Andel der angiver at anvende relationen som metode 15 48,4% (CI 30,2; 66,9) De fleste nævnte ikke relationen som en specifik metode. Ved analyse ses, at der er signifikant (P=0,0001) forskel på hvem der angiver, at anvende relationen/kontakten som (vigtigste) metode. Som det ses i nedenstående søjlediagram er anvendte metode afhængigt af om man er 7 Eklektisk: Der arbejdet ud fra flere forskellige metoder og principper. 8 Relationsarbejde: Metodemæssigt arbejdes der primært med at opbygge en god relation. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 37

38 læge, bostøtte eller distriktssygeplejerske. Relationen som behandlingsmetode Antal Relat ionen som vigt igst e met ode Først skabes en god relat ion Relat ionen nævnes ikke Relat ionen som vigt igst e met ode Først skabes en god relat ion Relat ionen nævnes ikke Relat ionen som vigt igst e met ode Først skabes en god relat ion Relat ionen nævnes ikke Bost øt t e Dist rikt ssygeplejerske Læge Figur 6 Søjlediagram over hvem der anvender relationen som vigtigste metode Særligt effektive metoder De ansatte blev spurgt, om der var en metode, de havde haft særligt gode resultater med med. I figur 7 ses de metoder, de ansatte angav som værende specielt effektive. Bedste metode Antal Psykoedukation Narretiv terapi Praktisk hjælp Psykoterapi KT og KAT Handleplaner Afgrænsning/struktur/... Social færdighedstræning Figur 7 De metoder der har den bedste effekt ifølge de ansatte Her ses det at KT og KAT var de metoder, der hyppigst nævnt som værende en specielt effektiv metode. Metodevalg i lokalpsykiatrien De 32 ansatte blev bedt om at nævne de 2 vigtigste metoder i relation til hver diagnosegruppe. I nedenstående søjlediagrammer ses, hvilke metoder interviewpersonerne valgte som første metodevalg i figur 8 og som andet metodevalg i figur 9. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 38

39 Første valg af metode Psykoedukation Antal KT og KAT Handleplaner Støttende samtaler Klinisk vurdering Psykoterapi Narrativ terapi 2 0 Afgrænsning/struktur/adf ærdsterapi Praktisk hjælp Skizofreni 1 Depression 1 Mani 1 Personligheds 1 Misbrug 1 Medicin Andre metoder Ingen metoder Figur 8 De ansattes vurdering af hvilken metode der er vigtigst i relation til en given diagnosegruppe Andet valg af metode Psykoedukation Antal KT og KAT Handleplaner Støttende samtaler Klinisk vurdering Psykoterapi Narrativ terapi 2 0 Skizofreni 2 Depression 2 Mani 2 Personligheds 2 Misbrug 2 Afgrænsning/struktur/adfærd sterapi Praktisk hjælp Social færdighedstræning Medicin Ingen metoder Figur 9 De ansattes vurdering af hvilken metode der er næst vigtigste i relation til en given diagnosegruppe De ansatte ved lokalpsykiatrierne valgte følgende behandlingsmetoder i relation til diagnosegrupperne. Diagnosegruppe Første metodevalg Andet metodevalg Skizofreni Psykoedukation Støttende samtaler Depression Støttende samtaler Psykoedukation Mani Afgrænsning/struktur/adfærdsterapi Støttende samtaler Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 39

40 Personlighedsforstyrrede Støttende samtaler Afgrænsning/struktur/ adfærdsterapi Misbrug (dobbeltdiagnose) Ingen metode Psykoedukation Tabel 29 De ansattes valg af de vigtigste behandlingsmetoder til hver diagnosegruppe I tabel 29 ses at støttende samtaler optræder som den hyppigst valgte metode. I litteraturen fandtes ingen evidens for langtidseffekten af denne terapiform (se senere). Ingen metoder I ovenstående søjlediagrammer (figur 8, 9) ses søjlen ingen metoder, som repræsenterer situationer hvor interviewpersonen, angiver ikke at kende til nogen metoder i forhold til denne diagnose. Herved viser variablen ingen metoder hvor de ansatte kommer til kort overfor håndteringen af visse diagnosegrupper. Det ses, at mange af de ansatte ikke kender nogen metoder der kan anvendes i behandlingen af sindslidendes misbrug. Opsummering af fra de kvantitative data De ansatte har i gennemsnit været i deres nuværende stilling i 4,3 år og har 18 klienter tilknyttet. Der anvendes i gennemsnit 18 timer pr uge på klientkontakt. På mødeaktiviteter anvendes 11 timer af bostøtter, 16 timer af distriktssygeplejersker og 23 timer af læger. De ansatte er primært de opsøgende i relationen til klienterne. 38% af de ansatte mener ikke, at de har tid nok til at udføre deres opgaver. 78% af de ansatte har pårørendekontakt, disse har kontakt til pårørende ved 32% af deres klienter. Pårørendekontakten bliver primært iværksat af de pårørende eller klienten. De fleste af de ansatte overholder ikke altid tavspligten. 81% af de ansatte tager kun klienter op i teamet, hvis der opstår et problem. Undersøgelsen viste at 40% af de ansatte er tilfredse med deres monofaglige indsats og 27% procent var tilfredse med det tværfaglige samarbejde. De ansatte angav, at 21% af klienterne var tilfredse med lokalpsykiatrien, resten af klienterne er enten utilfredse, eller ønsker flere tilbud. Ambulant tvang fandtes anvendelig af 72% af de ansatte som mente at, den kunne anvendes i et begrænset omfang, resten syntes, at ambulant tvang er enten unødvendigt eller uacceptabelt. Klienter Lokalpsykiatrierne fandt desværre ikke med et tilstrækkeligt antal klienter til, at det er rimeligt at udføre statiske analyser på resultaterne, men i det følgende præsenteres resultaterne alligevel for at give læseren et overblik over hvilke resultaterne stikprøven kunne have vist. Køn Kvinder 4, Mænd 8 Alder Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 40

41 Klienterne havde en gennemsnits alder på 36,6 år (CI 27,7; 45,4år), SD 13,9 år, Range 23; 64. Klienterne havde kontakt til følgende lokalpsykiatrier Sted Antal Distriktspsykiatrien Lyongade 4 Lokalpsykiatri Århus vest 1 Lokalpsykiatri Århus centrum 1 Randers Lokalpsykiatri 6 Tabel 30 Interviewede klienter fordelt på lokalpsykiatrier Klienterne havde kontakt med følgende faggrupper Klienten har møder med! Ja Nej Ikke mere Kvalitetsvurdering skala fra 1 10 Psykiater ,9 (CI 7,1; 8,7) Psykolog ,3 (CI 6,1; 8,6) Distriktssygeplejerske 7 5 7,8 (CI 6,8; 8,9) Bostøtte 12 8,0 (CI 7,2; 9,0) Tabel 31 De interviewede klienter havde kontakt med følgende faggrupper i lokalpsykiatrierne Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 41

42 Klienterne blev henvist til behandling i lokalpsykiatrien af følgende instanser Hvem henviste klienten Den faggruppe der henvistes til i lokalpsykiatrien Hospitalsafdeling eller andet Psykiater Lokalpsykiatri, eget initiativ eller andet Psykolog Dette vidste klienterne ikke Distriktssygeplejerske Forskelligt, Hospital, lokalpsykiatri Bostøtte eller kommune. Tabel 32 Viser hvem der formidlede kontakten til; psykiater, psykolog, distriktssygeplejerske og bostøtte Formålet med kontakten Faggruppe Medicin Medicin og samtale Samtale Psykiater 4 1 Distriktssygeplejerske Bostøtte 2 10 Tabel 33 Formålet med kontakten til; psykiater, distriktssygeplejerske og bostøtte Samtale og praktisk hjælp Hvor ofte ser klienterne distriktssygeplejersken og bostøtten Faggruppe flere gang pr uge Ugentligt Hver 2. uge Hver 2. måned Distriktssygeplejerske Bostøtte 10 2 Tabel 34 Mødefrekvens hos distriktssygeplejerske eller bostøtte Hvad har det betydet at få bostøtte - 3 Klienter oplyser at de fungerer bedre i dagligdagen. - 1 Klient får udført praktiske gøremål. - 1 Klient ved ikke hvorfor og om det har betydet noget at få bostøtte. Andel der har fået udarbejdet en handleplan I denne stikprøve er det under halvdelen, der har fået udarbejdet en handleplan. - 5 klienter angav, at de havde fået udarbejdet en handleplan. - 7 mente ikke, at de havde fået udarbejdet en handleplan. Er klienterne blevet informeret om deres rettigheder Ifølge serviceloven og lov om patienters rettigheder skal alle patienter informeres om deres rettigheder. I tabel 35 ses, at de fleste klienter ikke føler sig informeret om deres rettigheder. Information om rettigheder Antal klienter Jeg er blevet informeret om mine rettigheder. 2 Jeg er blevet informeret pr brev. 4 Jeg er ikke blevet orienteret om mine rettigheder. 6 Tabel 35 Andel klienter der mener, at de er blevet informeret om deres rettigheder Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 42

43 Indflydelse på støtte og behandling Klienternes oplevelse af indflydelse Jeg har meget indflydelse på den støtte jeg modtager. 5 Hvis jeg har yderligere behov kan jeg få det. 4 Det er noget de bestemmer. 2 Tabel 36 Klienternes oplevelse af indflydelse på behandlingen Antal klienter Medicinsk compliance og støtte Medicinering Ja Nej Har du altid fulgt lægens anvisninger? 4 4 Har du fået støtte til at tage medicinen? af de 5 fik doseringsæsker. Har afveget en gang og lært af det? 4 Tabel 37 Andel der oplyser, at de følger lægens anvisninger vedrørende medicin eller får støtte til medicineringen. I tabel 37 ses hvorledes klienterne fordeler sig i forhold til medicinsk compliance. Klienternes holdning til ambulant tvang Ny psykiatrilov indeholder forslag om indførelsen af ambulant tvang. I denne undersøgelse spurgtes klienterne, hvad de synes om en sådan lov. Antal Omkodet Antal God ide 2 Loven kan anvendes i 4 begrænset omfang. Er jeg ikke meget for 3 lovforslaget. Lovforslaget er uacceptabelt. 3 Tabel 38 A. Klienternes holdning til ambulant tvang. Metoden kan anvendes i Begrænset omfang. Ambulant tvang er ikke Acceptabelt. B omkodet ambulant tvang I tabel 38 ses det, at halvdelen af klienterne er imødekommende overfor ambulant tvang, hvis den anvendes i begrænset omfang. Hvor den anden halvdel er afvisende overfor ambulant tvang. 6 6 Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 43

44 Validitet og Bias Dette studie er metodemæssigt en blanding af forskellige studietyper. Validitet og reliabilitet vurderes derfor ud fra forskellige metodemæssige kriterier. Stikprøvens repræsentativitet Det er tilstræbt at gøre stikprøven repræsentativ, således at sammensætningen, hvad angår faggrupper, uddannelse, køn, alder og diagnosegrupper svarer til fordeling i lokalpsykiatrierne. Der kan ikke udelukkes en aldersmæssig selektionsbias, hvis de deltagende ansatte f.eks. er ældre, mere erfarne, eller er mere engagerede ( ildsjæle 9 ) end resten af de ansatte ved lokalpsykiatrierne. Disse selektionsproblemer kunne resultere i en overvurdering af de ansattes kvalifikationer, således at resultaterne repræsenterer, det bedste lokalpsykiatrierne kan præstere. En skæv selektion kunne også føre til et kvalitativt problem, ved at kvalifikationer og holdninger fra yngre og mindre erfarne, men evt. metodemæssigt stærkere personer underrepræsenteres. Dette kunne være tilfældet, da de ansattes gennemsnitsalder er på 48,5 år (CI 45; 52år), hvilket synes at være højt. Der kunne også være selektionsproblemer ved klientgruppen, f.eks. hvis de deltagende klienter adskiller sig, fra dem der ikke ønskede at deltage eller hvis klienter, der fungerer godt/skidt eller har gode kommunikative egenskaber vælges frem for andre. Selektionsproblemer og det lille antal klientinterview gør, at resultaternes repræsentativitet skal tages med forbehold. Ved at udvælge pårørende ud fra klientinterview videreføres selektionsbias fra udvælgelsen af klienterne. Hvorvidt dette repræsenterer et problem er uafklaret. Pårørendegruppens størrelse medføre at en kvantificering, ikke giver nogen mening og at resultaterne ikke med rimelighed, kan generaliseres til den øvrige population. Der syntes dog at være opnået datamætning, da der ikke fremkom nye udsagn i de sidste 3 interview. Kvantitativ del Ekstern validitet De dikotomiserede variabler er udarbejdet på baggrund af interviewenes ekshautivt udformede spørgsmål og kodede til svarkategorier. På de områder hvor gruppens/undergruppens størrelse er tilstrækkelig, vurderes det, at undersøgelsens resultater er generaliserbare til de deltagende lokalpsykiatrier. Præcisionen ses tydeligst på bredden af sikkerhedsintervallerne. Ved den kvantitative del af klientinterviewene og ved ikke normalfordelte variabler samt ved undergrupper med kun få deltagere, er den eksterne validitet mindre god. Disse områder medtages primært for at give læseren et billede af hvordan stikprøven og et estimat kunne se ud. Reproducerbarhed I metodeafsnittet beskrives fremgangsmåden detaljeret, hvilket gør det muligt at gentage studiet. Forudsætningen for dette er, at fordelingen er repræsentativ for lokalpsykiatrierne. 9 Ildsjæl: En særligt kvalificeret og engageret medarbejder. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 44

45 Selektionsproblemer og manglende randomisering svækker dog sandsynligheden for at opnå det samme resultat, hvis undersøgelsen gentages. Kvalitativ del Interview I metodeafsnittet beskrives det, at man ved at lave en interviewundersøgelse, i større udstrækning kan identificere emner og problemstillinger, som ikke ville være fremkommet ved en spørgeskemaundersøgelse. Dette kunne også medføre en bias ved, at interviewer påvirker interviewpersonen ved, at være ledende så der opnås et bedre resultat, end der er belæg for. Men da resultaterne ikke bærer præg af, at de ansatte anvender særligt korrekte metoder, vurderes denne mulige skævvridning til at være uden betydning. Ligeledes kunne interviewer være farvet og påvirke de interviewede til, at nævne problemstillinger de normalt ikke finder af betydning. Men da denne undersøgelse ikke er bestilt af nogen interessegruppe, har forfatteren ikke haft nogen grund til at påvirke interviewpersonerne i nogen bestemt retning. Reliabiliteten Reproducerbarheden i den kvalitative undersøgelse afhænger også af den håndværksmæssige kvalitet og repræsenterer ligeledes validiteten af undersøgelsen. Der kan forekomme svagheder pga. manglende rutine med kvalitative metoder. De kvalitative analyser er dog relativt simple, ved ikke at forholde sig til intrasubjektive årsagssammenhænge, subjektive udsagn eller interviewpersonens livsverden. Her foretages udelukkende en sammenstilling af udsagn, som bliver taget for pålydende. Den systematisk beskrevne analysemodel gør analysen gennemskuelig for interesserede læseren (24). Analyse Analysen er ikke kontrolleret af andre forskere, så hvad angår forståelse af udsagn, tolkning og kategorisering er analysen alene baseret på forfatterens fortolkning. Det er dog forsøgt at verificere tolkningen ved, at sammenholde undersøgelsens resultat med de resumeer der blev skrevet i sammenhæng med transskriberingen af interviewene. Derudover sås på, hvorvidt udtalelserne kunne rekontekstualiseres i den sammenhæng, de anvendtes i diskussions og konklusionsafsnittet. Ud fra denne kontrol fandtes ingen markant skævvridning, af de anvendte udtalelser. Alle anvendte holdninger kunne derfor underbygges af interviewene på en valid måde. Alle resumeer samt analyser er tilgængelige i bilag 10,11,12 og 15 (24). Undersøgelsens generaliserbarhed samlet Studiepopulationen bestod af 32 ansatte, 12 klienter og 9 pårørende. Udvælgelsen af de ansatte er, som tidligere nævnt, ikke sket ud fra en randomisering af alle ansatte i landets lokalpsykiatrier. Ud fra dette kan det være svært at generalisere undersøgelsens resultater til alle lokalpsykiatrier i Danmark. Det vurderes, at der blev opnået datamætning i de kvalitative resultater ved interview med de ansatte, samt at der blev opnået delvis datamætning ved klient og pårørendeinterview. Derfor vurderes det at både kvalitative og kvantitative resultater af interview med ansatte har en rimelig eksternt validitet i relation til de deltagende lokalpsykiatrier. Ligeledes synes reliabiliteten og reproducerbarheden af denne undersøgelse, Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 45

46 at blive understøttet af synteser og trianguleringer hvor der fandtes konsistens og korrelation mellem den kvalitative del og den kvantitative del samt de inddragede studier. Selektionsproblemer og stikprøvens størrelse gør det svært generaliserer og kvantificere resultaterne fra interview med de pårørende og klienterne. Samlet set synes disse resultater dog at give et godt bud på forekomsten af problemstillinger, men på mange områder et usikkert estimat specielt omkring de kvantificerbare data. Diskussion og synteser I dette afsnit sammenstilles kvalitative og kvantitative data. Sammenstillingen sker ved synteser og trianguleringer. Nogle steder inddrages metaanalyser, reviews og RCT i analysen. Disse er fortrinsvis er fundet via søgedatabaserne PubMed og Cochrane. Afsnittet er opdelt i følgende temaer: tavshedspligt, behandlingsmetoder, metodefrihed, klientantal, samarbejde, pårørende, handle- behandlingsplaner, tvang og tilfredshed. Tavshedspligt Ifølge lov om patienters retsstilling må de ansatte kun henvende sig til pårørende eller samarbejdspartnere, hvis de på forhånd har fået klientens samtykke. De psykiatriske patienters lidelse kan være forbundet med paranoide forestillinger omkring videregivelse af oplysninger, hvilket kan føre til modvilje mod at underskrive en samtykkeerklæring. Når den ansatte vælger at se bort fra tavshedspligten, er det måske fordi det ikke er hensigtsmæssigt, at lade klientens vrangforestillinger styre behandlingen. Undersøgelsen viste, at 36% (CI 19; 56%) af de ansatte altid overholder tavshedspligten. Og at 64% (CI 44; 81%) af de ansatte ikke altid overholder tavshedspligten hvilket er signifikant mere end dem der overholder tavshedspligten (P=0,03). Deles variablen overholdelsen af tavshedspligten op i de 3 stillingsgrupper (læger, distriktssygeplejersker og bostøtter) fremkommer en korrelation (r=0,32) mellem overholdelse af tavshedspligt og stilling. Sammenhængen fremkommer tydeligt i søjlediagrammet (figur 10 B), men testes ikke signifikant (P=0,09) hvilket, kunne skyldes stikprøvens størrelse. Ved de forskellige funktionsområder har de ansatte også forskellige uddannelser, hvilket kunne være en konkurrerende årsag til forskellen i overholdelse af tavshedspligten. Personer med kort uddannelse, overholder tavshedspligten i større udstrækning end personer med en længere uddannelse (se figur 10 A). Denne sammenhæng var dog ikke signifikant A) Uddannelse i relation til overholdelse af tavshedspligt Kort udd Pædagog... Sundhed... Overholdes Overholdes ikke B) Overholdelse af tavshedspligt set i forhold til funktion Bostøtte Distrikts-... Læge Overholdes Overholdes ikke Figur 10 A. Uddannelse vs. overholdelse af tavshedspligt. B Ansættelse vs. overholdelse af tavshedspligten Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 46

47 Der er udført confounderkontrol ved at udføre en lineær multipel regressionsanalyse med overholdelse af tavshedspligten som responsvariabel. Det viste sig at år i psykiatrien havde den største og signifikant indflydelse på overholdelse af tavshedspligten. År i psykiatrien forklarede 11% (R2) af denne variabel. Dvs. jo kortere tid en person har arbejdet i psykiatrien, des mere konsekvent overholdes tavshedspligten. Årsager til at tavshedspligten ikke overholdes Flere af de ansatte angav, at de orienterer pårørende på trods af tavshedspligten. Her kunne det tænkes, at den ansatte står i et etisk dilemma, skal man f.eks. fortælle en bekymret mor, at hendes 19 årige datter er blevet indlagt? Mange bostøtter havde modvilje mod samtykkeerklæringer og mente, at dennes eneste funktion er at tilfredsstille Sundhedsstyrelsen. Dette kunne skyldes, at der ofte skabes en tæt relation mellem bostøtten og klienten, hvor det kan virke forstyrrende, at bostøtten pludselig skal have en skriftlig tilladelse til at varetage klientens interesse. Samtykkeerklæringerne kunne her skabe unødig angst og tvivl hos klienten. De ansatte angav envidere, at tavshedspligten kan medføre, at klienten modtager en dårligere behandling, end hvis de ansatte kunne tale frit om klienten. Dette kan f.eks. forekomme, når de ansatte mangler vigtige informationer fra pårørende eller samarbejdspartnere. Pårørendes holdning til tavshedspligten Pårørende udtrykte ønske om, at vide hvis klienten bliver indlagt og hvordan klienten har det. De forstår ikke, at der ikke er mere åbenhed omkring den syges tilstand. Ligeledes mener de, at det kan være et problem, at man ikke kan snakke med psykiatrien, uden at klienten skal give samtykke. Disse holdninger virker meget forståelige, men kunne efterlade klienten forsvarsløs i forhold til overinvolvering. Klienternes holdning til tavshedspligten Klienterne blev ikke spurgt direkte om, hvad de syntes om tavshedspligten, men under spørgsmålet vedrørende forbedringer ønskede klienterne, at de ansatte skulle komme på hjemmebesøg. Ligeledes ønskedes bedre koordination mellem de forskellige aktører. Dette kunne tolkes således, at klienterne ønsker mere åbenhed og samarbejde, mellem de forskellige personer der omgiver klienten. Samarbejde og koordination kunne lettes ved en opblødning af lov patienters retssikkerhed (tavshedspligten). Syntese og triangulering omkring tavshedspligten Omkring 1/3 af de ansatte overholder tavshedspligten, hvilket også ses ved, at en del af de ansatte mener, at tavshedspligtens eneste funktion er at tilfredsstille Sundhedsstyrelsen. En del ansatte fremfører, at der er etiske dilemmaer ved at overholde tavshedspligten, og at behandlingen kan forringes, fordi man kan komme til at mangle vigtige informationer ved en rigid overholdelse af tavshedspligten. Flere af de pårørende ønsker mere information om klienten. Dette understøttes af en større undersøgelse, der viser at pårørende har et stort behov for information, uanset hvor i forløbet klienten er (31). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 47

48 De sundhedsfagligt uddannede, overholder tavshedspligten i mindre udstrækning end dem med en kort uddannelse samt bostøtter. Undersøgelsen havde dog ikke styrke til at vise en signifikant forskel på disse grupper. Men trianguleres resultatet med de kvalitative fund, findes der konsistens mellem disse, da flere ansatte angiver, at bostøtter tager tavshedspligten mere bogstaveligt. Den mest forklarende variabel i forhold til overholdelse af tavshedspligten var år i psykiatrien, hvor dem der havde været kortest i psykiatrien overholdt tavshedspligten i størst udstrækning. Dette fremkom der ikke nogen forklaring på i undersøgelsen, man vurderes også at være uden betydning. Antallet af ansatte som indimellem bryder tavshedspligten, kunne indikere, at loven burde være mere nuanceret og burde muligvis tilpasses til denne klientgruppe. Nærværende undersøgelse peger på at lov om patienters retsstilling, (tavshedspligten) i nogle tilfælde kan besværliggøre og forringe behandlingen, eller sætter den ansatte i et etisk dilemma omkring information af pårørende. Behandlingsmetoder Alle de interviewede klienter var medicinerede. Den medicinske behandling er den metode, der har størst effekt i forhold til de fleste svært sindslidende. En undtagelse er lette til middelsvære depressioner hvor KT og KAT har en effekt, der muligvis kan sidestilles med medicin. Da denne undersøgelse omhandler hele lokalpsykiatrien og da det primært er lægerne der har ansvaret for medicineringen, får medicinen her en mindre vægt end medicinens effekt berettiger. Det antages og er taget for givet, at alle klienterne modtager den bedste medicinske behandling sideløbende med anden behandling. Det kan være svært at vælge behandlingsmetode til en klient, da mange klienter har flere problematikker, der skal prioriteres iblandt. Metodevalget kan også relateres til, hvad der er oppe i tiden i psykiatrien, eller ses i forhold til den ansattes mestring af psykoterapeutiske metoder. Endelig kan det være et spørgsmål om, hvad der er bedst evidens for effekten ved. Lokalpsykiatriernes ansatte blev bedt om, at udpege de metoder de fandt vigtigst i relation til en diagnosegruppe. I baggrundsafsnittet er KT og KAT fremhævet som værende de mest effektive metoder i relation til en række diagnosegrupper. En skotsk MTV (Medicinsk teknologivurdering) stiller dog spørgsmålstegn ved langtidseffekten af KAT og KT for angstpatienter og patienter med psykoser (32). Halvdelen af bostøtterne nævnte kontakten som den vigtigste metode. Derfor burde denne metode muligvis også være skrevet på den liste, de ansatte fik udleveret til støtte for besvarelse af interviewene (bilag 8). Men et review afviser dog, at kontakten/relationen skulle have nogen langtidseffekt (32). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 48

49 Skizofreni De ansatte i denne undersøgelse valgte følgende metoder til behandling af skizofreni: 1. Psykoedukation 2. Støttende samtaler 3. KAT og KT. Undersøgelser vedrørende behandling af skizofreni En undersøgelse omhandlende metodevalg ved skizofreni konkludere, at støttende terapi kun har ringe effekt, psykoterapi har bedre effekt og KAT er den mest effektive metode (12). Et Cochrane review (2006) finder dog ikke tilstrækkelig entydig og endegyldigt evidens for, at konkludere at KAT har bedre virkningsgrad end støttende terapi og standardbehandling (9). En metaanalyse viser, at korttids-psykoterapi har god effekt i forhold til en række forskellige diagnosegrupper, men er ikke bedre end andre psykoterapeutiske metoder (10). En anden metaanalyse, som inkludere 340 skizofrene patienter med psykotiske symptomer konkluderer, at KT er en effektiv behandlingsmetode til disse patienter (7). En RCT med 36 deltagere viser, at KAT versus standard behandling medfører en betydelig reduktion i positive symptomer og reduktion i et eventuelt sidemisbrug (33). En anden undersøgelse med fokus på cost-effektiviteten viste, at KAT var effektmæssig overlegen, og kostede det samme som standardbehandlingen (34). En RCT med 63 skizofrene patienter viste, at færdighedstræning og socialfærdighedstræning i eget miljø, har signifikant bedre effekt en træning på hospital (lokalpsykiatrien) (35). En engelsk RCT med 370 deltagere og 18 mdr. follow-up viste, at støttende samtaler eller KAT førte til reduktion i genindlæggelser (14). Et review hvor 20 RCT blev gennemgået, konkludere med stor evidens, at KAT har en effekt på skizofreni (13). Vurdering af skizofrenibehandlingen: Det vurderes, at de ansatte prioritere støttende samtaler for højt, da denne behandlingsform kun har lille eller ingen langtidseffekt på skizofreni. KAT bør prioriteres højere af de ansatte ved lokalpsykiatrierne. Bipolar lidelse En RCT med 103 deltagere viser, at patienter med bipolare lidelser får signifikant bedre resultater ved behandling med KT samtidig med stemningsregulerende medicin. Dette sammenlignedes med standardbehandling (medicin). Denne behandling vurderedes også over tid, at være kost-effektiv (36). En randomiseret prospektiv klinisk undersøgelse viser, at psykoedukation har en signifikant effekt på både mani og depression, i form af færre indlæggelser og længere perioder imellem tilbagefald (37). Et review konkluderer, at en række studier viser tydelige evidens for effekten af psykoedukativ/psykosocial interventioner samtidig med stemningsstabiliserende medicin (38). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 49

50 Depression De ansatte i denne undersøgelse valgte følgende metoder til behandling af depression: 1. Støttende samtaler 2. Psykoedukation 3. Klinisk vurdering (Suicidal risiko) Undersøgelser vedrørende behandling af depression En RCT med 181 deltagere viste, at korttids-terapi ved psykolog ikke havde nogen langtidseffekt for kronisk depressive patienter (39). En RCT viste signifikant effekt ved KAT i forhold til standard behandling, ligeledes vistes en øget tilfredshed med psykiatrien efter KAT (40). En metaanalyse opsummerer, at der findes evidens for effekten af KT til behandlingen af mild til middelsvær depression (Evidens styrke A) og evidens for effekten af KT ved svær depression og depression, som ikke responderer på medicin (Evidens styrke B) (41). Vurdering af depressionsbehandlingen: De ansatte valgte støttende samtaler som første metodevalg, dette valg fandtes der ikke evidens for. KAT og KT burde have været de ansattes første valg. Om det ifølge litteraturen forkerte metodevalg skyldes tradition eller om klienterne ønsker støttende samtaler er uafklaret. De ansattes valg vedrørende psykoedukation synes, at stemme godt overens med hvad der er evidens for i litteraturen. Mani De ansatte i denne undersøgelse valgte følgende metoder til behandling af mani: 1. Afgrænsning/struktur/adfærdsterapi 2. Støttende samtaler 3. Medicin (Medicinens placering skal ses i lyset af at det er hele psykiatrien der blev adspurgt.) Undersøgelser vedrørende behandling af maniske tilstande En RCT med 440 deltagere med bipolære lidelser viser en signifikant nedsættelse af de maniske symptomer, hos gruppen der modtog systematisk behandling 10 sammenlignet med standard behandling (42). Et review viser, at den psykosociale intervention giver en reduktion i tilbagefald, men at denne behandling bør kombineres med medicinsk behandling (43). Vurdering af behandlingen af maniske tilstande: Mange af de ansatte fandt, at afgrænse klienterne både i forhold til dem selv og i forhold til omgivelserne, men der fandtes ikke nogle undersøgelser, der viste om dette gavner klienten på længere sigt. Der fandtes evidens for anvendelsen af psykoedukation og kognitive metoder, 10 Psykoedukation i grupper, vurderinger og opfølgning. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 50

51 men disse metoder blev ikke valgt af de ansatte. Medicinens 3. plads skal ses i lyset af, at data er skabt på basis af interview i hele psykiatrien. Personlighedsforstyrrede De ansatte i denne undersøgelse valgte følgende metoder til behandling af personlighedsforstyrrelser (primært borderline): 1. Støttende samtaler 2. Afgrænsning/struktur/adfærdsterapi 3. KAT (kun 4 valgte denne metode) Undersøgelser vedrørende behandling af personlighedsforstyrrelser En metaanalyse omhandlende effekten af psykoterapi vs. KAT i behandlingen personlighedsforstyrrede viste, at begge behandlingsmetoder havde en signifikant effekt i forhold til standardbehandling (44). En RCT med 54 kvindelige personlighedsforstyrrelser (primært borderline) viste evidens for effekten af dialektisk adfærdsterapi samt medicin. Effektmålet var nedsat suicidal risiko. Resultatet var uafhængigt af, om patienten havde et sideløbende misbrug, endvidere sås at behandlingen havde langtidseffekt (45-47). Vurdering af behandlingen af personlighedsforstyrrede: Der fandtes ingen evidens for anvendelsen af støttende samtaler til denne patientgruppe, men de ansatte angav, at anvende adfærdsterapeutiske metoder, hvilket kan være effektivt. De ansatte burde anvende psykoterapi og KAT i større udstrækning. Sindslidende med misbrug De ansatte i denne undersøgelse valgte følgende metoder til behandling af sindslidende med misbrug: 1. Ingen metode (De fleste af de ansatte kendte ikke til nogen metoder, der kunne anvendes i forhold til denne problemstilling). 2. Støttende samtaler 3. Psykoedukation Undersøgelser vedrørende behandling af sindslidendes misbrug En RCT med 63 deltagere med dobbeltdiagnoser viser en signifikant reduktion i misbruget ved interventionsgruppen med gruppebehandling (KT og psykoedukativ) i forhold til standard behandling (48). En RCT med 1356 deltagere viste, at en øget indsats omkring medicin eller terapi i forhold til misbruget, resulterede i færre depressionssymptomer i forhold til standardbehandling (49). En RCT viser, at skizofrenes positivsymptomer og misbrug kan reduceres ved anvendelsen af KAT (33). Vurdering dobbeltdiagnosebehandling: De fleste ansatte anvendte ikke nogen specifik metode i relation til deres klienters misbrug. Dette kunne skyldes, at en del af de ansatte ikke har kendskab til misbrug og stoffer, eller at de tror at klienten får sufficient behandling et andet sted. De ansatte burde anvende kognitive metoder (gruppebehandling eller psykoedukation) i større udstrækning. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 51

52 Andre metoder De ansatte blev spurgt, om der var metoder, de havde specielt gode erfaringer med. Her viste det sig, at KAT var den metode, de ansatte hyppigst nævnte. Ligeledes nævntes psykoterapi og handleplaner, som metoder der vurderes som effektive. Da de ansattes erfaringer stemmer godt overens med, hvad der er evidens for, kunne disse erfaringer med fordel deles med deres kolleger. Metodefrihed Lokalpsykiatrien består af mange forskellige faggrupper, som alle har en stor grad af metodefrihed i arbejdet (5). Samtidig fandtes ingen kliniske retningslinier eller referenceprogrammer for behandlingen. Derfor kan der forekomme stor variation på, hvorledes de samme problemstillinger håndteres. De interviewede blev ikke spurgt direkte ind til metodefriheden, men der fremkom en række spontane udtalelser, der kunne indikere, at den udbredte metodefrihed kunne være uhensigtsmæssig. I en snak omkring metodefrihed og retningslinier for arbejdet fremkom følgende udtalelse; Det er underligt, at man vil finde sig i, at så mange ansatte går rundt uden at vide, hvad de egentligt laver. Samtidigt kan metodefriheden forekomme ønsket hos flere af de ansatte; Jeg bestemmer selv, hvordan der skal behandles. Denne undersøgelse viser, at kun 19% af de ansatte tager alle deres klienter regelmæssigt op i teamet. De resterende 81% bliver ikke vurderet regelmæssigt af andre end kontaktpersonen. Den anvendte behandlingen er derfor ukendt i langt de fleste tilfælde. Bostøtterne var signifikant (P=0,006) bedre til at få taget deres klienter op i teamet end sygeplejerskerne og lægerne. Organisationens opbygning kan have indflydelse på, hvilke metoder der anvendes i lokalpsykiatrierne: Det er et problem, at de kommunale ledere ikke er faglige ledere, og at de siger, at faglighed er et individuelt problem. Men der var kun en der påpegede dette problem. Undersøgelsen viste, ikke overraskende, at dem med den korteste uddannelse, havde sværest ved at sætte ord på deres metodevalg og anvendte færrest metoder. Spørgsmålet er, om disse faggrupper har en tilstrækkelig uddannelse til, at udføre dette arbejde, eller om der er behov for efteruddannelse. Nogle af de ansatte med en kort uddannelse udtaler selv: Fagligheden kunne godt være bedre i bostøttegruppen i det, at der ikke er nogen der har en uddannelse, der retter sig mod psykiatrien. Andre mener at: Der er meget fællesfaglighed og bostøttearbejdet bliver let noget mudder, hvor de monofaglige ressourcer går tabt. Da det er bostøtter selv der udtaler dette, kunne dette indikere at manglende psykiatrividen er et reelt problem. En psykiater mener at: Personalet er for dårligt uddannet og støtten har derfor ikke nogen virkning, dette resultere i at patienternes netværk reduceres, når bostøtten agerer som en betalt ven. Denne udtalelse kan virke negative i forhold til bostøtternes indsats og kunne også indikere et samarbejdsproblem. Men af klientinterviewene ses det, at klienterne forventer, at bostøtterne agerer som en slags ven. Ligeledes ses det på et nyere stillingsopslag for bostøtter, at der ikke primært søges faglige kvalifikationer. I en stillingsannonce nævnes, at personen skal kunne skabe fællesskab frem for fagligt Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 52

53 specificerede målsætninger, være menneske frem for fagperson og skal være ildsjæl frem for specialist (50). Denne nedtoning af psykiatriske og metodemæssige kvalifikationer kunne forringe lokalpsykiatriens indsats. Ligeledes synes ovenstående udtalelser om for ringe kvalifikationer blandt bostøtterne at blive bekræftet af dette stillingsopslag. Undersøgelsen viste, at 5 af de ansatte ikke anvender nogen metoder, men arbejder intuitivt eller anvender lignende udokumenterede metoder. Metodefrihed samlet Lokalpsykiatriernes behandling af klienterne kan i nogle tilfælde forekomme tilfældige eller utilstrækkelige. Dette kan muligvis forklares med: metodefrihed, kort uddannet personale samt forskellig struktur for hvornår og hvordan klienterne tages op til vurdering. Antal klienter pr ansat Antallet af tilknyttede klienter afhænger både af den ansattes funktion og af klienttypen. Der fandtes en signifikant sammenhæng imellem, om de ansatte mente, at de har tid nok til deres opgaver og hvor mange klienter de har. Dem der siger, at de har tid nok, har kun 12 klienter (CI 8; 16). Hvor dem der siger, at de ikke har tid til opgaverne, har i gennemsnit 27 klienter (CI 18; 40). Denne sammenhæng forekommer naturlig, men der kunne også være andre faktorer, der spiller ind. Eksempelvis havde en af de interviewede distriktssygeplejersker 60 klienter, men mente, at have tilstrækkeligt tid til opgaverne, en anden distriktssygeplejerske havde kun 15 klienter, men mente ikke, at der var tid nok til alle opgaverne. Ligeledes mente en bostøtte med kun 4 klienter, som vedkommende i øvrigt delte med en anden, ikke at der var tid nok til alle opgaverne. Flere andre bostøtter havde klienter og mente, at der var tid nok. Disse ekstreme forskelle kan delvist forklares ved de forskellige funktioner og klientgrupper, som den ansatte varetager, men da der ikke foreligger eksplicitte beskrivelser af funktionsområder, er det svært at vurdere, om disse forskelle er begrundet. Samarbejde Mono og tværfagligt samarbejde mellem amt og kommune Lokalpsykiatriernes funktioner går på tværs af sektorer. De ansattes funktioner og afgrænsningen mellem fagspecifikke arbejdsområder er ikke skarpt afgrænset. F.eks. varetages den medicinske opfølgning langt de fleste steder af sygeplejersker. Dette stiller store krav til samarbejdet både internt i lokalpsykiatrierne og eksternt til hospital, socialforvaltning, bosteder, beskæftigelsestilbud mm. Monofagligt Der udtryktes monofagligt tilfredshed hos 39 % (CI 22; 58%) af de ansatte, resten var kun nogenlunde tilfredse eller mangler udfordringer/faglighed i hverdagen. Dette kunne tolkes som, at de fleste af de ansatte er utilfredse med deres egen indsats, men resultatet kunne også skyldes, at de ansatte er aktive i og optaget af, at forbedre deres egen indsats, og at den selvkritiske vurdering stammer herfra. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 53

54 De fleste bostøtter er tilfredse med jobbet, men flere udtrykte utilfredshed med manglende faglighed i bostøttegruppen, og mener at monofaglige ressourcer går tabt. Denne undersøgelse er for lille til at vurdere omfanget af problemet med fællesfaglighed og manglende. Det var både sygeplejerskernes og klienternes opfattelse, at medicinen fyldte meget i distriktssygeplejerskernes opgaver. En sygeplejerske fortæller at medicinen tager meget tid, men at hun ikke føler, at det er hendes primære opgave. En sygeplejerske siger: Der er behov for, at lokalpsykiatrierne fokuserer mere på sygeplejefaglige værdier som omsorg og hygiejne. De seneste års opgaveglidning fra læge til sygeplejerske omkring medicinen kunne skyldes lægemangel og/eller at specialsygeplejerskerne i dag, har kvalifikationer, der gør at de er i stand til at tage sig af den medicinske opfølgning. Der kunne være en monofaglig problemstilling ved, at det formelle ansvar for medicinen ligge hos lægen (ordineringen), når det i praksis bliver administreret af distriktssygeplejersken. Ændringen at psykiatriens opbygning gør, at lokalpsykiatrierne ofte må tage sig af flere og ofte meget syge klienter. Dette betyder at lægernes opgaver også har ændret sig. Nogle læger har et ønske om færre administrative opgaver og mere tid til terapeutiske forløb. Andre læger synes, at de arbejder for meget alene, og ønsker bedre mulighed for sparring med kolleger. Tværfagligt samarbejde mellem amt og kommune Samarbejdsvanskeligheder mellem amt og kommune kunne have en historisk eller kulturel baggrund, der fører til ekstreme udtalelser som: Der er en kamp imellem bostøtter og behandlingspsykiatrien, nogen ønsker ikke at amt og kommune skal samarbejde IA26,31. Kun 27% (CI 12; 46%) af de ansatte udtrykte general tilfredshed med det tværfaglige samarbejde, de resterende har punkter, hvor de er utilfredse, eller mener, at der er en del strukturelle og samarbejdsmæssige problemer i lokalpsykiatrierne. De kommunalansatte angiver, at amtet skal kun tage sig af medicinen. De amtsligt ansatte pointere, at det er et problem, at de kommunale ledere ikke er faglige ledere. En distriktssygeplejerske mener, at det kan være svært at finde et fælles fodslag fordi, distriktssygeplejerskerne ser meget på det syge menneske, og bostøtterne ser mere på det raske. Ovenstående udtalelser omkring samarbejdet imellem amt og kommune skal ses som enkeltes udtalelser og ikke som generaliserbare problemer, men udtalelserne kunne indikere, at der er behov for organisatoriske og kulturelle ændringer med henblik på at bedre samarbejdet. Efter de kommunale og amtslige dele nogle steder er flyttet sammen, mener flere af de ansatte at samarbejdet fungerer bedre. Flere ansatte foreslår, at samarbejdet kunne fremmes, hvis der indførtes fælles undervisning, så der herigennem skabes et fælles sprog, men at kassetænkningen stadig hæmmer denne udvikling. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 54

55 Samarbejde sammenfattet Den monofaglige tilfredshed er lav, hvilket kunne skyldes for meget fællesfaglighed. Samarbejdsvanskeligheder mellem amt og kommune kunne skyldes ukendskab til hinandens arbejdsområder og arbejdsmetoder. Ligeledes kan den forskellige organisatoriske opbygning af amt og kommune have betydning for samarbejder. Her kan nævnes problemstillinger som kassetænkning, kultur og administrativ versus faglig ledelse, som gør det svært at etablere et samarbejde i lokalpsykiatrierne. Pårørende kontakt De ansatte blev spurgt, om de havde kontakt til pårørende til deres klienter og hvorledes denne kontakt var kommet i stand. Derudover blev en række pårørende interviewet vedrørende deres kontakt til lokalpsykiatrien. En RCT viser, at familieterapi med psykoedukation, kommunikationstræning samt færdighedstræning sammen med stemningsstabiliserende medicin, har en signifikant gavnlig effekt på patienter med bipolare lidelser (51). Et andet RCT hvor 106 skizofrene patienter deltog, viser at psykoedukative familie gruppebehandling, kan reducere genindlæggelsesraten signifikant (52). Disse undersøgelser er med til at dokumentere en mulig gavnlig effekt ved at inddrage de pårørende i behandlingen. En anden undersøgelse viser, at pårørende ikke har større behov for informationer ved første kontakt med psykiatrien, men at familiens behov for information forbliver stort og ikke ændre sig over tid (31). De ansattes besvarelser Undersøgelsen viser, at 78% (CI 60; 91%) af de ansatte havde kontakt til pårørende ved nogle af deres klienter. Disse havde kontakt til pårørende ved 33% (SD 30%) af deres klienter. Af standard deviationen ses, at der er stor individuel forskel på de ansattes pårørendekontakt. De fleste amtslige dele af lokalpsykiatrierne følger en procedure for pårørende kontakt, hvor alle pårørende inviteres til samtale i starten af et forløb. Undersøgelsen viste ikke hvorvidt denne pårørendekontakt blev vedligeholdt længere henne i forløbet, men pårørendeinterview antyder, at dette ikke var tilfældet. Der er dog tale om meget få pårørendeinterview, derfor kan resultatet ikke med sikkerhed generaliseres til resten af de deltagende lokalpsykiatrier. De fleste bostøtter mente ikke, at de havde ressourcer til pårørendekontakt. Derfor etablerer nogle bostøtter kun kontakt til pårørende, når der er et udtalt ønske fra klienten. Bostøtternes holdning og praksis vedrørende pårørendekontakt skal nok ses i lyset af, at de kommunale ledelser, ifølge bostøtternes udsagn udmelder, at arbejdet skal fokuseres på klienterne og ikke på de pårørende. Hele undersøgelsen viste, at kun 30% af de ansatte havde iværksat pårørendesamarbejde. Ved 48% af tilfældene hvor der forekom pårørendesamarbejde, var det ifølge de ansatte de pårørende eller klienten der havde initieret samarbejdet. Den lave andel af pårørendesamarbejde iværksat af ansatte kunne skyldes, at bostøtter kun sjældent tager initiativ til kontakten. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 55

56 De pårørendes besvarelser Over halvdelen af de pårørende følte ikke, at de havde haft tilstrækkeligt kontakt til lokalpsykiatrien og næsten alle udtrykte ønske om mere information vedrørende patienten. Kun 1/3 af de pårørende havde haft en løbende kontakt med lokalpsykiatrien, hvilket stemmer godt overens med de ansattes angivelser af pårørendekontakter. Otte ud af ni pårørende havde selv taget initiativet til kontakten med lokalpsykiatrien, hvilket er en større andel end forventet i forhold til resultatet af interview med de ansatte. Men pårørendegruppens selektionsproblemer og begrænsede antal kunne også forsage denne forskel. Ses der på bostøtternes tilbageholdenhed med pårørendesamarbejde i forhold til de pårørendes tilfredshed med samarbejdet med bostøtten, kunne dette muligvis inspirere til flere gode pårørendesamarbejder. De pårørende mener i øvrigt, at patienterne har brug for: øget sygdomsindsigt, menneskelig omsorg, daglig aktivitet, et netværk uden misbrug og opsyn med tilstanden. Dette stemmer godt overens med mange af lokalpsykiatriernes arbejdsfelter. Pårørendekontakt samlet Der blev fundet evidens for, at pårørendeinddragelse kan have en gavnlig virkning i forhold til patientens lidelse. Derfor bør både de amtslige og kommunale dele af lokalpsykiatrierne tilstræbe at have pårørendesamarbejde med de fleste af deres klienter. Ligeledes bør pårørendesamarbejdet være kontinuert, da undersøgelser viser, at pårørendes behov for information ikke ændrer sig over tid. De pårørende ønsker mere information og et øget samarbejde med lokalpsykiatrierne. Nogle gange bliver samarbejdet hæmmet af tavshedspligten, andre gange har de ansatte ikke tid eller prioriterer ikke pårørendekontakten. De pårørendes udsagn vedrørende hvad der er vigtigst for klienterne, stemmer overens med lokalpsykiatriernes arbejdsområder, hvilket kunne være en god indgangsvinkel til pårørendesamarbejdet. Samlet vurderes det, at der er evidens for en mulig effekt af inddragelse af pårørende i behandlingen, samt at der er et udtalt ønske om mere involvering og mere information fra de pårørendes side. Handleplaner og behandlingsplaner Handleplaner Ifølge lov om social service; servicelovens 111 har klienterne krav på at få udarbejdet en handleplan mindst en gang årligt (16). I gennemsnit havde bostøtterne udarbejdet handleplaner til 58% (CI 37; 80%) af deres klienter. Kun en af de interviewede bostøtter havde udarbejdet handleplaner med alle sine klienter. Dette stemmer rimeligt godt overens med klientinterviewene, hvor ca. halvdelen af klienterne havde fået udarbejdet en handleplan. I Århus kommune har bostøtterne fået ordre fra ledelsen på at lave handleplaner til alle deres klienter, men argumenterer imod dette med, at det ikke er alle klienter, der ønsker at få lavet en handleplan. Flere bostøtter laver ikke handleplaner, fordi de ikke tror på metodens anvendelighed. Nogle mener, at det er nedgørende, at arbejde med et skema og enkelte er imod evidensbaseret behandling. Dette kan forekomme underligt og blev da heller ikke begrundet. Årsagen til modstanden er ikke analyseret, men der kunne være en sammenhæng Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 56

57 mellem uviljen til at lave handleplaner og modviljen mod at anvende dokumenterede metoder og/eller manglende psykiatrividen. Det var langt fra alle, der havde en negativ holdning til handleplaner, nogle af de interviewede mente, at handleplanerne var et godt redskab til, at sikre, at klienten får den ønskede behandling. Ligeledes sås handleplanerne, som et godt kommunikationsværktøj omkring klienterne. Behandlingsplaner Lokalpsykiatrierne har forskellige procedure for udarbejdelse af behandlingsplaner. Af de 17 interviewede distriktssygeplejersker og læger har 12 behandlingsplaner på deres klienter. De 5 distriktssygeplejersker der ikke udarbejdede behandlingsplaner, var ansat på steder, hvor kun læger udfærdiger behandlingsplaner. De ansatte der ikke havde udarbejdet behandlingsplaner på alle klienter, begrundede dette med tidsmangel. I gennemsnit havde distriktssygeplejerskerne og lægerne behandlingsplaner på 77% (CI 55; 98%) af deres klienter. Dette kunne forekomme lavt, men den statistiske usikkerhed gør, at dette tal også kunne være noget større jævnfør sikkerhedsintervallerne. Opfølgning Lov om patienters retsstilling tilskriver behandlere, at lave behandlingsplaner og revidere disse mindst en gang årligt (16). De fleste behandlingsplaner bliver fulgt op årligt, men der kan i visse tilfælde gå lang tid imellem en behandlingsplan følges op f.eks. nævnte en distriktssygeplejerske at: Hvis der er en der ikke har været til lægesamtale i 5 år så får jeg det sat iværk. Dette forekommer dog ifølge den ansatte sjældent. Handleplaner og behandlingsplaner samlet Patienternes lovfæstede ret til at få udarbejdet behandlingsplaner og handleplaner bliver ikke overholdt fuldt ud. Der foreligger ifølge de ansatte behandlingsplaner på 77% (CI 55; 98%) af klienterne og handleplanerne på 58% (CI 37; 80%) af klienterne. Den hyppigste årsag til at handleplanerne ikke bliver udført er, at en del bostøtter og/eller klienter har modvilje mod at udføre disse. Den hyppigste årsag til at behandlingsplanerne ikke foreligger og er opdateret, er tidspres hos læger og distriktssygeplejersker. Ambulant tvang Med ændringerne i psykiatrien hvor indlæggelserne bliver kortere, og en del funktioner bliver flyttet over til lokalpsykiatrierne, kan der opstå behov for ændringer i loven. Regeringen har, muligvis for at tilgodese disse ændringer, udsendt et lovforslag vedrørende en ny psykiatrilov. En væsentlig del af denne lov består af muligheden for, at tvangsmedicinere patienter der ikke er indlagt. I denne undersøgelse blev de ansatte og klienterne spurgt om, hvad de mente om ambulant tvang. To tredjedele af de ansatte (72%, CI: 53; 87%) angiver at ambulant tvang med fordel, kan anvendes til et begrænset antal klienter. De ansatte argumenterer med, at mange klienter har det for godt til at blive indlagt, og kan blot ikke finde ud af at tage deres medicin. En af de interviewede vurderer, at det kun ville være relevant for ca. 1 ud af klienter. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 57

58 Halvdelen af de interviewede klienter var for ambulant tvang, og mente ligesom de ansatte, at ambulant tvang, er bedre end hele tiden at blive indlagt. En mindre del af de ansatte (28%, CI: 13; 47%)) mente, at ambulant tvang er uacceptabel eller unødvendig og udtrykte, at ambulant tvang vil være overgreb i de fleste tilfælde, og at vi ikke skal sætte os til dom for, hvad der er et godt liv. På samme måde var den anden halvdel af klienterne er betænkelige, eller syntes, at lovforslaget var uacceptabelt. De klienter som ikke syntes om ambulant tvang, syntes at det lød hårdt. Klienterne påpeger, at man ikke skal sætte tvang i stedet for samtale og foreslår, at hvis de ikke kan finde ud af at tage deres medicin, kunne en distriktssygeplejerske støtte dem i at tage medicinen. Klientgruppen var dog på kun 12 personer og det er derfor svært at generalisere disse synspunkter. Nogle ansatte frygter, at ambulant tvang indføres for, at muliggøre yderligere nedlæggelse af sengepladser. Denne frygt deles af brugerorganisationen Landsforeningen bedre psykiatri, som frygter at loven omkring ambulant tvang, blot er lavet for at lette sygehusafdelingernes mulighed for, at udskrive patienterne før de er færdigbehandlet (17). Ambulant tvang samlet De fleste af de ansatte (72% CI 53; 87%) mente, at ambulant tvang med fordel kunne anvendes i de få tilfælde, hvor klienterne gentagne gange er holdt op med at tage medicinen. Set fra klienternes side kan ambulant tvang være bedre end gentagne indlæggelser. Ambulant tvang må ikke (ifølge klienterne) medføre, at patienter sendes hjem, før de er færdigbehandlet eller føre til at meget syge patienter sendes hjem. Ambulant tvang må heller ikke sættes i stedet for støtte og samtaler. Tilfredshed og forbedring Klienterne Klienterne blev bedt om, at vurdere tilfredsheden med de forskellige fagpersoner, de havde kontakt til i lokalpsykiatrien. Vurderingen blev foretaget på en VRS 11 -skala fra 1 til 10 hvor 1 repræsenterer meget utilfreds og 10 yderst tilfreds. Den gennemsnitlige tilfredshed var ca. 8 for alle faggrupper. Variationen mellem klienterne var større end variationen mellem de forskellige faggrupper, hvor der ikke forekom nogen signifikant forskel. Klientgruppen vurderes dog for lille til, at denne undersøgelse kan konkludere noget på baggrund af disse resultater. De ansattes observationer vedrørende patienttilfredshed De ansatte vurderede, at 21% (CI 8; 40%) af klienterne var tilfredse med lokalpsykiatrien, og vurderede at hele 48% (CI 29; 68%) var utilfredse med de ansatte eller medicineringen. Dette synes at være en noget selvkritisk vurdering, og stemme ikke overens med klienternes vurdering eller med klienternes udtalelser. De brede sikkerhedsintervaller understreger dog usikkerheden på disse estimater, og de må ses, som forslag til, hvordan virkeligheden kunne se ud. 11 VRS-skala: Verbal skala hvor den interviewede angiver scorer verbalt. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 58

59 Derimod angav de ansatte at 31% (CI 15; 51%) af klienterne, var utilfredse med åbningstiderne, lægernes tilgængelighed, skift mellem behandlere eller mængden af tilbud. Dette stemte godt overens med nogle af klienternes ønsker om forbedringer, som blandt andet var udvidede åbningstider, færre og selvvalgte kontaktpersoner, bedre koordination mellem forskellige aktører og kortere ventetider til lægesamtaler. Pårørende De pårørende blev bedt om at vurdere tilfredsheden med samarbejdet med lokalpsykiatrien. Dette blev udført med en VRS-skala fra 1 til 10, hvor 1 repræsenterer meget utilfreds og 10 yderst tilfreds. Gennemsnitligt scorede de pårørende 5. Men da der kun blev adspurgt 9 pårørende, anses dette estimat ikke for at være kvantificerbart. Derfor vurderes de pårørendes tilfredshed efter deres kvalitative udtalelser hvor: 1 var tilfreds, 2 var nogenlunde tilfredse, 3 var ikke tilfredse, 3 var meget utilfredse. Heraf ses, at de fleste pårørende havde været utilfredse med samarbejdet med lokalpsykiatrierne. Denne utilfredshed angives at hænge sammen med, at de pårørende føler afmagt, fordi de ikke føler sig tilstrækkeligt informeret, om hvad der sker med klienten, og er bekymrede klientens fremtid. De pårørende har ifølge undersøgelser brug for meget information, dette gælder uanset hvor i forløbet klienten er (31). De pårørende forslår følgende forbedringer af lokalpsykiatrien Lokalpsykiatrierne skal være bedre til at kontakte og inddrage de pårørende. Ved 2 interview nævnte de pårørende, at de havde været meget glade for, at kunne snakke frit med bostøtten, når der var behov for det. På baggrund af disse udtalelser kunne man opmuntre bostøtterne til en øget aktivitet omkring pårørendekontakt. Derudover foreslår flere af de pårørende, at der laves en akut tjeneste hvor klienter og pårørende, kan få fat i lokalpsykiatrien udenfor åbningstiderne. Information om rettigheder Både psykiatriloven og serviceloven påbyder det offentlige, at informerer patienterne om deres rettigheder. De fleste af undersøgelsens klienter var ikke blevet tilstrækkeligt informeret omkring deres rettigheder. Indflydelse på støtten og behandlingen Næsten alle klienter i denne undersøgelse følte, at de havde tilstrækkeligt indflydelse på behandlingen. Tilfredshed og forbedring samlet De ansatte vurderede, at kun 1/5 af klienterne var fuldt tilfredse, og at ca. halvdelen var utilfredse med tilbuddet. Der fandtes ikke tilstrækkeligt data til, at vurdere tilfredsheden blandt klienterne, men af de registrerede data sås, at klienterne er nogenlunde tilfredse med behandlingen og indflydelsen på behandlingen, men var ikke blevet tilstrækkeligt informeret om deres rettigheder. De pårørende fordelte sig således at 3 udtrykte nogenlunde tilfredshed og 6 udtrykte utilfredshed med samarbejdet med lokalpsykiatrien. De pårørende forslår at lokalpsykiatrierne inddrager dem i større udstrækning. Ligeledes forslås, at der laves en akut tjeneste, hvor patienter og pårørende kan få fat i lokalpsykiatrien udenfor åbningstider. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 59

60 Konklusion Anvendes de bedste behandlingsmetoder Overordnet set kunne det se ud som om, at lokalpsykiatrierne ikke helt er omstillet til de nuværende opgaver i det lokalpsykiatriske arbejdsfelt. Oprindeligt kommer den amtslige del fra hospitalerne, og synes at være mest opmærksom på de akutte og medicinske problemstillinger. Den kommunale del har primært haft fokus på sociale områder og har afgrænset sig ved ikke at behandle. I denne undersøgelse nævner 26% (CI 12; 45%) af de ansatte kontakten som den vigtigste metode (alle var bostøtter). Disse ansattes manglende brug af evidensbaserede metoder kunne, skyldes kultur eller manglende basis kompetencer i forhold til det psykiatriske arbejde. For de fleste diagnosegrupper anvendes støttende samtaler i langt større udstrækning, end det er berettiget i forhold til, hvad der findes evidens for. Kognitiv adfærdsterapi anvendtes kun af 46% (CI 29; 65%) af de ansatte, og burde anvendes i langt større udstrækning end den bliver i dag. Dette stemmer overens med de ansattes egne erfaringer for, hvilken behandlingsmetode der har størst effekt. Kun få af de ansatte kender til og anvender behandlingsmetoder i forhold til misbruget, hos mange af de sindslidende klienter. Tavshedspligt Denne undersøgelse viser, at kun få af de ansatte i lokalpsykiatrierne (36%, CI: 19; 56%) overholder tavshedspligten, og de fleste af de ansatte (64%, CI 44; 81%) kontakter samarbejdspartnere uanset om der foreligger en samtykkeerklæring. En del ansatte angiver, at de også kontakter pårørende uanset tavshedspligten. Der er en tendens til, at bostøtter overholder tavshedspligten i større udstrækning end læger og distriktssygeplejersker (P=0,09). Når tavshedspligten ikke overholdes, sker dette ifølge de ansatte af hensyn til klienten, behandlingen eller den pårørende. Mange ansatte og pårørende finder derfor loven om patienters retsstilling (tavspligten) uhensigtsmæssig i relation til disse klienter, og flere af de ansatte angiver, at de ikke overholder tavshedspligten, fordi behandlingen kan forringes, hvis man kommer til at mangle vigtige informationer. Metodefrihed Metodefriheden i lokalpsykiatrien resulterer i, at et ukendt antal klienter muligvis modtager en udokumenteret behandling. Nogle af de ansatte angav primært at anvende intuition og selvopfundne 12 behandlingsmetoder. Derudover er en stor del af klienterne udelukkende er underlagt en behandlers egen vurdering i det, at kun få af de ansatte tager alle deres klienter op på supervision eller på teammøde. Der fandtes en signifikant (P=0,002) sammenhæng mellem anvendte metoder og uddannelse således, at ansatte med en sundhedsfaglig uddannelse anvender flere psykoterapeutiske og evidensbaserede metoder end socialrådgivere pædagoger plejere og SOSU assistenter. Disse arbejds/metodemæssige forskelle kunne dog, også skyldes forskelle i ansættelse og funktioner. 12 Intuitive eller ingen metodemæssige overvejelser. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 60

61 Pårørende Der blev fundet evidens for, at pårørendesamarbejde bør være kontinuert og kan have en gavnlig virkning i forhold til patientens lidelse. Derfor burde lokalpsykiatrierne tilstræbe at have pårørendesamarbejde med de fleste af deres klienter. Samlet havde 78% (CI 60; 91%) af de ansatte har kontakt til pårørende. Disse havde pårørendekontakt ved 33% (SD 30%) af deres klienter. Disse tal kunne skyldes manglende ressourcer eller ledelsesmæssig prioriteringer i lokalpsykiatrierne. Dette sås også ved at kun 30% af de ansatte iværksætter pårørendesamarbejde. Dette lave tal skyldes, at bostøtter kun sjældent tager initiativ til pårørendekontakten. Muligvis skal ovenstående resultater, ses i sammenhæng med, at ledelsen for nogle af de kommunale bostøtter udmelder, at arbejdet skal fokuseres på klienterne og ikke de pårørende. Undersøgelsen viste, at 48% af pårørendekontakterne var etableret efter initiativ fra de pårørende eller klienten. De pårørende ønsker mere information og øget samarbejde med lokalpsykiatrierne. Nogle gange bliver samarbejdet hæmmet af tavshedspligten, andre gange har de ansatte ikke tid, eller prioritere ikke pårørendekontakten. De pårørendes udsagn omkring hvad der er vigtigst for klienterne, stemmer overens med mange af lokalpsykiatriernes arbejdsområder, hvilket kunne være et godt incitament til øget pårørendesamarbejde. Samlet set vurderes pårørendesamarbejdet have en gavnlig effekt for klienterne og er et udtalt ønske fra de pårørendes side. Ambulant tvang Regeringen har udsendt lovforslag vedrørende en ny psykiatrilov. En væsentlig del af denne nye lov består i muligheden for at tvangsmedicinere patienter fra eget hjem. I denne undersøgelse blev de ansatte og klienterne spurgt, hvad de mente om ambulant tvang. De fleste af de ansatte (72% CI 53; 87%) mente, at ambulant tvang med fordel kunne anvendes i de få tilfælde, hvor klienterne gentagne gange er holdt op med at tage sin medicin. Både ansatte og klienter mener, at for nogle få klienter kan ambulant tvang være bedre end gentagne indlæggelser. Og at ambulant tvang ikke må medføre, at patienter sendes hjem, før de er færdigbehandlet eller føre til at meget syge patienter sendes hjem. Klienterne påpeger at ambulant tvang ikke må sættes i stedet for støtte og samtaler. Handleplaner og behandlingsplaner Ifølge serviceloven har klienterne krav på at få udarbejdet en handleplan mindst en gang årligt (16). Ligeledes har patienterne ifølge lov om patientrettigheder ret til årligt at få udfærdiget en behandlingsplan. Denne undersøgelse viser, at der foreligger behandlingsplaner på 77% (CI 55; 98%) af klienterne og handleplanerne på 58% (CI: 37; 80%) af klienterne. Den hyppigste årsag til at handleplanerne ikke bliver udført er, at nogle bostøtter og klienter har modvilje mod, at arbejde med handleplaner. Den hyppigste årsag til at der ikke foreligger en opdateret behandlingsplan, er tidspres hos læger og distriktssygeplejersker. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 61

62 Samarbejde Amter og kommuner er meget forskellige, både hvad angår organisation, kultur og faggruppefordeling. Det kan derfor være svært at samarbejde i en fælles organisation. I denne undersøgelse fandtes mange indikatorer på samarbejdsvanskeligheder. Det problematiske samarbejdes omfang anskueliggøres ved at kun 27% (CI 12; 46%) af de ansatte, var tilfredse med den tværfaglige indsats, de resterende var ikke tilfredse og/eller mente, at lokalpsykiatrierne har en del strukturelle eller samarbejdsmæssige problemer. De ansatte foreslår, at samarbejdsvanskelighederne skyldes ukendskab til samarbejdspartneres arbejdsområder og arbejdsmetoder. Eksempelvis ønsker bostøtterne i en af lokalpsykiatrierne ikke, at samarbejde omkring fælles behandlingsplaner eller fælles supervision. En af de amtsligt ansatte mener, at de kommunale dele af lokalpsykiatrien er forkert organiseret ved ikke at have faglige ledere, og mener at de ansatte er for dårligt uddannet. På det organisatoriske område kan kassetænkning også hæmme samarbejdet i psykiatrien. Den monofaglige tilfredshed synes lav (39%, CI: 21; 58%). Dette kunne skyldes opgaveglidning i de nye lokalpsykiatrier og/eller for meget fællesfaglighed. Nogle læger mangler kolleger at sparre med, de mener, at de har for mange administrative opgaver og ønsker flere terapeutiske forløb. Nogle bostøtter savner faglighed og mere psykiatrividen i deres gruppe. Flere mener at sammenflytningen af de kommunale og amtslige dele af lokalpsykiatrierne, har bedret samarbejdet. Det forsåles at fællesundervisning og flere invitationer til samarbejde kunne fremme lokalpsykiatriernes samarbejde. Det kunne se ud til, at den tosporede ledelsesform i nogle af lokalpsykiatrierne, kan føre til samarbejdsvanskeligheder. Denne form for samarbejdsvanskeligheder kommer vi sikkert til at se en hel del mere til ved oprettelsen af de nye regioner. Tilfredshed og forbedringer Der spurgtes ind til klienternes og de pårørendes tilfredshed med lokalpsykiatrierne. De ansatte blev også spurgt, hvorvidt deres klienter var tilfredse og hvad de evt. klager over. Derudover blev klienterne spurgt om forslag til forbedringer. Der fandtes ikke tilstrækkeligt kvantificerbare data til, at vurdere patienttilfredsheden, men ud fra de indsamlede data vurderedes, at klienterne var nogenlunde tilfredse med behandlingen og indflydelsen på behandlingen, men at de ikke bliver tilstrækkeligt informeret om deres rettigheder. De pårørende fordelte sig således at 3 udtrykte nogenlunde tilfredshed med kontakten og 6 udtrykte utilfredshed informationen fra lokalpsykiatrierne. De ansatte vurderede, at kun 21% (CI 8; 40%) af klienterne var tilfredse, de mente at 48% (CI 29; 68% ) var utilfredse. Sikkerhedsintervallerne er brede og estimatet er derfor usikkert, men samlet set antyder tallene, at de ansatte vurderer patienttilfredsheden til at være ringe. Derimod angav de ansatte, at 31% (CI 15; 51%) af klienterne eksplicit udtrykte utilfredshed med åbningstiderne, lægernes tilgængelighed, skift mellem behandlere eller mængden af tilbud. Dette stemte overens med nogle af klienternes ønsker om forbedringer. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 62

63 De pårørende forslog, at lokalpsykiatrierne inddrager dem i større udstrækning. Ligeledes forslås, at der laves en akut tjeneste, hvor klienter og pårørende kan få fat i lokalpsykiatrien udenfor lokalpsykiatriens åbningstid. Perspektivering Denne undersøgelse er efter min vurdering den første af sin art indenfor dette område. Undersøgelse har forsøgt at give et bredt overblik over og indsigt i en række områder af det lokalpsykiatriske arbejdsfelt. Psykiatrien er i en stadig udvikling hvor nye undersøgelser klarlægger området og fastsætter, hvilke behandlingsmetoder der er bedst evidens for. Måske er det i fremtiden ikke nok at vurdere patienter ud fra deres symptomer. En nyere RCT viser, at kvinder responderer bedst på støttende terapier, hvor mænd responderer bedre på mere indsigtsgivende terapier (53). Fremtidige undersøgelser kunne gøres mere målrettede mod enkelte områder og/eller mere dybdegående for herved at skabe bedre evidens eller mere udtømmende årsagsforklaringer. Med baggrund i denne undersøgelse vurderes det, at der er behov for en tilbundsgående analyse af hvad klienterne har behov for og hvilke metoder, der har bedste effekt i forhold til denne patientgruppe. Herefter kunne, der udvikles kliniske retningslinier og referenceprogrammer med henblik på, at forbedre kvaliteten af det psykiatriske arbejde. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 63

64 Reference List (1) Topor A. At komme sig, efter alvorlige psykiske forstyrrelser (2) Ebba Langum B, Oddrun Anita L, Kjersti V. Organisering og ledelse. Det handler om verdighed (3) Eplov LF, Kistrup KR, Lajer IM, Obel D, Poulsen HD, Svendsen AM. [Recovery and rehabilitation in the field of psychiatry: old wine in new bottles or a new concept with fresh content?]. Ugeskr Laeger %2005 Mar 14;167 (11): (11: ). (4) Fyns amts strategi for brugerinddragelse.: Psykiatrien i Århus Amt, (5) Fælles Værdigrundlag for den samlede offentlige indsats for voksne med sindslidelse i danmark.: PÅ INITIATIV AF SOCIALMINISTERIET OG INDENRIGS- OG SUNDHEDSMINISTERIET, (6) Cuijpers P, Van Straten A, Smit F. Preventing the incidence of new cases of mental disorders: a meta-analytic review. J Nerv Ment Dis %2005 Feb ;193 (2):119-25(2:119-25). (7) Gould RA, Mueser KT, Bolton E, Mays V, Goff D. Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: an effect size analysis. Schizophr Res %2001 Mar 30 ;48 (2-3):335-42(2-3:335-42). (8) Jane-Llopis E, Hosman C, Jenkins R, Anderson P. Predictors of efficacy in depression prevention programmes. Meta-analysis. Br J Psychiatry %2003 Nov ;183 : (9) Jones C, Cormac I, Silveira da Mota Neto JI, Campbell C. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev %2004 Oct 18 ;(4):CD000524(4:CD000524). (10) Leichsenring F, Rabung S, Leibing E. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry %2004 Dec ;61 (12 ): (12: ). (11) Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry %2003 Jul ;160 (7 ): (7: ). (12) Tarrier N, Haddock G, Barrowclough C, Wykes T. Are all psychological treatments for psychosis equal? The need for CBT in the treatment of psychosis and not for psychodynamic psychotherapy. Psychol Psychother %2002 Dec ;75 (Pt 4): discussion. (13) Tarrier N, Wykes T. Is there evidence that cognitive behaviour therapy is an effective treatment for schizophrenia? A cautious or cautionary tale? Behav Res Ther %2004 Dec ;42 (12 ): (12: ). (14) Tarrier N, Lewis S, Haddock G, Bentall R, Drake R, Kinderman P et al. Cognitive-behavioural therapy in first-episode and early schizophrenia. 18-month follow-up of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry %2004 Mar ;184 : (15) WHO U. The Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities (16) Jurainformation. Socialjura (17) Theilgaard T. Hørringssvar (18) Erik N. Vejleder (19) Kvale S. 3, 4, 5, 7, 11. InterView- En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Hans Reitzels Forlag, (20) Radnitzky G. Contemporrary scools of metascience. Akedemiforlaget (21) kock L, Vallgårda S. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 2. udgave 2. oplæg ed. Munksgaard, (22) Daniel A, bent H, Povl R, Gert A, Elisabeth B, Mogens H. Sundhedsvidenskabelig forskning en introduktion. 5 ed. FADL, (23) Maunsbach M, Dehlholm-Lambertsen B. [Qualitative methods in empirical health research. Focused group interview and participant observation]. Nord Med %1997 Apr;112 (4):126-8(4:126-8). (24) Kvale S. 5, 7, 11. InterView- En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Hans Reitzels Forlag, (25) Miles MB, Huberman AM. 4. Early Steps in Analysis. Qualitative Data Analysis - an expanded sourcebook (26) Malterud K. 8 Analyse av kvalitative data. Kvalitative metoder i medisinsk forskning- en innføring. Tano Aschehoug, (27) NCSS and PASS. Windows XP. Kaysville Uta: Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 64

65 (28) Dawson B, Trapp RG. Basic & Clinical Biostatistics. Third edition ed. McGraw-Hill Higher Education, (29) Holstien B. Triangulering - metoderedskab og validitetsinstrument. Humanist forskning inden for sundhedsvidenskab. Akedemisk forlag, (30) Maunsbach M, Dehlholm-Lambertsen B. [ Qualitative methods in empirical health research. II. Validity requirements]. Nord Med %1997 Feb ;112 (2):63-5(2:63-5). (31) Östman M. Family burden and participation in care: differences between relatives of patients admitted to psychiatric care for the first time and relatives of re-admitted patients. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2004; 11: (32) Durham RC, Chambers JA, Power KG, Sharp DM, Macdonald RR, Major KA et al. Long-term outcome of cognitive behaviour therapy clinical trials in central Scotland. Health Technol Assess %2005 Nov ;9 (42 ):1-174(42:1-174). (33) Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N, Lewis SW, Moring J, O'Brien R et al. Randomized controlled trial of motivational interviewing, cognitive behavior therapy, and family intervention for patients with comorbid schizophrenia and substance use disorders. Am J Psychiatry %2001 Oct ;158 (10): (10: ). (34) Haddock G, Barrowclough C, Tarrier N, Moring J, O'Brien R, Schofield N et al. Cognitive-behavioural therapy and motivational intervention for schizophrenia and substance misuse. 18-month outcomes of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry %2003 Nov ;183 : (35) Glynn SM, Marder SR, Liberman RP, Blair K, Wirshing WC, Wirshing DA et al. Supplementing clinic-based skills training with manual-based community support sessions: effects on social adjustment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry %2002 May ;159 (5):829-37(5:829-37). (36) Lam DH, McCrone P, Wright K, Kerr N. Cost-effectiveness of relapse-prevention cognitive therapy for bipolar disorder: 30- month study. Br J Psychiatry %2005 Jun ;186 : (37) Colom F, Vieta E, Sanchez-Moreno J, Martinez-Aran A, Torrent C, Reinares M et al. Psychoeducation in bipolar patients with comorbid personality disorders. Bipolar Disord %2004 Aug ;6 (4):294-8(4:294-8). (38) Francesc C, Dominic L. Psychoeducation: improving outcomes in bipolar disorder. Barcelona Stanley Medical Research Center, Barcelona, Spain (39) Corney R, Simpson S. Therty-six month outcome data from a traial of counselling with chronically depressed patients in a general practice setting. Psychol Psychother 2005; 78: (40) Asarnow JR, Jaycox LH, Duan N, LaBorde AP, Rea MM, Murray P et al. Effectiveness of a quality improvement intervention for adolescent depression in primary care clinics: a randomized controlled trial. Jama %2005 Jan %19 ;293 (3):311-9(3:311-9). (41) Rupke SJ, Blecke D, Renfrow M. Cognitive therapy for depression. Am Fam Physician %2006 Jan 1;73 (1):83-6(1:83-6). (42) Simon GE, Ludman EJ, Unutzer J, Bauer MS, Operskalski B, Rutter C. Randomized trial of a population-based care program for people with bipolar disorder. Psychol Med %2005 Jan ;35 (1):13-24(1:13-24). (43) Vieta E, Pacchiarotti I, Scott J, Sanchez-Moreno J, Di Marzo S, Colom F. Evidence-based research on the efficacy of psychologic interventions in bipolar disorders: a critical review. Curr Psychiatry Rep %2005 Dec ;7 (6 ):449-55(6:449-55). (44) Falk L, Leibing E. The Effectiveness of Psychodynamic Therapy and Cognitive Behavior Therapy in the Treatment of Personality Disorders: A Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2003 [160], (45) van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T, Verheul R, van den BW. Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behav Res Ther %2005 Sep ;43 (9 ): (9: ). (46) van den Bosch LM, Verheul R, Schippers GM, van den BW. Dialectical Behavior Therapy of borderline patients with and without substance use problems. Implementation and long-term effects. Addict Behav %2002 Nov -Dec ;27 (6 ):911-23(6:911-23). (47) Verheul R, van den Bosch LM, Koeter MW, De Ridder MA, Stijnen T, van den BW. Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. Br J Psychiatry %2003 Feb ;182 : (48) James W, Preston NJ, Koh G, Spencer C, Kisely SR, Castle DJ. A group intervention which assists patients with dual diagnosis reduce their drug use: a randomized controlled trial. Psychol Med %2004 Aug ;34 (6 ):983-90(6:983-90). (49) Watkins KE, Paddock SM, Zhang L, Wells KB. Improving care for depression in patients with comorbid substance misuse. Am J Psychiatry %2006 Jan ;163 (1):125-32(1:125-32). (50) Rasmussen I. Stillingsopslag. Lokalpsykiatri Centrum Kannikegade 12. In press. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 65

66 (51) Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL, Suddath RL. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry %2003 Sep ;60 (9 ):904-12(9:904-12). (52) Dyck DG, Hendryx MS, Short RA, Voss WD, McFarlane WR. Service use among patients with schizophrenia in psychoeducational multiple-family group treatment. Psychiatr Serv %2002 Jun ;53 (6 ):749-54(6:749-54). (53) Ogrodniczuk JS, Piper WE, Joyce AS, McCallum M. Effect of patient gender on outcome in two forms of short-term individual psychotherapy. J Psychother Pract Res %2001 Spring;10(2):69-78(2:69-78). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 66