Speciale ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse

Transkript

1 Speciale ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse Anvendte støtte- og behandlingsmetoder i psykiatrien vurderet i forhold til brugernes rettigheder og behov samt foreliggende evidensbaserede viden Et øjebliksbillede af psykiatrien på baggrund af 53 interview 2006 Udarbejdet af: Carsten Rix, Stud.scient.san Speciale udført ved Den Sundhedsfaglige kandidatuddannelse Aarhus Universitet Vejledere: Jan Mainz, Professor, Læge, Ph.D. Margareta Maunsbach, Læge, Ph.D. Erik Nissen, Socialpædagog

2 Resumé Baggrund: De psykiatriske patienter opholder sig i dag kortere tid på hospitalerne, derfor er lokalpsykiatrierne blevet udbygget. Der findes ingen undersøgelser af lokalpsykiatriernes arbejdsmetoder eller dokumentation for indsatsen. Formål: Formålet med denne undersøgelse er primært, at belyse og vurdere de deltagende distriktsog lokalpsykiatriers støtte og behandling af patienterne. Studiedesign: Studiet er en tværsnitsundersøgelse. Der indsamles og bearbejdes både kvalitative og kvantitative data. Dataindsamlingen er udført ved 53 strukturerede interviews med tilfældigt udvalgte ansatte, klienter og pårørende. Population: Ansatte og patienter/klienter er fundet i distrikts- og lokalpsykiatrier i Århus, Randers og København. Der blev udført interview med 32 ansatte, 12 patienter/klienter og 9 pårørende. Resultater præsenteres i 9 temaer: Behandlingsmetoder: Kognitiv adfærdsterapi (KAT) anvendtes af under halvdelen (46%, CI 29; 65%) af de ansatte. Der fandtes evidens i litteraturen for at øget anvendelse af KAT i relation til de fleste diagnosegrupper. Støttende samtaler blev anvendt i stor udstrækning, men der fandtes ingen evidens for langtidseffekten af denne behandling. Kun få af de ansatte kendte til behandlingsmetoder der kunne anvendes i forhold til sindslidende med misbrug. Tavshedspligten overholdes kun af 36% (CI 19; 56%), af de ansatte, hvilket de ansatte primært begrunder med, at en overholdelse af tavshedspligten vil forringe behandlingen. Metodefriheden resulterer i, at et ukendt antal klienter muligvis modtager en udokumenteret behandling. Samtidigt er en stor del af klienterne udelukkende underlagt én behandlers vurdering, dette skyldes, at en stor del af klienter hverken tages op ved supervision eller teammøde. Pårørendesamarbejde forekom ved 78% (CI 60; 91%) af de ansatte, som havde kontakt til pårørende til 33% (SD 30%) af deres klienter. En del af de ansatte angiver ikke at have tid/ressourcer til pårørendekontakt. Over halvdelen af de pårørende mente, at de ikke havde haft tilstrækkeligt kontakt til lokalpsykiatrien og næsten alle udtrykte ønsker om mere information vedrørende klienten. Handleplaner er blevet udført ved 58% (CI 37; 80%) af klienterne. I interviewene fremgik det, at den lave andel skyldes modvilje fra klienter eller bostøtter mod at udføre handleplaner. Behandlingsplaner foreligger ved 77% (CI 55; 98%) af klienterne. Læger og distriktssygeplejersker angiver, at der pga. travlhed ikke altid foreligger opdaterede behandlingsplaner. Samarbejdet fandtes tilfredsstillende ve 27% (CI 12; 46%) af de ansatte. Og 39% (CI 22; 58% ) af de ansatte var tilfredse med deres egen indsats. De ansatte angav følgende årsager til den manglende tilfredshed med samarbejdet: Kassetænkning, manglende psykiatrividen, uvilje og ukendskab til andres arbejdsområder. Klienttilfredshed: Et mindretal af klienterne var blevet orienteret om deres rettigheder. De ansatte vurderede, at 21% (CI 8; 40%) af klienterne var tilfredse. Den hyppigte årsag til utilfredshed hos klienterne var lægens tilgængelighed og mængden af tilbud. Ambulant tvang: Loven om ambulant fandtes anvendelig af 72% (CI 53; 87%) af de ansatte, men der påpegedes, at den kun bør anvendes i begrænset omfang. Resten af de ansatte fandt ambulant tvang unødvendig eller uacceptabel. Klienterne udtrykte, at ambulant tvang ikke må medføre, at patienter sendes hjem, før de er færdigbehandlet og, at den ikke må anvendes i stedet for støtte og samtaler. Forbedringsforslag: Klienterne ønsker: udvidede åbningstider, hjemmebesøg, færre kontaktpersoner, selvvalgte kontaktpersoner, bedre koordination af behandlingen, kortere ventetider og mere hjælp til at tage medicin. De pårørende ønsker at blive inddraget mere og foreslår, at der oprettes en akut tjeneste, hvor både pårørende og klienter kan ringe udenfor psykiatriens åbningstider. Konklusion Der forekom stor variation i de anvendte behandlingsmetoder, hvilket kunne skyldes metodefriheden eller de ansattes kvalifikationer. Anvendelsen af kognitive metoder bør øges i relation til alle diagnosegrupper. Støttende samtaler anvendes i langt større udstrækning end litteraturen berettiger. Lokalpsykiatrierne lever ikke fuldt ud op til lovens krav om udarbejdelse af handleplaner og behandlingsplaner. Det tværsektorielle samarbejde fungerer ikke optimalt, hvilket kunne skyldes kulturelle og organisatoriske forskelle mellem amt og kommune. Tavshedspligten overholdes ikke altid, hvilket kunne skyldes, at en rigid overholdelse af denne kunne forringe kvaliteten af det psykiatriske arbejde. De pårørende ønsker mere information og øget inddragelse. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 2

3 Abstract Background: The psychiatric patients are hospitalised for a shorter periods of time than previously. Therefore the Community mental health service has increased. There are no clinical guidelines or standardized documentations to be found on the Danish community mental health services. Objectives: The objectives of this study was to investigate and evaluate the psychosocial and supportive treatment performed by the Community mental health services in the cities of Aarhus, Randers and Copenhagen. Method: This is a descriptive study which is based on both qualitative and quantitative analysis. Data was collected by 53 structured interviews. The analysis and discussion are performed by synthesising and triangulation between qualitative, quantitative data, and the presenting literature. Population: The study population was found within the participating community mental health services in Copenhagen, Randers and Aarhus. It pertains 32 employees, 12 clients and 9 relatives. Main results: Methods of treatment: Cognitive behavioural therapies (CBT) were used less than half of the employees (46%, CI 19; 56%) of the staff use. I literature evidence was found on increasing the use CBT in relation to most diagnosis. Supportive inquiry was the most frequently used method but no evidence was found on the long term effect of this method. Only a few knew about any therapeutic method that could be used in relation to drug abuse by mentally psychiatric patients. The duty of not divulge confidential matters were only performed in all cases by 36%(CI 19; 56%) of the staff. The primary reason for confidentiality breach was that to improve the treatment. Free choice of methods together with the lack of clinical guidelines lead to some patients is receiving an undocumented treatment. At the same time the most patients are not evaluated in the group and therefore dependent on the judgment of one person. Relatives collaboration were present by 78%(CI 60; 91%) of the staff, and the staff had contact to relatives within 33% (SD 30) of their clients. Some of the staff proclaimed that they don t have time for relative s collaboration. More than half of the relatives felt that they didn t have enough contact with the Community mental health service and almost everyone wanted more information. Intervention plans where found by 58%(CI 37; 80%) of the clients. Resistance among the homecare and the clients were the reason for the relative small percentage of intervention plans. Treatment plans were found for 77%(CI 55; 98%) of the clients. Medical doctors and nurses aimed pressure of work to be the reason for not having an updated treatment plan. Collaboration was found fully satisfactory by 27%(CI 12; 46%) of the employees. 39%(CI 22; 58%) of the were satisfied with there own performance. The staff informed that financial berries, lack of psychiatric knowledge, resistance and the lack of knowledge of others functions were reasons for relatively low satisfaction with collaboration. Satisfaction: Only a minority of the clients had been informed about their rights. The staff estimated that only 21%(CI 8; 40%) of the clients were satisfied. The most frequent complaints by the clients were doctors availability and the number of offers by the Community mental health service. Ambulant force: 72%(CI 53; 87%) of the staff found that the law was usable but it should only be used in limited circumstances. The rest of the staff found that ambulant force to be unnecessary or unacceptable. The clients expressed, that ambulant force may not lead to the discharge of patients, before the treatment was finished. Ambulant force may not be used instead of supportive inquiry. Suggestions to improvements: The clients wanted: extended opening hours, home visits, fewer contacts, self chosen contacts, better coordination of the treatment, shorter waiting time, and more help to take medicine. The relative wanted to be involved more and suggested an acute service where relations and clients could get out-of-hours sessions. Author s conclusions: A large variation occurs in the treatment methods within the same diagnose group. The reason for large variations could be the Free choice of methods ore the different qualifications among the staff. Evidence was found on increasing the use CBT in relation to all diagnosis. Supportive inquiry was used much more than it was justifiable in the literature. Community mental health service does not meet the law about intervention plans and treatment plans. The collaboration between the county and the community part of Community mental health service seemed to be insufficient, which could be caused by cultural and management difference. The duty of not divulging confidential matters were often broken and it is clamed that it would worsen the psychiatric treatment if confidentiality was always kept. The relations think that they need more information and wish to be more involved in the treatment. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 3

4 Indholdsfortegnelse Baggrund... 9 Det socialpsykiatriske arbejde Behandlingsmetoder i lokalpsykiatrierne Medicin Borgernes rettigheder Formål Forforståelse og hypoteser Analysespørgsmål Metode og materiale Videnskabsteoretisk tilgang Design Valg af design Tilladelser Populationen Antal interview Ansatte Klienter Pårørende Interview Interviewguides Udførelse af interview Transskriberingen og initial afklaring af materialet Analyse Analyse af kvalitative data Analyse af kvantitative data Statistisk analyse Syntese, triangulering og litteratur Præsentation af kvalitative data Samarbejde mellem amt og kommune Tavshedspligt og samtykke Monofaglig tilfredshed Pårørende kontakt Handleplaner Ambulant tvang Tilfredshed Specielle udtalelser Klientinterview Pårørendeinterview Præsentation af kvantitative data De ansattes uddannelse De ansattes stilling Tid i nuværende stilling De ansattes gennemsnitlige år i psykiatrien De ansattes gennemsnitlige antal klienter Tid anvendt til møder Interval i møder med klienterne Aftaler med klienterne efter: Hvem er den opsøgende, den ansatte eller klienten? Er der tid til at udføre alle pålagte arbejdsopgaver Handleplaner og behandlingsplaner Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 4

5 Opfølgning af handleplan/behandlingsplan Hvem formidlede kontakten til de pårørende Ansigt til Ansigt tid med klienterne Tavshedspligten Møder omkring brugerene Hvilke klienter vurderes i teamet Tilfredshed med den monofaglige indsats Tilfredshed med det tværfaglige samarbejde De ansattes forestilling om hvad klienterne synes om lokalpsykiatrien De ansattes holdning til ambulant tvang Relationen anvendt som psykoterapeutisk metode Særligt effektive metoder Metodevalg i lokalpsykiatrien Ingen metoder Opsummering af fra de kvantitative data Klienter Køn Alder Klienterne havde kontakt til følgende lokalpsykiatrier Sted Antal Klienterne havde kontakt med følgende faggrupper Hvem henviste klienten Den faggruppe der henvistes til i lokalpsykiatrien Formålet med kontakten Hvor ofte ser klienterne distriktssygeplejersken og bostøtten Hvad har det betydet at få bostøtte Andel der har fået udarbejdet en handleplan Er klienterne blevet informeret om deres rettigheder Information om rettigheder Antal klienter Indflydelse på støtte og behandling Medicinsk compliance og støtte Klienternes holdning til ambulant tvang Kvantitativ del Kvalitativ del Diskussion og synteser Tavshedspligt Behandlingsmetoder Skizofreni Bipolar lidelse Depression Mani Personlighedsforstyrrede Sindslidende med misbrug Andre metoder Metodefrihed Antal klienter pr ansat Samarbejde Monofagligt Tværfagligt samarbejde mellem amt og kommune Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 5

6 Pårørende kontakt Handleplaner og behandlingsplaner Ambulant tvang Tilfredshed og forbedring Konklusion Anvendes de bedste behandlingsmetoder Tavshedspligt Metodefrihed Pårørende Ambulant tvang Handleplaner og behandlingsplaner Samarbejde Tilfredshed og forbedringer Perspektivering Forkortelser i specialet A= Ansat CI= Sikkerhedsinterval I= Interview K= Klient KT= Kognitiv terapi KAT= Kognitiv adfærdsterapi MTV= Medicinsk teknologivurdering n= Antal P= Sandsynligheden for det indtrufne eller noget mere ekstremt er opstået ved tilfældighed P= Pårørende r= Korrelationens lineære hældnings korreficient Range= Stikprøvens spændvidde RCT= Randomiseret kontrolleret undersøgelse SD= Standarddeviation Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 6

7 Ordforklaring Bruger, patient, klient eller borger I dette speciale anvendes betegnelsen klient som fælles betegnelse for bruger, patient, klient og borger. Dette begrundes med at patient knytter sig til hospitalsverdenen og borger er betegnelsen for alle i samfundet, og bruger anvendes oftest af bostøtter. Lokalpsykiatri eller distriktspsykiatri Regionale og lokale forskelle på psykiatriens opbygning og udvikling gør, at man nogle steder kalder den offentlige indsats omkring hjemmeboende sindslidende for lokalpsykiatri andre steder for distriktspsykiatri. I dette speciale differentieres ikke mellem disse begreber og lokalpsykiatri anvendes som fællesbetegnelse. Bostøtte, hjemmevejleder, støtte/kontaktperson, hjemmestøtte I dette speciale differentieres der ikke imellem de forskellige betegnelser, og alle går ind under fællesbetegnelsen bostøtte der defineres som en kommunal funktion, der primært omhandler støtte og træning af sindslidende i eget hjem. Socialpsykiatri "socialt arbejde med sindslidende" Socialpsykiatrisk arbejde er at give støtte til, at kunne håndtere hverdagslivet for den enkelte sindslidende, som ikke længere er indlagt på et psykiatrisk hospital. Dette kan også sammenfattes som støtte til personlig og social mestring. ( Recovery Recovery betyder at komme sig. Topor deler begrebet op i at komme sig socialt og total helbredelse (1). Mennesker som kommer sig socialt, hører muligvis stadig stemmer eller oplever "ikke-ordinære tilstande", men de har fundet en måde, at håndtere deres problemer. Selvom en klient er recovered kan vedkommende stadig have kontakt til psykiatrien, få medicin eller få anden form for støtte fra lokalpsykiatrien. Syntese Den proces hvori man sammensætter brudstykker af viden, og derved kommer frem til en ny erkendelse. Differentieringen mellem syntese og triangulering er glidende, hvor syntesen er en sammenføjning og trianguleringen en sammenstilling. Triangulering I denne undersøgelse anvendes metodetriangulering og kildetriangulering. Trianguleringen er en sammenstilling af resultater og anvendes til validering af resultater og til integration af perspektiver til resultater. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 7

8 Forord Denne undersøgelse er udført i forbindelse med specialeskrivning på Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse. Min basisuddannelse er ergoterapeut, hvor jeg er bachelor i ergoterapi 2002, siden har jeg arbejdet som bostøtte for psykisk syge personer i eget hjem. Som bostøtte har jeg fået indsigt i de mangeartede problematikker, klienterne bliver støttet og behandlet for. I det psykiatriske arbejde ses en række faggrupper, som anvender forskellige støtte/behandlingsmetoder. Det er svært, at vurdere om behandling altid er optimal, eller om den er mere tilfældig, i forhold til hvilken læge, bostøtte eller distriktssygeplejerske klienten får tildelt. Jeg fandt det derfor interessant af se nærmere på, hvordan lokalpsykiatrierne arbejder og hvilke metoder de anvender. Praksisforskning er ikke særligt udbredt i psykiatrien, hvilket også betød, at opstarten har været en langsommelig proces. Men jeg er heldigvis også blevet mødt med megen begejstring og interesse. Jeg skal rette en stor tak til de ansatte, klienterne og de pårørende, der har ladet sig interviewe. Der skal også rettes en tak til mine vejledere Jan Mainz, Professor, Læge, Ph.D og Margareta Maunsbach, Læge, Ph.D samt Erik Nissen, Socialpædagog. Derudover har jeg fået en del hjælp af Erik Parner, Lektor Ph.D, som har vejledt mig omkring statistiske analyser. Jeg har ligeledes været glad for den støtte, jeg har fået fra medstuderende, familie og venner som alle har været meget tålmodige og støttet mig under vejs. Jeg håber, at denne undersøgelse kan være med til, at stimulere til yderligere undersøgelser og forskning indenfor psykiatrien for herigennem, at fremme kvaliteten i indsatsen og fremme implementeringen af evidensbaserede arbejdsmetoder. Specialets omfang Specialets indeholder 34 siders tekst. Herudover kommer forside, forord, indholdsfortegnelse, tabeller, figurere og referencer. En række tabeller, figurer og oplistninger kunne være indsat som bilag, men da dette speciale skal udsendes til en række psykiatrier, er disse af hensyn til læsevenligheden bibeholdt i teksten. Afsnittene hvor data bliver præsenteret kan læses let eller anvendes som opslag. Den meget interesserede læser kan rekvirere et omfattende sæt bilag ved at rette henvendelse til undertegnede på mail: c.rix@get2net.dk. Specialets opbygning Specialet indledes med et baggrundsafsnit, hvor en række lovmæssige og arbejdsmæssige problemområder gennemgås, ligeledes præsenteres formål og analysespørgsmål. Herefter følger metodeafsnittet hvor design, populationen, interview og fremgangsmåde for henholdsvis en kvalitativ og en kvantitativ analyse bliver beskrevet i detaljer. Data og resultater præsenteres i de to følgende afsnit, først et kvalitativt afsnit opdelt i ansatte, klienter og pårørende. Derefter kvantitativt afsnit hvor data er opdelt i ansatte og klienter. Herefter følger diskussionsafsnittet, hvor kvalitative og kvantitative resultater sammenstilles i synteser og trianguleringer. Sidst præsenteres de væsentligste temaopdelte resultater i et konklusionsafsnit, som rundes af med en perspektivering. God læsning! Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 8

9 Baggrund De seneste års udvikling indenfor psykiatrien har medført, at patienter har fået kortere indlæggelsesforløb. Dette resulterer i en forskydning af arbejdsopgaverne, således at opgaver der før blev varetaget af hospitalet, nu må udføres ambulant af lokalpsykiatriske enheder. De arbejdsopgaver der udføres i forbindelse med støtte og behandling af hjemmeboende klienter med psykiske lidelser, er meget alsidige og derfor meget omfattende at beskrive. Dette medfører store metodemæssige udfordringer, hvilket også kunne være grunden til, at litteraturen indenfor dette område er sparsom. Samme problemstilling gør sig formentlig gældende omkring udarbejdelsen af referenceprogrammer og kliniske retningslinier. Udgangspunktet for en kvalificeret evaluering af lokalpsykiatrien er, at klientens behov afdækkes. Ligeledes bør lokalpsykiatriernes ressourcer, støtte- og behandlingsmetoder klarlægges, for på denne måde at kunne skabe sammenhæng mellem rettigheder, behov og ydelser. Kompetencer i psykiatrien Der er forskellige kompetencebehov 1 i de forskellige dele af lokalpsykiatrierne. De seneste års udvikling indenfor psykiatrisk behandling betyder ligeledes ændrede kompetencebehov for de enkelte sektorer og for den enkelte medarbejder. Kompetencebehov i de forskellige sektorer Stor kompetence Hospitalspsykiatri (Medicinering) Lokalpsykiatri (distriktssygepleje) (bostøtte) Lille kompetence Basis kompetencer Diagnose Krop/organ Aktivitet Deltagelse Figur 1 Her ses hvilke kompetencebehov der er i de forskellige dele af sundhedssektorerne. Figuren er en modificeret udgave fra bogen Det handler værdighed (2). Figurens nedadgående pil illustrere, hvilke kompetencer der er mest behov for i den sekundære sundhedssektor (hospital). Hvor den opadgående stiplede linie viser, hvilke kompetencer der primært bør være fokus på i den primære del af sundhedsvæsnet (lokalpsykiatrien) (2). X aksen beskriver forskellige områder, der vil være i fokus afhængigt 1 Kompetencebehov: Forskellige kompetencer som f.eks. medicinsk vurdering, assesments, funktionsvurdering, træning, terapi, støtte mm. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 9

10 af, hvor klienten er i behandlingsforløbet. Hvorvidt kompetencerne hos de ansatte er tilpasset, de opgaver der skal varetages, er uvist. I figuren er der indtegnet en stiplet linie, der skal illustrerer et fælles minimum af basiskompetencer. Hvad disse basiskompetencer indeholder i det socialpsykiatriske arbejde, er ikke defineret, ligeledes er det uvist om alle faggrupper besidder disse basiskompetencer. Det socialpsykiatriske arbejde En række undersøgelser omkring rehabilitering af patienter med psykiske lidelser går under betegnelsen Recovery studier. Dette er en fælles betegnelse for retrospektive studier, der beskriver hvilke faktorer, der har været til stede omkring personer, der har kommet sig efter en psykisk lidelse. Her fremhæves blandt andet klientens eget engagement i helbredelsen, omfanget af støtte fra pårørende, samt det at have en tro at støtte sig til gennem sygdomsforløbet (3). Recovery studierne viser ikke, hvilke behov klienterne har, men antyder vigtigheden af inddragelse af både klienter og pårørende i behandlingen. Udstrækningen af samarbejdet mellem lokalpsykiatriernes klienter og pårørende, er på nuværende tidspunkt ukendt. Behandlingsmetoder i lokalpsykiatrierne Ved en litteraturgennemgang fandtes ingen kliniske retningslinier eller overordnede retningslinier for det lokalpsykiatriske område. Derimod er der en tradition for metodefrihed i lokalpsykiatrierne, hvor den enkelte ansatte selv bestemmer, hvilke støtte eller behandlingsmetoder vedkommende vælger at anvende (4;5). En række studier tyder på, at kognitive metoder er de mest effektive i relation til de fleste diagnosegrupper (6-14). Der fandtes ingen undersøgelser, der belyser udstrækningen, af anvendelsen af kognitive metoder i lokalpsykiatrierne. Medicin Stort set alle klienter med tilknytning til lokalpsykiatrierne får medicin for deres lidelse. Det er dog meget forskelligt, hvorledes denne medicin administreres, og hvor tit dosis og sammensætning justeres. Hvorvidt klienterne er tilfredse med medicinen, hvor mange der ikke tager deres ordinerede medicin, eller hvor mange der går med en årelang ujusteret medicin, er delvist ukendt. Der findes en række generelle studier omkring medicinsk compliance, men der fandtes ingen sammenhængende afklaring af den medicinske compliance i lokalpsykiatrierne i danmark. Borgernes rettigheder Som udgangspunkt bør WHO s dokument Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities være vejledende for lovgivning omkring og arbejdet med borgere med psykiske handicap. I dette dokument gennemgås en række mindstemål for, hvad samfundet bør sørge for eller være opmærksom på i forhold til borgere med nedsat funktionsevne. Her kan nævnes; retten til arbejde, undervisning, et familieliv, Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 10

11 træning og rehabilitering (15). Disse standardregler bør være indtænkt i den danske lovgivning og i lokalpsykiatriernes arbejdsmetoder. En række danske love skal beskytte og tilgodese den psykiatriske patients mulighed for behandling og deltagelse i samfundet: Lov om offentlig forvaltning (sektoransvarlighed, aktindsigt) Lov om social service (handleplaner, genoptræning, rehabilitering, aktivering) Lov om patienters retsstilling (Tavshedspligt, behandlingsplaner, medbestemmelse og patientsikkerhed) Lov om førtidspension (pension) Psykiatriloven (Tvang) Lov om borgerdata (datasikkerhed, datatilsynet) Lov om aktiv socialpolitik (aktivering, flex- og skånejob)(16) Ambulant tvang Bestemmelserne for det offentliges beføjelser vedrørende medicin og tvang er meget restriktive. Om denne lovbestemte ret til selvbestemmelse hos klienterne er hensigtsmæssig og ønsket, af disse særligt udsatte personer med psykiske lidelser er uafklaret. De varslede ændringer i psykiatriloven, omkring ambulant tvang kan få betydning for et ukendt antal klienter i lokalpsykiatrierne. Landsforeningen bedre psykiatri har i et høringssvar udtrykt betænkelighed ved ny psykiatrilov, hvor de stiller spørgsmål ved om loven vedrørende ambulant tvang, blot er lavet for at lette sygehusafdelingernes mulighed for, at udskrive patienterne før de er færdigbehandlet (17). Hverken de ansattes eller klienternes holdning til ambulant tvang er undersøgt. Tavshedspligt Lov om patienters retssikkerhed indeholder blandt andet regler omkring tavshedspligt for offentligt ansatte (16). Det specificeres, at hvis den ansatte skal udveksle informationer med en anden afdeling eller sektor, skal borgeren en gang årligt give sit skriftlige samtykke til dette. Det er uafklaret om tavshedspligt er hensigtsmæssig i forhold til disse særligt udsatte personer med psykisk lidelser, som netop pga. deres sygdom kan have svært ved at tage beslutninger, og som ofte har et sideløbende misbrug. Handleplaner og behandlingsplaner Ifølge servicelovens 111 der omhandler handleplaner, har klienterne krav på at få udarbejdet en handleplan mindst en gang årligt. Ligeledes har klienterne ifølge lov om patienters retsstilling ret til mindst en gang årligt at få udarbejdet en behandlingsplan (16). Det er uvist, om amter og kommuner lever op til lovens krav om at lave handle- og behandlingsplaner, og i hvor stor udstrækning disse er implementeret i psykiatrien. Samarbejde Lokalpsykiatrien består af både amtslige og kommunale dele, disse bør samarbejde omkring klienterne. Der er tradition for, at de amtslige dele organiserer sig med en faglig ledelse og de Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 11

12 kommunale har administrative ledelser. Hvorvidt disse ledelsesformer fungerer hensigtsmæssigt og om det er muligt at etablere et samarbejde mellem disse er et interessant spørgsmål. I Århus Kommune har man forsøgt at indføre mini-teams omkring klienterne i psykiatrien. Disse mini-teams består af alle de fagpersoner, der er involveret i behandling og støtte af en klient. Hensigten med disse miniteams har været at sætte klienten i centrum og skabe sammenhæng i behandlingen. Om disse miniteams eller lignende tværfaglige grupper fungerer efter hensigten, og i hvor stor udstrækning de er implementeret, er ubelyst (18). Formål Formålet med denne undersøgelse er, at belyse og vurdere den behandling og støtte som udføres af lokalpsykiatrierne. Der undersøges om den tilbudte behandling, svarer til klienternes rettigheder og behov, og om behandlingen svarer til bedste evidens i den foreliggende litteratur. Ligeledes belyses udstrækningen af samarbejdet mellem amt og kommune samt lokalpsykiatriens inddragelse af klienter og pårørende i behandlingen. Fravalg Medicineringen er et af de vigtige elementer ved behandlingen i lokalpsykiatrierne. Ligeledes er medicinen den bedst dokumenterede behandlingsmetode. Det er derfor vigtigt, at klienterne får den bedste medicin, i den rigtige dosering og med mindst mulige bivirkninger. En analyse omkring medicineringen er omfattende og tilstrækkelig til en undersøgelse i sig selv. Samtidig er det alene lægerne, som kun udgør en lille del af lokalpsykiatrierne, der har ansvaret for denne medicinering. Derfor behandles dette område kun sporadisk i nærværende undersøgelse. Forforståelse og hypoteser Min forforståelse indenfor området tager udgangspunkt min erfaring for, hvad der er psykiatriens svage punkterer. Således er udvælgelsen af fokusområder ikke foregået neutralt, da udgangspunktet er et forhåndskendskab til mulige problemfelter. Bearbejdelsen er herefter udført efter videnskabelige principper om, at forskning og forsker skal forholde sig neutral og objektivt til det udforskede. Forforståelsen har været, at metodefriheden 2 ved lokalpsykiatrierne betyder, at ikke alle klienter, modtager en optimal behandling (4;5). Klienternes behov burde afdækkes ved møder og på konferencer, men det er ikke altid, at behandlingen tager udgangspunkt i klienternes behov. Lokale og nationale love, styrer hvilke behov, der skal tilgodeses hos klienterne, men det er ikke altid, at loven er hensigtsmæssig og tilstrækkelige i forhold til disse klientgrupper. Analysespørgsmål Hvordan arbejder lokalpsykiatrien? - Hvilke metoder anvendes i psykiatrien? - Anvendes de mest effektive metoder set i forhold til den evidensbaserede viden? 2 Metodefrihed; Den ansatte vælger selv hvilken metode, der skal anvendes i en given situation. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 12

13 - Er der overensstemmelse mellem den støtte/behandling der ydes og klienternes lovmæssige rettigheder herunder tavshedspligten? - Hvordan fungerer samarbejdet mellem de forskellige faggrupper og sektorere? Hvordan oplever klienterne lokalpsykiatrierne? - Hvilken støtte/behandling modtager klienterne fra lokalpsykiatrien? - Er klienterne tilfredse med lokalpsykiatriens tilbud? - Hvilke mangler eller udviklingsmuligheder synes klienterne, der er ved lokalpsykiatrien? Lokalpsykiatriernes pårørendesamarbejde? - Er de pårørende tilfredse med samarbejdet med lokalpsykiatrien? - Ønsker de pårørende et øget samarbejde med lokalpsykiatrien? Metode og materiale Videnskabsteoretisk tilgang Som udgangspunkt for denne undersøgelse ligger den hermeneutiske tankegang. Der findes derfor ikke én sandhed, men flere måder at anskue og forklare verden på. Når psykiatriernes arbejdsmetoder skal beskrives, tages derfor udgangspunkt i flere typer kilder og der analyseres ud fra både kvantitative og kvalitative metoder. Med andre ord anvendes en positivistisk deduktive analysemetode i form af statistisk analyse, samtidig en induktiv hermeneutisk tekstanalysemodel. Dette skulle gerne føre til en helhedsforståelse af udvalgte områder af det lokalpsykiatriske arbejde. Den hermeneutiske tilgang forstås som en cirkulær proces, hvor der veksles mellem at se på enkeltdele og helheden. De 53 transskriberede interview analyseres ud fra en fortolkning af Radenitzkys 7 principper: 1 cirkulært, 2 sammenhængende, 3 afprøvning, 4 viden, 5 tekstens autononi, 6 forforståelse, 7 ny forståelse (se bilag 1) (19-21). Design Dette studie er udformet som en tværsnitsundersøgelse. Der indsamles og bearbejdes data ud fra både kvantitative og kvalitative tilgange. Dataindsamlingen er udført med en række strukturerede og semistrukturerede interviews. Databearbejdningen er udført dels ved statistiske analyser og dels ved tematisk opdelt beskrivende analyser. Disse er efterfølgende samlet i synteser og trianguleringer. Valg af design Det var hensigten både at afdække området i forhold til forekomst af lokalpsykiatriernes arbejdsmetoder, samt at kvantificere forekomster i form af hyppigheder. Derfor vælges semistrukturerede og strukturerede interview som dataindsamlingsmetoder. Metodevalget begrundedes også med: Der fandtes ingen lignende studier eller kliniske retningslinier, der kunne danne baggrund for en spørgeskemaundersøgelse. Interviewformen vil kunne opfange flere informationer på områder, hvor det er vanskeligt for interviewpersonerne at udtrykke sig eksplicit. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 13

14 Nogle af de eftersøgte resultater ville ikke fremkomme i en spørgeskemaundersøgelse, da en del af de ønskede oplysninger vedrørende arbejdsmetoder og holdninger, var ukendte før denne undersøgelsen blev udført. Tilladelser Datatilsynet har givet tilladelse til at gennemgå og opbevare fortrolige data hentet fra amter, kommuner, klienter og pårørende. (bilag 2) Populationen Denne undersøgelse afgrænses til borgere, der modtager ydelser fra- samt ansatte ved lokalpsykiatrier i København, Randers og Århus. Der blev udført i alt 53 interview. Undersøgelse omhandler primært klienter, der har haft et længerevarende støtte/behandlings forløb 3. Størstedelen af de deltagende klienter, har kontakt til både den amtslige og den kommunale del af psykiatrien. Antal interview Ved et kvalitativt forskningsinterview er det ofte tilstrækkeligt med 7-14 deltagere for at opnå datamætning (22;23). Ved at lave flere interview med lukkede spørgsmål, muliggøres en kvantificering af dele af materialet. Det var intentionen at udføre følgende interview: 7 psykiatere, 7-14 distriktssygeplejersker, 7-14 bostøtter, 7-14 klienter og 7-14 pårørende i forhold til de kvalitative data. Udførte interview Repræsentativiteten i stikprøven belyses ud fra demografiske data af interviewpersonernes køn, alder, uddannelse og arbejdsliv (24). (Se bilag 3 for fordeling på lokalpsykiatrier.) Interviewgruppe Antal Mand Kvinde Alder (SD) Distriktssygeplejersker, socialrådgiver og år (SD=10,7) distriktsergoterapeut Bostøtter/Hjemmevejledere/SKP år (SD = 8) Læger år (SD=6,7) Klienter år (SD=14) Pårørende 9 interview 2 Fædre, 5 Mødre og 2 venner Blev ikke undersøgt. Interview i alt Tabel 1 Fordeling af interviewpersonerne. Gennemsnitsalderen for de ansatte er på 49 år (CI 45; 52år). Køn og aldersfordelingen for de ansatte ser ud til at være jævnt fordelt. Der blev interviewet flere ansatte end det oprindeligt var planlagt. Fordelingen af faggrupper er som forventet, med undtagelse af lægegruppen som er lidt mindre. 3 Længerevarende behandlingsforløb; længere end et år. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 14

15 De ansattes fordeling på faggrupper Gennemsnit indenfor hver gruppe Faggrupper Antal År siden uddannelse År i psykiatrien Socialrådgiver 6 9,9 10,2 5,3 Psykiatrisk ,8 plejer Sygeplejerske 9 23,4 18,7 4,8 Socialpædagog 3 15,7 9,2 1,7 Psykolog Læge/psykiater 6 16,8 15,8 2,7 Ergoterapeut 3 17,3 8,3 5,7 SOSU ,5 Tabel 2 Interview fordelt på faggrupper. Tid i nuværende stilling Fordelingen af faggrupper er efter min vurdering nogenlunde repræsentativ for lokalpsykiatrien. Der ses en høj gennemsnitsalder på psykiatriske plejere, hvilket kunne hænge sammen med, at denne faggruppe ikke længere uddannes. Den høje gennemsnitstid siden sygeplejerskerne blev uddannet (23år, CI 20; 27år) kunne indikere et selektionsproblem. Selektion Ansatte Ifølge protokollen skulle hver lokalpsykiatri, bidrage med et antalsmæssigt repræsentativt udsnit set i forhold til faggrupperne. Ligeledes var det hensigten, at der skulle udføres en tilfældig udvælgelse interviewpersoner ud fra en liste over ansatte fordelt på faggrupper. Udvælgelsen af de ansatte kom til at ske anderledes end specificeret i protokollen, idet psykiatrierne selv udpegede de ansatte efter ukendte kriterier. Klienter Ifølge protokollen skulle klienterne udvælges tilfældigt ud fra journaler. Kriteriet for udvælgelsen var, at klienterne både skulle være i kontakt med en sygeplejerske/læge og en bostøtte. Alle lokalpsykiatrierne valgte selv at udvælge klienterne. Dette lettede undersøgelsesprocessen, men skabte samtidig potentielle selektionsproblemer. Nogle lokalpsykiatrier lod distriktssygeplejersker udvælge egnede klienter. Andre lokalpsykiatrier pålagde de ansatte, som skulle interviewes, at finde klienterne. Flere lokalpsykiatrier fandt ikke, det i protokollen specificerede antal klienter, og enkelte undlod helt at finde klienter til undersøgelsen (Se bilag 3). Pårørende Ideelt se burde de pårørende være udvalgt tilfældigt fra journaler. Dette var imidlertid problematisk i forhold til lov om patienters retsstilling (tavshedspligt). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 15

16 Derfor blev pårørende fundet ved at indhente tilladelse hos de deltagende klienter. De fleste klienter gav tilladelse til deres pårørendes deltagelse. Alle pårørende indvilligede efterfølgende i at deltage i et telefoninterview. Interview Klientinterviewene blev udformet som semistrukturerede interview, og omhandlede de ydelser, klienterne angav at modtage fra lokalpsykiatrierne, samt klienternes vigtigste behov og ønske om ydelser fra lokalpsykiatrien. De ansatte blev interviewet ud fra mere strukturerede interviewguides, da der her ønskes mere kvantificerbare data. Ved interview af ansattes identificeres anvendte arbejdsmetoder, tilfredsheden med arbejdet og tilfredshed med samarbejdet. De pårørende blev interviewet pr telefon. Interviewenes havde fokus på samarbejdet mellem lokalpsykiatrien og den pårørende. Interviewguides Der er udarbejdet 3 interviewguides indeholdende ca. 10 spørgsmål (bilag 4,5,6). De fleste spørgsmål er lukkede eller halvåbne. Da interviewene primært skal uddybe holdninger til specifikke emner er balancen mellem dynamiske og tematiske spørgsmål valgt, så de tematiske aspekter er i overvægt. Ved klientinterview er der flere dynamiske spørgsmål, da disse i større udstrækning skal afspejle klienternes holdninger. De temaer der danner baggrund for udformningen af interviewguides, er udvalgt på baggrund af min viden og erfaring indenfor området. Samt efter vejledning med Erik Nissen. Fremgangsmåden for udarbejdelsen af interviewguides kan ses i flowdiagram 1 bilag 7. Temaer der danner baggrund for interviewspørgsmålene til klienterne: (Se interviewguide bilag 4) 1. Hvilken støtte modtages 2. Af hvilken faggruppe 3. Klientens tilfredshed med lokalpsykiatrien 4. Vigtigste problemstillinger som behøves støtte til 5. Ønske om anden støtte 6. Ambulant tvang Temaer der danner baggrund for interviewspørgsmålene til de ansatte: (Se interviewguide bilag 5) 1. Oftest anvendte metoder 2. Hvilke specifikke metoder anvendes i forhold til bestemte diagnosegrupper 3. Frekvens af klientkontakt 4. Pårørende samarbejde 5. Samarbejde 6. Monofaglig tilfredshed 7. Ambulant tvang Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 16

17 Temaer der danner baggrund for pårørendeinterview: (Telefoninterview, se interviewguide bilag 6) 1. Omfanget af pårørendekontakt 2. Tilfredsheden med pårørendekontakten Udførelse af interview Interviewer Interviewer forholdt sig neutral under interviewet, således at interviewerens viden og holdninger ikke kom direkte til udtryk under interviewet. Herved fremmedes neutraliteten og den interviewedes holdning og forståelse kommer tyderligere frem (24). Interviewene blev optaget på bånd da der ved at tage notater eller ved udelukkende at lave resume, mistes for mange oplysninger (25). Interview af ansatte Ved starten af interviewene blev informanten gjort opmærksom på, at informationerne ville blive behandlet fortroligt, både hvad angår person og sted. Derudover informeredes om, at interviewet ville blive båndet. Ved spørgsmålet vedrørende anvendte terapeutiske metode, fik interviewpersonerne udleveret en ikke udtømmende liste over forskellige terapeutiske metoder (bilag 8). Dette skete for at støtte den ansatte i identifikationen af anvendte metoder, uafhængigt af uddannelse og/eller manglende evner til at verbalisere disse metoder. Interview af pårørende og klienter Forinden interviewet var de pårørende blevet orienteret af klienterne om, at de ville blive ringet op. Ved starten af hvert interview blev det præciseret, at interviewet udelukkende omhandlede kontakten med lokalpsykiatrien, og at informationerne ville blive behandlet fortroligt. På trods af det meget afgrænsede område begyndte flere af de pårørende at græde under interviewet. De følelsesmæssige gennembrud syntes at hænge sammen med de vanskeligheder, de havde oplevet omkring samarbejdet og uvisheden omkring klienten. Til trods for de følelsesmæssige gennembrud blev alle interviewene gennemført som planlagt. Ved starten og afslutningen af klientinterviewene blev klienterne orienteret om at, informationerne bliver behandlet fortroligt. Fortroligheden blev gentaget efter interviewet for at mindske klientens frygt for at have sagt noget forkert eller at have sagt for meget. Transskriberingen og initial afklaring af materialet Interviewene blev optaget på bånd og derefter renskrevet. Under renskrivningen blev en del overflødigt materiale sorteret fra. Kriterier for frasortering under transskriberingen: 1. Ved gentagelser. 2. Ved eksemplificering af klientforløb og anekdoter der ikke vedrører undersøgelsen. 3. Ved forsøg på at fortælle om generelle behandlingsprincipper, der ikke vedrører egne metoder. 4. Ved besvarelser helt ved siden af spørgsmålet. 5. Ved small talk. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 17

18 Analyse Kvalitative og kvantitative data kodes og bearbejdes særskilt. Resultaterne vurderes ved syntese og metodetriangulering mellem dette studies kvalitative og kvantitative data samt fundne randomiserede kontrollerede undersøgelser, reviews, metaanalyser og andre undersøgelser. Fremgangsmåde Fermgangsmåden for analysen er illustreret i flowdiagram 2 bilag 9. I analysen (se bilag 10,11,12) blev der udført 3 typer dataudtræk: 1. Kvantitative data blev klassificeret (kodet) til mellem 2 til 19 svarkategorier for hver variabel (bilag 13). Den videre analyse foregik i NCSS Efter transskribering blev kvalitative data samlet i temaområder. Disse temaer blev først skabt efter at have udtrukket alle holdningsprægede udtalelser og opdelt dem i områder, herefter blev de 7 mest diskuterede temaer udvalgt (bilag 14). Denne strukturerede opdeling og analyse kan ses i bilag 10,11, Der blev lavet resume af alle interview med ansatte. Disse resumeer blev brugt i valideringsprocessen ved at se på, om der var konsistens mellem de bearbejdede resultater og de initiale resumeer (bilag 15). Analyse af kvalitative data De kvalitative områder af interviewene som omhandler samarbejde og problematiske situationer samt monofaglig tilfredshed, ændredes og præciseredes undervejs. F.eks. spurgtes der konsekvent ind til tavshedspligten, da dette område blev nævnt ved alle de første interview under problematiske situationer. Disse justeringer styrker den indholdsmæssige validitet i den kvalitative del af undersøgelse (25). Template Analysis Style Som analysemodel for de kvalitative data anvendes Template Analysis Style, hvor teksten bliver sorteret efter forudbestemte kategorier, som er udarbejdet ud fra de valgte og opståede problemfelter/temaer. Denne model er specielt velegnet til at ekstrahere temabestemte kvalitative data (26). Template Analysis Style Temaer (Resume) Tekst Klassificering af tekster og dekontekstualisering Revision, nye og gamle temaer Sammenskrivning og rekontekstualisering Verificering, er der konsistens mellem resultat og interview Figur 2 Temaopdelt kvalitativ analysemodel (26) 4 NCSS er et computerprogram til at lave statisstiske analyser. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 18

19 Ud fra hvert interview udarbejdes et resume (bilag 15). Det er her hensigten, at anvende disse resumeer til at validere resultaterne (se figur 2) (26). Analyse af kvantitative data Der anvendes Quasi-Statistical Analysis Style hvor forhåndsbestemte svarkategorier sorteres og bearbejdes statistisk (26). Quasi-Statistical Analysis Style Variable listen Text Report Identifikation og opdeling i forhold til variabler Tildeling af kode Statistiske analyser (NCSS) Verifikation af resultater Figur 3 Model til ekstrahering af kvantitative data (26). Det skal bemærkes, at data ikke genereres ud fra fritekstsøgninger, som det nogle gange er tilfældet ved Quasi-Statistical Analyser. Data er her udledt fra ens formulerede og strukturerede spørgsmål, hvilket i endnu større udstrækning vil være konsistent med de metodemæssige krav i kvantitative undersøgelser. Variabler Sorteringen af data blev udført på baggrund af en grundig gennemlæsning af interviewene, hvor der skabes overblik over, hvorledes variablerne kunne rangordnes efter en nominal skala eller binormalskala (variabelliste bilag 13). Efterfølgende kodningen udførtes i analysen (bilag 11,12). Hvert spørgsmål repræsenterer således en variabel, som tildeles et sæt koder (27). Variablerne blev initialt udformet med stor spredning, således at stort set alle svar kunne indplaceres i en kategori. Efterfølgende er en del svarkategorier blevet sorteret fra eller slået sammen. Af hensyn til tolkningen og reliabiliteten bibeholdtes de oprindelige variabler som reference ved præsentation af data. Herved har læseren mulighed for, at se hvad der ligger bag de dikotomiserede variabler (Variabler bilag 13). Statistisk analyse Til analyse af data anvendtes det statiske computerprogram NCSS (27). Alle analyser udføres med baggrund i metoder beskrevet i bogen Basic & Clinical Biostatistics (28). Der må udvises forsigtighed med hensyn til hvilke tolkninger, der kan drages af analyserne. Dette skal specielt ses i forhold til problemer ved randomiseringen, selektionsproblemer, dataindsamlingsmetoden, og de relativt små undergrupper. Der vil primært blive udført deskriptive analyser, hvor data præsenteres i procenter. Hvis gruppen har en tilstrækkelig størrelse til, at et estimat kan præsenteres med rimelighed, vil der Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 19

20 blive tilføjet 95% sikkerhedsintervaller på gennemsnittet. Hvor spredningen af stikprøven er interessant, vil der blive angivet en standard deviation. Hypoteserne vil blive understøttet af grafiske fremstillinger i form af søjlediagrammer, histogrammer og boxplot. Analysen for sammenhænge mellem variabler initieres med en række skatterplot (vises ikke) for herigennem at identificere sammenhænge visuelt. Derefter undersøges kontinuerte variabler for normalfordeling. Derudover må undergrupperne have en vis størrelse, for at det giver mening at kvantificere data. Ved analyse vedrørende to værdiers forskellighed udføres proportionsanalyser. Ved t-tests forudsættes, at stikprøven er nogenlunde normalfordelt. Ved analyse af sammenhæng mellem 2 rangordnede variabler udføres Spearmans koorelationsanalyser. Ved binormalfordelte variabler anvendes krydstabulering. Der laves udelukkende 2 vejs analyser og der sættes et signifikansniveau på 0,05 (28). Der er ikke lavet styrkeberegninger, da denne undersøgelse ved sin kompleksitet og mange variable, ikke egner sig til denne form for analyse. Syntese, triangulering og litteratur For at øge reliabiliteten og validiteten, anvendes synteser og trianguleringer mellem empiriske studier, resultatet fra den kvalitative del af undersøgelsen og dataudtræk fra den kvantitative del (se også flowdiagram, bilag 9) (29). I dette studie betyder triangulering en kombination af to eller flere metoder eller kilder, herved kombineres den kvalitative og den kvantitative analyse (30). I selve analysen anvendes kildetriangulering ved at se på overensstemmelser mellem pårørende interview, ansatte interview og brugerinterview samt at se på overensstemmelse mellem denne undersøgelse og andre studier. Ved triangulering findes ofte nye lag af kompleksitet, hvilket kan gøre undersøgelsen resultaterne uoverskuelige. Derfor gøres trianguleringen eksplicit og præcis i relation til analysespørgsmålene (29). Den litteratur der er anvendt som referencer og til triangulering, er fundet ved en systematisk litteratursøgning. Primær søgning: Pubmed og Cochrane. Sekundær søgning: Chinahl, PsykInfo, sundhed.dk, socialjura.dk, Sundhedsstyrelsen, patientklagenævnet, Google, bøger og tidsskrifter (se søgestrategi bilag 16). De undersøgelser der danner baggrund for vurdering af de ansattes metodevalg er afgrænset til metaanalyser, randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) og reviews af nyere dato. Præsentation af kvalitative data Interview med 34 ansatte ved lokalpsykiatrierne I de følgende afsnit præsenteres de kvalitative data. Citater er formateret i kursiv og omgivet af anførselstegn. Citatet efterfølges af et interview (I) nr. og en kode for, hvilket interview der er tale om: A= ansatte, P= pårørende og K= klienter. Hvert tema starter med en indledning, herefter kommer et sammenskrevet resume, som efterfølges af en tabel med en gruppespecifik analyse. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 20

21 Samarbejde mellem amt og kommune Under spørgsmålskategorierne samarbejde og afgrænsning og tilfredshed med indsatsen fandtes en række holdninger til samarbejdet. For at illustrere tilstedeværelsen af tværsektorielle problemstillinger vises følgende citater. Disse udtalelser er sandsynligvis ikke repræsentative for hele populationen, men en indikator for tilstedeværelsen af samarbejdsmæssige problemstillinger: Der er en kamp imellem bostøtter og behandlingspsykiatrien IA26. Nogen ønsker ikke at amt og kommune skal samarbejde IA31. De kommunalansatte siger, at amtet kun skal tage sig af medicinen (IP3,18) og at bostøtterne bør arbejde mere ens (IA36), specielt set i lyset af at ingen i bostøttegruppen har en uddannelse, der retter sig mod psykiatrien (IA 40). De amtslige ansatte siger, at det er et problem, at de kommunale ledere ikke er faglige ledere, og at de siger, at faglighed er et individuelt problem. De mener ligeledes, at det kommunale personale er for dårligt uddannet, og at støtten derfor ikke har nogen virkning og resulterer i, at patienternes netværk reduceres, når bostøtten agerer som en betalt ven (IA21). Denne holdning til bostøttearbejdet kunne skyldes ukendskab til hinandens områder (IA47). Nogen gange kommer amt og kommune til at arbejde i hver sin retning (IA32,33). Og uviljen til samarbejdet viser sig f.eks. ved, at bostøtterne ikke vil deltage i samarbejdet omkring en fælles behandlingsplan (IA 21,33). Det er også svært at finde et fælles fodslag, fordi distriktssygeplejerskerne ser meget på det syge menneske og bostøtterne ser mere på det raske (IA15,22). Men efter de kommunale og amtslige dele er flyttet sammen, fungerer samarbejdet bedre (IA27,36). Samarbejdet kunne fremmes, hvis der blev indført fælles undervisning, og der blev skabt et fælles sprog, men kassetænkningen hæmmer stadig denne udvikling (IA46). I tabel 3 ses de kondenserede holdninger, der kan supplere det ovenstående sammenskrevne afsnit vedrørende samarbejdet. De mange udtalelser omkring samarbejdsvanskeligheder antyder, at dette er et ikke uvæsentligt problem. Holdninger til samarbejdet i psykiatrien Kommune (Bostøtter) udtaler Amt (læger og sygeplejersker) udtaler Positive udtalelser - Amtet skal kun tage sig af medicineringen. - Samarbejdet med hospitalet fungerer dårligt. - Der kan opstå misforståelser pga. ukendskab til hinandens områder. - Der bør være mindre forskel på hvordan bostøtterne arbejder. - Ingen i bostøttegruppen har en uddannelse, der retter sig mod psykiatrien. - Nogle gange arbejder amt og kommunen i hver sin retning. - Behandlingsdelen bør ikke fylde så meget i patientens liv. - Bostøtte som repræsenterer det normale liv bør fylde mere. - Kommunen vil ikke være med til at lave en fælles behandlingsplan. - Kommunen har ikke er faglige ledere. - Bostøtter er for dårligt uddannede. - Bostøtten agerer som betalte venner. - Kassetænkning hæmmer samarbejdet i psykiatrien. - Samarbejdet fungerer bedre efter sammenflytning. - Fælles undervisning fremmer samarbejdet. - Bostøtterne inviteres med til udskrivelsessamtaler. Tabel 3 Opdelte udsagn vedrørende samarbejdet mellem amt og kommune Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2006 Side 21