Køge Kommune ansøger et samlet beløb på 1,8 mio. kr. til implementering af tiltag for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Sagsnr Dok.nr Sundhedsafdelingen Torvet Køge T: Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i vedr. forløbsprogrammer Køge Kommune ansøger et samlet beløb på 1,8 mio. kr. til implementering af tiltag for patienter med kronisk sygdom. De to projekter der ansøges midler til er Projekt 1 Køge Kommune ansøger om kr. til implementering af tiltag, som kan forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser af ældre borgere. Bilag 1: Hjemmebehandling af ældre patienter. Kontaktperson: Mona Liechti Tlf mona.liechti@koege.dk Projekt 2 Køge Kommune ansøger om 1,2 mio. kr. til udvikling, implementering og evaluering af hjerterehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdom. Kontaktperson: Anne Birkedal Tlf anne.birkedal@koege.dk Såfremt der er brug for en uddybet projektbeskrivelse, kan disse eftersendes.

2 PROJEKT 1 Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i Køge Kommune ansøger om kr til implementering af tiltag, som kan forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser af ældre borgere. Formål Formålet er at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser blandt ældre borgere ved at iværksætte tiltag til forbedret patientforløb og koordineret indsats mellem sektorerne sygehus, almen praksis og hjemmesygepleje Baggrund Køge Kommune gennemfører i samarbejde med Køge Sygehus samt Solrød og Stevns Kommuner en registrering af indlagte borgere + 65 år. Registreringen skal resultere i en analyse og forslag til indsatsområder til opfyldelse af formålet, at reducere uhensigtsmæssige indlæggelser. Undersøgelsen har afsæt i fælles projekt fyrtårnsprojekt, som er igangsat af Region Sjælland og Kommunerne i regionen. Der er i fyrtårnsprojektet ikke afsat midler til at afprøve og implementere de anbefalinger til handletiltag, som vil fremgå af analysen. Der arbejdes på nuværende tidspunkt med følgende to handleforslag: 1. Ansættelse af en kommunal hjemsendelsesvisitator. En kommunal hjemsendelsesvisitator på sygehuset kan sikre en koordineret indsats mellem sektorerne og forbedre borgerens hjemsendelse samt medvirke til at forebygge indlæggelse. 2. Hjemmebehandling af ældre medicinske patienter. Hjemmebehandling af ældre medicinske patienter via udgående personale fra sygehuset i samarbejde med almen praksis og hjemmesygeplejen kan forbedre patientforløb, øge borgernes tilfredshed og medvirke til at kompetenceudvikling mellem sektorerne. Begge handleforslag forventes endvidere at understøtte en effektiv anvendelse af de samlede økonomiske og personalemæssige ressourcer og fremme, at behandling og pleje ydes på det laveste effektive omsorgsniveau på tværs af sektorerne. Resultatet af analysen er dog afgørende for hvilke tiltag, der vurderes at have størst nytteeffekt, og der tages derfor forbehold for at iværksætte alternativer til ovenstående tiltag. Side 1/4

3 Interessenter Projektets direkte interessenter er Køge Kommune, Køge Sygehus og almen praksis. Projektets resultater forventes at være overførbare, og vil efter evaluering blive formidlet til regionens øvrige sygehuse, kommuner og almen praksis. Mål Der opstilles følgende mål for projektet: - At forbedre hjemsendelsesforløb - At reducere antallet af korte indlæggelser, som kan forebygges - At reducere antallet af genindlæggelser - At forbedre koordinationen mellem sektorer - At tydeliggøre opgavefordeling mellem sektorer - At udvikle de tværsektorielle faglige kompetencer Aktiviteter/indsatsområder Der ansættes en projektmedarbejder, som ved implementering af indsatser medvirker til at indsamle og bearbejde data, evaluere indsatser og formidle resultater, herunder rapportskrivning. Det tilstræbes, at projektmedarbejderen, som deltager i kortlægning- og analysedelen, fortsætter i implementeringsdelen. Vedr. indsatsen hjemsendelsesvisitator : - ansættelse af hjemsendelsesvisitator - implementering af funktionen som hjemsendelsesvisitator Der henvises til: DSI-rapport, marts 2007 om uhensigtsmæssige indlæggelser, del 3 vedr. intervention og strategier Sundhedsstyrelsens rapport 2009 vedr. genindlæggelse af ældre i Danmark Vedr. hjemmebehandling: - udarbejde en tværsektoriel samarbejdsmodel for udgående behandlingstilbud - kompetenceudvikling sikring af nødvendige kvalifikationer i mellem sektorerne - implementering af samarbejdsmodel i almen praksis, sygehus og hjemmesygepleje - Samarbejdsmøder mellem fagpersoner i sektorerne Der vedlægges: udkast hjemmebehandling af ældre patienter med medicinske lidelser etablering af udgående enhed ved medicinsk afdeling, Køge Der henvises til: DSI-rapport, marts 2007 om uhensigtsmæssige indlæggelser, del 3 vedr. intervention og strategier Side 2/4

4 Succeskriterier - Antallet af forebyggelige indlæggelser reduceres med 10%, hvor forebyggelige indlæggelser defineres som følgende forløb: lungebetændelse, blærebetændelse/incontinens, tryksår, forgiftning, dehydrering, fald, mangeltilstande, øget plejebehov, opblussen i KOL, gastroenteritis, konfusion, svimmelhed - Målgruppen oplever tilfredshed med det tværsektorielle patientforløb - Almen praksis, sygehus og hjemmesygepleje oplever forbedret koordination og udvikling af faglige kompetencer mellem sektorerne - Den Kommunale medfinansiering for korte indlæggelser samt af genindlæggelser indenfor 1 uge og 1 mdr. nedsættes (med 50%) - Indlæggelsesdage på sygehuset konverteres til hjemmebehandling Evaluering - Foretage effektmåling af intervention ved før- eftermåling på antal indlagte borgere + 65 år, jf. ovenstående definition af forebyggelige indlæggelser - Foretage effektmåling på intervention ved før- eftermåling på kommunal medfinansiering - Kvantitativ tilfredshedsundersøgelse blandt målgruppen ved anvendelse af spørgeskema - Kvantitativ undersøgelse af kompetenceudvikling og tilfredshed med intervention i de tre sektorer ved spørgeskema til de involverede medarbejdergrupper i de 3 sektorer, evt. suppleret med kvalitativ interviews Tidsplan Det forventes, at kortlægning og anbefaling til handletiltag i relation til Fyrtårnsprojektet er afsluttet senest maj 2010, hvorefter implementering af tiltag kan igangsættes. Der opstilles følgende tidsplan for implementering: - Planlægge implementering af handletiltag fra juni 2010 til november iværksættelse handletiltag i januar 2011 og et år frem - evaluere og analyse af tiltag fra januar til juli dokumentere og rapportskrivning juli til oktober 2012 Side 3/4

5 Specificeret budget Kroner Ansættelse/medfinansiering af projektmedarbejder 18 timer pr. uge fra juni 2010 til oktober Ansættelse/medfinansiering af hjemsendelsesvisitator 20 timer pr. uge fra januar 2011 til oktober Tilførsel af timer til hjemmesygeplejen til kompetenceudvikling, samarbejdsmøder og øget ressourceforbrug 10 timer pr. uge fra januar 2011 til oktober Honorar til almen praksis Forplejning, kørsel mv Revision I alt for perioden juni 2010 til oktober Side 4/4

6 BILAG 1 UDKAST Hjemmebehandling af ældre patienter med medicinske lidelser - etablering af udgående enhed ved Medicinsk Afdeling, Køge.

7 2 1) Baggrund I Danmark udgør medicinske indlæggelser ca. 40% af alle hospitalsindlæggelser. En stor del udgøres af ældre patienter med kroniske livsstils-sygdomme såsom hjertesvigt, obstruktiv lungesygdom, diabetes mellitus, degenerative ledlidelser m.v. I løbet af de næste 25 år vil andelen af den danske befolkning ældre end 65 år stige med 25%. Dette betyder, at behovet for medicinske sengepladser og ambulante ydelser til patienter med kroniske lidelser må forventes at stige markant, samtidig med at moderne hospitaler i dag overvejende indrettes til behandling af patienter med akutte sygdomme. Ovennævnte forhold rejser krav om nye organisationsformer i sygehusvæsenet, der kan tilgodese de nævnte ændringer i befolkningens demografi og sygdomsprofil. Igennem de sidste 30 år har der været en markant reduktion i liggetid for medicinske patienter. Denne reduktion er blevet muliggjort ved etablering af daghospitaler, bedre ambulante tilbud og udbygning af hjemmeplejen i kommunalt regi. En naturlig videreførelse af denne udvikling er, at der i fremtiden i højere grad skabes mulighed for en behandling af medicinske patienter, således at opgaver, der hidtil er varetaget i hospitalsregi og overbelastede ambulatorier, fremover varetages i patientens eget hjem. Aktuelle projekt satser på at etablere et udgående hospital, hvor den traditionelt hospitalsbaserede behandlings- og plejemæssige ekspertise udstrækkes til primærsektoren ved, at specialuddannede sygeplejersker/læger i tværfaglige teams besøger og behandler patienten i eget hjem. Det udgående hospital skaber mulighed for bedre kontinuitet i behandlingen af den enkelte patient, den negative effekt af sengeleje under indlæggelser undgås, og behandling kan bedre tilrettelægges efter de muligheder, patienten har i eget hjem. 2) Hjertesvigt Et pilotprojekt udført på Bispebjerg Hospital i 2004 viste, at selv patienter med svær hjerteinsufficiens med fordel kan behandles i eget hjem (1). Flere undersøgelser har beskrevet effekten af en udgående funktion i tilknytning til hjerteinsufficiensklinikker. McAlister og medarbejdere har foretaget en metaanalyse vedr. den kliniske effekt af sådanne hjertesvigtsklinikker. I 9 af undersøgelserne blev der foretaget opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelsen fra hospitalet. Det fandtes, at det især var i hjertesvigtsklinikker, der havde hjemmebesøg integreret i deres behandlingstilbud, at der var en reduktion i antallet af genindlæggelser. I disse klinikker kunne genindlæggelsesfrekvensen reduceres med ca. en tredjedel. Flere undersøgelser har dokumenteret, at hjemmebesøg giver færre genindlæggelser og reducerer udgifterne til behandling af denne patientgruppe. Der er dokumentation for, at hjemmebesøg efter udskrivelsen fører til: Tidligere udskrivelse fra hospital Bedre compliance Giver et bedre billede af patientens dagligdag og mulighed for at tale med patienten i trygge rammer Bedre resultat af den givne undervisning med forbedret aktivering af patienten, som er i eget hjem Ventetid på transport og kontroller undgås og patientens fysiske ressourcer bliver brugt på en bedre måde Bedre samarbejde med praktiserende læge og hjemmesygeplejen Større patienttilfredshed

8 3 Det skal dog bemærkes, at lokale forhold naturligvis vil spille ind, såsom tilgængelighed af praktiserende læge og af hjertesvigtsklinik. 3) Logistik Medicinsk Afdeling har en velfungerende hjertesvigtsklinik med specialuddannet sygeplejerske. Det er tanken, at 1-2 af hjertesvigtssygeplejerskerne udvælger patienter i Medicinsk Afdelings ambulatorium, og disse overgår fra ambulant behandling til hjemmebehandling. Målgruppen vil typisk være indlagte patienter med hjertesvigt, som har vanskeligt ved at komme til ambulant kontrol efter udskrivelse. Tilsvarende har Medicinsk Afdeling en lungeklinik, hvor der årligt ses >250 patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Kandidater til hjemmebesøg udvælges på samme måde som patienter med hjertesvigt. Den udgående enhed består af specialuddannede sygeplejersker, der er i kontakt med speciallæger med basis i dagafsnittet, Medicinsk Afdeling, Køge. Speciallægen kan under visse omstændigheder deltage i hjemmebesøg. Klinisk Biokemisk Afdeling, Køge Sygehus har siden 1993 haft en hjemmeordning ( hjemtab ), hvor mobile laboranter med udgangspunkt i Roskilde, Hundige Storcenter og Klinisk Biokemisk Afdeling, Køge har foretaget blodprøvetagning på patienter i hjemmet. Denne ordning vil være en væsentlig understøttende funktion for et udgående team. På længere sigt kan den udgående funktion tænkes også at omfatte patienter med mere almene medicinske lidelser, herunder terminalt syge patienter, patienter med ensomhedsproblematik/psykosociale problemstillinger med deraf følgende hyppige genindlæggelser ( gengangere ). 4) Pilotprojekt I planlægning af en egentlig udgående funktion tænkes, at man primært fokuserer på patienter med hjertesvigt bosiddende i Køge Kommune. Man vil herefter gradvist etablere en udgående funktion tillige for KOL-patienter. I den initiale planlægning af den udgående funktion skal nedenstående problemstillinger afklares: 1) Sygeplejerskernes ansvars- og kompetenceområde. Sygeplejersken, der besøger patienten i eget hjem, skal ofte træffe vidtgående beslutninger om behandlingsændring, behov for indlæggelse m.m., som ligger udover en sygeplejerskes traditionelle ansvarsområde. Af hensyn til sygeplejerskens retsstilling skal ansvarsområdet præciseres, og sygeplejersken skal have mulighed for at konferere telefonisk med speciallæge under besøget i patientens hjem. 2) Relation til praktiserende læger. Nogle praktiserende læger vil måske føle, at hospitalet breder sig ind i deres område. Før en udgående ordning lanceres, er det vigtigt, at alle praktiserende læger orienteres, og at kontaktlægen inddrages i planlægningen. 3) Relation til kommune/hjemmeplejen.

9 4 Før start for projektet indkaldes til orienterende møde for relevante omsorgscenter/hjemmeplejecenter i hospitalets optageområde. Hjemmeplejen inddrages i videst mulig udstrækning i behandling af patienten. 4) Forsikringsmæssige forhold. Patientens hjem opfattes som en lokalitet for sygehusvirke og betragtes i forsikringsmæssig sammenhæng som en arbejdsplads for personale i lighed med sengeafdelinger, ambulatorium m.v. Hospitaler har dermed arbejdsgiveransvar for skader påført 3. mand. Forsikringsforhold under transport til-og-fra patientens hjem skal afklares. 5) Målepunkter Der foretages en løbende evaluering af projektet, og på basis af de indsamlede erfaringer registreres: 1) genindlæggelsesfrekvens for inkluderede patienter 2) patienttilfredshed 3) økonomiske omkostninger 6) Budget ) specialuddannet sygeplejerske 37 timer pr. uge 2) specialuddannet laborant (37 timer pr. uge) 3) speciallæge i intern medicin (18 timer pr. uge) 4) transport tænkes fortsat delvist ved brug af Klinisk Biokemisk Afdeling s HJEM-TAPbiler Det er muligt, at lægevagtens biler med position på Køge Sygehus vil kunne anvendes i dagtid. Et pilotprojekt på Bispebjerg Sygehus har vist, at taxatransport til udgående team koster 90 kr. pr. hjemmebesøg i bymæssig bebyggelse. Der har været telefonisk kontakt med sundhedskonsulent- og projektleder Anne Birkedahl, Køge Kommune, der har ytret stor interesse for projektet. 7) Deltagere Afdelingssygeplejerske Dorte Müller Ledende oversygeplejerske Lis Nøddeskou Ledende overlæge Pierre Bouchelouche Ledende overlæge Niels Gadsbøll samt repræsentanter fra kommuner og hjemmepleje

10 5 Referencer Annette Højgaard, Susanne Johansen, Niels Gadsbøll: Hospitalet ud til borgeren. Sygeplejersken 11. februar 2005, s McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med 2001; 110(5): Stewart S, Horowitz JD. Home-based intervention I congestive heart failure: longterm implications on readmission and survival. Circulation 2002; 105(24):

11 PROJEKT 2 Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til udvikling og implementering af hjerterehabilitering til borgere med kronisk hjertesygdom i Køge Kommune ansøger om 1.2 mio. kr. til udvikling, implementering og evaluering af hjerterehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdom. Formål Formålet med projektet er at udvikle og implementere et rehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdomme i Køge Kommune (henvist fra praktiserende læger eller sygehus), således at deres funktionsevne og livskvalitet styrkes. Formålet er endvidere at sikre en anvendelse af de evidensbaserede anbefalinger på området, med fokus på inddragelse af borgerens motivation, egne ressourcer, en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Baggrund Køge Kommune igangsatte i 2009 Projekt Livsstil med særligt fokus på rehabilitering til borgere med KOL og type-2 diabetes i samarbejde med Køge sygehus og almen praksis. Projektet har indtil videre været en succes, både i forhold til samarbejdet med Region Sjælland (Køge Sygehus) og almen praksis, samt i forhold til antallet af deltagere i projektet. Projekt Livsstil er et pilotprojekt, som skal kvalificeres og evalueres yderligere. Køge Kommune ønsker at udvide Projekt Livsstil med et rehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdomme. Mindst personer lever med en hjertekarsygdom i Danmark. Hjertekarsygdom er det sygdomsområde der er årsag til flest indlæggelser og sengedage. En stor del af de borgere der lever med hjertekarsygdom, har store fysiske, psykiske og sociale følger af sygdommen. Hjerteforeningen skønner, at mindst personer årligt har brug for at få vurderet behovet for hjertekarrehabilitering. Hjerteforeningen og DSIs undersøgelse i april 2009 Hjertepatienters brug og oplevelse af rehabilitering konkluderer, at kun 3 % af danske hjertepatienter modtager et fuldt rehabiliteringstilbud, som er i overensstemmelse med de faglige anbefalinger på området. Blandt de patienter der deltager i et rehabiliteringsforløb, er kun 12 % gennem et kommunalt tilbud. Køge Kommune har en befolkningsgruppe på ca borgere, hvoraf det skønnes at ca borgere har en hjertekarsygdom. En del af disse borgere, skønnes at ville kunne få gavn af en forebyggende indsats. Side 1/5

12 Den enkelte patient har begrænset indflydelse på sygdommens egentlige forløb. Men patienten kan forholde sig konstruktivt til sin sygdom og leve med sygdommen på en hensigtsmæssig måde, og dermed opnå optimal livskvalitet, funktionsevne og gavn af behandlingen samt forebygge forværring. Denne evne til egenomsorg kan understøttes af sundhedsvæsenet gennem vejledning og undervisning i form af sygdomsspecifikke rehabiliteringsforløb. Køge Kommunes ansøgning forventes at understøtte effektive forløb ved sikring af en klar opgavefordeling og en øget videndeling mellem de tre sektorer om den fælles patientgruppe. Indsatsen vil endvidere medvirke til at udbrede dokumenteret effektive løsninger til gavn for flest mulige patienter. Yderligere forventes indsatsen at fremme kompetenceudvikling hos sundhedsfagligt personale i alle tre sektorer. Handleforslag Ansættelse af forløbskoordinator. Forløbskoordinatoren skal aktivt medvirke i udviklingen, implementeringen og evalueringen af rehabiliteringsforløbene, samt medvirke til at sikre sammenhæng mellem sygehus, almen praksis og interne samarbejdsparter. Interessenter Projektets primære interessenter er Køge- og Roskilde sygehus, almen praksis og Køge Kommune. Indsatsen vil blive etableret i et samspil med Greve Kommune, der ligeledes ansøger om finansiering til hjerterehabilitering. Yderligere vil det frivillige foreningsliv og herunder Hjerteforeningen være vigtige interessenter. Projektets resultater forventes at blive formidlet til regionens øvrige kommuner, sygehuse og almen praksis samt understøtte udviklingen af fyrtårnsprojekter og forløbsprogrammer for hjertekarsygdomme i Region Sjælland. Mål I projektperioden arbejdes der med nedenstående mål At udarbejde en kortlægning af allerede eksisterende rehabiliteringstilbud i de tre sektorer At udarbejde klare snitflader og en fælles forståelse for opgavefordelingen mellem sektorerne At udvikle og implementere rehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdomme og deres pårørende i Køge Kommune At forebygge forværring af sygdommen og minimerer risikoen for tilbagefald og genindlæggelser At styrke målgruppens handlekompetencer og egenomsorgsevne At udvikle metoder til fastholdelse af de opnåede livsstilsændringer At evaluerer og dokumenterer og videndele erfaringer af indsatsen til borgere med KOL, type 2- diabetes og hjertekarsygdomme til samarbejdspartnere i kommuner, sygehuse og almen praksis. Side 2/5

13 Aktiviteter/indsatsområder Forløbskoordinatoren medvirker til evalueringen af Projekt Livsstil del 1 samt rapportskrivning. Forløbskoordinatoren udvikler implementerer og koordinerer et rehabiliteringstilbud med afsæt i evalueringen og den videre udvikling af Projekt Livsstil del 1. Yderligere foretages en kortlægning af eksisterende rehabiliteringsindsatser i de tre sektorer samt i den lokale Hjerteforening. Udvælgelse af målgruppen og snitfladerne mellem de tre sektorer udvikles i et tæt samarbejde mellem almen praksis, Køge - og Roskilde sygehus samt Køge Kommune. Livsstilssamtaler Den indledende livsstilssamtale er en afklarende samtale, som tager udgangspunkt i det forudgående rehabiliteringsforløb, samt den enkeltes ønsker, motivation og muligheder for ændring af livsstil. Under samtalen lægges en individuel handleplan for det videre forløb. Den opfølgende livsstilssamtale følger op på handleplanens mål samt har fokus på fastholdelse af de positive livsstilsændringer. Livsstilssamtalerne varetages af forløbskoordinatoren. Rehabilitering til borgere med hjertekarsygdomme I rehabiliteringstilbuddet følges op på den undervisning og information der er givet på hospitalet og i almen praksis. Borgerens handlekompetence til at foretage livsstilsændringer søges styrket ved hjælp af en motiverende tilgang, fysisk træning og praktisk færdighedstræning. Et vigtigt element er også inddragelse af pårørende. Rehabilitering omfatter elementerne fysisk træning, sygdomshåndtering, rygestop tilbud, kostvejledning, ergoterapi og psykosocial støtte. Operationelle mål I projektperioden arbejdes der med nedenstående operationelle mål Udarbejde fælles retningslinjer for opgavefordeling og snitfalder, som rehabiliteringstilbuddet tager afsæt i Udarbejde evalueringsrapport og kortlægningsoversigt som afsæt for hjertekarrehabiliteringstilbuddet At borgerne oplever styrket handlekompetence i forhold til egen sundhed, så de på længere sigt: Opnår bedre håndtering af egen sygdom/symptomer Bliver mere aktive Får større indsigt i egen sundhed Opnår bedre selvoplevet sundhed og almentilstand Oplever større livskvalitet Reducere antallet af genindlæggelser Alle samarbejdspartnere (praktiserende læger og sygehuse) henviser målgruppen til rehabiliteringsforløbet Side 3/5

14 Andel af henviste der gennemfører et rehabiliteringsforløb (80 %) Monitorering og dokumentation Dokumentationen vil rette sig mod at registrere karakteristika ved brugerne både i forhold til baggrundsdata, træningstest og egne formulerede målsætninger. Desuden dokumenteres brugernes oplevelse af tilbuddet, tilbuddets relevans og evne i forhold til at fastholde brugerne i de mulige aftalte forløb. Kvantitativ undersøgelse af registrerede karakteristika (træningstest og baggrundsdata) Kvantitativ undersøgelse af henvisning og gennemførelse blandt henviste borgere Kvalitativ undersøgelse ved interview blandt målgruppen i forhold indhold, proces og organisering Kvalitativ undersøgelse ved interview blandt det involverede sundhedspersonale i de tre sektorer i forhold til indhold, proces og organisering Opfølgningsstatus 6 måneder efter endt rehabiliteringsforløb Evaluering Evalueringen vil have fokus på proces/organiserings og effektevaluering. Der vil blive lagt vægt på at analysere fordele og ulemper ved den valgte organisering, samt at indhente erfaringer og kommentarer fra alle de involverede samarbejdspartnere. I forhold til effektevaluering vil der primært blive lagt vægt på, at dokumentere effekten af den fysiske træning, samt at samle op på de hensigtsmæssige sundhedsrelaterede tiltag, som brugerne har fastholdt 6 måneder efter afsluttet rehabiliteringsforløb. Det er desværre ikke muligt, indenfor projektperioden, at dokumentere effekten i forhold genindlæggelser. Lignende tiltag har tidligere antaget at indsatsen med at styrke handlekompetencen blandt borgere med kroniske sygdomme kan resultere i at reducere behovet for sundhedsvæsnets ydelser. Den samme antagelse ligger til grund for dette projekt. Tidsplan forår: Evaluering af Projekt Livsstil del 1- opstart 2010 efterår: Udvikling af hjerterehabiliteringstilbud, afslut evaluering Projekt Livsstil del 1 videndeling til de tre sektorer, videreudvikling af Projekt Livsstil del forår: Fortsat udvikling af hjerterehabiliteringstilbud 2011 efterår: Implementering af hjerterehabiliteringstilbud 2012 forår: Fortsat implementering af hjerterehabiliteringstilbud 2012 efterår: Evaluering, rapportskrivning og videndeling af Side 4/5

15 hjerterehabiliteringstilbud til de tre sektorer Specificeret budget Kroner Ansættelse af forløbskoordinator 20 timer pr. uge fra juni 2010 til oktober Evaluering og videndeling Implementering af rehabiliteringsindsats PR trykning af materiale, annoncering Kompetenceudvikling af sundhedsfagligt personale Honorar til almen praksis Forplejning, kørsel mv Revision I alt for perioden eksl. moms Side 5/5