Specifikke aftalepunkter mellem Fredericia Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftaler 2008 Specifikke aftalepunkter mellem Fredericia Kommune og Region Syddanmark 4. juli 2008 Godkendt af kommunalbestyrelsen i Fredericia Kommune xx. september 2008 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark xx. august 2008

2 INDHOLDSFORTEGNELSE SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM TVÆRGÅENDE TEMAER. 3 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM UDSKRIVNINGFORLØB 10 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDLÆGGELSESFORLØB.. 18 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM GENOPTRÆNINGSFORLØB. 25 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM HJÆLPEMIDLER. 37 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME 43 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER 61 2

3 Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer 3

4 Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Lokalt samordningsforum Der afholdes 5-6 møder om året i det lokale samordningsforum. Der udarbejdes et årshjul over planlægningen af arbejdet i det lokale samordningsforum med tilhørende bruttodagsordener for møderne. Der nedsættes arbejdsgrupper efter behov for eksempel mht. projektet Unge i knibe. Det lokale samordningsforum drøfter og afklarer på hvert møde kapaciteten. I tilfælde af uhensigtsmæssigheder i kapacitetsforbruget iværksættes tiltag til løsning af problemerne. Monitorering og generel opfølgning på kapacitet er fast punkt på lokal samordningsforums dagsorden for eksempel vedrørende følgende emner: Færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid Belægning (især medicinske afsnit) Kommunal ventetid på plejecenter Genindlæggelser Afslutningsmeddelelser til praktiserende læge Antal borgere der er kommet igennem de forskellige tiltag Lokal koordinering på praksisniveau: Med henblik på løbende opfølgning samt forbedring af daglig praksis og samarbejde er to underliggende fora vedrørende hjælpemiddel- og genoptræningsområdet etableret med reference til det lokale samordningsforum. Lokal koordinering på samordningsforum: Nærmere kriterier for genoptræning og hjælpemidler behandles i det lokale samordningsforum. Der fastsættes halvårlige møder med drøftelse af særlige lokale problemstillinger ved genoptræning og hjælpemidler og aflæggelse af status. Overordnet sammenhæng af patientuddannelsestilbuddene sikres i det lokale samordningsforum. Sammenhæng i patientuddannelsestilbud mellem kommunen og Sygehus Lillebælt sikres i det daglige arbejde mellem kontaktpersonerne. Der vil blive etableret fælles undervisning/orientering for personale på Sygehus Lillebælt og i kommunerne inklusiv praksissektoren med gensidig erfaringsudveksling mht. sundhedsfremme, behandling og genoptræning/rehabilitering, ændring af behandlingsregimer, tidlig opsporing, orientering om projekter, implementering og opfølgning på sundhedsaftalen med mere. Sygehus Lillebælt stiller et auditorium til rådighed 6 gange om året til dette formål. Planlægning af fælles undervisning drøftes i det lokale samordningsforum. 4

5 II. Status/evaluering af samarbejdet Evaluering og statusmøder sker efter behov, dog minimum 1 gang årligt. Her deltager ledende repræsentanter fra kommunens visitationsenhed og hjemmesygeplejen samt ledende repræsentanter fra Sygehus Lillebælt. Specifikke aftaler for Fredericia Kommune III. Samarbejdsstruktur på psykiatriområdet Voksenteam, der visiterer til kommunale ydelser, og socialpsykiatrien i Fredericia Kommune og den lokalt forankrede distriktspsykiatri afholder kvartalsvise møder. Ad hoc deltager Misbrugscentret og Familie og Sundhed. Derudover afholdes samarbejdsmøder vedr. den enkelte borger ved behov. Sundhedsplejen, PPR, familieafdelingen og Ungdomscentret afholder årlige kontaktmøder med Børne- og Ungdomspsykiatrien. Derudover afholdes samarbejdsmøder vedr. den enkelte borger ved behov. Demens- og psykiatrikoordinator samt ad hoc leder af hjemmeplejen og leder af visitationen i Fredericia Kommune og det lokalt forankrede gerontopsykiatriske team afholder halvårligt møder. Derudover afholdes samarbejdsmøder vedr. den enkelte borger ved behov. Sundhedsplejen afholder møder med Gynækologisk Obstetrisk afdeling halvårligt. Derudover afholdes møder ved behov med Pædiatrisk afdeling vedr. den enkelte borger. IV. Praksiskonsulent Fredericia Kommune har ansat en praksiskonsulent 6 timer om måneden, som medvirker til at øge sammenhængen mellem almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. Derudover afholdes ca. to møder om året med Bylægeforeningen i Fredericia om forskellige relevante emner. 5

6 Specifikke aftaler om dokumentation af aktivitet Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Udviklingsprojekt om fælles ressourceudnyttelse Der arbejdes på et fælles projekt mellem Sygehus Lillebælt og Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner om fælles ressourceudnyttelse, som vil inkludere en samfundsmæssig vurdering af sundhedsudgifterne. Kapacitet, flaskehalse og medfinansiering vil blive analyseret for at udvikle modeller for en bedre udnyttelse af de tilstedeværende ressourcer mellem de forskellige parter. II. Lokale analysearbejder Der foretages lokal analyse i kommunerne af forbrug af medfinansiering, færdigbehandlede, genoptræning med mere i samarbejde med relevante parter i regionen. Kortlægning af misbrug og selvmordsforsøg blandt unge i forbindelse med projektet Unge i knibe. Specifikke aftaler for Fredericia Kommune III. Dokumentation vedrørende psykiatriområdet De foreslåede kvartalsvise møder med den lokalt forankrede distriktspsykiatri indeholder halvårlige drøftelser omkring kapacitet, flaskehalse og medfinansiering, som vil blive analyseret for at udvikle modeller for en bedre ressourceudnyttelse mellem de forskellige parter. 6

7 Specifikke aftaler om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Specifikke aftaler for Fredericia Kommune I. Kontaktpersoner i sygehuse og kommuner ved udskrivning Kontaktpersoner skal sørge for, at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Sygehusets kontaktperson, der har deltaget i udskrivningskonferencen, sørger for at patienten får relevant information om indlæggelsesforløbet og vigtige forhold af betydning for indsatsen efter udskrivning, herunder genoptræning og KRAM faktorer. Sygehusets kontaktperson har dette ansvar indtil patienten er blevet tildelt en anden kontaktperson i kommunen. Ved udskrivning skal sygehuset henvende sig til kommunen gennem visitator, der er den kommunale myndigheds kontaktperson for borgeren i den videre koordinering af de nødvendige indsatser. Tildeling af borgerens personlige kontaktperson sker i kommunen og er især væsentlig for mennesker med kompleks sygdom, ringe egenomsorgs evne og uden særligt netværk. Derfor bør den personlige kontaktperson, navnlig ved patientkategorierne III og IV i stratificeringsmodellen, være til stede ved borgerens første besøg fra kommunen. II. Patientens Plan og stratificering Fredericia Kommune indgår et samarbejde med Region Syddanmark om udvikling af stratificering af grupper med kronisk sygdom, således, at borgerne modtager målrettede og relevante tilbud af høj kvalitet. Stratificeringsmodellen kan evt. suppleres med en stratificering foretaget på basis af ICF s klassifikationssystem. Regionen påtager sig ansvaret for opgaver i relation til patienternes nedsatte funktionsevne på hovedsagelig krops- og aktivitetsniveau, mens kommunen påtager sig ansvaret for opgaver i relation til borgerens begrænsninger på hovedsageligt aktivitets- og deltagelsesniveau. III. Den bevilgende myndighed i kommunen, der skal kontaktes af sygehusene For hjemmeplejen og hjemmesygeplejen samt hjælpemidler: Visitator For patientrettet forebyggelse og genoptræning: Ledende terapeut Telefonnumre, fax og vil blive vist på IV. Forløbskoordinator For patienter med kroniske sygdomme, der deltager i patientrettet forebyggelse og genoptræning, fungerer den ledende terapeut i Fredericia Kommune som forløbskoordinator og planlægger træningsforløbet, mens den trænende terapeut er den personlige kontaktperson. 7

8 Specifikke aftaler om it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Status på Sygehus Lillebælt Projekt fælles informationssystem Systemet vil være i drift i foråret Projekt Sygehus-hjemmepleje. o Fase 1. er fuld udbredelse af elektronisk advis-meddelelser og indlæggelsessvar mellem sygehus og kommune. Sygehus Lillebælt er klar og organisationen er orienteret. Indgår i IT-undervisningen fremover. o Fase 2 har som målsætning implementering af korrespondancemeddelelsen for at give mulighed for at kommunikere varslingsmeddelelser og ind- og udskrivningsrapporter mellem sygehus og kommune. Gennemført pr. 1/ o Fase 3 varsling og indlæggelses og udskrivningsrapport (MedCom standard). Forventes gennemført 1/ Projekt elektronisk genoptræningsplan. o Sygehus Lillebælt forventer driftsproduktion efter sommerferien og gennemførelse pr. 1/ Projekt sundhedspleje. o Testes på Sydfyn. Specifikke aftaler for Fredericia Kommune II. Status i Fredericia Kommune Fredericia Kommunes projektansvarlige for implementering af IT-samarbejdet er ansat i Pleje og Sundhed. Følgende er fuldt implementeret i Fredericia Kommune: Håndholdt PDA i hjemmeplejen Telemedicinsk udskrivningskonference Borgerportalen (Kræver, at borgeren har digital signatur) Edifact, herunder: - Korrespondance med praktiserende læger - Korrespondance med sygehus - Bestilling af medicin Elektroniske genoptræningsplaner III. Projekt telemedicinsk udskrivningskonference Projektets mål er at understøtte samarbejdet mellem Sygehus Lillebælt, Fredericia og Kolding Sygehuses ortopædkirurgiske og medicinske afdelinger og Fredericia Kommune. Der etableres mulighed for at anvende videokonferenceudstyr ved 8

9 udskrivningen af patienter fra de to afdelinger. Der vil være en tidsmæssig fordel ved mindre transport og dermed en tidsbesparelse, som kan komme patienter til gode. I første omgang drejer det sig om et pilotprojekt, der forventes at køre frem til 31. maj Pilotprojektet vil herefter blive evalueret, og det videre forløb aftales med Direktionen. Fredericia Kommune foreslår at indgå i samarbejde med Sygehus Lillebælt om følgende: Den elektroniske Patientens Plan til kroniske patienter Elektroniske fødselsanmeldelser 9

10 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb 10

11 Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Hjemmebesøg under indlæggelse som led i udskrivelse fra sygehuset. Hjemmebesøg varetages i hovedreglen af kommunen. Formål: at sikre, at borgeren kan fungere i hjemmet efter udskrivelse at vurdere behovet for hjælpemidler, boligændringer samt boligens egnethed at sikre arbejdsmiljøet for hjemmeplejens personale at vurdere muligheder for træning i eget hjem Patientgruppe: Indlagte patienter på sygehuse, hvor der er Væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne set i forhold til situation før indlæggelsen Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. Deltagere i hjemmebesøget: Fagpersonerne deltager i de hjemmebesøg, hvor det er relevant. Patienten selv, så vidt det er muligt og er relevant Pårørende hvor det er muligt og relevant Sagsbehandlende terapeut APV-ansvarlig Hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, trænende terapeuter I særlige situationer en repræsentant fra sygehuset aftales med koordinator for hjemmebesøg. Tidspunkt for hjemmebesøget: Hjemmebesøget bør i videst muligt omfang foregå inden en udskrivningskonference. I forbindelse med hjemmebesøget opstår der ofte spørgsmål, som er relevante for tilrettelæggelsen af udskrivelsen til eget hjem. Varsling af hjemmebesøg: Hjemmebesøg afholdes i så god tid som muligt baseret på gensidig dialog med udgangspunkt i patientens tilstand. Hvornår er der behov for hjemmebesøg?: Når der er bolig ændringer, der absolut skal foretages inden udskrivelsen Når der er væsentlige ændringer i funktionsniveauet Ved nye kørestolsbrugere og nye rollatorbrugere Når det ikke er muligt at få oplysninger om hjemmet 11

12 Når der er et væsentligt behov for at vurdere plejepersonalets arbejdsmiljø Der er ikke grundlag for hjemmebesøg: Hvis baggrunden for hjemmebesøget er en let vurdering af plejepersonalets arbejdsmiljø, fx i forbindelse med pleje i seng til nedre hygiejne Hvis det er muligt at indhente relevante oplysninger fra tidligere hjemmebesøgsrapporter, pårørende e. lign. Før hjemmebesøget: Koordinatoren for hjemmebesøg koordinerer, hvem der skal deltage i hjemmebesøget Sygehuset bestiller transport Opfølgning på hjemmebesøget: Der gives besked til sygehuset om eventuelle planlægte ændringer i hjemmet og tidsperspektivet for disse ændringer senest 24 timer efter hjemmebesøget. II. Kontaktpersoner i sygehuse og kommuner ved udskrivning: Kontaktpersoner skal sørge for, at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Sygehusets kontaktperson, der har deltaget i udskrivningskonferencen, sørger for at patienten får relevant information om indlæggelsesforløbet og vigtige forhold af betydning for indsatsen efter udskrivning, herunder genoptræning og KRAMfaktorer. Sygehusets kontaktperson har dette ansvar indtil patienten er blevet tildelt en anden kontaktperson i kommunen. Ved udskrivning, skal sygehuset henvende sig til kommunen gennem visitator, der er den kommunale myndigheds kontaktperson for borgeren i den videre koordinering af de nødvendige indsatser. Tildeling af borgerens personlige kontaktperson sker i kommunen i de forskellige fagafdelinger og udpeges i de forskellige afdelinger, hvor ydelsen leveres fra. Kontaktpersonen er især væsentlig for mennesker med ringe egenomsorgs evne og uden særligt netværk. Derfor bør den personlige kontaktperson, navnlig ved patientkategorierne III og IV i stratificeringsmodellen, være til stede ved borgerens første besøg fra kommunen. III. Terminale patienter Samarbejdet mellem Sygehus Lillebælt og kommunerne videreføres efter hidtidige retningslinjer som beskrevet i Samarbejdsaftalen om pleje og omsorg af alvorlige syge og døende på sygehuse og i eget hjem, herunder også samarbejdet med det palliative team på Vejle og Give Sygehuse. Det fremgår bl.a. af samarbejdsaftalen, at beslutningen om palliativ indsats træffes af læge og sygeplejepersonale i fællesskab. Udover målsætninger for pleje og omsorg af alvorligt syge og døende, indeholder samarbejdsaftalen retningslinjer og procedurer for bl.a.: Forberedelseselementer ved palliativ indsats på sygehus, herunder: 12

13 o Udpegning af to kontaktpersoner, som har ansvaret for indsatsen og koordineringen o Udarbejdelse af plejeplan i samarbejde med patient og pårørende o Tilbud til pårørende om deltagelse i plejen, medindlæggelse hvis muligt, overnatnings- og opholdsmuligheder Samarbejdet før udskrivelse til eget hjem, herunder: o Henholdsvis sygehusets, kommunens og praktiserende lægers opgave i forbindelse med bl.a. ansøgning om plejeordning, fast vagt i hjemmet, udskrivningskonference, udskrivningsplan, medicin og smertebehandlingsplan Udskrivningsplan skal foreligge ved udskrivningskonferencen og sendes med patienten hjem samt åben indlæggelse, som er et tilbud til indlagte patienter, der er i palliativ behandling og pleje i eget hjem. Smertebehandlingsplan, hvoraf medicinbehov bl.a. fremgår. Herudover indeholder planen kontaktoplysninger på hjemmesygeplejerske, egen læge, vagtlægen, stamafdelingen på sygehus m.v. Palliativ indsats i eget hjem. Hvis patienten ikke har været indlagt på sygehus, skal beslutningen om palliativ indsats træffes af praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab. Både læge og sygeplejerske deltager i samtalen med patient og pårørende Henvisningsprocedure til Sct. Maria Hospice Center Sorg- og krisetilbud. Her fremgår hvilke tilbud personalet kan henvise patient eller pårørende til, herunder praktiserende psykolog m.v. Dødsfald Uddannelsestilbud til personale Den nuværende samarbejdsaftale afløses på sigt af en fælles regional samarbejdsaftale om terminale patienter. Arbejdet hermed pågår p.t. i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Specifikke aftaler for Fredericia Kommune IV. Afgrænsning af korte indlæggelsesforløb samt varslinger om udskrivelse Afgrænsning af korte indlæggelser: Fredericia Kommune har ikke specifikke aftaler om afgrænsning af korte indlæggelsesforløb. Der henvises til grundaftalens tekst. Varslinger om udskrivelse Fredericia Kommune har ikke specifikke aftaler om varslinger ved udskrivelse. Der henvises til grundaftalens tekst. 13

14 Krav 2: Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Tilgængelighed til kommunens personale fra sygehuset og almen praksis Telefonnumre, adresser og faxnumre er opgivet på II. Information til hjemmesygeplejerske I skabelon for den elektroniske udskrivningsrapport skal den sygeplejemæssige information til hjemmesygeplejersken fremgå. 14

15 Krav 3: Koordination af kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet mv. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter at de er færdigbehandlede. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Færdigbehandlede borgere På hvert møde i det lokale samordningsforum koordineres i forhold færdigbehandlede patienter. Patienten er færdigbehandlet, når denne ud fra en lægelig vurdering er erklæret færdigbehandlet. Registrering af færdigbehandlingsdatoen i sygehusets patientadministrative system kan imidlertid først ske fra den dato, hvor udskrivningen er aftalt, subsidiært hvor varslingsfristen er opfyldt. Der laves udtræk fra det patientadministrative system samt stikprøvekontrol i kommunerne. Målet er, at der ikke er færdigbehandlede patienter på sygehusene. Der tages dog i vidst mulig omfang hensyn til borgerens tarv og kapaciteten henholdsvis i kommunen og på sygehuset. Der skal på baggrund af forbruget af færdigbehandlingsdage ske en kortlægning af årsager til evt. forbrug af sengedage til færdigbehandlede dette sker blandt andet via audit II. Dialog om kapacitet Det lokale samordningsforum drøfter og afklarer på hvert møde kapaciteten og iværksætter - hvis der er uhensigtsmæssigheder i kapacitetsforbruget tiltag til løsning af problemerne. III. Koordinering af kapacitet Monitoreringsoversigt og generel opfølgning på kapacitet drøftes på lokal samordningsforums møder. For eksempel diskuteres: Færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid Belægning på specielt de medicinske afsnit Kommunal ventetid på plejecenter Omlægninger af hjemmesygeplejen Genindlæggelser Ortopædkirurgiske operationer Hjemmebesøg varetaget af sygehuset IV. Gensidig information Kommunerne og Sygehus Lillebælt drøfter koordinering af kapacitet på møder i det lokale samordningsforum. Det kan eksempelvis ske ud fra: En løbende registrering af belægningen i det web-baserede ledelsesinformationssystem og belægningen på de medicinske afdelinger. 15

16 En oversigt med de 10 hyppigste diagnoser, hvor antal patientforløb og sengedage drøftes. Udtræk over genindlæggelser på afdelingsniveau. Kortlægning af ventetid på plejecenter. Kortlægning af forbrug af hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler. 16

17 Krav 4: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Opfølgning på epikrisemål Opfølgning sker til hvert møde i det Lokale Samordningsforum. II. Den Danske Kvalitetsmodel Der indledes et samarbejde med kvalitetsorganisationen på sygehusene, således at der for den del af grundaftalerne, som også er omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel (for kommuner og sygehuse), sikres en sammenhængende implementering og opfølgning på aftaler, standarder og indikatorer. Se i øvrigt specifikke aftalepunkter under krav 3. 17

18 Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb 18

19 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevant information formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Fælles terminologi Der vil mellem Sygehus Lillebælt og de samarbejdende kommuner blive nedsat en arbejdsgruppe til belysning af de funktionsmålinger, som bedst honorerer beskrivelse af psykisk, fysisk og social funktionsevne. Formålet er fælles udgangspunkt i forhold til beskrivelse af funktionsevne samt definition af, hvornår der er mindre og større ændringer i denne. Målet er fælles terminologi for alle sektorerne. 19

20 Krav 2: Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Modtage- og visitationsafsnit på Sygehus Lillebælt Fælles visitationsafsnit (FVA) på Kolding Sygehus I august 2008 åbnede FVA med 31 sengepladser og er indgangen til sygehuset for størsteparten af de akutte patienter. Visitationsopgaven vil være dækket af sygeplejerske med beføjelser til at visitere samtaler videre til speciallæge niveau, rådgive om ambulante muligheder, herunder at booke patienter til sub-akut ambulant vurdering (fra dag til dag og samme dag). Speciallægerne tilbyder vejledning til praktiserende læger og vagtlæger i det omfang, som praksis sektoren har behov for og i relation til at kunne tilbyde hurtig udredning. Modtage- og visitationsafsnittet (MVA) på Fredericia sygehus MVA er indgangen til sygehuset for størsteparten af de akutte patienter. Visitationsopgaven varetages af medicinsk bagvagt, og der er mulighed for vejledning. Patienter meldt fra egen læge/vagtlæge kan visiteres til akut ambulant vurdering i MVA eller i Medicinsk ambulatorium (8 akuttider pr. uge) eller indlæggelse. Falck kan via 112 kørsler komme direkte i MVA. Undtaget er hjertepatienter, som via tele-ekg visiteres til kardiologisk afsnit. Skadestuebegrebet er som sådan afskaffet, men MVA modtager medicinske skader, herunder selvhenvendere. Fælles visitationsafsnit (AVA) på Vejle Sygehus Det akutte visitationsafsnit på Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus, modtager akutte medicinske, neurologiske, organkirurgiske og ortopædkirurgiske patienter. Afsnittet står i lighed med afdelingen i Kolding til rådighed i forhold til rådgivning og vejledning ved vurdering af behov for akutte indlæggelser. På indlæggelsessiden er opgørelse ud fra appropriateness evaluation protokol (AEP) pågået i 2007, og det forventes gentaget en gang om året. II. Geriatri, udadgående funktion Der er i funktionen mulighed for udredning af den svage ældre i hjemmet samt opfølgende besøg efter udskrivelsen og at varetage den komplicerede udskrivelse. Herudover foregår visitation til geriatrisk sengeafsnit og samarbejde med det ortopædkirurgiske speciale, herunder faldudredning. Tiltag, der alle har det sigte at behandle patienten på rette fysiske niveau samt forebygge genindlæggelser ved tilstrækkelig behandling og opfølgning. Projektet midtvejsevalueres i 2008, og det er hensigten at medinddrage de gode erfaringer i den fremtidige opgavevaretagelse. III. Kirurgisk daghospital, Kolding Sygehus 20

21 Dagen efter operationen foretages opkald til de patienter, som måtte ønske det. Formålet er at høre hvordan det går, samt ud fra en nærmere defineret guide, at spørge ind til forskellige områder som f.eks. smertebehandling. IV. Åbent knogle- og lungeambulatorium på Røntgenafdelingen på Sygehus Lillebælt Røntgenafsnittene på Sygehus Lillebælt i henholdsvis Fredericia og Kolding har åbent ambulatorium for røntgenundersøgelse af lunger og knogler. Det er muligt at møde op på Røntgenafdelingen uden aftale, når det drejer sig om lunge- og knogleundersøgelser, og patienterne bliver fotograferet så hurtigt som muligt. Patienterne undgår derved en længere ventetid på indkaldelse til undersøgelser og er derfor villige til at vente længere tid på sygehuset. Der må maksimalt bestilles to undersøgelser pr. patient, og patienterne skal være selvhjulpne. På henvisningen skal lægen notere, om patienten kommer i det åbne ambulatorium, eller om patienten ønskes indkaldt. Henvisende læge noterer også, om patienten er berettiget til transport. Disse patienter vil få tid fredag. Patienter, som har brug for tolkebistand, vil få en tid uden for ovennævnte tidsrum. V. Fælles Kompetenceudvikling Der vil blive etableret fælles undervisning/orientering for personale på Sygehus Lillebælt og i kommunerne, inklusiv praksissektoren, med gensidig erfaringsudveksling om sundhedsfremme, behandling og genoptræning / rehabilitering, ændring af behandlingsregimer, tidlig opsporing, orientering om projekter, implementering og opfølgning på sundhedsaftalen med mere. Sygehus Lillebælt stiller et auditorium til rådighed 6 gange om året til dette formål. Planlægning af fælles undervisning drøftes i det lokale samordningsforum. Specifikke aftaler for Fredericia Kommune VI. Unge i knibe I regi af det lokalesamordningsforum ved Fredericia og Kolding Sygehuse samt Middelfart, Fredericia og Kolding kommuner vil der i 2008/2009 være tværsektorielt fokus på unge mellem 16 og 24 år, der forsøger at begå selvmord og/eller eksperimenterer med rusmidler. Der er nedsat en arbejdsgruppe bestående af en repræsentant fra hver kommune og 2-3 sygehusansatte inkl. overlæge med formandskab. Opgaverne er blandt andet at: udarbejde kliniske retningslinjer for modtagelse, vurdering, tilsyn, visitation og opfølgning på indlagte selvmordstruede patienter i samarbejde med praktiserende læger at udarbejde klinisk retningslinje for vejledning og behandling af unge med misbrug og unge, der vurderes at være selvmordtruede, som henvender sig i praksis sluttelig at udarbejde en handlingsplan for præsentation af de selvmordsforebyggende tiltag for unge mellem år. VII. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser 21

22 Børneområdet Sundhedsplejen i Fredericia Kommune har følgende tilbud: En behovsorienteret indsats ved bl.a. præmature og hyppigt indlagte børn med henblik på at undgå indlæggelser Et udvidet tilbud til unge mødre i alderen år om deltagelse i mødregruppe med fokus på de unge mødres specielle behov Deltagelse i Sundhedsplejersketelefonordning i Region Syddanmark. Ældreområdet Fredericia Kommune er i perioden i gang med målrettet at opkvalificere frontpersonalets faglige viden i hjemmeplejen. Hjælpere, assistenter og sygeplejersker opdateres fagligt. Følgende specialistfunktioner med nøglepersoner og kontaktpersoner til hvert sygeplejeteam er etableret: Inkontinens Demens og gerontopsykiatri KOL Palliation. Der planlægges flere specialistfunktioner, f.eks. indenfor diabetes. Tidlig opsporing Det forebyggende arbejde (jf. Serviceloven 117) er ændret i Fredericia Kommune. Målgruppen udvides fra borgere > 75 år til borgere > 65 år. De forebyggende medarbejdere foretager tidlig opsporing og screening af kronisk sygdom og anden sygdom som fx KOL, diabetes, hjertesygdom, depression mv. Derudover afdækkes borgernes sociale situation, fx svagt socialt netværk, tab af ægtefælle og andet, som øger risikoen for tab af funktionsevne. Opsporingen og screeningen sker, ud fra en stratificering, ved forebyggende hjemmebesøg og ved særlige arrangementer fx caféaften om KOL, hvor borgerne tilbydes lungefunktionsmålinger og ved andre happenings i de fora, hvor de ældre færdes i idrætsforeninger, ved banko, i kirken og ved andre kulturelle arrangementer. Korttidsafsnit Fredericia Kommune forbereder oprettelse af korttidsafsnit i 2009 med døgnrehabilitering, aflastningspladser, selvvisiteringsstuer og stillestuer. Regionen indgår i nærmere analyser af konkrete projektoplæg fra Fredericia Kommune. Regionen er positivt indstillet overfor at indgå samarbejde med fælles ressourceindsats af anden art end delt finansiering jf. Sundhedslovens

23 Krav 3: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Opfølgning på projekter I 2007 og 2008 har der på Sygehus Lillebælt været etableret et projekt, udgående geriatrisk funktion, som evalueres. Evt. gode erfaringer og ny viden fra projektet indgår i stillingtagen til en fremtidig funktion. II. Opfølgning på det fælles visitationsafsnit og sub-akutte ambulatorietider, Fredericia og Kolding Sygehuse Opfølgning vil foregå ved, at (sub)akutte forundersøgelser ydelsesregistreres, og der følges op ved udtræk én gang pr. måned. Herudover sker der en tilbagemelding fra visitationen, ambulatoriet og praksis. Kapaciteten tilpasses ud fra Plan, Do, Study, Act. 23

24 Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræning 24

25 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredjepart Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Levering af genoptræningsydelser Hovedtræk af oversigt over kommunale og regionale genoptræningstilbud findes i informationssystemet målrettet de sundhedsfaglige medarbejdere på tværs af sektorer på Oversigten viser: Genoptræningstilbud på egne institutioner Genoptræningstilbud i andre kommuner Genoptræningstilbud på sygehuse Genoptræningstilbud ved private institutioner. II. Hjemmebesøg under indlæggelse Der henvises til hjemmebesøg beskrevet under aftalen om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter og afsnit 1.3 i grundaftalen om genoptræning. III. Genoptræningstilbud fra Sygehus Lillebælt Regionale genoptræningstilbud vil ud fra snitfladekataloget bestå af en kort beskrivelse af de enkelte specialiserede genoptræningstilbud på Genoptræningstilbud: Specialiseret fysioterapeutisk genoptræning til ortopædkirurgiske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra ortopædkirurgiske sygehusafdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen indeholder terapeutisk undersøgelse, behandling, specialiseret genoptræning, instruktion, rådgivning, udlevering af hjælpemidler samt i samarbejde med patienten, udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Specialiseret ergoterapeutisk genoptræning til ortopædkirurgiske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. 25

26 Målgruppe: Patienter henvist fra ortopædkirurgiske sygehusafdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau, men henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen indeholder terapeutisk undersøgelse, behandling, specialiseret genoptræning, instruktion, rådgivning og udlevering af hjælpemidler. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til gynækologisk obstetriske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og anden tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra gynækologisk obstetrisk afdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau, men henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen indeholder terapeutisk undersøgelse, behandling, specialiseret genoptræning, instruktion, rådgivning, udlevering af hjælpemidler. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til kardiologiske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Genoptræning af kardiologiske patienter med henblik på at opnå så højt en funktionsevne som muligt samtidig med at der i genoptræningen tager hensyn til patientens sikkerhed. Målgruppe: Patienter henvist fra kardiologiske sygehusafdelinger med hjerteinsufficiens eller/og hjerteiskæmi, med henblik på specialiseret genoptræning, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Indhold: Genoptræningen er en del af et tværfagligt tilbud, hvor den fysioterapeutiske del indeholder en individuel undersøgelse, specialiseret genoptræning på hold eller individuelt, instruktion, og rådgivning samt i samarbejde med patienten udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til KOL patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra lungemedicinske afdelinger med KOL, med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen er en del af et tværfagligt tilbud, hvor den fysioterapeutiske del indeholder en individuel terapeutisk undersøgelse, specialiseret genoptræning på hold, instruktion, og rådgivning samt i samarbejde med patienten udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til børn. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt 26

27 Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at varetage udredning og genoptræning af børn. Målgruppe: Patienter henvist fra børneafdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen kan indeholde en terapeutisk undersøgelse, specialiseret genoptræning, instruktion og rådgivning samt i samarbejde med barnet/forældre udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der er efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Lymfødembehandling til patienter med primær og sekundær lymfødem. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Behandling af lymfødempatienter med henblik på begrænsning af primærproblem samt sekundære komplikationer. Målgruppe: Patienter henvist fra karkirurgisk afdeling, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt. Indhold: Genoptræningen indeholder en terapeutisk undersøgelse, behandling, instruktion og rådgivning. Specifikke aftaler for Fredericia Kommune IV. Dialysepatienter Sygehus Lillebælt og Fredericia, Kolding og Middelfart kommuner vil undersøge muligheden for at starte et pilotprojekt om træning af dialysepatienter, mens patienterne er under dialyse. De kommunale træningspersoner forestår denne træning. V. Befordring til specialiseret og almen genoptræning Henvendelser om befordring skal ske til Fredericia Kommunes visitation, som bevilger kørslen ud fra gældende lovgivning. Bestilling/afbestilling foretages af det trænende sygehus. VI. Leverandøraftaler Fredericia Kommune køber i meget begrænset omfang almen genoptræning af særligt svage, udsatte og akutte borgere, fx borgere med senhjerneskade på grund af hæmorragi eller hjertelidelse på Sygehus Lillebælt, henholdsvis Fredericia og Kolding Sygehuse. Borgerne, der pga. kommunes kapacitet på det pågældende tidspunkt eventuelt ikke kan starte almen genoptræning umiddelbart efter udskrivelse fra sygehuset på Fredericia Genoptræningscenter, kan efter kommunens vurdering, få et kortvarigt tilbud om almen genoptræning i sygehusregi, indtil Fredericia Kommunes GenoptræningsCenter kan opstarte og videreføre træningen. 27

28 Den almene genoptræning i sygehusregi afregnes ved hjælp af en almen genoptræningsplan som almen genoptræning (659 / 881 kr. for hhv. fysioterapi og ergoterapi efter udskrivelse pr. time. Forhandles lokalt). Genoptræningsplanen sendes ved opstart af forløbet i sygehusregi desuden til Fredericia Kommune, som hurtigst muligt overtager træningen. VII. Genoptræningstilbud Fredericia Kommunes almene genoptræningstilbud opdateres løbende på Skulder-, albue- eller håndskader: Formål: At borgerne optrænes til at genoptage et aktivt og meningsfuldt arbejds- og hverdagsliv. At forebygge tab af funktionsevne som følge af skade på skulder, albue eller hånd. Målgruppe: Borgere som henvises fra sygehus med genoptræningsplan, som følge af kirurgisk indgreb eller konservativ behandling af skulder, albue eller hånd. Indsatsen består af individuel genoptræning eller samtræning på hold, forudgået af en individuel forundersøgelse. Crus (underben), ankel eller fodskader Formål: At borgerne optrænes til at genoptage et aktivt og meningsfuldt arbejds- og hverdagsliv. At forebygge tab af funktionsevne som følge af skade på crus, ankel eller fod. Målgruppe: At borgerne optrænes til at genoptage et aktivt og meningsfuldt arbejds- og hverdagsliv. At forebygge tab af funktionsevne som følge af skade på crus, ankel eller fod. Indsatsen består af individuel genoptræning og vejledning. Gigtlidelser - holdtræning eller korte individuelle forløb Formål: At borgerne støttes fysisk, psykisk og socialt til at fungere i daglige aktiviteter og have et meningsfyldt hverdagsliv. At forebygge tab af funktionsevne At borgerne opnår gode motionsvaner gennem øvelser og aktiviteter som ikke er belastende for kroppen. Målgruppe: Borgere som henvises fra sygehus med genoptræningsplan eller henvises fra praktiserende læge, som følge af: o Rheumatoid arthritis (ledegigt) o Urinsyregigt o Psoriasisgigt o Andre gigt og bindevævslidelser. o Mb. Bechterew 28

29 Indsatsen består af individuel genoptræning eller holdtræning på hold, forudgået af en individuel forundersøgelse. Holdtræning efter hofteoperation Formål: At borgerne støttes fysisk, psykisk og socialt til at genoptage daglige aktiviteter og et meningsfyldt hverdagsliv. Forebygge risiko for tab af funktionsevne. Faldforebyggelse. At borgeren vil kunne deltage i udadrettede sociale sammenhænge svarende til før operation. Målgruppe: Borgere som henvises fra sygehus med genoptræningsplan, som følge af hofteoperation (hoftebrud og indopereret nyt hofteled). Borgeren kan henvises fra praktiserende læge som opfølgning på en nyere hofteoperation. Indsatsen består af genoptræning på hold med løbende optag, forudgået af en individuel forundersøgelse. Individuel genoptræning og rehabilitering Formål: At borgeren støttes fysisk, psykisk, socialt og kognitivt til at genvinde et aktivt og meningsfuldt hverdagsliv. At borgeren som har været sygemeldt i længere tid støttes til at vende tilbage til arbejdsmarkedet. At vejlede og støtte pårørende og sundhedsfagligt personale i forløbet. Målgruppe: Borgere som henvises fra sygehus med genoptræningsplan og følger efter for eksempel: o Apopleksi. o Traume og trafikskade. o Dissemineret sclerose, Mb. Parkinson og andre neurologiske lidelser. o Kirurgiske indgreb. o Kræftsygdomme. o Hjerte-/kredsløbslidelser, som kræver individuel genoptræning. Knæhold (Indopereret nyt knæled) Formål: At borgerne optrænes til at genoptage et aktivt og meningsfyldt hverdagsliv. At forebygge funktionsfald. Målgruppe: Borgere som for nyligt har fået indopereret et nyt knæled. Borgere, som sygehuset eller praktiserende læge, vurderer ikke selvstændigt kan gennemføre et hjemmetræningsprogram. Holdtræning efter bløddels kirurgi i knæet Formål: At borgerne optrænes til at genoptage et aktivt arbejds- og fritidsliv. Målgruppe: Borgere henvist fra sygehus efter operation af korsbånd, ledbånd, brusk eller menisk. 29

30 Indsatsen består af fysisk genoptræning på knæhold, forudgået af en individuel forundersøgelse. Rehabilitering på ryghold Formål: At borgere med lænderygbesvær er aktiv med til at forebygge kronisk tilstand. At støtte borgere med lænderygbesvær i at genvinde aktiv funktionsevne, forbedret livskvalitet i hverdagen og bevare tilknytning til arbejdsmarkedet. Målgruppe: Borgere som henvises fra sygehus med en genoptræningsplan efter en rygoperation, central nervepåvirkning eller anden rygproblematik. Rehabilitering på ryghold foregår på hold med løbende optag og forudgået af en individuel forundersøgelse. Osteoporosekursus Formål: At borgerne støttes fysisk, psykisk og socialt til at leve med osteoporose og have et meningsfyldt hverdagsliv. At borgerne deltager aktivt i at forebygge og forsinke udviklingen af komplikationer i relation til osteoporose. At borgerne opnår gode motionsvaner gennem øvelser og aktiviteter som ikke er belastende for kroppen. Målgruppe: Borgere med diagnosen osteoporose. Borgeren kan henvises med en genoptræningsplan fra sygehus efter sundhedsloven 140 eller henvises fra praktiserende læge. Osteoporosekursus foregår på hold, men forudgået af en individuel forundersøgelse. KOL-rehabilitering - individuel træning eller mindre hold Formål: At give borgere med KOL bedre mulighed for at opretholde en god livskvalitet, optimal funktionsevne og hverdagsliv. Målgruppe: Borgere med KOL i svær grad (FEV < 50 %) og MRC dyspnøe-score 4-5. Borgerne skal være i stabil sygdomsfase, velmedicineret og have foretaget en spirometri forinden. Borgeren kan henvises med en genoptræningsplan fra sygehus ved behov for opfølgende træning efter fx sygehusets KOL-skole). Borgeren kan henvises fra praktiserende læge, hjemmepleje eller selv ansøge mv. Borgeren skal være motiveret for træning og have nogen gangfunktion. KOL-rehabilitering - holdtræning Formål: At give borgere med KOL bedre mulighed for at opretholde en god livskvalitet, optimal funktionsevne og et aktivt hverdagsliv samt tilknytning til arbejdsmarkedet. Målgruppe: Borgere med KOL i let til moderat grad. 30

31 Borgere med FEW % > 50 %. Der skal være foretaget en ny lungefunktionsundersøgelse. Borgere med MRC dyspnøe-score 1-3. Borgere kan henvises med en genoptræningsplan fra sygehus eller henvises fra praktiserende læge. 31

32 Krav nr. 2: Kommunikation Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Varsling af patienter til almen genoptræning Efter endt specialiseret ambulant genoptræning på sygehuset fortsætter borgeren ofte i almen ambulant genoptræning i kommunen. For at skabe et sammenhængende patientforløb skal sygehuset i god tid at varsle overgangen i genoptræningsforløbet til kommunen. Konkret gøres det ved, at der på den specialiserede genoptræningsplan beskrives, om borgeren forventes at fortsætte i almen genoptræning. II. Slutstatus Kommunen sender status ved afslutning af genoptræningsforløbet til almen praksis, sygehuset og borgeren. Hvor det er muligt, sendes afsluttende status med Edifact. Kommunen modtager status ved afslutning af specialiseret genoptræning i sygehusregi for alle typer specialiseret genoptræning. Den videre proces for arbejdet aftales i Det Lokale Samordningsforum. III. Ændring af regimer Sygehus Lillebælt er ansvarlig for at give information til kommunerne ved ændring af regimer. De enkelte afdelinger sender regime-ændringer til og samarbejdende kommuner. IV. Kontaktpersoner Kontaktpersoner i forhold til den enkelte patient skal være sundhedsfagligt personale, og disse skal kunne træffes for en dialog. 32

33 Krav nr. 3: Frit valg af genoptræningssted Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 33

34 Krav nr. 4: Koordinering af kapacitet Aftalen skal beskrive, hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Koordinering af kapacitet Monitorering: Kapaciteten monitoreres løbende med dataudtræk fra både kommunerne og Sygehus Lillebælt: o Tid fra henvisning til brev om træning o Tid fra henvisning til træningsstart o Antal patientforløb o Slutstatus til praktiserende læge, kommune og sygehus. 34

35 Krav nr. 5: Opfølgning Aftalen skal beskrive, hvordan parterne følger op på aftalen Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Forum for ledende terapeuter Med henblik på løbende opfølgning samt forbedring af daglig praksis og samarbejde eksisterer et underliggende forum bestående af ledende terapeuter fra Sygehus Lillebælt og kommunerne med reference til det lokale samarbejdsforum. Aflæggelse af status og drøftelse af særlige lokale problemstillinger ved genoptræning er på dagsordenen i det lokale samordningsforum minimum to gange årligt. II. Projekter mellem Sygehus Lillebælt og de samarbejdende kommuner Generelt vil Sygehus Lillebælt og de samarbejdende kommuner forholde sig konstruktivt til igangværende og afsluttede projekter samt i forhold til effekt og økonomi at overveje, om dele eller de samlede projektresultater kan implementeres driftmæssigt. Specifikke aftaler for Fredericia Kommune III. Tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende den ældre medicinske patient mellem Sygehus Lillebælt, Fredericia og Kolding Sygehuse samt Fredericia og Kolding Kommuner Formål: At opnå patientoplevet sammenhæng i overgangen fra sygehusregi til kommunalt regi. Videndeling mellem terapeuterne i sygehusregi og kommunalt regi. Aktiviteter: Udarbejdelse af retningslinier relateret til de identificerede problemstillinger, som tager afsæt i de standarder vedrørende overgange, som indgår i Den Danske Kvalitetsmodel. Implementering af retningslinier og videndeling. Tidsplan: Projektperioden er fra til

36 Specifikke aftalepunkter vedr. hjælpemiddelområdet 36

37 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Forsyningspligt af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug Sygehus Lillebælt stiller midlertidige hjælpemidler og behandlingsredskaber til rådighed ved udskrivelsen til borgere, der er i et behandlingsforløb. Der udøves fleksibilitet mellem sygehuset og kommunen i situationer, hvor behandlingsredskaber og hjælpemidler ikke er tilgængelige af den ene eller den anden part. Der vil være en tæt dialog mellem Sygehus Lillebælt og kommunerne, idet tvivlsspørgsmål drøftes og afklares mellem personer med relevante kompetencer for hjælpemidler i henholdsvis Sygehus Lillebælt og kommunen. Der skelnes mellem kommunalt udlån til varigt brug og til behandling. Hjælpemidler udlånt til behandling sker via sundhedslov. Kontaktinformation for de ledende terapeuter og hjælpemiddeldepoter findes på Hvis en borger har brug for hjælpemidler, der ikke er omfattet af behandlingsredskaber eller varige hjælpemidler, har både kommunen og sygehuset rådgivningsforpligtelse til at henvise til en forretning eller et firma, hvor hjælpemidlet kan lejes eller købes for borgerens egen regning. Specifikke aftaler for Fredericia Kommune II. Udbringning og afhentning Fredericia Kommune bringer i situationer, hvor et midlertidigt hjælpemiddel erstattes af et varigt, hjælpemidlet tilbage til Sygehus Lillebælt, Fredericia og Kolding Sygehuse samt Middelfart Sygehus. 37

38 Krav nr. 2: Kapacitet Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Kapacitetsstyring En løbende dialog mellem Sygehus Lillebælt og kommunerne på genoptrænings- og hjælpemiddelområdet sikrer tilstrækkelig kapacitet. 38