Gestationsalderens betydning for barnets senere neuropsykologiske udvikling

Transkript

1 Gestationsalderens betydning for barnets senere neuropsykologiske udvikling Christina Hjørnet Kamper, Afdelingslæge 1 Erik Lykke Mortensen, professor 2 Ulrik Schiøler Kesmodel, overlæge, adj. lektor, ph.d. 3 1 Regionshospitalet Herning, Gynækologisk-obstetrisk afdeling 2 Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet 3 Gynækologisk-obstetrisk afd. Y, Aarhus Universitetshospital og Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet

2 Baggrund På trods af udviklingen inden for obstetrikken, stiger hyppigheden af præterm fødsel ((1). Især lunger og hjerne er følsomme for konsekvenserne af præterm fødsel (2). Flere har beskrevet sammenhæng mellem præterm fødsel og adfærdsproblemer, kognitive og intelligens-udviklings problemer, samt behov for ekstra støtte i skolen (3-9) Endvidere er der påvist en dosis-respons-sammenhæng således at jo mere præterm fødsel, jo flere børn har problemer (3;4;9). Også overlevelsesraten for prætermt fødte stiger, hvilket skærper vigtigheden af at fokusere på langtidskonsekvenser for prætermt fødte børn. Udfaldene repræsenterer en negativ langtidseffekt på den cerebrale udvikling forårsaget af præterm fødsel. I vurderingen af barnets intelligensmæssige udvikling, og udviklingen af andre kognitive funktioner og adfærd skal der dog også tages hensyn til underliggende biologiske og sociale faktorer der ligeledes indvirker herpå. Herunder forældres intelligens og uddannelse, som er stærke prædiktor for barnet intelligens. Kun et enkelt tidligere studie har korrigeret for moderens IQ, og materialet er lille (N = 336 børn) (6). Formål Vi ønsker at belyse, om præterm fødsel (defineret som fødsel før 37 fulde graviditetsuger) og meget præterm fødsel (defineret som fødsel før 32 fulde graviditetsuger) har indflydelse på barnets intelligens, opmærksomhed, eksekutive funktioner og adfærd, når der korrigeres for potentielle confoundere, herunder for moderens IQ som er en stærk prædiktor for barnets IQ. Materiale og metode Population og selektion Deltagerne er rekrutteret fra kohorten Bedre Sundhed for Mor og Barn (BSMB), som består af i alt godt kvinder og deres børn. Til the Lifestyle During Pregnancy Study (LDPS) blev rekrutteret 1783 kvinder og deres børn på baggrund af oplysninger fra BSMB om kvindernes alkoholindtagelse under graviditeten (10). Eksklusionskriterierne var: Taler ikke dansk; nedsat syn eller hørelse der forhindrer udførelsen af de neuropsykologiske tests; arvelig sygdom der kan medføre mental retardering (f.eks. Downs syndrom og cerebral parese). Procedure De kvinder der blev udvalgt til at deltage i LDPS blev kontaktet pr. brev cirka 8-12 uger før barnet fyldte 5 år. Da barnet var mellem 60 og 64 måneder gammelt gennemførtes en 3-timers test session på ét af 4 teststeder i København, Århus, Ålborg og Odense. Testsessionen omfattede et neuropsykologisk testbatteri (administreret af psykologer), en fysisk undersøgelse og en test af motoriske funktioner (administreret af særligt oplærte fysioterapeuter). Desuden fremsendtes et større spørgeskema om barnets opvækst og sygdomme de første leveår, udviklet til projektet, og 2 standardiserede spørgeskemaer til udfyldelse af barnets forældre og en person fra barnets børnehave/dagpleje. Mhp. at minimere potentiel bias var

3 psykologerne og fysioterapeuterne på undersøgelsestidspunktet blindede for barnets alkoholeksponering og andre oplysninger om prænatale forhold. For at undgå bias relateret til demografi og den enkelte tester, rejste psykologerne rundt til de forskellige testfaciliteter. Eksponering Oplysninger om gestationsalder ved fødslen blev indhentet fra Det medicinske fødselsregister. Udfald - det neuropsykologiske testbatteri Testbatteriet for det projektet består af en række tests og spørgeskemaer til vurdering af både global intellektuel kapacitet og mere specifikke funktioner: IQ: Deltests fra Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revised (WPPSI-R) 6 deltests (Information, Ordforråd, Regneprøven, Puslespil, Figureftertegning og Blokmønster) fra den velrenommerede og meget udbredte WPPSI-R anvendtes mhp. vurdering af barnets intelligenskvotient (IQ), og en supplerende deltest (Dyrehuset) anvendtes som mål for indlæringsfærdigheder. Ifht. Opmærksomhed er disse mål vigtige for at kunne fastslå evt. specifikke effekter på opmærksomhedsfunktionerne. Attention at Five (A5) A5-testen er en test af opmærksomheds processer. A5 er baseret på Posner og Petersens teori om, at der separat fra andre kognitive systemer eksisterer et specielt opmærksomhedssystem, der består af specifikke regioner og netværk, som udfører forskellige slags operationer. Disse distinkte men sammenhængende subsystemer kan karakteriseres som; 1) evnen til at flytte opmærksomheden i rum (spatial opmærksomhed), 2) evnen til at forstærke processeringen af et bestemt mål-objekts karakteristika uafhængig af spatial lokalisering (selektiv opmærksomhed) og 3) evnen til at opretholde en bestemt processering over tid (vedvarende opmærksomhed). A5-testen er udformet som en børnebog, hvilket motiverer barnet til at udføre deltestene, som består af opgaver og lege med figurerne fra bogen. De i alt 5 deltests dækker de af Posner og Petersen foreslåede aspekter af opmærksomhed gennem anvendelse af både visuelle og auditive opgaver. Behaviour Rating Inventory of Executive Functions (BRIEF) BRIEF er et spørgeskema til adfærdsvurdering af eksekutive funktioner, og det består af både et forældreskema og et skema, der skal udfyldes af barnets omsorgspersonale (her børnehavepædagogerne). Skemaerne har hver 86 spørgsmål på 8 teoretisk og empirisk validerede skalaer, der måler forskellige aspekter af eksekutive funktioner; Impulshæmning, Fleksibilitet, Emotionel Kontrol, Initiering, Arbejdshukommelse, Planlægning/Organisering, Organisering af materialer, Monitorering). En dansk udgave tilpasset førskolebørn er blevet udarbejdet i samarbejde med Dansk Psykologisk Forlag. Spørgeskema om barnets styrker og svagheder Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) Spørgeskemaet består af en forælder og en lærerdel med hver 25 spørgsmål, hvori der spørges til forskellige positive og negative karakteristika ved barnets adfærd. Spørgsmålene er udvalgt på baggrund af

4 såvel tidssvarende diagnostik som faktoranalyse og dækker 5 skalaer; Emotionelle Symptomer, Adfærdsproblemer, Hyperaktivitet/Opmærksomheds-vanskeligheder, Kammeratskab, Prosociale færdigheder. SDQ er et relativt nyt redskab, der først for nylig er oversat og anvendt I Danmark. Det fås dog på mere end 50 sprog, er internationalt anvendt og har vist sig at være et validt indeks i forbindelse med psykopatologiske symptomer. Hyperaktivitets/opmærksomheds-skalaen er baseret på spørgsmål med relation til nøglesymptomerne for en ADHD-diagnose iflg. DSM-IV eller en Hyperkinese-diagnose iflg. ICD- 10, og spørgeskemaet har vist sig signifikant bedre til at identificere denne type problemer end andre lignende spørgeskemaer som f.eks. den meget anvendte Child Behaviour Checklist (CBCL). Statistik Gestationsalder vil blive analyseret som kontinuert variabel og i ordnede kategorier (præterm fødsel <37 uger/ 37 uger; meget præterm fødsel <32 uger/ 32 uger). Relevante regressionsanalyser vil blive anvendt med justering for potentielle confoundere, bl.a. moderens alder, prægravide BMI, rygevaner, alkoholindtag og kaffeforbrug under graviditet, paritet, civilstand, beskæftigelse, tidligere fertilitetsbehandling, barnets køn, tester, og alder på testtidspunktet. Pga. samplingdesignet vil alle analyser blive vægtet med sampling probabilities. Tidshorisont 1.år (2014) : dataanalyse 8 mdr. 1/3-1/11 : artikelskrivning 2mdr. 1/6-31/12 2. år (2015) : artikelskrivning 10 mdr. 1/1-1/1 Publikation Der forventes to artikler, publiceret i internationale, peer-reviewede tidsskrifter: Kamper C, Mortensen EL, Kesmodel US. The association between gestational age at birth and IQ and attention Kamper C, Mortensen EL, Kesmodel US. The association between gestational age at birth and executive function and behavior Perspektiver På sigt kan denne viden anvendes i forhold til tidlig opmærksomhed på forekomst af indlæringsvanskeligheder og adfærdsproblemer for prætermt fødte børn, samt i forhold til beslutningstagen vedr. tidspunkt for skolestart og behov for ekstra støtte.. En sådan mulighed for at lave tidlig opsporing og intervention for de børn der er i kendt høj risiko for problemer, kan potentielt reducere børnenes sequelae som følge af præterm fødsel.

5 Reference List 1. Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson B, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study. BMJ 2006 Apr 22;332(7547): Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet 2008 Jan 19;371(9608): Kerr-Wilson CO, Mackay DF, Smith GC, Pell JP. Meta-analysis of the association between preterm delivery and intelligence. J Public Health (Oxf) 2012 Jun;34(2): Aarnoudse-Moens CS, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, Oosterlaan J. Meta-analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth weight children. Pediatrics 2009 Aug;124(2): Delobel-Ayoub M, Arnaud C, White-Koning M, Casper C, Pierrat V, Garel M, et al. Behavioral problems and cognitive performance at 5 years of age after very preterm birth: the EPIPAGE Study. Pediatrics 2009 Jun;123(6): Talge NM, Holzman C, Wang J, Lucia V, Gardiner J, Breslau N. Late-preterm birth and its association with cognitive and socioemotional outcomes at 6 years of age. Pediatrics 2010 Dec;126(6): Larroque B, Ancel PY, Marchand-Martin L, Cambonie G, Fresson J, Pierrat V, et al. Special care and school difficulties in 8-year-old very preterm children: the Epipage cohort study. PLoS One 2011;6(7):e Mackay DF, Smith GC, Dobbie R, Cooper SA, Pell JP. Obstetric factors and different causes of special educational need: retrospective cohort study of 407,503 schoolchildren. BJOG 2013 Feb;120(3): Mackay DF, Smith GC, Dobbie R, Pell JP. Gestational age at delivery and special educational need: retrospective cohort study of 407,503 schoolchildren. PLoS Med 2010 Jun;7(6):e Kesmodel US, Underbjerg M, Kilburn TR, Bakketeig L, Mortensen EL, Landro NI, et al. Lifestyle during pregnancy: neurodevelopmental effects at 5 years of age. The design and implementation of a prospective follow-up study. Scand J Public Health 2010 Mar;38(2):