EN Sikker Hånd. Punkturområde Væske skaber indikerende områder. Yderhandske. Inderhandske. Hånd

Transkript

1 EN Sikker Hånd nyhedsbrev om infektionsforebyggelse Yderhandske Punkturområde Væske skaber indikerende områder Inderhandske Hånd Hastighed, størrelse og synlighed af en handskepunktur gør et indikatorsystem sikkert Hastighed jo hurtigere man ser en punktur, jo hurtigere kan man reagere Størrelse jo større indikationen er, jo større chance er der for, at du eller en kollega bemærker problemet Synlighed jo tydeligere du kan se indikationen, jo større chance er der for, at du kan træffe dine forholdsregler

2 2 En Sikker Hånd Nyhedsbrev om infektionsforebyggelse Mölnlycke Health Care ApS Gydevang Allerød Telefon: Fax: Web: Ansvarshavende UDGIVER: Danmark: Michael Amundsen Finland: Mervi Vepsäläinen Norge: Per Simonsen Sverige: Fredrik Wallefors Redaktør: Ann Folin Mail: Redaktionskomité: Karin Mattsson Ann Folin Bobbo Hedlom Anne Peuraniemi Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Susanne Kjällqvist Tone Hustad Produktion og tryk: Zetterqvist Tryckeri, Västra Frölunda, Sverige Web: Kære læser Her kommer årets første nummer af En Sikker Hånd. Vi tager som sædvanlig forskellige temaer op, og i dette nummer vil vi særligt fremhæve to artikler med tanke på alle de spørgsmål og uklarheder, der er i forhold til disse emner. Den ene artikel handler om dobbelthandsker med farveindikation, og den anden forklarer begrebet AQL. Hvad er det, der gør et indikatorsystem sikkert? Der er mange forskellige aspekter at tage hensyn til, når man designer en operationshandske, som skal advare, eller indikere som vi kalder det, når den bliver perforeret. I forhold til valg af farver skal man have viden om, hvordan øjet opfatter forskellige farver, og hvilke farvekombinationer, der giver den bedste kontrast. For at farveindikationen skal fungere effektivt, er det også afgørende, at de to handsker er i tæt kontakt med hinanden. Vigtigheden af farveindikationens hastighed, størrelse og synlighed/tydelighed præsenteres i denne artikel. Hvordan kan man mindske risikoen for, at operationshandskerne har huller, inden de overhovedet er taget ud af pakken? AQL står for Acceptable Quality Limit, (acceptabelt kvalitetsniveau) og er en kvalitetssikringsmetode, eller et kvalitetssikringsbegreb, der angiver det acceptable niveau for huller i handsker, som man har lov til at CE-mærke og sælge. De europæiske tilsynsmyndigheder angiver AQL i forhold til huller i operationshandsker ved hjælp af en EN-standard (europæisk standard) og ISO-standarder (den internationale standardiseringsorganisation), som fastsætter krav for det acceptable niveau med hensyn til punkterede undersøgelses- og operationshandsker. Den europæiske standard, der styrer dette, er DS/EN Krav til og prøvning af tæthed. I denne artikel diskuteres det bl.a., hvordan AQL fastsættes, og hvordan man kan mindske risikoen for, at man ifører sig en operationshandske, der er hul i fra start. God læselyst! Indhold Side Farveindikation af punktur på kirurgiske handsker vigtige pointer 3 Kvalitetsniveau (AQL) for kirurgiske handsker Når ingenting er noget! 6 Patient- og personalesikkerhed under robotkirurgi 9 Vidste du, at der er kommet et nyt EU-direktiv om forebyggelse af stikskader i sundhedssektoren? 13 Verden er smittet! 14 Karin Ann Bobbo Anne Hanne Per-Olof Susanne Tone

3 Farveindikation af punktur på kirurgiske handsker vigtige pointer 3 Af Nigel Braithwaite, RGN, RNT Hvorfor betyder handskepunkturer noget? En del kirurger har, når talen er faldet på deres kunst og fag, sagt, at kirurgi er en kontaktsport. Det er det også. Kirurger anlægger snit eller adgangsåbninger, så de kan arbejde inde i patienternes krop. Når de gør det, udsætter de dem uundgåeligt for infektion. Kirurgerne, deres assistenter og andet faguddannet personale, f.eks. operationssygeplejersker, kan gøre meget for at reducere denne risiko til et minimum de vasker sig meget omhyggeligt, de benytter sterile instrumenter, afdækninger, kitler, ren luft, hovedbeklædning, masker, særlig beklædning osv. Og vigtigst af alt bruger de handsker. Det er for at beskytte patienten mod infektion, men også for at beskytte sig selv mod patienten. Patienterne kan nemlig også have en potentielt skadelig blodbåren virus (BBV), og deres plejegivere skal også beskyttes. Alle patienter er potentielt en høj risiko. Under et kirurgisk indgreb kan en medarbejder få en penetrerende skade, hvor denne eksponeres for blod og kropsvæsker og dermed for BBV. Det er muligt, at en sådan skade som f.eks. kan være perforation af en kirurgisk handske ikke opdages, og det betyder, at det ikke er muligt at skifte handsker eller udføre profylakse efter eksponering. En medarbejder kan ofte få en penetrerende skade som beskrevet ovenfor og ikke være klar over det. Derfor skabte Biogel i 1993/1994 en revolution inden for kirurgisk handskesikkerhed, da man introducerede de patenterede Reveal- og Indicator-systemer. Løbende udvikling af farveteknologi har betydet, at brugerne endnu hurtigere og endnu mere effektivt kan advares om handskepunktur. Denne ekspertise inden for farveforskning er det nyeste inden for handskeindikatorsystemer og anvendes til at mindske risikoen for handskebrugere i forbindelse med kirurgi. Ses tydeligt Et effektivt handskeindikatorsystem bør bestå af en farvet inderhandske kombineret med en kompatibel yderhandske. Inderhandskens overflade er behandlet på en særlig måde, så yderhandsken nemt kan tages på. Ved hjælp af farvefysik er inderhandsken fremstillet, så den maksimerer det menneskelige øjes følsomhed. Hvis der sker punktur af yderhandsken under brug, kommer væske, som trænger ind gennem hullet i yder- Indikatorsystem handsken, i kontakt med inderhandskens overflade. Derefter sker der en forstyrrelse af luftrummet mellem de to handskelag, og det bringer yderhandskens og inderhandskens overflade i kontakt med hinanden. En veldesignet og videnskabeligt udviklet yderhandske skal være fremstillet specielt til at blokere for inderhandskens farve under normale omstændigheder, men efter punktur skal den tillade, at inderhandskens farve bliver meget tydelig. Hurtig indikation Når der forekommer en punktur, er det vigtigt, at du og dine kolleger kan se indikationen hurtigt, så I kan iværksætte passende foranstaltninger inden for et passende tidsrum. Stort indikationsområde hvem ser punkturen? Kirurgen koncentrerer sig om patienten, operationsstedet og instrumenterne. Han eller hun er måske ikke den første, der bemærker en perforation i handsken det kan meget vel være assistenten eller operationssygeplejersken. Kirurgen kan naturligvis også selv bemærke en perforation. Men tænk over det et øjeblik. Jo hurtigere punktu-

4 4 +L +b +a -a -b -L Diagram af CIE L*a*b*-farverum 2 ren opdages, og jo tydeligere den kan ses og på afstand betyder det både størrelse og kontrast jo hurtigere kan den kompromitterede handske udskiftes med en frisk og intakt handske det giver den bedste beskyttelse både for handskebruger og patient. Farver For at kunne levere det ultimative punkturindikationssystem til kirurgiske handsker er der udviklet en forståelse for både farvefysik, og hvordan de enkelte aspekter af denne videnskab har bidraget til effektiv indikation. Man skal ikke blot tage højde for, hvordan øjet opfatter farver, men også lære, hvordan præstationsniveauerne kan ændre sig, mens handsken anvendes under en operation. For at kunne gøre det skal forskningen tage højde for, hvordan handsken præsterer, når den er i kontakt med både vand og blod. Definition og profilering af farver Farveopfattelsesmodellen L.A.B. er en model, som viser den nærmeste tilnærmelse af, hvordan det menneskelige øje opfatter farver. Man kan se syv forskellige farver med det blotte øje: rød, orange, gul, grøn, blå, indigo og violet. Sort er fravær af farve, og hvid består af alle disse farver 1. CIE L*a*b*-farverummet er en af de farvestandarder, der benyttes i tekstilindustrien 2. CIE, den internationale belysningskommission, indså, at alle de farver, det menneskelige øje kan opfatte, kan defineres med tre tal. L* angiver lysstyrke (lightness) fra hvid til sort. a* og b* er kromaticitets- (lysheds-) koordinaterne, som angiver farveretninger: + a* er den røde retning - a* er den grønne retning + b* er den gule retning - b* er den blå retning Jim Nobbs Mölnlycke Health Care har brugt denne model til at udvikle en handske, som gør det så nemt som muligt at se en punktur. Professor Jim Nobbs, institut for farve- og polymerkemi på universitetet i Leeds Ved hjælp af L a b-systemet kan vi finde frem til forskellen mellem en farve og det kontrasterende område, der omgiver den. Det får et navn (delta E), og det giver et mål for, hvor nemt en farve kan ses af det menneskelige øje. For at maksimere den hastighed, hvormed det menneskelige øje bliver opmærksom på en handskepunktur med farveindikation, skal vi først sørge for at vælge en farve, som øjet er mest følsomt over for. Det er første skridt mod perfekt punkturindikation. For at øjet kan opfatte en farveændring, skal farveudviklingen være i kontrast til omgivelserne. Forskning hos både Mölnlycke Health Care og på universitetet i Leeds viser, hvor vigtig kontrast, eller delta E -farve, er, for at handskebrugerne kan se en indikation af handskepunktur tydeligt, så de kan reagere med det samme. Denne kontrast skal kunne ses tydeligt, når handsken er i kontakt med kropsvæsker og blod. Kontrasten i farveindikationen skal blive endnu større i forbindelse med blod. Handskemateriale Når yderhandsken er punkteret, er det afgørende, at inderhandsken er i kontakt med væske på sin yderflade for at give en effektiv punkturindikation. Til forskel fra naturgummilatex afviser syntetiske handskematerialer (syntetiske elastomerer) vandbaserede væsker, herunder blod, og det betyder, at det er vanskeligt at opnå en indikation med dem.

5 For at komme uden om dette problem har Mölnlycke Health Care udviklet en ny teknologi, som man er ved at søge patent på. Denne teknologi ændrer de syntetiske handskers overfladeegenskaber på en sådan måde, at indikationen er på højde med det, der ses med indikatorsystemet på naturgummilatex. Derfor bør man altid skifte til den anbefalede yderhandske til indikatorsystemerne, når der forekommer en handskepunktur. Indikatorhandsker fås i naturgummilatex, polyisopren (PI) og polychloropren (neopren). Størrelse For at farveindikationen kan fungere optimalt er det vigtigt, at de to handsker er i tæt kontakt med hinanden. Derfor er den farvede inderhandske altid en halv størrelse større end handskebrugerens normale handskestørrelse, mens yderhandsken har den normale størrelse. Derfor er det også helt afgørende altid at skifte til den anbefalede yderhandske. to reduce surgical cross-infection 3 (Dobbelthandsker mindsker krydsinfektion ved operation) viste otte forsøg med indikatorhandsker (farvede latexhandsker båret under latexhandsker for hurtigere at gøre teamet opmærksom på perforationer), at der blev opdaget betydeligt færre perforationer med standarddobbelthandsker (21 %) end med indikatorhandsker (77 %) 3. Med den øgede risiko for overførsel af virus fra patienter til sundhedspersonale 4,5,6 har det aldrig været vigtigere at beskytte sig. Enkeltstående undersøgelser har vist, at hvis der anvendes dobbelthandsker med et godt punkturindikationssystem, opdages op til 97 % af punkturerne 7. Farver er en videnskab. Effektive indikatorhandsker mindsker risikoen ved hurtigt og effektivt at gøre brugerne opmærksomme på punkturer, både med latex og syntetiske materialer. Ikke alle indikatorhandsker er ens. 5 Hvad gør så et indikatorsystem sikkert? Hastighed jo hurtigere man ser en punktur, jo hurtigere kan man reagere Størrelse jo større indikationen er, jo større chance er der for, at du eller en kollega bemærker problemet Synlighed jo tydeligere du kan se indikationen, jo større chance er der for, at du kan træffe dine forholdsregler I den seneste Cochrane-oversigt Double gloving Punkturområde Yderhandske Inderhandske Hånd Indikatorsystem Væske skaber indikerende områder Nigel Braithwaite Om forfatteren Nigel Braithwaite er international Biogel-produktchef (Europa, Mellemøsten og Afrika) for Mölnlycke Health Care. Før det var han teamleder for operationsstuer på Royal Orthopaedic Hospital i Birmingham, hvor han ledede en travl operationsstue, som var specialiseret i ledalloplastik og rygkirurgi. Han var med til at udvikle Birmingham-hoften (BHR-hoften) og har deltaget i adskillige forskningsprojekter og avancerede studieforløb. Efter at Nigel blev sygeplejerske (RGN) i 1988 har han bevaret og udviklet sin interesse for og ekspertise inden for infektionskontrol, vævslevedygtighed og ortopædkirurgi Litteraturhenvisninger: Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3.Art. No.:CD DOI: / CD pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July WHO report on the global AIDS epidemic; UN AIDS (2008) page Hepatitis B Foundation 6. Arizona department of health services 7. Wigmore SJ, Rainey. Use of coloured undergloves to detect glove puncture. British J Surg.1994;81:1480

6 6 Vandtest i henhold til standarden EN 455 del 1 Kvalitetsniveau (AQL) for kirurgiske handsker Når ingenting er noget! Af Milt Hinsch, BS, MS Technical Services Director Mölnlycke Health Care En nylig undersøgelse af Misteli, et al, viste en sammenhæng mellem perforation af kirurgiske handsker og infektioner på operationsstedet (SSI). Den konkluderede, at uden kirurgisk antimikrobiel profylakse øger handskeperforation risikoen for SSI. 1 Perforation af, eller huller i, kirurgiske handsker Et fremstillingshul er en eksisterende handskeperforation. Huller i kirurgiske handsker er vigtige at opdage, fordi handskerne er med til at beskytte læger og sygeplejersker mod blodbårne patogener. Men selv de bedste kirurgiske handsker yder ikke megen beskyttelse mod blodbårne patogener, hvis der er huller i dem. Desuden er intakte kirurgiske handsker med til at beskytte patienterne mod glove juice (sved, som akkumuleres under handsken) og mod direkte kontakt med operationsholdets ikke-sterile hud. Barrierebeskyttelsen er med til at beskytte kirurger, assistenter, operationssygeplejersker og patienter mod eksponering og mod potentielle infektioner. Der kan opstå huller i kirurgiske handsker på grund af snit eller punktur under operationen, eller der kan være eksisterende huller, som stammer fra fremstillingen. Uanset om hullerne kan ses med det blotte øje eller ej, kan de resultere i en barrierefejl. Operationsholdet kan mindske risikoen for perforationer under operationen ved at benytte dobbelthandsker, skifte handsker hver time og sørge for, at handskerne passer godt. 2 Hvordan kan de så mindske risikoen for, at der ikke allerede er hul i deres kirurgiske handsker, før de tager dem ud af pakken? Sundhedsmedarbejdere, som har en Vandtest i henhold til standarden EN 455 del 1

7 risiko på grund af handskebarrierefejl, bør sandsynligvis drøfte AQL (frihed for huller) med producenten af deres kirurgiske handsker. AQL AQL er ikke en medicinsk term men kan have indflydelse på det medicinske udfald. AQL står for Acceptable Quality Limit 3 (acceptabelt kvalitetsniveau), og det er en kvalitetssikringsmetode, som definerer det acceptable niveau af defekter i et produkt f.eks. huller i handsker. Desuden omfatter AQL-kvalitetsmetoden statistiske diagrammer, som bestemmer den stikprøvestørrelse, der skal testes, og definerer grænser for bestået/ikke bestået. 4 AQL svarer til en hastighedsgrænse den definerer det maksimalt acceptable antal huller, og det må ikke overskrides. Europæiske myndigheder håndhæver AQL for huller i kirurgiske handsker via standarderne EN (European Norm) og ISO (International Organization for Standardization), som fastsætter krav til acceptable niveauer af huller i medicinske handsker (til undersøgelser og operationer). DS/EN 455-1:2002 Krav til og prøvning af tæthed, at AQL for kirurgiske handsker med huller ikke overstiger 1,5. 5 Det betyder, at antallet af kirurgiske handsker, som fremstilles med et eller flere huller, må være maks. 1,5 % af hvert produktionslot. Hvordan fastsættes AQL? Et produktionslot består af handsker, som er fremstillet på samme produktionslinje(r) ved hjælp af de samme fremstillingsteknikker, materialer, kontroller og design. Når de statistiske tabeller i ISO :1999 (se tabel 1 og 2 i eksemplet) anvendes til at fastslå, hvor mange stikprøver der skal bruges, tages der stikprøver fra hvert produktionslot (alle fremstillede handsker). Derefter udføres der vandtest på stikprøverne for at finde huller, og antal tilladte huller fastlægges ved hjælp af de statistiske tabeller. Derudover angiver tabellerne det antal handskefejl, som bestemmer, om lottet består eller ikke består testen. Vandtesten består i at fylde handskestikprøvebatchet (prøver taget fra lottet til test) med 1000 ml vand ved stuetemperatur og kigge efter vandlækager efter 2 minutter. Vandtesten betragtes som en destruktiv test, så stikprøverne destrueres efter testen. Eksempel på AQL DS/EN 455-1:2002 Krav til og prøvning af tæthed kræver: generelt inspektionsniveau 1 stikprøvestørrelse, kodebogstav L...en AQL på 1,5 I dette eksempel forudsættes en lotstørrelse på handsker, og der er valgt et AQL-niveau på 1,5. I nedenstående diagram kan man i den første kolonne med overskriften Lot Size eller Batch Size se, at en lotstørrelse på ligger på 35,001 to 150,000. Den lotstørrelsesrække og kolonnen med generelt inspektionsniveau 1 (under overskriften General Inspection Levels ) krydser i L kodebogstavet for stikprøvestørrelse. 7 Tabel 1: Kodebogstaver for stikprøvestørrelse, ISO Brug derefter diagrammet nedenfor, og gå til L i venstre kolonne, og gå til skæringspunktet for AQL-kolonnen på 1,5. Ved dette skæringspunkt angiver diagrammet stikprøve-/batchstørrelsen (200) og bestået/ikke beståetniveau (7/8) på nedenstående diagram. Table 1 Simple size code letters

8 8 Table 2 Single sampling plans for normal inspection (Auxiliary master table) = Use the first sampling below the arrow. If sample size equals, or exceeds, lot size, carry out 100% inspection. = Use the first sampling plan above the arrow. Tabel 2: Enkeltprøveplaner for normal inspektion ISO Tabel 2 angiver, at en stikprøvestørrelse på 200 handsker skal testes (anden kolonne fra venstre), og at lottet accepteres med op til 7 handsker med fejl, og ikke accepteres, hvis 8 handsker har fejl (tallene i skæringspunktet mellem rækken L og kolonnen AQL 1,5 ). Producenter af kirurgiske handsker må ikke OVER- SKRIDE den krævede AQL på 1,5 for huller, men de kan påstå en AQL på UNDER 1,5. I øjeblikket påstår nogle producenter af kirurgiske handsker, at de har en AQL på 1,0 for tæthed (frihed for huller), mens andre ligger endnu lavere. En producent af kirurgiske handsker, som siger, at denne har en AQL på 0,65, siger, at maks. 0,65 % af deres kirurgiske handsker (som procent af hvert produktionslot) har huller mindre end halvdelen af det antal huller, der anses for acceptable i kirurgiske handsker i DS/EN 455-1:2002 Krav til og prøvning af tæthed 5. AQL og procesgennemsnit AQL er den maksimale hulfrekvens, der accepteres. Hvis et lot har en højere AQL, frigives det ikke til salg, og handskerne skal derfor kasseres. Det er naturligvis noget, alle producenter gerne vil undgå, da det er meget dyrt. Ac = Acceptance number Re = Rejection number Den gennemsnitlige hulfrekvens (procesgennemsnit) skal derfor være lavere for at undgå risikoen for, at et enkelt lot ikke overholder den AQL, producenten påstår. Procesgennemsnittet for huller i kirurgiske handsker er den gennemsnitlige forekomst af fejl med huller i kirurgiske handsker, som findes i alle lot over en periode. Det bestemmes ved at teste stikprøver fra hvert lot og beregne gennemsnittet af fejlprocenterne. Mindst én producent af kirurgiske handsker påstår at have et typisk procesgennemsnit på under 0,20 %. Det betyder i realiteten, at risikoen for at tage en kirurgisk handske på med eksisterende huller er syv gange mindre end det acceptable niveau på AQL 1.5, som er fastsat i EN-standarden. Omkostninger kontra sikkerhed Ligesom med de fleste produkter koster det lidt mere at fremstille kirurgiske handsker af højere kvalitet, og de, som ønsker de billigste kirurgiske handsker, er måske villige til at ofre noget af sikkerheden for prisen. Men når man tænker på, hvad omkostningerne ved en infektion er (for patienten og operationsholdet), risiko for tab af tryghed og risiko for at miste arbejdet for operationsholdet, er det nok klogt at betale lidt mere for sikkerhed for færre huller i de kirurgiske handsker. Så når det drejer sig om AQL, kan ingenting virkelig være noget! Litteraturhenvisninger: 1 1. Misteli H, Weger WP, Reck S, Rosenthal R, Zwahlen M, Fueglistaler P, Bolli MK, Oertli D, Widmer AF, Marti WR. Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical Site Infection. Archives of Surgery: Vol 144 (No. 6), June 2009; pp Misteli H, Weger WP, Reck S, Rosenthal R, Zwahlen M, Fueglistaler P, Bolli MK, Oertli D, Widmer AF, Marti WR. Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical Site Infection. Archives of Surgery: Vol. 144 (No. 6), June 2009; pp SGS. Acceptable Quality Limit (AQL). ANSI/ASQC Standard Sampling Plan. Z From Internet 06 Oct ISO International Standard :1999. Sampling procedures for inspection by attributes. Sampling schemes indexed by acceptance quality limit (AQL) for lot-by-lot inspection. Part 1: Ref. No. ISO :1999/Cor. 1:2001(E) EN Medical gloves for single use - Part 1:Requirements and testing for freedom from holes. August 2002.

9 Resumé af to oplæg fra det nordiske symposium for uddannelse af sygeplejersker 2. oktober 2010 i Manchester 9 Af Ian Mason (PhD, arbejdsmedicin og medicinsk forfatter) Patient- og personalesikkerhed under robotkirurgi Hvis man nævner ordet robotkirurgi, vil mange forestille sig en skalpelsvingende menneskelignende maskine, som tavs glider ind på en operationsstue. Betegnelsen er desværre vildledende. Faktisk kan robotten ikke selv operere, men der skal en menneskelig kirurg til at fjernstyre et sæt minimalt invasive instrumenter. Robotkirurgi er ikke desto mindre ved at blive mere og mere populær, og der installeres et stigende antal robotsystemer på hospitaler i mange lande. Systemerne, deres virkemåde, fordele og ulemper blev beskrevet på det nordiske sygeplejerskesymposium af Christina Etén Bergqvist, en af de få operationssygeplejersker i Skandinavien, som har specialiseret sig i robotkirurgi. Det system, hun er med til at styre, er beregnet til at lette kompliceret kirurgi med en minimalt invasiv metode. Kirurgen, som sidder ved en konsol på kort afstand af patienten, ser et 3D-billede af operationsfeltet, mens han eller hun opererer i realtid gennem bittesmå snit ved hjælp af elektromekanisk forbedrede mikroinstrumenter, som styres af op til fire robotarme, forklarede Christina fra afdelingen for obstetrik og gynækologi på Skåne universitetshospital i Lund. Fordele Fordelene ved dette system som i virkeligheden burde kaldes robotassisteret laparoskopi er mange: Det er Christina Etén Bergqvist. Robotkirurgi meget nyttigt til svært overvægtige patienter, smerter og traume kan mindskes, og det samme kan blodtab, trombose og infektioner. Der kan også være hurtigere opvågning og kortere hospitalsophold hvilket har økonomiske fordele. Det er godt for patienten, godt for hospitalet og godt for samfundet, sagde hun. På Skåne universitetshospital, hvor der udføres kirurgiske indgreb hvert år, anvendes robotassisterede procedurer i øjeblikket inden for gynækologi, urologi, almen kirurgi, pædiatrisk kirurgi, øre-næse-hals-kirurgi og thoraxkirurgi. Vi har udført 700 robotassisterede indgreb inden for gynækologi vi er faktisk den førende gynækologiske robotklinik i verden uden for USA, og det er jeg meget stolt af, fortalte Christine på mødet. Robotassisterede teknikker fører minimalt invasive laparoskopiske teknikker op på et helt nyt niveau, for i stedet for at benytte en 2D-standardmonitor, som er monteret over patienten, sidder kirurgien behageligt ved en ergonomisk udformet konsol med et tydeligt 3D-billede, så han eller hun kan manipulere de computerstyrede instrumenter. Disse instrumenter er wristed, dvs. har led, som giver dem syv grader af bevægelsesfrihed, og det

10 10 godt, og at ingen af maskinens tunge metalarme trykker på patientens ekstremiteter eller torso andre sygeplejerskeopgaver er instrumentskift, kontrol og justering af patientens lejring og sikring af et sterilt operationsmiljø, når det er muligt. Kirurg ved konsol giver mulighed for langt finere bevægelser end traditionel laparoskopi. Præcisionen i bevægelserne og det, at de er fri for rystelser, kan skåne skrøbelige organstrukturer som f.eks. nerver. Når instrumenterne er wristed, betyder det, at de kan kopiere alle bevægelser i en kirurgs hånd, sagde Christina. Ulemper Ulemperne ved robotassisterede systemer er bl.a. omkostningerne. De er dyre i indkøb og installation (over en million dollars pr. styk). Instrumenterne er også dyre og kan kun genbruges 10 gange, hvorefter de skal kasseres på grund af den potentielle slidtage i styrewirerne i instrumentets bevægelige led. En del af Christinas arbejde som operationssygeplejerske er at gøre robotsystemet klar til operationer. Hun skal montere de korrekte instrumenter på robottens arme og afdække arme og instrumenter. Hun fortalte på symposiet, at hun normalt bruger enkelthandsker til klargøringen, og derefter går over til dobbelthandsker (med indikatorhandsker), når hun går i vask og klæder om til selve indgrebet. Hun blev spurgt, hvorfor hun ikke bruger dobbelthandsker hele tiden (hun håndterer jo skarpe instrumenter under klargøringen), og hun indrømmede, at hun ikke havde tænkt over det. Det er en god pointe, og jeg tror, det er noget, jeg vil lave om på. Jeg vil tage det med dobbelthandsker til klargøring af instrumenter med mig hjem, sagde hun. Andre blandt tilhørerne ved symposiet sagde, at de rutinemæssigt bruger dobbelthandsker, når de klargør skarpe instrumenter præoperativt for at forhindre kontaminering af udstyret. Under selve robotindgrebet kontrollerer operationssygeplejersken, at patienten er varm, kateteriseret og har det Godt teamwork afgørende Operationsholdet består typisk af konsolkirurgen, den assisterende kirurg, en operationssygeplejerske, to sundhedsassistenter og en anæstesisygeplejerske. Kommunikation og teamwork er meget vigtigt også stilhed på operationsstuen er vigtig, fordi kirurgen ikke kan høre så tydeligt inde i operationskonsollen. Når man starter med robotkirurgi, skal man også være klar over en anden stor forandring. Der er et nyt medlem i teamet robotten og som operationssygeplejerske skal man tage ansvar for robotten ligesom for patienten, sagde hun. Der anvendes i øjeblikket omkring robotsystemer på hospitaler rundt om i verden, og anvendelsen af teknologien er i vækst. Vi skal ikke være bange for den nye teknologi, men tage godt imod den og anvende den i fremtiden. Robotkirurgi kan udvide operationssygeplejerskens rolle. Det er ikke en trussel imod os, men en chance for at komme videre og vi skal altid overveje, hvad der er bedst for patienterne, tilføjede hun. Nysgerrighed nøglen til god sygeplejeforskning Professor Judith Tanner vil være bekendt for læserne af En Sikker Hånd hun er nemlig medforfatter til mange indflydelsesrige publikationer om infektioner på operationsstedet, herunder autoritative Cochrane-oversigter om dobbelthandsker med henblik på at mindske infektioner på operationsstedet 1 og om håndantisepsis for at mindske infektioner på operationsstedet 2. Professor Tanner, som er leder af klinisk sygeplejeforskning ved De Montfort University and University Hospitals i Leicester, Storbritannien, fortalte på symposiet, Judith Tanner

11 at hun altid, lige fra hun begyndte som operationssygeplejerske, har været nysgerrig efter at kende virkningen af det, hun lavede. I Storbritannien benytter man som i andre lande stadig nogle traditionsbundne metoder med tvivlsom virkning, f.eks. at lægge æggehvide på tryksår eller insistere på, at sygeplejerskerne reder patienternes senge, så alle åbninger i pudevårene vender væk fra afdelingens dør (denne praksis mentes at stamme fra Krim-krigen, hvor man ville forhindre, at der fløj sand gennem åbningerne i hospitalsteltene og ind i puderne!). Jeg vil godt kende evidensen for en praksis. Jeg vil vide, hvorfor tingene bliver gjort på en bestemt måde, og er der ikke nogen evidens, vil jeg gerne vide, hvorfor vi gør, som vi gør, sagde hun. Bliv ved med at stille spørgsmål Professor Tanner forsøger at opmuntre til den samme holdning med at stille spørgsmål hos de sygeplejersker, hun underviser, og hun opmuntrer dem altid til at stille spørgsmål og involvere sig i forskningsprojekter. De fleste sygeplejersker tænker, at forskning er elitær, meget kompliceret og ikke har noget at gøre med praksis. Så jeg må arbejde hårdt for at overvinde denne holdning. Alle de forskningsprojekter, vi udfører, har klinisk fokus og har normalt deres udspring i problemer eller spørgsmål, vores sygeplejersker støder på i deres daglige virke, siger hun. Et af professor Tanners seneste forskningsprojekter havde rod i en mistanke om, at den britiske nationale overvågning af infektioner på operationsstedet (SSI er) undervurderede dette problems størrelse, fordi infektioner efter udskrivning ikke blev opfanget af rapporteringssystemerne de nationale rapporterede SSI-rater lå typisk på 0,3 % til 8,3 % afhængigt af indgreb. For at få et mere komplet billede besluttede professor Tanner og hendes kolleger at følge op på postkolorektale SSI er med et 30-dages overvågningsprogram, hvor patienterne blev interviewet pr. telefon og ved hjemmebesøg 3. Af de 105 patienter, som opfyldte kriterierne for at deltage i undersøgelsen og gennemførte den 30-dages opfølgning, udviklede 27 % SSI, hvoraf 12 blev konstateret efter udskrivning. Det gennemsnitlige antal dage til forekomsten af SSI var 13. Risikofaktorer Analyser identificerede body mass index som den eneste signifikante risikofaktor. De ekstra omkostninger til at behandle hver enkelt patient med infektion var hele og det tydede på en ekstra omkostning til SSI er for hospitalet på næsten 1 million pund for SSI er i forbindelse med dette indgreb alene. Omkostningerne til det fem måneder lange overvågningsprojekt for at finde frem til disse data var kun En tilsvarende overvågning af brystkirurgipatienter fandt frem til en SSI-rate på 10 % hvilket var højere end forventet for ren kirurgi. Risikofaktorer for SSI var højt BMI, rygning og operationens varighed. Den ekstra omkostning pr. SSI var Professor Tanner sagde, at et interessant resultat var, at det gennemsnitlige antal dage til forekomsten af SSI var 13 dage hos kolorektalpatienter. Hvis man taler med kirurger, vil de typisk sige, at infektioner forekommer inden for 3-6 dage efter operationen eller slet ikke. Det er tydeligvis forkert. Fordele ved forskning Forskningsresultaterne blev med succes brugt til at ansøge om yderligere finansiering til sygeplejerskestøtte for at forebygge SSI er og støtte andre initiativer, f.eks. uddannelse af patienter og personale, implementering af en SSIbehandlingspakke og støtte til præoperativt rygestop. Professor Tanner sagde, at hendes deltagelse i forskning har ført til uventede afledte effekter, f.eks. at blive inviteret til USA for at være ekspertvidne i en sag, hvor en kirurg havde fået hepatitis C, efter at hospitalet havde nægtet ham yderligere handskebeskyttelse (hospitalet indgik forlig). Faktisk er frygten for sagsanlæg blot en af mange former for pres i et hospitalsmiljø, og det underbygger, at der er behov for evidensbaseret praksis. Vi har brug for evidensbaseret praksis, for patienternes forventninger er stigende, og det samme er det økonomiske pres, tidsbegrænsningerne, det politiske pres og et konstant behov for pålidelig information. Sikring af evidensbase Evidensbaseret praksis er integration af den bedste tilgængelige evidens, klinikerens ekspertise og patientens værdier og omstændigheder, sagde Professor Tanner. Hun anerkendte dog, at der var problemer med at implementere evidensbaseret praksis, hovedsageligt på grund af den store mængde information, som er tilgængelig, og manglen på tid til at læse og evaluere det hele. Der er nye artikler på Medline hver dag, nye artikler hver dag og 50 nye randomiserede kontrollerede forsøg hver dag, fortalte hun. Derfor er initiativer som Cochrane-samarbejdet meget vigtige til at hjælpe travle klinikere med at finde de bedst mulige oplysninger. Cochrane-samarbejdet blev etableret i 1993 og er et internationalt netværk af personer, som hjælper sundhedsvæsenet, politikerne og patienterne med at tage velfunderede beslutninger om sundhedspleje ved at udarbejde, opdatere og fremme tilgængeligheden af systematiske Cochrane-oversigter og der er nu publiceret mere end af dem online i Cochrane-biblioteket ( på syv sprog. Et eksempel er professor Tanners Cochrane-oversigt 11

12 12 over dobbelthandsker til at reducere kirurgisk krydsinfektion. Den konkluderede, blandt andet at dobbelthandsker giver en signifikant reduktion i handskeperforationer ved lavrisikokirurgi, og at indikatorhandsker bevirker, at brugeren lettere kan opdage perforationer i handskerne 4. Disse resultater er nu kommet med i de nationale retningslinjer for forebyggelse af infektioner på operationsstedet 5 (som anbefaler, at brugerne overvejer at bruge to par handsker, når der er høj risiko for perforation, og at konsekvenserne af kontaminering kan være alvorlige) og er også med til at forme de behandlingspakker, som skal mindske SSI er. Professor Tanner sagde, at en SSI-forebyggelsespakke, som dækker præoperativ helkropsvask, optimal ernæring, opvarmning af patienten, antibiotikaprofylakse og passende forberedelse af huden, ville koste omkring 25 pr. patient. I hendes hospitalssammenslutning ville dette give en ekstra årlig omkostning på for alle kolorektale patienter og for alle brystkirurgipatienter. Vi skal kun forebygge én kolorektal SSI pr. år eller ni bryst-ssi er, for at det kan betale sig at indføre disse plejepakker. Det synes at være det værd, sagde hun. Operationsindgreb på venstre hofte Litteraturhenvisninger: 1 Tanner, J. and Parkinson, H., Double gloving to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3. Art. No.:CD DOI: / CD pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July Tanner, J., Swarbrook, S., and Stuart, J., Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, Tanner J, Khan D, Aplin C, Ball J, Thomas M, Bankart J. Post-discharge surveillance to identify colorectal surgical site infection rates and related costs. J Hosp Infect Jul;72(3): Epub 2009 May Tanner J Parkinson H Double gloving to reduce surgical cross-infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue , Chichester, John Wiley & Sons Ltd. 5 National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical site infection: Prevention and treatment of surgical site infection. NICE clinical guideline 74, NICE

13 13 Vidste du, at der er kommet et nyt EU-direktiv om forebyggelse af stikskader i sundhedssektoren? Den endelige version af EU-direktivet om forebyggelse af stikskader blev offentliggjort i EU-Tidende den 1. juni Direktivet iværksætter en rammeaftale, som er indgået af arbejdsmarkedsorganisationerne HOSPEEM (European Hospital and Healthcare Employers Association) og EPSU (European Federation of Public Service Unions) gennem den sociale dialogproces. Formålet med det nye direktiv er at opnå det sikrest mulige arbejdsmiljø for alle sundhedsmedarbejdere og forebygge skader forårsaget af alle former for spidse og skarpe instrumenter, herunder kanylestik. Data fra direktivets høringspapir anslår, at der er omkring 1,2 millioner stikskader i Europa hvert år, og at hver eneste skade er en risiko for at få en blodbåren infektion. Direktivet bestemmer, at sundhedsmedarbejdernes eksponering skal elimineres ved at træffe følgende forholdsregler, når der er risiko for stikskader: - specificere og implementere sikre procedurer for anvendelse og bortskaffelse af spidse og skarpe instrumenter og kontamineret affald. - eliminere unødvendig anvendelse af skarpe genstande ved at implementere ændringer i praksis og ud fra resultaterne af risikovurderingen levere medicinsk udstyr med indbyggede sikkerhedsbeskyttelsesmekanismer. Direktivet trådte i kraft den 21. juni 2010 og skal være implementeret i medlemslandene senest den 11. maj Hospitaler i hele EU skal tage reelle skridt til sikkerhed i forbindelse med skarpe genstande, og der er ingen tvivl om, at dobbelthandsker er en del af planen. Den amerikanske kirurgsammenslutning, American College of Surgeons, har allerede udtalt, at dobbelthandsker sænker risikoen for eksponering for patientens blod med helt op til 87 procent, når den ydre handske punkteres 2, og en ajourført Cochrane-oversigt fra fandt, at registrering af perforationer steg signifikant med indikatorteknologi. Det har længe været et problem, og det er meget simpelt. Det kan vel ikke vare længe, før enkelthandsker er fortid? Lande i den Europæiske union er markeret med sort Litteraturhenvisninger: 1. Nytt direktiv om forebygging av skader fra skarpe gjenstander i sykehus og helsesektoren RÅDSDIREKTIV 2010/32/EU. Den europeiske unions tidende av 1. juni [ST-58] Statement on sharps safety. Bulletin of the American College of Surgeons Vol.92, No. 10, October Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3.Art. No.:CD DOI: / CD pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July 2009.

14 14 Verden er smittet! Nordisk Hygiejnekonference 2011 Vasa, Finland september Arrangører NSFH - Nordisk forening for Hygiejnesygeplejersker (Nordic Society of Infection Control Nurses) i samarbejde med de nationale Serum Institutter Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker, Statens Serum Institut, Danmark Norsk Selskab for Hygiejnesygeplejersker, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Norge Sektionen för Hygiensjuksköterskor inom Svensk Förening för Vårdhygien, Smittskyddsinstitutet,Sverige Foreningen for sjukhushygien i Finland. Den Nordiske forening for Hygiejnesygeplejersker blev dannet i 2003 og har som mål at styrke det nordiske samarbejde inden for sygehushygiejne ved at arrangere og afholde nordiske hygiejnekongresser. Poster Tilmelding af posters foretages ved tilmelding til konferencen. Der uddeles en pris til den bedste poster. NSFH - Hjemmeside Information om konferencen samt kontaktinformationer vedr. tilmelding findes på vores hjemmeside Målgrupper for konferencen Hygiejnesygeplejersker, hygiejnelæger, hygiejneteknikerer, mikrobiologer samt øvrigt sundhedspersonale med interesse for infektionsprofylakse. Pris Konferenceafgiften er 300 ved tilmelding før 1. juni 2011, derefter forhøjes afgiften til 400. Afgiften inkluderer velkomstbuffet, frokoster og festmiddagen i Vasa Stadshus. Tilmelding Gøres til nedenstående kontaktpersoner: Finland Nina Elomaa Sverige Lotta Helgius Norge Anne Dahlheim Danmark Anni Juhl-Jørgensen Hotel - book direkte Vasa Universitet

15 Program Onsdag 28 september Registrering og udstillingsbesøg Velkommen praktisk information Resistensproblematikken i dag Nordisk og globalt Hygieneoverlæge Gunnar Kahlmeter, Växjö lasarett, Sverige Hvilke udfordringer er der for infektionshygiejne idag? Seneste nyt fra Norden, hvad er rent og urent - Interaktiv undervisning Hygiejnesygeplejerske Arnold Jensen, Norge Hygiejnesygeplejerske Jette Holt, Danmark Velkomstbuffé og udstillingsbesøg 15 Torsdag 29 september 2011 Hvor findes smitten? Registrering Bærerskab hvor kommer smitten fra og hvem bærer den? Afdelingschef Robert Skov, Statens Serum Institut, Danmark Infektionsregistreringsprogram er det et træls eller et spændende udviklingsredskab? Hygiejnesygeplejerske Nina Elomaa, Vasa centralsjukhus, Finland Kaffe og udstillingsbesøg Hvorfor gør vi det, vi gør? Hvad er evidens? Professor i vårdvetenskap Lisbet Fagerström, Högskolan I Buskerud, Norge Evidensbaserade retningslinjer i infektionshygiejne Hygiejnesygeplejerske Anne Dalheim, Haukeland universitetssykehus Bergen, Norge Frokost og udstillingsbesøg Kan vi förbättra följsamheten till hygienrutiner? Hjælper adækvat uddannelse? Hygiejnesygeplejerske Nina Sorknes, Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Oslo, Norge Hvorfor brister compliance i infektionshygiejne? Hygiejnesygeplejerske Marianne Routamaa, ÅUCS, Åbo, Finland Kaffe og udstillingsbesøg Hvorfor når budskabet ikke frem? Dialogbaseret undervisning er det svaret? Hygiejnesygeplejerske Jette Holt, Statens Serum Institut, Danmark Kørekort i infektionshygiejne? Petra Hasselqvist, Sveriges Kommuner og Landsting Breaking news Middag i Vasa Stadshus Fredag 30 september 2011 Infektionshygiejne og patientsikkerhed Infektionshygiejne og patientsikkerhed 2 sider af samme sag Kvalitetschef, hygiejnelæge Stig Harthug, Haukeland universitetssykehus Bergen, Norge Fra Senic till bundles Epidemiolog Outi Lyytikäinen, THL Helsingfors, Finland Kaffe og udstillingsbesøg Rekommandationer i en ny form recepten Hvad er ingredienserne? Breaking news Afslutning og sammenfatning - recepten uddeles Infektionslæge Veli-Jukka Anttila, ordf. i Föreningen för Sjukhushygien I Finland

16 Returadresse: Mölnlycke Health Care ApS, Gydevang 33, 3450 Allerød Du kan også finde en elektronisk udgave af En Sikker Hånd på vores hjemmeside Eller på FS Sasmo`s hjemmeside MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2011 EN SIKKER HÅND 2/11 1,5K PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY GÖTEBORG 2011