Stigmatisering af retspsykiatriske patienter i almenpsykiatrien - et sygeplejeperspektiv

Transkript

1 Opgaveløser: Studienummer: Modul: 14 (syme 13) Vejleder: Anne-Katrine Mathiassen Fag: Sygepleje Uddannelsens navn: Professionshøjskolen Metropol Institut for sygepleje Afleveringsdato: Antal tegn med mellemrum: Opgave: , Resumé: 998, Abstract: 997 Stigmatisering af retspsykiatriske patienter i almenpsykiatrien - et sygeplejeperspektiv Stigma of Forensic Psychiatric Patients in a General Psychiatric Setting - A Nurse Perspective Opgaven må gerne anvendes internt i uddannelsen I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser" nr. 714 af 27. juni , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp

2 Resumé Eksisterende forskningslitteratur viser, at retspsykiatriske patienter bliver stigmatiseret i særlig høj grad da både diagnose, stofafhængighed og kriminalitet er involveret. Formålet er at undersøge, hvordan sygeplejersken oplever stigmatisering af den retspsykiatriske patient, og hvordan sygeplejersken kan støtte patienten til at imødegå stigmatisering. Gennem en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang udføres en analyse af tre interviews med tre sygeplejersker. Der analyseres ud fra Erving Goffmans stigmateori, Kari Martinsens omsorgsteori og Joyce Travelbees teori om mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen. Det konkluderes, at patienten stigmatiserer sig selv ved at tilslutte sig negative egenskaber. Dette sker, ifølge sygeplejersken, fordi samfundet reducerer patienten til eksempelvis en farlig person. Patienten risikerer dermed at miste troen på sig selv. Med en god relation kan sygeplejersken støtte patienten ved at skabe små succesoplevelser, så troen på egen formåen genvindes. Side 2 af 51

3 Abstract Existing research shows that forensic psychiatric patients are stigmatized to a high degree due to the combination of diagnosis, substance use disorder, and crime. Despite the fact that these patients need specialized forensic treatment, the vast majority are treated in the general psychiatry. The purpose of the study is to illuminate how the nurse experience stigma of forensic psychiatric patients in a general psychiatric setting and how the nurse can support the patient to counter this stigma. Through an analysis based on qualitative interviews, it has been found that the nurse experience self-stigma among the forensic patients. Through the establishment of a good relation the nurse can support the patient by establish goals, which can provide the patient with a feeling of success. Hence the nurse can support the patient to counter the stigma. The data is analysed with sociologist Erving Goffman, psychologist and nurse professor Kari Martinsen and nurse professor Joyce Travelbee. Side 3 af 51

4 Indholdsfortegnelse Resumé 2 Abstract 3 1 Præsentation af sygeplejefaglig problemstilling Klinikerfaring Stigmatisering og dens konsekvenser Samfundsmæssige konsekvenser Sygeplejerskens rolle 8 2 Afgrænsning 9 3 Problemformulering 9 4 Metode og teori Litteratursøgning Inklusions- og eksklusionskriterier Videnskabsteoretisk position Fænomenologi Hermeneutik Forforståelse Metode til indsamling af empiri Udarbejdelse og anvendelse af interviewguide Udvælgelse af informanter Sneboldmetoden Juridiske og etiske overvejelser Metode til analyse af empiri Teori Erving Goffman ( ) Kari Martinsen (1943, 73 år) Joyce Travelbee ( ) 17 5 Analyse Patienten mister troen på sig selv Delkonklusion Mellemmenneskelighed og magtforhold Delkonklusion Mål og delmål Delkonklusion 30 6 Diskussion 30 7 Konklusion 32 8 Perspektivering 33 9 Litteratur 35 Bilag 1 Søgeprotokol 39 Side 4 af 51

5 Bilag 2 Interviewguide 41 Bilag 3 Samtykkeerklæring 43 Bilag 4 Skriftlig information 44 Bilag 5 Meningskategorisering 45 Side 5 af 51

6 1 Præsentation af sygeplejefaglig problemstilling Denne del indeholder en præsentation af og en argumentation for den kliniske sygeplejefaglige problemstilling, som dette bachelorprojekt vil tage udgangspunkt i. Problemstillingen belyses ud fra forskellige perspektiver, som udspringer af en systematisk litteratursøgning, der vil blive uddybet i metodedelen. 1.1 Klinikerfaring Modul 8 på sygeplejerskeuddannelsen retter sig mod patienter og borgere med psykisk sygdom. Mit forløb fandt sted på et udekørende restpsykiatrisk ambulatorium for patienter med behov for særlig, specialiseret behandling. Dette projekts problemstilling tager udgangspunkt i mødet med en ung mand på 26 år. Han havde en behandlingsdom og var diagnosticeret med skizofreni og cannabisafhængighed. I en samtale fortæller han mig, at han har opgivet tanken om nogensinde at få et normalt arbejde. Han er overbevist om, at når man er psykisk syg, ryger hash dagligt og har en kriminel fortid, kan man ikke gennemføre en uddannelse eller få et almindeligt arbejde. Han havde dog en drøm om at komme i lære som mekaniker. 1.2 Stigmatisering og dens konsekvenser Sociolog Erving Goffman definerer stigmatisering som en uønsket egenskab, der skaber en overstatus og overskygger personens øvrige egenskaber (Goffman 2009:45). Oprindeligt stammer begrebet fra Grækenland, og blev brugt til at tilskrive individers negative egenskaber (Ibid:43). Goffman og hans stigmabegreb uddybes senere hen. Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) og Dansk Sundhedsinstitut (DSI) udarbejdede i 2010 rapporten Stigma og psykiske lidelser. Undersøgelsen viser, at stigmatisering af psykisk lidelse kan medføre alvorlige konsekvenser, herunder diskrimination, nedvurdering af egne evner og social eksklusion (Jacobsen, CB. et. al. 2010:6). Man kan tale om, at enkelte mennesker indoptager den psykiske lidelse, så den bliver en del af deres samlede selvforståelse. Dette kaldes selvstigmatisering (Ibid:23). Selvstigmatisering bliver beskrevet som et omfattende problem, der kan resultere i lavt selvværd og lav self-efficacy, som blandt andet kan betyde, at den enkelte undgår at søge job (Ibid.). Side 6 af 51

7 Afsnit 1.1. indeholder et eksempel på selvstigmatisering. Patienten giver udtryk for, at han ikke kan gennemføre en uddannelse eller få et almindeligt job. Mennesker med psykisk lidelse oplever stigmatisering i samfundet, når de søger arbejde, henvender sig i sundhedsvæsenet eller når de afbildes i medierne (Ibid:24). På baggrund af sin diagnose og livssituation kan man forestille sig, at han er blevet stigmatiseret af samfundet. Hans måde at håndtere denne stigmatisering på, lader til at få betydning for hans selvopfattelse. Ny forskning fra Psykiatrisk Center Sct. Hans beskriver stigmatisering af retspsykiatriske patienter (Kragh og Møllerhøj 2016:371). Patienter i retspsykiatrien oplever dobbeltstigmatisering som følge af psykiatrisk diagnose kombineret med kriminalitet, eller trippelstigmatisering når misbrug er involveret (Ibid.). Behandlingsanbefalingerne til disse patienter er, at man bør yde en integreret indsats. Trods denne anbefaling bliver misbrug og psykisk sygdom for det meste behandlet hver for sig (Ibid.). I den kvalitative forskningsartiklen A thorn in the flesh? Forensic inpatients in general psychiatry fremgår det, at størstedelen af de retspsykiatriske patienter i Danmark bliver behandlet i almenpsykiatriske distriktcentre, hvor personalet ikke besidder de samme kompetencer, som man gør i den specialiserede retspsykiatri (Møllerhøj, J et. al. 2014:2). Personalet oplever stofafhængighed som et stort problem, der kræver ekstra energi og ressourcer, men de har ikke mulighed for at tilbyde nogen form for specifik, retspsykiatrisk behandling. 1.3 Samfundsmæssige konsekvenser I 2015 udarbejdede psykiatrifonden en rapport med tal og statistikker om psykisk sundhed og sygdom i Danmark. Rapporten viser, at psykiske lidelser er den største byrde for samfundet med 25% af det samlede sygdomsbillede (Vendsborg, P. et. al. 2016:14). Psykiske lidelser koster samfundet 55 mia. kr. årligt (Ibid.). Tal fra regionerne viser, at antallet af retspsykiatriske patienter er firedoblet fra 654 i 1990 til i 2010 (De Danske Regioner 2011:2). LUP udesendte i 2015 en national undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelser i psykiatrien (Dahl, G. et. al. 2015). 95% af de ambulante patienter tilkendegiver, at deres samlede indtryk er godt eller virkelig godt (Ibid.). Dette gælder kun for 76% af patienterne i retspsykiatrien (Ibid.). Undersøgelsen viser også, at hver femte indlagte patient i retspsykiatrien slet ikke er tilfredse med aktivitetsmulighederne (Ibid.). Side 7 af 51

8 På trods af at tallene umiddelbart ser tilfredsstillende ud, så fortæller de noget om, at der er en høj andel af retspsykiatriske patienter, der ikke nyder godt af behandlingen. 1.4 Sygeplejerskens rolle Ifølge bekendtgørelsen om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, skal man som uddannet sygeplejerske kunne: [ ]udføre, formidle og lede sygepleje, der er af såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende som behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter (Uddannelses- og Forskningsministeriet, ). I den canadisk forskningsartikel The effectiveness of interventions for reducing stigma related to substance use disorders: a systematic review, har man systematisk gennemgået og beskrevet eksisterende forskning, som har undersøgt hvordan stigmatisering, relateret til psykisk sygdom og stofafhængighed, viser sig (Livingston et. al. 2012). Størstedelen af studierne stammer fra USA. Resten er gennemført i Canada, Australien og Storbritannien. Det fremgår af artiklen, at stofafhængighed bliver stigmatiseret i højere grad end andre sygdomme (Ibid:40). Konsekvenserne af denne stigmatisering er omfattende. Risikoen for social fremmedgørelse og tilbagetrukkethed øges og der ses en negativ effekt på adskillige aspekter af livet, herunder jobsøgning, bolig, sociale relationer, samt fysisk og psykisk sundhed (Ibid.). Disse negative effekter kan ifølge artiklen reduceres gennem gruppeterapi og motiverende samtaler (Ibid:39). Selvom denne artikel ikke er baseret på danske undersøgelser, kan ovenstående være med til at forklare den massive samfundsøkonomiske omkostning, som psykisk sygdom udgør i Danmark, hvor 90% relaterer sig til aspekter som arbejdsløshed og nedsat arbejdsevne (Vendsborg, P. et. al. 2016:14). Jævnfør bekendtgørelsen (2008) er man som sygeplejerske forpligtiget til at adressere dette problem. Både for at fremme sundheden for det enkelte menneske, men også for at mindske lange indlæggelsestider, kriminalitet og andre forhold, som koster vores samfund dyrt. Side 8 af 51

9 2 Afgrænsning Ud fra litteratursøgningen viser det sig, at stigmatisering medfører alvorlige konsekvenser, herunder nedvurdering af egne evner og social eksklusion (Jacobsen, C. B. et. al. 2010). Mange retspsykiatriske patienter har en dobbeltdiagnose og er samtidig underlagt en dom. Som nævnt kan dette medføre, at de bliver trippelstigmatiseret. Hertil kommer, at man som sygeplejerske har til ansvar at støtte patienten til at imødegå dette problem. Formålet med dette projekt bliver derfor at få en indsigt i, hvordan sygeplejersken i almenpsykiatrien oplever stigmatisering af retspsykiatriske patienter, og hvordan sygeplejersken kan støtte patienten til at imødegå denne stigmatisering. Der anlægges et sygeplejeperspektiv og patientperspektivet udelukkes grundet juridiske og etiske overvejelser, som uddybes i afsnit 2.7. Indsamling af empiri finder sted i den almene psykiatri og ikke i retspsykiatrien. 3 Problemformulering Hvordan oplever sygeplejersken i almenpsykiatrien stigmatisering af retspsykiatriske patienter, og hvordan kan sygeplejersken støtte patienten til at imødegå denne stigmatisering? 4 Metode og teori Denne del indeholder en argumentation for den videnskabsteoretiske position, som problemformuleringen tager udgangspunkt i. Derudover vil den empiri og data, som projektet er funderet på, blive beskrevet. Dernæst følger en argumentation for den empiriske metode samt hvilke forskningsetiske og juridiske overvejelser, der er blevet anvendt undervejs. Endeligt vil der blive argumenteret for den valgte analysemetode, herunder hvilken teoretisk referenceramme, det empiriske materiale vil blive analyseret ud fra. 4.1 Litteratursøgning Litteratursøgningen begynder med den problemindkredsende fase. Ved at søge på brede søgeord kan man danne sig et overblik over den eksisterende forskning, der findes på området (Hørmann 2015:37). I denne proces blev rapporten Stigma og psykiske lidelser fundet. Efter gennemlæsning af rapporten stod det klart, at der her var tale om et sygeplejefagligt problem som ville være interessant at undersøge. Side 9 af 51

10 For at finde frem til al forskning der har relevans for den valgte problemstilling, er der blevet anvendt en systematisk søgningsstrategi. Her er det vigtigt at man finder frem til alle relevante ord og kombinerer dem rigtigt (Ibid:38). Dette kan gøres ved at gennemgå referencelisten fra allerede kendte artikler (Ibid:39). Eksempelvis viste det sig, at adskillige referencer fra forskningsartikler vedrørende patienter i retspsykiatrien, indeholdte ordene forensic mental health fremfor forensic psychiatry og substance abuse fremfor abuse, hvorfor disse blev inkluderet i søgningen. Dette ledte blandt andet frem til artiklen The effectiveness of interventions for reducing stigma related to substance use disorders: a systematic review (Bilag 1). For at tage højde for overførbarheden, blev søgningen afgrænset til relevant forskning, udført i Danmark. En søgning på Google med ordene: Stigmatisering af retspsykiatriske patienter i Danmark ledte til en kort beskrivelse af et forskningsprojekt omkring rehabilitering og recovery i retspsykiatrien. Der blevet taget kontakt til forfatteren via , som henviste til artiklerne Stigma før og nu - Sct. Hans og A thorn in the flesh? Forensic inpatients in general psychiatry. Perspectives in psychiatric care. Begge artikler er baseret på forskning udført i Danmark indenfor de seneste to år, og relaterer sig til stigmatisering og behandling af retspsykiatriske patienter i Danmark. Der er søgt viden i databaserne PubMed og CINAHL. Disse er valgt på baggrund af deres faglige fokus, litterære omfang og muligheder for afgrænsning. Eksempelvis indeholder CINAHL en hel del kvalitativ forskning (Hørmann 2015:42), og egner sig derfor godt til dette projekt Inklusions- og eksklusionskriterier For at sikre kvalitet af den empiri, som projektets problemstilling bygger på, er referencerne afgrænset af følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Alle forskningsartikler skal have gennemgået et peer-review. Publikationerne må ikke være mere end 10 år gamle. Der inkluderes forskning og litteratur fra lande, som har et sundhedsvæsen, der er sammenligneligt med det danske. Der er her tale om lande fra Skandinavien, Europa, USA og Australien (Hørmann 2015:47). Da projektet finder sted i den humanvidenskabelige verden, ekskluderes forskning af naturvidenskabelig karakter. Der ekskluderes ligeledes studier og litteratur, som ikke indeholder aspekter af retspsykiatri. Side 10 af 51

11 4.2 Videnskabsteoretisk position I det humanvidenskabelige paradigme ønskes en forståelse af menneskers egne erfaringer om et bestemt fænomen (Henricson og Billhult 2014:130). Dette projekt søger en forståelse af sygeplejerskens subjektive oplevelser og faglige tilgang til den valgte problemstilling. Spørgsmålet i projektets problemformulering vil derfor blive undersøgt ud fra en humanvidenskabelig tilgang. Indenfor humanvidenskaben bliver tilgangen til projektet både fænomenologisk og hermeneutisk. Formålet med projektet er at skabe forståelse for og fortolke menneskelig adfærd. I fænomenologien lægges der vægt på essensen af fænomener funderet i menneskets egne erfaringer (Birkler 2013:103). Der bliver derfor arbejdet fænomenologisk under indsamling af empiri, inspireret af Steinar Kvale og Svend Brinkmanns (2009) anbefalinger. Ifølge den danske filosof Jacob Birkler, er forståelse nøgleordet, når man ønsker at skabe viden om den bevidsthed, som mennesker ser verden ud fra (Birkler 2013:95). For at forstå konteksten og ikke kun helheden bliver metoden til at analysere projektets resultater hermeneutisk. 4.3 Fænomenologi Edmund Husserl ( ) var en tysk filosof og regnes som grundlægger af fænomenologien (Birkler 2013:103). I kvalitativ forskning bliver fænomenologien relevant, når forståelsesrammen skal afklares (Kvale og Brinkmann 2009:44). Steinar Kvale og Svend Brinkmann er begge psykologer og beskæftiger sig med kvalitativ forskning. De beskriver det semistrukturerede interview som værende af fænomenologisk karakter, hvor der ønskes et indblik i deltagerens livsverden (Ibid:143). De peger på tolv aspekter af det kvalitative livsverdensinterview. Bevidst naivitet udgør et af de tolv aspekter, og handler om, at man som forsker skal være åben over for uventede fænomener, der kan dukke op under samtalen (Ibid:46). For at give plads til nye fænomener og nuancer under indsamlingen af empiri, vil den forforståelsen, som ligger til grund for projektet blive sat i parentes. Denne forforståelse uddybes i afsnit 2.5. Med en fænomenologiske tilgang søger man at indfange det der viser sig (Birkler 2013:108). Alligevel giver Kvale og Brinkmann plads til fortolkning. I deres seks analysetrin, beskriver de hvordan intervieweren fortolker den interviewedes udsagn, hvorefter den interviewede får mulighed for at be- eller afkræfte denne fortolkning (Kvale og Brinkmann 2009:217). Dette giver mulighed for at kunne stille afklarende spørgsmål, med det formål at få besvaret problemformuleringen så præcist som muligt. Side 11 af 51

12 4.4 Hermeneutik Hermeneutik handler om fortolkningskunst og blev i oldtidens Grækenland anvendt til fortolkning af tekster. De tyske filosoffer Martin Heidegger ( ) og Hans-Georg Gadamer ( ) integrerede menneskets tilværelse i hermeneutikken, og udvidede kundskaben til et princip, hvor spørgsmålet om menneskets væren blev centralt (Birkler 2013:95). I den hermeneutiske filosofi hører subjekt og objekt sammen, og det er her, at man som forsker bliver afhængig af sin forforståelse. Forforståelsen er karakteriseret ved den forståelse, som går forud for selve forståelsen. Den er ikke en hindring, men derimod en forudsætning for, at vi kan forstå (Ibid:96). Når man har gjort sig bevidst om sin forforståelse, vil man kunne integrere denne i en cirkulær proces (Ibid:98). Her opnås ny erkendelse, på baggrund af det man allerede forstår. Denne proces kaldes den hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel er karakteriseret ved en kontinuerlig vekselvirkning mellem dele og helhed. Der ønskes altid en helhedsforståelse, som kun kan opnås i kraft af delforståelser, og for at forstå delene må helheden inddrages (Ibid.). I den humanvidenskabelige ontologi integreres subjektet, og man kan derfor ikke sætte sig udenfor denne cirkulære proces. Den hermeneutiske cirkel bliver derfor et bærende forskningsprincip i dette projekt. Det samlede empiriske materiale vil her fungere som helheden, hvor mindre dele, i form af passager og citater, tages ud af helheden. Disse dele vil efterfølgende blive analyseret ved hjælp af den teori, som materialet vil blive analyseret ud fra. 4.5 Forforståelse Dette projekt bærer præg af en forforståelse, som primært bunder i den faglige baggrund, som problemstillingen tager afsæt i. Ud fra en struktureret litteratursøgning er der blevet dannet en forforståelse om, at retspsykiatriske patienter med en dobbeltdiagnose bliver stigmatiseret i højere grad end psykiatriske patienter, som hverken har dom eller misbrug. Endvidere er der blevet dannet en forforståelse om, hvilke konsekvenser denne stigmatisering har - eller kan få - for patienten såvel som for samfundet. Gennem projektets baggrundslitteratur er der skabt en forforståelse om, at sygeplejersken i almenpsykiatrien mangler viden og kompetencer til at behandle retspsykiatriske patienter. Forforståelsen bliver en forudsætning for, at projektets empiri kan fortolkes og forstås. Ved at sætte forforståelsen i spil, når empirien skal analyseres, bliver der mulighed for at opnå ny erkendelse med en nuanceret forståelse af problemstillingen. Side 12 af 51

13 4.6 Metode til indsamling af empiri Det metodologiske design, som skal være med til at besvare dette projekts problemformulering, tager udgangspunkt i studiets ontologi. I den humanvidenskabelige verden udspringer det kvalitative paradigme, som handler om at studere menneskers egne erfaringer omkring et bestemt fænomen (Henricson og Billhult 2014). Projektets empiri vil derfor blive indhentet ved hjælp af kvalitative interviews, hvor det bliver sygeplejerskens egne erfaringer, der bliver genstand for analysen Udarbejdelse og anvendelse af interviewguide Udarbejdelsen af interviewguiden (Bilag 2) er baseret på Kvale og Brinkmanns tredje fase i deres interviewundersøgelsesguide, som beskæftiger sig med forberedelsen og gennemførelsen af det semistrukturerede interview (Kvale og Brinkmann 2009:122). Det gode interview er både tematisk og dynamisk velovervejet, således at der tematisk kan frembringes viden og dynamisk kan frembringes et godt samspil mellem interviewer og informant (Ibid:151). Interviewguiden vil indeholde fem tematiske forskningsspørgsmål, som skal være med til at besvare problemformuleringen og seksten dynamiske interviewspørgsmål, som stilles til informanten og som indirekte skal være med til at besvare de tematiske spørgsmål. Det semistrukturerede interview fungerer som en fleksibel vekselvirkning mellem interviewer og informant (Christensen, Nielsen og Schmidt 2015:62). Denne kendsgerning gør det muligt at ændre rækkefølgen af interviewspørgsmålene undervejs. Informanterne til dette interview er sygeplejersker, og kommer til at indgå i interviewrelationen med en vis faglighed. Der vil derfor være sandsynlighed for, at nogle af spørgsmålene vil blive besvaret på eget initiativ. Her bliver fleksibiliteten vigtig, så der kan ændres i rækkefølgen af spørgsmål eller tilføjes opfølgende spørgsmål for at få flere nuancer frem Udvælgelse af informanter Når antallet af informanter til et kvalitativt interview skal udvælges bør man tage stilling til, hvor mange personer det vil kræve for at få besvaret forskningsspørgsmålet (Kvale og Brinkmann 2009:133). Antallet af interviewpersoner vil som udgangspunkt være bestemt af formålet med undersøgelsen. Der bør her være balance mellem målet i at kunne generalisere og tiden til at foretage en grundig analyse af resultaterne (Ibid:134). For at kunne rumme opgaven læringsmæssig, omfangsmæssig og tidsmæssigt, vælges der tre interviewpersoner til dette projekt. Side 13 af 51

14 Sneboldmetoden For at finde frem til de rigtige interviewkandidater vil sneboldmetoden blive anvendt. Denne metode er brugbar, når man som forsker ikke selv har mulighed for at henvende sig til tilstrækkeligt mange interviewpersoner (Christensen, Nielsen og Schmidt 2015:72). Kandidaterne kan i stedet blive identificeret gennem andre fagpersoner, som har adgang til relevante informanter (Ibid.). For at kunne svare på projektets problemformulering, vil der være behov for at interviewe sygeplejersker fra den almene psykiatri. Der er søgt kontakt hos distriktspsykiatrien i Region Hovedstaden. Dette resulterede i en kontakt til tre sygeplejersker fra et udekørende team. To kvinder og én mand var villige til at medvirke i hver deres interview. Disse tre informanter vil komme til at fungere som repræsentanter for den afdeling, hvor undersøgelsen finder sted. 4.7 Juridiske og etiske overvejelser Jura og etik i forskning dækker over de krav og overvejelser, der inkluderes i forskningsprocessen, både før, under og efter gennemførelsen (Kjellström 2014:72). Når man i en forskningsproces forsøger at skabe ny viden, vil det ofte inkludere en medvirken fra andre mennesker der potentielt udsætter sig selv for forskellige risici (Ibid.). Man har derfor pligt til at beskytte disse mennesker, hvorfor det er nødvendigt at tage højde for visse etiske principper og juridiske bestemmelser (Ibid.). De juridiske retningslinjer, der gælder for sygeplejestuderende i region hovedstaden, kræver et informeret samtykke når der skal indsamles empiri (Professionshøjskolen Metropol 2016:5). Som professionsbachelorstuderende er man automatisk fritaget anmeldelsespligten, såfremt man kan godtgøre, at der foreligger et samtykke fra de pågældende informanter (Bødskov ). Der er derfor blevet indhentet en underskrevet samtykkeerklæring (Bilag 3) fra alle tre informanter, som er udarbejdet i henhold til loven om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ). Ifølge Professionshøjskolens krav om empiriindsamling skal der informeres om deltagelsen i projektet (Professionshøjskolen Metropol 2016:14). Der er sendt en mail til informanterne, som indeholder en kort beskrivelse af projektets formål og problemformulering, samt oplysninger om fortrolighed, anonymitet, frivillighed og tavshedspligt (Bilag 4). De mest grundlæggende forskningsetiske principper, som man i nordisk sygeplejeforskning bør følge, kommer til udtryk i FN s menneskerettighedserklæring (1948), Helsinkideklarationen (1983) Side 14 af 51

15 og Belmontrapporten (1978) (SNN, NNF 2003:6, Kjellström 2014:74). Disse etiske kodekser er oversat af de to amerikanske bioetikere Tom Beauchamp og James Childress til fire væsentlige principper: Autonomiprincippet, ikke-skade princippet, princippet om at gøre godt og retfærdighedsprincippet (Kjellström 2014:76). Autonomiprincippet handler om at sikre værdighed, integritet og frihed for de mennesker man forsker i. Ikke-skade princippet handler om, at man ikke må forvolde nogen form for skadelig påvirkning på deltageren. Princippet om retfærdighed indebærer, at man har pligt til at værne om svage grupper (SNN, NNF 2003:6, Kjellström 2014:74-78). Princippet om at gøre godt indebærer, at projektets resultater skal være til nytte for den gruppe, forskningen retter sig mod (Ibid.). For at skabe tillid, værdighed og frihed er der grundigt blevet informeret om projektets rammer og betingelser. Der er indhentet et fuldt og informeret samtykke, som autonomiprincippet kræver. Projektets problemstilling omhandler stigmatisering af retspsykiatriske patienter. Med det fænomenologisk-hermeneutiske design kan man argumentere for værdien i at undersøge patientens oplevelser og erfaringer omkring fænomenet stigmatisering. Kvale og Brinkmann peger dog på, at man før et interview altid bør overveje, om man etisk kan forsvare, at undersøge og offentliggøre dele af menneskers privatliv (Kvale og Brinkmann 2009:80-81). Den patientkategori, som problemstillingen kredser om, er en udsat gruppe. Både misbrug og psykiatrisk diagnose er involveret, og der vil altid være en potentiel risiko for en forværring af sindstilstanden. Havde man arbejdet med et patientperspektiv, ville der være risiko for at forvolde skade på samtykket, integriteten og værdigheden. For at tage højde for principperne om ikke at skade, sikre autonomien og retfærdighed er der anlagt et sygeplejeperspektiv. Undersøgelsen retter sig mod retspsykiatriske patienter. Målet er at give en så nuanceret beskrivelse af denne patientgruppe som muligt, samt at fremme refleksioner om hvordan man som sygeplejerske kan støtte disse patienter bedst muligt. Det er primært denne gruppe, som undersøgelsen skal være til nytte for, og sygeplejerskens perspektiv bliver her en indirekte vej til at opnå dette mål. Side 15 af 51

16 4.9 Metode til analyse af empiri Den analytiske fremgangsmåde vil tage udgangspunkt i Lisa Dahlager og Hanne Fredslund hermeneutiske analysemetode (Dahlager og Fredslund 2015:175). Metoden er stringent opbygget omkring fire trin. Den består af en dekontekstualisering og en rekontekstualisering (Ibid.). Dekontekstualiseringen består i, at man tager dele af empirien og betragter det enkeltvis. Rekontekstualiseringen består i, at delene sættes sammen igen og betragtes på ny. Denne fremgangsmåde udspringer af Gadamers fortolkning af den hermeneutiske cirkel, hvor forforståelsen sættes i spil (Ibid:161, 175). Den første del af analysen er fænomenologisk inspireret, hvor forforståelsen sættes i parentes. Dette er hensigtsmæssig, da metoden til indsamling af empiri også er fænomenologisk. Her handler det om at lade interviewpersonernes udsagn komme til orde, og holde forskeren tilbage (Ibid:175). I første trin af analysen lyttes interviewet igennem for at danne et helhedsindtryk. Andet trin består af en meningskategorisering, hvor udsagn tages ud af helheden for at tydeliggøre hvad interviewet fortæller. Disse udsagn bliver tildelt en kategori eller et tema (Ibid:176). Tredje trin består i at ordne og strukturere de kategorier, der er udvalgt. I fjerde og sidste trin analyseres temaerne ved hjælp af relevant teori. Den forståelse der opnås skal være med til at svare på problemformuleringen. Det er i denne del af processen, at forforståelsen sættes i spil (Ibid:177) Teori Gennem meningskategoriseringen (Bilag 5) er der blevet udvalgt tre overordnede temaer: 1. Patienten mister troen på sig selv. 2. Mellemmenneskelighed og magtforhold 3. Mål og delmål Disse tre temaer vil blive analyseret ved hjælp af tre udvalgte teoretikere, som her vil blive beskrevet Erving Goffman ( ) Erving Goffman var en canadisk-amerikansk sociolog. I sin bog Stigma om afvigerens sociale identitet har han udarbejdet en stemplingsteori, som udspringer af hans interesse for tidligere indlagte psykiatriske patienter og deres oplevelser af at begå sig i det almindelige hverdagsliv efter Side 16 af 51

17 institutionel udskrivning (Jacobsen og Christiansen 2009:15). Han undersøgte den sociale interaktion mellem den stigmatiserede og de normale (Ibid:17). Goffmans teori anvendes for at kunne analysere sygeplejerskens oplevelser af stigmatisering. Hans stigmateori synes at være universel og tidsløs, fordi den berører noget af det mest grundlæggende og uforanderlige i mennesket og samfundet (Ibid:10). Det kan derfor forsvares at overføre hans tanker og ideer til analysen af projektets empiri. Sygepleje bevæger sig i et spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskab (Nielsen 2011:17). Det kan derfor også forsvares at anvende en sociologisk teori til besvarelse af en sygeplejefaglig problemformulering Kari Martinsen (1943, 73 år) Kari Martinsen er en norsk sygeplejeforsker og filosof. Hendes ideer har haft væsentlig indflydelse på den teoretiske udvikling af sygeplejefaget i Skandinavien (Kirkevold 2006:184). Martinsen er omsorgsteoretiker. Hendes teorier tager udgangspunkt i ideen om omsorg som fundament for sygepleje (Ibid.). Inspireret af den danske filosof og teolog K. E. Løgstrup, mener Martinsen, at omsorgen udspringer af det faktum, at vi som mennesker er afhængige af hinanden (Martinsen 2003:47). Et indbyrdes forhold vil derfor altid være et magtforhold, hvor det drejer sig om at tage imod den anden (Martinsen 1996:104). Empirien viser, at interaktionen mellem sygeplejerske og patient indeholder et væsentligt aspekt af magt. Martinsens teori bliver derfor relevant at anvende. Problemformuleringen er sygeplejefaglig, og der er derfor værdi i at anvende Martinsen, da hendes teorier er skabt ud fra en sygeplejefaglig optik. Tilmed styrker det geografiske udgangspunkt overførbarheden af hendes teori Joyce Travelbee ( ) Joyce Travelbee var en amerikansk sygeplejerske, som beskæftigede sig med de mellemenneskelige aspekter i sygeplejen (Kirkevold 2006:122). Selvom hendes teorier er relativt gamle, har de stadig relevans i dag (Ibid.). Travelbees teorier er relevante at anvende i relation til projektets problemformulering, da den rummer et væsentligt mellemmenneskeligt aspekt mellem sygeplejersken og patienten. Travelbee tog udgangspunkt i den psykiatriske sygepleje (Ibid.), hvilket underbygger argumentet for at vælge hendes teorier. Hendes teorier er baseret på eksistentialistisk filosofi. Hun mener, at forudsætningen for at kunne forstå sygepleje, ligger i forståelsen af, hvad der foregår mellem patient og sygeplejerske. Hun tager afstand fra begreberne patient og sygeplejerske, da hun mener, de undergraver menneskets særegne træk (Ibid:123). På trods af dette, vil disse begreber stadig blive anvendt i analysen. Side 17 af 51

18 5 Analyse Denne del indeholder en analyse af den indsamlede empiri og skal være med til at besvare problemformuleringen. De tre udvalgte temaer analyseres hver for sig. De er udvalgt da de fortæller noget om, hvordan sygeplejersken oplever stigmatisering af den retspsykiatriske patient samt, hvordan man som sygeplejerske kan støtte patienten til at imødegå denne stigmatisering. 5.1 Patienten mister troen på sig selv Goffman definerer et stigma som værende en dybt miskrediterende egenskab, der overskygger menneskets øvrige egenskaber (Goffman 2009:45). Han beskæftiger sig med tre forskellige former for stigma. Der tages udgangspunkt i det han kalder karaktermæssige fejl. Denne stigmaform opstår når folk tilslutter sig negative egenskaber, der er forbundet med deres kendskab til eksempelvis psykisk sygdom, fængselsophold, stofmisbrug, alkoholisme og arbejdsløshed (Ibid:46). Goffman nævner viljesvaghed som et eksempel på en negativ egenskab. Følgende udsagn beskriver hvordan misbrug kan være medvirkende til, at patienten giver op og mister troen på sig selv: (2) Informant 2. De synker helt tilbage. De giver op og mister troen på dem selv, og vender tilbage til det liv de kender, med kriminelle venner og misbrug. Det er der de er trygge. Informant 2 beskriver en mangel på vilje og tro. I lyset af stigmaformen karaktermæssige fejl kan det tolkes som, at patienten pålægger sig selv et stigma. Patienten tilslutter sig selv negative egenskaber på baggrund af kendskabet til sit eget liv, miljø og personlige historie. Goffman peger på et dobbeltperspektiv i begrebet stigma, som han kalder for den miskrediterede og den potentielt miskrediterede (Goffman 2009:46). Den miskrediterede person vil tage det for givet, at andre mennesker kender til dennes særpræg. Den potentielt miskrediterede vil gå ud fra, at andre mennesker ikke umiddelbart kender til dette særpræg (Ibid.). Et eksempel på det miskrediterede menneske ses her: (4) Informant 1: Det at de har en dom, som står på deres straffeattest, gør for mange af dem, at de ikke tror de kan blive til noget eller opnå det de egentlig gerne vil. Side 18 af 51

19 Informant 1 oplever her, at patienten bliver forhindret i at opnå det han/hun ønsker, fordi patienten tager det for givet, at andre mennesker kender til dennes kriminelle baggrund. Dette giver god mening, da man ved en jobansættelse for det meste skal fremvise sin straffeattest. Pletten på straffeattesten bliver et stigma ved en eventuel jobansættelsesproces, og tolkes som årsag til, at den retspsykiatriske patient bliver miskrediteret. Patienten ved, at andre folk kender til dennes kriminelle baggrund. Det betyder, at patienten besidder et stigma, som gør denne uønsket. Et andet eksempel på den miskrediterede ses i dette udsagn: (8) Informant 3: Jeg har en patient, som slog ud efter noget personale i en mani, og får nu en dom til behandling. Det er han rigtig ulykkelig over og det har fuldstændig taget håbet fra ham. Hans identitet har været, at han har arbejdet som pædagog i mange år. Nu er han bange for, at han ikke kan være pædagog mere[ ] Goffman peger på, at det er menneskers viden om forhold som psykisk sygdom og kriminalitet, der gør, at de automatisk tilslutter sig negative opfattelser (Ibid:46). Informant 3 fortæller om en patient, som har mistet håbet efter at have fået en dom til behandling. Denne dom kan ikke umiddelbart skjules, hvis han vil ud på arbejdsmarkedet igen. I stedet for at blive mødt som det menneske han i virkeligheden er, vil der være risiko for, at han vil blive mødt som et mennesker der har udført en kriminel handling. Der vil samtidig være risiko for, at han stigmatiserer sig selv, da han ved at andre har et kendskab til hans baggrund. Personen, som besidder en egenskab der ikke kan undgå at tiltrække folks opmærksomhed, vil have svært ved at blive accepteret i sociale sammenhænge, da der vil være risiko for, at de personer han møder vil se bort fra hans øvrige egenskaber (Ibid:46). En plet på straffeattesten er en juridisk bestemmelse, og er ikke fremkommet på baggrund af andre folks viden og opfattelser. Alligevel kan den betyde, at personen der er straffet, kommer til at afvige negativt fra andre menneskers forventninger. Når mennesker på denne måde indtager holdninger om andre, vil det virke som en diskrimination, som vil være med til at hindre den pågældende i at udfolde sig (Ibid:47). Dette mønster kan forklare hvorfor en person - som det ses i citat 2 og 8 - giver op og mister troen på sig selv. Ud fra litteratursøgningen viste det sig, at misbrug og stofafhængighed kan give anledning til stigmatisering. Alle tre informanter oplever, at misbrug til tider kan blive en overskyggende faktor for den retspsykiatriske patient: Side 19 af 51

20 (9) Informant 1: Det er et stort problem[ ]de dulmer deres symptomer med f.eks. hash[ ]de bliver mere psykotiske og falder tilbage i dårlige mønstre [ ]de får svært ved at overholde aftaler og mister hurtigt motivationen. Når der er misbrug involveret vil der naturligvis altid foreligge en afhængighedsproblematik. Det kan i sig være en potentiel årsag til, at patienten trækker sig, vender tilbage i gamle mønstre med misbrug og kriminalitet, og dermed mister troen på sig selv. Der ses dog alligevel en sammenhæng mellem det mønster, som informant 1 beskriver, og resultaterne fra rapporten Stigma og psykiske lidelser. Rapporten viser blandt andet, at stigmatisering kan medføre nedvurdering af egne evner og social eksklusion (Jacobsen et. al. 2010). Den viser også, at selvstigmatisering er et omfattende problem, som kan medføre lavt selvværd og lav self-efficacy (Ibid:23). I citat 2, 4, 8 og 9 beskriver informanterne hvordan de oplever, at deres patienter mister håbet, motivationen og troen på dem selv. I citat 4 beskriver informanten, hvordan patienterne ikke tror, de kan blive til noget, udelukkende på baggrund af deres dom. Med denne sammenhæng må begrebet self-efficacy uddybes. Begrebet er beskrevet af den amerikanske psykolog Albert Bandura og referer til, at vores handlinger og motivation er afhængig af troen på egne evner (Bøgelund 2012:78). Hvis en adfærd ønskes ændret eller vedligeholdt bliver patientens vurdering af om det er muligt afgørende. Troen på egen formåen bestemmes af patientens erfaringer, herunder tidligere og nuværende nederlag og succeser (Ibid.). Informanternes udsagn viser hvordan diagnose, dom og misbrug påvirker patienternes selvopfattelse og self-efficacy. Sygeplejerskens støtte får her stor betydning. Ved hjælp af empowering kan man støtte patienten til at øge self-efficacy (Ibid:78). Empowering er en proces, der har til formål at stimulere patientens holdninger og selvbevidsthed. Empowering fremmer patientens ansvar og autonomi, og er et udtryk for gensidig respekt (Ibid.). Kan man sammen med patienten fremme empowering, kan man støtte patienten til at øge self-efficacy og dermed imødegå stigmatisering. Der vendes tilbage til dette i analysen af temaet mål og delmål. Størstedelen af informanternes beskrivelser kredser om en patientkategori hvor både psykisk lidelse, misbrug og kriminalitet er involveret. Der ses en lighed mellem denne tendens og resultaterne fra Kragh og Møllerhøjs undersøgelse omkring stigmatisering af patienter i retspsykiatrien. Her beskriver de, hvordan patienten og deres pårørende oplever Side 20 af 51

21 trippelstigmatisering når diagnose, retslig foranstaltning og misbrug er kombineret (Kragh og Møllerhøj 2016:371). Følgende udsagn kan være med til at forklare, hvordan den slags stigma opstår: (6) Informant 2: Du ved hvordan samfundet og arbejdsmarkedet er skruet sammen[ ]som arbejdsgiver ville du nok ikke ansætte en med en kriminel baggrund, som også har eller har haft et misbrug, og som samtidig har en psykiatrisk diagnose[ ] Goffman beskriver, hvordan vi udøver forskellige former for diskrimination, når vi indtager holdninger over for personen der besidder et stigma (Goffman 2009:46). Med vores forudindtaget holdninger overbeviser vi os selv om den fare personen udgør og på baggrund af vores overbevisning, vil vi i nogle tilfælde rationalisere en modvilje (Ibid:47). Disse overbevisninger kan være med til at forhindre den pågældende i at udfolde sig (Ibid.). Ifølge informanten vil man som arbejdsgiver ikke acceptere en person, hvis man har kendskab til dennes baggrund med psykisk sygdom, kriminalitet og misbrug. Det lader til at dette er en selvfølgelighed, som er konstrueret af samfundet, når informanten siger: Du ved hvordan samfundet og arbejdsmarkedet er skruet sammen[ ]som arbejdsgiver ville du nok ikke ansætte[ ]. I lyset af Goffman kan det tolkes som modvilje når informanten oplever, at samfundet vender sig væk fra personen, på baggrund af en viden om personens baggrund. Samfundet kan være medvirkende til at stigmatisere, og dermed begrænse den pågældende i at udfolde sig Delkonklusion Informant 1 og 2 oplever, at patienten stigmatiserer sig selv ved at tilslutte sig negative egenskaber. Ud fra alle informanters udsagn betegnes patienten som værende miskrediteret. Dette kommer til udtryk i citat 4, 8 og 6. Her beskriver informanterne hvordan patienten går ud fra, at andre mennesker kender til deres baggrund. Denne miskredit resulterer i både lavt selvværd og lav selfefficacy. Sygeplejersken kan støtte patienten i dette gennem empowering. Informant 2 oplever, at patienten bliver reduceret til et nedvurderet menneske i andre folks bevidsthed, særligt i forhold til potentielle arbejdsgivere. Der er især tale om det retslige aspekt i denne kontekst. Side 21 af 51

22 5.2 Mellemmenneskelighed og magtforhold Dette tema rummer to aspekter: relationen mellem sygeplejerske og patient og magtforholdet mellem sygeplejerske og patient. Empirien viser, at disse to aspekter er afhængige af hinanden. De bliver derfor analyseret under ét tema. Informant 2 peger på en væsentlig forskel mellem den retspsykiatriske patient og patienten, som ikke har en dom: (14) Informant 2: De er anderledes at arbejde med, fordi der ikke er den samme frivillighed i behandlingen. De bliver tvunget til det, og der forsvinder et element i det relationelle[ ] det bliver en barriere i forhold til en ligeværdig relation. Ifølge informanten bliver det retslige aspekt en barriere i forhold til at kunne skabe en ligeværdig relation. Denne barriere opstår som følge af den tvang, der følger med i en dom til behandling. Inspireret af Løgstrup beskæftiger Kari Martinsen sig med magtforholdet mellem mennesker. Hun peger på, at der i en menneskelig relation altid vil herske et magtforhold (Martinsen 1998:104). Dette magtforhold fordrer en etisk refleksion. Når vi som mennesker indgår i et indbyrdes forhold, vil vi altid have en del af det andet menneskes liv i vores magt. Denne magt kan ifølge Martinsen enten bruges til at undertrykke eller til at yde omsorg (Ibid.). Informanten oplever et ulige magtforhold mellem sygeplejerske og patient. Patienten bliver tvunget til at indgå i en relation med sygeplejersken. Når man i sygepleje skal yde omsorg, handler det for Martinsen om at kunne balancere mellem den sentimentale omsorg, hvor sygeplejerskens deltagelse er begrænset til egne følelser, og paternalisme, hvor sygeplejersken anvender sin magt formynderisk (Martinsen 2005: ). Paternalisme er et udtryk for en persons magt over en anden person, som fastholder den anden i et undertrykkende forhold (Martinsen 1996:104). I en sygepleje-patient-relation bør vi derfor være i stand til at placere os midt i mellem den sentimentale omsorg og paternalisme og udøve det som Martinsen kalder svag paternalisme (Ibid: 146). Med en svag paternalisme bruges magten udelukkende til at gavne det enkelte individ (Martinsen 2005: ). Martinsen peger her på det etiske princip om retten til autonomi. Patienten bør medtages i beslutningsprocessen om sin egen pleje, men det vil til hver en tid være sygeplejerskens faglige skøn, der må afgøre hvad der er bedst for patienten (Ibid.). At indgå i den menneskelige relation fordrer derfor, at vi må sætte os ind i patientens situation og stræbe efter at handle efter patientens Side 22 af 51

23 egne ønsker. Det kan tolkes som paternalisme, når informanten oplever, at manglen på frivillighed (autonomi), påvirker relationen negativt. Følgende udsagn indeholder et anderledes perspektiv: Interviewer: Det må være svært, at få dem med i processen igen så? (om at glide af sporet) (15) Informant 3: Ja det kan det være, men de tvunget til det og det positive ved den tvang er, at vi så har noget tid at løbe på indtil dommen er slut. Så det gælder om at få dem så hurtigt som muligt ud af den løbebane, som de så let falder tilbage i. Interviewer: Kan man nå langt med det kort? (16) Informant 3: Det kan man godt. Har lige nu en patient, som bliver psykotisk af hash. Han er stoppet og er ude af sit misbrug pga. behandlingsdommen. Nu kan han se, at han har det meget bedre. Han har genfundet troen på at han godt kan en masse ting, og nu er han i gang med en HF[ ]dommen og de krav vi kunne stille ham, har altså været en positiv ting for ham. Interviewer: Hvad kan det være for nogle krav i stiller? (17) Informant 3: Det kan f.eks. være at de skal møde til tiden, at de må ikke drikke eller tage stoffer. I nogle tilfælde vil det udløse en indlæggelsesdom hvis de misbruger, drikker eller tager stoffer. Informant 3 oplever, at den tvang, som hører med til en behandlingsdom, i visse tilfælde bliver afgørende for, at man som sygeplejerske kan støtte disse mennesker til et bedre liv. Ud fra informantens udsagn i citat 17, kan man diskutere graden af autonomi. Her er det vigtigt at huske på, at netop denne patientkategori adskiller sig markant fra alle andre. Kriminalitet og retslige bestemmelser er involveret i behandlingen. Det bliver derfor vanskeligt fuldstændig at overføre etiske retningslinjer i denne form for pleje. Ikke desto mindre har informanten, jvf. citat 16, formået at støtte patienten til at komme ud af sit misbrug. Den magt, som informanten har haft, er blevet anvendt til at praktisere omsorgsfuld sygepleje til patientens eget bedste. Det tolkes derfor som svag paternalisme når informanten oplever, at den tvang som behandlingen indeholder, gør det muligt at kunne tage vare på patientens liv og interesser. I citat 16 beskriver informanten hvordan patienten, efter at have kommet ud af sit misbrug, genvandt troen på sig selv og blev i stand til at tage en uddannelse. Denne historie fortæller noget om, hvordan sygeplejersken kan støtte patienten til at imødegå stigmatisering. Patientens self- Side 23 af 51

24 efficacy har højst sandsynligt ligget på et meget lille sted. Et billede der ligner den historie, som projektets problemstilling udspringer af; om en ung mand, der er overbevist om, at når man er psykisk syg, ryger hash dagligt og har en kriminel fortid, kan man hverken få en uddannelse eller et almindeligt arbejde (jvf. afsnit 1.1.). I en Goffmansk optik kunne dette kaldes for at rationalisere en modvilje (Goffman 2009:47). Hashmisbrug, kriminalitet og psykisk lidelse overskygger patientens øvrige egenskaber. Han mister troen på sig selv, og vender sig bort fra muligheden for at få arbejde eller uddannelse. Det faktum, at patienten fra citat 16 bliver tvunget i behandling gør, at sygeplejersken får mulighed for at støtte ham til at imødegå stigmatisering. I dette tilfælde har det været afgørende at behandle misbruget. Empirien viser, at samspillet mellem magt og relation spiller en væsentlig rolle i behandlingen: Interviewer: Hvad kan i så gøre for at fremme troen på dem selv? (19) Informant 1: Først og fremmest handler det om at få en god relation til dem. Ellers kommer man ingen vegne. Jeg går altid i øjenhøjde med mine patienter, så vi er på samme niveau. De er så vant til at blive mødt af autoriteter, og vi er jo en autoritet, så det er meget vigtigt at man bryder denne barriere. Når man har gjort det, og fremmet en tillid hos dem, så kan man begynde at arbejde målsigtet. (20) Informant 2: [..]det relationelle er vigtigt - når de kommer og gerne vil modtage hjælp, så skal det ikke bare være en løftet pegefinger fordi de er dømt til behandling. Informant 1 oplever, at en god relation mellem sygeplejerske og patient er afgørende i arbejdet med disse mennesker. Joyce Travelbee beskæftiger sig med relationer mellem mennesker i en sygeplejefaglig kontekst. Hun mener, at udviklingen af et menneske-til-menneske-forhold er en forudsætning for, at sygeplejersken kan yde omsorg og at patienten vil modtage omsorg (Travelbee 2010:160). Menneske-til-menneske-forholdet bliver skabt gennem interaktion mellem sygeplejerske og patient. Denne interaktion er karakteriseret ved, at begge individer har gensidig indflydelse på hinanden (Ibid:156). I interaktionen handler det om at opnå en gensidig forståelse, som fordrer, at sygeplejersken og patienten opfatter hinanden som enestående menneskelige væsener (Ibid:160). Dette kræver, at sygeplejersken og patienten bevæger sig igennem en proces, hvor tillid og interesse for hinanden langsomt bliver opbygget (Ibid.). Side 24 af 51

25 Informant 1 oplever, at sygeplejersken som autoritet er en barriere i forhold til at få skabt en god relation. Der ses her en lighed med informant 2, som oplever at tvangsaspektet bliver en barriere i forhold til en ligeværdig relation. Informanterne er opmærksomme på, at en god relation fordrer både tillid og interesse for hinanden. Informant 1 beskriver hvordan han går i øjenhøjde med sine patienter, så de er på niveau med hinanden. Informanten forsøger at skabe en ligeværdig relation, og danner på denne måde grobund for fremadrettet at kunne opnå en gensidig forståelse. Det er dog interessant at informanten bruger udtrykket gå i øjenhøjde at der som udgangspunkt ikke er øjenhøjde, men at det er en handling på sin vis. Udtrykket bliver paradoksalt, når det bruges i relation til ligeværdighed, og fortæller noget om, hvordan sygeplejersken ubevidst kan være med til at stigmatisere. Ifølge Travelbee vil individet i det første møde se sygeplejersken som sygeplejerske og sygeplejersken vil se patienten som patient (Ibid:170). Hver især vil de stereotypisere og kategorisere hinanden ud fra tidligere erfaringer (Ibid.). Informant 3 siger: (23) Informant 3: Man tænker altid før man møder dem: Hvorfor har de denne her dom? Er det noget jeg skal tage højde for? Skal jeg være bange for ham? Har han været voldelig? Men når man så møder dem, er de jo ofte venlige og imødekommende. Informanten beskriver her, hvordan man får anledning til at tilegne sig diverse fordomme når man som sygeplejerske modtager en patient med dom til behandling. Sygeplejersken vil med sin viden om patientens livs- og sygdomshistorie automatisk stereotypisere eller kategorisere ham. Ifølge Travelbee bør sygeplejersken kunne erkende den måde, hvorpå hun opfatter patienten. Hvis ikke hun kan det, vil det påvirke interaktionen i mellem dem (Ibid:171). I tråd med dette bør Goffman involveres. Et stigma opstår når mennesker tilslutter sig negative opfattelser om andre. Informantens udsagn fortæller noget om, hvordan man som sygeplejerske i sundhedsvæsenet er med til at stigmatisere. Patientens livshistorie er fuldstændig tilgængelig for sygeplejersken. Ud fra denne viden får sygeplejersken mulighed for at danne sig et grundigt indtryk af et menneske, som hun aldrig har mødt. Er patientens historie præget af kriminalitet og misbrug, er det ikke utænkeligt, at man som sygeplejerske kommer til at tilslutte sig negative opfattelser om patienten. På baggrund af disse opfattelser vil vi være tilbøjelige til at kategorisere eller stigmatisere personen som værende eksempelvis en farlig og utilregnelig person. Side 25 af 51