VEJLEDNING TIL ICF-STATUSRAPPORT. Neurorehabilitering

Transkript

1 Neurorehabilitering Baggrund: ICF er WHO s internationale klassifikation af funktionsevne og funktionsevnenedsættelse i relation til helbredstilstand. ICF og diagnoseklassifikationen ICD-10 supplerer hinanden; ICD-10 anvender en årsagsmæssig begrebsramme til diagnostisering af sygdom, mens ICF tilbyder et fælles, standardiseret sprog og en tilsvarende begrebsramme til beskrivelse af funktionsevne og funktionsevnenedsættelse i relation til helbredstilstand. ICD-10 sygdomme - diagnoser ICF funktionsevne ICF er en system model, hvor komponenterne kontinuerligt og gensidigt påvirker hinanden: Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner Aktiviteter Deltagelse og anatomi Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer ICF er et internationalt accepteret værktøj. ICF kan benyttes tværfagligt og tværsektorielt. 1

2 Formålet med ICF er at tilbyde et fælles, standardiseret sprog og en tilsvarende begrebsramme til beskrivelse af funktionsevne og funktionsevnenedsættelse i relation til helbredstilstand. ICF integrerer det medicinske, naturvidenskabelige og det psyko-sociale, humanistiske menneskesyn. ICF-statusrapporten erstatter sygeplejerapport, fysioterapeutisk status og ergoterapeutisk status. Hvornår udarbejdes statusrapport? Alle patienter, som har været indlagt på et af Neurorehabiliterings afsnittene på Regionshospitalet Skive, skal have udarbejdet en tværfaglig statusrapport. Statusrapporten skal være udfærdiget inden patienten udskrives fra hospitalet, og hvis det er relevant, medgives patienten en kopi ved udskrivelse. Hvor finder du ICF-statusrapport? Som bilag i EPJ. Hvem udfylder? Patientens kontaktpersoner indenfor de enkelte faggrupper, er ansvarlig for at udfylde eller sikre at statusrapporten udfyldes jf. de enkelte faggruppers ansvarsområder. Se vejledningens gennemgang af de enkelte kategorier i venstre kolonne. Hvis der noteres i en kategori, som en anden faggruppe er ansvarlig for jf. vejledningen, skal man skrive sit navn og faggruppe i parentes efter det afsnit, man har skrevet. Sprog og formuleringer: Tilstræb at skrive almindelig dansk, men anvend gerne nødvendige fagudtryk. Disse kan evt. oversættes / forklares i parentes, hvis det vurderes relevant. I rapporten benævnes den person, hvis funktionsevne statusbeskrivelsen omhandler med initialer, - der nævnes ikke fornavn og / eller efternavn. Etik og værdigrundlag. Skriv så objektivt som muligt. Afstem evt. følsomme områder og formuleringer med patient (alternativt pårørende). Overlevering af statusrapport til patient og samarbejdspartnere. Rapporten gennemgås med patienten, medmindre teamet vurderer, at dette ikke er relevant. På kuverten noteres hvis rapporten er tiltænkt andre end patienten selv, f.eks. til hjemmesygeplejen, til praktiserende læge etc. Kopi af statusrapport skal altid fremsendes visitator, hvis patienten skal have assistance fra sin kommune. Patientens retsstilling: Husk altid at patienten skal give samtykke, hvis statusrapporten videregives til tredjemand. Sikkerhed: Sygeplejepersonalet er ansvarlig for at oprette statusrapporten. Den som opretter statusrapporten skal stå først i punktet Rapport udfyldt af. Opretteren er ansvarlig for at signere den færdige statusrapport, idet hun læser hele rapporten grundigt igennem og signerer efterfølgende. Øvrige personer, som skriver i rapporten, skal ikke signere. 2

3 Udfyldelse af de enkelte rubrikker i statusrapporten. Dato/stilling/navn Indlæggelsesforløb Helbredstilstand: Indlagt på Regionshospital Viborg d. Overflyttet til Regionshospital Skive d. Udskrevet dato/til: Kontaktperson: Sygdomsforløb før aktuel indlæggelse: Funktionsevne, habituelt: Funktionsevne ved indlæggelse: Undersøgelser / tests: Dato ændres (hver gang personen skriver) til den seneste dato, hvor vedkommende har revideret i statusrapporten. I en parentes efter stilling og navn, noteres ej færdiggjort så længe den enkelte fagpersons del af statusrapporten er under udarbejdelse. Når den enkelte fagperson er færdig med sin del, slettes parentesen med ej færdiggjort. Derved ved sygeplejen, hvornår rapporten kan afsluttes og sendes ud. Eksempel: , fysioterapeut, Lone Hansen (ej færdgjort) , fysioterapeut, Lone Hansen Ansvarlig for udfyldelse af denne blok: kontaktperson fra plejegruppen. Her beskrives kort hvilken diagnose og evt. bidiagnoser patienten er indlagt med og rehabiliteret for. Her skrives den dato, hvor patienten blev indlagt i sit nuværende indlæggelsesforløb. Her skrives den dato, hvor patienten blev overflyttet til Regionshospitalet Skive. Her skrives den dato, hvor patienten udskrives, og hvad han udskrives til, f.eks. egen bolig, aflastningsplads, plejehjem e.lign. Heri skrives eventuel kontaktperson, på det sted, som patienten udskrives til, f.eks. patienten selv, ægtefælle, distriktsterapeut eller hjemmesygeplejerske. Her skrives kort om det forløb, som havde betydning for at patienten blev indlagt, f.eks. patienten fundet med hængende mundvige, talebesvær og nedsat kraft i højre side. Her beskrives også hvis patienten har været indlagt eller rehabiliteret andre steder i forbindelse med sygdomsforløbet. F.eks. perioden xx.xx.xx xx.xx.xx på Hammel Neurocenter. Her skrives kort, hvordan patientens habituelle funktionsevne ift. kroppens funktioner og anatomi, aktiviteter og deltagelse har været. Eks. tidligere rask, mangeårig KOL-patient, vant til at bruge rollator, tidligere assistance fra hjemmeplejen til. Her skrives kort om patientens funktionsevne ift. kroppens funktioner og aktiviteter umiddelbart efter indlæggelsen på Regionshospital Skive, f.eks. ved indlæggelsen var AB gående, let nedsat hukommelse, nedsat overblik. Let venstresidig hemiparese, mest udpræget i armen. Her listes de undersøgelser op, som danner baggrund for statusbeskrivelsen, dvs. undersøgelser og tests, som retter sig mod funktionsevne. F.eks. FIM, A-one, COPM, neuropsykologisk vurdering, logopædisk vurdering. 3

4 Rehabiliteringstiltag under indlæggelse: Ophold i hjemmet under indlæggelse: Medicin ved udskrivelse: Tiltag i forbindelse med og/eller efter udskrivelsen: Her beskrives hvilke mål, der er sat for indlæggelsen (jf. orienterings- og målsætningsmøde). Hvilke rehabiliteringstiltag, der er iværksat for at opnå disse mål, og hvad der er opnået. Her beskrives, hvis patienten har været på hjemmeweekend eller andre former for ophold i hjemmet under indlæggelse, herunder også om en del af rehabiliteringen under indlæggelsen er foregået i patientens hjem. Såfremt patienten ikke har været hjemme, noteres årsagen til at patienten ikke har været hjemme under indlæggelsen. Husk at vedlægge medicinliste til statusrapporten. Beskriv kort, hvis der er særlige bemærkninger omkring medicin, f.eks. om patienten selv administrerer sin medicin, hvilken assistance patienten skal have til medicinadministration (hjemmesygepleje, dosispakket) Beskriv hvilken information, der er givet til patienten. Derudover noteres, om der er / skal udarbejdes genoptræningsplan ved udskrivelsen. Hvis der er udarbejdet genoptræningsplan, vedlægges den som bilag til statusbeskrivelsen. I dette felt noteres også øvrige relevante aftaler, som ligger efter udskrivelsesdatoen, f.eks. tidspunkt for besøg i ambulatorium. Status ved udskrivelse fra Regionshospitaltet Skive. De enkelte kategorier (emner) i statusbeskrivelsen udfyldes af den faggruppe, som er anført under ansvarlig. P = plejepersonale, F = fysioterapeut, E = ergoterapeut, L = logopæd. Kategorier, som af den ene eller anden grund ikke skal / kan udfyldes: Det er vigtigt at felter ikke efterlades tomme, idet det derved kan se ud som en halvfærdig rapport. Skriv i stedet: Er ikke vurderet nødvendigt at undersøge Ingen oplysninger til dette felt Vurderes habituel Eller beskriv anden årsag. Bemærk, at der ikke må skrives i.a. i nogle felter, fordi der kan være tvivl om betydningen af dette. I hver kategori, noteres patientens ressourcer og begrænsninger ift. kategorien. Hvis det er relevant, beskrives effekt af intervention eller anbefalet procedure for intervention. Gennemgang af de enkelte kategorier: Personlige faktorer: Personlige faktorer: Her noteres oplysninger af betydning for rehabiliteringsforløbet og fremtiden; f.eks. social status, mestringsevne, livserfaring, tidligere beskæftigelse m.m. 4

5 Gennemgang af de enkelte kategorier: Kroppens funktioner: Ansvarlig Kode Kodetekst Definition Vejledning Kapitel 1 MENTALE FUNKTIONER P b 114 Orienteringsevne Overordnede mentale funktioner bestemmende for kendskab til og konstatering af relationerne til en selv, til andre, til tid, sted og andre omgivelser. Inkl. Orientering i tid, sted og egne data, orientering om sig selv og andre, desorientering i tid, sted og egne data. Ekskl. Bevidsthedstilstand (b110); opmærksomhed (b140): hukommelse (b144) P b 126 Temperament og personlighed P b 130 Energi og handlekraft Overordnede medfødte mentale funktioner bestemmende for en persons tilbøjelighed til at reagere på bestemte måder i forskellige situationer, inklusiv de psykiske karakteristika, som gør et individ forskellig fra andre. Inkl. Mentale funktioner vedrørende udadvendthed, indadvendhed, velvillighed, samvittighedsfuldhed, psykisk og emotionel stabilitet og åbenhed overfor oplevelser; optimisme: lyst til fornyelse; tillidsfuldhed; pålidelighed. Ekskl. Intellektuelle funktioner (b117); energi og handlekraft (b130); psykomotoriske funktioner(b147): følelsesfunktioner (b152) Overordnede mentale funktioner af fysiologisk og psykologisk art, som får personen til at opnå tilfredsstillelse af specifikke behov og overordnede mål på en vedholdende måde. Inkl. Energiniveau, motivation, appetit, trang (inkl. Trang til stoffer, som kan misbruges) og impulskontrol. Ekskl. Bevidsthedstilstand (b110): temperament og personlighed (b126); søvn (b134): psykomotoriske funktioner (b147); følelsesfunktioner (b152). P b 134 Søvn Generelle mentale funktioner for periodisk, reversibel og selektiv fysisk og psykisk frigørelse eller afkobling fra ens nære omgivelser ledsaget af karakteristiske psykologiske ændringer. Inkl. Funktioner vedrørende søvnmængde, indsovning, gennemsovning, søvnkvalitet: funktioner vedrørende søvncyklus som f.eks. insomnia, hypersomnia og narkolepsi. Ekskl. Bevidsthedstilstand (b110); energi og handlekraft (b130): opmærksomhed (b140): psykomotoriske funktioner (b147) E b 140 Opmærksomhed Specifikke mentale funktioner bestemmende for fokusering på eksterne stimuli eller indre oplevelser så længe som nødvendigt. Inkl. Fastholdelse af opmærksomhed, skiften i opmærksomhed, opdeling af opmærksomhed, deltagende opmærksomhed; koncentration; afledelighed. Ekskl. Bevidsthedstilstand (b110); energi og handlekraft (b130); søvn (b134); hukommelse (b144); psykomotoriske funktioner (b147); opfattelse (b156). E b 144 Hukommelse Specifikke mentale funktioner bestemmende for registrering, lagring og genkaldelse af information efter behov. Inkl. Korttids- og langtidshukommelse, umiddelbar erindring, nær- og fjernhukommelse: hukommelsemæssig spændvidde; genkaldelse af Noter om patienten er orienteret i tid, sted og egne data. Her noteres kun forhold, som er en direkte følge af den bagvedliggende helbredstilstand. Dvs. hvis det er evident og / eller velbeskrevet at der er tale om en følge af sygdom, kemisk påvirkning eller anden patologisk årsag. Her noteres kun forhold, som er en direkte følge af den bagvedliggende helbredstilstand. Dvs. hvis det er evident og / eller velbeskrevet at der er tale om en følge af sygdom, kemisk påvirkning eller anden patologisk årsag. Her anføres også eventuelle oplysninger vedr. patientens appetit. Her noteres bl.a. søvnmængde, gennemsovning, søvnkvalitet, behov for søvn eller hvil i løbet af dagen. Her beskrives patientens evne til at fastholde opmærksomhed, afledelighed, koncentration og varighed heraf. Evt. hvilke strategier, der anvendes for at træne eller kompensere for manglende funktionsevne. Her beskrives patientens funktionsevne ift. korttids- og langtidshukommelse. Evt. hvilke strategirer, der anvendes for at træne eller kompensere for manglende funktionsevne. 5

6 P b 152 Følelses funktioner erindring; nominel, selektiv og dissorciativ amnesi. Ekskl. Bevidsthedstilstand (b110); orienteringsevne (b114); intellektuelle funktioner (b117); opmærksomhed (b140); opfattelse (b156); tænkning (b160); overordnede kognitive funktioner (b164); særlige sprogfunktioner (b168); regnefunktioner (b172) Specifikke mentale funktioner forbundet med følelser og affektive komponenter i sindet. Inkl. Funktioner bestemmende for fyldestgørende følelser, regulering og spændvidde af følelserne; affekt; tristhed, lykkefølelse, kærlighed, frygt, vrede, had, anspændthed, angst, flæde, sorg; emotionel labilitet; følelsesaffladning. Ekskl. Temperament og personlighed (b126); energi og handlekraft (b130) E b 156 Opfattelse Specifikke mentale funktioner bestemmende for genkendelse og fortolkning af sensoriske stimuli (apperception). Inkl. Opfattelse af syns- hørelses-, lugt-, smags-, berørings-, og visuopatielle sanseindtryk, hallucinationer eller illusioner. Ekskl. Bevidsthedstilstand (b110); orienteringsevne (b114); opmærksomhed (b140); hukommelse (b144); sprogfunktioner (b167); syn og tilknyttede funktioner (b210-b229); hørelse og vestibulære funktioner (b230-b249); andre sansefunktioner (b250-b279) E b 164 Overordnede kognitive funktioner Specifikke mentale funktioner først og fremmest knyttet til hjernens pandelapper omfattende kompleks målrettet adfærd som beslutningstagning, abstrakt tænkning, planlægning og gennemførelse af planer, mental fleksibilitet og tilpasning af adfærden efter omstændighederne, såkaldte eksekutive funktioner. Inkl. Abstraktion og organisering af ideer; administration af tid, indsigt og dømmekraft; begrebsdannelse, kategorisering, kognitiv fleksibilitet. Ekskl. Hukommelse (b144); tænkning (b160); sprogfunktioner (b167); regnefunktioner (b172) L (P) b 167 Sprogfunktioner Specifikke mentale funktioner vedrørende genkendelse og anvendelse af tegn, symboler og andre sproglige komponenter. Inkl. Modtagelse og tydning af talt, skrevet og andre former for sprog f.eks. tegnsprog; udtryksevne for talt,skrevet og andre former for sprog; integrative sprogfunktioner, som indgår i impressiv, ekspressiv, Brocas og Wernickes afasi samt ledningsafasi. Ekskl. Opmærksomhed (b140); hukommelse (b144); opfattelse (b156); tænkning (b160); overordnede kognitive funktioner (b164); regnefunktioner (b172); fastlægge rækkefølge af sammensatte bevægelser (b176); Kapitel 2 Sanser og smerte; Kapitel 3 Stemme og tale. E b 176 Fastlægge rækkefølge af sammensatte bevægelser Specifikke mentale funktioner bestemmende for fastlæggelse af rækkefølge og koordination af sammensatte,formålsbestemte bevægelser. Inkl. Tilstande som ideatorisk, ideometorisk og okulomotorisk apraksi, påklædnings og taleapraksi. Inkl. Tilstande som ideatorisk, ideomotorisk, og okulomotorisk apraksi; påklædnings- og taleapraksi. Her noteres kun forhold, som er en direkte følge af den bagvedliggende helbredstilstand. Dvs. hvis det er evident og / eller velbeskrevet at der er tale om en følge af sygdom, kemisk påvirkning eller anden patologisk årsag. I denne kategori beskrives bl.a.: Neglect Hallucinationer Her noteres kun forhold, som er en direkte følge af den bagvedliggende helbredstilstand. Dvs. hvis det er evident og / eller velbeskrevet at der er tale om en følge af sygdom, kemisk påvirkning eller anden patologisk årsag. Hvis logopæd ikke skal skrive direkte i statusrapporten, kan logopædstatus vedlægges. Hvis der ikke er problemer med sprogfunktionen, er det plejepersonalet, der noterer: ingen problemer funktionsevnenedsættelse ift. kategorien. Evt. hvilke strategirer, der anvendes for at træne eller kompensere for manglende funktionsevne. 6

7 Ekskl. Psykomotoriske funktioner (b147); overordnede kognitive funktioner (b164);; Kapitel 7 Bevægeapparatet. Kapitel 2 SANSER OG SMERTE E b 210 Syn Opfattelse af lys og af form, størrelse og farve af visuelle stimuli. Inkl. Synsskarphed, synsfelt, synskvalitet, opfattelse af lys og farve, synsskarphed på kort og lang afstand, mono- og binokulært syn, tilstande som myopi, hypermetropi, astigmatisme, hemianopsi, farveblindhed, kikkertsyn, central og perifer skotom, diolopi, natteblindhed og nedsat adaptionsevne. Ekskl. Opfattelse (b156) F b 260 Dybdesensibilitet Opfattelse af kropsdeles position i forhold til hinanden. Inkl. Opfattelse af kroppens stilling i hvile og i bevægelse. Ekskl. Vestibulære funktioner (b235); fornemmelser i bevægeapparatet (b780) F b 265 Berøringssans Opfattelse af overflader, deres struktur og kvalitet. Inkl. Berøring, mærke berøring; tilstande som valenhed, følelsesløshed, dirren, parastæsi og hyperæstesi. Ekskl. Fornemmelser relateret til temperatursans og opfattelse af andre stimuli (b270). P b 280 Opfattelse af smerter Opfattelse af ubehagelige fornemmelser som tegn på potentiel eller aktuel skade eller tilstand på dele af kroppen. Inkl. Opfattelse af generel eller lokaliseret smerte i en eller flere dele af kroppen, smerte fra dermatom, jagende smerte, brændende smerte, dump smerte, skærende smerte; tilstande som myalgi, analgesi og hyperalgesi. Ekskl. Kapitel 3 STEMME OG TALE L b 310 Stemme Fremkaldelse af forskellige lyde ved passage af luft gennem strubehovedet. Inkl. fremkaldelse af stemme og stemmekvalitet, frembringelse af lyd, tonehøjde, lydstryke og andre stemme kvaliteter, tilstande som afoni, dysfoni, hæshed, hypernasalitet, hyponasalitet Ekskl. Sprogfunktioner (b167), udtale (b320) L b 320 Udtale Frembringelse af tale. Inkl. artikulation, udtale af fonemer, spastisk og slap dysartri, anartri. Ekskl. Sprogfunktioner (b167), stemme (b310 L b 330 Talefærdighed og talerytme Fremkaldelse af sammenhæng og tempo i tale. Inkl. sammenhæng i tale, rytme, hastighed og melodi;, tryk og intonation; tilstande som stammen, blokering, bradylala og takylali Kapitel 5 FORDØJELSE, STOFSKIFTE OG HORMONELLE FUNKTIONER E (P) b 510 Fødeindtagelse Fødeindtagelse og bearbejdning af fødemidler og væsker gennem munden. Inkl. At suge, tygge, bide og behandle maden i mundhulen, spytflåd, at swynke, gylpe, spytte ogkaste op; tilstande som dysfagi, aspiration af føde, aerofagi, øget spytproduktion, savle, utilstrækkelig spytproduktion. Ekskl. Fornemmelser relateret til fordøjelesesystemet (b535) Her beskrives tilstande som blindhed, hemianopsi og nedsat syn, f.eks. patienten bruger briller eller patienten bruger læsebriller Placing. Evne til at mærke dybt tryk. Berøringssans. Smerte i kropsdel. Smerteopfattelse Smertefuld skulder Hvis dysfagi-problemer, beskrives af ergoterapeuten. Hvis særlig diæt, f.eks. småtspisende, diabeteskost beskrives af sygepleje. Bemærk dette er en justering af ICF. Kost er en omgivelsesfaktor. P b 525 Afføring Udskillelese af affaldsstoffer og ufordøjet føde i Her beskrives om patienten er kontinent, evt. i 7

8 P b 620 Vandladningsfunkt ioner form af afføring og dertil hørende funktioner. Inkl. Udskillelse, afføringskonsistens, afføringsfrekvens; luftafgang: tilstande som forstoppelse, diarré, vandig afføring, sfinkterinsufficiens. Ekskl. Fordøjelse (b515); fødeomsætning (b520); fornemmelser fra fordøjelsessystemet (b535) Kapitel 6 KØNSORGANER, URINVEJE OG FORPLANTNING Afløb af urin fra blære. Inkl. Vandladning, vandladning hyppighed, urinkontinens; tilstande som stress-, tvangs-, refleks-, og overløbsinkontinens og totalinkontinens, drypning, automatisk blære, hyppig vandladning, imperativ vandladningstrand. Ekskl. Udskillelse af urin (b610); fornemmelser forbundet med vandladning (b630) Kapitel 7 BEVÆGEAPPARATET F b 710 Ledbevægelighed Bevægeudslag og bevægelighed i led Inkl. Bevægelighed i et enkelt led eller flere led i rygsøjle, skulder, albue, håndled, hofte, knæ, ankel, små led i hænder og fødder, ledmobilitet i almindelighed, hypermobilitet, frosne led, frossen skulder, arthritis. Ekskl. Ledstabilitet (b715); viljebestemte bevægelser (b760) F b 730 Muskelstyrke Kraften som opstår ved kontraktion af en muskel eller muskelgruppe. Inkl. Styrken i specifikke muskler og muskelgrupper, muskler i én ekstremitet, i den ene halvdel af kroppen, i underkrop, i alle ekstremitete, i trunkus jog i alle muskler i kroppen; tilstande som nedsat kraft i små muskler i fødder og hænder, parese, paralyse, monoplegi, hemiplegi, paraplegi, tetraplegi, akinetisk mutisme. Ekskl. Muskeltonus 8b735); muskulær udholdenhed (b740); funktioner af strukturer i og omkring øjet (b215) F b 735 Muskeltonus Musklernes spænding i hvile og den modstand, som opstår ved forsøg på passiv udspænding. Inkl.spænding i enkelte muskler og muskelgrupper, muskler i en ekstremitet, i den ene halvdel af kroppen, i underkroppen, muskler i alle ekstremiteter, muskler i trunkus og i alle muskler i kroppen; tilstande som hypotonia, hypotoni, spasticitet. Ekskl. Muskelstyrke (b730); muskulær udholdenhed (b740) hvilket omfang patienten er inkontinent og hvilke trænings- eller kompensatoriske strategier, der er afprøvet og med hvilken effekt. Ligeledes beskrives hvis patienten er obstiperet. Ligeledes beskrives anvendelse af eventuelle hjælpemidler (Laksantia, bleer etc.) Her beskrives om patienten er kontinent, evt. i hvilket omfang patienten er inkontinent og hvilke trænings- eller kompensatoriske strategier, der er afprøvet og med hvilken effekt. Ligeledes beskrives anvendelse af eventuelle hjælpemidler. Ledbevægelighed og bevægeudslag i relevante led. Specifikke ledmålinger. Kapselskrumpning, nedsat bevægeudslag, end-feel. Holdning. Bevægerestriktioner jf. regimer. Her noteres: Specifikke muskelstyrketest og funktionsstyrketests. Tonus i hvile og ved passiv udspænding. Andre relevante oplysninger Her noteres kode-nummer og titel (jf. ICF-definitionerne) samt funktionsevne og funktionsevnenedsættelse på nødvendige kategorier indenfor kroppens funktioner, som ikke er medtaget i standard-sættet. For eksempel: b110 b117 b172 b180 b215 b235 b270 Bevidsthedstilstand (opmærksomhedsniveau og vågenhed omfattende klarhed og kontinuitet af vågenhedstilstand) Intellektuelle funktioner (overordnede mentale funktioner, som kræves til forståelse og integrering af forskellige mentale funktioner, inklusive alle kognitive funktioner og deres udvikling over et livsforløb) Regnefunktioner (specifikke mentale funktioner bestemmende for tydning, forståelse og behandling af matematiske symboler og processer) Oplevelse af eget selv og af tidsforløb (specifikke mentale funktioner vedrørende bevidsthed om egen identitet, egen krop, den ydre virkelighed og tidsforløb) Funktioner af strukturer i og omkring øjet (som understøtter synet) Vestibulære funktioner (Hvis funktionsevnenedsættelse ift. stillingssans, balance eller bevægeopfattelse) Temperatursans og opfattelse af andre stimuli 8

9 b410 b415 b420 b455 b640 b715 b740 b750 b755 b760 b770 B810-b849 Hjertefunktioner (funktioner bestemmende for pumpning af blod i passende eller nødvendig mængde og med passende og nødvendigt tryk i hele kroppen) Blodkar (funktioner bestemmende for blodomløbet) Blodtryk (opretholdelse af arterielt blodtryk) Udholdenhed (funktioner bestemmende for respiratorisk og kardiovaskulær kapacitet, som er nødvendig ved fysisk anstrengelse) Seksualfunktioner (mentale og fysiske funktioner i forbindelse med den seksuelle akt inklusive ophidselse, forberedelse, orgasme og afslutningsfase) Ledstabilitet (funktioner bestemmende for bevarelsen af leds struktur og funktion) Muskulær udholdenhed (funktioner bestemmende for at holde muskler kontraheret i påkrævet tid) Motoriske reflekser (Ufrivillig kontraktion som udløses automatisk af specifikke stimuli) Ufrivillige bevægelsesreaktioner (Ufrivillige kontraktioner af store muskler eller af hele kroppen udløst af kropsposition, balancde og truende stimuli) Viljebestemte bevægelser (kontrol over og koordinering af viljebestemte bevægelser) Gangmønstre (funktioner bestemmende for bevægelsesmønstre i forbindelse med gang, løb eller andre bevægelser, som inddrager hele kroppen) Huden (hvis problemer med begyndende decubitus e.lign.) 9

10 Gennemgang af de enkelte kategorier: Aktiviteter: Ansvarlig Kode Kodetekst Definition Vejledning E a 155 Tilegne sig færdigheder Kapitel 1 LÆRING OG ANVENDELSE AF VIDEN Udvikle basale og komplekse kompetencer i sammensatte handlinger eller opgaver med det formål at påbegynde og gennemføre erhvervelsen af en færdighed, som f.eks. håndtering af værktøj eller spil som skak Inkl. Tilegnelse af basale og komplekse færdigheder. L (E) a 166 Læse Forstå og fortolke skriftsprog (bøger, instruktioner eller aviser i tekst eller Braille) med det formål at tilegne sig almindelig viden eller særlig information. L (E) a 170 Skrive Anvende eller frembringe symboler eller sprog til at viderebringe information som f.eks. at skrive en rapport om begivenheder eller at skrive et brev. Ekskl. Lære at skrive (a145) L (E) a 172 Regne Anvende beregning efter ved hjælp af matematiske principper til løsning af formulerede problemer og frembringe resultater som f.eks. at lægge tre tal sammen eller beregne et resultat ved at dividere et tal med et andet. Ekskl. Lære at regne (a150) E a 175 Problemløsning Løsning af spørgsmål eller situationer ved at identificere og analysere emner, udvikle muligheder og løsninger, evaluere mulige virkninger af løsninger og gennemføre en valgt løsning som f.eks. ved løsning af en uoverensstemmelse mellem to personer. Inkl. løse enkle og komplekse problemer. Ekskl. Tænke (d163), tage beslutninger (d177) E a 230 Udføre daglige rutiner F a 410 Ændre kropsstilling F a 415 Fastholde kropsstilling Her beskrives patientens funktionsevne og funktionsevnenedsættelse ift. at tilegne sig basale og komplekse færdigheder. Evt. hvilke strategier, der anvendes for at træne eller kompensere for manglende funktionsevne. Hvis logopæd er involveret i forløbet, beskrives denne kategori af logopæd. Hvis ikke beskrives kategorien af ergoterapeut. Hvis logopæd er involveret i forløbet, beskrives denne kategori af logopæd. Hvis ikke beskrives kategorien af ergoterapeut. Hvis logopæd er involveret i forløbet, beskrives denne kategori af logopæd. Hvis ikke beskrives kategorien af ergoterapeut. funktionsevnenedsættelse ift. kategorien, evt illustreret ved eksempel. Evt. beskrives hvilke strategier, der anvendes for at træne eller kompensere for manglende funktionsevne. Kapitel 2 ALMINDELIGE OPGAVER OG KRAV Udføre simple, komplekse og sammensatte handlinger til planlægning, styring og gennemførelse funktionsevnenedsættelse ift. kategorien, evt af dagligt tilbagevendende rutiner eller pligter som illustreret ved eksempel. Evt. beskrives hvilke f.eks. at overholde tider og lægge planer for strategier, der anvendes for at træne eller særlige aktiviteter i løbet af dang. kompensere for manglende funktionsevne. Inkl. styre og gennemføre daglige rutiner, styre ens eget aktivitetsniveau. Ekskl. Påtage sig flere opgaver (d220) Kapitel 4 BEVÆGELSE OG FÆRDEN Skifte kropsstilling og bevæge sig fra et sted til et andet som f.eks. at flytte sig fra en stol til liggende stilling og skifte til og fra knælende eller hugsiddende stilling. Inkl. Ændring af stilling fra liggende til stående, knælende til stående, stående til siddende, hugsiddende eller knælende, bøje sig og ændre kroppens vægtfordeling. Ekskl. Forflytte sig (a420) Holde kroppen i samme stilling efter behov som f.eks. at blive siddende eller stående under arbejde eller i skole. Inkl. Forblive liggende på maven, på ryggen eller på siden. F a 420 Forflytte sig Flytte sig fra en overflade til en anden som f.eks. at glide hen ad en bænk eller bevæge sig fra seng til stol uden at ændre kroppens stilling. Faldreaktioner Afværgereaktioner Andre forflytninger end lav forflytning Balance og balancereaktioner. Truncus-stabilitet. Lejring. Lav forflytning fra seng til stol. Forflytninger i seng. 10

11 Inkl. Flytte sig mens man sidder eller ligger. Ekskl. Ændre kropsstilling (a410) F a 445 Bruge arm og hånd Udførelse af koordinerede handlinger, som er nødvendige for at flytte genstande eller manøvrere med dem ved at bruge hænder og arme som f.eks. at dreje et håndtag og kaste eller gribe en genstand. Inkl.: trække eller skubbe genstande, række efter noget, dreje og vride hænder og arme, kaste og gribe. Ekskl.: bruge hånd (a440) F a 450 Gå Bevæge sig til fods skridt for skridt på et underlag, således at den ene fod hele tiden hviler på underlaget, som når man slentrer, går forlæns, baglæns eller sidelæns. Inkl. gå over korte og lange afstande, gå på forskelligt underlag, gå uden om forhindringer F a 460 Færdes i forskellige omgivelser F a 470 Bruge transportmidler Gang og færden i forskellige omgivelser som f.eks. at gå mellem rum i huset, inden for en bygning eller ned ad gaden. Inkl. Færdes i hjemmet, gå, kravle eller klatre i hjemmet, gå eller færdes i andre bygninger end hjemmet og uden for hjemmet og andre bygninger. Bruge transportmidler som passager til at færdes omkring som f.eks. at blive kørt i en bil eller køre med bus, rickshaw, hestetrukken vogn, private eller offentlig taxi, bus, tog, sporvogn, undergrundsbane, skib eller fly. Inkl. Bruge transportmiddel, der trækkes af en person; anvendelse af private motoriserede eller offentlige transportmidler. Ekskl. Færden med brug af udstyr (p465); køre (p475) Kapitel 5 OMSORG FOR SIG SELV P a 510 Vaske sig Vaske og tørre sig på kroppen og kropsdele med anvendelse af vand og passende rensemidler f.eks. tage bad, brusebad, vaske hænder og fødder, ansigt og hår og tørre sig med håndklæde. Inkl. Vaske kropsdele, vaske hele kroppen og tørre sig. Ekskl. Kropspleje (a520); gå på toilet (a530) P a 520 Kropspleje Pleje af de dele af kroppen, som behøver anden pleje end vask og tørring, f.eks. hud, ansigt, tænder, hår, negle og kønsdele. Inkl. Hudpleje, tandpleje, hårpleje, neglepleje. Ekskl. Vaske sig (a510); gå på toilet (a530) P a 530 Gå på toilet Planlægge og udføre toiletbesøg til udskillelse af affaldsprodukter og efterfølgende rengøring. Inkl. Styre vandladning, afføring og menstruation. Ekskl. Vaske sig (a510); kropspleje (a520) E a 540 Af- og påklædning Udføre sammensatte handlinger i forbindelse med på- og afklædning, at tage fodbeklædning på og af i rækkefølge og i overensstemmelse med den sociale sammenhæng og de klimatiske forhold som f.eks. iføre sig, rette på og afføre sig skjorter, bluser, bukser, undertøj, sarier, kimonoer, strømpebukser, hatte, handsker, frakker, sko, støvler, sandaler og hjemmesko. Inkl. Tage tøj på og af inkl. Sko og strømper og Kvaliteten i gangen. Færden med brug af udstyr. Bevæge sig omkring uanset overflade eller sted ved at gøre brug af særligt udstyr, f.eks. kørestol eller gangstativ. Evnen til at færdes med / eller uden mobilitets hjælpemiddel. Her beskrives evnen til at fungere som passager. 11

12 vælge passende påklædning.. P a 550 Spise Udføre sammensatte handlinger i forbindelse med indtagelse af føde, som er serveret for en, få maden op til munden og spise på en kulturelt accepteret måde, skære eller bryde maden i stykker, åbne flasker og dåser, anvende spiseredskaber, deltage i måltider og i festligheder. Ekskl. Drikke (a560) P a 560 Drikke Holde fast om en drik, tage drikken op til munden og drikke på en kulturelt accepteret måde, blande, omrøre og skænke drikke op, åbne flasker og dåser, bruge sugerør eller drikke rindende vand fra en hane eller en kilde; amning. Ekskl. Spise (a550) Kapitel 6 HUSFØRELSE E a 620 Skaffe sig varer og tjenesteydelser Vælge, tilvejebringe og transportere varer, som er nødvendige i dagliglivet som f.eks. at vælge, købe, transprotere og opbevare mad, drikke, tøj, rengøringsmidler, brændsel, husholdningsgenstande og værktøj; tilvejebringe brugsgenstande og service. Inkl. Indkøbe og anskaffe daglige fornødenheder. Ekskl. Skaffe sig bolig (a610) E a 630 Lave mad Planlægge, tilberede og servere enkle eller sammensatte måltider til sig selv og andre som f.eks. at sammensætte et måltid, udvælge appetitlig mad og drikke, fremskaffe ingredienser til tilberedning af måltider; forberede mad og drikke til tilberedning, lave varm og kold mad og drikke, servere maden. Inkl. Tilberede enkle og sammensatte måltider. Ekskl. Spise (a560); drikke (a570); skaffe sig varer og tjenesteydelser (a620); lave husligt arbejde (a640); passe ejendele (a650); omsorg for andre (a660) E A 640 Lave husligt arbejde Holde hus ved at gøre rent, vaske tøj, bruge husholdningsmaskiner, opbevare mad og smide affald ud, f.eks. ved at feje, moppe, tørre borde, vægge og andre overflader af; holde orden i værelser og stuer, i skabe og skuffer; samle, vaske, tørre og stryge tøj; gøre fodtøj rent; bruge kost, børster og støvsuger; bruge vaskemaskine, tørretumbler og strygejern. Inkl. Tøjvask og tørring af tøj; rengøre kogested og køkkenredskaber; rengøre opholdsrum; anvende husholdningsmaskiner, opbevare daglige fornødenheder og bortskaffe affals. Ekskl. Skaffe sig bolig (a610); skaffe sig varer og tjenesteydelser (a620); lave mad (a630); passe ejendele (a650); hjælpe andre (a660) Andre relevante oplysninger Her noteres kode-nummer og titel (jf. ICF-definitionerne) samt funktionsevne og funktionsevnenedsættelse på nødvendige kategorier indenfor aktiviteter, som ikke er medtaget i standard-sættet. For eksempel: A115 A160 A210 A220 Lytte (bruge høresansen bevidst til oplevelse af auditive stimuli som at lytte til radio, musik eller en forelæsning) Fokusere opmærksomhed (bevidst fokusering på specifikke stimuli som f.eks. udelukkelse af distraherende lyde) Påtage sig en enkelt opgave (udføre enkle, komplekse og sammenhængende handlinger relaterede til de mentale og fysiske komponenter i en enkelt opgave som f.eks. at igangsætte en opgave, planlægge tid, plads og materialer til en opgave, fastsætte tempoet for en opgaves udførelse og udeføre, gennemføre og fastholde en opgave. Påtage sig flere opgaver (udføre enkle eller komplekse og sammenhængende handlinger som komponenter af sammensatte, integrerede og komplekse opgaver, samtidigt eller efter hinanden) 12

13 A240 A310 A315 A325 A330 A335 A345 A430 A455 A465 A475 A570 Klare stress og andre psykologiske krav (gennemføre enkle, komplekse og sammensatte handlinger til styring af og kontrol over de psykologiske krav, der stilles til udførelse af opgaver, som kræver særligt ansvar, og som involverer stress, distraktion eller kriser som f.eks. at køre bil i tæt trafik eller passe mange børn) Forstå mundtlige meddelelser (forstå bogstavelige og underforståede meninger i talesprog som f.eks. at forstå om en udtalelse udtrykker en kendsgerning eller er et billedligt udtryk) Forstå nonverbale meddelelser (forstå bogstavelige og underforståede betydninger af meddelelser, som formidles med fagter, symboler og tegninger. Forstå meddelelser på tegnsprog (forstå bogstavelige og underforståede betydninger i formaliseret tegnsprog) Tale (fremsætte mundtlige meddelelser med bogstavelige og underforståede betydninger som f.eks. at gøre rede for kendsgerninger eller fortælle en historie) Bruge nonverbale meddelelser (anvende fagter, tegn og tegninger til formidling af meddelelser som f.eks. at ryste på hovedet for at udtrykke uenighed eller lave en tegning eller et diagram for at forklare kendsgerninger eller komplekse tanker) Skrive beskeder (fremstilling af meddelelse med bogstavelige og indforståede betydninger formidlet i skriftsprog) Løfte og bære (løfte en genstand op og flytte noget fra et sted til et andet som f.eks. at løfte en kop eller bære et barn fra et rum til et andet) Bevæge sig omkring (bevæge sig fra et sted til et andet på andre måder end ved at gå som f.eks. ved at klatre over en sten, løbe ned ad en gade, hoippe, springe, slå kolbøtter eller rende rundt om genstande) Færden med brug af udstyr (bevæge sig omkring uanset overflade eller sted ved brug af særligt udstyr lavet til at gøre det lettere at færdes omkring eller gøre det på en a nden måde som f.eks. ski, skøjter og dykkerudstyr eller at færdes i trafikken i kørestol eller med gangstativ) Køre (selv styre et køretøj eller et trækdyr, rejse efter eget ønske og have et transportmiddel som bil, cykel, båd eller dyretrukket køretøj til rådighed) Varetage egen sundhed (sikre sit velvære, helbred og fysiske og psykiske velbefindende ved f.eks. at indtage varieret kost, have passende niveau af fysisk aktivitet, holde sig varm eller afkølet, undgå skader på helbredet, dyrke sikker sex inkl. anvendelse af kondomer, lade sig vaccinere og følge regelmæssige helbredsundersøgelser) 13

14 Gennemgang af de enkelte kategorier: Deltagelse: Ansvarlig Kode Kodetekst Definition Vejledning Kapitel 3 KOMMUNIKATION P p 350 Samtale Indlede, opretholde og afslutte udveksling af tanker og ideer frembragt enten i talesprog, tegnsprog eller med andre sprog mellem en eller flere personer i formelle og uformelle sammenhænge. Inkl.indledning, opretholdelse og afslutning af samtale; føre samtale med én eller flere personer. E p 360 Anvende kommunikationsudstyr og - teknikker P p 710 Basalt interpersonelt samspil E P 840- p859 E P860- p879 Arbejde og beskæftigelse Økonomi Anvende udstyr, teknikker og andre midler med kommunikationsformål som f.eks. at ringe til en ven. Inkl. Brug af telekommunikationsudstyr, skriveudstyr og kommunikationsteknologi. Kapitel 7 INTERPERSONELT SAMSPIL OG KONTAKT Samspil med mennesker på en kontekstuelt og socialt passende måde f.eks. ved at vise hensyn og respekt, når det er passende eller reagere på andres følelser. Inkl. Vise respekt og varme, sætte pris på, reagere på andres behov, vise taknemlighed og passende tolerance; give og modtage kritik; reagere på sociale signaler og anvende passende fysisk kontakt i sammenhængen. Kapitel 8 VIGTIGE LIVSOMRÅDER Vurderes i sammenhænge på sygehuset, f.eks. i forhold til medpatienter, personale, pårørende og øvrige besøgende. Det undersøges og beskrives om patienten kan betjene f.eks. telefon, PC, internet, nødkald eller andet relevant kommunikationsudstyr. Vurderes i sammenhænge på sygehuset, f.eks. i forhold til medpatienter, personale, pårørende og øvrige besøgende. Her beskrives ressourcer og begrænsninger ift. arbejde og beskæftigelse, f.eks. praktik, lønnet beskæftigelse eller ulønnet beskæftigelse. Heri beskrives ressourcer og begrænsninger ift. at varetage basale og komplekse økonomiske transaktioner, have økonomisk selvforvaltning mv. Hvis det er afprøvet om patienten kan håndtere rede penge, dankort etc. noteres det Andre relevante oplysninger Her noteres kode-nummer og titel (jf. ICF-definitionerne) samt funktionsevne og funktionsevnenedsættelse på nødvendige kategorier indenfor deltagelse, som ikke er medtaget i standard-sættet. For eksempel: p750 p760 p770 p910 p920 Skabe uformelle sociale relationer (indlede kontakt med andre som f.eks. uformel kontakt med folk som bor i lokalområdet, med kolleger, studerende eller personer med samme baggrund eller profession) Skabe familiære relationer (skabe og opretholde slægtsrelationer som f.eks. med medlemmer i kernefamilie, slægten, osv) Skabe intime relationer (skabe og opretholde tætte eller romantiske relationer til mennesker som ægtefælle, kæreste eller seksualpartner) Deltage i fællesskaber (deltage i alle aspekter af fælles socialt liv som f.eks. at være medlem af almennyttige foreninger, grupper eller klubber eller professionelle organisationer) Deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviteter (deltage i enhver form for leg, forlystelses- eller fritidsaktivitet som uformelle eller organiserede lege og spil og idrøt, motionsprogrammer, afslapning, fornøjelse eller adspredelse, besøge kunstgallerier, museer, biografer og teatre; deltagelse i kunsthåndværk og hobbyaktiviteter, underholdningslæsning, spille et musikinstrument; sightseeing, turistture og fritidsrejser. 14

15 Gennemgang af de enkelte kategorier: Omgivelsesfaktorer: Ansvarlig Kode Kodetekst Definition Vejledning E e 115 Hjælpemidler til personligt brug i hverdagen F e 120 Hjælpemidler til personlig indendørs og udendørs mobilitet og transport L e 125 Hjælpemidler til kommunikation Kapitel 1 PRODUKTER OG TEKNOLOGI Udstyr, produkter og teknologi, som anvendes af mennesker i daglige aktiviteter, inkl. Sådanne som er tilpasset eller særligt fremstillet til, implanteret i, placeret på eller nær personen, som anvender dem. Inkl. Almindelige genstande og hjælpemidler og teknologi til personlig anvendelse. Udstyr, produkter og teknologi, som anvendes af mennesker til at bevæge sig rundt indendørs og udendørs inkl. Sådanne som er særligt tilpasset eller specialfremstillet til personen, som anvender den. Inkl. Almindelige produkter, hjælpemidler og teknologi til personlig indendørs og udendørs mobilitet og transport. Udstyr, produkter og teknologi, som anvendes af mennesker til at afgive og modtage information inklusive de, der er tilpasset eller specialfremstillet til personen og placeret i, på eller tæt ved personen, som anvender dem. Inkl. Almindelige produkter, hjælpemidler og teknologi til kommunikation. F e 155 Boligforhold Produkter og teknologi, som udgør den enkeltes indendørs og udendørs menneskeskabte omgivelser, og som er planlagt, designet og bygget til private formål, inkl. Sådanne som er særligt tilpasset eller særligt fremstillet. Inkl. Design, konstruktion, bygningsmaterialer og teknologi til døre og indgangspartier, toiletter m.v. og skiltning. Kapitel 3 STØTTE OG KONTAKT P e 3 Støtte og kontakt Dette kapitel klassificderer mennesker eller dyr, som giver praktisk eller følelsesmæssig støtte, omsorg, beskyttelse, hjælp og kontakt til andre mennesker i deres hjem, på arbejdspladsen, i skolen, under leg eller i andre forhold i deres daglige aktiviteter. Kapitlet omfatter ikke holdninger hos de mennesker, som giver støtten. Den omgivelsesfaktor, som klassificeres, er ikke personen eller dyret, men omfanget af fysisk og emotionel støtte, som personen eller dyret giver. Proteser, bandager, slynger mv. Alle former for ADL- hjælpemidler Alloplastikker og andre implantater eller eksterne fiksationer. Kropsbårne hjælpemidler Anvendelse af mobilitetshjælpemidler. Anvendelse af forflytningshjælpemidler. Alle former for kommunikationshjælpemidler. Her beskrives behov for boligændringer. Referer til hjemmebesøgsrapport, som vedlægges statusrapporten. Her beskrives patientens netværk, samt i hvilket omfang netværket fremmer eller begrænser patientens funktionsevne. Husk at kapitlet omhandler alt fra familie, hjemmehjælp etc. til kæledyr. Andre relevante oplysninger Her noteres kode-nummer og titel (jf. ICF-definitionerne) samt funktionsevne og funktionsevnenedsættelse på nødvendige kategorier indenfor omgivelses faktorer, som ikke er medtaget i standard-sættet. For eksempel: e110 e135 e150 e165 e4 Produkter og stoffer til indtagelse (f.eks fødevarer og lægemidler) Produkter og teknologi til beskæftigelse (Udstyr, produkter og teknologi, som anvendes i beskæftigelse til understøttelse af arbejdsopgaver) Udformning, aterialer og teknologi i offentlige bygninger Formue og ejendom (produkter eller genstande til økonomisk udveksling f.eks. penge, varer, ejendom og andre værdier, som er personlig ejendom eller som personen har brugsret til) Holdninger (i familien, blandt venner, bekendte, på arbejdspladsen eller lign. som enten fremmer eller hæmmer patientens funktionsevne) 15

16 Patientens egen vurdering af situationen: I forbindelse med udskrivning samtales med patienten om hans / hendes vurdering af indlæggelsen, opnåelse af mål, status på funktionsevne etc. Skrives ind i dette felt. Ansvarlig: Kontaktperson i sygeplejen. Konklusion: Teamets konklusion: Heri angiver det samlede team deres vurdering af effekten af indlæggelsesforløbet i forhold til formål med indlæggelsesforløbet og de på orienterings- og målsætningsmødet samt evaluerings- og statusmødet aftalte mål. Med venlig hilsen: Medfølgende dokumenter: Status udleveret / sendt til Her skrives (i EPJ) navn og stilling på kontaktperson i sygeplejen. Såfremt patienten giver samtykke til at videresende statusrapporten til relevante samarbejdspartnere, underskrives statusrapporten (for kontakt person ikke nødvendigvis af kontaktpersonen) inden afsendelse til de pågældende. Eventuelt medfølgende dokumenter og eventuelle bemærkninger hertil noteres. F.eks. Neuropsykologisk vurdering og evt. bemærkning hertil. Logopædisk vurdering og evt. bemærkning hertil. Det noteres hvem statusrapporten er tilsendt. Bemærkninger kan noteres, - herunder skal altid anføres, at man har indhentet patientens tilladelse til at sende kopi af statusrapporten til den pågældende. F.eks. Patient og pårørende og evt. bemærkning hertil. Hjerneskaderåd og evt. bemærkning hertil. Kommune / visitator og evt. bemærkning hertil. Kommune / socialrådgiver og evt. bemærkning hertil. Kommunal / praktiserende terapeut og evt. bemærkning hertil. Praktiserende læge og evt. bemærkning hertil. Andre, skriv hvem og evt. bemærkning hertil. 16