Reduktion af stråledosis til mammae ved Multi Slice Computed Tomography af thorax

Transkript

1 University College Nordjylland Kirsten Sangill Radiografuddannelsen Tina D. Pedersen 4. januar 2008 Lene T. Adamsen Vejleder: Karen Johnsen Hold R04S 7. semester Bachelorprojekt Reduktion af stråledosis til mammae ved Multi Slice Computed Tomography af thorax - Vurdering af stråledosis og billedkvalitet ved anvendelse af forskellige typer intervention; modulationsteknik, bismutafdækning eller reduktion i ma. Denne opgave eller dele deraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemstillinger omhandlende MSCT Afgrænsning Problemformulering Centrale begreber Operationalisering af centrale begreber Metode Formål med bachelorprojektet Opbygningen af bachelorprojekt Søgning, udvælgelse og kritik af litteratur Kvalitetsudvikling Kvantitativ metode til indsamling af empiri Faglitteratur Søgning og udvælgelse af artikler Artikler i Pub Med Medline Bachelorprojektets metode Kvalitetsudvikling i bachelorprojektet Kvantitativ metode til indsamling af empiri Pilotstudie Etiske overvejelser Præsentation og metodiske overvejelser for artiklernes anvendelse Hypoteser Forsøgsprotokol Forberedelse og materialer til pilotstudiet Beskrivelse af pilotstudiets forløb Beskrivelse af ROI måling Anvendt statistisk metode Præsentation og vurdering af data fra pilotstudiet Stråledosis ROI - Støj Beregnede værdier: CTDI vol & DLP og Monte Carlo Diskussion Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste

3 1.0 Indledning Multi Slice Computed Tomography (MSCT) af thorax er en undersøgelsesmetode, der bliver mere og mere udbredt. Mange kvindelige patienter bliver MSCT scannet gentagne gange i et længere udrednings- og sygdomsforløb for cancer. Vi mener derfor, at det er vigtigt, at nedsætte stråledosis til disse patienter ved at fokusere på strålebeskyttende tiltag. 2.0 Problemstillinger omhandlende MSCT I takt med at teknologien udvikler nye sofistikerede undersøgelsestyper, hvor der anvendes ioniserende stråling, er det på bekostning af en højere stråledosis til patienterne. Til trods for at Computed Tomography (CT) undersøgelser i den vestlige verden kun udgør en procentdel på 6 % af alle radiologiske undersøgelser, så bidrager disse med en høj proportion af den samlede effektive dosis til befolkningen, i alt 47 % (Kalender 2005, s. 155). Den samlede effektive dosis varierer fra land til land afhængig af hvilke procedurer, der udføres og ser vi på situationen i Danmark, så er antallet af CT undersøgelser indenfor de sidste 10 år steget fra, at udgøre 2 % til % af alle radiologiske undersøgelser (Sundhedsstyrelsen 2004, Styring af CT doser). Sammenlignes stråledoser fra en mammografiundersøgelse, hvor der anvendes raster med en CT undersøgelse, så er stråledosis flerdoblet ved CT undersøgelsen, helt op til 25 msv (Prokop et al. 2003, s. 158). Den rivende udvikling indenfor røntgendiagnostik bevirker, at det er ved, at være standard inventar med en 64 slice CT scanner med modulationsteknik 1 på ethvert mellemstort sygehus i Danmark. De nye 64 slice CT scannere bevirker, at stråledosis er forøget. Dette forårsages af den geometriske uskarphed (penumbra), som betyder, at alle detektorrækker skal have samme primære stråletilbud på grund af detektorens opbygning (Kalender 2005, s. 167). Vi mener, at den øgede stråledosis til patienten, stiller store krav til radiografen i det daglige arbejde. De skal have endnu mere fokus på, at begrænse stråledosis til patienterne, men det er vores erfaring, at ikke alle radiograferne regulerer på scanparametrene til den enkelte patient. Vi formoder, at dette kan skyldes usikkerhed omkring indstilling af scanparametrene, samt frygt for at forringe billedkvaliteten. Kalender påpeger, at radiografen i alle tilfælde har pligt til, at tænke strålebesparende. Begrænsningen af stråledosis skal ske uden, at det forringer billedets diagnostiske anvendelighed og således, at det ikke får negative konsekvenser for patienten (2005, s. 175). MSCT giver mulighed for at lave 3D billeder af høj diagnostisk kvalitet, hvilket uden tvivl påfører patienten en høj stråledosis. Derfor er det vigtigt med protokoller, som medvirker til rimelige parametervalg for den enkelte 1 Teknik der løbende regulerer rørstrømmen, i forhold til patientens størrelse og anatomi (Prokop et al. 2003, s ) 2

4 scanning (Lewis et al. 2005, s. 12). For at begrænse stråledosis til patienterne, har Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) samt International Comission of Radiation Protection (ICRP) udarbejdet en bekendtgørelse og en vejledning om dosisgrænser for ioniserende stråling, som er baseret på følgende tre principper: Fordele skal opveje evt. risikomomenter Alle stråledoser skal holdes så lave som rimeligt opnåeligt (ALARA) Ingen personer må modtage doser der overstiger de fastsatte stråledosisgrænser (SIS 2006, s. 3-4), (ICRP, 2007, s ). I forbindelse med at antallet af CT undersøgelser er stigende og at stråledosis stiger i takt dermed, er det en kendsgerning, at de undersøgte patienters risiko for at få en stråleinduceret cancer, ligeledes er stigende (Bushberg et al s. 814). Stråleinduceret cancer er den alvorligste seneffekt af ioniseret stråling. Den ioniserende stråling fra CT kan forårsage skade i form af cancer, celleforandringer eller celledød (Bushberg et al s. 838). Beregninger foretaget af ICRP viser, at 1 ud af hver 1000 patient, der får foretaget en CT scanning på en større del af kroppen er udsat for, at få en stråleinduceret cancer og dermed har en risiko for, at dø indenfor 2-10 år (Henriksen & Høgh 2002, s ). Årsagerne til cancer er mange og det er et faktum, at det er en af de hyppigst forekommende sygdomme i Danmark. Incidensen for cancer i Danmark er stigende og ifølge Sundhedsstyrelsen er antallet af nyopdagede tilfælde i 2003 på over (2005a, s. 2). Den stigende tendens ser ud til, at fortsætte og ifølge Sundhedsstyrelsens kræftplan II forudses det, at der i år vil være 9000 tilfælde yderligere om året, hvilket bl.a. skyldes det øgede antal ældre i befolkningen. Statistikker viser, at der i Danmark er en dårligere overlevelse blandt kræftpatienter end i øvrige skandinaviske nabolande (Sundhedsstyrelsen 2005b, s. 7). På baggrund af den stigende incidens af cancer har regeringen i 2004 fremlagt krav til Sundhedsstyrelsen om, at udarbejde kræftplan II, med det formål, at bringe behandlingen af cancer i Danmark op på internationalt niveau. Formålet med Kræftplan II er, at forebygge nye cancer tilfælde, samt at tilbyde patienterne et tidligt udrednings- og behandlingsforløb. Det vil bevirke, at flere patienter skal gennemgå en MSCT undersøgelse (Sundhedsstyrelsen 2005b, s. 6). CT undersøgelser af thorax medfører, at kvinders mammae udsættes for stor dosis af ioniserende stråling. På baggrund af dette, er der grund til, at have fokus på stråledosis, idet ny forskning viser, at vævsvægtningsfaktoren (w T ) for mammae vurderes til 0,12 w T, i forhold til den tidligere 0,05 w T. Ændringen betyder, at mammae er mere følsom overfor ioniserende stråling end tidligere antaget. På baggrunden af dette, understreges vigtigheden af, at 3

5 minimere stråledosis, specielt for kvinder i den fertile alder (Holm, 2006). For at sænke stråledosis, er det vigtigt med strålebeskyttelse i form af afskærmning af den direkte stråle, hvilket stadig er meget nyt indenfor radiografien. Blyafdækning af f.eks. gonaderne er kendt fra konventionel røntgen, men forskning viser, at grundstoffet bismut, som er delvis gennemtrængeligt for ioniserende stråling, kan reducere overfladestrålingen i CT undersøgelser, hvilket medfører lavere stråledosis. Dette er interessant for mammae, som er et strålefølsomt organ, grundet dets overfladenære placering (Prokop et al. 2003, s. 158). Vi har kendskab til, at bismutafdækning kun anvendes på få radiologiske afdelinger i Danmark. Vi tænker i første omgang, at en af grundene til, at de radiologiske afdelinger ikke anvender bismutafdækningen, kan være fordi, at den ligesom gonadeafdækning af bly, kan dække et område af interesse. Idet bismut er et grundstof, der delvist er gennemtrængeligt for ioniserende stråler og flere producenter af bismutafdækning rapporterer om en stråledosisbesparelse til mammae på op til 57 %, uden nogen signifikant forringelse af billedkvaliteten, kan dette ikke være årsagen til den manglende anvendelse af bismutafdækning (F&L Medical Products Co. 2007). Vi mener, at årsagen til at bismutafdækningen ikke anvendes, kan skyldes uvished om, hvilken indflydelse den har på billedkvaliteten af den enkelte undersøgelse. Ifølge Prokop er anvendelse af bismutafdækning stadig i den spæde opstart (2003, s. 158). Billedkvaliteten i CT beskrives, som et resultat af samspillet mellem det tekniske i forhold til scanneren, samt parametervalg og det fysiske i forhold til patienten, da disse aspekter unægtelig hænger sammen. Den diagnostiske anvendelige billedkvalitet i forhold til CT undersøgelser, afhænger af, hvad der ønskes fremstillet på billedet. Et CT billede består af pixels, der har CT-værdier målt i Hounsfield Units (HU), som er et udtryk for de attenuationsværdier for det væv, som er i det enkelte snit og dermed for voxlen. Kvaliteten af billedet er i direkte relation til kontrast- og spatial opløselighed, hvor nøjagtigheden af CTværdierne har betydning (Bushberg et al. 2002, s , og 367), (European Comission of Radiation Protection 1997, kap.1, s. 4). En anden faktor, der har betydning for billedkvaliteten, er artefakter. Der er forskellige typer artefakter, men uanset hvilken type der er tale om, så er disse med til at forringe billedkvaliteten med risiko for, at de ikke er diagnostisk anvendelige (Bushberg et al. 2002, s ). European Comission of Radiation Protection (ECRP) har udarbejdet en vejledning, European Guidelines, der tager udgangspunkt i kvalitetskriterier for CT scanninger. Et af afsnittene i vejledningen beskriver om generelle principper i forhold til god billedteknik (1997, Kap.1, s. 4). Støj er sammenhængende med stråledosis og lavkontrastopløseligheden. 4

6 Støjen i billedet vil forøges med ca. 41 %, såfremt der ønskes en halvering i stråledosis (Bushberg et al 2002, s ). Dilemmaet mellem diagnostisk anvendelig billedkvalitet og stråledosis er ifølge ECRP en balance mellem det, som ønskes undersøgt, altså det enkelte sygdomsbillede og det, der anses for at være den diagnostiske anvendelige billedkvalitet i forbindelse hermed. Disse to faktorer skal tilsammen danne grundlag for den mængde støj, som kan accepteres i det enkelte billede og hvor stor stråledosis, det er acceptabelt, at patienten får ved den enkelte undersøgelse (1997, Kap.1 s. 4), (Bekendtgørelse nr. 975, af 16/12/1998, 65). På baggrund af mammaes øgede følsomhed, det stigende antal CT undersøgelse samt øgede doser af ioniserende stråling, som patienterne påføres, er det utrolig vigtigt med kvalitetssikring og kvalitetsudvikling. Kvalitetskontrol af apparatur og efteruddannelse af personale skal sikre kvaliteten af det udførte arbejde i hverdagen. Det indebærer også udvikling af nye protokoller og beskyttelsesforanstaltninger, som iværksættes ud fra ny forskning (Bushberg et al s ). Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (DSKS) håndhæver den danske kvalitetsmodel ved, at stille krav til de enkelte faggrupper om løbende, at bevare og forbedre kvalitetsniveauet, idet det er et fælles ansvar (2003, s. 6). Kvalitetssikring er en kontinuerlig fremadrettet proces, som hele tiden skal gentages, især når fokus er diagnostisk udredning, hvor der anvendes ioniserende stråling. International Commission on Radiological Protection (ICRP) har beskrevet en optimeringsproces, som viser sammenhængen mellem evaluering, identifikation, udvælgelse og implementering af et strålebeskyttende tiltag. Det vil sige, at der hele tiden skal foretages ny evaluering, når ny viden tilstøder (ICRP Publikation 101, s. 17) Siden 1991 har det danske sundhedsvæsen prioriteret kvalitetssikring højt og indført national strategi for dette senest i 2002 (DSKS 2003, s. 6-7). 3.0 Afgrænsning Formålet med radiografuddannelsen er: Uddannelsen skal kvalificere de studerende til at planlægge, udføre, evaluere og dokumentere radiografiske opgaver indenfor diagnostik, behandling, sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse, herunder strålebeskyttelse, så de studerende herved opnår handlekompetence indenfor radiografiens professionsområde (Bekendtgørelse nr. 792 af 11/07/2006, 1). Med udgangspunkt i ovenstående formål fremhæver vi en række problemer indenfor MSCT af thorax. Da problemerne, som vi skitserer i problemstillingerne favner bredt, er det nødvendigt, at afgrænse disse til et mere specifikt emne. Gennem problemstillingerne ses et par tungtvejende aspekter, som er 5

7 stråledosis og strålebeskyttelse, hvor strålebeskyttelse er et af hovedaspekterne i formålet med radiografuddannelsen. Derfor vil disse være fokus i vores problemformulering, samt videre i vores bachelorprojekt. Sygdomsforebyggelse er et andet aspekt, som vejer tungt i radiografuddannelsens formål, her tænker vi på stråleinduceret cancer, som kan være et resultat af det øgede antal CT undersøgelser. Vi ved at risikoen for, at få stråleinduceret cancer stiger i takt med øget stråledosis. Radiografens pligt til sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse gør det vigtigt, at kvalitetsudvikle og kvalitetssikre strålereducerende procedurer eller tiltag. De nye 64 slice CT scannere stiller krav til, at radiografen i fremtiden skal kunne planlægge, udføre og evaluere thoraxundersøgelser af kvinder i den fertile alder, således at stråledosis til mammae reduceres. Her er radiografens rolle vigtig i forhold til parametervalg i en CT undersøgelse. Vi vælger, at ligge vægten på strålebeskyttelse, ved anvendelse af en 64 slice CT scanner, eftersom den teknologiske udvikling af MSCT er kraftigt stigende. Ydermere er det relevant, at kvalitetsudvikle på området på grund af den ændrede vævsvægtningsfaktor for mammae. Vi vil forsøge, at komme frem til et videnskabeligt grundlag, som giver radiografen mulighed for, at reducere stråledosis mest muligt til kvinders mammae, samtidig med at billedet forbliver diagnostisk anvendelig. For at opsummerer afgræsningen, vil vi i det videre bachelorprojekt fokusere på stråledosis til kvinders mammae, MSCT og billedkvalitet. Vi finder, at der mangler ny viden, der måler stråledosis til mammae, når der anvendes 64 slice CT scanner med modulationsteknik, kombineret med bismutafdækning sammenholdt med en reduktion i rørstrømmen (ma) uden anvendelse af bismutafdækning. Dette udmunder i nedenstående problemformulering. 4.0 Problemformulering MSCT undersøgelser af thorax til kvinder, hvor der anvendes standard thoraxprotokol. Hvordan kan stråledosis til mammae mindskes, så støjen i billedet er på et acceptabelt niveau således, at billedkvaliteten forbliver diagnostisk anvendelig? 4.1 Centrale begreber Herunder defineres de centrale begreber fra ovenstående problemformulering. Stråledosis til mammae: Defineres ifølge Bushberg som stråledosis til kirtelvævet, idet der i dette væv er størst variation. Det foretrukne stråledosisindeks for mammae, er den gennemsnitlige stråledosis til kirtelvæv, kaldet average glandular dose (AGD) (2002, s. 222). 6

8 Vi vil understrege, at stråledosis til mammae ikke må forveksles med huddosis eller den effektive dosis. MSCT: Definerer vi som en 64 slice CT scanner med mulighed for anvendelse af modulationsteknik samt fast ma. Standard thoraxprotokol: Defineres som en thoraxprotokol, hvor der anvendes modulationsteknik og ingen strålebeskyttelse i form af afdækning til mammae, denne standard thoraxprotokol, er på det valgte sygehus X godkendt til diagnosticering. Diagnostisk anvendelig billedkvalitet: Billedkvalitet beskriver de egenskaber, der altid er tilstedeværende i forskellige grader, i alle radiografiske billeder. Billedkvaliteten bestemmer den diagnostiske information, som er til rådighed, når billedet skal tolkes (Cullinan, A & Cullinan, J 1994, s. 114). Billedkvaliteten indeholder forskellige målbare faktorer f.eks. densitet, kontrast, detaljer i billedet og støj (Bushong 1997, s. 260). Støjen: Der er forskellige kilder, som bidrager til støjen i billedet. Støj bliver lagt til eller trukket fra en målt værdi således, at den fremkomne målte værdi, er forskellig fra den aktuelle værdi (Bushberg et al. 2002, s ). Den støj, som betragtes i radiografiske billeder, er kvante støj. Eksempler herpå er røntgenstråler, elektroner, ioner og lysfotoner (Bushberg et al. 2002, s. 278). 4.2 Operationalisering af centrale begreber Med udgangspunkt i de centrale begreber, stråledosis til mammae og diagnostisk anvendelig billedkvalitet, vil vi operationalisere disse i forhold til problemformuleringen. Stråledosis til mammae vil vi måle, ved hjælp af thermoluminicens dosimetritabletter (TLD) tabletter i et fantom. I praksis vil vi udføre intervention både i form af bismutafdækning samt nedjustering i ma. Dette gør vi med det formål, at finde frem til den mest strålebesparende metode til MSCT af thorax på en 64 slice scanner med modulationsteknik. Diagnostisk anvendelig billedkvalitet defineres af Bushong samt af Cullinan & Cullinan, som fremstillet ovenfor i afsnit 4.1 de centrale begreber. Her optræder støj, som en af de målbare faktorer, som definerer billedkvaliteten. Vi vælger udelukkende, at evaluere billedkvaliteten kvantitativt, med henblik på mængden af støj i billederne. Dette vil vi i praksis gøre ved hjælp af region of interest (ROI) målinger i fantomets homogene lungevæv. Vurderingen af støjniveauet praktiseres ud fra noise index (standard afvigelse) i billedet, som er fastsat af 7

9 sygehus X til 33 (bilag 1). På baggrund heraf anvender vi støjmålinger i HU fra protokol 1, som reference værdier. 5.0 Metode Dette afsnit indeholder metodiske overvejelser for bachelorprojektet. Vi tager udgangspunkt i formålet med bachelorprojektet og vil løbende introducere de enkelte afsnits relationer og anvendelighed i forhold til bachelorprojektet. 5.1 Formål med bachelorprojektet Formålet med bachelorprojektet er, at undersøge om stråledosis til mammae kan reduceres ved anvendelse af bismutafdækning på en 64 slice CT scanner med modulationsteknik, eller om der med fordel kan reduceres i ma samtidig med, at støjen i billederne forbliver uændret og billedkvaliteten dermed forbliver diagnostisk anvendelig. 5.2 Opbygningen af bachelorprojekt For at besvare problemformuleringen vælger vi, at udføre et pilotstudie for, at kunne kvalitetsudvikle på strålebeskyttelse ved MSCT undersøgelser af thorax til kvinder. Ud fra ovennævnte formål kan vi udlede, at vores bachelorprojekt befinder sig indenfor positivismen i den videnskabsteoretiske tradition. Det kendetegnende ved positivismen, er naturvidenskaben, som har den kvantitative forskningsmetode, som den mest dominerende. Vi finder, at den kvantitative metode er hensigtsmæssig, at anvende i vores bachelorprojekt. Dette skyldes, at vi beskæftiger os med ioniserende stråling, herunder stråledosis og strålebeskyttelse, som er begreber indenfor fysikkens verden. Det er alle målbare fænomener, som kan ordnes efter størrelse og benævnes på en intervalskala. Et vigtigt aspekt ved naturvidenskaben er den hypotetisk deduktive metode. Det kendetegnende ved denne metode er, at den foregår på baggrund af opstillede hypoteser. Hypotetisk deduktiv metode er en proces, hvor der først deduceres frem til hypotesens konsekvenser. Deduktionen har til opgave, at gøre hypotesen testbar, også kaldet empirisk konsekvens, hvor det erfares om hypotesen er sand eller falsk. Den opstillede hypotese bekræftes eller afkræftes ved induktion, hvilket vil sige, at observere om hypotesen kan verificeres eller falsificeres (Birkler 2005, s ). Ifølge Karl Popper er det, at få en hypotese verificeret, ikke nødvendigvis tegn på sikker viden, idet sammenhænge kan være tilfældige eller at der er andre aspekter, der ikke er 8

10 belyst, som har indflydelse på resultatet. Derfor mener han, at det er mere præcist, at undersøge, hvordan hypotesen kan være falsk, altså falsificeres (Birkler 2005, s. 75, 77). På baggrund af Poppers teori om hypotetisk deduktiv metode, opstiller vi i afsnit hypoteser, som vi vil forsøge, at falsificere ud fra dataresultaterne i vores pilotstudie. Vi vil søge litteratur i form af radiograffaglige teoribøger samt litteratur, der omhandler kvalitetsudviklingsprocessen. Til design af pilotstudiet og analyse af de indsamlede data, vil vi søge faglitteratur, der beskriver forskningsmetoder, desuden søges eksisterende empiri i form af forskningsartikler. Endvidere vil vi indgå en aftale med et sygehus, hvor vi vil udføre vores pilotstudie og hermed indsamle kvantitativ empiri. Vi vil indsamle vores data med den eksisterende standardprotokol for thoraxundersøgelser på det pågældende sygehus. Til sidst i opgaven vil vi sammenholde og diskutere de forskellige typer af empiri i afsnit 7.0 diskussion, for at komme frem til en besvarelse af vores problemformulering og dermed en konklusion i afsnit 8.0. Litteraturen omhandlende kvalitetsudvikling skal belyse, hvor vi befinder os i kvalitetsudviklingsprocessen og hvad der kendetegner de enkelte faser i en sådan proces. Idet vi vil udføre et pilotstudie, søger vi teori, der specifikt omhandler metoder til eksperimentelle forskningsprocesser. Dermed kan vi arbejde os frem til, hvilket design til pilotstudiet, der er mest anvendeligt i forhold til vores fokusområde og hvorledes vi kan analysere vores indsamlede data herfra. Designet skal udarbejdes så det er gennemtænkt og gennemarbejdet, da det har betydning for resultatet. Artiklerne søges med det dobbelte formål, at give os viden omkring, hvordan stråledosis til mammae (AGD) kan reduceres, og skal endvidere beskrive metoden til hvorledes diagnostisk anvendelig billedkvalitet bevares i forhold til dette. Artiklerne skal give os indblik i den eksisterende viden indenfor området på nuværende tidspunkt og i hvorledes andre forskere har udarbejdet et lignende pilotstudie. Artiklerne skal ydermere inspirere os til, at designe vores pilotstudie således, at vi undgår bias, som er opdaget i artiklerne. På baggrund heraf opnår vi en metode til dataindsamling som gør, at vores resultater fra vores pilotstudie bliver sammenlignelige imellem hinanden. Vi udvælger et sygehus, som har en 64 slice CT scanner, idet denne scannertype er central for vores projekt. Vi indgår en aftale med den radiologiske afdeling på stedet om benyttelse af deres CT scanner. Derudover vil vi søge assistance fra en fysiker til aflæsning af TLD tabletter. 9

11 5.3 Søgning, udvælgelse og kritik af litteratur I dette afsnit vil vi redegøre for søgnings- og udvælgelsesprocessen af litteratur omhandlende kvalitetsudvikling, forskningsdesign, eksperimenter samt radiograffaglig litteratur. Desuden vil vi forholde os kritisk til den valgte litteratur Kvalitetsudvikling Den overordnede metode i vores bachelorprojekts, tager udgangspunkt i bogen Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet af Johan Kjærgaard et al. Vi anvender desuden bogen til vurdering af artiklerne, herunder bl.a. evidensvurdering. Bogen er kendt pensumlitteratur indenfor radiografuddannelsen og danner grundlag for kvalitetsudvikling og kvalitetssikring specifikt indenfor sundhedsvæsenet. Derfor mener vi, at teorien kan anvendes i radiografens professionsområde. En anden grund til, at vi anvender Kjærgaard er, at bogen viser en systematisk og overskuelig arbejdsproces i et kvalitetsudviklingsforløb. Vi er på baggrund af teorien i stand til, at beskrive, hvor i kvalitetsudviklingsprocessen vores bachelorprojekt befinder sig rent teoretisk. Dette uddyber vi i afsnit Kvalitetsudvikling i bachelorprojektet. En styrke ved Kjærgaard er, at bogen kan anvendes som opslagsværk og hvert kapitel kan læses for sig. Ydermere indeholder bogen en ordliste, hvor fagbegreber er forklaret på en letforståelig måde. Bogen indeholder overordnede metodiske begreber indenfor kvalitetsudvikling. På baggrund af bogens validitet og teoretiske indhold, kan den alligevel danne grundlag for den metode, vi anvender til kvalitetsudviklingsprocessen i vores bachelorprojekt. En svaghed ved Kjærgaard er, at den mangler dybde. Derfor vælger vi, at søge yderligere litteratur til design af pilotstudiet, da bogen kun har en overordnet introduktion til emnet Kvantitativ metode til indsamling af empiri På baggrund af den manglende dybde i Kjærgaard omkring empirisk forskning herunder design af et pilotstudie, søger vi mere detaljeret viden om emnet. Derfor udfører vi fritekstsøgning på databasen SCVUBA den Vi opsætte kriterier for søgningen, i form af, at bogen skal være på dansk og skal være udgivet i 1998 og fremefter. I første omgang anvender vi søgetermen forskningsdesign, der resulterer i 0 hits. Vi ændrer søgetermen til forskningseksperiment, som også resulterer i 0 hits, hvorpå vi udelukkende anvender termen eksperiment. Dette resulterer i 3 hits, som alle er samme bog. Søgningen ses i tabel 1 på næste side. 10

12 Tabel 1: Søgning empiri til kvantitativ metode Søgning nr. Søgeterm Hits 1 Forskningsdesign 0 2 Forskningseksperiment 0 3 Eksperiment 3 Bogen Det vellykkede eksperiment af Bobby Zachariae, har til formål, at introducere novicer for gode videnskabelige forskningsmetoder. Zachariae skrev denne bog, idet han manglede et lignende redskab, at arbejde ud fra, da han skulle udføre sine første forskningsprojekter. Zachariae beskriver de enkelte faser, der skal gennemgås helt fra problemstilling til det endelige forskningsresultat. Bogen skal i vores bachelorprojekt bidrage til, at overskueliggøre valget af design til vores pilotstudie, således at der opnås god kvalitet i forbindelse hermed. Bogen fremstiller arbejdsprocessen fra valg af forskningsmetode til planlægning og gennemførelse af pilotstudiet og til sidst analyse af resultaterne herfra. Bogen af Zachariae forklarer overskueligt, hvordan et eksperiment, som vores pilotstudie, skal tilrettelægges, samt hvilke aspekter der er vigtige, at forholde sig til. Bogen indeholder checklister, som vi finder meget anvendelige, når vi skal skabe et overblik over de forskellige faser af pilotstudiet. Desuden beskriver Zachariae, hvordan hypoteser udarbejdes og introducerer os til egnede statistiske tests, som er vigtige elementer for bachelorprojektet Faglitteratur Vi foretager en søgning på radiograffaglig litteratur, der skal anvendes i forhold til diskussionen og dermed konklusionen. Vi har lavet en fritekstsøgning i SCVUBA den , for at finde relevant faglitteratur til bachelorprojektet, idet vi finder pensumlitteraturen forældet og mangelfuld i forhold til MSCT. På baggrund af vores problemformulering og centrale begreber skal den litteratur vi søger, at væres så ny som muligt. Indledende forsøger vi med de danske søgetermer CT og radiografi. Dette giver irrelevante hits og vi fortsætter søgning 2 på de engelske termer Computed tomography og dose. Idet MSCT med modulationsteknik er en forholdsvis nyudviklet teknik, præciserer vi søgningen i søgning 3, med kriterium om, at bøgerne skal være indenfor årene Denne søgning ses herunder i tabel 2. Tabel 2: Søgning af radiograffaglig litteratur Søgning nr. Søgeterm Hits 1 Ct and radiografi 44 2 Computed tomography and dose 8 3 Computed tomography and dose 5 11

13 Dette resulterer i fem hits, der reduceres til to, idet de fravalgte er irrelevante for vores problemstilling. De resterende to bøger Computed tomography fundementals, system technology, Image quality applications af Willi A. Kalender og Spiral and multislice Computed Tomography of the body af Mathias Prokop et al. vurderer vi kritisk, inden vi anvender dem i bachelorprojektet. Prokop finder vi relevant for vores bachelorprojekt, da den som den eneste faglitterære bog, som det har været muligt at finde, som berører emnet bismutafdækning. Derudover bearbejdes emnerne MSCT og stråledosis meget grundigt i bogens kapitel 5. Vi finder bogens opdeling i en teknisk afdeling og en organfokuseret afdeling meget anvendelig, derved kan vi på en nem og overskuelig måde finde tekst omhandlende vores problemstillinger. Bogen af Prokop har til formål, at formidle opdateret viden inden for CT både for studerende, men også for udøvende radiologer. Det er muligt at nå så bred en målgruppe pga. bogens opbygning i organfokuserede kapitler, som starter med en kort klinisk beskrivelse af relevant anatomi. Bogen af Kalender finder vi ligeledes anvendelig, idet den på samme måde, som Prokop henvender sig til både nybegyndere og erfarne med en relation til radiografi. Derudover er Kalender en særdeles aktiv forsker indenfor emnerne strålebeskyttelse, diagnostisk billeddannelse samt udvikling af spiral CT. I bogens 5. kapitel bearbejdes emnet stråledosis meget grundigt og det anvender vi primært til vores diskussion og konklusion. Det kan kritiseres, at vi har valgt to bøger af Tyske forfattere, idet der i forskningskredse kan forekomme en vis intern enighed, så forskningen ikke er tilstrækkelig objektiv. På den anden side er Tyskland progressiv med forskningen indenfor radiografi, hvilket styrker, at vi vælger litteratur herfra. Desuden er Prokops udgave fra 2003, udarbejdet i samarbejde med et Hollandsk samt et Østrigsk universitet. Vi anvender bøgerne for, at kunne inddrage forskellige tekniske aspekter i diskussionen og dermed også i konklusionen i forhold til vores problemformulering. 5.4 Søgning og udvælgelse af artikler Vi har ud fra definitionerne af vores centrale begreber, samt operationaliseringen af disse, udledt søgetermer, som har resulteret i en relevant litteratursøgning. Årsagen til, at vi har været nødt til, at udlede disse søgetermer skyldes, at søgningen udelukkende på de centrale begreber, ikke giver relevante hits på databaserne Pub Med Medline, Cinahl og Cochrane. 12

14 5.4.1 Artikler i Pub Med Medline Som nævnt i afsnit 5.2 Opbygning af bachelorprojektet søger vi artikler, der har udført lignende studier for således, at få inspiration til designet af vores pilotstudie. Derudover skal artiklerne give os indblik i den eksisterende viden indenfor området. Med baggrund heri foretager vi en søgning på databasen Pub Med Medline, som er en database indeholdende referencer til artikler i de ca internationale, medicinske tidsskrifter, som National Library of Medicine har udvalgt, som de væsentligste fagtidsskrifter. Vi mener, at den faglige validitet er høj, idet mange af artiklerne kun optages i tidsskrifterne efter kritisk gennemgang af specialister på det pågældende fagområde. Databasen medtager også danske og norske fagblade i søgningen, derfor mener vi, at det er den database, der søger bredest og som vil give os det bedste søgeresultat. Vi foretager søgning første gang den Søgningen er gentaget den , for at kontrollere, om der er stødt ny viden til indenfor dette område, hvilket ikke er tilfældet. Vi opsætter kriterier for sprog i forhold til søgningen. Kriterierne er, at artiklerne enten skal være på dansk, engelsk eller tysk. Vi starter Pub Med Medline søgningen med MESH termerne Radiation protection hvilket giver hits, samt Thorax and Tomography, x- ray computed som begge giver resultatet 2160 hits. Ved at kombinere de to søgninger, opnår vi et resultat på 5 hits, heraf finder vi en af artiklerne interessant. Artiklen er af forfatteren Fujibuchi: Shielding effect of protective seats during CT examination, men vi frasorterer denne, idet den kun fås på japansk i full text pdf format. Vi tjekker linket til relaterede artikler og støder på artikler af henholdsvis Yilmaz og Hopper, som er blandt de første 20 relaterede artikler. Vi finder frem til, at bismutafdækning i engelske fagtermer kaldes in-plane x-ray protection, derfor laver vi en fritekstsøgning i PubMed. Søgningen ses i tabel 3 herunder. Tabel 3: Søgning af artikler Søgeterm Hits The breast: in-plane x-ray protection 9 De ni hits ser vi nærmere på, idet der er gengangere fra de relaterede artikler i vores tidligere søgning. Hit nummer 1, 4, 6, 7 og 8 frasorteres, idet indholdet er irrelevant i forhold til vores bachelorprojekt, da de omhandler emner som f.eks. strålebehandling eller MSCT undersøgelser af børn. De øvrige hits er artikler omhandlende bismutafdækning af mammae ved MSCT undersøgelser. Artiklerne er af følgende forfattere: Yilmaz, Geleijns, Hohl og Hopper. Alle fire artikler omhandler studier, hvor der undersøges stråledosisreduktion og 13

15 billedkvalitet, som er relevant for vores bachelorprojekt. Vi opdager hurtigt, at artiklen af Yilmaz ikke er så valid, idet de andre artikler, kritiserer den anvendte metode. Det er på baggrund af dette, at vi vælger, at arbejde videre med de resterende tre artikler. I de tre udvalgte artikler udføres studierne på 16 slice CT scannere fra forskellige producenter, uden anvendelse af modulationsteknik. Vi fandt ingen studier, der anvender 64 slice CT scannere. Artiklerne anvender vi specifikt til metodisk opbygning af en brugbar forsøgsprotokol til vores pilotstudie. Artiklerne skal ydermere inddrages i diskussionen og konklusionen. I afsnittet Præsentation og metodiske overvejelser for artiklernes anvendelse vil vi præcisere, hvilke elementer vi specifikt anvender fra de enkelte artikler til pilotstudiet. 5.5 Bachelorprojektets metode I dette afsnit præsenterer vi relevansen af litteraturen og artiklerne i forhold til vores bachelorprojekt. Endvidere argumenterer vi for anvendelsen af teorien i forhold til den valgte metode Kvalitetsudvikling i bachelorprojektet Kjærgaard beskriver kvalitetsudvikling som en dynamisk og vedvarende proces, som bedst beskrives ved en cirkelbevægelse. Vi har visualiseret forløbet i en cirkel, idet der efter en afsluttet proces, som regel følger et nyt problem. Processen kan opdeles i fem overordnede faser, der skitseres i nedenstående figur. Vores bachelorprojekt bevæger sig i de tre første faser (Kjærgaard et al s. 29). Kvalitetsovervågning: Fastholdelse og sikring Kvalitetsproblem: Identifikation og prioritering af kvalitetsproblem Kvalitetsmål: Kriterier og standarder Kvalitetsforbedring Kvalitetsmåling og - vurdering (dataindsamling og analyse) Figuren er udarbejdet med inspiration fra bogen Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet af Kjærgaard et al. Figur 1: De fem faser i kvalitetsudviklingsprocessen, som en kontinuerlig proces. 14

16 Ud fra figur 1 beskrives den første fase, identifikation og prioritering af kvalitetsproblem, hvilket i vores bachelorprojekt er der, hvor vi fremstiller problemstillingerne omkring MSCT, afgrænsningen og problemformuleringen. Identifikationsfasen skal grundigt gennemarbejdes, således at det videre forløb i processen, har et fornuftigt og vidensbaseret grundlag (Kjærgaard et al s. 33). Vores problem kan klassificeres som en kerneydelse, da det ligger indenfor området diagnostik, idet en kerneydelse er synonym med sundhedsfaglig ydelse (Kjærgaard et al s. 27 & 34). I anden fase fastsættes kriterier og standarder, som den bedste kliniske praksis fra sundhedsvidenskabelig litteratur. Vi undersøger disse aspekter i forhold til vores problemformulering (Kjærgaard et al s. 30 & 95). I vores bachelorprojekt undersøger vi billedkvaliteten og strålebeskyttelse ved MSCT thorax undersøgelser til kvinder. Ifølge ICRP er den bedste løsning altid, ud fra den specifikke undersøgelsessituation, hvor der anvendes ioniserende stråling, at benytte den bedste form for strålebeskyttelse, som det er muligt at opnå, i forhold til de givne betingelser (2007, s. 87). ECRP opsætter kriterier og teknikker for thoraxundersøgelser, som er grundlæggende for en god billedkvalitet (1997, s.20). Standard thoraxprotokollen, som vi anvender til vores pilotstudie, er opsat ud fra kriterier, som radiologerne og radiograferne har for diagnostisk acceptabel billedkvalitet på sygehus X, samtidig med at der tages hensyn til stråledosis. Med udgangspunkt i European Guidelines kan vi se, at den anvendte protokol opfylder de fleste af kriterierne og teknikkerne, som denne organisation fremsætter. Dette gælder blandt andet positionering, scanfelt, snittykkelse, pitch, kv, mas, retningslinier for rekonstruktionsalgoritme samt window width og window level (bilag 3). Endvidere anbefales det i European Guidelines, at stråledosis ved standard CT undersøgelse af thorax holdes på 30 mgy for CTDI 2 (w)vol og 650 mgy * cm ved DLP (1997, s.20). På baggrund af både ICRP og European Guidelines vælger vi, at anvende sygehus X standard thoraxprotokol, da vi vurderer, at den kan anvendes til, at fastsætte kriterier og standarder, når vi skal udarbejde forsøgsprotokoller. Derudover vælger vi, at notere CTDI vol samt DLP for vores forsøgsprotokoller, med det formål at sammenholde disse med de anbefalede stråledosisgrænser fra European Guidelines. På baggrund af ovenstående anden fase, hvor vi undersøger eksisterende viden på området, udarbejdes hypoteser, som kan anvendes i en kvalitetsmåling og -vurdering. Denne kvalitetsmåling og -vurdering udgør tredje fase, hvor kvaliteten måles og vurderes ved hjælp af dataindsamling og analyse. Pilotstudiet i vores bachelorprojekt udgør tredje fase af 2 CTDI W viser gennemsnitlig stråledosis på tværs af diameteren i fantomet (periferi og centrum) denne tager pitchen med i betragtning hvor CTDI vol viser gennemsnitlig lokal stråledosis. Vi noterer CTDI vol, men disse kan fint sammenlignes med CTDI w idet pitch er under 1(Prokop et al. 2003, s.133). 15

17 kvalitetsudviklingsprocessen, da det er her vores indsamling af data, samt analyse og vurdering af disse finder sted (Kjærgaard et al. 2001, s. 31, 95) Fjerde fase kvalitetsforbedring og femte fase kvalitetsovervågning i Kjærgaards kvalitetsudviklingsproces bearbejdes ikke i dette bachelorprojekt Kvantitativ metode til indsamling af empiri Til den kvantitative metode til indsamling af empiri anvender vi Det vellykkede eksperiment af Bobby Zachariae. Han beskriver, at en god forskningsproces indledes med, at klarlægge og afgrænse problemstillingerne. Problemstillingerne skal opstilles snævert og med så få variabler som muligt, idet kvaliteten af forskningen dermed øges. Vi har indledningsvis klarlagt problemstillingerne ud fra en brainstorm (bilag 3) for dernæst, mere snævert, at anskueliggøre, hvad vi finder væsentligt, at søge svar på gennem problemstillingerne i afsnit 2.0. God forskning kendetegnes yderligere ved, at fremskaffe så præcis og specifik viden inden for et valgt område, som muligt (Zachariae 1998, s. 32). Det er vigtigt, at resultatet af forskningen også kommer andre end en selv til gode, dermed bør det inden forskningsprocessen påbegyndes, afklares om projektet er realistisk at gennemføre. Dermed mener Zachariae, at der skal være ressourcer til rådighed, så forskningen er besværet værd, således at resultaterne kan bidrage med relevant viden (1998, s. 32). Disse aspekter har vi haft med i vores overvejelser pga. den fastsatte tidsramme på 12 uger, som vi har til rådighed, men samtidig håber vi på, at kunne bidrage med ny viden indenfor radiografien. Det grundige forarbejde, samt søgning af eksisterende viden på området henholdsvis litteratur og artikler, har ført os videre til vores pilotstudie. Til belysning af tredje fase i Kjærgaards kvalitetsudviklingsproces, som i vores bachelorprojekt er pilotstudiet, beskriver Zachariae, at god forskning karakteriseres, som værende så systematiseret, velkontrolleret og velbeskrevet, at andre forskere kan gentage forsøget med nøjagtig samme resultat. Samtidig skal forskningen være generaliserbar og for at det opfyldes, er det en nødvendighed, at kunne undgå utilsigtet indflydelse fra eksperimentelle og eksterne faktorer (1998, s. 27, 79). I figur 2 på næste side illustreres hvorledes forskningstyper klassificeres ud fra Zacheriae. 16

18 Forskningstyper Teoretisk forskning Empirisk forskning Kvalitativ forskning Kvantitativ forskning Observations forskning Interventions forskning Eksperimentel Klinisk Figur 2: Klassificering af forskningstyper ifølge Zachariae Kilde: Zachariae 1998, s.18 Den kvantitative metode indenfor empirisk forskning, har vi valgt til pilotstudiet, idet den tager udgangspunkt i dataindsamling af observerbare fænomener omkring os. Den empiriske forskning er systematisk og bidrager til øget troværdighed af den opnåede viden (Zachariae 1998, s. 15). Denne form for dataindsamling egner sig bedst til at besvare problemformuleringen i vores projekt, idet vi søger svar på denne ud fra målinger, som vi foretager i forbindelse med scanning af fantomet. Disse målinger er ordinale og har en indbyrdes rækkefølge. Kvantitativ forskning søger hen imod det fælles og generelle ved et fænomen, og søger dermed væk fra det individuelle og unikke. Kvantitativ forskning og intervention er tæt forbundet og søger imod, at vurdere om en intervention er tilfældig eller ej (Zachariae 1998, s. 16). Den kvantitative metode i vores pilotstudie tager udgangspunkt i to interventioner. Denne metode kan sidestilles med Zachariaes interventions forskning. Interventionerne skal klarlægge en generel viden om, hvorvidt den medfører mindre stråledosis til patienten eller ej og om der optræder mere støj i billederne. Vores pilotstudie er et udviklingsprojekt som kan sidestilles med eksperimentel interventionsforskning, idet vi ønsker, at undersøge og måle om vores intervention, har en effekt. Det kendetegnende ved eksperimentel forskning er, at der kan måles eller undersøges en effekt af en påvirkning. Kvantitativ eksperimentel forskning foregår under så kontrollerede forhold som mulig. Det kan minde om et laboratoriestudie og 17

19 undersøgelsesdeltagerne oftest er raske og normale (Zachariae 1998, s. 17). Vores pilotstudie udføres netop under kontrollerede forhold, da vi anvender et fantom. Dette minder om et laboratoriestudie, hvor vi undgår påvirkning fra eller af patienten. 5.6 Pilotstudie Dette afsnit tager udgangspunkt i pilotstudiet og herunder også etiske overvejelser i afsnit I afsnit Præsentation og metodiske overvejelser for artiklernes anvendelse gennemgår vi, hvordan vi anvender artiklerne til opbygning af vores forsøgsprotokol. Vi opstiller, i afsnit Hypoteser, to hypoteser, som vi vil forsøge, at falsificere ved hjælp af hypotetisk deduktiv metode. I de efterfølgende tre afsnit 5.6.4, og vil vi på baggrund af hypoteserne, samt viden fra artiklerne, beskrive opbygningen af henholdsvis vores forsøgsprotokoller, forberedelse og materialer til pilotstudiet, samt pilotstudiets forløb Etiske overvejelser I forbindelse med valg af metode til indsamling af empiri, har vi haft nogle etiske overvejelser, som herunder omfatter, hvorvidt patienter skal involveres i studiet. Men da vi vil udføre sammenligningsscanninger med og uden bismutafdækning, mener vi ikke, at det er etisk forsvarligt, at scanne de samme patienter flere gange (Bekendtgørelse 975 af 16/12/1998, 60, 66 & 80), (Verdenslægeforeningen 2000). Ved at scanne et humanoidt fantom, kan vi få en ide om stråledosis og hermed opnås fordelen, at ingen patienter udsættes for unødvendig røntgenstråling (ibid. 65 & 80). Da der ikke findes studier, som har testet bismutafdækning på mammae på en 64 slice CT scanner med modulationsteknik, mener vi, at det er vigtigt først, at gennemføre et pilotstudie med et fantom, før patienterne scannes med bismutafdækning Præsentation og metodiske overvejelser for artiklernes anvendelse I dette metodiske afsnit vil vi beskrive, hvordan de tre artikler, som vi har fundet i Pub Med Medline, bidrager med hver deres del til vores bachelorprojekt. Forud for dette har vi foretaget en analyse af de enkelte artikler, som danner grundlag for dette afsnit (bilag 4-6). Artiklen Quantitative assessment of selective in-plane shielding and tissues in computed tomography through evaluation of absorbed dose and image quality af Geleijns J. et al. er publiceret i 2006 og udfører et fantomstudie. Geleijns anvender Monte Carlo metoden i deres fantomstudie med det formål, at beregne organdosis ud fra den opmålte huddosis i TLD tabletterne. Geleijns udfører en validering af Monte Carlo programmet på to uafhængige og forskellige metoder. Monte Carlo metoden er tilgængelig for os, om end i en anden udgave. Denne metode benyttes i Danmark på medicofysiske afdelinger med det formål, at udregne 18

20 stråledoser, når der udarbejdes nye protokoller. På baggrund heraf vælger vi, at anvende Monte Carlo beregninger på de forsøgsprotokoller, som vi senere vil anvende i vores pilotstudie. Derfor skal vi placere en TLD tablet på hudoverfladen for således, at kunne udføre disse beregninger. Geleijns konkluderer, at det er mere effektivt, at reducere stråledosis ved at regulere i mas produktet med 30 % end ved, at anvende bismutafdækning. Derfor vælger vi, at teste begge former for intervention. Eftersom forfatterne ikke tager udgangspunkt i den standardprotokol, der anvendes det pågældende undersøgelsessted, mener vi ikke, at resultaterne er sammenlignelige. I henhold hertil vælger vi, at teste begge interventioner, ud fra en standard thoraxprotokol for dermed, at opnå mere valide resultater. Der anvendes ikke modulationsteknik i Geleijns studie, til trods for at modulationsteknik er mere udbredt i dag. Derfor skal den standardprotokol vi ønsker, at anvende, benytte denne teknik. Geleijns vælger en kvantitativ tilgang til vurdering af billedkvaliteten, målt ud fra støj i blødt væv, idet der ikke tidligere er udført studier, som måler og vurderer billedkvaliteten på denne måde. Støjmålingerne udføres og beregnes af et matematisk laboratorium (bilag 4), hvilket ikke har været muligt for os, at gennemføre. Vi finder den kvantitative metode til vurdering af billedkvalitet i form af støj interessant men vælger, at udføre en lignende kvantitativ metode med udgangspunkt i en artikel af Hohl. Artiklen Radiation Dose Reduction to Breast and Thyroid During MDCT: Effectiveness of an In-Plane Bismuth Shield af Hohl, C. et al. er publiceret Hohl vurderer billedkvaliteten ud fra støjniveauet I billederne. Den kvantitative metode til måling af billedkvaliteten, beskrives meget fyldestgørende. Der placeres ROI s i 10 snit, to forskellige steder i lungeparenkymet, som angiver støjniveauet, der beregnes ud fra standard afvigelsen. Bedømmelsen af diagnostisk anvendelig billedkvalitet ud fra støjen, herunder ROI målinger, anvender vi i vores pilotstudie. Hohl anvender en 16 slice CT scanner uden modulationsteknik og nævner, at det ikke er hensigtsmæssigt, at scanne med denne teknik, idet generatoren vil holde fotontilgangen konstant, hvor bismutafdækning anvendes. Han nævner, at det er ud fra et teoretisk perspektiv, at dette vurderes samt, at der ikke foreligger undersøgelser, som har bevist dette. Det er yderligere et argument for, at vi vælger, at anvende modulationsteknik, idet vi har til hensigt, at teste dette sammen med bismutafdækning. Da vi har valgt, at udføre vores pilotstudie på en 64 slice CT scanner, vælger vi, at supplere med Hohls metode, hvor der anvendes fast ma, ligeledes på baggrund af manglende studier på en 64 slice CT scanner. Dette bidrager med endnu en metode til, at undersøge, hvordan stråledosis kan reduceres til mammae ved CT undersøgelser af thorax. 19

21 Hohl placerer 2 x 3 TLD tabletter på fantomet, 3 i hudoverfladen og 3 i kirtelvævet i mammae for, at opnå mere valide resultater uden, at gentage målingen. Derfor vurderer vi, at det er mere validt, at udføre 3 repetitioner med kun én tablet placeret på henholdsvis hudoverfladen og i kirtelvævet i mammae. Hohl foretager to interventioner, en med bismutafdækning samt en med både bismutafdækning og 1 cm skumgummilag. Skumgummilaget resulterer i en signifikant reduktion af støjen i hudoverfladen, men en begrænset forskel i støjen i kirtelvævet. Derfor vælger vi interventionen udelukkende med bismutafdækning, idet stråledosis til det følsomme kirtelvæv er mindre sammenlignet med anvendelsen af skumgummilaget. Støjreduktionen i hudoverfladen i mammae har mindre betydning for diagnosticeringen af thorax, idet støjniveauet i lungeparenkymet og mediastinum er vigtigst. På baggrund af Hohls konklusion, at bismutafdækningen kan reducere stråledosis med 1/3 uden, at forringe billedkvaliteten, benytter vi denne intervention. I Artiklen The Breast: In-plane X-ray Protection during Diagnostic Thoracic CT-Shielding with Bismuth Radioprotective Garments af Hopper, K. D. et al. som er publiceret i 1997, foretages der et fantomstudie, samt et studie på patienter. På baggrund af Hoppers studie på patienter, har vi gjort os nogle overvejelser omkring etik, som er uddybet i afsnittet Etiske overvejelser. Med udgangspunkt i ovenstående har vi valgt, at udføre et pilotstudie på et fantom. Til trods for at Hoppers artikel er fra 1997, mener vi, at der er tale om en pålidelig kilde, idet der er refereret til Hoppers studie i de øvrige artikler, som vi anvender. Hopper har inspireret os til en del af designet af vores pilotstudie, hvilket er på baggrund af hans kritik af studiet af Yilmaz, som kun foretager bismutafdækning af det ene mamma og det andet er uafdækket. Kritikken er ifølge Hopper, at røntgenstrålerne, der bidrager til billeddannelsen i det uafdækkede mamma vil blive svækket af afdækningen på det andet mamma og dermed ikke give valide målinger for det uafdækkede mamma. Det kan diskuteres, om Hopper udfører lignende målinger, idet han foretager scanninger med to forskellige tykkelser af bismutafdækning på henholdsvis det højre og venstre mamma. Det mener vi, vil give samme effekt, som hvis der kun anvendes bismutafdækning af det ene mamma, blot i mindre udbredt grad. Med udgangspunkt i ovenstående vælger vi, at scanne henholdsvis med og uden bismutafdækning, som vil dække begge mammae og have den samme tykkelse på begge sider. Hoppers præsentation af data inspirerer os, idet vi finder opstillingen meget overskuelig, hvilket danner grundlag for udarbejdelsen af en tabel til vores pilotstudie. Tabellen skitserer opstillede forsøgsprotokoller, samt hvilken intervention, der anvendes til hver scanning, som til dels er udarbejdet på baggrund af artiklerne se tabel 5 side 23. Vi opsummerer de vigtigste elementer i artiklerne i tabel 4 på næste side. 20