Fysioterapi. Smerter. Akupunktur. Fysioterapi. Fysioterapi. Anamnese Diagnostik* Smerteanalyse* Undersøgelse Behandling: Diagnostik

Transkript

1 Smerter Akupunktur Anamnese Diagnostik* Smerteanalyse* Undersøgelse Behandling: Bjarne Rittig Rasmussen Fysioterapeut, MMedSci, Ph.d. stud. Specialist i muskuloskeletal fysioterapi 1/76 Vejledning Aflastning/mobilisere Smertekontrol Genskabe styrke og funktion Klinimetri* 2/76 Diagnostik bestemmelse af en sygdoms art ud fra kliniske tegn og symptomer 3/76 4/76 1

2 Differentialdiagnostik kunsten at skelne mellem sygdomme, der ligner hinanden, og stille den rigtige diagnose CASE Diagnose: Trochanter bursit Behandling: Blokade/fysioterapi Effekt? Differentialdiagnostik? 5/76 6/76 Baggrundsviden Metodebevidst Struktur/systema k Selektere/prioritere Forståelse for Compliance Empa 7/76 IASP Clinical Update Nonspecific Treatment Effects in Pain Medicine. Vol. XIX, issue 2, january /76 2

3 ? Undersøgt af lægen? Smerter Andre symptomer eller problemer? Medicin eller anden behandling? Akupunktur Diagnose. DD.. Smertemekanismer.. 9/76 10/76 Akutte smerter Cancer relaterede Langvarige smerter 100 CBT Akutte eller langvarige smerter? Fysio 20% Farm Werner M, Leden I. Smärta och smärtbehandling. Liber, 2010, s 15 11/76 12/76 3

4 Lokalisering Én eller flere smerter Karakter og intensitet Lindrende og provokerende faktorer Varighed og døgnvariation Andre sygdomme Forventninger Depression/angst Mestring Formåen, ADL Familie, fritid, arbejde Økonomi, forsikringssituation Fysiologisk smerte Smerte med fysiologisk inflammation Inflammatorisk smerte Neuropatisk smerte Idiopatisk smerte 13/76 14/76 Nociceptive/inflammatoriske smerter artritter, artrose, ryglidelser, myofascielle smerter, tendinitis, bursitis, fascitis, rupturer, frakturer FM?, WAD?, post operative smerter? Eksempler PFPS Knæartrose Segmentært smertesyndrom C5/C6 Subakromielt smertesyndrom/tendinopati Epicondylitis lateralis RA/Morbus Bechterew 15/76 16/76 4

5 Neuropatiske smerter Neuropatiske smerter Læsion eller sygdom, som påvirker det somatosensoriske nervesystem Infarkter, sklerose, kompressionsneuropatier, tumorer, polyneuropatier, amputationssmerter. 17/76 18/76 Eksempler Traumer / operationer LBP med radikulære smerter Meralgia paresthetica Polyneuropati Trigeminus neuralgi Carpaltunnelsyndrom 2 6 måneder 19/76 Andre årsager skal være ekskluderet 20/76 5

6 Eksempler Knæ, hofteoperationer Rygoperationer 21/76 22/76 Somatisering Idiopatiske smerter Somatoformt smertesyndrom Funktionelle syndromer Bodily distress syndrome (BDS) WAD Fibromyalgi Kroniske bækkensmerter Irriteret tyktarm (IBS) Kroniske smerter i muskler og led Hovedpine Fysiske sygdomme? psykiske sygdomme 23/76 24/76 6

7 Nociceptive/inflammatoriske Blandede smerter Neuropatiske/postoperative smerter Viscerale smerter Kompleks regionalt smertesyndrom /CRPS Somatisering idiopatiske smerter 25/76 26/76 Smertemekanismer Smertebehandling Lidt flere detaljer 27/76 28/76 7

8 Smertens karakterer Beskrivelse Tertiære neuroner Sensorisk diskriminative Lokalisering Intensitet Karakter Type af stimulus Tidsmæssig forløb Sekundære neuroner Emotionelle affektive Stress Frygt/angst Vegetative reaktioner Emotionelle reaktioner Psykomotoriske reaktioner Primære neuroner 29/76 Kognitive evaluerende Årsag Betydning Tidligere erfaringer Konsekvenser Valg af strategi Aktivering af beskyttelsesreaktioner 30/76 Smerter Primære neuron Sekundære neuron Tertiære neuron Muskuloskeletale smerter Neuropatiske smerter /76 32/76 8

9 Smerter Hyperalgesi Allodyni Refererede Projicerede Radikulopati Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain 2009 Sep 33/76 34/76 Hyperalgesi = øget smertefølsomhed for nociceptive stimuli Allodyni = smerte fremkaldt af ikke nociceptive stimuli 35/76 36/76 9

10 Forventning Depression Mestringsevner Angst Det biopsykosociale paradigme OFF ON assistere forsinke 37/76 38/76 Diagnose Inflammatoriske Smertetype Neuropatiske Postoperative Idiopatiske Klinikken Smerte årsag/sygdom Psykologiske faktorer betydning Smerte årsag/sygdom Psykologiske faktorer betydning Genskabe styrke og funktion Råd/vejledning Progressiv træning 60 % af 1RM Adjuvant behandling Klinimetri Genvinde/bevare på aktivitets og deltagelsesniveau Grundig undersøgelse Multimodal tilgang Gradueret træning/aktivitet CBT/ACT Adjuvant behandling? 39/76 40/76 10

11 Information Analgetika (paracetamol, NSAID, TCA, AED, opioider) Aktivitet/træning Kombineret CBT/fysisk program Adjuvant behandling? Graded Excercise Therapy Klinimetri 41/76 42/76 43/76 44/76 11

12 Smerter BAFA8 Smertebehandling ikke klassificeret andetsteds. Bruges når interventionen er målrettet direkte smertelindring Akupunktur BAFA80 smertebehandling med akupunktur BWFA Symptombehandling med akupunktur 45/76 46/76 Hvorfor akupunktur? For dig, mig eller patienten? Indikationer for akupunktur? Dokumentation for effekt? Savigny P, Watson P, Underwood M. Early management of persistent non specific low back pain: summary of NICE guidance. BMJ 2009;338:b1805. Furlan AD et al. Acupuncture and dry needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine 2005; Apr. 15;30(8): Haake M et al. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel group trial with 3 groups. Arch Intern Med 2007;167(17): Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for tension type headache. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for migraine prophylaxis.cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Update White A, Foster NE, Cumming M, Barlas P. Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systematic review. Rheumatology 2007;46: Witt CM et al. Acupuncture in Patients With Osteoarthritis of the Knee or Hip. Arthritis & Rheumatism. Vol. 54, No 11, November 2006; /76 48/76 12

13 Hovedpine/migræne 12 måneder Artrose, knæ Rygsmerter Skulder/albue? 6 måneder 3 6 måneder Energetisk diagnose tunge/puls Yin Yang/De fem elementer Meridianer/kanaler/punkter Deqi Cun Stimulering ift. over/underskud Statisk viden Medicinsk diagnostik Biopsykosocial Nervesystemet/neurofysiologi Deqi / nålefornemmelse Cun Stimulering ift. respondertype Dynamisk viden Suppleres konventionel behandling med akupunktur opnås bedre smertelindring og bedre funktion. Akupunktur kan hjælpe patienten til at kunne træne og kan på lang sigt give et højere aktivitetsniveau. 49/76 50/76 Organisering Etik Fagområde Relevante effekter ift. risici Antal behandlinger Informeret samtykke Behandling Hvor skal der behandles Hvordan virker behandlingen Hvordan evalueres effekten Evidensbaseret klinik TCM EBK Sikkerhed PA/DA DMSfA DSEA DFFAS Hygiejne Indikationer/kontraindikationer Sikker nåleteknik Teori Diagnostik Lidelser der kan behandles Den kliniske anvendelse 51 52/76 13

14 Akupunkturpunkter MTrP/TP/Locus dolendi Hvordan virker akupunktur? Major points Distal points Potent points o Manuel AP/IMS o Elektroakupunktur(EA) o Periostakupunktur (PA) 53/76 54/ nåle, ca. 10 min. Aδ fibre, β fibre, C fibre Inhiberende interneuroner Descenderende baner fra hjerne og hjernestamme Carlsson C. Acupuncture mechanisms for clinically relevant long term effects reconsideration and a hypothesis. Acupunct Med 2002;20: White A, Cummings M, Filshie J. An introduction to western medical acupuncture. Edinburgh: Churchill Livingstone; /76 56/76 14

15 3 6 nåle i symptomområdet, ca min. Carlsson C. Acupuncture mechanisms for clinically relevant long term effects reconsideration and a hypothesis. Acupunct Med 2002;20: White A, Cummings M, Filshie J. An introduction to western medical acupuncture. Edinburgh: Churchill Livingstone; Christer Carlsson, Grundläggende akupunktur 57/76 58/76 Potente punkter, 2 4 nåle bilateralt, ca min. Akupunktur og fmri/pet studier modulering af bindingspotentiale og hvileaktivitet? bindingspoten ale On / off celler i RVM Placebomekanismer Harris RE, Zubieta JK, Scott DJ, Napadow V, Gracely RH, Clauw DJ. Traditional Chinese acupuncture and placebo (sham) acupuncture are differentiated by their effects on mu opioid receptors (MORs). Neuroimage 2009 Sep;47(3): /76 60/76 15

16 The amygdala and hypothalamus, in particular, show decreased activation during acupuncture stimulation Our research shows that acupuncture stimulation needs to be done carefully When acupuncture induced sharp pain, our studies show that the deactivation was attenuated or reversed in direction Hui KK, Marina O, Liu J, Rosen BR, Kwong KK. Acupuncture, the limbic system, and the anticorrelated networks of the brain. Auton Neurosci 2010 May /76 62/76 Segmentalt: aktivering af inhiberende interneuroner enkefalin, dynorfin, GABA sympatikus inhibering Ekstrasegmentalt: ANS RVM/PAG/NRM Off celler 5 HT, NA (DNIC) Interesseret i akupunktur? Lokalt: Centralt: Danske Fysioterapeuter Faggruppen for Akupunktur og Smerte DFFAS.dk kardilatering CGRP, SP, NKA, VIP mm MTrP limbiske system dopamin, opioider, BP placebomekanismer RVM/PAG/NRM 5 HT, NA 63/76 64/76 16