- PDF Gratis download

Transkript

1 Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2014 Faktaoplysninger Leders navn: Marianne Løvdahl Kontaktpersons navn og uddannelse: Social- og sundhedshjælper Beboers navn: 1 Tilsynskonsulenter: Anne Rasmussen og Hanne Bartholdy Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): Gang- samt køkken- og opholdsarealer. Interview af: Uufaglært vikar Mødt beboer: Ja Set beboers bolig: Ja 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år relevant Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) ja løbende ja Alt er registreret i CARE 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er ja ja i CARE Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ 3 eller udskrifter fra Carejournal nej Alt føres i CARE 4 Livshistorie ja ja i CARE Mål og handlinger for 5 plejen (plan for plejen) Evt. ugeplan ja ja I CARE Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 1 af

2 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Tilstede Dateringsdato Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner ja ja Med navn, CPR nr., dato og år relevant Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. ja ja I CARE Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer ja løbende ja Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Der eksisterer tre plejeplaner men selv om der i aktuelle notater er noteret relevante observationer, er disse ikke registreret i den aktuelle plejeplan.. Skema for et aktuelt problem var mangelfuldt udfyldt, idet der manglede registreringer for mange dage. 9 BMI skemaer nej 10 Norton skemaer nej 11 Årlig sygeplejestatus nej Ses ikke skal udfyldes snarest. 12 Hjælpemidler ja løbende ja I CARE Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler nej x Ledelsen oplyser at disse opbevares i et arkiv. Side 2 af

3 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Dateringsdato 1 2 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ ja ja ja Tilfreds Delvist relevant Side 3 af

4 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Dateringsdato (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Tilfreds Delvist relevant Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter ja At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne x Helhedsvurdering er ikke udarbejdet Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning x Helhedsvurdering er ikke udarbejdet. Afvigelser og opfølgning på afvigelser Den 7. og 8. marts er beskrevet afvigelser, der ikke ses, at der er fulgt op på siden. Side 4 af

5 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet Den beskrevne pleje svarer nogenlunde til det dokumenterede. Der bliver dagligt taget individuel stilling til en problematik, der ikke er dokumenteret. Den beskrevne pleje svarer til det dokumenterede. Herudover tages der hensyn til en problemstilling, der ikke er beskrevet i plejens dokumenter. Der benyttes dagligt et væsentligt hjælpemiddel, der ikke er nævnt i dokumentationen. Den beskrevne pleje svarer til det dokumenterede. Side 5 af

6 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Den beskrevne pleje svarer til det dokumenterede. Burde fremgå af helhedsvurderingen, der ikke er udarbejdet. Burde fremgå af helhedsvurderingen, der ikke er udarbejdet. Den beskrevne pleje svarer til det dokumenterede. 8 Samlet indtryk af sammenhængen mellem dokumentationen og den udførte pleje. Tilfreds Delvist Forklaring x Den interviewede oplyser, at hun ikke har læst i de seneste notater inden dagens pleje er Side 6 af

7 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje påbegyndt. En helt væsentlig diagnose er ikke omtalt i beboerens livshistorie og årlig sygeplejestatus mangler. Den manglende beskrivelse af denne diagnose medfører, at de heraf forventede følgesymptomer og problemer ikke er beskrevet. Herudover er væsentlige detaljer i beboerens hverdagsliv ikke beskrevet i dokumentationen, hvorfor der ikke tages systematisk højde for det i den daglige pleje. 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Ledelsen oplyser, at der i øjeblikket er specielt fokus på køkkenarbejdsgange, APV herunder trivsel samt udfordringer i kommunikationen med de pårørende. Der er desuden en ledig sygeplejerskestilling, som forventes besat, når en ansat social- og sundhedsassistent bliver færdiguddannet som sygeplejerske indenfor nogle måneder. Der arbejdes desuden med det pædagogiske måltid. For den konkrete beboer oplyser den interviewede medarbejder, at hun ikke har læst i CARE inden dagens pleje blev påbegyndt. Der er ikke udarbejdet årlig sygeplejestatus for den konkrete beboer. Dette betyder at væsentlige oplysninger ikke kan læses i dokumentationen. For eksempel oplyser den interviewede, at beboeren lider af en alvorlig sygdom, som bør give anledning til specielle observationer og overvejelser i plejen. Der mangler plejeplaner for flere væsentlige problemer. Desuden er der ikke for nylig evalueret eller fulgt op på de aktuelle plejeplaner. Sidste registreringer i alle tre plejeplaner er , selvom der i en af planerne er beskrevet en handling, der skal foretages hver tredje måned. Et hjælpeskema for beboeren er yderst mangelfuldt udfyldt og ikke fulgt op på i hverken plejeplan eller i de aktuelle notater. Der ses udarbejdet et registreringsskema for flere beboere for en speciel plejeopgave. Der er kun benyttet fornavne. Dette skema er mangelfuldt udfyldt og bør afskaffes, idet plejeopgaven i stedet skal dokumenteres i den enkelte beboers dokumentation. Ledelsen kontaktes efter aftale umiddelbart efter tilsynet og gøres opmærksom på ovenstående mangler. Side 7 af

8 Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2014 # 2 Faktaoplysninger Leders navn: Marianne Løvdahl Kontaktpersons navn og uddannelse: Social- og sundhedsassistent Beboers navn: 2 Tilsynskonsulenter: Anne Rasmussen og Hanne Bartholdy Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): gang-, køkken samt stuearealer. Interview af: Social- og sundhedsassistent Mødt beboer: Nej sad og spiste Set beboers bolig: Nej 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år relevant Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) ja løbende ja I CARE 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er ja ja I CARE Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ 3 eller udskrifter fra Carejournal nej x Alt dokumenteres i CARE 4 Livshistorie ja ja I CARE Mål og handlinger for 5 plejen (plan for plejen) Evt. ugeplan ja ja I CARE Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 8 af

9 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. Tilstede ja ja Dateringsdato Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer ja løbende nej Med navn, CPR nr., dato og år relevant Seneste ja I CARE Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Løbende senest ja I CARE Der er observationsskemaer for to problemstillinger. Der mangler cpr-nummer på skemaerne for den ene problemstilling. Skemaerne opbevares i charteks på skrivebord på kontoret. Der er standardoverskrift på skemaerne, som streges over/ ændres med håndskrift, når de benyttes for en anden problemstilling. Et skema, der skulle benyttes dagligt, har ikke været i brug over en uge. 9 BMI skemaer nej 10 Norton skemaer nej 11 Årlig sygeplejestatus ja ja I CARE 12 Hjælpemidler ja løbende ja I CARE 13 Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende Ledelsen oplyser at disse opbevares i et arkiv. 14 Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler nej x Side 9 af

10 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Tilfred s 1 Dateringsdato Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke ja 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) ja 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ ja Delvist relevant Side 10 af

11 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Tilfred s (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i Dateringsdato aktiviteter ja Delvist relevant At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne ja Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning x Afvigelser og opfølgning på Der er beskrevet afvigelser, som der endnu ikke har været lejlighed til at dokumentere opfølgning på. afvigelser Side 11 af

12 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet Der ydes en pleje og en registrering af et plejeproblem, der ikke er noteret i plejens dokumenter eller i en plejeplan. Der er væsentlige detaljer, som der bliver taget højde for af plejepersonalet, som ikke er beskrevet i plejens dokumenter. Der er en væsentlig funktionsnedsættelse, som ikke er beskrevet i plejens dokumenter. Side 12 af

13 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Stemmer overens med plejens dokumenter Stemmer overens med plejens dokumenter. Der oplyses nu et væsentlig nedsat funktionsniveau, hvor der ikke er taget stilling ti, om beboeren skal forsøges genoptrænet. 8 Samlet indtryk af sammenhængen mellem dokumentationen og den udførte pleje. Tilfreds Delvist Forklaring x Der er væsentlige mangler i dokumentationen. Dette medfører, at der ikke kan tages højde for flere væsentlige problemstillinger i den daglige pleje. Side 13 af

14 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Ledelsen oplyser, at der i øjeblikket er specielt fokus på køkkenarbejdsgange, APV herunder trivsel samt udfordringer i kommunikation med de pårørende. Der er desuden en ledig sygeplejerskestilling, som forventes besat når en ansat Social- og sundhedsassistent bliver færdiguddannet som sygeplejerske indenfor nogle måneder. Ledelsen oplyser, at der endvidere arbejdes med det pædagogiske måltid. Det er ikke beskrevet i CARE, hvorledes en aktuel problemstilling behandles. Den interviewede oplyser, at der eksisterer et registreringsskema på personalekontoret, der beskriver hvorledes problemstillingen skal behandles. Disse papirskemaer gennemgås og er yderst mangelfulde, idet der mangler cpr-nummer, der er forkert overskrift, og de er ikke ført for adskillige dage. Desuden beskrives der på skemaet ikke, hvorledes problemstillingen skal behandles, men kun hvornår plejen er udført. Der er for nylig sket en kraftig funktionsnedsættelse, som ikke er beskrevet. Det beskrives under interviewet, at der er behov for tunge hjælpemidler i forhold til mobiliseringen. Dette er ikke dokumenteret. Der er ikke taget stilling til eventuel genoptræning. Det ses dog, at der er lånt et hjælpemiddel til beboeren, samt at det er bestilt via Hjælpemiddelafdelingen. En oplysning i dagens pleje viser sig at være forældet, idet beboeren ikke længere kan varetage en væsentlig funktion. Der er behov for at gennemgå alle plejeplaner med henblik på at opdatere disse samt udarbejde plejeplaner for alle aktuelle problemstillinger. Ledelsen kontaktes efter aftale umiddelbart efter tilsynet og gøres opmærksom på ovenstående mangler. Side 14 af

15 Tilbagemelding vedrørende den opfølgende rapport, Ordruplund har modtaget, efter uanmeldt tilsyn, d. 13. marts I rapporten, er der noteret, at der er fundet flere ustillende forhold vedrørende den sundhedsfaglige dokumentation. Tilsynsmyndigheden ønsker en tilbagemelding om handlingsplan for hvordan Ordruplund vil rette op, på de fundne ustillende forhold. I rapporten beskrives følgende forhold: Manglende årlig sygeplejestatus Ufuldstændige plejeplaner Registreringsskema med flere beboeres fornavne på samme skema (behandlingsskema, væskeskema mm) og skemaerne ligger fremme, på skrivebordet. Registreringsskemaer mangler cpr.nr og har forkert overskrift Dokumentation af handlinger knyttet til afvigelser. En nylig funktionsnedsættelse var ikke beskrevet. Generelt: På Ordruplund har vi for nylig haft udskiftning i sygeplejegruppen, flere af Social- og sundhedsassistenterne og sygeplejersken, er nye i kommunen. De er derfor ikke blevet fuldt oplært i brugen af Cares dokumentations system. Det har medført en svingende kontinuitet med dokumentationen. Ved tilsyn fra Embedslægetilsynet d viser der sig et helt andet billede af dokumentationen Embedslægeinstitutionen fandt kun mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden. PLAN: 1. Systematisk gennemgang at alle beboeres dokumentation På grund af den store forskel på de to uanmeldte tilsyn fra Gentofte kommune og Embedslægeinstitutionen, har ledelsen på Ordruplund valgt at starte med en systematisk gennemgang af dokumentationen på samtlige beboere på Ordruplund. Således kan den største og første indsats lægges, der hvor den mangler mest. Forventes afsluttet 10. maj Side 15 af

16 Mapperne med behandlingsskemaer er nu blevet revideret. Der er blevet lavet en klar opdeling af beboernes skemaer så man ikke kan tage fejl. Mapperne har nu en fast plads i reolen som aflåses. Er sket Vi har lavet nye standardskemaer med forskellige overskrifter i en separat mappe. Tidligere stregede vi overskriften ud og skrev manuelt en ny overskrift når den ikke lige passede. Er sket 2. Individuel undervisning af de enkelte medarbejdere Endvidere har vi lagt en plan for kompetenceudvikling og sikker oplæring af samtlige i sygeplejegruppen. Vi har både fået hjælp fra personale fra andre plejeboliger men også i samarbejde med ledelsen i plejeboligerne, fået et målrettet kursus, med udgangspunkt i de enkelte medarbejderes individuelle kompetencer. Første undervisningsdage afholdes i uge 19 og alle medarbejderne i sygeplejegruppen skal være sikre i brugen af care i midten af maj måned Fastlagte og rutinemæssige opfølgninger i arbejdsgangene samt en klar ansvarsfordeling i sygeplejegruppen. Medarbejderne i sygeplejegruppen vil i deres arbejdsplan fremadrettet have indlagt opgaven med at sikre dokumentationen. Dette starter med at forskellene i dokumentationen klarlægges d. 10. maj og vil det næste halve år hver måned være systematisk opfølgning på ledermøderne. 4. Kontrolfunktion Afdelingssygeplejerskerne på Ordruplund vil løbende lave stikprøvekontrol på dokumentationen. Her er der særligt fokus på daglige notater, holdt op i mod helhedsvurderingen og plejeplaner. Afdelingssygeplejersken laver løbende stikprøvekontrol på om skemaer har påført cpr.nr., fulde navn og rette overskrift. Det næste halve år vil der hver måned være systematisk opfølgning ved ledermøderne Med venlig hilsen Marianne Løvdahl Forstander Ordruplund Plejeboliger Social & Sundhed Side 16 af

17 Side af