- PDF Gratis download

Transkript

1 Dato: 4. december 20 Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 20 # 1 Faktaoplysninger Leders navn: Mette Kruse Kontaktpersons navn og uddannelse: Social og sundhedsassistent. Beboers navn: 1 Tilsynskonsulenter: Visitationssygeplejersker Maria Rathmann og Hanne Bartholdy Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): ja Interview af: Social og sundhedsassistent Mødt beboer: fravalgt af hensyn til beboerens psykiske tilstand Set beboers bolig: fravalgt af hensyn til beboerens psykiske tilstand 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) ja ja Med navn, CPR nr., dato og år 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er ja ja I Care Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ 3 eller udskrifter fra Carejournal ja ja I Care 4 Livshistorie ja ja I Care 5 Mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Evt. ugeplan ja ja I Care Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Dels i Care og i beboermappe. Personalet er i gang med at overføre al dokumentation til Care. Forventes færdiggjort i slutningen af januar 2015 Side 1 af

2 Dato: 4. december 20 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Tilstede Med navn, CPR nr., dato og år Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner Nej ja I Care Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. ja ja I Care Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer ja løbende ja Opbevares i fysiske beboermappe. 9 BMI skemaer nej Tilsynet anbefaler at dette noteres i Care 10 Norton skemaer ja ja I Care 11 Årlig sygeplejestatus ja ja I Care 12 Hjælpemidler ja ja I Care 13 Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende Ja løbende ja Opbevares i fysiske beboermappe. Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler nej x Side 2 af

3 Dato: 4. december 20 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Tilfred s 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke x 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) x 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig x Delvist Side 3 af

4 Dato: 4. december 20 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Tilfred s mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter x At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne x Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Delvist x Træning valgt fra på grund af beboerens psykiske tilstand. Tilsynet anbefaler at dette noteres i Care. Der er to beskrivelser af afvigelser, som der ikke ses at være fulgt op på. Tilsynet har anbefalet personalet at dokumentere opfølgningen. Side 4 af

5 Dato: 4. december 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet Side 5 af

6 Dato: 4. december 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser 8 Samlet indtryk af plejen.. Der er to beskrivelser af afvigelser, som der ikke ses at være fulgt op på. Tilsynet har anbefalet personalet at dokumentere opfølgningen. Tilfreds Delvist Forklaring X Side 6 af

7 Dato: 4. december 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet På trods af den nylige indflytning fremtræder Jægersborghave indbydende, velordnet og færdigindrettet. Personalets arbejdsgange bærer præg af høj motivation og engagement. Den aktiverende tankegang ses medtænkt i den daglige omgang med beboerne, idet der i fællesområderne er etableret træningsområde, beboer/pårørende køkken samt forskellige opholdsområde, der hver især inviterer til vekslende aktiviteter. Der er både gode og mange fælles indendørs- og udendørsarealer, der benyttes af såvel beboere som personale. Personalet tilstræber at afholde kortere møder i fællesarealerne, så der konstant signaleres menneskelig aktivitet og nærvær og det tydeliggøres at beboerne kan henvende sig til personalet. Personalet på afdelingen arbejder i øjeblikket med at overføre al dokumentation til Care. Arbejdet forventes færdiggjort i slutningen af januar Faktaoplysninger Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 20 # 2 Leders navn: Mette Kruse Kontaktpersons navn og uddannelse: sygeplejerske Beboers navn: 2 Tilsynskonsulenter: Visitationssygeplejersker Maria Rathmann og Hanne Bartholdy Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): ja Side 7 af

8 Dato: 4. december 20 Interview af: sygeplejerske gruppeleder Mødt beboer: ja Set beboers bolig: nej. Har set en anden ledig bolig 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Med navn, CPR nr., dato og år Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) ja ja I Care 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er ja ja I Care Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ 3 eller udskrifter fra Carejournal ja ja I Care 4 Livshistorie ja ja I Care Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Evt. ugeplan ja ja Beskrivelse af plejen aften er ikke udfyldt. Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner nej Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. ja ja I Care Der er en plejeplan under udarbejdelse. Derudover anbefaler tilsynet, at der udarbejdes plejeplaner for to vigtige problemområder. Side 8 af

9 Dato: 4. december 20 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 8 Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Tilstede Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer Ja løbende ja Afføringsskema forefindes på stuen 9 BMI skemaer ja ja 10 Norton skemaer nej x 11 Årlig sygeplejestatus ja ja I Care 12 Hjælpemidler ja ja I Care 13 Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende ja løbende ja Opbevares i beboerens hængemappe på kontoret. Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler nej x Side 9 af

10 Dato: 4. december 20 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Tilfred s 1 Delvist Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke x Mangler beskrivelse af plejen aften. 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) x Mangler beskrivelse af plejen aften. 3 Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig x Mangler beskrivelse af plejen aften Side 10 af

11 Dato: 4. december 20 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Tilfred s mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i Delvist aktiviteter x Mangler beskrivelse af plejen aften At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne x Mangler beskrivelse af plejen aften Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning x Mangler beskrivelse af plejen aften Afvigelser og opfølgning på afvigelser er der i daglige notater beskrevet en afvigelse, med forudgående sygeplejeobservationer. Efter den iværksatte behandling er det ikke dokumenteret, at der er fulgt op på tilstanden. Tilsynet anbefaler at opfølgningen dokumenteres. Side 11 af

12 Dato: 4. december 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) Færden (i egen bolig) - At flytte sig ud/ind ad seng & vending/ lejring - At flytte sig mellem seng/ (køre)stol/toilet Side 12 af

13 Dato: 4. december 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring X Der mangler planer for plejen om aftenen Side 13 af

14 Dato: 4. december 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Tilsynet blev vist rundt i afdelingens fællesområder. På trods af den nylige indflytning fremtræder Jægersborghave indbydende, velordnet og færdigindrettet. Personalets arbejdsgange bærer præg af høj motivation og engagement. Den aktiverende tankegang ses medtænkt i den daglige omgang med beboerne, idet der i fællesområderne er etableret træningsområde, beboer/pårørende køkken samt forskellige opholdsområder, der hver især inviterer til vekslende aktiviteter. Der er både gode og mange fælles indendørs- og udendørsarealer, der benyttes af såvel beboere som personale. Personalet tilstræber at afholde kortere møder i fællesarealerne, så der konstant signaleres menneskelig aktivitet og nærvær og det tydeliggøres at beboerne kan henvende sig til personalet. Personalet har netop færdiggjort overførelsen af al skriftlig dokumentation til Care. Alle medarbejdere dokumenterer direkte i Care. Tilsynet anbefaler, at der for den specifikke beboer udarbejdes plejeplaner for to vigtige problemområder. Der er stor fokus på vigtigheden af den aktive beboer. Dette understøttes af en arbejdsgang hvor personalet dagligt skriver hvilke sociale tiltag der tilbydes den pågældende dag. På denne måde får kollegaerne mulighed for at opfordre andre beboere til at deltage i dette. Side af