Bachelorprojekt Januar 2008 E04A. Udarbejdet af: Morten Trolle Jacobsen Kathrine Stopa Larsen Ditte Hau Skibelund. Vejleder: Bente Andersen PT MSc

Transkript

1 Undersøgelse af test-retest reliabiliteten for the Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance og dens anvendelighed ved faldudredning i geriatrien - Et kvantitativt reliabilitetsstudie A study of test-retest reliability on the Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance and the assessment of fall-risk in geriatrics - A quantitative study of reliability Bachelorprojekt Januar 2008 E04A Udarbejdet af: Morten Trolle Jacobsen Kathrine Stopa Larsen Ditte Hau Skibelund "Dette projekt er udarbejdet af studerende på CVU Øresund, Fysioterapeutuddannelsen, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter". Vejleder: Bente Andersen PT MSc Konsulent: Bente Schibye, Arbejdsfysiolog, Ph.D. "Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af ". Antal tegn uden mellemrum:

2 Abstrakt Undersøgelse af test-retest reliabiliteten for the Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mctsib) og dens anvendelighed ved faldudredning i geriatrien. - Et kvantitativt reliabilitetsstudie Af: Morten Trolle Jacobsen, Kathrine Stopa Larsen & Ditte Hau Skibelund. Vejleder: Bente Andersen, PT, MSc. Konsulent: Bente Schibye, Arbejdsfysiolog, Ph.D. Fysioterapeutuddannelsen i København, CVU Øresund, Professionsbachelorprojekt, januar 2008 Kontaktperson: Kathrine Stopa Larsen, kathrinestopa@gmail.com Baggrund: Faldulykker er i dag den hyppigste ulykkestype blandt ældre. Hyppigheden stiger med alderen, ligesom konsekvenserne af et fald ofte bliver mere alvorlige med stigende alder. Da fald er forbundet med store personlige og samfundsøkonomiske omkostninger, er det væsentligt med systematisk identifikation af ældre patienter med forøget faldrisiko. Formålet: At udarbejde en dansk testprotokol for the Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mctsib), og undersøge i hvilken grad der er variation i test-retest resultatet af geriatriske patienter samt analysere og diskutere relevansen af mctsib* i faldudredning. Materiale og metode: Stikprøven bestod af 32 ældre i alderen år, 14 mænd og 18 kvinder. Heraf var 23 hospitalsindlagte og 9 plejehjemsbeboere. Testpersonerne skulle gennemføre 4 testgange: 3 på hinanden følgende eftermiddage og på sidste dagen også om formiddagen. Testpopulationen blev opdelt i fallers/non-fallers. Tester var blindet for patientdata i testperioden. Testresultaterne blev bearbejdet med Bland-Altman plot (BAP) og Oneway-ANOVA. Resultater: Ved statistisk udregning i BAP sås en stor variation i testresultaterne for det enkelte individ (± 20 ud af 120 sek.). Intraday-reliabiliteten var p=0,3395. Med en cutoffscore fastsat til 10 sek. viste testens 4. deltest god sensitivitet (100%) i forhold til at udpege fallers. Specificiteten var lav (33%). Konklusion: Resultatet af test-retest reliabiliteten vurderes som upålideligt pga. designets opbygning, men intraday-reliabiliteten på mctsib* vurderes som moderat på den givne population. De non-fallers, der scorer lavere end cutoff-scoren, vurderes som potentielle faldere og kræver videre udredning. mctsib* er relevant i faldudredningen som et screeningsredskab, og kan bidrage til at målrette den faldprofylaktiske træning. Perspektivering: I forlængelse af dette projekt ville det være relevant at undersøge testens evne til at prædiktere fald, samt validitet ved brug af vægtspecifik skumpude. Nøgleord: Postural kontrol, fald, mctsib, ældre, reliabilitet.

3 Abstract A Study of Test-Retest Reliability on the Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mctsib) and the Assessment of Fall-Risk in Geriatrics - A Quantitative Study of Reliability By: Morten Trolle Jacobsen, Kathrine Stopa Larsen & Ditte Hau Skibelund. Tutor: Bente Andersen, PT, MSc. Advisor: Bente Schibye, Ph.D. The Physiotherapist College in Copenhagen, CVU Øresund, Bachelor of Profession Project, January 2008 Correspondence: Kathrine Stopa Larsen, kathrinestopa@gmail.com Background: Today falls are the most common accident among old people. The frequency increases proportionately with age, and likewise the consequences from a fall are often more severe with a higher age. Falls are connected to great personal and socio-economic costs, and it s imperative to systematically identify old people with greater risks of falling. Object: To carry out a Danish test journal for mctsib and examine the variation of testretest reliability of geriatric patients. Furthermore, the object is to uncover the relevance of mctsib in terms of assessment of fall-risk. Material and method: The sample test consisted of 32 old people ranging from years. 14 men and 18 women. 23 were hospitalized and 9 lived in an old people s home. The test persons performed 4 test sessions: 3 sequential afternoons and on the last day at noon as well. The test population was divided into fallers/non-fallers. The tester was unaware of the patient data at the time of testing. The test results were treated with Bland-Altman plot (BAP) and Oneway-ANOVA. Results: By statistically calculating the results, BAP showed an individually significant variation (± 20 sec. of 120). Intraday-reliability showed p=0,3395. With a 10 sec. cutoff-score the 4th subtest of the test displayed positive sensitivity (100%) with respect to identifying fallers. The specificity was low (33%). Conclusion: Test-restest results are unreliable due to the structure of the design, but intradayreliability is found moderat on the given population. Non-fallers, who scored below the cutoff-score, were assessed as potential fallers and call for further elaboration. mctsib* is relevant in the assessment of fall-risk as a screening tool. It can contribute to targeting the fall prophylactic training. Perspective: In continuation of this project, it would be relevant to examine the ability of the test to predict falls as well as validity when applying weight specific foam pillows. Keywords: Postural control, fall, mctsib, old people, reliability

4 Indholdsfortegnelse 1 Baggrund Formål Forskningsspørgsmål Hypoteser Definitioner af centrale begreber Teori Balance Muskuloskeletale komponenter Individafhængige faktorer Adaptative mekanismer Posturale strategier Foregribende mekanismer Neuromuskulære system Sensoriske systemer Det somatosensoriske system Det visuelle system Det vestibulære system Sensoriske strategier Sensorisk organisation og selektion Fald Faldudredning Indlæring Materiale og metode Design Afslag Frafald Eksklusion Testpopulationen Etiske overvejelser i forhold til rekrutteringen af testpersoner... 19

5 3.7 Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Testprocedure Dataindsamling og behandling The Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance Statistik Reliabilitet og variation Specificitet og sensitivitet Normalfordelingstest Data typer Hypotesetestning Type I + II fejl Bias og random error Parret t-test Oneway-ANOVA Bland Altman plottet Typical error Litteratursøgning Resultater Test af normalfordeling Hypotesetestning af testreliabiliteten Testvariation Totalscore & Fald Deltest & Fald Sensitivitet & Specificitet Diskussion Metodediskussion Projektdesign Testprocedure Testpopulation Litteraturdiskussion Resultatdiskussion... 43

6 6.2.1 Reliabilitet Fald & Validitet Konklusion 40 8 Perspektivering 49 9 Referenceliste Bilagsoversigt Projektudbyders testprotokol 2. Deltagerinformation 3. Samtykkeerklæring 4. Testskema 5. Testprotokol for mctsib* 6. Billede samtykkeerklæring 7. Journaldataark 8. Oversigtsark 9. Nøgleark 10. Artikel om CTSIB 11. Normalfordeling testgang 1-2, 2-4 og Matrix a: Matrix Emneord/Synonymer b: Søgematrix Pubmed c: Søgematrix Cinahl 13. Bland-Altman Plots 14. Oneway-ANOVA 15. Overvejelser om testprotokol 16. Trykkurver & formel til skumpudetyper 17. Tidshorisont.

7 1 Baggrund Faldulykker er i dag den hyppigste ulykkestype blandt ældre. Hyppigheden stiger med alderen, ligesom konsekvenserne af et fald ofte bliver mere alvorlige med stigende alder (Sundhedsstyrelsen, 2006). Andelen af ældre i den danske befolkning er stigende. Ifølge Videnscenter på ældreområdet vil andelen af personer over 65 år være steget til omkring i år 2020 (Aeldreviden.dk). Ifølge Sundhedsstyrelsen (2006) vil en tredjedel af ældre over 65 år og halvdelen af ældre over 80 år falde mindst én gang om året. Hertil kommer, at tidligere fald er en stærk prædiktor for fremtidige fald, idet risikoen for at falde igen inden for næstkommende år, bliver forøget 2-3 gange. Faldulykker er årsag til omkring 75 % af de ældres kontakt til skadestuen. Alle fald medfører risiko for skader og % af faldene fører til skader, hvoraf 6 % er frakturer. Udover de personlige omkostninger (funktionsnedsættelser, forringet livskvalitet, sygelighed og død) har fald store samfundsøkonomiske omkostninger i form af hospitalsindlæggelse og pleje efter udskrivelse. Antallet af indlæggelser forårsaget af fald vil i år 2040 være forøget med næsten 2/3, såfremt der ikke indføres effektive faldprofylaktiske tiltag. Det er derfor væsentligt med systematisk identifikation af ældre patienter med forøget faldrisiko, og der findes i dag ikke noget valideret screeningsværktøj til identifikation af faldrisikoen. Årsagerne til fald hos ældre er multifaktorielle (Rose, 2003) og måden hvorpå omgivelserne samt de psykologiske og fysiologiske faktorer interagerer og forøger risikoen for fald, er vist på følgende figur 1. 3

8 Fig. 1 Illustrerer de direkte og indirekte parametre, der på sigt medfører fald (Spirduso, 1995 s. 169) Ifølge Rose (2003) er dårlig balance og gang direkte relateret til en øget faldfrekvens hos den ældre befolkning og ifølge Sundhedsstyrelsen (2006), dokumenterer en lang række studier, at risikoen for at falde tredobles hos personer der har gang- og/eller balanceproblemer. I henhold til ovenstående fandt vi det væsentligt at undersøge, hvilke tiltag der er iværksat i forhold til (ift) faldforebyggelse og valgte at gennemføre et bachelorprojekt udbudt fra et hospital i hovedstadsområdet. Afdelingen ønskede at få undersøgt evidensen og brugbarheden af 3 tests som anvendes i faldudredningen. Testen vi valgte at beskæftige os med kaldes the Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mctsib) og er ifølge Shumway-Cook & Woollacott (2007) et redskab til at måle den statiske balance. Nævnte forfattere beskriver endvidere at testen kan uddifferentiere deficits eller afhængighed i det sensoriske system. 4

9 På flere af landets større hospitaler er der oprettet en faldenhed, og til screening af geriatriske patienter benyttes bl.a. testen mctsib. Et forstudium af denne test viste, at der i litteraturen ikke var konsensus omkring dennes udførsel, og hvilke parametre der skulle noteres. På baggrund af dette observerede og interviewede vi 3 erfarne fysioterapeuter på 2 større hospitaler i hovedstadsområdet, der til dagligt benyttede testen som en del af et screeningstestbatteri til afdelingernes geriatriske patienter. Disse fysioterapeuter gav skriftligt samtykke til observation og optagelse af semistrukturerede interviews. Her fandt vi forskelle i både udførsel og fortolkning af testresultatet, og besluttede på baggrund af dette at afdække evidensen omkring mctsib, udarbejde en udførlig testprotokol, undersøge test-restest reliabiliteten samt analysere og diskutere testens anvendelighed i faldudredningen af geriatriske patienter. Efter vores opfattelse bliver der i dag stillet høje krav til dokumentation af behandlingsresultater og brug af evidensbaserede behandlingstiltag. Derfor er pålidelige og reproducerbare måleredskaber væsentlige til dokumentation af resultatet af den fysioterapeutiske intervention. I dette projekt beskæftiger vi os primært med en test af den statiske balance, men vil påpege, at der til en fyldestgørende faldudredning også bør indgå undersøgelse af den dynamiske balance. 1.1 Formål Formålet er at undersøge i hvilken grad, der er variation i test-retest resultatet af geriatriske patienter og analysere og diskutere relevansen af mctsib* i faldudredningen. Endvidere er formålet at afdække og beskrive CTSIB s 1 historiske udvikling og evidens, og dertil udarbejde en dansk testprotokol. 1.2 Forskningsspørgsmål 1) I hvilken grad er der konsensus omkring udførslen af mctsib i litteraturen? 1 Clinical Test of Sensory Interaction on Balance. Den oprindelige test udarbejdet af Shumway-Cook & Horak, Denne beskrives i afsnit

10 2) I hvor høj grad er der overensstemmelse i scoren mellem testgangene? 3) I hvilken grad er test-retest resultatet afhængig af tidspunktet på dagen? 4) I hvor høj grad er der tendens til at patienter som rapporterer flere fald (fald 2) scorer lavere i testen, end ikke faldere (0-1fald)? 5) I hvilken grad skønnes mctsib* relevant i faldudredning og brugbar til rehabilitering af borgere, som har været udsat for fald? 1.3 Hypoteser H 0 : Mean-værdien for testgang 1 er lig mean-værdien for testgang 2. H 0 : Mean-værdien for testgang 2 er lig mean-værdien for testgang Definitioner af centrale begreber mctsib*: Testen mctsib med den udarbejdede testprotokol. Testgang: En testgang består af 4 deltest: Deltest 1 Stående på fast underlag med åbne øjne. Deltest 2 Stående på fast underlag med lukkede øjne. Deltest 3 - Stående på skumpude med åbne øjne. Deltest 4 Stående på skumpude med lukkede øjne. Testscore: Tiden/scoren måles med stopur. I en deltest scores maksimalt 30 sek. og i alle 4 deltest kan der sammenlagt scores maksimalt 120 sek. Faldere: De personer der er faldet 2 eller flere gange inden for de sidste 6 måneder. Ikke-faldere: De personer der er faldet 0 eller 1 gang inden for de sidste 6 måneder. 6

11 2 Teori 2.1 Balance Balance defineres som evnen til at holde massemidtpunktet (COM 2 ) inden for base of support 3, uanset om kroppen er stationær eller i bevægelse (Rose, 2003). At opretholde statisk eller dynamisk balance (postural kontrol) er en kompleks proces, der involverer et koordineret samspil af muskuloskeletale og neurale systemer (Shumway-Cook & Woollacott, 2007). (figur 2) Ved muskuloskeletale komponenter forstås faktorer som ledbevægelighed (ROM, herunder columnas fleksibilitet) muskelstyrke og de biomekaniske forhold mellem kropssegmenterne (afsnit 2.2). Sensoriske strategier Sensoriske systemer Muskuloskeletale komponenter Neuromuskulære system Postural kontrol Foregribende mekanismer Individafhængige faktorer Adaptative mekanismer Fig. 2 Illustration fremstillet på baggrund af Shumway-Cook & Woollacott s (2007) model s. 160 De neurale komponenter, der er helt essentielle ift postural kontrol, består både af de motoriske og sensoriske processer. De motoriske involverer organisering af neuromuskulære synergier 4 (afsnit 2.6), og de sensoriske involverer organisation og integration af de sensoriske systemer (afsnit 2.8). Derudover har faktorer som kognition, motivation, forventning om den forestående udfordring, intention og opmærksomhed stor betydning for den posturale kontrol (afsnit 2.3). Dette danner basis for adaptative mekanismer (afsnit 2.4), der regulerer og modificerer de 2 Center of Mass, massemidtpunkt (Rose, 2003) 3 Kroppens understøttelsesflade 4 En synergi er ifølge Shumway-Cook & Woollacott (2007) defineret som den funktionelle kobling mellem grupper af muskler således, at de arbejder som en enhed. 7

12 sensoriske og motoriske systemer. Adaptative mekanismer er især vigtige ift ændringer i de motoriske krav/udfordringer og omgivelserne. 2.2 Muskuloskeletale komponenter Postural kontrol involverer en kompleks organisering af sanseinput. Disse bearbejdes i CNS, og output effektueres via musklerne i det muskuloskeletale system (Asher, El-kashlan, Shephard, Smith-Wheelock & Telian, 1998). Det muskuloskeletale system er derfor tæt forbundet med det neuromuskulære system (se afsnit 2.6), og omfatter muskler, ligamenter, led og knogler. Tilstanden af de muskuloskeletale komponenter ændrer sig med alderen og har stor betydning for opretholdelsen af den posturale kontrol (Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Fra års alderen sker der en øget reduktion i antallet af muskelfibre samt af fiberarealet, hvilket betyder at muskelmassen i års alderen er reduceret til ca. 50 %. Med alderen sker der også en ændring i musklernes kontraktionshastighed (Petersen & Saltin, 2003). Den ændrede kontraktionshastighed er ofte blevet forklaret med, at der efter 70-års alderen, sker en ændring i musklernes fibertypesammensætning med færre Type II-fibre samt at fiberens funktion forringes. Petersen & Saltin (2003) mener at grunden til den langsommere kontraktion kan have flere årsager. Bl.a. ændres de kontraktile proteiner i myosinhovederne, så myosin-aktin interaktionen bliver langsommere. Bevægeligheden i columna falder med alderen (Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Den typiske kyfotiske holdning med fleksion over hofter og knæ skyldes i høj grad forkortet muskulatur, som er med til at forskyde kroppens tyngdepunkt fremad så den posturale kontrol påvirkes (Amstrup, Blaakilde & Swane, 2007). Bevægeligheden i ankelleddet reduceres ligeledes kraftigt med alderen (Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Horak (1987) beskriver at muskelsvaghed eller nedsat bevægelighed over anklen kan resultere i store kompensatoriske forskydninger over hoften for at opretholde den stående stilling. Ifølge Spirduso (1995) mindskes styrken hurtigere i dorsalfleksorerne end i plantarfleksorerne. Man har fundet 7,5 gange svagere muskelstyrke i fodens dorsalfleksorerne hos faldere ift ikkefaldere. Ifølge Shumway-Cook & Woollacott (2007) viser flere studier at ældre ved anterior 8

13 kropsforskydning har en længere latenstid før aktivering af dorsalfleksorerne, hvilket påvirker den posturale kontrol. Som beskrevet af Spirduso (1995) har ældre en større tendens til kokontraktion under posturalt svaj. Derved opstår der større stivhed i leddene og bevægelsen, der er med til at opretholde balancen, bliver begrænset. Ældre, med frygt for at falde, øger denne tendens til kokontraktion. Den øgede stivhed fører ifølge Shumway-Cook & Woollacott (2007) til en ineffektiv balancestrategi. 2.3 Individafhængige faktorer Motorisk handling er bestemt af flere faktorer som fx opmærksomhed, motivation, emotion og hukommelse (Gyring, Winkel & Wæhrens, 2006). Opmærksomhed er en helt afgørende faktor, idet denne evne til at kunne fokusere på noget bestemt, har betydning for bevægelseskvalitet og udførelse. Shumway-Cook & Woollacott (2007) skriver endvidere at kravet for opmærksomhed øges i takt med øget krav til postural stabilitet. Emotion, eller følelser, påvirker ligeledes motorisk handling og Gyring et al (2006) nævner, at bl.a. sorg og nedtrykthed kan være knyttet til bevægelsesfattigdom. Motivation er ifølge neuropsykologen Theo Mulder nødvendig for igangsættelse af handlinger og har således 3 funktioner: 1) at adfærden styres mod et bestemt mål, 2) at skærpe organismens opmærksomhed og 3) at sørge for at alt fokuseres på at få gennemført en målrettet handling (refereret af Gyring et al, 2006). Kognitive deficits (herunder Alzheimers sygdom og andre former for demens) er relateret til fald hos ældre. Dødeligheden, som følge af fald, er meget højere hos ældre med kognitive deficits sammenlignet med raske ældre (Shumway-Cook & Woollacott, 2007). 2.4 Adaptative mekanismer Adaptative motorstrategier er ifølge Shumway-Cook & Woollacott (2007) et udtryk for kroppens evne til at ændre/tilpasse den posturale strategi i henhold til ændrede krav og omgivelser. Tilpasningen involverer både det sensoriske og motoriske system. Ved gentagne gange at blive udsat for den samme posturale udfordring, er raske voksne i stand til at reducere det motoriske output og derved optimere deres respons. 9

14 2.4.1 Posturale strategier Mennesket benytter sig af 3 posturale strategier til at holde balancen: Ankel-, hofte- og stepstrategi (Rose, 2003). Ved ankelstrategien bevæges kroppen som en helhed omkring ankelleddet, og over- og underkroppen forskydes i samme retning. Hoftestrategien anvendes så snart center of gravity (COG) må forskydes meget ift base of support. Er det posturale svaj stort vil hoftestrategien benyttes, og over- og underkrop bevæges i hver sin retning (Ibid.) via. en hofteekstension eller fleksion (Horak, 1987). Ifølge Diener, Horak & Nashner (1990) vil en rask person maksimalt klare et svaj op til 12 º i anterior-posterior retning eller svaj op til 16 º i lateral retning, før der tages et afværgende skridt for at opretholde balancen (stepstrategi). Stepstrategien anvendes, når COG ikke kan holdes indenfor base of support, og når individets justering af balancen er utilstrækkelig ved hoftestrategien. Når stepstrategien anvendes skabes en ny base of support så COG holdes inden for limits of stability (LOS) 5. Ifølge Shumway-Cook & Woollacott (2007) vil man benytte en kombination af ankel og hoftestrategi for at opretholde den stående stilling. Et kontinuum findes således fra kun at benytte ankelstrategi til samtidig at bruge hoftestrategi, og flere undersøgelser viser, at EMG aktiviteten over ankelleddet ikke ændres mærkbart, når hoftestrategien og dermed en anden muskelsynergi initieres. Ifølge Gill-body (2000) vil personer med proprioceptive tab ikke være i stand til at benytte ankelstrategier til at opretholde den posturale kontrol, men vil i stedet anvende hoftestrategi. 2.5 Foregribende mekanismer Feedforward er en foregribende mekanisme, der går forud for det sensoriske input, der påvirker det homeostatiske system. Feedback initieres herefter som små korrigerende reaktioner gennem en kontinuerlig bearbejdning af sensoriske input (Riemann & Lephart, 2002). Igangsættende feedback-reaktioner er baseret på tidligere erfaringer med de modtagne stimuli. Somatosensoriske, visuelle og vestibulære input bidrager med informationer, der er nødvendige for både feedforward og feedback. 5 Limits of stability. Defineret som grænsen for maksimalt COG-svaj (Jacobsen et al, 1993). 10

15 Selvom feedforward opstår på baggrund af mange sansemodaliteter, tillægges det visuelle flow den største betydning. Dette skyldes at synet på baggrund af hukommelse og forventning sorterer uvæsentlige ting fra, og giver specifikke informationer om rummets karakter og individets placering heri. Det visuelle input er især vigtigt i forbindelse med at danne et mentalt billede af en forestående opgave. Dette billede er først og fremmest vigtigt ift motorisk kontrol og i den tidlige indlæring (Gyring et al, 2006). 2.6 Neuromuskulære system Det neuromuskulære system bidrager til den posturale kontrol, igennem en koordination af de kræfter, der bruges for at kontrollere kroppens position i rummet (Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Disse neuromuskulære synergier aktiveres på baggrund af feedback og feedforward mekanismer (Riemann & Lephart, 2002). I den stående stilling opstår de posturale svingninger i anterior-posterior retning, fordi tyngdelinjen falder foran kroppens led. For at modvirke tyngdekraftens påvirkning af COM, arbejder kroppens posturale muskler, og kontraktionen sker på baggrund af somatosensoriske input fra fx led, sener og muskler i UE (Schibye & Klausen, 2005). Proprioceptiv information fra led og de omkringliggende strukturer er essentiel for neuromuskulær kontrol (Riemann & Lephart, 2002). Proprioceptionen er afhængig af information fra muskler, led, senetene, muskeltene, og receptorer i ledbånd og ledkapsler (Nørgaard, 2004). Ifølge Spirduso (1995) mindskes ældres proprioception ikke markant ved almene bevægelser, men langsomme bevægelser i ekstremiteterne registreres dårligere. Ifølge Riemann og Lephart (2002) er den stående stilling primært kontrolleret af reflekser, hvorimod udførslen af mere komplekse opgaver kræver aktivering af højere niveauer i CNS. 2.7 Sensoriske systemer At opfatte COG korrekt ift base of support kræver en kombination af somatosensoriske (herunder taktile sanser, dybde sensibilitet, ledreceptorer og muskel proprioceptorer), visuelle- og vestibulære input. Informationer kun fra en af disse tre sanser kan ikke opretholde balancen (Rose, 2003). 11

16 2.7.1 Det somatosensoriske system Ifølge Jacobsen, Kartush & Newman (1993) og Herdman (2007) er somatosensorikken den mest dominerende sans, der bruges for at holde balancen under normale omstændigheder (i god belysning og på fast, jævnt underlag). Her vil amplituden af svaj være lille også med synet elimineret. Selv hos en person med lukkede øjne og tab af vestibulære input bilateralt vil graden af svaj være godt inden for LOS (Jacobsen et al, 1993). Derimod ses signifikant forøgelse af det posturale svaj ved lukkede øjne, hvis personens afferente input fra underbenet er kompromitteret, som fx ved vaskulær iskæmi mm. (Jacobsen et al, 1993; Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Ifølge Shumway-Cook & Woollacott (2007) er muskelrespons på visuelle cues noget langsommere (omkring 200 ms) end somatosensoriske respons ( ms). Dette kan være årsagen til, at nervesystemet vægter somatosensoriske input højest for at holde balancen, når understøttelsesfladen pludselig skifter Det visuelle system Synet har stor betydning for balancen, idet det tilvejebringer informationer om kroppens placering i rummet, og konstant hjælper os til at navigere ift forhindringer. Synet opdeles i en perifer og en central komponent. Med alderen sker der ændringer i den perifere komponent. Dybdeperceptionen, kontrastsensitiviteten og skarpheden af synet aftager. Det visuelle område indsnævres så kvaliteten af det sensoriske input, der modtages og bearbejdes af den centrale komponent, bliver forringet. Det medfører, at personer får problemer med at opfatte og foregribe ændringer i de vante omgivelser, og at den posturale kontrol og almene ADL funktion bliver problematisk. (Rose, 2003) Det vestibulære system Det vestibulære system spiller en vigtig rolle i forbindelse med korrekt alignment af hoved og krop i forhold til tyngdekraften, og er således vigtig i opretholdelsen af den posturale kontrol (Herdman, 2007). Det vestibulære system består af 3 dele: 1) Det perifere sensoriske apparat, bestående af labyrinten i det indre øre, hvis funktion er at registrere og videresende information om hovedets stilling og orientering ift tyngdekraften. 2) En central impulsmodulerende del 12

17 bestående af vestibulære kerner i hjernestammen og cerebellum, der bearbejder den sensoriske information fra labyrinten 6 samt sensorisk input fra det somatosensoriske- og visuelle system. 3) De motoriske outputs fra CNS der fører signaler til de okulære og spinale muskler gennem 3 reflekser: Den vestibu-okulære refleks (VOR), der stabiliserer synet når hovedet er i bevægelse), den vestibulospinale refleks (VSR), der genererer kompensatoriske bevægemønstre så postural stabilitet kan opretholdes i alle stillinger og bevægelser, og den vestibulo-collinære refleks (VCR), der sørger for at nakkemusklerne stabiliserer hovedet (Herdman, 2007). Labyrinten i det indre øre er på indersiden forsynet med sansehår og sammensat af forskellige hulrum med en transportabel væske (endolymfe). Buegangene i labyrinten registrerer rotationer af hovedet, mens endolymfe i tilstødende hulrum registrerer lineær acceleration og hovedets stilling ift lodlinjen. Sansehårene i hulrummene påvirkes enten af tyngdekraften, eller af endolymfens bevægelse (Gyring et al, 2006). Evnen til at bedømme hvorvidt det er én selv, eller omgivelserne der er i bevægelse kompromitteres med alderen (Rose, 2003). Fra 30 års alderen falder densiteten af sansehårene i labyrinten, hvilket medfører en reduceret sensitivitet overfor hovedets bevægelse. Den okulomotoriske del degenereres til dels også, så evnen til at stabilisere blikket under hurtige hoveddrejninger forringes. 2.8 Sensoriske strategier For at opretholde den postural kontrol benytter raske individer (under normale omstændigheder) sig af 70 % somatosensoriske input, 20 % vestibulære input og 10 % visuelle input. Det er vist at denne selektion af sanserne ændrer sig i takt med at understøttelsesfladen bliver mere og mere bevægelig. Vægtningen ændres i denne sammenhæng til 70 % vestibulære input, 20 % visuelle og 10 % somatosensoriske input. mctsib er en måde at undersøge denne sensoriske selektion under skiftende omstændigheder (Herdman, 2007). Når testpersonen står på skum i deltest 2 og 4 korrelerer somatosensorisk information fra ankelledet dårligt med kroppens aktuelle position og benævnes her som en form for svaj- 6 Samlet betegnelse for det indre øre herunder den benede,- og hindede labyrint (Nørgaard, 2004 ). 13

18 simulering (Herdman, 2007). I disse deltest giver det vestibulære system et mere præcist billede af kroppens placering og spiller derfor en større rolle ift at opretholde postural kontrol. Under deltest 2 kan det posturale svaj øges en smule hos raske voksne (Herdman, 2007). Shumway-Cook og Woollacott (2007) påpeger endvidere at små børn og ældre har tendens til at udvise et større posturalt svaj under deltest 2, idet deres evne til at integrere sanseindtryk fra fødder og ankler er reduceret. Disse aldersgrupper tenderer derved til større visuel afhængighed. I deltest 3 simuleres posturalt svaj, men her er raske voksne i stand til at udvælge tilgængelige sensoriske strategier, der giver mere præcis information om kroppens placering ift. tyngdekraften. Selv med synet elimineret i deltest 4 er raske voksne normalt i stand til at opretholde postural kontrol (om end der ses let forøgelse af det posturale svaj) og primært stole på de vestibulære input (Herdman, 2007). Personer der er surface-dependent eller med andre ord afhængige af somatosensoriske input fra fødderne i kontakt med underlaget, vil ifølge Shumway-Cook og Woollacott (2007) øge de posturale svingninger markant ved deltest 3 og 4 i mctsib. Patienter med vestibulære dysfunktioner vil normalt klare deltest 1 til 3, men have tendens til at falde i deltest 4 når både visuelle og somatosensoriske input er hhv. elimineret og misvisende (Herdman, 2007). 2.9 Sensorisk organisation og selektion At opretholde postural kontrol under forskellige forhold (ændret belysning, underlag mm.) kræver, at man er i stand til at ændre bearbejdningen af sensoriske informationer (Shumway- Cook & Woollacott, 2007). Eksempelvis skal hjernen hurtigt kunne udvælge de korrekte informationer frem for de misledende under modstridende afferente input. Fx når der sendes visuelle informationer om, at kroppen bevæger sig bagud, når en bus tæt ved kører frem, eller når man sidder i et tog og bliver i tvivl om, hvorvidt det er toget man sidder i eller toget ved siden af der kører. Denne udvælgelse kaldes sensorisk organisation (Jacobsen et al, 1993). Ifølge Shumway-Cook & Woollacott (2007) defineres sensorisk organisation således:.. ability to integrate sensory input and resolve intersensory conflict has been called sensory organisation (Shumway-Cook & Woollacott, 2007 s. 250). 14

19 Personer, som har nedsat evne til at organisere og integrere sensoriske input, manifesterer sig typisk som enten værende visuelt, eller somatosensorisk afhængige. Disse personer vil fortsat forlade sig på den foretrukne sans - selv i situationer, hvor inputtet fra denne sans er misvisende eller utilstrækkeligt (Ibid). Ifølge Gill-body (2000) kan problemer med VSR 7 -funktionen både skyldes muskuloskeletale eller neuromuskulære deficits, men også problemer med sensorisk organisation. Hun mener endvidere, at evnen til sensorisk organisation kan undersøges ved hjælp af CTSIB, og at interventionen derefter kan målrettes. Personer, som derimod har problemer med sensorisk selektion, vil ofte ikke være i stand til at opretholde balancen under sensoriske konflikter. Det er ofte patienter med stroke, med traumatisk hjerneskade eller Down Syndrom mm. (Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Disse udviser ikke nødvendigvis afhængighed af en bestemt sans, men vil være ustabile i alle situationer, hvor sensorisk information er misledende Fald Sundhedsstyrelsen (2006) definerer fald som en uforudset hændelse, hvor en person lander ufrivilligt på jorden, gulvet eller et andet lavere niveau. Et fald kan både skyldes udefra-, og indefrakommende faktorer (Rose, 2003). Af udefrakommende faktorer kan nævnes dårlig belysning og indretning i hjemmet, trafik, sne, is, ujævn overflade og nedfaldne blade. Af indefrakommende faktorer nævnes forringelse af den sensoriske organisation, bevægeapparatet og forstyrrelse af den posturale kontrol. Selvom postural kontrol bliver opfattet som en automatiseret proces, vil tab af feedback og neuromuskulær integration kræve en skærpet opmærksomhed. Dette kommer specielt til udtryk hos ældre. Det er vist i flere studier, at det posturale svaj er relateret til risikoen for fald (Anacker & Di Fabio, 1992; Spirduso, 1995). 7 Vestibulospinale refleks. Genererer kompensatoriske bevægemønstre så postural stabilitet kan opretholdes i alle stillinger og bevægelser (Gill-body, 2000). 15

20 2.11 Faldudredning Faldudredningen, på det før omtalte hospital, inddeles i tre niveauer og appliceres på borgere 65 år. Når patienten er faldet 1 eller flere gange, udredes denne i første omgang enten hos lægen, via et sundhedscenter eller via hospitalsindlæggelse. Udredningen af patientens faldproblematik kan afsluttes her, hvis årsagen til faldet er klargjort. Er der uafklarede omstændigheder omkring faldet, kan udredningen fortsættes i niveau 2. Patienten bliver herved indlagt på en afdeling for en målrettet tværfaglig udredning og behandling. Fysioterapeuten udfører på dette niveau en basal balancevurdering, bl.a. på baggrund af testen mctsib (bilag 1a+b), hvorefter patientens deficits vurderes og en målrettet træningsplan udarbejdes. Er der tale om en kompleks problematik, henvises der til en decideret faldenhed (niveau 3) Indlæring Når der laves forsøg i klinikken, viser det sig, at ældre er mere forsigtige og tilbageholdende i de første par forsøg. I de efterfølgende forsøg reduceres forsigtigheden, og de scorer efter bedste evne (Spirduso, 1995). Ifølge Spirduso (1995) har undersøgelser vist, at ældre i øvrigt kan lære at udføre de samme opgaver som unge, men at de med stigende alder har behov for flere gentagelser for at opnå en læring på niveau med unge. Ifølge Gjerset et al (2002) er nedsat hukommelse ikke årsagen til en langsommere indlæring. Det viser sig derimod, at tiden og tempoet skal tillægges stor betydning, når en ny opgave skal indlæres. Det er vist, at antallet af fejl hos ældre i en indlæringssituation stiger, når tempoet øges. Derfor vil en effektfuld pædagogisk tilgang til ældretræning bl.a. indeholde korte mundtlige instruktioner og en visuel forevisning. Det er derudover vigtigt, at de ældre får en god forarbejdningstid i forbindelse med udførsel af opgaven (Gjerset et al, 2002). 16

21 3 Materiale og metode Som indgangsvinkel til projektet valgte vi at afdække mctsib s historiske udvikling, at forestå interviews og observationer af 2 fysioterapeuter på hospitalet, samt at besøge en faldenhed på et nærliggende hospital. Herigennem fik vi et indtryk af, hvilke elementer i testen der var praktisk- og forståelsesmæssigt problematiske. Vi udarbejdede en testprotokol som benævnes mctsib*, og designede dertil et test-retest reliabilitets studie. 3.1 Design mctsib* blev udarbejdet ud fra den protokol, der til dagligt anvendes på hospitalet (bilag 1a). Ligeledes gennemgik vi litteratur fra 1980 frem til i dag, og hentede inspiration fra fagpersoner med flere års erfaring i brugen af mctsib. Et pilotprojekt blev udført med 5 fysioterapeutstuderende i alderen år, hvor vi hver især testede, observerede og evaluerede hinanden. En person uden faglig viden indenfor området, samt en erfaren fysioterapeut, udførte testprotokollen under vores observation. Protokollen blev derefter tilpasset ud fra deres kommentarer, spørgsmål og vores observationer. Som nævnt designede vi et test-retest reliabilitetsstudie, hvor testpersonerne blev testet 4 gange i løbet af 3 dage. 3 på hinanden efterfølgende eftermiddage i tidsrummet og på 3. dagen om formiddagen i tidsrummet 9-11 (figur 3). Tidspunktet blev valgt ud fra den daglige arbejdsrytme på hospitalet, så andre faggruppers arbejde så vidt muligt kunne foregå uforstyrret. Vi forsøgte at teste den enkelte testperson på samme tidspunkt alle eftermiddage, men af praktiske årsager (diverse parakliniske undersøgelser, stuegang, middagslure mm.), var vi nødsaget til at sætte et tidsinterval på 1 time. For at minimere indlærings bias indføjede vi et prætestforsøg (1. testgang). Hertil opstillede vi en hypotese, for at se om den største læring fandt sted mellem 1. og 2. testgang (afsnit 1.2). 17

22 Fig. 3 Studiets design. Adspurgt n = 52 Rekrutteret n= 39 Afslag n = 13 Testgang 1 n = 39 Testgang 2 n = 35 Testgang 3 * n = 33 Testgang 4 n = 33 Frafald 1 n = 4 Frafald 2 n = 2 Frafald 3 n = 0 Eksklusion n = 1 Fig. 3 Studiets design. I alt 4 testgange. *Markerer test foretaget om formiddagen. Pga. gastroenteritis acuta- epidemi (bedre kendt som roskildesyge) og efterfølgende isolation, valgte vi at udvide population med testpersoner fra andre afdelinger samt plejehjem, såfremt de overholdt in- og eksklusionskriterierne. 3.2 Afslag 13 personer ønskede ikke at deltage i projektet (figur 3). Heraf havde 6 personer ikke lyst, 3 følte ikke at de havde overskud, og 4 personer valgte fra af andre årsager som eksempelvis familiebesøg mm. 3.3 Frafald I Frafald 1 udgik 2 personer fra projektet pga. akut sygdom, 1 pga. træthed og 1 person havde ikke lyst til at fortsætte. I Frafald 2 udgik 2 personer pga. akut sygdom. 18

23 3.4 Eksklusion Efter endt testforløb blev 1 person ekskluderet, da testpersonen under 4. testgang var uopmærksom og udviste nedsat evne til at samarbejde. 3.5 Testpopulationen 32 personer mellem 61 og 100 år (78,3 ± 10.9, gennemsnit ± SD). Gruppen bestod af et ulige antal mænd (n = 14) og kvinder (n = 18). 23 af disse blev testet på hospitalet og 9 på et plejehjem i hovedstadsområdet. I nedenstående tabel 1 angives de primære diagnoser for stikprøven. Da vi har at gøre med en ældre population, vil sygdomsbilledet for den enkelte ofte være multifaktorielt betinget. Tabel 1 Oversigt med primære diagnoser for stikprøven. Sygdomme i centralnervesystemet s blodforsyning 8 Gigtsygdomme 9 Hjerte- og kredsløbssygdomme 10 Frakturer og/eller luksationer i UE THA/TKA Osteoporose Neuropa ti /7 5 3 Tabel 1 Viser stikprøvens primære diagnoser. Testpersonernes sygdomsbillede er multifaktorielt, hvorfor nogle personer har flere diagnoser. Rekrutteringen af testpersoner foregik på plejehjemmet og på 4 af hospitalets sengeafsnit. Fælles for testpersonerne var at de opfyldte de opstillede deltagerkriterier (se afsnit 3.7 og 3.8). 3.6 Etiske overvejelser i forhold til rekrutteringen af testpersoner Alle testpersonerne blev vurderet egnet af en erfaren fysioterapeut tilknyttet de respektive afdelinger. Fysioterapeuten havde kendskab til testen og den enkelte testperson, således at 8 Sygdomme i centralnervesystemets blodforsyning omfatter bl.a. apopleksi og hjerneblødning (wikipedia.dk). 9 Gigtsygdomme omfatter bl.a. rheumatoid arthritis og osteoartrose (wikipedia.dk). 10 Hjerte- og kredsløbssygdomme omfatter sygdomme i selve hjertet, i aorta, i centrale og perifere arterier og vener, samt i lymfesystemet (wikipedia.dk). 19

24 han/hun kunne oplyse om evt. specielle hensyn og restriktioner. Den tilknyttede fysioterapeut gik så vidt muligt med på afdelingen og præsenterede os for testpersonen. Derefter blev der udleveret skriftlig deltagerinformation (bilag 2) og givet mundtlig information omkring testen. Alle testpersonerne fik udleveret deltagerinformation og samtykkeerklæring (bilag 3) så tidligt på dagen som muligt, så de kunne læse begge papirer grundigt igennem, inden de besluttede sig for at deltage. Testpersonerne blev desuden mundtligt gjort opmærksom på, at de når som helst kunne vælge at forlade projektet. Vi bestræbte os på at placere tidspunktet for testningen, så det passede med testpersonens daglige rytme og ønsker i øvrigt. Vi ansøgte og fik udleveret hospitalsuniformer af hygiejniske årsager, og for bedre at blive integreret som en del af afdelingens personale. Vi fik tildelt egne adgangskoder, og blev sat ind i brugen af afdelingens elektroniske journalsystem. Dermed kunne vi indhente journaloplysninger på testpersonerne. 3.7 Inklusionskriterier Mænd og kvinder i alderen 60+ Selvstændig standfunktion (2-punktsstand) Kognitivt velfungerende 3.8 Eksklusionskriterier Diagnosticeret demens. Stærkt smerteprægede patienter. Misbrug af alkohol og narkotiske stoffer. Accelererede operationsforløb 11 Manglende evne til at forstå og udtrykke sig på dansk. 3.9 Testprocedure Ved hver testgang blev testpersonerne afhentet på deres respektive stuer, hvorefter de blev kørt i kørestol til testlokalet. Her blev de siddende i stolen, mens testudgangsstillingen blev 11 Accelereret operationsforløb er et behandlingskoncept, der retter sig mod reduktion af operationskomplikationer, indlæggelsestid og rekonvalescens (Storstrømmens Sygehus, 2005) 20

25 forevist samtidig med verbal instruktion i deltest 1. Instruktionen foregik på samme måde ved hver testgang. Alle testgange blev foretaget i de samme omgivelser over alle 3 testdage. Fodtøj og brug af briller blev noteret på et testskema (bilag 4), og testpersonen blev gjort opmærksom på at bære disse under samtlige test. Såfremt vi vurderede, at testpersonens sko var så glatte eller høje, at de udgjorde en faldrisiko under testningen, blev engangssko med skridsikre såler stillet til rådighed. Ydermere blev testpersonens navn, fødselsdag og tidspunkt før teststart noteret. Af sikkerhedsmæssige årsager valgte vi, at testpersonen skulle stå inde i gangbarren eller mellem 2 brikse, således at han/hun kunne bruge begge hænder til at gribe med, hvis balancen svigtede. Ved brug af brikse placeredes den briks nærmest tester en anelse længere bagud end den modsatte, for at give en bedre arbejdsstilling for tester. Testpersonen havde mulighed for at støtte sig til begge brikse. Testpersonerne blev tilbudt at holde de pauser, de måtte havde brug for imellem hver deltest. Dette valgte vi at gøre for at minimere risikoen for udtrætning. Testresultaterne blev noteret i testskemaet. Kunne testpersonen ikke bestå en deltest (dvs. stå 30 sek.) i første forsøg, blev yderligere 2 forsøg udført og noteret. Efter 4. testgang blev testpersonen spurgt til antal fald inden for sidste halve år, og svaret blev ligeledes noteret på testskemaet. For yderligere beskrivelse af testproceduren se bilag 5. Nedenfor ses illustration af testen. Det skal nævnes, at testpersonen har set og herefter givet informeret samtykke til, at disse billeder må fremstå i projektet (bilag 6) Fig. 4. Illustration af en enkelt testgang med de fire deltest Deltest 1 - Stående på fast underlag med åbne øjne Deltest 2 - Stående på fast underlag med lukkede øjne Deltest 3 - Stående på skum med åbne øjne Deltest 4 - Stående på skum med lukkede øjne 21

26 Af hygiejnemæssige årsager blev kørestol, stol og brikse/gangbarre sprittet af efter hver testgang. Desuden indgik grundig håndvask før og efter testning i den daglige arbejdsgang Dataindsamling og behandling For at sikre blinding af tester bedst muligt, blev testpersonernes journaldata herunder fald, diagnoser og medicin (bilag 7), indsamlet af et andet gruppemedlem. Således havde tester først adgang til journaldata, da disse skulle behandles. På et oversigtsark blev det afkrydset, når informationer var blevet indhentet og testpersonen færdigtestet (bilag 8). Journaldata blev så vidt muligt indsamlet før teststart. Testresultaterne fra de respektive testgange blev noteret på et testskema udarbejdet i Excel (bilag 4). For så vidt muligt at sikre blinding af tester, blev arket foldet efter hver testgang, så de forrige testresultater ikke var synlige. Testpersonens navn, fødselsdag, tidspunkt for første testgang, skotype mm. blev noteret i højre hjørne, og var derfor altid synlig for tester. Journaldata og testresultater blev indsamlet, hvorefter testpersonerne blev tildelt et vilkårligt nummer (bilag 9), og tastet ind i JMP-programmet (6.0) til statistisk bearbejdning. Som tidligere nævnt fik personer, som ikke bestod en deltest i første forsøg, i alt 3 testforsøg. Inden indtastningen blev der udregnet et gennemsnit af testforsøgene. Testpersoner, som faldt fra under testforløbet, blev ikke tastet ind The Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance I det følgende beskrives testens evidentielle grundlag og udvikling. Black, Nashner & Wall benyttede i 1983 sway-referenced visual surround of computerized dynamic posturography 12 til at måle, hvorpå nervesystemet udvælger og vægter sensorisk information hos personer med vestibulære dysfunktioner. Testen blev kaldt Sensory Organization Test (SOT), og der blev udført målinger på testpersonen under 6 forskellige udgangsstillinger: Fikseret underlag med åbne øjne, fikseret underlag med lukkede øjne, fikseret underlag med synet stabiliseret 13, bevægeligt underlag 14 med åbne øjne, bevægeligt underlag med lukkede øjne og bevægeligt underlag med synet stabiliseret (Black et al, 1983). 12 Avanceret computersystem der måler svajamplituden (Black et al, 1983). 13 Til syns stabilisering blev der anvendt en kasse eller skærm, der kunne rotere med i anterior-posterior retning proportionalt med det posturale svaj. Dette skulle give testpersonen et visuelt indtryk af, at der ikke forekom noget posturalt svaj (Black et al, 1983). 22

27 Med udgangspunkt i SOT blev CTSIB-testen udviklet af Shumway-Cook og Horak i 1986 som en mere klinisk anvendelig metode til at undersøge det sensoriske samspils påvirkning af den posturale stabilitet i den stående stilling på neurologiske patienter. Som SOT en bestod CTSIB af 6 deltest: Deltest 1 Stående på fast underlag med åbne øjne, deltest 2 Stående på fast underlag med lukkede øjne, deltest 3 Stående på fast underlag med visual conflict dome (kinesisk papirlampe), deltest 4 - Stående på skumpude med åbne øjne, deltest 5 Stående på skumpude med lukkede øjne og deltest 6 Stående på skumpude med visual conflict dome (bilag 10). Deltest 1 blev brugt som en baseline reference, og terapeuten observerede og noterede ændringer af det posturale svaj over de næste 5 deltest. Derudover blev kvalme, svimmelhed og brugen af posturale strategier noteret (Shumway- Cook & Horak, 1986). Testen er siden hen blevet modificeret til mctsib. Modificeringen bestod i at undlade deltest 3 og 6, da flere studier viste at disse deltest med the visual conflict dome (the dome) ikke korrelerede med sway-referenced visual surround of computerized dynamic posturography og at the dome derved ikke var i stand til at inducere den tiltænkte synsforstyrrelse. Desuden afveg testresultaterne med brug af the dome ikke signifikant fra deltestene med lukkede øjne (Shumway-Cook & Woollacott, 2007; Umphred, 2007; Whitney & Wrisley, 2004b). Vi har valgt ikke at skelne mellem, hvorvidt undersøgelserne er lavet på CTSIB eller på mctsib, da deltestene som udgangspunkt er identiske. Testen er blevet anvendt på en lang række patientkategorier. Heriblandt på strokepatienter, ældre med fokus på faldrisiko, personer med vestibulære dysfunktioner, ACLrekonstruktioner og personer med perifer neuropati (Whitney et al, 1998; Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Testen er blevet valideret op imod SOT på personer med vestibulære dysfunktioner, hvor sensitiviteten 15 blev testet til 90 % og specificiteten % (Whitney & Wrisley, 2004a), (Whitney & Wrisley, 2004b). Yderligere er der ved test på personer med perifere vestibulære problemer, fundet god korrelation mellem kraftplatformen i SOT og skumpuden i CTSIB 14 Platformen var bevægelig og skulle inducere et forvrænget somatosensorisk input, idet bevægelse af ankelleddet derved ikke var relateret til det posturale svaj, som under normale omstændigheder. Fødderne kunne bevæges uafhængigt af hinanden (Black et al, 1983). 15 Sensitivitet angiver i hvor høj grad måleredskabet er i stand til at identificere testpersoner med en given problematik (Beyer og Magnusson, 2003). 16 Specificitet angiver i hvor høj grad måleredskabet er i stand til at identificere testpersoner uden en given problematik (Beyer og Magnusson, 2003). 23

28 (Umphred, 2007). Der er fundet god test-retest reliabilitet af CTSIB på yngre og ældre. Ligeledes er testen fundet valid i forbindelse med at evaluere og monitorere ændringer hos patienter med vestibulære dysfunktioner (Shumway-Cook & Woollacott, 2007). I et studie af Barns, Boulgarides, McGinty & Willitt (2003) omhandlende mctsib og andre tests evne til at forudsige fald hos selvstændige, aktive ældre konkluderes det, at deltest 2 i mctsib sammenholdt med alder og køn er i stand til at prædiktere fald. Testpersonerne blev opdelt efter faldhistorie, 0-1 fald og 2 eller flere fald. I studiet indgik 99 personer i alderen 65 til 90 år med forskellige sygdomsbilleder. Testprotokollen blev dog ændret, og der indgik en kraftplatform i udførelsen af testen. I et andet studie af Murphy, Olson, Overby & Protas (2003) screenes for tests, der kan prædiktere fald hos ældre, og som kan benyttes i et testbatteri. I studiet indgår 50 personer over 60 - heriblandt en stor del med neurologiske og vaskulære sygdomme. Deres resultater for mctsib viser forskel i testscoren på faldere og ikke-faldere på skumpuden i deltest 3 og 4, men konkluderer at to andre test kaldet Floor transfer 17 og 50-Foot-Walk 18 er bedre til at prædiktere fald. Talbot & Yim-Chiplis (2000) beskriver ligeledes, at CTSIB viste nogen prædiktiv validitet, da personer, der var faldet to til tre gange inden for det sidste ½ år, havde større problemer med at stå på skumpuden. I et tværsnitsstudie af Asher et al (1998) blev CTSIB korreleret med SOT på raske individer og personer som undergik vestibulær træning. Testen viste sig at have en høj specificitet (87 %), men en dårligere sensitivitet (60 %) ift at finde de personer med posturale problemer. De konkluderer, at CTSIB sammen med andre tests kan anvendes til at uddifferentiere patienter med vestibulære dysfunktioner, men at tests med dynamic computerized posteography er mere sensitive. 17 Klinisk test af bl.a. styrke, fleksibilitet og problemløsning. Testen består i at komme fra stående ned at sidde på gulvet og op igen på tid (Murphy et al, 2003). 18 Testpersonen skal gå 25ft (7,62m, red.) frem, vende rundt og gå 25ft tilbage til start, så hurtigt som muligt (Murphy et al, 2003). 24