Lone Overby Fjorback Overlæge, PhD, Forskningsklinikken for Funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital

Transkript

1 Mindfulness Lone Overby Fjorback Overlæge, PhD, Forskningsklinikken for Funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital Læringsmål At blive fortrolige med definitioner af mindfulness, den videnskabelige dokumentation for mindfulness interventioner og en neurobiologisk model for mindfulenss som mental træning. Indhold Mindfulness kan beskrives som et buzz-word, der lover hurtig lykke. Er det ren luft eller kan det bruges i behandling? Mindfulness betyder at være til stede i nuet og accepterer det, som det er. Det er en metode til bevidst at tage ansvaret for kvaliteten af ens liv. Mindfulness-Baseret Stress Reduktion er et intensivt kursus i mindfulness. Det er en praktisk vejledning i, hvordan man kan forholde sig konstruktivt til kroppen, tanker, følelser, den situation man er i, og hinanden. Videnskabelige undersøgelser støtter, at programmet kan forbedre mentalt helbred og nedsætte symptomer på stress, angst og depression. Implementering af programmet er dog begrænset af mangel på kvalificerede MBSR-undervisere. Programmet hviler på en tradition hvor etik, medfølelse og fællesskab er fundamentet for læring. Hjerneforskning peger på at mindfulness træning kan forbedre evnen til stress-regulering, emotions-regulering, empati, koncentration, glæde og rationel adfærd. Vi skal praktisk og teoretisk se på hvad mindfulness er og hvordan det kan bruges. Litteratur knyttet til undervisningen (1) Fjorback LO, Arendt M, Ornbol E, Fink P, Walach H. Mindfulness-Based Stress Reduction and Mindfulness- Based Cognitive Therapy - a systematic review of randomized controlled trials. Acta Psychiatr Scand 2011 April 28. (2) Fjorback LO, Walach H. Meditation Based Therapies - A Systematic Review and Some Critical Observations. Religions 2012;3:1-18. (3) Fjorback L. Hvis bare jeg var. Psykiatri-Information 2009;3. (4) Fjorback LO. Mindfulness Supplerende litteratur (5) Davidson RJ, Kabat-Zinn J, Schumacher J et al. Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Med 2003 July;65(4): (6) Siegel DJ. The Mindful Brain: Reflection and Attunement in the Cultivation of Well-Being (7) Kabat-Zinn J. Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to face Stress, Pain, and Illness. New York: Delacourte; (8) Williams JM, Teasdale JD, Segal ZV, Kabat-Zinn J. The Mindful Way through Depression (9) Kirk U, Downar J, Montague PR. Interoception drives increased rational decision-making in meditators playing the ultimatum game. Front Neurosci 2011;5:49. (10) Slagter HA, Davidson RJ, Lutz A. Mental training as a tool in the neuroscientific study of brain and cognitive plasticity Front Neurosci 2011;5:17.

2 Indledning Mindfulness er mentaltræning der styrker evnen til at være nærværende og accepterende. Mindfulness har fanget den kognitive terapis interesse, fordi mindfulness kan føre til accept af symptomer, der er vanskelige eller umulige at ændre. I 1979 underviste Jon Kabat-Zinn i anatomi på Massachusetts Medical School. Han var en ivrig yoga- og meditationsudøver og han fik den idé, at det han lærte gennem yoga og meditation også kunne være virkningsfuldt over for patienter. På den baggrund udviklede han mindfulness programmet: Mindfulness-Baseret Stress Reduktion (MBSR). MBSR er et kursus, der anvender mindfulness meditation til håndtering af stress, smerte og kroniske sygdomme. Fra MBSR er der dannet programmer til enkelte populationer eller patientgrupper f.eks. medicinstuderende, patienter med tilbagevendende depression, cancer, spiseforstyrrelser eller misbrug. Det oprindelige MBSR program henvender sig ikke til en bestemt patientgruppe. Intentionen har fra starten været, at fokusere på det alment menneskelige, at vi har tanker og følelser der kan løbe af med os, at vi kan føle skyld, skam, glæde, mindreværd, misundelse osv.. Grundholdningen i mindfulness er en vågen og accepterende opmærksomhedsindstilling. Der er således ikke tale om, at man skal fixe noget. Patienterne skal derimod lære at se, mærke og føle den hele person de er. Det er mindfulnesslærerens opgave at kende den helhed i sig selv, og få det frem, som patienten rummer i sig selv. Mindfulness er både en metode og et udbytte. Metoden følger sufidigteren Rumi`s anvisning: Se ikke væk, hold blikket fast på det sårede sted, for det er der lyset kan komme ind frit oversat fra Saki Santorellis bog Heal Thy Self: Lessons on Mindfulness in Medicine bogen udgør sammen med Jon Kabat-Zinn s bog Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness et curriculum til MBSR. Det karakteristiske ved programmet er, at mindfulness skal være integreret i underviseren og at det indeholder længere perioder med stilhed. Hvad er mindfulness? Mindfulness er den engelske oversættelse af ordet sati. Mindfulness kunne være oversat til heartfulness, fordi mind på asiatiske sprog både betyder hjerte og sind (Kabat-Zinn, 2009). Essensen i mindfulness er en medfølende opmærksomhedsindstilling, der i modsætning til fysisk træning kan udvikles og forbedres livslangt (Ricard, 2006). Når mindfulnesslæreren ikke skal fixe deltagerne, der kommer med symptomer og problemer de gerne vil have væk, men i stedet vise dem en helhed de rummer i sig selv, stammer tankegangen fra den paradoksale logik hvor et og samme fænomen kan manifesterer sig som f.eks. levende og dødt, vågent og sovende, ungt og gammelt (Erich Fromm, 1960). Deltagerne kan lære at stoppe en kamp mod problemer og symptomer, fordi kampen i sig selv kan ende med at forværre disse. Sædvanligvis giver indhold i bevidstheden anledning til automatiske processer, hvor oplevelser analyseres, bedømmes, evalueres og kategoriseres. Mindfulness er bevidst observation af nuværende oplevelser uden fordømmelse og evaluering, det er en grundlæggende kapacitet ved den menneskelige bevidsthed, der ligesom andre basale færdigheder (sproglige, legemlige, musikalske, matematiske etc.) kan trænes og udvikles over tid. Ifølge Williams (2008), kan mindfulness kultiveres gennem træning og udvikling af tre relaterede færdigheder: 1. Intentionel opmærksomhed fra øjeblik til øjeblik over for nuværende indre og ydre begivenheder, med 2. registrering af hertil knyttede vanemæssige reaktioner, der ofte kendetegnes ved tilknytning (sympati) eller aversion (antipati) (med risiko for rumination eller undgåelse), og med

3 3. evne til at respondere på disse begivenheder, og egen umiddelbare reaktion herpå, med en åben, nysgerrig og medfølende holdning. Træning i mindfulness indebærer, at ubehagelige kropsfornemmelser, følelser og tanker over tid gradvist accepteres og tolereres, mens forsøg på emotionel kontrol og undgåelse minimeres. Formålet er at øge deltagernes opmærksomhedskontrol og øge deres evnen til at opdage tanke og handlemønstre som f.eks. rumination og automatpilot. Rumination er en passiv og gentagen fokusering på symptomer og negative livsvilkår. Automatpilot er når man foretager sig ting uden koncentration og uden rigtigt at lægge mærke til det. Mindfulness betyder modsat rummination og automatpilot, en aktiv handling hvor man er bevidst tilstede i nuet med en venlig og accepterende holdning. Modeller for mindfulness Shapiro et al. (2006) har udarbejdet en model for mindfulness der har til hensigt at forklare, hvorledes mindfulness-træning kan føre til grundlæggende forandringer i måden hvorpå den enkelte forholder sig til sig selv og sine oplevelser. Figur 1. Fundamentale komponenter i mindfulness Opmærksomh ed Intention Holdning Opmærksomhed, intention og holdning er ikke særskilte komponenter, eller separate faser. De er delaspekter af samme bevidsthed, og foregår samtidigt i en proces, der udfolder sig fra øjeblik til øjeblik. Opmærksomhed vil sige at rette og regulere opmærksomheden mod oplevelser i nuet. Intention refererer til den personlige motivation for træning i mindfulness. Intentionen kan ændre sig over tid, således at personen indledningsvist anvender mindfulness som en metode til emotionel selvregulering, stresshåndtering, et smart karrierevalg eller et ønske om at frelse verden - for senere i sit liv at supplere eller erstatte denne med en intention om at styrke og forbedre sin evne til at være venlig og nærværende. Holdning specificerer den indstilling hvormed opmærksomheden rettes. Under mindfulnesstræning forsøger den enkelte at forholde sig med en accepterende, nysgerrig, tålmodig og åben holdning til behagelige såvel som ubehagelige oplevelser. Accept skal ikke forveksles med resignation, og er ikke ensbetydende med det at kunne lide. Accept betyder erkendelse og forståelse for, at det der sker i en given situation, er det der sker, og det er den indsigt og forståelse, der betinger handlingen. De grundlæggende forandringer, som den mindfulness-praktiserende kan opleve i forhold til sig selv og sin omverden, kan forklares ved udviklingen af en meta-opmærksomhed. Herunder hører evnen til decentrering, der bevirker at tanker, følelser og kropslige fornemmelser neutralt kan observeres og registreres som forbigående fænomener i opmærksomhedsfeltet. Der skelnes mellem tanker og opmærksomhed, idet opmærksomhed her refererer til et større rum, hvori

4 tanker kan registreres som relative mentale begivenheder, frem for som objektive sandheder om selv, andre og verden. Begrebet reperception, der henviser til samme egenskab, er hos Shapiro et al. (2006) defineret som en rotation af bevidstheden, hvor det der tidligere var subjekt bliver objekt. Det er et skift fra en position, hvor man er fuldstændig identificeret med selve oplevelsen, til en position hvor det bliver muligt objektivt at observere f.eks. tanker, følelser, krop og handling. I det følgende præsenteres en generel model, inspireret af Carmody (2009), for hvorledes mindfulness-træning kan bremse de automatiske og betingede opmærksomhedsprocesser, der bidrager til vedligeholdelse af mange psykiske lidelser. Figur 2 illustrerer hvordan negative tanker, følelser og kropslige fornemmelser opretholdes i en ond cirkel af automatiske associationsprocesser, når opmærksomheden er ukontrolleret. Der er tale om en mental cyklus, hvor ubehagelige kropslige fornemmelser automatisk aktiverer mønstre af negative tænkning, der fører til pinagtige følelser og en forstærkning af det kropslige ubehag, med det resultat at de negative tanker yderligere forstærkes eller vedligeholdes. Fordi opmærksomheden ikke kontrolleres og reguleres væk fra ruminationsprocessen, så fortsætter dette mønster og vedligeholder den negative tilstand. Figur 2. Automatiske associationsprocesser og vedligeholdelse af lidelse, når opmærksomheden er ukontrolleret Negative tanker Ubehagelig kropsfornemmels er Pinagtige følelser Figur 3 nedenfor illustrerer hvorledes mindfulness koncentrationstræning kan bremse dysfunktionel automatisk association gennem regulering af opmærksomheden, her med fokus på åndedrættet. Med træning opnås direkte erfaring med sammenhængen mellem kropsligt ubehag, negative tanker og følelser, og deltagerne bliver gradvist bedre til at opdage når individuelle lidelsesspecifikke mønstre aktiveres under øvelserne eller i hverdagen. Den onde cirkel brydes ved regelmæssigt at regulere opmærksomheden tilbage til et (mindfulness) fokus. Figur 3. Opmærksomhedskontrol og regulering under mindfulness koncentrationstræning

5 Negativ tanke Fokusering på åndedrættet Ubehagelig kropsfornemmel se Pinagtig følelse Mindfulness-træning virker gennem øget opmærksomhedskontrol og større affektiv tolerance med mindre emotionel undgåelse og rumination. Metoden er en form for interoceptiv eksponering, eftersom deltagerne instrueres i at opleve og observere ubehagelige tanker, kropslige fornemmelser og følelser (fx rastløshed, utålmodighed og irritation). Case Helle er en 40-årig gift ufaglært kvinde med 3 børn, der blev henvist til en klinik for funktionelle lidelser pga. kroniske smerter og træthed, hukommelses- og koncentrationsvanskeligheder. Hun har haft en svært belastet opvækst, og hun beskriver sig selv som en pligtopfyldende og perfektionistisk person. Hun har klaret sig godt i skolen, men har ingen uddannelse. Hun var sidst i arbejde for to år siden som fabriksarbejder. Hun blev som 35-årig forladt af sin mand, og huset kom på tvangsaktion. Herefter var hun alene med to børn, hvoraf det ene havde anoreksi og det andet et hashmisbrug. Nu har hun fået en ny mand, og sammen har de et fælles barn. Ved behandlingsstart fik hun 60 mg Oxycontin (morfin præparat). Hun er neurologisk, reumatologisk, medicinsk og kirurgisk udredt, uden at det har været muligt at finde en årsag til de mange symptomer. Hun bliver tilbudt Mindfulness Terapi i gruppe. Handlemodus og værensmodus Det er en grundantagelse i mindfulness, at den måde man forholder sig til aktuelle oplevelser (tanker, følelser og kropslige fornemmelser) er afgørende for, om psykopatologiske processer bremses eller vedligeholdes. Handlemodus og værensmodus refererer til to forskellige måder at bruge opmærksomheden på, eller to forskellige niveauer for processering af information. Handlemodus er en form for målorienteret mental problemløsningsstrategi. Mens værensmodus er karakteriseret ved at oplevelser tillades og accepteres uden forsøg på problemløsning eller forandring. Når opmærksomheden fungerer i handlemodus, er personen optaget af diskrepansen mellem a) den aktuelt oplevede situation og b) forestillingen om en mere ideel og ønskværdig situation. Det er en måde at bruge opmærksomheden på, som er funktionel over for mange

6 eksterne problemstillinger, hvor der foreligger en konkret praktisk løsning. Handlemodus er nødvendig for aktiv problemløsning, ligesom evnen til at kategorisere, evaluere, planlægge og forstille sig hvad der kan gå galt er uundværlig i enhver praktisk dagligdag. Handlemodus er imidlertid en uhensigtsmæssig strategi, når det gælder håndtering af vanskelige følelsesmæssige problemer, der ikke umiddelbart lader sig forandre. I handlemodus kan tankerne hurtigt få karakter af grublen over, hvad der er gået galt, bekymring for hvad der kan ske, eller fantasier om hvor godt livet kunne være, hvis det var anderledes. Rumination fører ikke til aktiv problemløsning, og kontakten med det nuværende øjeblik falder bort, når sindet primært er optaget af at sammenligne, forstå og analysere situationen med reference til fortid eller fremtid. Mindfulness er træning i aktiv anvendelse af værensmodus over for tanker, følelser og kropslige fornemmelser. Når følelsesmæssige tilstande bedre tolereres giver det større grad af frihed til at handle i overensstemmelse med personlige mål og værdier. Helle fra casebeskrivelsen sagde i den indledende samtale forud for gruppeforløbet følgende med relevans for ovenstående modeller: Jeg kan ikke arbejde, og nu tager jeg så meget smertestillende medicin, at jeg sover det meste af dagen. De dage hvor smerterne er værst, skal jeg have hjælp til bad og toilet, og det er fysisk umuligt for mig at komme ud af sengen. Hvis smerterne ikke var der, så ville mit liv være helt anderledes. Selv de dage hvor det går lidt bedre, og jeg kan handle ind, går jeg ikke i butikker før efter kl. 16. Jeg ønsker ikke at andre skal se, at jeg er sådan en, der ikke kan arbejde. Tidligere kunne jeg klare det hele, nu kan jeg ingenting. En person der ingenting kan, er ingenting værd, og jeg tror ikke, der er andre, der har det så forfærdeligt som mig. Jeg kan ikke se, at det nogensinde kan blive bedre, og det er alt sammen pga. af de smerter, der har ødelagt mit liv. For Helle var det især oplevelsen af funktionstab, der gav anledning til en ond cirkel med katastrofepræget og selvkritisk tænkning, mindreværdsfølelse og hjælpeløshed. Mindfulness Terapi gav Helle en alternativ måde at relatere sig til sig selv og sine oplever. Psykoedukation gav forståelse for den funktionelle lidelse, hvilket fratog hende en del skyld, og hun lærte at genkende og bremse de ruminative tendenser til fordel for større accept og venlighed over for sig selv. Hun stoppede med at evaluere og problemløse den pinagtige situation, hun befandt sig i, og fik flere ressourcer til aktivt at arbejde mod et større funktionsniveau. Ved midtvejsevalueringen formulerede hun følgende: Jeg har lært, at være med smerten og opdaget, at den forandrer sig - den kommer og går. Jeg er ikke den eneste, der føler smerte. Det er derimod noget jeg har tilfælles med mange andre mennesker. Jeg har opdaget, at jeg konstant hakker på mig selv eller sammenligner mig med andre. Det dræner mig for energi. I evaluering af hele forløbet skrev hun: Kurset har åbnet mine øjne, så jeg nu ved, hvorfor jeg har det, som jeg har det. Jeg er blevet bedre til at lytte til min krop, og sige stop før det går galt. Jeg har lært at mærke mig selv, acceptere og anerkende mig selv. Jeg føler, at livet handler om at leve i nuet. Jeg har lært, at jeg ikke skal presse mig selv, for jeg er, som jeg skal være. Jeg har fundet ud af, at jo mere jeg tager den med ro, én ting ad gangen, desto bedre går min hverdag. Jeg er ok som menneske, også selv om jeg ind imellem ligger i brak. Jeg er trappet ud af morfin, og kan igen deltage i familielivet. Jeg er endnu ikke i arbejde, men jeg har fået modet tilbage, og har det bedre med mig selv og min familie. Mindfulness-Baseret Stress Reduktion MBSR er et gruppeforløb 2½ time ugentlig i otte uger inklusive en hel dag mellem uge seks og syv. Det er et intensivt kursus i mindfulness meditation og simpel yoga, samt undervisning i stress og kommunikation. For patienter med kroniske sygdomme, kan MBSR bruges som komplementerende behandling. Ikke-sygeliggørelse er et centralt element, og patienterne lærer, hvad de selv aktivt kan gøre, for at tage ansvar for deres helbred og velvære. Kurset er opbygget

7 således, at der først trænes kontakt til kroppen, herefter til tanker, følelser, adfærdsmønstre og relationer. Gradvist arbejdes der mod større accept og evne til at forholde sig til sig selv og sin nuværende oplevelse med en venlig accepterende holdning. Hver session starter med praktiske øvelser efterfulgt af en dialog omkring deltagernes konkrete erfaring under øvelserne. Mindfulness-træning som hjemmearbejde er mindst 45 minutter dagligt. Meditation betyder koncentration, og når koncentrationen er et andet sted rettes den tilbage til fokus. Ved mindfulness meditation iagttages det, der er, f.eks. tanker og følelser der kommer og går, og kroppens reaktion her på. I meditation er man sammen med sig selv gennem rastløshed, angst, kedsomhed, smerte, sorg, lykke, irritation, vrede eller døsighed. Nedenfor beskrives centrale øvelser, der udgør hjemmearbejdet og kaldes formel træning. Body scan er en øvelse, hvor kroppen mærkes del for del. Formålet er ikke afslapning, men at mærke kroppen som den er. Nogle gange giver det ro, andre gange ikke. Det der trænes er en øget kontakt med kroppen. Der kan f.eks. opnås information om kroppens spændingstilstand, der påvirker den mentale tilstand. Evnen til at mærke kroppen er beskrevet som en 6. sans, der kan fremme intuition og beslutningstagen (Siegel, 2007). Mindfulness yoga er meditation i bevægelse, hvor deltagerne ved hjælp af åndedræt og opmærksomhed koncentreret mærker kroppen. Deltagerne lærer at respektere kroppens grænser og løsne muskelspændinger. Det er smidigheds-, styrke-, balance- og mental træning på én gang. Eventuel frustration over hvad kroppen kan eller ikke kan, eller en tendens til at komme i konkurrence med sig eller andre registreres. Siddende meditation er en øvelse, hvor fokus rettes mod f.eks. åndedrættet, lyde, tanker, kroppen, følelser eller smerte. Senere kan fokus være mere åbent, således at det der kommer ind i opmærksomhedsfeltet observeres. I denne meditation opdager man ofte, hvad sindet er optaget af - hvem man er vred på eller hvad ens bekymringer eller frustrationer går ud på. Det der trænes er evnen til at observere sindet, hvilket er foreslået som en 7. sans, der kan fostre indsigt og empati (Siegel, 2007). Gående meditation er almindelig gang, bare langsomt. Gangen registreres så præcist som muligt. F.eks. hvordan vægten synker ned i den ene fod, og den anden fod løfter sig. Hvad der sker i anklen, hele foden, hele kroppen. De fleste tager mange skridt hver dag. Hvert skridt, kan være en påmindelse om at være her lige nu. Uformel mindfulnesstræning meningen er, at de samme teknikker bruges resten af døgnet, dvs. at man igen og igen vender opmærksomheden mod nuet med en venlig accepterende holdning, det kaldes uformel træning. Erfaringer fra yoga og meditation, f.eks. at det til tider er svært eller kedeligt, kan ligne de udfordringer, der kan være i et parforhold, et arbejde eller hvad man i øvrigt foretager sig. Under yoga og meditation er det ikke selve øvelserne eller åndedrættet, der er interessante. Det interessante er hvilken alvor eller leg, der lægges i det. Dialog efter øvelserne gennem mindfulness opmærksomhed kan der opnås information om relationen til sig selv og andre, en information der kan blive tydelig i dialogen efter øvelserne. Evnen sig at mærke relationen til sig selv og andre er beskrevet som en 8. sans (Siegel, 2007). I dialogen er det lærerens opgave at lytte, skabe kontakt og holde fokus på deltagernes konkrete oplevelser i nuet og under øvelserne. Her følger et eksempel: Læreren: Helle vil du være med til at udforske hvad der sker med dig lige nu? Helle: Ja, det kan ikke blive meget værre! Læreren: kan du undersøge, hvad det er, der ikke kan blive værre?, Hvor mærker du det i kroppen? Helle: Jeg har slet ikke lyst til at leve, det her liv mere. Jeg gider ikke mere. Læreren: Hvor mærker du i kroppen, at du ikke gider mere? Helle: Min mave er helt

8 spændt. Det trykker for brystet, jeg spænder i balderne, mine er arme er spændte Læreren: du beskrev meget præcis, hvordan vi har det, når vi ikke kan holde det ud, (til hele gruppen)hvis det føles ok, kan du sidde med det, du ikke kan holde ud, det sker for os alle sammen ind i mellem, at vi må sige, nu er det nok, jeg vil ikke mere. Se om det går, bare et øjeblik at sidde med det, uden at skulle ændre på noget som helst. Efter et par minutter spørger læreren igen til Helle. Helle (græder): jeg vil simpelthen så gerne lære, at takle det her, så jeg igen kan være en del af min familie Læreren: Du er godt i gang, det er derfor, du er her, vi har alle sammen en grund til at være her, og det er vigtigt, at huske på hvad den grund er, for var der ingen grund, ville det være tåbeligt at bruge en time om dagen på det her arbejde. Læreren: Det kræver et stort mod, at sidde med det man ikke kan holde ud, vores naturlige respons er, at løbe væk fra det, der gør ondt, men den teknik kan vi i forvejen, nu undersøger vi en ny teknik. Jeg tror, Helle har talt for mange af os, hvordan var det for I andre i gruppen? Kim: jeg synes, det var pinligt, Helle har tydeligvis brug for individuel psykologbehandling, og det er for dårligt, at I ikke tilbyder det. Læreren: tak fordi du bragte det op, det er meget almindeligt, at vi bliver pinligt berørte når andre viser deres følelser, jeg aftaler med jer individuelt hvis der er behov for samtaler, individuel psykologbehandling er ikke del af det her program, vi har ikke en ideel verden her, hvor alt er muligt, men det er godt, du tog det op, fordi øvelsen går ud på, at registrere, det der kommer op, hvor mærkede du det pinlige i kroppen? Kim: Jeg havde lyst til at forsvinde. Det var som om jeg trak mig længere og længere tilbage i stolen, men så var jeg tvunget til at sidde her, og høre på det der Læreren: er du tvunget til at sidde her? Kim: Nej, jeg ved godt, du har sagt det er frivilligt og vi gerne må gå, men det kan man da ikke, det er slet ikke mig, med al den snak Læreren: Der er mange der synes snakken er svær, især hvis man er vant til at meditere, men det er rigtigt du gerne må gå, og du behøver ikke deltage i nogen snak. Hvad mærker du i kroppen nu? Kim: jeg er forsat meget skeptisk over, om det her, er noget for mig. Læreren: Det er en vigtig pointe, du skal være skeptisk, det kan de første mange gange, virke meget mystisk men som vi talte om inden I startede, er det vigtigt at vente til kurset er færdigt, med at tage stilling til om det er noget I kan bruge eller ej. Læreren: Er der andre der vil sige noget, for nogen af os kommer ordene meget nemt, for andre tager det længere tid. Hvis du er hurtig, kan du måske holde lidt igen, er du langsom kan du overveje om det er nu du skal sige noget(tavshed et par minutter) Hanne: jeg synes, det er vildt synd for Helle, og jeg synes Kim er utrolig grov, jeg blev så ked at det, det er frygteligt at Helle har det sådan, jeg ville gerne trøste hende, men jeg gjorde det ikke, fordi du har sagt, at vi skal koncentrere os om os selv, og ikke tage os af hinanden, jeg synes også, at det er forkert, at Kim ikke vil høre på Hanne. Læreren: tak fordi du tog det op, hvor mærker du i kroppe, at du er ked af det? Hanne: jeg føler mig helt slap, og samtidig er jeg noget spændt, fordi jeg ikke plejer at sige noget, nu tør jeg næsten ikke kigge rundt, fordi jeg lige har sagt, hvordan jeg har det. Læreren: vil du prøve at kigge rundt? Hanne kigger rundt og gruppen smiler til hende. Læreren: Vi kan igen sidde lidt, og se om det går bare et øjeblik, at lade os selv og hinanden være, og have lov til at have det, som vi har det, fordi det er sådan vi har det. Du kan bruge det her kursus, til at komme helt tæt på din egen oplevelse, og vi kan have tillid til, at vi hver især ved, hvad der er bedst for os, så I behøver ikke tjekke hinanden. Jeg tjekker jer, og I er velkomne til at tale med mig. Hvis det går, Kan du sidde med det her åndedræt, og bare et øjeblik være tilfreds uden at skulle ændre på noget som helt. Du kan huske på, at du er dig, kun dig og det er godt. Du kan tage en lidt dybere indånding, hold vejret lidt inde og give slip på udåndingen. Og du kan, når du er klar, komme ud af den her meditation. Inden I går hjem, vil jeg gerne give hånd og sige farvel til alle, og er der nogen, der har brug for at snakke, er jeg her, tak for i dag.

9 Tabel 1. MBSR programmet Session Fokus for øvelserne 1-2 Mindfulness på kroppen 3-4 Mindfulness på følelser 5-6 Mindfulness på tanker 4 ædle sandheder fra buddhismen Forståelse for lidelse Årsager lidelse Indsigt frihed til i Temaer Læring Formel praksis som hjemmearbejde Der er mere rigtigt ved dig end forkert, uanset hvad dit problem er Koncentration og fokus At træde ud af autopilot Behagelige og ubehagelige oplevelser Kategorisering og evaluering Accept og evnen til at give slip Stresshåndtering og vanskelige situationer Frihed til at vælge at respondere: Du har et valg! Ikke at prøve at komme nogen steder hen, eller få noget til at gå væk Det er ikke kun symptomerne, der er problemet, men også hvordan du takler symptomerne Forståelse af sammenhæng mellem tanker, følelser og krop Kursisternes erfaringer fra ubehagelige oplevelser bruges til undervisning om stress Der er kun oplevelser. Det er vores tanker der bestemmer om en oplevelse tolkes som god eller dårlig Body scan Siddende meditation (åndedrættet) Mindfulness yoga Siddende meditation (åndedræt og krop) Mindfulness yoga Siddende meditation (åndedræt, krop, lyde og tanker) 7-8 Mindfulness på mentale indhold En vej ud af lidelse Venlighed: venlig accepterende holdning kernen mindfulness Mindfulness integreret hverdagen. En og er i i Den måde man forholder sig til sig selv og andre, har betydning for fremtiden Bevægelse mod større accept og medfølelse Body scan Siddende meditation (valgløs opmærksomhed) Loving-kindness meditation

10 Fra MBSR programmet er der dannet programmer for enkelte populationer eller patientgrupper f.eks. medicinstuderende, patienter med depression, cancer, spiseforstyrrelser, misbrug eller funktionelle lidelser Mindfulness-Baseret Kognitiv Terapi I slutningen af 90 erne uddannede en gruppe forskere sig ved Center for Mindfulness, og udviklede efterfølgende MBKT med henblik på at forebygge tilbagefald ved depression. MBKT er et manualiseret behandlingsprogram (Segal et al., 2002), der integrerer systematisk mindfulness-træning fra MBSR-programmet (Kabat-Zinn, 1990) med elementer fra kognitiv adfærdsterapi (Beck et al., 1979). MBKT forløber over 8 ugentlige sessioner á hver to timers varighed og foregår i grupper med 8-15 deltagere. Deltagerne forventes at afsætte ca. en time hver dag til mindfulness-træning som hjemmearbejde. I tillæg til de klassiske øvelser fra MBSRprogrammet introduceres deltagerne for en 3-minutters øvelse til brug i vanskelige situationer. Her lærer deltagerne, frem for at reagere automatisk og impulsivt med forsøg på undgåelse, at stoppe op og bringe fuld opmærksomhed til aktuelle kropslige fornemmelser, tanker og følelser, for efterfølgende at kunne handle på situationen med større klarhed. Gennem første halvdel af programmet trænes opmærksomhed og koncentration over for specifikke aspekter af deltagernes subjektive oplevelse, herunder åndedrættet og de kropslige fornemmelser. Senere i forløbet trænes evnen til en mere udvidet form for opmærksomhed med et bevidst og fleksibelt nærvær over for mangfoldigheden af indre og ydre stimuli, herunder lyde, synsindtryk, tanker og følelser. De anvendte metoder fra kognitiv adfærdsterapi inkluderer psykoedukation om depression, herunder lidelsens symptomer, udbredelse og årsager, med fokus på tilbagefaldsudløsende faktorer samt de mekanismer, der vedligeholder lidelsen. Sidst i programmet udarbejdes en liste over individuelle advarselssignaler for tilbagefald samt en handlingsplan med fokus på nærende aktiviteter. Depression er en udbredt lidelse, og risikoen for tilbagefald er høj (Judd, 1997). Den teoretiske baggrund for MBKT specificerer at tidligere deprimerede er karakteriseret ved såkaldt øget kognitiv reaktivitet. Under tidligere depressive episoder er der opstået en association mellem markant nedtrykthed og mønstre af negativ tænkning. Når tidligere deprimerede efterfølgende udsættes for et almindeligt nedsat stemningsleje, vil der være risiko for at de responderer med den samme form for negativ, ruminerende tænkning, der gjorde sig gældende ved den forrige depressive episode med risiko for at situationen eskalerer i en ny episode. MBKT er derfor rettet mod at genkende og bremse ruminative tendenser, når de opstår, med henblik på at forebygge tilbagefald. Rumination er, ligesom emotionel undgåelse, karakteristisk for mange lidelser, og MBKT er siden det oprindelige program blevet tilpasset forskellige lidelser. Mindfulness Terapi Mindfulness Terapi er udviklet til patienter med funktionelle lidelser (forskningsdiagnose: Bodily Distress Syndrome ) så som fibromyalgi, kronisk træthedssyndrom, kronisk hypermobilitetssyndrom, kronisk piskesmæld, kronisk tennis- og golfalbue og en lang række andre såkaldt medicinsk uforklarlige syndromer. Mindfulness Terapi følger MBSR, men inkluderer kognitiv terapi til funktionelle lidelser specielt psykoedukation (se kap XX), og der lægges særlig vægt på sygdomsopfattelse. Patienterne skal lære hvad de fejler, og hvad de kan gøre ved det. Hjernescanningsstudier 1 tyder på, at patienter med funktionelle lidelser har nedsat evne til at mærke kroppen og bearbejde smerte. Det kan forklare en nedsat evne til at mærke og respektere kroppens grænser, så patienterne lettere kommer til at overskride grænserne for, hvad de formår. Teorien er, at kroppen hos disse patienter stresser op, uden at de registrerer det, og der

11 kommer en sympaticus/parasympatikus ubalance. Målet med behandlingen er at balancere disse systemer og træne en følsomhed i kroppen, så patienten kan reagerer før kroppen er i en kronisk stress tilstand karakteriseret af kamp/flugt-reaktion, der er en acceleration af det sympatiske nervesystem, eller frys- reaktion der er kollaps af parasympaticus. Desuden trænes patienterne i, at registrere når signaler fra kroppen fører til ruminerende tænking og i stedet dirigere opmærksomheden direkte til oplevelsen i kroppen med en venlig accepterende holdning. Patienterne lærer desuden at blive bevidste om uhensigtsmæssig coping f.eks. undgåelse af fysisk aktivitet eller overanstrengelse. Uddannelse til MBSR/MBKT underviser Da MBKT gruppen skulle lære mindfulness, troede de, at det var ren opmærksomhedstræning, men de opdagede, at det er afgørende for behandlingseffekten, at mindfulness er integreret i læreren. Som kognitive terapeuter følte de sig ansvarlige for at fixe patienternes symptomer, problemer og indre konflikter, mens mindfulnesslærerne klart lod det ansvar ligge hos patienterne, og så det som deres primære opgave, selv at være mindful til stede og lære patienterne det samme. Ved en god forældre/barn reaktion dannes der neurale kredsløb, der sætter barnet i stand til at regulere emotioner og kroppen således, at det kan indgå i empatiske forhold til andre. Det er forslået, at mindfulness benytter de samme neurale kredsløb til at danne en kærlig relation til sig selv (Siegel, 2007). Følgende er et eksempel på hvordan mindfulnesstraditionen, kan være en livsstil for terapeuten præget af taknemmelighed og stigende ydmyghed. For over 20 år kom jeg på et 3 måneders yoga retreat i kontakt med en smerte og vrede, jeg ikke kendte til. Og jeg forenede mig med mig selv og naturen på en måde, så jeg kunne høre græsset gro. Da jeg tog mindfulnessuddanelsen på CFM, troede jeg, at jeg vidste alt om MBSR, da jeg havde læst bøgerne og mediteret så længe. Jeg opdagede, at interessen for at løse andres sjælesorger, til en hvis grad holdt mine egne i baggrunden. Gennem et år arbejdede jeg i min daglige meditation med en knude i maven, og mine børn beskrev mig som mere glad. Jeg havde en målsætning om, at blive bedre til at nyde, det gode liv jeg har. Jeg opdagede til min overraskelse, at jeg slet ikke havde lyst til at slippe knuden, der, selv om den repræsenterede en smerte, føltes tryg. I en samtale med en af min lærere, følte jeg mig accepteret på en måde, der kun kan beskrives som kærlighed. Jeg arbejdede intenst, og følte mig forbundet med en universel smerte og kærlighed. Jeg erfarede, at der ikke behøver være en dårlig/(eller god) historie knyttet til en følelsesmæssig reaktion, det er muligt, frit at lade en følelse strømme og slut, det var det. Jeg er ikke blevet et nyt og bedre menneske, jeg er højst bedre til at holde den person ud jeg er, og se alle de hvor jeg ikke er mindful (Fjorback, oktober 2010). Center for mindfulness ved Massachusetts Universitet udbyder en certificeret MBSR-lærer uddannelse og ved Oxford Universitet har man etableret en to-årig postgraduate master of studies in mindfulness-based cognitive therapy Yderligere information kan findes på Aktuelle forskningsresultater Forskning inden for mindfulness området, er steget eksponentielt gennem de seneste 20 år. For perioden blev der i gennemsnit per år publiceret 2-3 videnskabelige artikler om mindfulness, sammenlignet med mere end 140 for perioden (PsycINFO, maj 2010). Mindfulness er blevet genstand for omfattende empirisk forskning via effektstudier og

12 eksperimentelle undersøgelser, der overordnet peger på, at metoden effektivt kan forbedre selvrapporteret helbred og livskvalitet samt reducere symptomer på stress, angst og depression. Effektstudier af MBSR Der findes 16 klinisk kontrollerede studier af MBSR med mindst 33 deltagere, og der er forskningsmæssigt belæg for at hævde, at MBSR kan forbedre mentalt helbred hos ikke-kliniske populationer samt hos kliniske populationer med et bredt udsnit af somatiske og psykiatriske sygdomme. Der er særlig gode resultater for patienter med cancer og dissemineret sklerose. Der er desuden fundet fysiske ændringer relateret til MBSR-programmet i form af nedsat sygdomsaktivitet hos HIV patienter (Cresswell et al., 2009) samt øget immunrespons og hjerneforandringer målt ved venstreforskydning i EEG (et fund der tidligere har været associeret med positiv affekt) hos raske medarbejdere i en bioteknologisk virksomhed (Davidson et al., 2003). Virkningerne er muligvis relateret til en generel stressreduktion. Studierne har som svaghed, at der ikke er opfølgningsundersøgelser over længere tid, og at MBSR ikke sammenlignes med aktive kontrolgrupper. Effektstudier af MBKT til forebyggelse af tilbagefalds ved depression Der findes 6 randomiserede kontrollerede studier af MBKT til forebyggelse af tilbagefald hos tidligere deprimerede. Tre studier har demonstreret at MBKT, sammenlignet med treatment as usual (TAU), kan reducere risikoen for tilbagefald over 12 måneder med omtrent % hos personer der har oplevet tre eller flere tidligere depressive episoder (Teasdale et al., 2000; Ma & Teasdale, 2004; Godfrin& Heeringen, 2010). Et Schweizisk replikationsstudie (Bondolfi et al., 2010) fandt imidlertid ingen signifikant forskel i risikoen for tilbagefald mellem MBKT og TAU. Tiden inden tilbagefald var imidlertid signifikant længere for MBKT-gruppen (204 dage versus 69 dage for TAU). Tilbagefaldsraten på 33% for MBKT-gruppen i dette studie er i overensstemmelse med fund fra tidligere undersøgelser, mens tilbagefaldsraten på 34% for TAU er lavt sammenlignet med TAU i de øvrige studier (66%, 78% og 68%, respektive). Ifølge forfatterne kan forskellen skyldes, at der i Schweiz er markant lettere adgang til psykiatrisk behandling (Ibid.). En stor undersøgelse af Kuyken et al. (2008) med 123 randomiserede patienter har sammenlignet MBKT (plus støtte til at ophøre med antidepressiv behandling) med vedligeholdende antidepressiv medicin (ADM) over for samme patientgruppe. Resultater for opfølgning over 13 måneder efter behandlingen viste, at 47 % i MBKT-gruppen oplevede tilbagefald mod 60 % i ADM-gruppen. Der var ingen signifikant forskel mellem grupperne. Efter en nedtrapningsperiode på 6 måneder var 75% af deltagerne i MBKT-gruppen ophørt med antidepressiv behandling. Resultater for sekundære mål over opfølgningsperioden viste, at MBKT sammenlignet med ADM var signifikant mere effektiv til a) reduktion af tiloversblevne depressive symptomer, samt b) forbedring af deltagernes livskvalitet. En ny undersøgelse af Segal et al. (2010) fandt tilbagefaldsrater på 38% for MBKT sammenlignet med 46% og 60% for henholdsvis ADM og en placebo kontrolgruppe. Ovenstående undersøgelser har bevirket, at den britiske sundhedsstyrelse National Institute of Mental Health and Clinical Exellence nu anbefaler MBKT som behandling for tilbagevendende depression (NICE, oktober 2009).

13 Meta-analyser MBSR og MBKT kan sammenfattes under betegnelsen mindfulness-baseret terapi (MBT). Baer (2003) konkluderede i et review, at MBT, til trods for metodologiske mangler, tilsyneladende er virksomt over for en række fysiske og psykiske lidelser. En nyere metaanalyse inkluderende 39 kontrollerede og ikke-kontrollerede studier af forskellige kliniske populationer, svarende til i alt 1140 patienter, og fandt, at MBT generelt er en virksom behandling med moderat før-efter virkning over for angst- og depressive symptomer, med effektstørrelser på respektive 0,63 og 0,59. Hos patienter diagnosticeret med angsttilstande og depressive lidelser var MBT relateret til store effektstørrelser på 0,97 og 0,95 for forbedring af henholdsvis angst og depression. Disse effektstørrelser var robuste, dvs. ikke relateret til publikations bias, og ydermere stabile ved follow-up undersøgelse (Hofmann et al., 2010). En metaanalyse af MBSR over for voksne med kroniske medicinske sygdomme, der kun inkluderede randomiserede studier, fandt til gengæld kun små effektstørrelser (Bohlmeijer et al., 2010). Litteraturliste Arch, J. J., & Craske, M. G. (2006). Mechanisms of mindfulness: Emotion regulation following a focused breathing induction. Behaviour Research and Therapy, 44(12), Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006). Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13(1), Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Bohlmeijer, E., Prenger, R., Taal, E. & Cuijpers, P. (2010). The effects of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a cronic medical disease: A metaanalysis. Journal of Psychosomatic research, 68, Bondolfi, G., Jermann, F., Van der Linden, M., Gex-Fabry, M., Bizzini, L., Weber, R. B.,... Bertschy, G. (2009). Depression relapse prophylaxis with mindfulness-based cognitive therapy: A replication randomized controlled study. Journal of Affective Disorders, 122, Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84(4), Campbell-Sills, L., Barlow, D. H., Brown, T. A., & Hofmann, S. G. (2006). Acceptability and suppression of negative emotion in anxiety and mood disorders. Emotion, 6(4), Carmody, J. (2009). Evolving conceptions of mindfulness in clinical settings. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 23, Carmody, J., & Baer, R. A. (2008). Relationships between mindfulness practice and levels of mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a mindfulness-based stress reduction program. Journal of Behavioral Medicine, 31(1),

14 Crane, R. S., Kuyken, W., Hastings, R. P., Rothwell, N. & Williams, J. M. G. (2010). Training teachers to deliver mindfulness-based interventions: Learning from the UK experience. Mindfulness, 1, Creswell, J. D., Myers, H. F., Cole, S. W., Irwin, M. R. (2009). Mindfulness meditation training effects on CD4+ T lymphocytes in HIV-1 infected adults: a small randomized controlled trial. Brain, Behavior, and Immunity, 23, Davidson, R. J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S. F., et al. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65, Fromm, E. (1956). The Art of Loving Harper & Row (Kunsten at elske (1960) HansReitzel Forlag) Godfrin, K. A., & van Heeringen, C. (2010). The effects of mindfulness-based cognitive therapy on recurrence of depressive episodes, mental health and quality of life: A randomized controlled study. Behaviour Research and Therapy, 48, Goldstein, J. (2002). One Dharma: The emerging western Buddhism. New York, NY: Harper San Francisco. Grossman, P. (2008). On measuring mindfulness in psychosomatic and psychological research. Journal of Psychosomatic Research, 64, Hayes S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, Hayes, S. C., Folette, V. M. & Linehan, M. M. (2004). Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. New York: Guilford Press. Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A. & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, Judd, L. L. (1997). The clinical course of unipolar major depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 54(11), Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Delacorte. Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion. Kabat-Zinn (2009). Foreword in: F. Didonna (ed.), Clinical Handbook of Mindfulness. New York: Springer

15 Kuyken, W., Byford, S., Taylor, R. S., Watkins, E., Holden, E., White, K., et al. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, Kuzminskyte R, Kupers R, Videbech P, Gjedde A, Fink P. Increased sensitivity to suprathreshold painful stimuli in patients with multiple functional somatic symptoms (MFS). Brain Res Bull 2010; 82(1-2): Levitt, J. T., Brown, T. A., Orsillo, S. M., & Barlow, D. H. (2004). The effects of acceptance versus suppression of emotion on subjective and psychophysiological response to carbon dioxide challenge in patients with panic disorder. Behavior Therapy, 35(4), Ma, S. H., & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(1), National Institute of Mental Health and Clinical Excellence (NICE) (2009). Depression: The treatment and management of depression in adults (update, October 2009). Nyanaponika, T. (1973). The heart of Buddhist meditation. New York: Weiser Books Ricard, M. (2006). Happiness: A guide to developing life s most important skill. New York: Little, Brown and Company. Santorelli, S. (1999). Heal Thy Self: Lessions on Mindfulness in Medicine. New York: Random HouseSegal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York, NY, US: Guilford Press. Segal, Z. S., Bieling, P., Young, T., MacQueen, G., Cooke, R., Martin, L., Bloch, R., & Levitan, R. (2010). Antidepressant monotherapy versus sequential pharmacotherapy and mindfulness-based cognitive therapy, or Placebo, for relapse prophylaxis in recurrent depression. In press at the Archives of General Psychiatry. Shapiro, L. S., Carlson, L. E., Astin, J. A. & Freedman, B. (2006) Mechanisms of mindfulness. Journal of Clinical Psychology Siegel, D. (2007)The Mindful Brain. W.W. Norton & Company, New York Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), Williams, J.M.G. (2008). Mindfulness, depression and modes of mind. Cognitive Therapy and Research, 32(6),