Seks års Motion på Recept i Danmark - historisk rids og fremtidige perspektiver

Transkript

1 Seks års Motion på Recept i Danmark - historisk rids og fremtidige perspektiver Arne Gårn, cand. scient. i Idræt og Sundhed Konsulent i Region Syddanmark, tidligere koordinator for projekt Motion som Medicin i Fyns Amt Kontaktoplysninger Konsulent Arne Gårn Afdelingen for Kommunesamarbejde Region Syddanmark Damhaven Vejle Mobiltlf arne.gaarn@regionsyddanmark.dk Resumé Artiklen opsummerer udviklingen af Motion på Recept (MPR) i Danmark gennem de sidste seks år fra udskrivelse af den første recept til den ny opgavedeling på forebyggelsesområdet efter strukturreformen. Målgrupperne og indholdet i MPR beskrives, ligesom forskellige modeller for organisering af MPR præsenteres kort. Endelig gennemgås væsentlige resultater og erfaringer fra MPR med overvejelser om en fremtidig retning for konceptet. Historisk rids Den første recept til et træningsforløb i Danmark blev udskrevet af en praktiserende læge i Ribe Amt i november Mindre end tre år senere kunne borgere i ti af landets daværende 14 amter samt i Københavns og Frederiksberg Kommune modtage en recept på motion. Hvorfor fik konceptet Motion på Recept (MPR) så kraftig medvind? For det første blev der op gennem 1990 erne oparbejdet overbevisende evidens for, at fysisk aktivitet er et virksomt middel i forebyggelse og behandling af en række sygdomme. MPR blev da et forsøg på at omsætte denne viden til et konkret tilbud, der kunne hjælpe fysisk inaktive borgere til et aktivt liv. MPR tilfredsstillede på den måde et fagligt behov for at udvikle organisatoriske modeller, der kunne fremme adfærdsændring for at forebygge sygdom. For det andet fik MPR i Ribe Amt generelt så stor og positiv omtale, at det i høj grad stimulerede den politiske interesse for konceptet i øvrige amter. Følgen var, at der på basis af MPR i Ribe Amt opstod en række nye MPR-projekter i de øvrige amter. Man kan tale om en fælles grundlæggende MPR-model, men med forskellige lokale variationer. Med til historien hører, at MPR i langt de fleste amter blev iværksat på projektbasis og ikke som driftsindsatser, ligesom at indsatsen ikke alle steder dækkede hele amtet geografisk. Formålet med MPR-projekterne var at få erfaring med, hvordan tilbuddet kunne tilrettelægges. MPR i amternes tid skal altså forstås som organisatoriske udviklingsprojekter. Projekterne er evalueret i forskellig grad fra en enkelt kontrolleret, randomiseret undersøgelse, over eksterne, videnskabeligt baserede evalueringer til mindre, interne evalueringer. Motion på Recept efter strukturreformen Mange af de amtslige MPR-projekter blev afsluttet op til strukturreformen, der trådte i kraft den 1. januar Strukturreformen markerede dermed afslutningen på den første udviklingsfase af MPR. Med den ny sundhedslov blev det et kommunalt ansvar at varetage den del af forebyggelsesopgaven, der ikke foregår i forbindelse med patientbehandling på sygehusene og i almen praksis. Der foregår ikke nogen central styring af forebyggelsesindsatserne, hvorfor det er op til de enkelte kommuner, hvilke indsatser de prioriterer. MPR står i nogen grad standby i øjeblikket på grund af disse strukturelle forandringer, og idet flere evalueringer af MPR først er offentliggjort inden for det sidste års tid. Nogle kommuner har valgt at fortsætte de tidligere amtslige MPR-tilbud, hvor MPR var udbredt i forvejen, mens der er enkelte eksempler på kommuner, der har iværksat MPR, hvor der ikke var amtslige projekter at bygge videre på. Således har i dag ca. 30 af landets 98 kommuner et tilbud om MPR eller et lignende tilbud under et andet navn

2 Målgruppe for Motion på Recept Målgruppen for MPR i de afprøvede modeller var fysisk inaktive voksne med livsstilsrelaterede diagnoser. Diagnoserne varierede lidt mellem de forskellige MPR-projekter og omfattede eksempelvis metabolisk syndrom (insulinresistens, dyslipidæmi, hypertension), diabetes type II samt hjertelidelser som iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og claudicatio intermittens. Nogle projekter inkluderede desuden deltagere med let til moderat depression. Generelt var adipositas ikke en henvisningsberettiget diagnose. Det er således en vigtig pointe i MPR, at der ikke er tale om et slankeprojekt, men en indsats, der skal lede til øget fysisk aktivitet. Dette er en følge af, at fysisk aktivitet medfører positive helbredsmæssige i sig selv, og at effekterne af fysisk aktivitet ikke medieres gennem vægttab. Der er dog afprøvet særlige forløb, Motion på Recept XL, for svært overvægtige i Københavns og Frederiksberg Kommune. En række MPR-projekter havde et øvre loft i Body Mass Index på 35 kg/m 2 og stillede krav om, at deltagerne havde et tilpas højt funktionsniveau til at deltage i alsidig, holdbaseret træning. Billedet af en typisk MPRdeltager er således ikke personen med større skavanker i bevægeapparatet eller svært overvægtige, men eksempelvis en familiefar sidst i fyrrerne, der har dyrket lidt sport i sine unge dage og siden har prioriteret familie og arbejde højt. Han er med årene blevet lidt overvægtig, har en begyndende hypertension og er nu motiveret for at komme i gang med motionen igen. Der var en delvis deltagerbetaling på typisk kroner ud fra en tanke om at sikre en basal motivation hos deltagerne. Den resterende del af udgiften til MPR-forløbet blev dækket direkte via projektmidler eller via Sygesikringen. Motion på Recept-modellerne Et MPR-forløb bestod typisk af tre-fire måneders træning én til to gange om ugen. Desuden blev der udarbejdet personlige sundhedsprofiler med blandt andet konditionstestning i forbindelse med forløbet og som opfølgning nogle måneder efter træningsforløbet. I forbindelse med sundhedsprofilerne blev der afholdt motiverende samtaler, hvor deltagerne reflekterede over egne barrierer og motivation for fysisk aktivitet, ligesom der blev udarbejdet handlingsplaner for deltagerens motion. Formålet med MPR var primært en langsigtet ændring af motionsvaner og sekundært en kortsigtet behandlingseffekt på henvisningsdiagnosen. I nogle MPR-projekter foregik træningen på fysioterapiklinikker, mens andre projekter benyttede fitnesscentre eller begge dele. Træningen foregik på særligt oprettede hold med MPR-deltagere og indeholdt primært kredsløbs- og styrketræning i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for diagnosegrupperne. Der var særligt fokus på legende og sociale elementer i træningstimerne for at motivere deltagerne. Nogle MPR-projekter tilrettelagde mange aktiviteter uden for træningssalen, dels i form af udendørs træning i nærområdet, dels ved afprøvning af forskellige træningsaktiviteter hos lokale motionsudbydere som idrætsforeninger og fitnesscentre. I nogle MPR-projekter blev der afprøvet organisatoriske tiltag, der adskilte sig væsentligt fra de øvrige. Storstrøms Amt lagde op til, at såkaldte motionskonsortier samarbejdede om træningsforløbet. Eksempelvis kunne en fysioterapiklinik samarbejde med en idrætsforening om at udbyde træningen. Tanken er spændende, idet fysioterapeutens faglighed blev koblet med træning i idrætsforeningens rammer, hvor deltagerne kunne fortsætte deres træning efter MPR-forløbet. Erfaringerne viste dog store organisatoriske udfordringer ved at etablere velfungerende samarbejdsrelationer. Fyns Amt og Frederiksberg Kommune tilknyttede særlige motionsvejledere, der fungerede som motiverende støttepersoner før, under og efter deltagernes træningsforløb. Denne vejledningsfunktion var en ressourcekrævende udvidelse af tilbuddet, men imødekom samtidig mange deltageres behov for øget støtte i overgangen fra det strukturerede træningsforløb til motion på egen hånd. Samtidig var motionsvejlederen en oplagt ressourceperson, der kunne etablere samarbejde med eksterne aktører om udvikling af motionstilbud målrettet målgruppen. Endelig tilbød Fyns Amt, Frederiksberg Kommune og senere Københavns Kommune motionsvejledning for borgere, der kunne komme lige ind fra gaden uden henvisning fra egen læge. Dette er kendt som Motion i Håndkøb, Motionsrådgivningen eller MOVE (motionsvejledning). Dette koncept har dannet baggrund for etablering af tilbud om motionsvejledning i en række kommuner landet over. Århus Amt afprøvede uden succes Motion på opfordring, hvor bl.a. alment praktiserende læger kunne opfordre patienter til motion hos samarbejdende idrætsforeninger. Evalueringen foreslår, at der har manglet et professionelt mellemled mellem lægerne og foreningerne til at rådgive deltagerne

3 Effekten af Motion på Recept Det ligger uden for denne artikels formål at give en detaljeret redegørelse for evalueringsresultaterne af MPR. Imidlertid kan der drages nogle overordnede konklusioner på baggrund af de foreliggende evalueringsrapporter. Deltagerne var fordelt på ca. 2 / 3 kvinder og 1 / 3 mænd og havde en gennemsnitsalder på år. Cirka tre ud af fire deltagere gennemførte selve træningsforløbet. Tilfredshedsundersøgelser viser, at stort set alle deltagere var tilfredse eller endog meget tilfredse med tilbuddet. Det er en helt entydig erfaring fra projekterne, at det selvvurderede helbred steg markant i løbet af træningsperioden. I løbet af træningsforløbet steg deltagernes kondition med ca %. Enkelte evalueringer peger på, at deltagerne havde et øget fysisk aktivitetsniveau efter træningsperioden, og at dette var fastholdt et år efter starten af træningsperioden. Der er dog metodiske svagheder ved disse gennemsnitstal, ligesom der ikke er viden om den mere langsigtede fastholdelse i fysisk aktivitet. I Københavns Kommune blev der påvist positive og klinisk relevante effekter på de deltagere, der gennemførte forløbet. Således sås en reduktion i vægt, systolisk og diastolisk blodtryk samt totalcholesterol i størrelsesordenen 3-6 % samt et reduceret medicinforbrug hos 15 % af deltagerne. Effekten var også her fastholdt ét år efter starten af forløbet. Der er yderst begrænsede data om de sundhedsøkonomiske konsekvenser af MPR. Data fra Københavns Kommune antyder, at der er tale om et omkostningseffektivt tilbud, hvis de deltagere, der er aktive ét år efter starten af forløbet, fastholder deres fysiske aktivitetsniveau i seks-syv år. Det skal understreges, at disse resultater er fremkommet i evalueringer, der bygger på et ikke-kontrolleret design, ligesom der ikke foreligger data for de deltagere, der udgår af træningsforløbet. Et kontrolleret, randomiseret studium af MPR i Ribe og Vejle Amt sår tvivl om effekterne af MPR (beskrevet andetsteds i dette nummer af Dansk Sportsmedicin). Imidlertid har studiet metodiske begrænsninger, der svækker konklusionerne. Interessant i studiet er, at kontrolgruppen, der modtog vejledning, har haft en vis fremgang. Dette antyder, at der kan være potentiale i at arbejde videre med modeller for motionsvejledning. Min konklusion er på baggrund af ovenstående, at MPR tilsyneladende har gavnlige effekter for de deltagere, der fastholdes i forløbene, og at der generelt er et moderat positivt potentiale i MPR, men at der samtidig mangler væsentlig viden om effekterne. Særligt mangler viden om, i hvilken grad deltagerne fastholdes på langt sigt i et fysisk aktivt liv. Endelig savnes sundhedsøkonomiske vurderinger af konceptet. Udfordringer i organiseringen af Motion på Recept Den helt centrale udfordring i MPR er deltagerens håndtering af overgangen fra MPR-træningen til fysisk aktivitet på egen hånd efterfølgende. Kunsten er ikke at fastholde deltagerne i MPR-træningsforløbet. Det er imidlertid vanskeligere for deltagerne at fastholde aktivitetsniveauet, når rammerne for træning ikke er tilrettelagt, og kravene til deltagernes selvstændighed udfordres i højere grad. Netop på dette punkt ligger et indbygget dilemma i den grundlæggende tankegang i MPR. De særligt tilrettelagte MPR-træningsforløb tilfredsstiller ønsket om at kickstarte en livsstilsændring og om at opnå en kortsigtet behandlingseffekt på deltagerens henvisningsdiagnose. Den tilrettelagte træning imødegår imidlertid generelt ikke deltagernes barrierer for at påbegynde nye, varige motionsvaner. I relation til dette har debattører kritiseret MPR-konceptet for dets indbyggede sygeliggørelse og medikalisering af livsstilsspørgsmål. Tanken bag denne kritik er en klassisk skelnen mellem forebyggelse og sundhedsfremme, hvor MPR anses som et behandlings- og sygdomsforebyggende tilbud og deltagernes fysisk aktivitet som en rationelt motiveret adfærd. For mig er dette imidlertid en uinteressant teoretisk skelnen. Når jeg ser et hold af glade MPR-deltagere helt opslugt af improviseret hockey med hjemmelavede avisstave (!), flyder forebyggelse og sundhedsfremme for mig sammen. Og når jeg ser en deltager gå fra en motiverende samtale med rank ryg og mod på nye udfordringer, tolker jeg det som sundhedsfremme og empowerment lige så meget som forebyggelse, uagtet at navnet på tilbuddet indeholder ordet recept, og at deltagerens oprindelige motivation var at få bugt med et forhøjet blodtryk. Når dette er sagt, er det naturligvis vigtigt, at organiseringen af MPR-tilbuddet bedst muligt understøtter deltagernes handlekompetencer og den langsigtede livsstilsforandring. Det store fokus i de hidtidige MPRprojekter har været, hvordan udslusningen fra den tilrettelagte træning til motion på egen hånd fremmes. Min anbefaling er, at fremtidige MPR-indsatser bør søge at udvikle en organisering, der ikke kræver udslusning. Jeg forestiller mig, at træningen i MPR kan foregå på hold, der er drevet på forenings- eller kommercielle vilkår, dvs. er åbne for alle og med opkrævning af deltagerbetaling. Den helt store fordel er, at deltageren kan fortsætte på holdet uafhængigt af en eventuel recept-periode, hvor træningen eventuelt sker med delvis - 3 -

4 kommunal støtte. Samtidig kan et sådant tilbud ramme en bredere målgruppe af fysisk inaktive voksne end diagnosegrupperne i traditionel MPR. Denne type af træningshold udvikles nok bedst i gråzonen og i samarbejde mellem det offentlige og det frivillige eller kommercielle marked. Ulempen ved denne organisering er blandt andet, at der gås på kompromis med styringen af træningen, herunder af fagligheden hos instruktører, og dermed den umiddelbare behandlingseffekt. Dette kan dog forsvares i perspektivet af den langsigtede fastholdelse. Der kan i den videre udvikling trækkes på norske og svenske erfaringer med MPR-træning i frivilligt regi, ligesom der er enkeltstående relaterede danske projekterfaringer fra blandt andet Motion i Håndkøb. Endelig er det min holdning, at vejlednings- og samtaleelementet i MPR-tilbuddet skal opprioriteres på bekostning af træningselementet. Dette vil understøtte deltagernes egne handlekompetencer. Samtidig kan også en motionsvejlederfunktion målrettes bredere grupper end de snævre diagnosekriterier i de hidtidige MPR-modeller. En antropologisk evaluering af motionsvejlederfunktionen i Fyns Amt har vist et potentiale i denne funktion. Almen praksis i Motion på Recept Alment praktiserende læger efterspørger generelt gode henvisningstilbud. Det er min erfaring, at læger generelt tager positivt imod tilbud som MPR. Det styrker muligheden for samarbejde med almen praksis, hvis tilbuddene tilrettelægges på bedst mulige evidensgrundlag og bidrager til at skabe ny viden, hvis der er tale om langvarige indsatser og ikke døgnfluer, og hvis henvisningsprocedurer og -kriterier gøres enkle og passer ind i de eksisterende arbejdsgange i almen praksis. Endelig letter det kommunikationen med lægerne, hvis der skabes enighed om ensartede tilbud på tværs af kommunegrænser. Almen praksis bør fortsat spille en væsentlig rolle i indgangen til fremtidige MPR-tilbud. Dels opfattes almen praksis som en vigtig aktør i motivering af personer til livsstilsforandring, dels vil almen praksis rolle som tovholder i deltagernes forløb passe godt ind i strategier for fremtidens indsatser for kronisk syge. I enkelte tidligere MPR-projekter sikrede særlige 2-aftaler alment praktiserende læger et honorar i forbindelse med henvisning til MPR-forløbet. Fra april 2006 kunne honorering af læger oplagt kobles til anvendelse af aftalte forebyggelseskonsultationer (ydelse nr i landsoverenskomsten for praktiserende læger), der har givet lægerne en ny overenskomstmæssig ramme for livsstilssamtaler. Et udviklingspotentiale for organisationsudvikling i almen praksis kan være øget involvering af praksispersonale i arbejdet med motivering og henvisning af patienter til MPR. Således kan de aftalte forebyggelseskonsultationer afholdes af praksispersonale. En række praksis har gode erfaringer med dette. I kommunalt regi kan det give mening at etablere en henvisningsstruktur, der giver flere indgange til MPR end almen praksis. Jeg tænker her eksempelvis på brug af MPR på sygedagpengeområdet og evt. genoptræningsområdet. En fremtid for Motion på Recept? MPR er på standby mange steder, idet evalueringsresultater har været undervejs, og idet strukturreformen har givet nye strukturelle vilkår for forebyggelsesområdet. Evalueringer af blandet kvalitet fra de afprøvede MPR-projekter har vist et potentiale i konceptet, men der mangler fortsat viden om effekter og særligt om den langsigtede fastholdelse af deltagernes adfærdsforandring. Kommuners valg om at etablere eller videreføre Motion på Recept kan ikke pt. bygge på sikker videnskabelig evidens for konceptets effekt, men må bygges på et ønske om fortsat at bidrage til metodeudvikling og generering af ny viden om konceptet. Her vil jeg specielt anbefale, at der planlægges langsigtede evalueringer, hvor deltagernes motionsadfærd følges over en årrække, og hvor der foretages modelbaserede sundhedsøkonomiske analyser. Der kan foreslås mulige, nye organiseringsformer for MPR med bl.a. etablering af åbne træningshold i gråzonen mellem det offentlige og frivillige/kommercielle, hvilket kan imødekomme et behov for tilbud målrettet en bredere målgruppe af fysisk inaktive voksne. Tilbud om motionsvejledning kan understøtte dette. Der kan udnyttes både danske og øvrige nordiske erfaringer i videreudvikling af MPR-konceptet. Endelig kan MPR udviklet i samspil med almen praksis i fremtiden være en væsentlig og integreret del af tilbuddene til kronisk syge

5 Udvalgte evalueringer og andre dokumenter om Motion på Recept i Danmark 1. P Andreassen: Evaluering af Region Syddanmarks projekt Motion som Medicin organisering og motionsformidling. Syddansk Universitet 2007 (kort og lang version). 2. U Balle og BK Lassen: Motion på opfordring. Evalueringsrapport af pilotprojektet Århus Amt TG Bredahl: Evaluering af Region Syddanmarks projekt Motion som Medicin fysisk aktivitet, selvvurderet helbred og deltagertilfredshed. Syddansk Universitet 2007 (kort og lang version). 4. TG Bredahl: Ekstern evaluering af Motion på Recept i Frederiksberg Kommune. Syddansk Universitet TG Bredahl: Evaluering af Motion på Recept i Nordjylland. Syddansk Universitet Frederiksberg Kommune: Intern evaluering af Motion på recept i Frederiksberg Kommune. Frederiksberg Kommune E Ipsen: Afslutningsrapport. Pilot-projektet motion på recept. Bornholms Regionskommune, H Jensen, M-L Kjærgård og M Mohr: Statusrapport. Motion på Recept. Frederiksborg Amt H Jensen, R Jakobsen, L Puggaard og JB Sørensen: Statusrapport. Motion på Recept i Ribe Amt 2004 og Ribe Amt og Syddansk Universitet HB Müller, A Gårn og A Rosell Holt: Motion på Recept. Erfaringer og anbefalinger. Sund By Netværket KK Roessler, B Ibsen, B Saltin og J Sørensen: Fysisk aktivitet som behandling. Motion og Kost på Recept i Københavns Kommune. Syddansk Universitetsforlag K Roessler, PV Rasmussen, R Lindsø og LM Thomsen: Slidgigt, fysisk aktivitet og fastholdelse. Evalueringen af Motion på Recept. Gigtforeningen og Vestsjællands Amt JB Sørensen, J Kragstrup, T Skovgaard og L Puggaard: Exercise on prescription: a randomized study on the effect of counselling vs counselling and supervised exercise. Scand J Med Sci Sports 2008: 18,