SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

Transkript

1 UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan du læse reglerne for at indhente og videregive helbredsoplysninger. 1: MÅ HOSPITALET INFORMERE DINE PÅRØRENDE? I forbindelse med din behandling er der ofte brug for, at vi kan informere dine pårørende. Det kræver dit samtykke. Jeg giver samtykke til, at følgende personer må informeres om mine helbredsforhold og aktuelle behandling: Ægtefælle/samlever Forældre Børn Søskende Andre (navn) Hvem er din(e) nærmeste pårørende: 2: HOSPITALET SENDER OPLYSNINGER OM DIN BEHANDLING TIL DIN LÆGE/SPECIALLÆGE Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, eller når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk oplysninger eller ud- skrivningsbrev til din egen praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist dig. Du kan frabede dig, at hospitalet sender disse oplysninger. Jeg frabeder mig, at hospitalet sender udskrivningsbrev eller oplysninger om min ambulante behandling til min praktiserende læge eller speciallæge. Sæt kryds her: For patienter i sygesikringsgruppe 2: Skriv din læges fulde navn: 3: MÅ HOSPITALET INDHENTE HELBREDSOPLYSNINGER OM TIDLIGERE BEHANDLINGER? Der er ofte brug for, at hospitalet indhenter oplysninger om tidligere behandling til brug for nuværende behandling. Jeg giver samtykke til, at hospitalet må indhente helbredsoplysninger fra følgende: Andre hospitaler Kommunen, f.eks. hjælpemiddelafdelingen, hjemme-, hjemmesyge- eller sundhedsplejen Egen læge Sociale myndigheder Speciallæge Andet (skole, dagpleje) 4: MÅ HOSPITALET VIDEREGIVE HELBREDSOPLYSNINGER OM DIG TIL ANDRE? Der er ofte brug for, at hospitalet videregiver oplysninger om din behandling. Det kan være oplysninger, som modtageren skal bruge til behandling af dig, men det kan også være til andet end behandling. Jeg giver samtykke til, at hospitalet må videregive helbredsoplysninger til følgende: Andre hospitaler Kommunen, f.eks. hjælpemiddelafdelingen, hjemme-, hjemmesyge- eller sundhedsplejen Egen læge Sociale myndigheder Speciallæge Andet (skole, dagpleje) Kvalitetssikringsarbejde i regionen 5: UNDERSKRIFT Dato Din underskrift (evt. forældremyndighedsindehaver) Hvis du ikke fysisk er i stand til at underskrive, kan du få en anden, eventuel nærmeste pårørende, til at underskrive på vegne af dig. Navn på den pågældende skal anføres.

2 KORT OM REGLERNE FOR AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER HVORFOR BEDER VI OM DIT SAMTYKKE? Hospitalsansatte har tavshedspligt. Det betyder, at de som udgangspunkt ikke må udveksle oplysninger om dit helbred og andre personlige oplysninger uden dit samtykke. Man kan give samtykke, når man er fyldt 15 år. HVEM KAN HOSPITALET AUTOMATISK VIDEREGIVE OPLYSNINGER TIL UDEN DIT SAMTYKKE? Det kan være afgørende for en vellykket behandling og et sammenhængende behandlingsforløb, at der videregives helbredsoplysninger om dig til andre. Derfor må sundhedspersoner videregive oplysninger om dig uden dit samtykke i følgende tilfælde. Hvis du overflyttes til videre behandling på et andet hospital Hvis et privathospital eller en privatklinik varetager din behandling efter henvisning fra et af regionens hospitaler Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, eller når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk oplysninger eller udskrivningsbrev til din egen praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist dig. Det sker også, hvis det er et privat hospital eller klinik Hvis du ikke ønsker denne udveksling af helbredsoplysninger, beder vi dig fortælle os det. HVEM KAN HOSPITALET INDHENTE OPLYSNINGER FRA OG VIDEREGIVE OPLYSNINGER TIL MED DIT SAMTYKKE? Der kan være situationer, hvor det af hensyn til din aktuelle og fortsatte behandling er hensigtsmæssigt, at der indhentes oplysninger om dig, og hvor det kan være hensigtsmæssigt, at der videregives oplysninger til andre om dig. Det kunne f.eks. være i tilfælde: hvor man informerer dine pårørende om din indlæggelse hvor man giver oplysninger om dig til brug for behandling i kommunen, såsom hjælpemiddelafdelingen, hjemmeplejen, hjemmesyge- plejen eller sundhedsplejen, eller at man indhenter oplysninger herfra til brug for behandlingen på hospitalet Hvor egen læge, henvisende speciallæge eller andre hospitaler har brug for oplysninger om dig, uden at der er tale om et udskrivnings- brev eller oplysninger til videre behandling. Det kan også være, at vi har brug for oplysninger fra dem til din behandling Hvor man bruger dine journaloplysninger til at forbedre kvaliteten af behandlingerne på den konkrete afdeling, på hospitalet eller i regio- nen. Det kan f.eks. være i forbindelse med sammenligning af behandlingsmetoder mhp. at finde frem til den bedste kvalitet. Er der konkrete oplysninger, du ikke ønsker videregivet, eller er der sundhedspersoner eller myndigheder, du ikke ønsker informeret, beder vi dig fortælle os det. VÆRD AT VIDE Oplysninger må kun indhentes/videregives i det omfang, det er nødvendigt. Derfor skal hospitalet altid vurdere relevansen af oplysninger, der videregives. Et samtykke til at udveksle oplysninger til brug for andet end behandling gælder i højst et år. Du har altid ret til helt eller delvist at frabede dig, at der indhentes/videregives oplysninger. Hvis du gør det, skal du informeres om hvilke konsekvenser, det kan have for dit behandlingsforløb. Du kan også altid helt eller delvist tilbagekalde dit samtykke, hvis oplysningerne ikke allerede er indhentet eller givet videre. HAR DU SPØRGSMÅL? Har du spørgsmål til det skrevne, er du altid velkommen til at spørge hospitalets personale, vores patientkontorer eller patientvejleder.

3 Kontaktoplysninger til nærmeste pårørende eller venner under ophold på Montebello For at sikre at vi kan skabe kontakt til dine pårørende eller anden nær kontaktperson, vil vi gerne bede dig om følgende oplysninger: Dit navn: Dit cpr.nr: Dit telefon nr: Din 1. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil) 2. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil)

4 Oplysni n g s s k e m a i forbind e l s e med indl æ g g e l s e på Mont e b e l l o I forbindelse med din genoptr æ ning bedes du udfylde og medbringe dette skema i din håndbagage. Oplysningerne vil indgå i journalen, og de vil blive behandlet fortroligt Skema et skal afleveres i receptionen, når du ankommer til Montebello Nav n: CPR.nr.: Mobilt el e f o n n r: Har du indenfor de sidst e 5 år været indlagt/b e h a n d l e t på hospital? Ja Årsta l Syge h u s Hvilke n sygd o m og evt. behandli n g Lider du af allergi eller overfølsomhed/intolerance overfor medicin, madvare r eller andet? Ja Allergifre m b r i n g e n d e stof Sympt o m e r ved aller gi/i nt ol e r a n c e

5 Præparat navn styrke mg/µ g Kl Kl Kl Til natten Ved behov Tages mod Tager du medici n? (Tabletter, spray, indsprøjtninger, dråber, naturmidd el, m.v.) Ja Hvis JA medbring venligst medicinen i original emballage samt aktuel medicinliste eller udfyld nedenst å e n d e skema. Du skal skrive ind al medicin og naturpr æ p a r a t e r som du tager dagligt eller ved behov. Skriv navn, styrke og antal tablett er på det tidsp u n k t du tager dem.

6 Ja Har du tidligere fået påvist MRSA? (bakt e r i e r som ikke er følsom m e for almind elig e type r antibiotika) Er der perso n e r med MRSA bakt e ri e r hvor du bor eller har vær e t? Har du været indlagt i udlandet indenfor de seneste 6 måneder Er du bærer af multir e s i s t e n t e bakterier Har du nogen smits o m m e sygdo m m e?... Ja Bruger du hjælpemidler i hverdag e n eks. skohorn, skråpude etc.? - hvis JA hvilke? Har du behov for hjælp under indlæggels en eks. hårvask, støttestrøm p e r etc.? - hvis JA hvad? Har du synsproblemer?... Har du eller har du haft sygd o m m e i hjern e n? - hvis JA hvilken? Har du eller har du hukommelses eller koncentrationsbesv æ r - hvis JA, beskriv Ja Har du sukk ersyg e?... - hvis JA tabletbehandlet? insulinbehandlet? kostreguleret? Har du haft kramper eller epileptiske anfald?... Ja Har du eller har du haft lung e s y g d o m m e? - hvis JA hvilken?

7 Har du eller har du haft sygd o m m e i hjertet? Blodprop i hjertet Rytmeforstyrrelser i hjertet Pacemaker Kunstig hjerteklap hvis JA hvilken type Brystsm ert e r Hævede ben Ja Har du sår, fodvorter, fodsvamp eller eksem?.... Har du tendens til forstoppelse?..... Har du vandladningsp ro blem e r eller nyresygdom? Din højde: m. Din vægt: kg Har du spist normalt den sidst e uge? Har du problemer i forhold til at spise/tygge maden? Hvis ja, beskriv Ja Hvor meget væske drikker du dagligt? (Vand, juice, mælk, sodavand): liter Ja Ryger du dagligt - hvis JA hvor meget dagligt? Drikker du alkohol - hvis JA hvor meget ugentligt? Har du tidligere haft et overforbrug af alkohol?... Ja Boligforhold, beskriv Er det problem atisk? Har du netv æ rk til at støtte dig i din hverdag?...

8 Bor du alene?.. Har du god kontakt til pårørende?. Har du hjælp fra hjemmeplejen? Andet vi bør vide: Dato Underskrift