Vi har tavshedspligt også med hensyn til de oplysninger, du angiver i spørgeskemaet.
|
|
- Sandra Simonsen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Opgang Telefon Fax Mail Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Bispebjerg Hospital Arbejds- og Miljømedicinsk Afd. Bispebjerg Bakke København NV 20 F arbejdsmedicin.bispebjerghospital@regionh.dk Vi beder dig venligst besvare dette spørgeskema. Besvarelsen vil danne baggrund for samtalen om dine arbejds- og helbredsforhold. Vi har tavshedspligt også med hensyn til de oplysninger, du angiver i spørgeskemaet. Hvis der er spørgsmål til, hvordan spørgeskemaet skal besvares, er du velkommen til at kontakte den afdeling, du er indkaldt til. Dato Navn Cpr-nummer Telefon Arbejdstelefon adresse Praktiserende læge Adresse Postnummer og by Telefon Udformet af: LKRI/Hanne B. 6. juli 2017
2 1. Skolegang, uddannelse og beskæftigelse Hvilket år gik du ud af skolen? Hvilken klasse afsluttede du skolen med: 7. klasse 8. klasse 9. klasse 10. klasse/realeksamen Studentereksamen, HF, HTX eller lignende Uddannelse Har ingen faglig uddannelse Afsluttet faglig uddannelse til: Afsluttet faglig uddannelse til: Er du for tiden: I dit sædvanlige arbejde Overgået til andet arbejde fra dato Sygemeldt fra dato Arbejdsløs fra dato I fleksjob fra dato Efterlønsmodtager fra dato Pensionist fra dato Andet, hvad Arbejdsevne Hvordan vurderer du din nuværende arbejdsevne sammenlignet med, da den var bedst? Forestil dig, at din arbejdsevne er 10 point værd, når den er bedst. Hvor mange point vil du give din nuværende arbejdsevne (1 betyder at du ikke kan arbejde for tiden). Sæt ring Side 2 / 7
3 2. Arbejdsforhold Skriv i skemaet alle de ansættelser du har haft, siden du gik ud af skolen. Skriv også, hvis der har været længere sygeperioder, orlovsperioder eller arbejdsløshed. Vi beder dig udfylde skemaet så præcist som muligt. Hvis du ikke kan huske årstallene, kan du nøjes med at skrive cirka-årstal eller firmaerne i rækkefølge og i stedet angive, hvor mange år du har arbejdet i hvert firma. Nuværende eller seneste arbejdsplads Ansat fra til Arbejdspladsens navn Gade/Vej Postnr. & By Tlf. nr.: Din stilling Eksempel: Årstal fra-til år Antal år i alt Virksomhed Adresse Klaver- og Møbeltransport A/S Rentemestervej Kbh. NV Flyttemand Stilling Årstal fra-til Antal år Virksomhed/Adresse Stilling Side 3 / 7
4 Fortsæt evt. på et ekstra ark papir. 3. Undersøgelser og behandling Skriv nedenfor hvis du har været undersøgt eller indlagt på offentlige eller private sygehuse/hospitaler, hos praktiserende speciallæger/psykolog eller været røntgenundersøgt. Eksempel Årstal Sygehus/afdeling Årsag til indlæggelsen 2001 Hudlæge, Hans Knudsen, Roskilde Håndeksem 2005 Næstved Sygehus, Ortopædkirurgisk Afdeling Knæ Årstal Sygehus/afdeling Årsag til indlæggelsen Side 4 / 7
5 4. Har du tidligere været undersøgt på en arbejdsmedicinsk afdeling? Nej Ja År Hvor 5. Medicin Hvis du tager medicin, beder vi dig udfylde skemaet nedenfor. Skriv hvad medicinen hedder, hvor meget du tager, og hvorfor du tager den. Eksempler Medicinens navn Styrke Mængde Årsag Panodil 500 mg 3 tabl. dagligt Smerter i ryggen Spirocort Spray 200 mikrogr/dosis 2 pust dagligt Astma Medicinens navn Styrke Mængde Årsag 6. Tobak Hvis du aldrig har røget, skal du sætte kryds her Ellers beder vi dig besvare følgende: Ryger du nu? Ja: Hvor meget ryger du om dagen? Nej: Hvornår holdt du op? 7. Alkohol Hvor mange genstande drikker du på en hverdag? på en dag i weekenden? Side 5 / 7
6 11. Allergi Har du nogen form for overfølsomhed (allergi)? Ja Nej Hvis ja, Medicin Andet (pollen, støvmider etc.) 12. Andet Din vægt kg Er du højrehåndet? Din højde cm Er du venstrehåndet? 13. Motion/sport i fritiden Anfør nedenfor hvilken motion du dyrker, herunder cykling til og fra arbejde antal timer pr. uge antal timer pr. uge antal timer pr. uge 14. Hvilke forventninger har du til undersøgelsen på Arbejdsmedicinsk/Socialmedicinsk Afdeling: Vi vil gerne vide, hvad dine forventninger er til undersøgelsen på Arbejdsmedicinsk/Socialmedicinsk Afdeling, så vi kan forsøge at leve op til dem. at få at vide om arbejdet kan være årsag til min sygdom at finde ud af, hvad jeg kan arbejde med fremover at få hjælp til at forbedre arbejdsforholdene på min arbejdsplads at få hjælp i en arbejdsskadesag at få hjælp i min sag i kommunen andet Side 6 / 7
7 Yderligere oplysninger Har du i øvrigt oplysninger angående dine arbejdsforhold eller helbredsforhold, vil det være en hjælp, at du medbringer dem til undersøgelsen. Det kunne f.eks. være oplysninger om de materialer/produkter, som du har arbejdet/arbejder med eller rapporter fra din arbejdsplads. Tak for din besvarelse. Side 7 / 7
Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner
Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk
Læs mereArbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060
Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet
Læs mereSpørgeskema. Afsnit for Kvindesygdomme
Aarhus Universitetshospital Skejby Patientlabel Spørgeskema Afsnit for Kvindesygdomme I forbindelse med din undersøgelse og behandling vil vi bede dig udfylde dette spørgeskema så præcist som muligt og
Læs mereVelkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation
Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling Patientinformation Arbejdsmedicinsk Afdeling Esbjerg Velkommen til Arbejdsmedicinsk Afdeling. I denne folder svarer vi på de spørgsmål, vores patienter ofte
Læs mereOplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?
Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mereBaseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014
Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,
Læs mereAnsøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)
Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Patientens navn og cpr.nr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden
Læs merePå de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".
Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Dit navn og cpr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan
Læs mereSPØRGESKEMA ADIPOSITAS
Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse
Læs mereSpørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!
Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en
Læs mereAnders Andersen Andebyvej Andeby Id: 010. Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den.
K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T ET Anders Andersen Andebyvej 5 5500 Andeby Id: 010 Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den. Undersøgelsen er en del af et større forskningsprojekt,
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når
Læs mereSpørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen
Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger
Læs mereHvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Er du overfølsom eller allergisk over for medicin? Hvis ja, hvad hedder medicinen:
Patient oplysningsskema for Par Oplysninger om kvinden: Navn: Din vægt (i kg) CPR.nummer: Din højde (i cm) Din stilling: Dit BMI: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: Emailadresse:
Læs mereSPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet
SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående
Læs merePatientoplysningsskema
Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes
Læs mereHelbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner
Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse
Læs mereInformation om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé
Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at
Læs mereSpørgeskema til ansøger (Børnebil)
Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at dit barns ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af dit
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På
Læs mereHvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads?
Hvor gammel er du? år Er du kvinde...1 mand...2 Hvad er navnet på din nuværende arbejdsplads? Hvornår blev du ansat på din nuværende arbejdsplads? Måned år Hvad er din stillingsbetegnelse? Hvor mange timer
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM
Læs mereNationale Rygregister
Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets
Læs mereBaseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014
Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereNationale Rygregister
Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs merePATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)
PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereSpørgeskema til tandlæger i privat praksis
Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende
Læs mereFertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016
KVINDENS JOURNAL 2016 Kvindens navn Kvindens CPR Stilling Oprindelsesland: Telefon privat Mandens navn Kvindens alder Gift/ugift Taler du dansk? Hvis nej, hvilket sprog? Telefon arbejde Mandens CPR 1.
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereSpørgeskema om psykisk arbejdsmiljø
Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge
Læs merePsykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave
Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.
Læs mereLær at tackle angst og depression
Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.
Læs merePersonlig hjerteplan. Rehabiliteringsklinikken. regionsyddanmark.dk. Navn:
Personlig hjerteplan regionsyddanmark.dk Rehabiliteringsklinikken Navn: Hjerterehabilitering og personlig hjerteplan Hjerterehabilitering Efter din hjertesygdom kan du få støtte og vejledning. Hjerterehabilitering
Læs mereS P Ø R G E S K E M A
Bilag 10: Spørgeskema til hjemmeudfyldning S P Ø R G E S K E M A Handelshøjskolen i Århus 2005 Undersøgelse af prisviden blandt kunder i Føtex og Bilka 2005 IP Nummer: xxxx xxxx-xxxx-xxxx 461 Velkommen
Læs mereTilbage til fysisk krævende arbejde med ondt i ryggen. Et prospektivt kontrolleret interventionsprojekt GoBack.
Tilbage til fysisk krævende arbejde med ondt i ryggen. Et prospektivt kontrolleret interventionsprojekt GoBack. Vi vil spørge om du vil deltage i en videnskabelig undersøgelse. Det er frivilligt at deltage
Læs merePlastikkirurgisk afdeling Roskilde Sygehus, Sygehus Nord
Plastikkirurgisk afdeling Roskilde Sygehus, Sygehus Nord Spørgeskemaet er udsendt til 116 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 8. august til 31. oktober 2012. 66 % af disse svarede på spørgeskemaet.
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål
Læs mereFødselsdato: Skole: Klasse: Rejselærer: Vi tilmelder vores barn (kun 1 kryds):
2014 ny tilmelding Feriekontoret Stuhrsallee 22, 24937 Flensborg Postboks 388 6330 Padborg Union Bank Flensborg IBAN: DE94215201000000012599 BIC: NBNDE21XXX Navn: Fødselsdato: Klasse: Tilmelding:. Vi tilmelder
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereOplysningsskema. Inden du bliver kaldt ind til undersøgelse, vil din læge og sygeplejerske læse dine svar. Vi ser frem til dit besøg.
Oplysningsskema Det er vigtigt, at du udfylder dette skema inden det ambulante besøg i Gynækologisk Ambulatorium. Skemaet giver dig mulighed for at beskrive de symptomer og gener, du har i forbinse med
Læs mereSPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet
SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,
Læs mereSpørgeskema. vedr. indeklima og trivsel
Løbenummer: Spørgeskema vedr. indeklima og trivsel Virksomhed XXX måned og år Sådan udfylder du skemaet. Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved
Læs merePRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål
PRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål OBS Kun gældende for sengeafsnit og ambulatorier i Psykiatrien, som har implementeret PRO- Psykiatri TRIVSEL For hvert af de følgende 7 udsagn bedes du sætte et
Læs mereLær at tackle angst og depression
Lær at tackle angst og depression Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder
Læs mereOplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr
Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens
Læs mereHjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1
Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer
Læs mereLÆR AT TACKLE kronisk sygdom
LÆR AT TACKLE kronisk sygdom Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,
Læs mereSkemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse
Læs merePATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)
PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,
Læs mereKRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen
KRIMINALFORSORGEN ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen ALLE SPØRGSMÅL SKAL BESVARES SÅ PRÆCIST SOM MULIGT DE NÆVNTE KOPIER SAMT 3 PASFOTO SKAL VEDLÆGGES
Læs mereLÆR AT TACKLE angst og depression
LÆR AT TACKLE angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette
Læs merePATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)
PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mereLÆR AT TACKLE kroniske smerter
LÆR AT TACKLE kroniske smerter Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,
Læs mereSærlige ansættelser. Tillidsvalgtes roller og opgaver. Rundbords- samtaler
Særlige ansættelser Tillidsvalgtes roller og opgaver F O A F A G O G A R B E J D E Rundbords- samtaler Til dig som tillidsvalgt Formålet med denne pjece er at give dig et redskab til de opgaver, du har,
Læs mereHYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS
HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS 2007 Patienternes svar HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS Patientspørgeskemaundersøgelsen I forbindelse med audit om Hypertension i almen praksis fik alle patienter, der indgik
Læs mereEksempler på spørgsmål 1 2 3 4 5 Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus
Eksempler på spørgsmål 1 2 3 4 5 Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Mor's og fars fødselsland Hvad er den højeste uddannelse, du har gennemført? Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereUndersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe
Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:
Læs mereIndberetning af psykisk erhvervssygdomssag til Danmarks Lærerforening
Kreds: Dato: Indberetning af psykisk erhvervssygdomssag til Danmarks Lærerforening Kun til internt brug Danmarks Lærerforening tilbyder dig hjælp ved behandling af din arbejdsskadesag. Til brug herfor
Læs mereSkemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.
Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke
Læs mereSPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE HØRSHOLM KOMMUNE
SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE HØRSHOLM KOMMUNE 2 (VEJLEDNING - WEB VERSION) VELKOMMEN TIL BRUGERUNDERSØGELSEN AF HJEMMEPLEJEN I HØRSHOLM KOMMUNE VEJLEDNING Tak fordi du vil deltage i denne undersøgelse
Læs merePersonnummer. 1. og 2. del
LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende
Læs mereLær at tackle angst og depression
Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde
Læs mereSpørgeskema til ansøger
Spørgeskema til ansøger Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at din ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af din sag bliver så korrekt
Læs mereAnsøgningsskema. Grundforløbet 2. del
Ansøgningsskema Grundforløbet 2. del Uddannelsesstart: 10. august 2015 Ansøgningsfrist: 20. maj 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet, er du velkommen til at sende en ansøgning alligevel. Der vil i
Læs mereDu kan også finde kontaktoplysninger her:
LÆR AT TACKLE hverdagen som pårørende Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE hverdagen som pårørende. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder
Læs mereDu/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl..
Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl.. Vedlagt spørgeskema samt 7 dages maddagbog bedes udfyldt og returneres til mig senest 3 dage før, vi skal mødes. Udfyld spørgeskemaet så godt du kan
Læs merePatientinformation. Operation for. nedsynkning af skedens for- eller bagvæg DKC. Dagkirurgisk Center
Patientinformation Operation for nedsynkning af skedens for- eller bagvæg DKC Dagkirurgisk Center Du er blevet henvist til operation for nedsynkning af skedens for- eller bagvæg. Operationen foregår i
Læs mereSpørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid?
Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Spørgeskema 1 Fødselsland Mor's fødselsland Spørgeskema 2 Far's fødselsland Spørgeskema 3 Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling
Læs merePatientinformation. Operation for. nedsynkning af skedens for- eller bagvæg DKC. Dagkirurgisk Center
Patientinformation Operation for nedsynkning af skedens for- eller bagvæg DKC Dagkirurgisk Center Du er blevet henvist til operation for nedsynkning af skedens for- eller bagvæg. Operationen foregår i
Læs mereSocialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune
Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af
Læs mere