At balancere på en knivsæg kolonopererede patienters oplevelse af et accelereret forløb

Transkript

1 Klinisk sygepleje 22. årgang nr At balancere på en knivsæg kolonopererede patienters oplevelse af et accelereret forløb The experience of fast track postoperative rehabilitation regimen: The patients perspective The purpose of this study was to obtain knowledge about patients experience of fast track colonic surgery. Applying Van Manen s phenomenological- hermeneutical approach, the present study is based on 6 in-depth interviews. The analysis led to one dominating theme: Introduction to a programme and living up to this programme, and four subthemes: mobilizing willpower, balancing on the brink of one s capacity, lack of influence, and the need for attention. Although patients wanted to contribute actively to their restitution by living up to the demands of the regimen, they felt pushed to or beyond the limits of their willpower and stamina. Patients experienced both an asymmetry between their degrees of responsibility and their degrees of influence, and a power related asymmetry in relation to the professional staff. Therefore, the study recommends an increased degree of ethical reflections within the practise of fast track surgery. Key words: fast track programme, patient experience, postoperative colonic recovery, phenomenology Annelise Norlyk Patientperspektiv Introduktion National og international medicinsk forskning har dokumenteret, at accelererede operationsforløb samlet set kan nedsætte antallet af medicinske komplikationer, fremskynde patienternes postoperative restitution og reducere indlæggelsestiden (1-3). Undersøgelser af kolonopererede patienter i accelererede forløb har således vist en nedsat varighed af paralytisk ileus, færre komplikationer i form af hjerte- og lungeproblemer, mindre postoperativ træthed og en hurtigere genoptagelse af dagligdags aktiviteter efter hjemsendelsen (4-5). Den dokumenterede viden er hovedsagelig relateret til fysiske aspekter ved patientens situation, hvorimod patientens eget perspektiv er sparsomt belyst. Oplevelsen af forløbet set fra patientens perspektiv bidrager ved både at give indsigt i patientens sygdomsoplevelser og i patientens erfaringer med de medicinske aktiviteter, der bliver iværksat (6). Viden af den karakter udgør således en vigtig basiskundskab i forhold til, hvad der menneskeligt set er vanskeligt at håndtere i accelererede forløb. Formålet med denne undersøgelse var således at indhente viden om accelererede forløb set fra kolonopererede patienters eget perspektiv. Artiklen præsenterer resultater fra et kandidatspeciale (7). I konklusionen anbefales fokus på øget etisk forvaltning af både det asymmetriske magtforhold og af egenomsorg i accelererede forløb. Baggrund Medicinsk forskning har dokumenteret, at accelereret operationsregime med fokus på præoperativ patientinformation, reduktion af kirurgisk stress, tidlig mobilisering og målrettet ernæring kan for-

2 54 Klinisk sygepleje 22. årgang nr bedre de kirurgiske behandlingsresultater og kan reducere behovet for indlæggelse væsentligt (1-3). Eksempelvis udskrives patienter efter en kolonoperation to-tre døgn postoperativt mod tidligere 7-10 døgn (2, 3). Den tidlige udskrivelse er undersøgt og fundet medicinsk forsvarlig (2-4). Alligevel er der beskrevet flere genindlæggelser blandt accelererede patienter end patienter i traditionelle forløb (8). En kvalitativ evaluering af accelererede forløb for gynækologiske patienter tyder på, at accelererede forløb kan have betydning for omsorgen til patienten. Forfatterne fandt bl.a., at patienterne kunne opleve det målsatte program som normgivende, og at udskrivelsen kunne være forbundet med pres og usikkerhed (9). I artikler skrevet af sygeplejersker fremgår det, at plejeforløbet for de kolonopererede patienter er programsat i en standardplejeplan gennem mål før og efter operationen (10-12). Det fremhæves som væsentligt, at patienten præoperativt er informeret om forventet udskrivelsesdag, at patienten kender målene for ernæring og mobilisering, er medansvarlig, og at personalet vedholdende motiverer for at fastholde patienten i en aktiv rolle (10-12). Litteraturen viser altså, at accelererede forløb indskriver sig i en kontekst, hvor der er meget fokus på målopfyldelse, og at accelererede operationsforløb hviler på idealer om bl.a. medansvar og egenomsorg, hvilket stiller patienterne over for bestemte forventninger fra personalets side. Accelererede forløb set fra patientens perspektiv er imidlertid sparsomt belyst. I en medicinsk teknologivurdering af kolonopererede patienter i accelererede forløb er der gennem strukturerede interview undersøgt tre subjektive tilfredshedsparametre for patientens oplevelse af behandlingsforløbet: tilfredshed med hjemsendelse, tilfredshed med information og tilfredshed med smertebehandling. Tilfredsheden med informationen og smertebehandlingen var uændret eller bedre blandt de accelererede patienter end hos patienter i traditionelle forløb. Imidlertid følte 34 % af patienterne i accelererede forløb sig ikke klar til udskrivelse mod 10 % af patienterne i traditionelle forløb (5). Alligevel antages de registrerede patientfordele sammen med objektive mål for træthed og tilbagevenden til daglige funktioner at give et pålideligt svar på patientens subjektive fysiske velbefindende (5, s. 39). I strukturerede interview er spørgsmålene imidlertid fastlagt på forhånd og svarmulighederne begrænset. Disse interview inkluderer derfor ikke nødvendigvis det, der står centralt i den enkelte patients oplevelse (13, 14). Denne artikel bygger på semistrukturerede, åbne interview, hvor patienternes perspektiv er i fokus. Formål At belyse, hvordan det opleves at være kolonopereret patient i et accelereret forløb. Metode Undersøgelsen tager sit teoretiske afsæt i fænomenologi, der gør op med den dualistiske opfattelse, at mennesket er adskilt i en sjæl, der hører til i bevidsthedens verden, og en krop, der hører til i den fysiske verden. I stedet ses mennesket som en kropslig eksistens med bevidstheden forankret i kroppen. Endvidere er der en tæt relation mellem krop og verden, idet vores perspektiv på verden anses at udgå fra kroppen, og dermed betyder kropslige ændringer nye perspektiver på verden. Fænomenologien kendetegnes ved at hente beskrivelser af fænomener fra menneskers livsverden, forstået som den verden, vi lever, erfarer og handler i, hvor vi er modtagelige og åbne for omgivelsernes påvirkninger (15, 16). Gennem fænomenologisk refleksion en kritisk reflekterende tilgang er hensigten at finde ind til en essens, der afdækker den mening, der kommer til udtryk i det undersøgte fænomen (15). Fænomenet i denne undersøgelse er således at være kolonopereret patient i et accelereret forløb. Undersøgelsen udgår fra Van Manens fænomenologisk-hermeneutiske tilgang, hvis teoretiske

3 Klinisk sygepleje 22. årgang nr ramme tager udgangspunkt i fire eksistentielle livsverdenstemaer: tid, rum, krop og relation (15). Disse temaer anses for at udgøre en fundamental struktur i alle menneskers livsverden og kan danne baggrund for en fænomenologisk refleksion. Tid henviser til den subjektive oplevelse af tid, som er forskellig fra den lineære fysiske tid. Rum henviser både til, hvordan vi befinder os, og hvilken indvirkning de forskellige rum, vi færdes i, har på os. Krop henviser til, at vi med vores kropslige fremtræden både afslører og skjuler noget. Samtidig er kroppen under almindelige omstændigheder ubemærket, men den kommer i forgrunden i forbindelse med, at vi oplever smerte eller sygdom. Relation henviser til relationen, vi erfarer i samværet med andre mennesker, der enten opleves som tryg og omsorgsfuld eller modsat som afvisende eller krævende. For at sikre en tæt forbindelse med de fælles menneskelige erfaringer er disse livsverdenstemaer valgt som overordnet ramme for interviewguide og analyse. De vil således fortløbende være med i teksten, uden at der nødvendigvis henvises til dem. Deltagere Undersøgelsen fandt sted i 2004 og udgik fra en gastroenterologisk afdeling, som havde implementeret accelererede forløb flere år tidligere, og som havde beskrevet disse forløb i artikler (10-12). Undersøgelsen omfattede seks deltagere i alderen år, der var tilfældigt udvalgt. Fire af deltagerne havde en benign lidelse, og to af deltagerne havde en malign lidelse. Inklusionskriterierne var kolonopererede patienter, der havde gennemgået accelererede forløb. Eksklusionskriterier var patienter, hvor der var opstået komplikationer, som krævede yderligere operativ eller anden behandling på andre afdelinger end sengeafdelingen. Fem af deltagerne blev udskrevet to dage efter operationen, en deltager blev udskrevet fire dage efter operationen. Deltagerne blev kontaktet i afdelingen af en sygeplejerske og informeret mundtligt og skriftligt om projektet. Efter positivt tilsagn om at medvirke i undersøgelsen blev deltagerne telefonisk kontaktet af artiklens forfatter efter udskrivelsen, og der blev aftalt tid for interviewet, som fandt sted i patienternes eget hjem to-fire uger efter udskrivelsen. Interviewenes form var semistrukturerede dybdeinterview, idet spørgsmålenes åbenhed giver større sandsynlighed for at få spontane og uventede svar fra de interviewede. Samtidig giver interviewguiden samtalen en retning og en ramme (17). Spørgsmålene handlede om, hvordan patienterne havde oplevet indlæggelsen og den første tid efter udskrivelsen. Interviewene blev optaget på bånd og derefter skrevet ordret ud. Under gennemførelsen af undersøgelsen er de etiske retningslinjer fra Sykepleiernes Samarbejd i Norden fulgt (18). Den lokale videnskabsetiske komité blev orienteret om undersøgelsen. Desuden blev der indhentet tilladelse til projektets gennemførelse fra Datatilsynet. Analyse af data Dataanalysen fulgte Van Manens metodologi. Hensigten med analysen er gennem en fænomenologisk refleksion at transformere den personlige mening i interviewteksterne til en faglig forståelse (15). Analyseprocessen bestod således i at søge bag om deltagernes direkte og umiddelbare beskrivelser af at være patient i accelereret forløb for at nå frem til en indirekte beskrivelse, der rummer oplevelsens skjulte mening. Det er altså ikke deltagernes subjektive meninger, der er interessante, men derimod at finde frem til fænomenets strukturer og at tematisere disse til en faglig forståelse. Selve analyseprocessen bestod af tre trin (15). Først blev helhedsforståelsen af de enkeltes oplevelser kondenseret til korte beskrivelser. Andet analysetrin udgjorde en selektiv læsning. Her blev udvalgt sætninger, der levendegjorde helhedsforståelsen og sagde noget essentielt om fænomenet. Spørgsmålet på dette analysetrin var: Hvordan belyser denne sætning eller dette afsnit det at være

4 56 Klinisk sygepleje 22. årgang nr patient i accelereret forløb? Tredje analysetrin bestod af en detaljeret læsning, hvor hver enkelt sætning blev gennemgået med henblik på en faglig forståelse af fænomenet. Her var spørgsmålet til data: Hvordan belyser denne sætning det at være patient i accelereret forløb set i et sygeplejefagligt perspektiv? Dernæst var hensigten at søge efter en dybere forståelse for det fælles i interviewene. Derfor blev resultaterne fra den selektive og den detaljerede læsning gentaget, men nu med alle interviewene som en helhed. Undervejs var der sammenligninger mellem det enkelte interview og alle interviewene for at validere de tidligere fortolkninger gennem kritisk stillingtagen, velvidende at forforståelse ubevidst kan hæmme forståelsen (19). At blive præsenteret for et program og at leve op til det Præsentationen af programmet skabte nogle positive forventninger hos deltagerne om det efterfølgende forløb. De interviewede havde et ønske om hurtigt at genvinde deres vanlige fysiske tilstand og ville gerne tage aktivt del i egen helse. At blive præsenteret for programmets forventninger om aktivitet og medansvar skabte derfor allerede fra starten et ønske om at være at være en god, samarbejdsvillig patient. Deltagerne påtog sig altså personalets forventninger om medansvar ved at tilstræbe at indordne og tilpasse sig programmet. De interviewede oplevede således et dobbelt forventningspres, idet de oplevede et sæt forventninger fra fagligt hold, ligesom de selv pålagde sig et ansvar for at leve op til disse forventninger. Imidlertid oplevede de interviewede, at det krævede viljestyrke at følge programmet, idet uvante og ofte ubehagelige kropslige reaktioner let gav en følelse af uoverkommelighed. Således opstod der et dilemma mellem de faglige råd og kroppens signaler. Det gav ligeledes anledning til bekymring blandt deltagerne, hvis de oplevede at afvige fra de normer, der var stillet op i programmet. Analysen viste også, at der lå en potentiel risiko for, at medinddragelsen var på programmets præmisser i stedet for på deltagernes, hvorfor deltagerne efterlyste dialog og medmenneskelig opmærksomhed fra personalet. Resultater Analysen førte frem til ét forenende grundtema at blive præsenteret for et program og at leve op til det. Grundtemaet blev yderligere belyst af fire sammenhængende undertemaer: at mobilisere vilje, at balancere på kanten af sin formåen, at mangle indflydelse og at savne medmenneskelig opmærksomhed. Samlet tegner temaerne et billede af deltagernes oplevelse af et accelereret forløb. At mobilisere vilje Deltagerne følte sig velinformeret om det forestående program og havde på forhånd en viden om, at det var væsentligt at komme hurtigt i gang med at spise og træne efter operationen. Derfor var de fra starten også indstillet på at yde en indsats og stillede dermed forventninger til sig selv. Imidlertid kom det frem i interviewene, at det krævede mental styrke at leve op til programmet og trodse fysiske ubehag eller kropslige signaler for at følge de faglige råd, hvilket indebar evne til at mobilisere vilje. Det var ikke så ligetil at mobilisere denne vilje, idet træthed, kvalme eller opkastninger kunne få opgaven til at føles uoverkommelig og få modet til at forsvinde. Deltagerne måtte altså i en vis grad underkende egne kropslige signaler for at kunne agere efter de faglige anbefalinger. Med andre ord oplevede deltagerne et skisma mellem kroppens signaler og de medicinske anbefalinger. Interviewene er fyldt med udsagn, der på forskellig måde viser denne konflikt. I forbindelse med mobilisering blev det fx udtrykt på denne måde: Jeg var lidt ambivalent over for at skulle ud af sengen. På den ene side kunne jeg godt forstå det, på den anden side følte jeg mig presset, fordi jeg vidste, jeg ville kaste op.

5 Klinisk sygepleje 22. årgang nr Viljen fremkom ikke pr. automatik, men var en egenskab, der skulle skabes i den enkelte situation, og som kunne understøttes af bl.a. viden og tidligere erfaringer. Jeg vidste jo godt, jeg skulle hurtigt op, fordi der kan opstå blodpropper og alt det der. Men de er jo insisterende, og man er jo en flink patient, så selvfølgelig gør man, hvad der bliver sagt, men jeg syntes også, det var hårdt. [ ] I det hele taget gjorde jeg, hvad jeg kunne, for at leve op til forventningerne det skal de ikke have på mig, at jeg ikke var en artig patient, men jeg var forbløffet over, hvor svag jeg var, det var jeg virkelig. Næste citat viser, at både tid og måden, det faglige personale indgik i relationen på, kunne spille ind på evnen til at mobilisere vilje. Sygeplejerskerne var meget sådan nå, nu skal du op, og de talte meget højt, men der var en sygeplejestuderende, hun var virkelig god. Hun talte ikke så højt, og hun var der sådan bare uden at sige noget. Hun gav sig mere tid og havde en ro over sig, og det hjalp. Det var rigtig rart, og hun fik mig lokket ud af sengen flere gange. Konflikten mellem kroppens signaler og det dobbelte forventningspres fra personalet og patienten selv blev oplevet som en balancegang mellem skiftevis at føle sig stærk og føle sig svag. Deltagerne følte sig stærke, når de levede op til forventningerne, og svage, hvis de ikke kunne. Medansvaret indebar altså, at man skulle have styrke til at mobilisere vilje for at agere efter de faglige og personlige forventninger. Samtidig ligger det implicit i accelererede forløb, at patienterne har denne vilje. Tanken om selv at kunne gøre noget for at blive hurtigere rask var en stærk drivkraft til at mobilisere vilje. Således havde deltagerne fra begyndelsen mod på at følge programmet, men forhindringerne, de oplevede undervejs, rummede en fare for, at modet og styrken efterhånden svandt. Styrken til at mobilisere vilje hvilede således på et skrøbeligt grundlag, men kunne understøttes af måden, hvorpå det faglige personale indgik i relationen med patienten. At balancere på kanten af sin formåen Dette tema handler om at opleve uvante kropslige reaktioner og i den situation at balancere på kanten af sin formåen. De uvante kropslige reaktioner kunne være meget forskellige, fx at være i en medicinrus eller at have kvalme og opkastninger. I beskrivelserne var det kendetegnende for de uvante kropslige reaktioner, at de stod uden for deltagernes kontrol og indflydelse, hvilket deltagerne oplevede som meget ubehageligt. Det var derfor væsentligt at få skabt en ramme omkring situationen enten ved, at andre tog ansvar for en, eller ved at man selv følte en vis, men tilstrækkelig kontrol over situationen. Beskrivelserne rummer en hårfin balancegang mellem oplevelsen af at have tilstrækkelig kontrol og oplevelsen af, at situationen var uden for kontrol og dermed rakte ud over egen formåen. Samtidig viste beskrivelserne, at deltagerne agerede forskelligt i sygehusrummet og i det hjemlige rum. Mens deltagerne under indlæggelsen i høj grad tilsidesatte egne fornemmelser og samarbejdede ved at følge givne råd, agerede de ofte modsat hjemme ved at til sidesætte de faglige råd. I stedet lyttede deltagerne til kroppens signaler og fulgte egne fornemmelser eller tidligere erfaringer. Jeg kastede op to dage i træk, efter jeg kom hjem, simpelthen fordi maven, den var næsten gået i stå. [ ] Jeg ved jo af erfaring, at jeg skal lade være med at spise noget, indtil maven er kommet i gang igen. [ ] Jeg havde fået noget smertestillende med hjem, og så havde jeg også fået nogle afføringspiller, og jeg tror, jeg fik for meget af det afførende til at begynde med, for maven, den roterede rundt. Så det satte jeg mængden ned af, og det var så, da jeg satte mængden ned, maven gik i stå, og så holdt jeg helt op med at spise Panodil og alt muligt, så drak jeg bare vand.

6 58 Klinisk sygepleje 22. årgang nr Deltagerne stod over for udfordringen om at kunne håndtere udfordringerne og bære ansvaret efter udskrivelsen. Her kunne viden eller dialog med en fagperson være betydningsfuld. Jeg tog mig nogle tudeture, fordi jeg var utryg ved, at der ikke var nogen, der kunne tilse mig, og jeg syntes, situationen var håbløs, fordi jeg kunne ikke se nogen ende på det. [ ] Det var så overvældende, smerterne og hele situationen, jeg følte afmagt, fordi jeg var så alene om det. [ ] Jeg følte, at min mave voksede, og jeg blev mere og mere usikker og utryg, og de par døgn virkede jo som år i smerter og usikkerhed. Sammenfattende fremgår det, at deltagerne balancerede mellem at have eller ikke have den fornødne kapacitet til egenomsorg, som det accelererede forløb fordrede. Således viser analysen, at deltagerne kunne opleve at balancere på kanten af deres formåen i kraft af manglende styrke, men også i kraft af manglende viden. At mangle indflydelse Deltagernes beskrivelser udtrykte på forskellig måde, at de oplevede et asymmetrisk magtforhold i relationen med det faglige personale. Deltagerne følte sig i høj grad medansvarlige for samarbejdet og påtog sig derfor et ansvar for at følge anbefalingerne og leve op til programmet. Deltagerne befandt sig med andre ord i en situation med en høj grad af medansvar og en mindre grad af medindflydelse, fordi samarbejdet hvilede på deres føjelighed. Dermed illustrerer temaet også et asymmetrisk forhold mellem medansvar og medindflydelse. Oplevelsen af manglende indflydelse kom tydeligst til udtryk i forbindelse med udskrivelsen, og der var tydelig forskel på opfattelsen af at være klar til udskrivelse blandt deltagerne og det faglige personale. Den dag, jeg skulle udskrives, der havde jeg haft det rigtigt dårligt om morgenen og var besvimet. [ ] Jeg blev forskrækket, og for mig var det en klar indikation, at tingene ikke var helt, som de skulle være, og jeg følte mig absolut ikke klar til at komme hjem og jeg blev faktisk bekræftet i, at jeg ikke var frisk nok, for det kom som et chok for mig, hvor dårligt jeg egentlig havde det, efter jeg kom hjem. Oplevelsen af det asymmetriske magtforhold, respekten for eksperterne og manglende ressourcer som følge af operationen betød, at patienterne hurtigt gav op og affandt sig med udskrivelsen, men de agerede også passivt for ikke at være en besværlig patient. Det bragte deltagerne i en modsætningsfyldt situation, hvor de passivt måtte bøje sig for kravet om udskrivelse, mens de samtidig skulle leve op til kravet om at være aktiv og selvstændig. Det fremgik af beskrivelserne, at det i høj grad var programmets kriterier, der definerede udskrivningstidspunktet, hvorimod patientens egne tanker og bekymringer ikke blev inddraget i beslutningen. Igen oplevede deltagerne et dilemma mellem en faktuel viden det er bedst at være hjemme og egne ønsker og reaktioner det er tryggest at være indlagt. Til stuegang fik jeg besked på, at nu skulle jeg hjem. [ ] De sagde, at det var helt normalt at komme hjem så tidligt, og at det var bedre at komme hjem til sine egne bakterier end at være på sygehuset. Så det var bare bestemt, og det var ens for alle. Samtidig med at deltagerne oplevede sig sat uden for indflydelse i forbindelse med udskrivelsen, blev de sat i yderligere et dilemma, for de ville på den anden side også gerne hjem. Jeg følte lidt pres om udskrivelse, der lå i, at rammen var udstukket til nogle få dage, men på den anden side så ville jeg også gerne hjem. Analysen viste, at den manglende indflydelse gav anledning til, at deltagerne også manglede dialog, hvilket kunne føre til misforståelser og til en følelse

7 Klinisk sygepleje 22. årgang nr af magtesløshed. Det kendetegner beskrivelserne, at deltagerne følte sig talt til, mens de efterlyste at blive talt med. At savne medmenneskelig opmærksomhed Deltagerne havde i forskellig grad en forventning om at blive mødt som en individuel person, men kunne føle sig mødt som en bestemt type patient, der gennemgik et standardforløb. Imidlertid oplevede deltagerne at være i en særlig tilstand som syg, som handlede om selve oplevelsen af det at være syg. Det var opmærksomhed på denne side af sagen, deltagerne på forskellig måde efterlyste. Eksempelvis som en efterlysning af dialog, indflydelse, opmærksomhed og interesse. Deltagernes beskrivelser viste, at de havde mødt interesse og opmærksomhed, men beskrivelserne indeholdt også flere eksempler på, at det faglige personale snarere afskar kontakt end befordrede den, hvilket kunne give en følelse af afmagt trods venligheden. Under interviewene brugte flere af deltagerne metaforerne fabriksagtigt og samlebåndsagtigt. Metaforene knytter sig i høj grad til en lav selvbestemmelse, og bag metaforerne skjulte sig en efterlysning af medmenneskelig opmærksomhed fra det faglige personale. Det føles ligesom at være i et system, der klipper og syr, og nu er du rask. Du kommer op på et samlebånd, og her er der afsat to dage, så stopper samlebåndet, for så skal man hjem. Jeg sidder ikke og plæderer for, de skal have tid til lange samtaler, men det er noget med mere menneskelig opmærksomhed, man skal også opfattes som et menneske. Et gennemgående træk er beskrivelsen af effektivitet i relationerne med det faglige personale, hvor effektivitetskravene spændte ben for, at deltagerne blev mødt som mennesker med tanker og følelser. Ensartetheden og effektiviteten får denne deltager at sammenligne sygehusrummet med et fabriksrum. Det er da meget sådan lidt fabriksagtigt, man kommer ind, bliver opereret, og så skal man følge det program og så ud igen og helst alle sammen på samme tid. Deltagerne udtrykte, at de blev mødt med venlighed, men rejste alligevel kritik, fordi de oplevede, at det faglige personale rettede megen opmærksomhed mod betydningen af at følge det planlagte program, mod deltagernes biomedicinske krop og mindre opmærksomhed mod deltagernes tanker og bekymringer. Deltagerne oplevede dette som et reduceret syn på mennesket, der ikke tilgodeså det individuelle og følelsesmæssige aspekt. Diskussion Undersøgelsen viser, at patientens subjektive fysiske velbefindende er langt mere nuanceret end MTV-rapportens nævnte faktorer, som registrerede patientfordele, objektive mål for træthed og tilbagevenden til daglige funktioner (5). Analysen viser, at deltagerne befandt sig i en position, hvor de konstant blev udfordret gennem mange dilemmaer, konflikter og balancegange. Samtidig afdækker analysen, at de udtalte værdier om medinddragelse og samarbejde baserede sig på personalets præmisser og ikke på dialogens. Metaforisk sagt balancerede deltagerne på en knivsæg, hvor kapacitet til at mobilisere vilje og kapacitet til egenomsorg var af afgørende betydning. De to temaer at mangle indflydelse og at mangle medmenneskelig opmærksomhed omhandlede begge interaktionen og relationen mellem deltagerne og det faglige personale, dels i form af efterlysning af aktiv medbestemmelse og dels i form af efterlysning af nærvær. Samlet illustrerer temaerne, at den måde, hvorpå det faglige personale orienterede sig mod deltagerne, og i særdeleshed det asymmetriske magtforhold, er områder, der i særlig grad er på spil i accelererede forløb. Asymmetrien blev understreget gennem programmet og dets tidsramme, men også af deltagerne selv i kraft af rollen, de påtog

8 60 Klinisk sygepleje 22. årgang nr sig, nemlig at være en god, samarbejdsvillig patient, der prøvede at leve op til programmets eksplicitte og personalets implicitte krav. Rollen som den gode patient er også beskrevet blandt gynækologiske patienter i accelererede forløb. Denne rolleopfattelse sammen med personalets forventninger om samarbejde anser forfatterne som en væsentlig baggrundsbetingelse for, at accelererede forløb lykkes (8). Imidlertid viser analysen også, at patienterne ved at påtage sig denne rolle både accepterer og skubber den i forvejen asymmetriske magt i retning mod det faglige personale. Etisk forvaltning af det asymmetriske magtforhold bliver således et væsentligt element at diskutere i forhold til accelererede forløb. Det etiske aspekt Analysen viser, at det accelererede forløb, som det var beskrevet i programmet, indirekte kunne anvendes som et magtmiddel. Målet var, at patienterne fulgte programmet, og hermed blev patienterne blot et middel til at nå dette mål. Derved blev rangforholdet magt over opgave, hvilket betød, at opmærksomheden blev rettet mod at følge programmet i stedet for mod den enkelte patient. Det accelererede forløb så således ud til at fremme en orientering, som trak opmærksomheden væk fra det enkelte menneske og i stedet til det at nå målene og følge programmet. I sin etik kaster Løgstrup lys over forvaltning af asymmetriske magtforhold. Løgstrup retter sin opmærksomhed mod, at der ofte udfolder sig en indirekte magt i vores målrettede aktiviteter, som sjældent er genstand for en etisk refleksion (20). For at anvende magten positivt og moralsk forsvarligt er det væsentligt med et rangforhold, hvor magten er underlagt opgaven, samt at den får lagt saglighedens bidsel på sig (21, s. 141). Løsrives magten fra sin opgave, bliver det til en magt for magtens skyld, og denne magt er uindskrænket og undertrykkende. Bindes magten til en sag, bliver den ikke vilkårlig og er af det gode derfor skal magten ikke skaffes af vejen, men tæmmes (ibid.). Når Løgstrup taler om at stille magten i sagens interesse, må det nødvendigvis indebære, at parterne er enige om, hvad sagen består af. Dette indebærer, at der tales med i stedet for til patienterne. Imidlertid er både dialogen og enigheden om sagen rent faktisk det, deltagerne ofte efterlyser. I analysen tydede det på, at sagen i det accelererede forløb på forhånd var defineret til at være sygdom og sygdomsbehandling, hvilket for patienterne kun var en del af sagen. Den anden del af sagen handlede om, hvordan de selv følte sig og opfattede situationen at være syg. Betydningen af, at personalet orienterer sig mod patientens situation, er beskrevet i et studie med fokus på patientog sygeplejerskekommunikation (22). Heri blev sygeplejersken beskrevet som opgavecentreret, når hendes tonefald eller kropssprog antydede, at hun ville bestemme, og når patienterne følte, at opgaverne var vigtigere end dem, hvorved relationen blev devalueret. Sygeplejersken orienterede sig derimod patientcentreret, når hun var opmærksom og nærværende, og patienterne blev inddraget i beslutningerne om egne behov, hvorved relationen var præget af følelsesmæssig støtte og forståelse. I relation til temaet at mobilisere vilje viste analysen tilsvarende, at personalet kunne bidrage positivt og styrke patientens vilje ved at orientere sig patientcentreret. At være patient i det accelererede forløb betød, at der blev lagt meget vægt på patientens eget ansvar og uafhængighed. Dermed hviler accelererede forløb på samme bærende værdier som tankegangen om egenomsorg. I litteraturen har kritikere advaret om, at øget fokus på egenomsorg kan få negative konsekvenser. For eksempel har Martinsen kaldt sygepleje baseret på egenomsorg for ekskluderende ud fra den opfattelse, at selvhjælp og uafhængighed som ledende værdier vil udelukke de svage og mest omsorgstrængende (23). Andre sygeplejeteoretikere peger på, at egenomsorgstanken om ikke at fratage patienterne ansvar og selvbestemmelse er positiv, men at den rummer en fare for undertrykkende og amoralsk handlen, hvis den står alene eller bliver et styrende grundsyn (24, 25). Samtidig indfanger egenomsorg ikke den

9 Klinisk sygepleje 22. årgang nr eksistentielle dimension ved sygdom og lidelse, hvor sygeplejersken må være deltagende til stede (26). Egenomsorg har altså både sin berettigelse og sin begrænsning i sygeplejen. På den ene side repræsenterer tankerne bag egenomsorg noget positivt, nemlig det enkeltes menneskes eget ansvar og selvbestemmelse. På den anden side rummer egenomsorg en risiko for at føre til undertrykkende og amoralske handlinger, hvis den står alene eller ikke underordnes omsorg. Denne undersøgelse viser, at accelererede forløb indeholder elementer fra både egenomsorgens positive og negative sider. Deltagerne ville som udgangspunkt gerne påtage sig egenomsorg, men egenomsorgen rummede en fare for at overvælde patienterne, især efter udskrivelsen. Egenomsorgen blev oplevet positivt, når krav og ressourcer stemte overens, men analysen viser, at selv fysisk selvhjulpne patienter ikke nødvendigvis har kapacitet til egenomsorg. Dermed kunne kravet om egenomsorg på forskellig måde lade patienterne i stikken, og egenomsorg fremstod ikke som underordnet omsorg, men snarere omvendt. Dermed er der risiko for, at kravet om egenomsorg i accelererede forløb kan blive et så væsentligt mål, at der bliver tale om en ideologi, hvor hensynet til patientens øvrige helhed overses. Konklusion og perspektivering Deltagernes oplevelse af det accelererede forløb viste, at præsentationen af programmet skabte nogle positive forventninger om forløbet, og at deltagerne påtog sig det forventede medansvar og prøvede at honorere de krav, der lå i det accelererede forløb. Det blev oplevet som et positivt træk ved at være patient i accelererede forløb, at ens egne ressourcer blev medtænkt, men deltagerne oplevede imidlertid, at det kunne føles uoverkommeligt og kræve styrke at leve op til programmet. Undersøgelsen viser, at programmet kan udgøre både en direkte og en indirekte magt. En direkte magt gennem dets mål og tidsramme. En indirekte magt gennem et dobbelt forventningspres og rollen som den gode patient, som deltagerne påtog sig, når personalet præsenterede dem for det accelererede program. Kravet om egenomsorg varetog på den ene side patienternes ønske om at være aktive, mens det på den anden side rummede en fare for at lade patienterne i stikken, fordi de kunne mangle kapacitet til at varetage egenomsorgen. En væsentlig pointe er således, at kravet om egenomsorg stiller krav om en etisk ramme omkring både indlæggelses- og udskrivelsesforløbet, således at sygeplejerskerne tager ansvar for patienterne, men ikke ansvar fra patienterne. Denne undersøgelse tydeliggør derfor betydningen af et fokus på øget etisk forvaltning af både det asymmetriske magtforhold og egenomsorg i accelererede forløb. Analysen af accelererede forløb set fra patientens perspektiv rejser således to væsentlige spørgsmål. For det første spørgsmålet om, hvorvidt accelererede forløb er en produktionsproces, der kan sammenlignes med klassisk organisationsteori udviklet med henblik på effektivisering af industriproduktion. Med sit fokus på standardisering og ensretning indskriver accelererede forløb sig i en tayloriseringstankegang. Udtrykket henviser til den amerikanske ingeniør Taylor ( ), der udarbejdede organisationsteorien om scientific management, der bygger på en tankegang om standardisering og specialisering, hvor arbejdet tilrettelægges på et videnskabeligt grundlag med henblik på at opnå højere effektivitet ved at finde one best way to do every job (27, s. 33). Det fremgår, at accelererede forløb med deres fastlagte program og standardisering afspejler logikken bag one best way. Dermed indskrives sygeplejen i en forbedringsteknologi, der har grundlag i industriproduktionen. Spørgsmålet om, i hvilken grad hospitaler, sygepleje og patientforløb ubesværet kan indskrives i denne produktionslogik står åbent. For det andet rejser analysens resultater spørgsmålet om betydningen af patientens oplevelse af den særlige tilstand at være syg. Det er således væsentligt at få udforsket den patientdimension, som handler om situationen at være syg, og især hvordan egenomsorg opleves i den sammenhæng, idet

10 62 Klinisk sygepleje 22. årgang nr undersøgelsen viser, at sygdom indvirker på hele personen og får patienterne til at føle sig mere sårbare og udsatte. Med andre ord vil værdier, der erfares positivt af raske mennesker, hos syge mennesker kunne erfares modsat eller anderledes. Cand.cur., ph.d.-studerende Annelise Norlyk Institut for Folkesundhed, Afdeling for Sygeplejevidenskab Aarhus Universitet Høegh Guldbergsgade 6 DK-8000 Århus C norlyk@sygeplejevid.au.dk LITTERATUR: 01. Kehlet H. Fast-track colonic surgery: status and perspectives. Recent Results Cancer Res. 2005;165: Stephen, A.E. & Berger D.L. Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an accelerated clinical care pathway after elective colon resection. Surgery 2003;133: Kehlet, H. & Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmiodectomy with a multimodal rehabilitation programme. British Journal of Surgery 1999; 86: Basse L., Jakobsen D., Billesbølle P. Lund C., Kehlet H. Accelereret rehabilitering efter colonresektion. Ugeskrift for læger 2001;163: Folkersen J, Andreasen J, Basse L, Jakobsen DH, Kehlet H. Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb en medicinsk teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2005; 5 (7). København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering Lunde, Inga Marie. Sundhedsvidenskab mellem restriktion og ekspansion. I: Lunde, Inga Marie og Ramhøj Pia (red.): Humanistisk Forskning inden for Sundhedsvidenskab udg., 2.oplag Akademisk Forlag A/S. 07. Norlyk A. At balancere på en knivsæg. Kolonopererede patienters oplevelse af et accelereret forløb. Speciale fra Institut for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet, D. H. Jakobsen, E. Sonne, J. Andreasen and H. Kehlet. Convalescence after colonic surgery with fasttrack vs conventional care. Colorectal Disease, 2006 Oct;8(8): Wagner L. & Carlslund A. Kvinder og korttidsindlæggelser en kvalitativ evaluering af hysterektomerede kvinders og personales erfaringer med accelereret regime. Universitetshospitalernes Center for Sygepleje og omsorgsforskning. København Jakobsen D., Sonne E., Kehlet H. Velinformerede patienter i accelererede forløb. Sygeplejersken 2004; 19: Jakobsen D., Sonne E., Kehlet H. Ændret plejebehov ved accelereret kirurgi. Sygeplejersken 2004; 6: Jakobsen, Dorthe, og Sonne Edel, Kehlet Henrik. Koncentreret sygeplejepraksis. I: Sygeplejersken 14/ asp?intarticleid= Pollit D.F. & Hungler B.P. Essentials of Nursing Research Methods, Appraisal and Utilization. (fifth Edition). Lippincott. New York. 2001: Timm H. Den syges perspektiv. Kvalitative undersøgelser af lægfolks perspektiv på sygdom og behandling. I: Patienten i centrum? brugerundersøgelser, lægperspektiver og kvalitetsudvikling. København. DSI Institut for sundhedsvæsen. 1997: Van Manen M. Researching Lived Experience, Human science for an action sensitive pedagogy. State University of New York Press, New York Merleau-Ponty M. Kroppens fænomenologi. Det lille Forlag Frederiksberg. 1.oplag oplag Kvale S. Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Hans Reitzels Forlag, København Sykepleiernes Samarbeid i Norden. Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden. Revideret optryk. Sykepleiernes Samarbeid i Norden Gadamer H.G. Truth and Method. Second rev. ed. Sheed & Ward. Stagbooks. London. 1975: Løgstrup K.E. System og symbol. Essays. Gyldendal. København. 1982: Løgstrup K.E. Etiske Begreber. I: Norm og spontaneitet.

11 Klinisk sygepleje 22. årgang nr Etik og politik mellem teknokrati og dilettantokrati. Gyldendal. København. 1993/1972: McCabe C. Nurse-patient communication: an exploration of patients experiences. Journal of Clinical Nursing 2004;13 (1): Martinsen K. Omsorg i sykepleien- en moralsk utfordring. I: Persson B. Pedersen J., Truelsen R. (red). Fokus på sygeplejen 90. Munksgaard. København. 1989: Delmar C. Omsorgen som moralsk praksis i den kliniske sygepleje. I: Hall E., Pedersen B (red.). Forskning i klinisk sygepleje 1. Akademisk Forlag A/S Scheel M. Interaktionel sygeplejepraksis. Vidensgrundlag- etik og sygepleje. Munksgaard. København. 1994: Nortved P. Sykepleiens grunnlag- Historie, fag og etikk: Tano. Oslo Miller K. Organizational Communication. Wadsworth. New York 1999: 21-40