Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune Hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen.

Transkript

1 Evaluering og afrapportering Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune Hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen. Projektkoordinator Vivi Altenburg, MR ISBN ISBN

2 Afrapportering Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune Hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen. Juni 2013 Projektkoordinator Vivi Altenburg, MR Struer Kommune Østergade Struer Ergoterapeut Vibeke Machmüller Fysioterapeut Vicki Svarre Pedersen ISBN NR

3 Forord Struer Kommune, har som en af de første kommuner, gennemført et Case-Control studie af rehabiliterende hjemmepleje, også kaldet hverdagsrehabilitering. Resultaterne fra projektet skal anvendes til, at identificere potentialet med at arbejde rehabiliterende i Struer Kommune. Resultaterne kan anvendes af andre kommuner, til at vurdere eget potentiale. Det er svært helt at vide hvordan resultaterne kan overføres til andre, da det er kontekstafhængigt. Faktorer der betyder noget er mange facetterede. Kulturen i organisationen, organisering, udgangspunktet, osv. Resultaterne skal derfor anvendes med forsigtighed, hvis de overføres til andre kontekster, men det må formodes at der kan hentes lignende effekter, i sammenlignelige kommuner. Det har været en spændende proces at følge og jeg er glad for, at Socialudvalget i Struer Kommune, har prioriteret at bruge ressourcer på dette projekt. Vi har hele tiden tænkt at vi gjorde det godt i Struer Kommune, og det fik vi bekræftet med forundersøgelsen, men projektet har så yderligere vist, at der er mere at hente Det er dejligt, at vi som politikere får et godt grundlag, at træffe beslutninger på og det har dette projekt medvirket til. Nu ved vi, at det kan gøre en forskel, at bruge ressourcer på at implementere et rehabiliterende fokus i vores hjemmepleje. Erfaringerne vil vi bruge til, at vurdere hvordan vi bedst muligt får styrket det rehabiliterende fokus på hele vores sundheds- og ældreområde. Projektet viser også, at det kan lade sig gøre, at arbejde med indsatser der både understøtter den kommunale økonomi og samtidig giver et mærkbart løft til borgerne. Vi kan se at borgerne profiterer af indsatsen og det er faktisk det der betyder allermest. Det hjælper jo ikke at finde løsninger der kun understøtter det økonomiske perspektiv, hvis ikke de giver mening for borgerne. Her får vi faktisk en win, win, win situation, hvor det tilfredsstiller både borgerne, medarbejderne og økonomien. Venlig hilsen Grethe Hestbech Formand for Socialudvalget 3

4 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Indledning baggrund Evalueringsrammen Evalueringens formål Evalueringsområder og evaluator Kvalitative data og metode Kvantitative data og metode Styrende mål i projektet og grundlag for evaluering Studie design Konteksten Interventionen Begreber og teoretisk ramme Rehabiliteringsbegrebet og lovgrundlag Rehabiliteringsydelsen interventionen Borgerinddragelse en ny måde at samarbejde på i hjemmeplejen Samfundsinddragelse paradigmet Processen forandring af en kultur Status og prognose for befolkning og visitation Befolkningsudviklingen Udvikling i antal visiterede borgere Udvikling i antal borgere der afsluttes uden hjælp Variation på tværs af de kommunale distrikter Kvalitative projektresultater Borgerperspektivet resultater Medarbejderperspektivet resultater Kvantitative projektresultater Resultater i forhold til opstillede mål i projektet Kvantitative resultater afslutningseffekter i forhold til mål Kvantitative resultater fysisk funktionsniveau og handlekompetence Kvantitative resultater samarbejdsrelation til hjælpepersonale i hjemmet Kvantitative resultater livskvalitet Kvantitative resultater sammenlignet med baseline og på tværs af grupperne Kvantitative resultater ressourceforbruget Konklusioner kvalitative analyser

5 8.1. Konklusion kvalitativt resultat - borgerperspektivet Konklusion kvalitativt resultat medarbejderperspektivet Konklusioner kvantitative analyser Konklusion kvantitative resultater afslutningsmønster Konklusion kvantitative resultater funktionsniveau Konklusion kvantitative resultater samarbejdsrelationen til hjælperen Konklusion kvantitative data livskvalitet Konklusion kvantitative resultater afslutningsmønster Konklusion kvantitative resultater ressourceforbrug Samlet konklusion Diskussion af resultater og konklusion Diskussion af resultater og konklusion Confounders og bias Perspektivering og anbefalinger Bilag 58 Referencer.65 5

6 1. Indledning baggrund Struer Kommune oplever, som mange andre danske kommuner, en stor demografisk udfordring i fremtiden. Det er en udfordring, på sigt, at få balance mellem udbud og efterspørgsel på velfærdsydelserne på ældreområdet. Der kan være flere måder at gribe den udfordring an på, og i Struer Kommune har man blandt andet valgt, at fokusere på en rehabiliterende tilgang i ældreplejen, som én af indsatsstrategierne. Det er et ønske, at kommunen, gennem et forandringsprojekt i organisationen, får indsigt i potentialet i Struers ældrepleje. Der er gennemført en forundersøgelse 1 samt et forslag til indsats og projekt 2, som danner grundlag for resultater i denne rapport. Erfaringer fra flere kommunale indsatser gennem Sund By-Netværket 3 og Socialstyrelsen 4, har inspireret til at forsøge at frembringe Den gode kommunale model for hverdagsrehabilitering i Struer Kommune. Det bygger på en videns baseret tilgang med effektmåling, baseret på et empirisk kontroldesign og vurdering af evidens og overførbarhed fra andre kommuners projekterfaringer. Flere kommuner har allerede valgt at indføre hverdagsrehabilitering i ældreplejen, hvilket benævnes og struktureres forskelligt i kommunerne på tværs af landet. Der er netop sket en kortlægning af kommunernes erfaringer med rehabilitering på ældreområdet, 5 som viser denne forskellighed tydeligt. Nogle kommuner har også gennemført en evaluering og til dels også en effektmåling, men som i henhold til forundersøgelsen 1, er af svingende reliabilitet og validitet. Den mest omfattende og udbredte, er Fredericias evaluering af Længst muligt i eget liv, gennemført af Dansk Sundhedsinstitut (DSI) med publicering af flere rapporter om emnet. 6,7,8,9 DSI problematiserer selv evalueringen, da den kun indeholder ½ års data med et før og efter design, hvor interventionsgruppen også selv er kontrolgruppe, og de anbefaler i den forbindelse, at der gennemføres nogle kontrolstudier. De fleste kommuner, der har indført arbejdsmetoden hverdagsrehabilitering, oplever og beskriver en positiv effekt i et eller andet omfang, mens der, ved ekstern evaluering, ikke altid entydigt kan peges på de samme fund, og at hjælpeprincippet er årsag til ændringer. Dette er f.eks. aktuelt i en AKF rapport 10 fra november Det konkluderes, at der ikke er belæg for, at ændring i funktionsniveau og mobilitet blandt ældre kan henføres til hjælperprincippet, da en tilsvarende øgning af funktionsniveau er set hos borgere i sammenligningskommuner, uden særlig indsats omkring hjælp til selvhjælp. Det kan hænge sammen med det faktum, at funktionsniveauet generelt er hævet blandt de ældre, som så også har et naturligt mindre behov for hjælp og plejebolig, 11 og at visse ændringer sker af sig selv over tid uanset indsats. 6

7 Det er vigtigt, for Struer Kommune, at en omlægning af kommunens ældrepleje bygger på viden i den udstrækning den er tilgængelig. Kommunen har derfor prioriteret at lave en grundig for analyse af data fra ældreområdet, som baseline 12, samt gennemføre et kontrolstudie omkring rehabiliterende ældrepleje. Denne publikation dækker de resultater som er identificeret i projektperioden. 2. Evalueringsrammen 2.1. Evalueringens formål Evaluering af projekt Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune har til formål, at vurdere effekten af en projektindsats i den kommunale hjemmepleje. Evalueringen skal fungere som beslutningsstøtte for Struer Kommunes kommende tilrettelæggelse af indsatser i hjemmeplejen. Evaluering af andre danske projekter, har vist en tendens i retning af besparelser på de kommunale hjemmeplejebudgetter. Det er et ønske at vurdere dette samt flere aspekter af rehabilitering i ældreplejen i Struer Kommune: Borgeroplevelsen giver rehabilitering mening for borgere der er bevilget støtte i hjemmet Medarbejderoplevelsen er det lykkes at implementere rehabilitering naturligt i hjemmeplejen og har det styrket det faglige fokus og den faglige stolthed. Forandringsprocessen Hvilke variable betyder noget, når der arbejdes med rehabilitering i hjemmeplejen Effekter har projektet nået de opstillede mål og er der bedre resultater ved rehabiliterende hjemmepleje, end der tidligere er vist i baselineundersøgelsen. Foruden, at fungere som beslutningsstøtte til ledelse og politikere i Struer Kommune, skal evalueringen fungere som internt redskab til refleksion over egen praksis og til inspiration i andre kommuner Evalueringsområder og evaluator Evalueringen er gennemført internt af Struer Kommune. De enkelte metoder er tilpasset indsats og formål, samt den teoretiske ramme, som danner baggrund for genstandsfeltet. Der er anvendt både kvantitative og kvalitative metoder i processen. Effekter er kvantitativt evalueret, ved data fra det kommunale omsorgssystem Unique Omsorg, og er alene opgjort i procenter, antal og andele, som efterfølgende er sammenlignet med tidligere gennemført baselineundersøgelse. Borgereffekter er ligeledes opgjort kvantitativt, ved anvendelse af før og efter målinger. Der er gennemført to fysiske 7

8 stationer i Senior Fitness Testen.(bilag 1 og 2) Selvvurderet kompetence ved Occupational Self Assesment (bilag 3) og livskvalitet ved EQ-5D (bilag 4). Derudover er der stillet fem spørgsmål omkring samarbejdet med hjemmehjælpere, som kan besvares med ja, eller nej. Borgeroplevelsen er gennemført som semistrukturerede kvalitative interviews af seks borgere, med afsæt i Aron Antonovsky s sundhedsfremmeteori: Sence of Coherence 13. Formålet har været, at identificere om rehabilitering giver mening for borgerne med afsæt i en antagelse om, at hvis indsatsen med at blive selvhjulpen opleves meningsfuld, forudsigelig og håndterbar, så er der en god chance for, at borgeren bliver selvhjulpen igen. (bilag 5) Medarbejderoplevelsen er gennemført som semistrukturerede interviews i forskellige medarbejdergrupper. Udgangspunktet har her været at få læring til organisationen, ved at identificere variabler, der fremmer det rehabiliterende fokus. Teorien Diffusion of Innovations af Everett Rogers 14 er anvendt som ramme for interviewguiden. (Bilag 6) Forandringsprocessen er evalueret løbende gennem projektleders logbog, dialogmøder, og i dialog med ledelsen og styregruppen. Forandringsprocessen er tilrettelagt med afsæt i John P. Kotters 8 trins forandringsteori 15. Udsagn fra interviews er også med til at give retning til forandringsprocessen og erfaringer til eventuel udbredelse til resten af organisationen. Evalueringer er gennemført af projektleder med baggrund som Master i Rehabilitering, og som ikke har haft en aktiv rolle overfor borgerne i projektet. Der har været et tæt samarbejde med de professionelle aktører. Det har givet anledning til refleksion over, hvorvidt det har været muligt, at frembringe de nødvendige perspektiver, når man samtidig er en del af implementeringsprocessen og opfølgning hos medarbejdere. Den semistrukturerede interviewguide, har medvirket til en parentetisk tilgang og det teoretiske grundlag har været omdrejningspunkt, frem for relationen mellem projektleder og personale samt forforståelse i den forbindelse Kvalitative data og metode I projektet er der gennemført kvalitative undersøgelser af borgerperspektivet ud fra Antonovskys sundhedsfremme teori, som anfører, at positiv handlekraft kræver en oplevelse af sammenhæng der skabes når opgaverne er begribelige, meningsfulde og håndterbare. Intentionen har været, at undersøge om disse faktorer kan identificeres hos borgere der har afsluttet forløbet fra hjemmeplejen. 8

9 Projektleder har gennemført 6 individuelle interviews i borgerenes eget hjem. Tre borgere i hver gruppe er tilfældigt udvalgt, blandt borgere der var afsluttet fra plejen. Interviews varede ca. en time. Der er anvendt til udvælgelse og denne metode skaber ikke nødvendigvis mættede data på perspektivet, men det har heller ikke været meningen. Alle tilfældigt udvalgte borgere ved første randomisering, takkede ja til deltagelse. Det var tre deltagere i hver gruppe, intervention og kontrol, en mandlig og to kvindelige respondenter i hver gruppe. En kvindelig respondent anvendte privat leverandør. Der er anvendt en semistruktureret interviewguide med åbne spørgsmål, rettet mod Antonovskys faktorer, samt faktorer der retter sig mod rehabiliteringsbegrebet omkring borgerinddragelse og den målrettede indsats. På medarbejdersiden er der gennemført fem fokusgruppe interviews blandt ansatte. Det har været strategisk udvalgte respondenter, som har haft en særlig aktie i rehabiliterende ældrepleje. Et interview blandt udvalgt plejepersonale fra de to grupper. Et interview af funktionsleder og planlægningskoordinatorer, et med projektterapeuterne, et med visitatorer og et med udvalgte hjemmesygeplejersker der samarbejder med de to interventionsgrupper.. Alle interviews er optaget på digital optager, transskriberet i sin helhed og analyseret ud fra fænomenologisk hermeneutik 1 efter metode af Steiner Kvale, 16 Der er anvendt en deduktiv analyseform med udgangspunkt i den teoretiske forståelse af Antonovsky og Rogers. De kvalitative data er analyseret ved lukket kodning. (Kvale, Brinkmann. 2009:227). Der kan tales om hypotetisk deduktion 17, ud fra en forventning om, at finde støtte til sammenhængskraft hos de afsluttede borgere og meningsbærende variable hos medarbejderne. Kodning er sket med afsæt i foruddefinerede temaer og med nysgerrighed på andre fund. Interviewguiden er opbygget over de tre overordnede faktorer i sundhedsfremmeteorien og de betydningsfulde variable i diffusionsteorien. Kodning er bygget op over samme temaer Kvantitative data og metode Data til de evalueringsområder der anvender kvantitative data, er data trukket fra det kommunale omsorgssystem Unique Omsorg. Data om borgere er tilgået fra visitationen til projektleder, som har trukket oplysninger på de oplyste borgerforløb, der enten er nystartede eller tildelt en ny ydelse i projektperioden. Start og slutdato er hentet fra visitationsfanen i systemet, der styrer den aktive periode i hjemmeplejen. Ressourceforbruget er hentet statistisk ved at tage første hele uge efter visitationsdato + 14 hele uger efterfølgende for at eliminere skæv start og slutdag i ugerne. Data er efterfølgende registreret i Excel, hvor de er bearbejdet færdigt. 1 Metode til at analyse tekst med fokus på at identificere oplevelsesmønstre 9

10 Data fra de gennemførte målinger er registreret i hjemmene på papirark og efterfølgende ført ind i Excel hvor de også er bearbejdet færdigt. Til beregning af signifikans mellem områderne, med et confidensinterval på 95 % er anvendt internetportalen: som anvender nedenstående formel: p: andelens størrelse z: confidensniveauet (ved 95 % er z-scoren = 1,96) n: stikprøvens størrelse Den endelige korrektionsfaktor, som kan ganges på det beregnede confidensinterval, hvis man ønsker at korrigere confidensintervallet for forholdet mellem stikprøve og population: 2.5. Styrende mål i projektet og grundlag for evaluering Projekt Rehabiliterende Ældrepleje er et interventionsstudie, hvor borgere inkluderes gennem et halvt år, i perioden 20. august 2012 til 20. februar Følgende kvantitative effektmål er defineret for projektet: 50 % af alle borgere der bevilges støtte fra hjemmeplejen, for første gang, skal være selvhjulpne og afsluttet indenfor 3 måneder. 50 % af alle borgere som bevilges en ny ydelse i projektperioden, skal som minimum være nede på det samme ydelsesniveau, som før den nye bevilling. 50 % af borgerne forbedrer deres funktionsniveau i løbet af tre måneder 90 % Af borgerne får bevilget støtten som midlertidig hjælp efter Lov om Social Service. Derudover har det politisk været vigtigt, at undersøge borgernes holdning og oplevelse af, at modtage støtten som aktiverende selvom det hedder hjemmehjælp. 10

11 Ved design af projektet, antages det, at der over en periode på seks måneder kan inkluderes ca. 120 borgere i hver af interventions- og kontrolgruppen. Effektmål og beregninger er alle lavet i planlægningsfasen og før det gennemførte baselinestudie. Ressourceforbruget opgøres i de to grupper, for at sammenligne driftsomkostningen ved, at arbejde med rehabiliterende indsatser frem for fast definerede tider og indsatser på ydelserne. De langsigtede mål med projektet er, at flere borgere bliver selvhjulpne igen og at det på sigt kan reducere den kommunale udgift til hjemmepleje og imødegå den demografiske udvikling som allerede banker på døren i Struer Kommune, med større styrke end landet som helhed. Udover de borgerrettede mål, er der oprindeligt opstillet nogle organisatoriske mål, som der ikke er målt på. Projektet ændrede karakter fra alene at være et isoleret case-control studie, til at være et implementeringsprojekt med indbygget case-control mulighed. Grundtanken er, at rehabilitering i ældreplejen er den rigtige strategi uanset resultaterne. 3. Studie design 3.1. Konteksten Struer Kommune er en mindre kommune med ca indbyggere, fordelt på et geografisk areal på ca. 250 km 2.. I Struer by bor knap halvdelen af befolkningen. Hjemmeplejen er opdelt i fire områder, hvoraf to distrikter i Øst (A & B) er bydistrikter og tilnærmelsesvis ens. De fungerer som interventionsområde, mens kommunens to landdistrikter fungerer som kontrolgruppe sammen med borgere der har valgt privat leverandør i hele kommunen. Det største distrikt er Vest og det mindste er Nord, beliggende på Thyholm. I Struer Kommune har ca. 30 % af de visiterede borgere i hjemmeplejen valgt privat leverandør efter Lov om Social Service 83. Valg af interventionsdistrikt og kontroldistrikt er sket af praktiske årsager. Som bydistrikter minimeres kørsel i projektperioden, og efterlader mere tid til borgerindsats og følgevirksomhed med personalet i hjemmeplejen. Baseline har efterfølgende identificeret forskelle mellem distrikterne som ikke har været lagt til grund for designet. F.eks. ses en forskel mellem distrikterne, ikke kun på størrelse men på afslutningsmønster og visiteret tid og aldersfordeling blandt visiterede 11

12 borgere. Bydistriktet Øst har en større grad af boliger målrettet ældre der skal visiteres, men der findes alle boligtyper i alle distrikter Interventionen Alle borgere i kommunen der ansøger om støtte fra hjemmeplejen (hjemmehjælp) indgår i udgangspunktet til at modtage rehabiliterende ældrepleje. Ekskluderede er alene terminale borgere og demente borgere, hvor rehabilitering i udgangspunktet ikke giver mening, når det handler om at blive selvhjulpne igen. Ekskluderede borgere kan godt profitere af den aktive, medinddragende tilgang. Alle andre borgere vurderes ved visitation for at få et indblik, i hvor stor en andel af populationen, der kan forventes at profitere af den rehabiliterende indsatsstrategi. Såfremt det vurderes at borgeren ikke har kognitive ressourcer til at medvirke til rehabiliteringsindsatsen, er borgerne efterfølgende blevet ekskluderet. Enkelte borgere har ikke været kognitivt i stand til at udfylde det valgte materiale i målingerne, men har fået støtten efter det rehabiliterende koncept og deres ressourcemåling indgår i den samlede opgørelse. Alle borgere vurderes ved start og tre måneder efter start. Der anvendes OSA 2,18 til selvvurdering af handlekompetence og værdi. Den selvvurderede handlekompetence suppleres med to fysiske stationer i Senior Fitness Testen 19 ; armfleksion og rejse-sætte-sig. Disse målinger udgør vurdering af funktionsniveauet før og efter. Den styrende teori er, at borgerens subjektive vurdering af indsatsområder er den vigtigste, når hverdagslivet skal mestres med udfordringer. Den fysiske muskelstyrke er afgørende for evnen til at gennemføre hverdagsaktiviteter. Der gennemføres en måling af livskvalitet med EQ-5D 20 og alle borgere spørges om oplevelsen af samarbejdet med hjælperne ved opfølgningen efter tre måneder. Der gennemføres den sædvanlige visitation og vurdering af borgerens helhedssituation via Fælles Sprog II 21. Når borgere er berettiget til støtte fra hjemmeplejen, oplyses om projektet og indsatsen i kommunalt regi. Borgerne får den sædvanlige mulighed for at vælge privat leverandør, men får også oplyst, at de ved valg af privat leverandør indgår i en kontrolgruppe der ikke modtager specifik rehabiliterende støtte i hjemmet. Visitation i interventionsgrupperne sker det med en åben rehabiliteringsydelse uden tid. Første besøg i hjemmet efter visitation, sker i samarbejde mellem en projektterapeut og en medarbejder fra hjemmeplejen. Her gennemføres en opstartssamtale, borgeren udfylder de forskellige skemaer og drøfter mål der er vigtige for borgeren at arbejde med. Der aftales en 2 Occupational Self Assesment valideret redskab til selvvurdering af handlekompetencer 12

13 indsatsstrategi i fællesskab der retter sig mod borgerens mål. Afhængig af behov kommer terapeuten sammen med hjælperen flere gange i hjemmet. Som udgangspunkt er hjælperen tovholder på borgerforløbet og terapeuten faglig sparringspartner. Terapeut og hjælper tilrettelægger indsatsen sammen med borgeren, og der meldes løbende tilbage til planlægningskoordinator, hvor meget tid der er behov for i hjemmet. Den udførte tid i hjemmet måles og indberettes via mobil omsorg og mobiltelefoner som hjælperne bruger til daglig, eller ved en efterregistrering på kontoret. Hjælper og terapeut har kompetencen til at justere støtten løbende og afslutte borgerforløbet når målene er nået. Efter 3 måneder gennemføres der et opfølgningsbesøg hos borgere, hvor de samme skemaer udfyldes og der suppleres med fem spørgsmål omkring samarbejdet med det udførende personale. (bilag) Såfremt borgeren stadig har brug for støtte ved 3 måneders opfølgning, gives visitationen besked og borgeren vurderes i forhold til den sædvanlige 83 støtte og afsluttes fra rehabiliteringsydelsen. 4. Begreber og teoretisk ramme 4.1. Rehabiliteringsbegrebet og lovgrundlag Det rehabiliteringsbegreb som er anvendt i projekt Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune er definitionen fra Hvidbogen: 22 Definition Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, og består af en koordineret, sammenhængende og videns baseret indsats. At anvende dette begreb ind i hjemmeplejens kontekst, giver både mening og udfordringer. At indsatsen er målrettet og tidsbestemt, harmonerer godt med indsatser efter Servicelovens 83 og formålet i Lov om Social Service 23 : 13

14 1. Formålet med denne lov er 1) at tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer, 2) at tilbyde en række almene serviceydelser, der også kan have et forebyggende sigte, og 3) at tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Stk. 2. Formålet med hjælpen efter denne lov er at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Stk. 3. Hjælpen efter denne lov bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. Hjælpen tilrettelægges på baggrund af en konkret og individuel vurdering af den enkelte persons behov og forudsætninger og i samarbejde med den Især stk. 2 og 3 i formålet understøttes af rehabiliteringsbegrebet fra Hvidbogen og har været omdrejningspunkt for samarbejdet med borgeren. I Servicelovens 83 (hjemmehjælp) som er grundlaget for ydelser i projektet, står der: 83. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde 1) personlig hjælp og pleje, 2) hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet og 3) madservice. Stk. 2. Tilbuddene efter stk. 1 gives til personer, som på grund af midlertidigt eller varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke selv kan udføre disse opgaver. Stk. 3. Tilbuddene efter stk. 1 kan ikke gives som generelle tilbud efter 79. Stk. 4. Kommunen skal ved tilrettelæggelsen af pleje og omsorg m.v. for en person med en demensdiagnose så vidt muligt respektere dennes vejledende tilkendegivelser for fremtiden med hensyn til bolig, pleje og omsorg (plejetestamenter). Det kan være en udfordring at bevilge en rehabiliteringsindsats efter ovenstående paragraf, når det handler om personlige behov. I loven anvendes begrebet hjælp til netop disse ydelser, mens der til praktiske opgaver kan tilbydes støtte. I projektperioden har netop dette udfordret den kommunale visitation, som er vant til at anvende begrebet hjælp, både i skrift og tale og i samarbejdet med borgeren. Især opleves det problematisk ikke at anvende begrebet i kommunale afgørelser efter 83, da der i afgørelser lægges meget vægt på lovens tekst. Det kan for borgere være vanskeligt, at se koblingen mellem hjælp og så det at skulle udføre opgaverne selv, med professionel vejledning og støtte, i sær hvis det ikke er omtalt allerede i visitationssituationen. Det har betydet at der i projektperioden er tildelt borgere med nye behov eller helt nye borgere en rehabiliteringsydelse efter Lov om Social Service 86: 86. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. 14

15 Det vurderes at bevilling efter 86 er anvendelig i situationen, hvor det handler om at genetablere et nedsat funktionsniveau. Udfordringer har været, at borgere der har været indlagt modtager en genoptræningsplan efter Sundhedsloven, målrettet specifik genoptræning, mens de stadig kan have brug for støtte til hverdagsaktiviteter. Ydelser efter 86 stk. 2 må også gerne skabe udvikling i borgerens funktionsniveau. Kommunens kvalitetsstandard er dækkende for at bevilge et tre måneders forløb efter 86, med mulighed for at afslutte når målet var nået. Rehabiliteringsydelsen efter 86 gav mulighed for at henlægge styring af tid og indsats til det udførende faglige personale i hjemmeplejen, som selv havde ansvaret for at sætte tid og indhold på ydelsen. Dette på trods af de sædvanlige anmodninger om hjælp til f.eks. gulvvask. Med afsæt i rehabiliteringsbegrebet blev der i samarbejdet mellem borger, fagpersoner og evt. pårørende drøftet relevante indsatser, målrettet de ønsker borgeren havde, med afsæt i hele livssituationen. Det gav mulighed for at starte et helt andet sted end ved f.eks. gulvvask, hvis det var den ansøgte ydelse. Det hele med formålet om, at borgeren bliver i stand til selv at klare dette senere. Formålet med at anvende 86 har ikke været at begrænse borgerens frie leverandørvalg, og borgere som har ønsket at modtage ydelsen fra de private leverandører, har modtaget dette på sædvanlig vis og er indgået i kontrolgruppen, uanset bopælsområde Rehabiliteringsydelsen interventionen Hverdagsrehabilitering 24 eller på svensk Hemrehabilitering 25, er grundlaget for at tilbyde støtten efter det rehabiliterende princip. Metoden er beskrevet som effektfuld. 26 I Struer Kommune har der ikke været usikkerhed på, hvorvidt metoden giver mening i samarbejdet med borgeren, men mere på, om effekterne er reproducerbare, eller et udtryk for noget som vil ske alligevel og en del af et paradigmeskifte 3 i det danske samfund, hvor det bliver mere forventeligt at klare sig selv. Det er ikke Struer Kommunes oplevelse, at de gennemførte evalueringer og rapporter entydigt peger på at effekter kan tillægges en rehabiliteringsindsats, og overføres mellem kommunerne. Således ses der forskelle i kommunerne med hverdagsrehabilitering og almindelig hjemmehjælp (omsorgshjælp), der ikke kan forklares med indsatsen. 27 Indsatsen i Struer Kommune, har primært haft et teoretisk afsæt i definitionen af rehabiliteringsbegrebet og med nysgerrighed på de gennemførte evalueringer (referencer). 3 Begrebet blev introduceret af filosoffen Thomas Kuhn i det videnskabelige værk The Structure of Scientific Revolutions. Det kan kort forklares som en måde at anskue tingene på, der udfordres af en anden måde. Der kan være sameksistens i en periode, men når flest går over til den nye måde, sker et paradigmeskifte. 15

16 Samtidig med projektperioden, afsættes der i Finanslovsforslaget for 2013, 300 mio. kr. målrettet til forebyggelse og hverdagsrehabilitering for ældre og til indsatsen over for mennesker med kronisk sygdom 28. Begrebet hverdagsrehabilitering har således vundet indpas i den kommunale kontekst. Erfaringer fra flere danske projekter viser, at der ikke er én klart defineret måde, at levere rehabiliterende ældrepleje eller hverdagsrehabilitering på. Hverdagsbegrebet er ikke anvendt i Struer Kommune, men begrebet Ældrepleje. Ældrepleje opfattes som den hjælp eller støtte som borgeren modtager fra den kommunale ældrepleje og som i projektet foregår i eget hjem, men kan også foregå på et center Borgerinddragelse en ny måde at samarbejde på i hjemmeplejen Erfaringer fra flere danske evalueringer peger på, at det er nemmere at opnå resultater hos borgere der visiteres første gang til støtte, frem for borgere der allerede er inden i et forløb og måske har været det i flere år. Det kunne tyde på, at rehabiliterende ældrepleje eller hverdagsrehabilitering, er en ny samarbejdsform mellem plejepersonale og borger, som ikke er nem at integrere når der allerede er etableret én samarbejdsform eller kultur efter det gamle hjælpeprincip. Måske kan der tales om et paradigmeskifte. Det primære nye i Struer Kommunes indsats, har været opstartsmødet med borgeren, hvor der drøftes behov og defineres mål og handlinger, for at nå frem til målet. En åben og fleksibel ydelse samt det tætte tværfaglige samarbejde mellem forskellige faggrupper der sidder tæt på hinanden. Undervejs i forløbet har plejepersonale indgået i et tværfagligt teamsamarbejde, som kendetegner et rehabiliteringsforløb. Der har været fokus på motivation af borgeren, og personalet har i udstrakt grad anvendt deres kendskab til borgersamarbejdet, så motivation kunne målrettes den enkelte borger, med afsæt i det individuelle. Formålet har været, at give borgeren og medarbejderen oplevelsen af, at samarbejde om opgaverne, frem for at udføre opgaverne for borgeren, er værdifuldt. På den måde sættes borgeren i stand til at medvirke i forløbet, tage medansvar for aktiviteter og egen indsats, samt at justere støtten og mål undervejs. Aron Antonovskys sundhedsfremmeteori har været omdrejningspunkt for at styrke borgerelementet. Med fokus på, at opgaver, proces og relationer mellem borger og medarbejder hele tiden skulle tilpasses borgerens situation, så den opleves meningsfuld, begribelig og håndterbar. Tre elementer som i Antonovskys teori er grundlæggende for at opleve Sammenhængskraft der giver handlekraft. 16

17 4.4. Samfundsinddragelse paradigmet For at skabe et paradigmeskifte i hjemmeplejen, fra servicerende hjælp til rehabiliterende støtte, er det vigtigt, at det omgivende samfund også får forståelse, for ikke at skabe unødvendig modstand. Der er i implementeringsprocessen gennemført en interessentanalyse og udarbejdet en kommunikationsstrategi til at understøtte det ændrede fokus. Den kommunale praksiskonsulent, fra almen praksis, har været inddraget i opstarten af projektet, og har haft ansvaret for at orientere resten af de praktiserende læger i kommunen. Der er udarbejdet pressemeddelelser undervejs, lavet pjecer og holdt møder med diverse interessentgrupper. F.eks. Ældrerådet i Struer Kommune og de politiske udvalg. Hospitaler i lokalområdet og regionen har fået informationsskrivelse, lige som de relevante fagforbund har været orienteret. Især pressehistorier har medvirket til, at ældre selv har fået øjnene op for ændringer i den kommunale hjemmepleje. Undervejs i projektperioden var der ressourcer nok hos rehabiliteringsterapeuterne til, at tage et lille delprojekt ind. Formålet var, at lære tidligere visiterede borgere selv at tage støttestrømper på. Det var udvalgte borgere i alle distrikter, men som ikke kunne kollidere med undersøgelsesdesignet. Der blev gennemført en positiv pressehistorie og i forløbet kom der aktiv kontakt fra flere borgere, som gerne ville have intervention og selv lære at tage støttestrømper af eller på, for at blive uafhængige af hjælpen, og få friheden til selv at tilrettelægge dagens indhold og tidspunkter, tilbage. Der har i projektperioden ikke været negative udsagn fra lokalsamfundet. Flere har givet udtryk for ærgrelse over at bo i kontroldistriktet og ikke være berettiget til at modtage hjælpen rehabiliterende. Generelt opleves det omgivende samfund og målgruppen selv, positive overfor at tilbyde rehabilitering og for at tage ansvar for eget liv og være den aktive part i et forløb, selvom der søges kommunal støtte når funktionsniveauet falder Processen forandring af en kultur Personalet i hjemmeplejen i Struer Kommune, er uddannet efter en holistisk tradition, der retter sig mod det hele menneske og hele menneskes situation. Det stemmer godt overens med de intentioner der ligger i rehabiliteringsbegrebet og den rehabiliterende metode, hvor medbestemmelse og borgerinddragelse er afgørende faktorer. Personalet i Struer Kommune 17

18 adskiller sig ikke fra den uddannelsesmæssige baggrund som personalet i andre kommunale hjemmeplejeenheder har, over hele landet. Erfaringer fra andre kommunale rehabiliteringsprojekter beskriver en ændring der sker i personalegruppen, når der arbejdes med hverdagsrehabilitering. Den faglige stolthed får et boost, der skabes mere arbejdsglæde og nogle steder falder sygefraværet endda, midlertidigt. Det giver anledning til at antage, at der må være en forskel mellem at arbejde med hverdagsrehabilitering og så den sædvanlige omsorgsrelaterede hjemmehjælp. Flere steder har personalet fået en begrænset introduktion/undervisning i rehabilitering inden opstart, hvor der i stedet er lagt vægt på den oplæring der sker i det tværfaglige møde, og i mødet mellem professionelle og borger. Implementeringsprocessen i Struer Kommune er tilrettelagt ud fra et forandringsteoretisk perspektiv. Selve processen bygger på forandringsteori af John P. Kotter. Han har beskrevet en model med otte trin, der skal være til stede, hvis man skal forvente forandringer implementeret. Trinene er udviklet ved at identificere mangler i forskellige forandringsprojekter: 1. Etablere en oplevelse af nødvendighed 2. Oprettelse af den styrende koalition 3. Udvikling af en vision og en strategi 4. Formidling af forandringsvisionen 5. Skabe grundlag for handling på bred basis 6. Generering af kortsigtede gevinster 7. Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring 8. Forankre de nye arbejdsmåder i kulturen 9. Procesevalueringen afrapporteres internt og det beskrives hvorledes de enkelte trin er grebet an i implementeringsprocessen i Struer Kommune. De første fire trin skal være i fokus i projekt startfasen, trin fem og seks, skal være i fokus i implementeringsfasen, mens trin syv og otte ligger i forlængelse af dette projekt, når der er truffet en beslutning om forankring. Alle trin kræver stor ledelsesmæssig bevågenhed og det kan være nødvendigt at vende tilbage til tidligere trin. Det er netop et af kritikpunkterne ved Kotters model, at forandring i organisationer ikke sker lineært. Som projektstyringsværktøj er anvendt programmet Octoportal, som Struer Kommune anvender på tværs af organisationen og hvor projektleder har ført logbog og har gennemført interessentanalyse, lavet kommunikationsstrategi m.m. 18

19 Implementeringsprocessen er suppleret med en teoretisk tilgang til implementering af innovative processer, Diffusion of Innovations af Everett Rogers. Der har fokus på adaption af forandring hos bl.a. medarbejdere gennem betydningsfulde variabler: Individets forestillinger om innovationen/ideen Relativ fordel Kompabilitet Kompleksitet Afprøvning Synlighed Type af innovationsbeslutning Frivillig Kollektiv Autoritær Kommunikationskanaler Kulturen i det sociale system Forandringsagentens adoptionsfremmende anstrengelser 5. Status og prognose for befolkning og visitation 5.1. Befolkningsudviklingen Figur 1. Aldersfordeling af befolkningen i Struer Kommune Kilde: Danmarks Statistik. 19

20 Struer Kommune har en aldersfordelingen i kommunen, der viser en højere andel af borgere over 65 år, sammenlignet med Danmark som helhed. I Struer Kommune er 20,4 % af borgerne over 65 år, mens det på landsplan er 17,7 % 29 Befolkningsprognosen for kommunen, har beregnet en samlet tilbagegang i befolkningsgrundlagt fra 1. januar 2012 til 1. januar 2023 med 3,6 %. Denne udvikling er skævt fordelt, så tilbagegang sker primært blandt de yngste befolkningsgrupper, mens der sker en eksplosiv stigning blandt de ældste borgere i kommunen. Befolkningsudviklingen adskiller sig væsentligt fra landsgennemsnittet. På landsplan forventes en befolkningsfremgang på 3,3 % indtil 2023 og en stigning i pensionistgruppen på 21,5 % mens stigningen i gruppen over 67 år i Struer Kommune er på 42,5 % i Det giver Struer Kommune en stor udfordring med, at skabe balance mellem indtægter og udgifter, og at efterkomme et forventeligt pres på ressourcerne til den kommunale ældrepleje og sundhedsudgifter til gruppen af ældre borgere. Antal personer Ændring Relativ aldersfordeling Personer Pct år ,3 % 1,0% 0,9% 1-5 år ,7% 5,5% 4,9% 6-16 år ,1% 14,5% 12,3% år ,6% 62,6% 57,4% år ,6% 12,0% 18,0% 80+ år ,0% 4,5% 6,4% I alt ,6% 100% 100% Tabel 1. Befolkningsudvikling i Struer Kommune. kilde befolkningsprognose Struer Kommune 5.2. Udvikling i antal visiterede borgere Kommunen er opdelt i fire hjemmeplejedistrikter, der serviceres af hver sin hjemmeplejegruppe. I Struer Kommune er godt 13 % af borgerne over 65 år, ved start af år 2012, visiteret støtte fra hjemmeplejen, (ikke hjemmesygepleje) med en fordeling svarende til figur 2: 20

21 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel visiteret hjemmepleje % 29% 21% 1% 5% 0-64 år år år år 95 + år Visiteret Figur 2. Andel borgere der er visiteret støtte fra hjemmeplejen i 2012 kilde: Unique Omsorg og Danmarks Statistik Ved baselineundersøgelsen i Struer Kommune ses der de sidste år, et årligt fald i andelen af borgere fra 65 år og op, der er visiteret støtte fra hjemmeplejen. Faldet er i gennemsnit på 3,4 % årligt. Der er anvendt befolkningstallet pr. 1. kvartal i kalenderåret og det antal visiterede borgere i hjemmeplejen ved start af kalenderåret. Årstal Antal 65+ år Andel visiterede borgere af Antal visiterede borgere + (årlig ændring) +65 år (årlig ændring) 65 år ,2 % (+3,0 %) 15,7 % (-3,0 %) (+2,8 %) 15,2 % (-3,2 %) (+3,4 %) 15,0 % (-1,3 %) (+5,2 %) 14,1 % (-6,0 %)* ,420 (+5,0 %) 13,6 % (-3,5%) ,571 (+3,4%) 12,6 % (-7,4%)* 577 Tabel 2. Oversigt over udvikling i antallet af visiterede borger 65+ år kilde: Unique Omsorg *=signifikant Som det fremgår, er der i projektperioden sket et fald i andelen af borgere der visiteres støtte, som er signifikant højere (*) end det gennemsnitlige årlige fald i antal visiterede i Struer Kommune. Et tilsvarende signifikant fald ses også i 2011, hvor der ikke er arbejdet med rehabiliterende ældrepleje, så det kan ikke udelukkes at skyldes andre årsager. Projektet har ikke haft til hensigt at begrænse adgang til at blive visiteret til støtte, men at arbejde med at blive selvhjulpen igen, når støtten er bevilget. Ovenstående viser at indsatsen ikke nødvendigvis har reduceret bevilling af støtte til antallet af borgere i projektperioden, men at der 21

22 gennem årene sker en naturlig reduktion i antallet af ældre der søger og bevilges støtte fra hjemmeplejen. Samtidig ses der store udsving mellem visse år, som ikke umiddelbart kan forklares uden anden analyse. Der er, de år som tabellen viser, ikke sket en stigning i antallet af plejeboliger der kan have indflydelse på populationen i hjemmeplejen. Det kan med en vis sandsynlighed antages, at befolkningens almene sundhedstilstand generelt, har indflydelse på funktionsniveauet blandt borgere over 65 år, og dermed har indflydelse på efterspørgslen på støtte i hjemmet. Det stemmer overens med hvad der er identificeret i andre undersøgelser 30 Dette på trods af, at den regionale Sundhedsprofil viser en stigning blandt de ældste borgere som lever med en eller flere kroniske sygdomme. 31 Sundhedsprofilen 2010 viser til gengæld også, at et højt antal borgere i Struer Kommune opgiver at have et godt, vældig godt eller fremragende helbred og en lav andel oplever at være ufrivilligt alene. 32 Dette kan evt. have indflydelse på behovet for støtte i hverdagen Udvikling i antal borgere der afsluttes uden hjælp Struer Kommune har gennemført en baselineundersøgelse af afslutningsmønstret blandt borgere der er afsluttes fra den bevilgede hjælp i årene , for at have et sammenligningsudgangspunkt for projektresultaterne. Der er ikke identificeret andre tilsvarende undersøgelser at sammenligne med, og i de gennemførte danske evalueringer af hverdagsrehabilitering anvendes alene før og efter målinger, uden noget baseline eller andet sammenligningsgrundlag. Gennem årene er der afsluttet 419 borgerforløb til egen hjælp fra Struer Kommunes fire hjemmepleje distrikter. Tallene er renset for borgere der er døde, fraflyttet kommunen eller flyttet på et plejecenter. Det svarer til et årligt antal afsluttede borgerforløb på ca. 84 eller 42 på et halvt år, som svarer til projektindsatsen. 22

23 antal dage for det enkelte forløb Antal afsluttede forløb til egen hjælp i Struer Kommune (419 forløb) 80% 70% 62% 71% 60% 52% 50% <95 dage 40% dage 30% 24% 25% 24% 24% >365 dage 20% 13% 10% 5% 0% i alt Struer = 419 midlertidig hjælp = 234 varig hjælp = 185 midlertidig hjælp udgør 56% og varig hjælp 44% af de afsluttede forløb Figur 3 Fordeling af afsluttede borgerforløb i Struer Kommune. Af de 419 borgerforløb afsluttes ca. 62 % indenfor 95 dage som svarer til de forudsatte 3 måneder i projektdesignet, ca. 24 % afsluttes mellem 3 måneder og et år og ca. 13 % skal bruge mere end et år på at blive afsluttet til at klare sig selv samlet antal sagsforløb Figur 4 Fordeling af afsluttede borgerforløb i forhold til antal aktive dage inden afslutning (kilde Uniq Omsorg) 23

24 Distrikter En af antagelserne inden projektstart har været, at borgere der bevilges hjælpen for en varig funktionsnedsættelse, ikke kommer af med hjælpen igen, og dermed belaster den kommunale hjemmeplejen fremadrettet. 56 % af de borgerforløb der afsluttes er bevilget som midlertidig hjælp, mens 44 % er bevilget som varig hjælp. Borgerforløb der er bevilget som midlertidig hjælp afsluttes i højere grad indenfor de tre måneder, som man måtte forvente, men det ser ikke ud til, at varig eller midlertidig bevilling spiller en afgørende rolle, for om borgere afsluttes fra den bevilgede hjælp igen. Det peger i retning af at sosu-personalet i forvejen har stort fokus på funktionsniveauet og arbejdet med at gøre borgerne selvhjulpne, uanset hvordan støtten er bevilget Variation på tværs af de kommunale distrikter Ved baselineundersøgelsen findes, at de fire kommunale hjemmeplejedistrikter adskiller sig fra hinanden i deres afslutningsmønster. Det kan hænge sammen med populationens karakteristika, kulturen i området, tidspunkt for bevilling af hjælp eller andet. Samlet set afsluttes ca % af de visiterede borgere i Struer Kommune årligt, men som det fremgår af diagrammet varierer det meget fra distrikt til distrikt og fra år til år i det samme distrikt. Andel af borgere der afsluttes til egen hjælp i forhold til visiterede borgere N V B A ,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Andel af aktive borgere der afsluttes til egen hjælp Figur 5 Fordeling af afsluttede borgere mellem de 4 distrikter i Struer Kommunes hjemmepleje og på tværs af kalenderår. (Kilde Unique Omsorg) 24

25 6. Kvalitative projektresultater 6.1. Borgerperspektivet resultater Der er ved analysen identificeret nogle temaer som går igen på tværs af de seks interviews. Nedenfor beskrives temaerne og tilknyttes nogle understøttende udsagn Tema: Borgerinddragelse : Generelt oplever borgerne en stor grad af borgerinddragelse i leverandørleddet og et godt og konstruktivt samarbejde med de hjælpere der kommer i hjemmet om de opgaver som de selv kunne være en del af. Nedenstående er udsagn omkring oplevelsen af at være inddraget i hjælpen. Så sagde hun: Nu går vi ind og prøver det her, og så går du ind og hviler dig bagefter, og det gik jo fint. De stod inde hos mig både hjemmehjælper og fysioterapeut, så det var godt. Jeg tror lige de havde lidt ved, ellers gjorde jeg det hele selv. De var dæleme gode til at tage hensyn. Nu gør det vel ikke ondt. Pas på når du gør sådan. Jeg synes da virkelig de fulgte op på hvordan det gik og alt det der. Jeg har absolut følt mig inddraget i hjælpen. Der er ikke samme oplevelse af inddragelse i den bevilgende situation, hvor flere borgere giver udtryk for en mindre grad af medbestemmelse og inddragelse, men vejledes godt i hvordan man evt. ansøger igen. Udsagnene retter sig mod spørgsmål om inddragelse i visitationsprocessen. Telefonen ringede da jeg kom hjem fra sygehuset, de spurgte om jeg ville have privat eller offentlig hjemmehjælp. Så fik jeg at vide, at der kom en mandag morgen. Javel. Det står bare der.. det kan du få Støvsugning, gang, stue og soveværelse. Skift på sengen og så badeværelset, men der var hun slet ikke inde. Jeg skulle selvfølgelig have lidt hjælp til at komme i tøjet, men at få rent på min seng kunne der ikke blive tale om, og jeg havde så ondt i min arm. Næhh det synes jeg ikke der blev spurgt ind til. Hvad jeg selv kunne og hvad jeg skulle have hjælp til Jeg synes der, den første gang jeg talte med dem i telefonen altså det var som om de troede, at jeg ville have alt for meget hjælp eller sådan noget. Jeg synes det var en mærkelig samtale der, med visitator. Jeg synes det var en fin vejledning jeg fik er du sikker på du kan klare det? Ellers ringer du bare igen. Det var så super. 25

26 Visitatoren fortalte jo om en hel masse om alt det der og jeg fik jo også en hel bog om både det ene og andet. Tema: Mål i samarbejdet : Borgerne oplever ikke, at der tales om mål som noget konkret ind i rehabiliteringsforløbene. Udsagnene retter sig mod spørgsmål omkring oplevelse af mål i forløbet: Nej det talte vi ikke om, vi snakkede bare om at så hurtigt som muligt, så skulle jeg selv. Det var ikke noget vi samtalede om, det faldt bare naturligt, at det kunne jeg godt selv gøre, så hjalp hun bare med det sidste. Næhh det talte vi ikke om, for det havde jeg jo sagt til dem, at når jeg fik gipsen af, så skulle jeg nok klare mig selv igen. Det var jeg jo rørende enig i. Jeg tror nok vi snakkede om, at de ville komme om morgenen og hjælpe mig op af sengen og sådan.. Vi tog en dag af gangen Jeg ville jo gerne være normal igen ikke Det var jo målet ikke? Det har jo hele tiden været mit mål at komme fremad. De gav udtryk for hvad de forventede af mig. Jeg vil gøre alt selv, for at komme tilbage til mit tidligere niveau. Tema: Meningsfuldhed / deltagelse Til spørgsmål om hvorvidt det var muligt at bruge egne ressourcer, svares der bl.a.: Ja det fik jeg god mulighed for, men det betyder da sikkert noget hvordan man er som person, nu kan jeg slet ikke holde til Så længe jeg kan selv vil jeg. Flere borgere giver udtryk for, at hvis de spørges og inddrages, så får de også mulighed for at deltage i arbejdet: Hun spurgte om jeg selv kunne noget.. og det kunne jeg Jeg ville gerne selv, for hvis jeg ikke kunne, skulle jeg have et mindre hus. Så begyndte jeg at barbere mig selv jeg bruger jo skraber.så ku de lige kontrollere Det jeg selv kunne, sådan som at vaske håret jeg er gammel damefrisør, det gjorde jeg selv For det man selv kan det skal man jo og det var jeg også indstillet på lige med det samme. Tema: Begribelighed/forudsigelighed Til spørgsmål om hvorvidt borgeren vidste hvornår hjælpen kom og hvad der skulle ske var der blandt følgende udsagn: Når vi havde aftalt noget sagde hun når hun kom Fint, du har fået krænget blusen af i dag, inden jeg kom. 26

27 Hun sagde altid; i morgen er det onsdag og du skal i bad. Ja jeg vidste hvad der skulle ske når hun kom. Altså det eneste jeg sådan kunne tænke mig anderledes, det var, at man vidste på forhånd hvem det var der kom, det andet vidste jeg : Tema: Belastning/ Håndterbarhed Flere borgere giver udtryk for at have fået vejledning i at skabe en meningsfuld og håndterbar struktur på hverdagsaktiviteterne: Nu kan jeg selv, for jeg kan jo bare tage lidt af gangen, som de sagde. Så, når jeg havde støvsuget, skulle jeg lægge mig lidt. Vi har jo en tendens til at tage en rengøringsdag, hvor vi så knokler derudaf ik'? Men sådan behøver det jo ikke at være, som de sagde, jeg lærte at tage det i små etaper. Vi snakkede aldrig om tid, aldrig har jeg hørt dem sige at jeg skulle skynde mig. De stod og så på om jeg kunne, til sidst skulle de bare se om jeg kunne, for jeg havde fået gipsen af og det var jo faktisk det, det strandende på, at jeg ikke kunne selv med gipsen på. Det gik stille og roligt, jeg følte mig ikke presset på nogen måde : Tema: Mestringsevne/handlekompetence Borgerne oplever i stor udstrækning at de selv medvirker til at afslutte forløbet. Flere borgere giver udtryk for handlekompetence og mestringsevne samtidig med ønsket om at bevare uafhængigheden. Jeg vil gerne være så aktiv, så længe som muligt og være uafhængig af at vente på nogen skal komme og hjælpe Jeg har også lige været ude at handle, selvom det er svært at gå. Jeg sagde, at jeg nok skulle smide dem ud igen hurtigst muligt.. (latter) fordi, jeg er ikke en pige der skal have hjælp. Så sagde jeg, at jeg ikke havde behov for at få mad udefra, en grov mellemmad kan man selv lave. Jeg brugte sommerbluser med knapper ned foran, for jeg kunne ikke komme i natkjolen, så var jeg fri for at få aftenhjælp. Vi blev ligesom enige om at det skulle holde. Jeg sagde ved du hvad, nu synes jeg at jeg skal holde. Det sagde jeg fra med det samme jeg fik gipsen af, for det tænkte jeg, det kan jeg klare selv. Jeg skal jo ikke optage noget når jeg selv kan, der er mange der er dårligere end jeg er. Jeg ringede ned og sagde, at. Nu synes jeg godt jeg kan klare mig selv. 27